Dibawah ini adalah contoh surat pernyataan lengkap

Surat pernyataan dalam bahasa inggris

22nd January 2010
Mark Willis,Visa Official
Head Visa Office
32 New Jersey
USA
Dear Mr Willis,
I am writing this letter to you as a statement of migration from my native country India to the
USA as a graduate student (international) of computer science and engineering in the Texas
University.
My name is Raj Chandra and I hail from Ludhiana, Punjab. My passport number is AQ5654.
By this letter I certify that during my stay in Texas, USA I shall dutifully obey and abide by
all the rules and laws of the USA government. I shall also be held responsible completely for
any kind of discrepancy in my documents and Visa. I shall also refrain from misusing the
documents given to me by The Texas University.
In case I fail to fulfil any of the above claims I may be held responsible for any criminal
proceedings against me. I shall not hold the university responsible for the same.
Sincerely,
Raj Chandra

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

: ..........................................................................................................

Tempat tanggal lahir : ..........................................................................................................

Agama

: ..........................................................................................................

Alamat

: ..........................................................................................................
..........................................................................................................
.....................................................................Kode pos (...................)

Telp/HP

: ..........................................................................................................

Dengan ini menyatakan, bahwa saya bersedia membayar ganti rugi atas pengunduran diri
saya apabila saya sudah diterima menjadi CPNS BSN, kemudian mengundurkan diri maka
saya bersedia membayar ganti rugi sebesar Rp. 10.000.000,- (sepuluh juta rupiah).
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran, dan saya bersedia
dituntut dimuka hukum, apabila dikemudian hari saya mengingkarinya

, .........................., ..........................2010
Yang membuat pernyataan,

....................................................
Nama jelas
Ini adalah contoh surat pernyataan umum yang dapat dimodifikasi sesuai dengan keperluan

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG TERIKAT KONTRAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: _______________________________________________________

Tempat tanggal lahir : _______________________________________________________

Agama

: _______________________________________________________

Pendidikan

: S1 Jurusan
Konsentrasi
S2 - Jurusan
Konsentrasi
S3 - Jurusan
Konsentrasi

Alamat Rumah

: _____________________________________
: _____________________________________
: _____________________________________
: _____________________________________
: _____________________________________
: _____________________________________

_______________________________________________________
_______________________________________________________
No. Telepon

: _________________________ No. HP______________________

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak sedang terikat kontrak
dengan instansi atau perguruan tinggi lain.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah,
apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar.

Bandung,
Yang membuat pernyataan,
Materai Rp 6.000,-

SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan dibawah ini:
Nama

:......................................................................................

Tempat tanggal lahir

: .....................................................................................

Jenis kelamin

: .....................................................................................

Pendidikan

: .............................................................................

........
Alamat

: .....................................................................................

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa ;

1. sampai saat ini saya tidak terikat kontrak / ikatan kerja baik dengan Pemerintah
maupun Instansi Swasta.
2. bersedia bertugas dalam kurun waktu yang telah ditentukan.
3. tidak diperkenankan mengambil cuti selama masa penugasan sebagai Dokter/Dokter
Gigi PTT.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesuangguhnya dan apabila dikemudian
hari ternyata pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia dituntut dimuka pengadilan
sesuai dengan hukum yang berlaku.

.................................................... 2007
Yang membuat pernyataan,

Meterai 6000
Meterai 6000me

...........................................
Nama Jelas

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
Alamat

:
:

No Anggota PBHI
Asal PBHI

:
:

(Untuk anggota)
(Untuk anggota dan calon anggota)

dengan ini menerangkan bahwa saya telah terlibat secara aktif dalam kegiatan
kegiatan yang dilakukan oleh PBHI/Organisasi tempat saya bekerja* ___________
selama 2007 hingga saat ini. Saya juga aktif dalam melakukan pendampingan terhadap
masyarakat miskin dan buta hukum selama 2007 hingga saat ini.
Surat pernyataan ini saya buat untuk
diselenggarakan oleh PBHI PERADI

__________,_______________2009

(______________________________)

kepentingan

seleksi

dalam

PKPA

yang

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

: ___________________________________________________

Jenis Kelamin

: ___________________________________________________

Lembaga

: ___________________________________________________

Posisi di Lembaga

: ___________________________________________________

Alamat

: ___________________________________________________
___________________________________________________

Email

: ___________________________________________________

Telp/Fax

: ___________________________________________________

dengan ini menyatakan BERSEDIA/TIDAK BERSEDIA* menjadi PESERTA dalam acara

seminar buku Masjid dan Pembangunan Perdamaian yang diselenggarakan oleh Center
for the Study of Religion and Culture (CSRC) UIN Syarif Hidayatullah Jakarta pada hari
Kamis, 26 Januari 2011, jam 09.00 12.30 WIB di Hotel Ambhara Jl. Iskandarsyah Raya No.
1 Kebayoran Baru Telp. (021) 2700800 (di depan terminal Blok M).
___________, ___________________

Nama dan Tanda Tangan

SURAT PERNYATAAN
PENGABDIAN / BEKERJA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:
Tempat / Tanggal Lahir
Alamat

:
:

Telp & Email

Pekerjaan
Nama Kantor
Alamat Kantor

Telp & Email Kantor

:
:
:

Dengan ini menyatakan akan melakukan pengabdian untuk memberikn bantuan hukum
dan advokasi korban pelanggara HAM pada kantor........................... yang saat ini
beralamat ...................... , selama 2 tahun terhitung setelah saya menyelesaikan Pendidikan
Khusus Profesi Advokat yang diselenggarakan oleh PERADI berkerjasama dengan PBHI
pada 11 Juli 22 Juli 2011 .
Pernyataan ini saya buat tanpa adanya paksaan dan tekanan dari pihak manapun, dan saya
bertanggung jawab sepenuhnya atas pernyataan ini, demikian pernyataan ini dibuat,
ditandatangani dan diketahui oleh (Ketua PBHI Wilayah / Kepala kantor Mitra Jaringan)*
Tempat, Tanggal
Yang Menyatakan

Mengetahui

Tanda Tangan
Diatas materai Rp. 6.000
(Nama Lengkap)

(Nama Lengkap)
Jabatan

Surat Pernyataan TKA Yang Bekerja di Taiwan Bahwa Dirinya Telah

Mengerti Peraturan Perburuhan Taiwan
Berdasarkan Peraturan Perburuhan saya dipekerjakan di Taiwan dan dengan ini saya sudah
mengerti peraturan berikut dan bersedia mentaati ketentuan-ketentuan yang berlaku.
1.

Orang asing yang bekerja di Taiwan, dalam waktu 3(tiga) hari sejak tiba di Taiwan akan
diatur oleh majikan melakukan cek kesehatan pada rumah sakit yang ditunjuk oleh
Departemen Kesehatan Taiwan. Berikut setiap 6(enam) bulan sekali harus melakukan
cek kesehatan ulang yang akan diatur oleh majikan pada rumah sakit yang ditunjuk oleh
Departemen Kesehatan. Apabila ybs tidak berkenan menuruti ketentuan tersebut maka
instansi terkait tidak akan memberikan izin kerja dan ybs diharuskan meninggalkan
Taiwan dan tidak diperbolehkan kembali bekerja di Taiwan.

2.

Selama bekerja di Taiwan ybs hanya diperbolehkan melakukan pekerjaan yang tertera
pada kontrak kerja yang telah disahkan oleh Council of Labor Affairs, Executive Yuan
ROC. Apabila ybs sebelum mendapat izin dari COLA bekerja pada majikan lain, maka
ybs dianggap melanggar peraturan pemerintah, oleh karena itu pemerintah Taiwan akan
mencabut izin kerjanya dan mengharus ybs meninggalkan Taiwan.

3.

Orang asing yang bekerja di Taiwan tidak diperbolehkan bolos dari pekerjaan selama
3(tiga) hari secara berturut-turut. Apabila ybs melakukan perlanggaran tersebut maka
pemerintah Taiwan akan mencabut izin kerjanya, demikian jua aparat keamanan akan
melakukan pelacakan, setelah menemukan ybs, maka pemerintah akan memberikan
sanksi terhadap perlanggaran tersebut dan mengharuskan ybs meninggalkan Taiwan.

4.

Selama bekerja di Taiwan, anggota keluarga ybs tidak diperbolehkan untuk ikut menetap
di Taiwan. Apabila ybs melanggar ketentuan tersebut maka pemerintah Taiwan akan
mencabut izin kerjanya dan mengharuskan ybs meninggalkan Taiwan dan tidak
diperbolehkan kembali bekerja di Taiwan.

5.

Orang asing yang bekerja di Taiwan tidak diperbolehkan mempunyai kelakuan mencuri
atau mengambil barang-barang bukan milik sendiri di tempat kerja, atau secara sengaja
merusak barang-barang di tempat kerja atau menginterlokal atau menelepon ke tempattempat tunasusila dengan telepon majikan. Apabila ybs melakukan perlanggaran
tersebut, maka akan dikenakan sanksi sesuai dengan hukum yang berlaku dan sekaligus
izin kerjanya akan dicabut. Setelah ybs selesai menjalani hukuman akan dipulangkan dan
tidak diperbolehkan kembali ke Taiwan.

6.

Apabila selama bekerja di Taiwan ybs bersikap tidak sopan atau melakukan kekerasan
terhadap majikan, keluarga majikan, wakil dari majikan atau pekerja lainnya atau
melanggar ketentuan yang tertera dalam kontrak kerja atau sengaja merusak mesinmesin, peralatan kerja, bahan baku, produk atau barang lainnya, atau sengaja
membocorkan teknis produksi, teknis pemasaran menyebabkan kerugian pada pihak
majikan, maka majikan berhak memberhentikan ybs sesuai dengan peraturan perburuhan
yang berlaku, berikut pemerintah Taiwan akan mencabut izin kerjanya dan ybs
diharuskan meninggalkan Taiwan dan tidak diperbolehkan kembali ke Taiwan.

7.

Apabila selama bekerja di Taiwan pihak majikan, keluarga majikan atau wakil majikan
bersikap tidak sopan atau melakukan kekerasan terhadap ybs, yang mengakibatkan
kesehatan ybs terganggu, dan tidak berhasil memperbaiki kondisi walaupun telah
ditegor, atau majikan tidak membayar kewajibannya sesuai dengna kontrak kerja, maka
ybs dapat memutuskan hubungan kerja sesuai dengan peraturan perburuhan, bagi pekerja
asing yang memutuskan hubungan kerja karena alasan tersebut, maka pemerintah

Taiwan akan melindungi haknya, dan mengizinkan ybs pindah majikan.

8.

Apabila ybs mendapati bahwa majikan mengutus dirinya bekerja pada majikan lain yang
tidak sesuai dengan izin COLA, maka harus segera melapor pada Council of Labor
Affairs, Executive Yuan ROC (bahasa Inggris : 0800-885-885 ; bahasa Indonesia : 0800885-958 ; bahasa Thailand : 0800-885-995 ; bahasa Vietnam : 0800-017-858) atau
menghubungi pusat informasi tenaga kerja asing (nomor telepon masing-masing pusat
informasi tenaga kerja asing tertera dalam brosur Hal-hal yang perlu diketahui oleh
para pekerja asing yang diterbitkan oleh pihak COLA atau melaporkan pada aparat
keamanan terdekat.

Yang membuat pernyataan

Nama (dalam bahasa Inggris)

:
:

_______________________________(tanda tangan)
_________________No. Paspor : _______________

Tanggal : ___________________________________