Oleh

Dr. Julianda Eprianti

Pembimbing :
Dr. fedriansyah, SpA
Nama : An. I
Umur / Tanggal Lahir: 4 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Pesawahan
Kebangsaan : Indonesia
MRS : 18 November 2013
(jam 20.30 wib)

Keluhan Utama : Penurunan kesadaran
Keluhan Tambahan : Demam, menggigil
Riwayat Perjalanan Penyakit :

-Demam
tinggi disertai
menggigil
- Nyeri kepala
(+)
- Kejang (-),
mimisan (-),
mual muntah (-
)
2 hari
yang
lalu
Anak tidak
bisa
dibangunka
n, tidak
respon
ketika
dipanggil
Demam
tinggi (+)
8 jam
yang
lalu
Pasien
dibawa
ibunya ke
UGD
R/bepergian keluar kota (-)
R/jatuh (-)
R/ transfusi darah (-)

Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama
disangkal.

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga
Riwayat keluarga dengan penyakit dan
keluhan yang sama disangkal.

Keadaan Umum : Tampak sakit berat
Kesadaran : E2M4V1
Nadi : 92 x/menit, reguler, isi dan
tegangan cukup
Pernapasan : 26 x/menit
Suhu : 38
o
C
Berat Badan : 13,5 kg
Tinggi Badan : 102 cm
Status Gizi : BB/U= 13,5/16 x 100% = 84,37%
TB/U= 99/102 x 100% = 97,0%
BB/TB= 13,5/15 x100% = 90%
Kesan : Gizi Baik

Kepala : mata konjuntiva anemis -/-, si -/-
kaku kuduk (-)
Leher : dbn
Thorax : pulmo = ves +/+ (n), rk -/-, wh -/-
cor = BJ I/II (+) reguler, murmur (-),
gal (-)
Abdomen : datar, lemas, H/L tak teraba,
NT (-), BU (+) n
Ekstremitas : edema (-), CRT < 2 detik
Penurunan kesadaran + Observasi
febris H-2 e.c susp malaria cerebral
Penurunan kesadaran + Observasi
febris H-2 e.c susp encephalitis
Penurunan kesadaran e.c susp
hipoglikemia + Observasi febris H-2
e.c susp malaria cerebral

Pemeriksaan Hasil
Hb 11,3 gr/dl
Ht 35,0 vol%
Leukosit 7.720 /mm
3

Trombosit 128.000/mm
3

Hitung jenis 0/0/0/79/17/4
GDS 135
Malaria (+) plasmodium falciparum
stadium tropozoit
Penurunan kesadaran + Observasi febris H-2
e.c susp malaria cerebral

Konsul dr.Fedriansyah, SpA pkl 21.15
IVFD KAEN 3A gtt XII/mnt
Injeksi Artemeter IV Hari I : 30 mg
Hari II : 15 mg
Hari III: 15 mg
Propiretik suppositoria 160 mg/6 jam
Observasi TTV dan kesadaran

Pukul Sensorium Nadi RR Suhu
22.00 somnolen 110 24 36,5
24.00 somnolen 96 25 36,3
03.00 somnolen 94 24 36,0
06.00 Compos
mentis
95 24 36,3
18/11/2013
S : Demam (+), menggigil (+)
O: Tampak sakit sedang, sensorim kompos mentis, Nadi 100
x/m, Pernapasan 24 x/m, Suhu 37,5
o
C
Kepala : NCH (-)
Thorax : Simetris, retraksi (-)
Pulmo : Vesikuler (+) Normal, Ronkhi (-), Wheezing (-)
Cor : BJ I-II Normal, bising (-)
Abdomen : Datar, lemas, hepar dan lien tak teraba
Ekstremitas : CRT < 2 detik, akral hangat
A: observasi febris H-3 e.c malaria cerebral dengan perbaikan
P: IVFD KAEN 3A gtt XII/mnt
Injeksi Artemeter IV Hari II : 15 mg
Tanggal 19 November 2013
Panas hari ke-3
S : Demam (-), menggigil (-)
O: Tampak sakit sedang, sensorim kompos mentis, Nadi 102 x/m,
Pernapasan 24 x/m, Suhu 36,3
o
C
Kepala : NCH (-)
Thorax : Simetris, retraksi (-)
Pulmo : Vesikuler (+) Normal, Ronkhi (-), Wheezing (-)
Cor : BJ I-II Normal, bising (-)
Abdomen : Datar, lemas, hepar dan lien tak teraba
Ekstremitas : CRT < 2 detik, akral hangat
A: observasi febris H-4 e.c malaria cerebral dengan perbaikan
P: IVFD KAEN 3A gtt XII/mnt
Injeksi Artemeter IV Hari III : 15 mg
Cek malaria besok pagi
Tanggal 20 November 2013
Panas hari ke-4
S : Demam (-), menggigil (-)
O: Tampak sakit sedang, sensorim kompos mentis, Nadi 99
x/m, Pernapasan 25 x/m, Suhu 36,5
o
C
Kepala : NCH (-)
Thorax : Simetris, retraksi (-)
Pulmo : Vesikuler (+) Normal, Ronkhi (-), Wheezing (-)
Cor : BJ I-II Normal, bising (-)
Abdomen : Datar, lemas, hepar dan lien tak teraba
Ekstremitas : CRT < 2 detik, akral hangat
A: observasi febris H-5 e.c malaria cerebral dengan perbaikan
P: Boleh pulang
Kontrol ke poli anak 3 hari kemudian
Hasil lab: Malaria (-)
Tanggal 21 November 2013
ANALISIS KASUS.docx