CHECK LIST ANAMNESIS

No Aspek yang dinilai

Nilai
0 1 2
1 Aspek non verbal:
a. Duduk dengan tegak dan sopan
b. Berwajah cerah dan raah
c. !elakukan kontak ala
d. !enggunakan bahasa yang diengerti oleh pasien
e. "ntonasi yang jelas
#. Artikulasi jelas
g. $olue suara jelas
2. !enanyakan identitas:
a. Naa
b. %ur
c. &ekerjaan
d. Alaat
'. !enanyakan keluhan utaa
(. !enggali riwayat penyakit sekarang
a. )nset
b. *rekuensi
c. Durasi
d. "ntensitas
e. +i#at serangan
#. ,iwayat pengobatan
g. *actor yang epengaruhi
-. !elakukan ananesis syste yang relevan
.. !enggali riwayat penyakit dahulu
a. &enyakit yang saa/berkaitan dengan penyakit
b. ,iwayat alergi
0. !enggali riwayat penyakit keluarga
1. !eberi nasehat kepada pasien sesuai penyakit yang diderita
2. !elakukan cross check
10 !elakukan feed back
11 !encatat hasil
Total nilai
3eterangan: Nilai 4 5otal Nilai 6 1007
0: tidak dilakukan -(
1: dilakukan tetapi tidak benar
2: dilakukan dengan benar
CHECK LIST PEMERIKSAAN FISIK KEPALA / LEHER
No Aspek yang dinilai
Nilai
0 1 2
1 !"apkan sala# pada pasien dengan #enye$%&kan na#a
2 Me#in&a i'in kepada pasien
( Men)elaskan &%)%an pe#e*iksaan
+ Inspeksi
a a#a&i posisi kepala dan le,e*
$ a#a&i $en&%k dan %k%*an kepala
" a#a&i k%li& kepala- *a#$%&- .a)a,
d apaka, ada yang asi#e&*is/
e apaka, di&e#%kan #assa/ 0esk*ipsikan
1 apaka, ada lesi a&a% $ekas l%ka/
g apaka, di&e#%kan kelainan ana&o#i
2 Palpasi
a adaka, nye*i &ekan/
$ )ika ada #assa3 desk*ipsikan lokasi- )%#la,- %k%*an-
konsis&ensi- $a&as- &eks&%*- #o$ili&as
" Pe#e*iksaan kelen)a* &i*oid
CHECK LIST PEMERIKSAAN FISIK THORAX
No Aspek yang dinilai
Nilai
0 !
1. %capkan sala pada pasien dengan enyebutkan naa.
2. !einta i8in kepada pasien
'. !enjelaskan tujuan peeriksaan
(. "nspeksi
a. !eperhatikan bentuk dinding dada 9noral: pectus carinatu:
pectus e6cavatu: #lail chest: barrel shape chest;
b. !eperhatikan kesietrisan dada kanan kiri
c. !eperhatikan ada tidaknya ketertinggalan gerak
d. !eperhatikan e#loresensi 9nodul: papul: akula: vesikula: bula:
pustula;
- &alpasi
a !eperhatikan adanya ketertinggalan gerak dada kanan kiri
$ !eperhatikan pengebangan paru
" !eperhatikan #reitus kanan kiri
.. &erkusi
a. !elakukan perkusi seluruh lapangan paru diulai dari
supraklavikula 9anterior;
b. !elakukan perkusi dari posterior
0. Auskultasi
a. !elakukan auskultasi pada seua lapangan paru diulai dari
supraklavikula
b. !engidenti#ikasi suara jantung noral 9letak katub;
c. !engidenti#ikasi suara dasar paru
a. +uara vesikuler
b. +uara bronkial
c. +uara bronkovesikuler
d. +uara trakea
TOTAL NILAI
3eterangan: Nilai 4 5otal Nilai 6 1007
0: tidak dilakukan '.
1: dilakukan tetapi tidak benar
2: dilakukan dengan benar
CHECK LIST PEMERIKSAAN FISIK A"#OMEN
No Aspek yang dinilai
Nilai
0 !
1. !enjelaskan kepada pasien aksud dan tujuan peeriksaan
2. !einta i8in kepada pasien ebuka baju seperlunya
'. !einta paisen elipat kaki pada artikulasi genu
(. !enghangatkan telapak tangan sebelu elakukan peeriksaan
-. !einta pasien eletakkan tangan pasien di saping badan.
(. "nspeksi
a. !engabil posisi berdiri disebelah kanan pasien
b. !elakukan dan elaporkan hasil inspeksi pd kulit dan kontur abdoen
c. !elakukan inspeksi ubilicus
- Auskultasi
a. !elakukan auskultasi sebelu perkusi dan palpasi
b. !eletakkan dia#raga stetoskop secara gentle pada abdoen
c. !elakukan dan elaporkan hasil auskultasi
. &erkusi
a. !elakukan dan elaporkan hasil perkusi: typani: redup: hipertypani
b. !elakukan perkusi pada seua kuadran abdoen
0. &alpasi
a. !einta pasien untuk relaks
b. !eulai palpasi pada daerah yang tidak nyeri
c. !elakukan palpasi dengan gerakan enekan yang lebut dan ringan
d. !elaporkan hasil palpasi 9deskripsi assa: nyeri tekan;
TOTAL NILAI
3eterangan: Nilai 4 5otal Nilai 6 1007
0: tidak dilakukan '(
1: dilakukan tetapi tidak benar
2: dilakukan dengan benar
CHECKLIST "ASIC LIFE S$PPORT
No. 5indakan 0 1 2
1 &astikan ada tidaknya respon:
< &anggil: tepuk: goyang pundak korban
2 Akti#kan siste =!+ 9panggil abulan 111;
' &eriksa jalan napas:
a. Buka jalan napas: tengadahkan kepala: angkat dagu: tarik
dagu 9head tilt, chin lift, dan jaw trust)
b. >ek pernapasan 9lihat: dengar: rasa/ look, listen & feel;
c. 5iupkan 2 pernapasan buatan perlahan 91<1:- detik: per
pernapasan dan aati gerak dada;
( &eriksa nadi
a. >ek nadi karotis dan raba selaa -<10 detik
b. ?ika tidak ada denyut nadi: ulai lakukan >&,
- 5entukan land mark untuk kopresi dada
. @akukan teknik kopresi yang benar:
a. &osisi tangan dan tubuh harus benar
b. 5ekanan (<- c tegak lurus ke bawah
c. 3atakan hitungan 91<10: 11<20: 21<'0;
d. Berikan '0 kali kopresi dada diikuti dengan 2 tiupan
0 &eriksa denyut nadi dan pernapasan setelah - siklus / 2 enit
5)5A@
9A; 3orban harus diletakkan dala posisi recovery position bila korban:
5idak ada respon dan tidak ada riwayat traua dan telah bernapas adekuat
5elah berhasil di resusitasi dan telah dapat bernapas adekuat