Curs 8- Dermatologie

Ulcerele cronice de gamb

-etiologie:
- pe fondul unor afeciuni venoase cronice (80% din cazuri):
boala varicoas
sindrom posttrombotic
displazii venoase congenitale
- pe fondul unor afeciuni arteriale + arteriopatii cronice:
macroangiopatia D
arteriopatia obliterat obliterant cronic a membrelor inferioare
- neuropatii:
poliradiculonevrite
neuropatia D
tabes
Boala varicoas
-determinare genetic
-ulcer cronic de gamb
-pac!ete mari varicoase" sistematizate (urmeaz traiectul venei safene mari) dar apar #i deasupra
genunc!iului
-se dezvolt precoce: $0-%0 de ani
-antecedente !eredo-colaterale e&istente
Sindromul posttrombotic
-nu e&ist antecedente !eredo-colaterale
-pac!etele varicoase se constituie tardiv ('(0 de ani)
-poate e&ista o tromboflebit acut )n antecedentele personale patologice
-pac!ete varicoase mici" nesistematizate" nu dep#esc niciodat genunc!iul* apar #i la nivelul feei
dorsale a piciorului
+'complexul vascular al gambei (staz-' !ipo&ie cronic):
,- edem ireductibil.limfedem* la )nceput este reductibil ()n primii ani de evoluie)
$- dermatit pigmentar de staz (pete brun-'negre care cresc treptat )n dimensiuni la
nivelul gambelor* culoarea se datoreaz )ncrcrii melanofagelor cu !emosiderin)
%- deramatoscleroz (ca un inel de tegument )ngro#at" dur" aderent)
(- eczem cronic de staz: prurit intens" prezint fenomenul de veziculaie
/- ulcer cronic de gamb:
o persist cronic indefinit
o nu se epitelizeaz spontan
o dimensiuni: cm-'zeci de cm
o fond:
necrotic: galben slninos+ gangren" negru-' sfacel" aderent de
planul subiacent
granulativ: ro#u viu" vegetant-' semnific apariia esutului de
granulaie reparator
o margini:
abrupte (element prognostic nefavorabil)
)n pant lin (element favorabil)
o localizare:
,
pe feele laterale #i posterioare ale gambei (favorabil)
pretibial" premaleolar (prognostic negativ)
-etiologie:
- unic
- multipl:
o sindrom postflebitic + boal varicoas
o sindrom postflebitic sau boal varicoas + arteriopatie
-tratament: nu e&ist tratament standard:
- local-' obiective:
o aseptizare:
0123D451 sol.unguent
D1673451+ sulfamid + 3g58
%
D1064935 (pudr)+polimer sintetic cu capacitate de absorbie crescut+'
aseptizare + debridare
:6;<8D1=
9ol- rivanol
9ol- 3g58
%
,.,000
o Debridare+ )nlturarea fondului necrotic:
se poate produce #i spontan
conservator: 46;=8> (conine o colagenaz)
c!irurgical +.- plastie
o epitelizare: 98>:8916?> (ung)+ precipitat de proteine din ser de viel
- general:
o D1263>1= (venotrop specific" scump)
o <1528=4@4>45 (cel mai ieftin)
o 15D821>85 (venotrop.limfotrop)
Dermatoze profesionale
-orice modificare a tegumentului aprut )n relaie cu aplicarea unei profesiuni
-factori de agresiune:
- mecanici-' frecare+' durioame (btturi)" clavusuri (btturi la picioare)
- fizici-' e&punere cronic la radiaia solar+' Aeratoze actinice+ zone circulare de piele
rugoas ro#ie spre brun" sunt leziuni preneoplazice (Aeilite actinice cronice+ descuamare"
fisurare a buzei inferioare" leziune preneoplazic)
- e&punere la radiaii =+' radiodermite cronice pe dosul mBinilor + arii de tegument atrofic"
cu tulburri de pigmentare " depigmentare.!iperpigementare alternante + teleangiectazii
e&primate" tegumentul este mai subire
- factori biologici: candidoze interdigitaleC+ la cei ce lucreaz cu dulciuri* micoze profunde
(actinomicoza: edem limfatic cronic + gome) C+mineri
- factori c!imici:
o iritani primari (obligatori): acizi tari" baze tari" sruri caustice
+'dermatita de contact ortoergic (apare la toi): apare imediat"este strict localizat
la nivelul zonei de contact" dispare dup )ndeprtarea cauzei
o alergeni: colorani ()n special anilinici)" r#ini" cleiuri" produse petroliere" produ#i
ce conin :r" 5i" :o
+'dermatita de contact alergic (apare doar la unii): apare dup o perioad de
laten imunologic" dep#e#te locul contactului direct" se auto)ntreine
DDD)n ambele apar plci eritematoase" Evezicule" scuame" senzaie de arsur.durere
-tratament local cu dermatocorticoizi
$
-acnee profesional-> formeaz sindromul seboreic secundar:
- acnee la :l (clorul e lipofilic" se localizeaz )n glandele sebacee ale feei-' reacie inflamatorie)
- acnee la ulei+ 1>348:8548F (nu contactul direct cu ulei mineral determin acnee ci
particulele din compoziie care astup porii la nivelul tegumentului care a venit )n contact cu
uleiul respectiv)+' papulo-pustule foliculare (frecvent pe brae" coapse" gambe)
cneea vulgar !polimorf" #uvenil
-fiziopatologie:
boal clinic cu predispoziie genetic pe fondul sindromului seboreic primar:
glandele sebacee intr )n aciune la pubertate sub aciunea testosteronului+' produc o cantitate
crescut de sebum
o )n sebocitele glandelor sebacee nivelul enzimei /G reductaz este crescut
o aceast enzim transform testosteronul circulant )n di!idrotestosteron (forma activ)+'
e&cesul secreiei sebacee
o activitatea enzimei se reduce treptat )ncepBnd cu vBrsta de %0 de ani+' remisiunea
spontan a bolii
!iperAeratoza orificiilor foliculare de la nivelul feei+' sebumul se elimin mai dificil" se
acumuleaz )n glandele sebacee+' apariia comedoanelor" la )nceput albe (microc!iste sebacee) #i
dup un timp comedoane negre (+ marca clinic a terenului seboreic)
intervenia <ropionium bacterium acnes (bacterie saprofit)" lipofilic" substratul su nutritiv+
trigliceride coninute )n sebum" pe care le transform )n acizi gra#i liberi (3H>)+ substane direct
proinflamatoare+' reacii inflamatorii cu acumulare de <75C+ apariia papulo-pustulelor
-unele leziuni se pot infecta cu stafilococi patogeni (+complicaie neuzual)
-clinic:
primele manifestri:
o acnee microc$istic* comedoane albe pe obraIi #i frunte" uneori dureroase* la unii
evolueaz #i apare:
o acneea propriu-zis polimorf: comedoane negre + papulo-pustule diseminate pe frunte"
obraIi" brbie #i gBt
o poate remite spontan sau evoluie ctre acneea nodulo-c$istic:
comedoane albe
comedoane negre
papulo-pustule
leziuni de tip nodular ro#ii" dureroase
c!iste cu sebum
-se e&tind pe torace" persistente )n timp" se vindec cu cicatrici vicioase atrofice sau
!ipertrofice
acneea apare la pubertate-'acneea Iuvenil propriu-zis ('$/ ani -' remisiune odat cu scderea
fiziologic a secreiei glandelor sebacee)
e&ist acnee precoce de tip microc!istic-' potenial evolutiv mai grav
e&ist acnee tardiv-' )ncepe s se dezvolte ',8 ani persist pBn la %/-(/ de ani
e&ist acneea nou-nscuilor+ erupie maculo-pustuloas pe obraIi" )n primele luni dup na#tere" la
un an remit spontan* consecina persistenei !ormonilor materni )n circulaia copilului*
se face diagnosticul diferenial cu eczema atopic" foliculita de suprafa" acneea rozacee
-tratament:
nu e&ist un tratament unic definitiv
)ngriIiri de dou ori pe an cu produse antiacneice
%
boala recidiveaz pBn la o anumit vBrst
preparate topice:
o antibiotice de uz local-' reduc populaia de <ropionium bacterium acnes:
1ritroacnol crem (conine 1ritromicin)
1rJfluid soluie
0enzoil-pero&id (gel)
Jnerit
-apar tot mai multe su#e rezistente la 1ritromicin
o sebostatice: in!ib glandele sebacee-' derivai de vitamina 3 asemntori retinoizilor:
2retinoin (9mooderm crem)+ retinoid local* au #i efect Aeratolitic
3cid azelaic (9Ainoren crem)-' sebostatic" moderat Aeratolitic" dezinfectant*
indicaie de elecie )n formele de debut
tratament general ()n formele rezistente #i formele noduloc!istice):
antibiotice:
tetraciclin ,g.zi
ampicilin ,g.zi
do&iciclin ,g.zi
minociclin cea mai eficace
4zotretinoin (6oaccutane drI):
o %0 mg.zi timp de ( luni
o nu mai e nevoie de tratament topic
o are un marcat efect teratogen (Dtrebuie administrate
anticoncepionale + trebuie interzis sarcina timp de un an de la
debutul tratamentului)
:Jproteron acetat (Diane %/)+ preparat de progesteron-' doar pentru se&ul
feminin:
o minim % luni consecutiv
o efect principal: sebostatic" anticoncepional
o bloc!eaz receptorii pentru testosteron+' scade secreia sebacee
reducerea cantitii de glucide din alimentaie (ciocolat)" grsimi de origine animal)
cneea rozacee
-intervin doi factori:
- reacie a ple&ului vascular de la nivelul feei
- prezena Kp din stomac
-boal tipic adultului ' (0 de ani
-raport femei:brbai+ L:, (femei )n perioada de premenopauz)
-se dezvolt pe teren uscat #i iritabil
-evolueaz )n trei stadii:
- eritem pasager $-% ani
- cuperoz
- faza de stare
-clinic:
erupie papulo-pustuloas strict limitat la fa
lipsesc comedoanele de orice fel
fondul pe care apar papulo-pustulele-' eritem difuz
%0% se asociaz cu o conIunctivit cronic steril
-tratament:
metronidazol
(
6oaccutane $0mg.zi M sptmBni
>ocal:
- :ontraindicate orice produse cu cortizon
- Hel cu metronidazol
Cuperoza
+uneori o form de debut a acneii rozacee
-eritem difuz al obraIilor dar permanent
-pe suprafa eritemului se dezvolt teleangiectazii liniare
%inofima
-manifestri de acnee rozacee la brbai" sunt localizate la nivelul piramidei nazale
-nas ro#u: +teleangiectazii + papulo-pustule + !ipertrofia glandelor sebacee+' nas borcnat
-tratament: metronidazol
&'('%)*)+,'
+onoreea!-Blenoragia"
+uretrit acut datorat 5eisseriei gonor!eae (strict specific uman)
-5eisseria gonor!eae:
diplococ" dispoziie predominant intracelular
aspect reniform
se pot evidenia pe frotiu: Hram (-)
au afinitate particular pentru epitelii uni #i bistratificate
respect epiteliile pluristratificate
microscopie electronic:
o pili:
scuri+ organite de aderen la epiteliu
lungi (cBiva)+ organite de sc!imb de material nuclear+' rezisten rapid
(cB#tigat) la antibiotice
-forme clinice:
-perioada de incubaie ,-% zile de la momentul infectant
brbai:
o )n primele zile apare uretrita acut anterioar-' macroscopic: iritaie a meatului urinar (,.$
anterioar a uretrei)
o apoi devine uretrit acut total
o durere la miciune
o pot s apar tulburri urinare: polaAiurie" !ematurie terminal
o secreie purulent permanent la nivelul meatului urinar (albicioas" galben-verzuie)
o boala este limitat la nivelul epiteliului uretral
o nu apare cistita c!iar dac o parte din puroi difuzeaz )n vezica urinar (epiteliul
pavimentos pluristratificat al vezicii urinare)
o dac nu este tratat:
(0% se vindec spontan
/
restul se cronicizeaz+' uretrit cronic gonococic (dup M sptmBni):
manifestrile clinice diminu" treptat secreia purulent se reduce-' rmBne
Npictura matinal de puroiO
o complicaii: coafectarea diferitelor structuri anatomice din vecintate:
glande mucipare:
glandele 7organ+ glande microscopice intraepiteliale
glandele parauretrale (>ittre)+' micronodul
glandele :ooper-' la nivelul perineului+' nodul mare
balanit acut gonococic+' mucoas erodat" acoperit de un depozit purulent*
poate apare fimoza.parafimoza prin edem inflamator
periuretrite gonococice: e&tensia reaciei inflamatorii )n corionul din Iurul uretrei"
uretra devine un cordon palpabil dureros" durere permanent
structurile uretraleC+ rezultat al reaciei inflamatorii cronice
epididimita acut: epididim ca un nodul cu semne celsiene
or!it acut gonococic-' apare o reacie general din partea organismului-'
sindrom febril
funiculit acut
prostatita
femei:
o manifestrile acute prind:
epiteliul uretral-' uretrit total gonococic
epiteliul colului uterin-' colpit acut gonococic-' se preleveaz secreie de la
nivelul colului uterin
o durere la miciune" eventual polaAiurie" disurie" !ematurie terminal
o scurgere vaginal (leucoree) nespecific (albicioas" galben-verzuie)
o netratat:
vindecare spontan ((0%)
cronicizare: dispariia treptat a simptomatologiei" reducerea pBn la zero a
secreiei vaginale+' purttoare sntoas de gonococ
o complicaii:
sAenitC+ inflamaia glandelor 9Aen (unic nodul inflamator)
bartolinit acut (nodul inflamator mare la nivelul labiilor)* se )nsoe#te de un
sindrom febril" necesit #i rezolvare c!irurgical
salpingit (prin diseminare)+ piosalpin&* cu reacie general din partea
organismului" rezolvare c!irurgical
salpingite cronice+' obstruarea trompei uterine afectate (doar )n mod e&cepional
ambele trompe sunt obstruate+' infertilitate de cauz gonococic)
-laborator:
frotiu colorat cu albastru de metilen+' perec!i de diplococi dispu#i intracelular (celule mari
poligonale ale epiteliului uretral cu nucleu mare #i perec!i de diplococi +<75 ce conin
diplococi)
coloraia Hram+' puncte ro#ii )n perec!e
)nsmBnare pe medii speciale de cultur (atmosfer )mbogit pBn la ,0% )n :8
$
)-' permite #i
obinerea de antibiograme
-forme particulare:
vulvovaginita acut gonococic a fetielor:
o fete )n perioada prepubertar abuzate se&ual
o infecia este mai e&tensiv datorit imaturitii epiteliilor:
uretrit acut
colpit
epiteliul ce pavimenteaz pereii vaginali
M
epiteliul ce pavimenteaz labiile mari" mici
o dureri la miciune
o secreii purulente (leucoree) + edem" eritem inflamator difuz + depozite purulente
o complicaii specifice:
anorectit acut gonococic (+intertrigo perianal)* fisuri dureroase" eritem" depozite
purulente
conIunctivita acut gonococic a nou-nscutului (profila&ie o pictur de 3g58
%
,% la
na#tere)*dac nu se trateaz+' panoftalmie gonococic
rectit gonococic
amigdalita acut purulent de cauz gonococic
-tratament:
iniial s-a folosit <enicilina" 3mpicilina" Hentamicina" Do&iciclina" 9inerdol-' au ie#it din uz
datorit rezistenei
@luoroPuinolone:
o :iproflo&acin sau <eflo&acin " 8flo&acina p-o:
minim $/0 mg
doza: ,g odat (+$tb de /00mg)-' tratament minut (unic)
dac e eficace )n urmtoarele (8 de ore dispar simptomele-' doar )n formele acute
pentru formele cronice-' per- de Q zile
:efalosporine:
:efuro&im:
innat (tb de /00mg): $tb.p-o
inacef fl- Q/0mg: ,fl- i-m odat
:eftria&on (6ocep!ine)-' fl- ,g-' ,fl- i-m odat
2ratament de rezerv:
9pectinomicina (aminoglicozid)(R4645 fl $g)-'fl- $g i-m odat la brbai" ,g la
femei
3zitromicina (macrolid)(9;77371D)-' tb- /00mg" $tb- odat
-infecia gonococic desc!ide calea infeciei cu germeni condiionat patogeni: :!lamJdia
trac!omatis(produce o secreie sero-mucoas" leucoree nespecific la femei):
pentru a preveni aceast situaie" dup prima zi de tratament antigonococic se administreaz
Do&iciclin $S,drI.zi ,0 zile* alternative: 8flo&acin ,( zile" 3zitromicin % zile consecutiv
se face anc!et epidemiologic: sursa infectant" contaci ulteriori-
-frecvent infecia gonococic se asociaz cu tric!omonas-' se trateaz )ntBi tric!omoniaza #i apoi
gonoreea
-orice pacient cu gonoree trebuie investigat serologic #i pentru sifilis
Q