UROLOGIA

INFECCIONES GRAVES DEL TRACTO URINARIO

SUPERIOR. UROSEPSIS ALTA
Artfculo de reyisin
SEVERE INFECTIONS OF THE UPPER URINARY TRACT.
Revi si on artl cl e
HIGH UROSEPSIS
Dres. Garca Guido, L.*; Pazo, O.**
INTRODUCCIN
La infeccin urinaria (I U) es la patologa infeccio-
sa ms frecuente y la mayor causa de bacteriemia,
si endo responsabl e en los Estados Uni dos de
7.000.000 de consultas anuales, 1.000.000 de ingresos
hospitalarios, y del 25% del tiempo de ocupacin del
url ogo'
0
. En Uruguay, se ha desarrollado un signifi-
cativo incremento en los ingresos a CTI por infeccio-
nes graves, en aproximadamente el 12-17%. Presentan
una elevada incidencia de infecciones graves en pa-
cientes hospitalizados, con una alta morbilidad funcio-
nal de 15-25% de insuficiencia renal terminal, y un
30%
(2)
de mortalidad en urosepsis severas.
Las infecciones graves del tracto urinario superior
representan un conjunto de entidades nosolgicas in-
fecciosas que tienen un potencial grave comn:
en lo vital: Potencia Letal a travs de la sepsis;
en lo funcional: Prdida del Rion.
Urosepsis
Son infecciones graves y generalizadas que asocian
un foco infeccioso a nivel del aparato urinario, un sn-
drome infeccioso general y, lo ms caracterstico, un
sndrome de afectacin multisistmica, con afectacin
mantenida en el tiempo, de uno o ms sistemas fisiol-
gicos mayores: Sistema renal, Metabolismo, Sistema
trmico, Sistema hematolgico, Sistema hemodinmi-
co, Sistema respiratorio, Sistema nervioso, Crasis san-
gunea, Aparato digestivo e Hgado.
En este trabajo analizaremos conceptos sobre uro-
sepsis con foco infeccioso (foco sptico) en el rion o
peri-rin (urosepsis altas).
All radica la proliferacin bacteriana, con elemen-
tos inflamatorios, habitualmente bien manifiestos. Pero
se debe saber que, si bien el foco sptico es evidente
clnicamente en la mayora de los casos, pueden existir
focos no evidentes desde el punto de vista clnico, o ser
totalmente ocultos. Su accin es distante y sin vincula-
cin bacteriana directa con el sistema en falla, por un
mecanismo diferente al de la colonizacin bacteriana.
Los mecanismos por los cuales el foco sptico de-
termina repercusin a distancia sobre los sistemas en
falla, son variados, complementarios y, algunos, poco
conocidos: factores hormonales, dismetablicos, hipo-
xia tisular y, actualmente, se da gran importancia al
mecanismo humoral a travs de diversas citoquinas de
la respuesta inflamatoria del hospedero: factor de ne-
crosis tumoral (TNF), factor de crecimiento insulino-
smil (I GF), interleuquinas 1, 6 y 8 (I L), y otros*
2
y
3)
.
Las bacterias, a nivel del foco sptico, producen
endotoxinas con alto poder antignico, poniendo en
accin la respuesta inflamatoria tisular y humoral. La
liberacin de las citoquinas promueve trastornos meta-
blicos y hemodinmicos con:
trastornos de la microcirculacin;
Cnica de Urologa, Hospital de Clnicas Dr. Manuel Quntela, Montevideo, Uruguay.
* Profesor Titular del Servicio de Urologa
** Asistente Grado II Titular del Servicio de Urologa
SAU
Rev. Arg. de Urol., Vol. 67, N 4, Pg. 205, 2002
aumento de la permeabilidad capilar;
hipoxia perifrica;
disfuncin mitocondrial;
apoptosis?
Esta cascada de procesos en cadena, conlleva a las
alteraciones funcionales de los parnquimas vitales en
falla.
En toda sepsis hay un tiempo til y variable, donde
las alteraciones funcionales pueden ser reversibles y
donde las fallas sistmicas funcionan como "satlites
del foco"'
4
-
5)
. Pero, pasado ese tiempo, cuya duracin
es impredecible, las agravaciones parenquimatosas se
hacen independientes del foco e irreversibles.
Las urosepsis son procesos dinmicos de gravedad
progresiva, sin sntomas precoces, cuyo diagnstico
es, fundamentalmente, clnico. En ocasiones tienen
una instalacin "ful mi nante" o rpidamente evolutiva
que llevan a la muerte del paciente en horas. Se presen-
tan por eventos vitales que rpidamente evolucionan a
una "falla en cascada" multiorgnica, tomando curso
propio e independizndose del foco de origen.
La sepsis no espera, las acciones diagnsticas y te-
raputicas deben ser rpidas, oportunas y precisas so-
bre los sistemas en falla y el foco sptico. Las demoras
y esperas injustificadas, conducen a:
agravamiento de los sistemas vitales;
hacerlas independientes del foco e irreversibles.
Urosepsis altas
Presentan peor pronstico que las urosepsis bajas,
con el agravante que se dan a edades ms tempranas.
Mayoritariamente son monobacterianas, destacndose
M-
* feactenrta asentcmaaca
:
Figura 1. Distribucin de las 1U por edad y sexo.
SAU
Rev. Arg. de Uro].. Vbl. 67. N" 4, Pg. 206. 2002
por su rpida evolutividad y alta incidencia de shock
sptico'
6
'.
Dentro de las entidades nosolgicas particulares, se
destaca la pielonefritis obstructiva aguda, la cual pre-
senta caractersticas particulares que le confieren con-
ductas teraputicas especficas. Presentan una inciden-
cia de hasta el 60%
(7)
(98% litisicas y 2% neoplsi-
cas) y, en ocasiones, son el resultado de una obstruc-
cin condicionante asintomtica que evoluciona en
forma explosiva al agravamiento; en este sentido des-
tacamos que mayoritariamente esta situacin se da en
un rion previamente sano, el cual se ve sometido a un
rgimen hipertensivo canalicular, facilitando el flujo
retrgrado de orina infectada, con la consiguiente bac-
teriemia. La obstruccin se puede cursar sin dilatacin
demostrable a la imagenologa en sus primeras horas o
das, y presentar urocultivos estriles.
Los conceptos que aqu se vierten surgen del anli-
sis retrospectivo de 5 trabajos nacionales (Tabla 1), los
cuales agrupan una casustica de 182 urosepsis altas.
El urlogo debe tener un rol preponderante en la lu-
cha para disminuir la elevada mortalidad que mantie-
nen estos cuadros graves, para lo cual debemos cum-
plir los siguientes objetivos:
Sepsis de origen urolgico. Diagnstico precoz
y tratamiento" 6/11
Dres. Juan Jubin y col.
Revista del Hospital Macicl (8): 11-14, 1979.
"Etiopatogenia. Sepsis en urologa" 24/90
sepsis altas
Dr. Garca Guido
XI Congreso Confederacin Argentina de Urologa
XI X Congreso Sociedad Argentina de Urologa -
Rosario 1982.
"Sepsis origen urinario en medicina intensiva"
23/39
Dres.: Homero Bagnulo, Juan A. Jubin
3
a
J ornadas Rioplatenses de Medicina I ntensiva -
Montevideo 1989
"Sepsis de origen urinaria" 34/49
Dres. Carlos Umpierrez, Walter Silva
Seminario Clnica Urolgica - Hospital de Clni-
cas - Montevideo 2000
"Sepsis urinarias altas severas" 20 casos
Dres.: Fernando Osario, Ral Cepellini (h), Luis
Garca Guido
Clnica Urolgica Hospital de Clnicas - Monte-
video abril 2001
Tabla 1. Series nacionales - 182 urosepsis
diagnstico preciso y precoz de sepsis;
diagnstico del loco (manifiesto, sugerido u oculto);
oportunidad y estrategia teraputica sobre el foco
sptico;
profilaxis
RESULTADOS
De las 5 series analizadas, se seleccionaron 176 in-
fecciones graves del tracto urinario superior, distribu-
yndose las entidades etiolgicas nosolgicas en: 111
(63,07%) pielonefritis (52/111 obstructivas, 50/111 no
obstructivas, 7/111 enfisematosas y 2/111 necrosis pa-
pilares), 32 (18,18%) pionefrosis, 12 (6,82%) absce-
sos-fl emn perinefrtico, 11 abscesos renales (6,25%),
4 hidronefrosis infectadas (2,27%), 3 urinomas infec-
tados (1,70%), 2 abscesos del psoas (1,14%) y rion
poliqustico (0,57%).
En cuanto a la frecuencia de las fallas multisistmi-
cas, las ms frecuentemente halladas fueron: sistema
renal (95%), alteracin metablica (94%), sistema tr-
mico (85%), sistema hematolgico (70%), repercusin
hemodinmica (63%) y sistema respiratorio (52%).
En el 86% de los pacientes, existieron factores de
riesgo o predisponentes (Tabla 2), destacndose los an-
tecedentes de diabetes (20-98%) e infecciones urina-
rias previas (56%).
Factores generales:
Diabetes 20-98%'
I nsuficiencias parenquimatosas
I nmunodebilitados
I nmunodeprimidos
Hospitalizacin prolongada
Factores locales:
Antecedentes I nfeccin va urinaria 56%
Obstruccin: litiasis 60%
Malformaciones
Enfermedad prosttica
Neoplasmas vesicales
Disfunciones vesicales
I nstrumentacin
Tabla 2. Factores de riesgo
DISCUSIN
Foco sptico
El foco sptico confi ere parti cul ari dades clnicas
a las sepsis, por lo cual permi te su orientacin etio-
lgica. Su repercusin sistmica es i ndependi ente de
su vol umen y de las caractersticas i magenol gi cas,
pudi endo presentarse un paci ente con una sepsis se-
vera, y con un foco m ni mo o no detectable. El diag-
nstico del foco pasa a tener una alta si gni fi caci n,
dado que el mi smo tiene gran i mportanci a pronosti -
ca, y exige conductas teraputicas espec fi cas y to-
madas oportunamente, con el obj eti vo de evitar que
el cuadro sptico se i ndependi ce del mi smo y se tor-
ne en irreversible.
Diagnstico
El diagnstico del foco sptico alto es fundamen-
talmente clnico, pudiendo presentarse con dolor lum-
bar, tumoracin de fosa lumbar y flanco, infiltracin
parietal, psoitis, o un sndrome peritoneal e leo. Estos
hallazgos clnicos, orientadores y en algunos casos
diagnsticos, nos guiarn en cuanto a la paraclnica a
solicitar, fundamentalmente la imagenologa, como ser
la RX simple de aparato urinario, la ecografa y la to-
mografa axial computarizada, que es hoy el estudio
imagenolgico de eleccin frente a una urosepsis'
8 y 9)
,
el cual con sus avances tecnolgicos actuales (por ej.
capacidad helicoidal), se ha transformado en un princi-
pal aporte y piedra angular en las diferentes etapas del
diagnstico y seguimiento de un paciente sptico. Pe-
ro debemos recordar, que gestos mnimos, como es la
RX simple de aparato urinario puede, en situaciones
puntuales (por ej. pielonefritis enfisematosa), ser un
elemento de gran valor en el diagnstico, y orientarnos
hacia tratamientos especficos. No podemos olvidar-
nos, del relevamiento bacteriolgico, dado que luego
de un tratamiento emprico inicial, puede definirnos un
tratamiento especfico.
La urosepsis grave, puede presentarse con variadas
condiciones clnicas, como cuadro infeccioso severo
con o sin repercusin sobre los sistemas vitales y con
foco conocido, o bien con foco sugerido por antece-
dentes de malformaciones, infeccin urinaria, bacte-
riuria, manipulaciones instrumentales, etc. Tambin
nos podemos enfrentar a pacientes con foco "oculto",
o con mltiples focos infecciosos potencialmente sp-
ticos. En estos cuadros de foco oculto o incierto, es
donde ms cobran valor los estudios imagenolgicos,
pudiendo ofrecernos un hallazgo incidental de una di-
latacin de la va urinaria. Otro elemento diagnstico
primordial, sobre todo en los casos de pacientes con
mltiples focos potenciales, es la puncin de cavida-
des, que en el caso de obtener orinas lmpidas, nos es-
SAU
Rev. Arg. de Urol., Vol. 67, N 4, Pg. 207, 2002
tara excl uyendo ese foco; y de obtenerse orinas pi-
ricas, podra ser un primer gesto teraputico de gran
valor.
Dentro de las entidades nosolgicas, la pielonefri-
tis obstructiva aguda presenta caractersticas particula-
res que le confieren un altsimo significado diagnsti-
co, pronstico y teraputico. En primer lugar destaca la
alta incidencia de un 60% en nuestra serie, siendo la
inmensa mayora de origen litisico (98%). Pueden
presentarse con una evolucin "explosiva" al agrava-
miento, destacando dos hechos relevantes:
la obstruccin condicionante puede ser asintomtica;
la obstruccin puede cursar sin dilatacin demostra-
ble a la imagenologa en sus primeras horas o das;
tienen implicancias teraputicas especficas.
En la Tabla 3, podemos ver un resumen de los as-
pectos clnicos de la repercusin multisistmica.
Bacteriologa
Mayoritariamente son infecciones monobacteria-
nas (65% en nuestra serie), encontrndose en el releva-
miento bacteriano hasta 2 grmenes en el 20%, y el
mismo fue negativo en el 15%. Otro elemento a desta-
car es la escasa o nula participacin de los grmenes
anaerbicos, incluso en aquellos cuadros asociados
con produccin de gas
(10>
.
Escherichia coli es el germen ms frecuente, ais-
lndose en nuestra serie en el 45,8%. Lo siguen en fre-
cuencia Klebsiella (16,7%), y luego una miscelnea
de grmenes intrahospitalarios, transformndose en
un problema teraputico por la alta incidencia de mul-
tirresistencia. En el caso de aislarse dos grmenes, la
combinacin ms frecuente hallada fue E. coli +
Klebsiella.
Pronstico
El pronstico es fundamentalmente clnico, y una
correcta evaluacin del mismo nos permitir tomar las
medidas adecuadas y en el momento oportuno. Quere-
mos destacar la gravedad que le confiere la presencia de
shock, multiplicando por dos el riesgo de muerte'
11 y 12)
.
Otros factores de mal pronstico son:
tres o ms sistemas afectados;
hipotermia: <35,5 C;
leucopenia persistente;
insuficiencia renal progresiva;
hipoxemia refractaria;
mal terreno, estado de comorbilidad.
En los ltimos aos, hemos presenciado un mejora-
miento en el pronstico de la urosepsis, basado funda-
mentalmente en un mayor conocimiento de la etiopa-
togenia y la fisiopatologa de estos cuadros clnicos,
sumado a una mejor imagenologa diagnstica y mejo-
res antibiticos. Esto sin lugar a dudas, debe ir acom-
paado de estrategias quirrgico-instrumentales ms
oportunas y agresivas. De todos modos, no se han po-
dido bajar las cifras histricas de mortalidad del 30%
en urosepsis severas'
2
'.
Sistema renal (95%) I.R.A.:
Oligoanrica
Diuresis conservada
Polirica
Metabolismo (94%)
Acidosis metablica
Sistema trmico (85%)
Fiebre
Normotermia
Hipotemia: <35,5 C
Sistema hematolgico (70%)
Anemi a
Leucocitosis
Leucopenia
Plaquetopenia
Tabla 3. Clnica del Sndrome de Repercusin Multisistmica
SAU
Rev. Arg. de Urol.. Vol. 67, N 4. Pg. 208, 2002
Sistema hemodinmico (63%)
Hiperdinamia->shock
Taquicardia
Hipotensin
Perfusin perifrica
Livideces
Sistema respiratorio (52%)
Polipnea
Hipoxemia
Edema pulmonar
Hgado (43%)
I ctericia
Hepatomegalia
Hepatalgia
Funcional heptico
Sistema nervioso (37%):
Manifestaciones
neuropsquicas
Obnubilacin ->Coma
Excitacin
Convulsiones
Crasis sangunea (32%):
Hipocoagulacin
Hipertrombocidad
Hemolisis
Aparato digestivo:
Sangrados
Gastritis erosivas
TRATAMIENTO
administracin intravenosa;
se debe evitar la nefrotoxicidad.
Conceptualmente, son emergencias mdico-quirr-
gicas; cuanto ms grave es la sepsis, la conducta debe
ser ms agresiva, ms intervencionista y ms resolutiva.
Se deben manejar con un equipo mutidisciplinario
dirigido por urlogo, intensivista e imagenlogo, pero
teniendo en cuenta que el urlogo debe participar acti-
vamente tanto en las medidas primarias de reanima-
cin, as como en el control del foco sptico y las even-
tualidades quirrgicas que surjan en el devenir evolu-
tivo del paciente*
13)
. Es por ello que hoy consideramos
que la evolucin del shock sptico va a depender de la
familiarizacin que tenga el especialista en el mismo,
su deteccin precoz, la continua vigilancia del pacien-
te y el foco urolgico as como su capacidad para la so-
lucin del mismo.
Se deber considerar:
entidad antoma-clnica;
gravedad inicial de la sepsis;
respuesta a la terapia intensiva primaria
Dentro de los objetivos del tratamiento, la prioridad
fisiopatolgica es tratar sistemas vitales en falla y co-
menzar una antibioticoterapia orientada especfica. Si-
multneamente se encarar el tratamiento del foco sp-
tico, y se intentar prevenir complicaciones evolutivas
y secuelas.
Soporte vital
Una vez diagnosticada la urosepsis, y hecho el ba-
lance lesional de los sistemas en falla, se comenzar el
tratamiento de aquellas alteraciones que pongan en
riesgo la vida del paciente en forma inminente: va a-
rea permeable, soporte ventilatorio, apoyo hemodin-
mico y correccin de las alteraciones metablicas. Es
este uno de los aspectos que ha mejorado el pronsti-
co de los pacientes con urosepsis, dado que el mejor
conocimiento de la fisiopatologa y etiopatogenia del
shock, ha sido la base para el desarrollo de nuevas dro-
gas inotrpicas, as como de avances tecnolgicos en
el instrumental diagnstico y teraputico (catter de
Swan-Ganz, sistemas de ventilacin y monitores de l-
tima generacin, etc.).
Antibioticoterapia
Dado que la antibioticoterapia suele ser de inicio
emprica, en su eleccin se deben seguir algunos prin-
cipios bsicos:
se deben seleccionar antibiticos bactericidas;
es preferible la monoterapia (excepcin el entero-
coco multirresistente);
En el caso de contar con la bacteriologa, el trata-
miento ser especfico, y de no contar con la misma,
debemos guiarnos por criterios de frecuencia, tomando
en cuenta los antecedentes del paciente (por ejemplo,
inmunodeprimido), de la clnica, si sospechamos gr-
menes intrahospital arios (por ejemplo, si mediaron
instrumentaciones del aparato urinario). Nosotros en la
sospecha de grmenes extrahospitalarios, nos inclina-
mos por el uso de quinolonas de cuarta generacin o de
cefalosporinas de tercera generacin; y en el caso de
intrahospitalarios, tambin por cefalosporinas de terce-
ra o carbapenems (por ej. imipenem).
Una situacin frecuente observada en la prctica
diaria, es el uso de metronidazol en estos pacientes, so-
bre todo en aquellos portadores de infecciones forma-
doras de gas; esto es un error conceptual, dado que es
excepcional la participacin de grmenes anaerobios,
siendo el germen ms frecuentemente hallado incluso
en estos casos Escherichia coli. Hay grmenes que
frente a su sospecha o confirmacin bacteriolgica,
exigen antibiticos especficos, como es el caso de:
Piocinico
imipenem, ceftazidime o amikacina
estafilococo
vancomicina
Enterococo
ampicilina +bloqueadores penicilinasas
ciprofloxacina
Tratamiento del foco
No hay posibilidad de mejorar el shock sptico, pe-
se a que se tomen medidas de soporte vital adecuadas,
si no existe erradicacin del foco sptico. Frente a un
paciente que no mej ora rpidamente, habr que re-
plantearse la conducta quirrgica del foco. Debemos
recordar que una de las principales causas de muerte
en estos pacientes, es omitir o demorar en definir la
conducta quirrgica, cuando est indicada.
Existen dos posibilidades en el tratamiento del foco:
el drenaje percutneo, ya sea de cavidades renales in-
fectadas o de abscesos, o la remocin quirrgica del fo-
co. Si bien el drenaje percutneo (como la pielonefros-
toma percutnea) puede ser una maniobra inicial de
gran valor, la misma nos puede enfrentar a algunos pro-
blemas, como ser un sistema poco dilatado, o la demo-
ra en tratamientos ms radicales frente a una falsa im-
presin de mejora satisfactoria (Tabla 4). Asimismo, el
drenaje puede tener un mal funcionamiento con mal
drenaje de foco, secundario a tabicamientos, obstruc-
ciones pilicas completas o mal posicionamiento. Una
posibilidad intermedia entre la puncin y la remocin
quirrgica del foco, es el drenaje quirrgico del mismo.
SAU
Rev. Arg. de Urol., Vol. 67, N 4, Pg. 209, 2002
E
Evolucin dinmica de las urosepsis
bajo terapia intensiva
Agravacin
A
f
Mejora franca -
A
1
"Estabilizacin"-
Drenaj e y/o remocin del
foco sptico sin demora
Estudio completo
Drenaj e no invasivo
1
Tratamiento integral
del obstculo
1
Persistencia foco sptico
Nefrectoma
La indicacin de la nefrectoma depende de la gra-
vedad de la urosepsis y no, de la entidad nosolgica re-
nal. I ncluso de tratarse de un monorreno, este hecho no
nos cambia la conducta urolgica, dado que ms vale
un paciente vivo anfrico que uno muerto.
La comprobacin de un rion "normal" o "poco
afectado" en la exploracin quirrgica, no invalida la
indicacin de nefrectoma.
Cunto debemos indicar una nefrectoma? Siem-
pre que nos enfrentemos a alguna de las siguientes si-
tuaciones:
sepsis de extrema gravedad inicial, con riesgo in-
minente de muerte;
falta de respuesta a las medidas iniciales de reani-
macin intensivas;
shock refractario a los inotrpicos;
agravacin luego de mejora inicial;
agravacin luego de un drenaje urinario o de una
coleccin;
rion inviable.
La oportunidad intervencionista no debe prolongar-
se ms de 4 horas de una reanimacin insatisfactoria.
Escasa dilatacin
Dificultades en posicionamiento del paciente
Alteraciones de la crasis y congestin renal
Riesgo hemorrgico
Mal funcionamiento:
Tabicamientos
Obstrucciones pilicas completas
Malposicionamiento
Tabla 4. Problemas de las nefrostomas.
En una de las series revisadas por nosotros'
7
', en 14 de
los 6 pacientes fallecidos, la causa se debi a una de-
mora o no indicacin de nefrectoma (Tabla 5).
6 fallecieron: 30%
3/6 P. N. no obstructivas
2/6 P. N. obstructivas litisicas
1/6 P. N. enfisematosa
2/6 Sepsis severas a la presentacin clnica
4/6 Evolucionaron baj o asistencia a la severidad
6/6 Tratamiento ambulatorio con ATB
6/6 Shock sptico
4/6 Fallecieron por conduccin errnea y/o demo-
ra de los mdicos tratantes.
Tabla 5. 40 Pacientes con urosepsis altas "severas"
(mnimo 3 sistemas afectados)
CONCLUSIONES
Las urosepsis altas presentan peor pronstico que
las bajas, con el agravante que se dan a edades ms
tempranas.
El diagnstico es clnico e imagenolgico.
El pronstico es fundamentalmente clnico, destacn-
dose la presencia de shock y la afectacin de ml-
tiples sistemas como elementos de mal pronstico.
Estrategias quirrgicas e instrumentales ms opor-
tunas y agresivas son la clave para disminuir la an
alta mortalidad de las urosepsis.
Toda urosepsis con shock, con foco extirpable, de-
be operarse en no ms de 4-5 horas.
No hay ninguna disfuncin orgnica que limite la
nefrectoma.
Si el paciente fallece, seguramente no est indican-
do que fue una nefrectoma tarda.
La nefrectoma no asegura la curacin de la urosepsis.
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