29

BAB III
TINJAUAN KASUS
Pada bab ini penulis akan membahas data asuhan keperawatan pada klien Ny.A
dengan hipertensi yang dimulai dari pengkajian, merumuskan diagnosa
keperawatan, intervensi, implementasi dan evaluasi yang dilakukan selama 3x24
jam dari tanggal 13 sampai dengan 15 juni 2011 di ruang Mawar Rumah Sakit
Hospital Cinere Depok.
A. Pengkajian
Pengkajian dilakukan pada tanggal 13-06-2011 pukul 09.00 WIB tanggal masuk
rumah sakit, 11 juni 2011 jam 17.00 WIB diruang Mawar, nomor register 13-60-
21 dengan diagnosa medis Hipertensi diruang Mawar.
1. Identitas Pasien
Nama klien Ny. A, jenis kelamin perempuan, usia 31 tahun, status perkawinan
menikah, agama Islam, suku bangsa jawa, pendidikan D3 bhs.Inggris. bahasa
yang digunakan adalah Indonesia, pekerjaan ibu rumah tangga, alamat Jl. Balau
No. 6. Komplek TNI-AL, pangkalan jati, Jakarta selatan. Sumber biaya
ditanggung oleh PT. Astra, sumber informasi dari klien.
2. Resume
Klien datang ke RSHC pada tanggal 11 juni 2011 dengan kepala pusing, dada
berdebar, TTV: TD:140/100 mmHg, S: 36,5 C, RR: 24x/mnt, N: 80x/mnt.
Masalah keperawatan adalah gangguan rasa nyaman (nyeri). Therapi yang
diberikan adalah IVFD RL 24t/mnt, captopril 12,5mg 2x1 tab. Tindakan
30
keperawatan yang telah dilakukan oleh perawat ruangan adalah mengukur
tanda-tanda vital 140/100 mmHg, S: 36,5 C, RR: 24x/mnt, N: 80x/mnt.
Memberikan catopril 1x12,5 mg/tab dan mengobservasi klien, hasil klien
tampak rileks. Evaluasi S: klien mengatakan nyeri pada kepala, O: klien
tampak meringis, A: masalah belum teratasi, P: rencana dilanjutkan.
3. Riwayat Keperawatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengatakan keluhan utama masuk rumah sakit yaitu nyeri
kepala,skala nyeri 4, klien mengatakan sering pusing, nyeri timbul bila klien
sedang stress. Upaya yang dilakukan klien saat nyeri timbul yaitu langsung
berobat ke UGD RS. Hospital Cinere.
b. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Klien mengatakan memiliki alergi makanan yaitu kerang, dan tidak memiliki
alergi obat, binatang, lingkungan dan riwayat kecelakaan. Klien juga pernah
dirawat di RS. Hospital Cinere karena melahirkan pada tahun 2006. Riwayat
pemakaian obat-obatan tidak ada.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga

HT
31
Ket :
: Laki-laki : Klien
: Perempuan : Tinggal 1 rumah
: Meninggal :Riwayat penyakit
d. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang menjadi faktor
resiko
Klien mengatakan ibunya memiliki riwayat penyakit hipertensi.
e. Riwayat Psikososial dan Spiritual
Orang terdekat klien adalah ibu dan kakak. Interaksi dengan keluarga terbuka
dimana anggota keluarga bebas mengeluarkan pendapat, pengambil keputusan
klien (kepala keluarga) apabila ada masalah keluarga setelah diadakan
musyawarah. Kegiatan yang dilakukan dalam masyarakat adalah pengajian
dan arisan Rt. Dampak penyakit pasien terhadap keluarga klien mengatakan
setelah jatuh sakit klien tidak dapat mengasuh anaknya sendiri dan sekarang
setelah jatuh sakit anak-anakya dititipkan kepada ibunya. Selama dirumah
sakit klien dibesuk oleh suami dan kakaknya. Mekanisme koping terhadap
stress adalah memecahkan masalah. Persepsi klien terhadap penyakitnya baisa
saja karena ditanggung oleh PT. Astra dimana suaminya bekerja. Hal yang
dipikirkan saat ini adalah ingin cepat pulang, harapan setelah menjalani
perawatan adalah cepat sembuh dan dapat beraktivitas seperti semula
HT
32
mengasuh anak-anaknya. Nilai kepercayaan yang bertentangan dengan
kesehatan tidak ada. Aktivitas agama saat ini hanya berdoa.
f. Kondisi lingkungan rumah
Kondisi lingkungan rumah klien saat ini tinggal di rumah didesa pangkalan
jati Depok, jauh dari pembuangan tempat sampah, limbah maupun kawasan
industri (pabrik), kondisi lingkungan rumahnya bersih.
g. Pola kebiasaan
1. Pola nutrisi
Sebelum sakit klien makan 3x/hari. Minum 6 gelas/hari, nafsu makan
baik, porsi makan yang dihabiskan 1 porsi, klien memiliki alergi kerang,
makanan yang tidak disukai adalah kerang karena membuat alergi
tubuhnya, makanan diet saat dirumah tidak ada, penggunaan obat-obatan
sebelum makan tidak ada. Selama dirumah sakit klien makan 3x/hari,
nafsu makan kurang karena makanan rumah sakit tidak hangat, porsi
makan yang dihabiskan porsi, makanan yang tidak disukai dirumah
sakit adalah makanan yang sudah dingin, makanan yang membuat alergi
tidak ada, makanan pantangan tidak ada, makanan diet khusus tidak ada,
penggunaan obat-obatan sebelum makan tidak ada, penggunaan alat bantu
makan tidak ada.
2. Pola Eliminasi
a. B.a.k
Sebelum sakit klien bak 6x/hari, warna BAK kuning jernih, keluhan
BAK tidak ada, penggunaan alat bantu tidak ada. Selama dirumah sakit
33
klien BAK 7x/hari, warna BAK kuning, keluhan BAK tidak ada,
penggunaan alat bantu tidak ada.
b. B.a.b
Sebelum sakit klien BAB 1x/hari pada pagi hari, warna BAB kuning
kecoklatan, konsistensi BAB padat, keluhan BAB tidak ada dan
penggunaan laxatif tidak ada. Selama dirumah sakit klien baru BAB 2
kali, waktu BAB pagi hari, warna BAB kuning kecoklatan, konsistensi
BAB padat. Keluhan saat BAB tidak ada dan penggunaan laxatif tidak
ada.
3. Pola personal hygiene
a. Mandi
Sebelum sakit klien mandi 2x/hari, waktu mandi pagi dan sore. Selama
di rumah sakit klien mandi 2x/hari, waktu mandi pagi dan sore.
b. Oral hygiene
Sebelum sakit klien menggosok gigi 2x/hari, waktu menggosok gigi
pagi dan sore hari. Selama dirumah sakit klien menggosok gigi 2x/hari,
waktu menggosok gigi pagi dan sore hari.
c. Cuci rambut
Sebelum sakit klien mencuci rambut 5x/minggu. Selama dirumah sakit
klien baru 2x mencuci rambut.
4. Pola istirahat dan tidur
Sebelum sakit klien tidur siang selama 2 jam/hari, tidur malam selama 8
jam/hari. Kebiasaan sebelum tidur tidak ada. Selama dirumah sakit klien
34
tidur siang selama 1-2 jam/hari. Lama tidur malam selama 7 jam/hari,
kebiasaan sebelum tidur klien menonton TV.
5. Pola Aktifitas dan Latihan
Sebelum sakit klien bekerja sebagai ibu rumah tangga, saat dirumah klien
tidak pernah olahraga, jenis olah raga tidak ada, frekuensi olah raga
perminggu tidak ada, keluhan klien dalam beraktifitas tidak ada. Selama
dirumah sakit waktu bekerja klien tidak ada, olah raga selama dirumah
sakit tidak ada, frekuensi olahraga selama dirumah sakit tidak ada, keluhan
dalam beraktifitas selama dirumah sakit tidak ada.
6. Kebiasaan yang Mempengaruhi Kesehatan
a. Merokok
Sebelum sakit klien tidak merokok. Selama dirumah sakit klien tidak
merokok.
b. Minuman keras / NABZA
Sebelum sakit klien tidak minum-minuman keras/nabza. Selama
dirumah sakit klien tidak minum-minuman keras/nabza.
4. Pengkajian Fisik
a. Pemeriksiaan fisik umum
Keadaan umum fisik klien yaitu berat badan sebelum sakit 69 kg, selama
dirawat dirumah sakit berat badannya menjadi 68 kg. Tinggi badan 160 cm,
keadaan umum ringan, pembesaran getah bening tidak ada.
35
b. Sistem Penglihatan
Posisi mata simetris, kelopak mata normal, pergerakan bola mata normal,
konjungtiva merah muda, kornea normal, sklera anikterik, pupil isokor,
otot-otot mata tidak ada kelainan, fungsi penglihatan dua bentuk (miopi
dan slinder), tanda-tanda radang tidak ada, pemakaian kaca mata ( kiri -2

dan kanan slinder), pemakaian lensa kontak tidak ada.

c. Sistem pendengaran
Daun telinga normal, karakteristik serumen cokelat, konsistensi serumen
lunak, bau serumen khas. Kondisi telinga tengah normal, cairan ditelinga
tidak ada, perasaan penuh ditelinga tidak ada, tinitus ya (terkadang). Fungsi
pendengaran normal, gangguan keseimbangan tidak ada. Pemakaian alat
bantu tidak ada.
d. Sistem wicara
Sistem wicara normal, tidak ada kelainan.
e. Sistem pernafasan
Jalan nafas bersih, pernafasan tidak sesak, menggunakan otot bantu
pernafasan tidak ada, frekuensi pernafasan 22x/menit. Irama pernafasan
teratur, jenis pernafasan spontan, kedalaman pernafasan dangkal, batuk
tidak ada, sputum tidak ada, palpasi dada ka/ki simetris tidak ada benjolan,
perkusi dada normal (sonor). Suara nafas vesikuler, nyeri saat bernafas
tidak ada, penggunaan alat bantu tidak ada.
36
f. Sistem kardoivaskuler
1) Sirkulasi perifer
Nadi 100x/mnt, irama jantung teratur, denyut kuat. TD: 130/90 mmHg,
distesi vena jugularis ka/ki tidak ada. Temperatur kulit hangat, warna
kulit kemerahan, pengisian kapiler 3 detik. Edema tidak ada.
2) Sirkulasi jantung
Kecepatan denyut apical 100x/menit, irama teratur, tidak ada kelainan
baik murmur/gallop, sakit didada tidak ada.
3) Sistem Hematologi
Gangguan hematologi, pucat tidak ada, perdarahan tidak ada.
4) Sistem syaraf pusat
Keluhan sakit kepala nyeri saat stress datang, tingkat kesadaran kompos
mentis, GCS (E: 6, M:4 , V: 4), tanda-tanda peningkatan TIK tidak ada,
gangguan sistem persyarafan tidak ada, pemeriksaan reflek fisiologis
normal, reflek patologis tidak ada.
5) Sistem pencernaan
Gigi caries, penggunaan gigi palsu tidak ada, stomatitis tidak ada, lidah
kotor tidak ada, salifa normal, muntah tidak ada, bising usus 8x/menit,
diare tidak ada, konstipasi tidak ada, hepar tak teraba, abdomen teraba
lembek.
6) Sistem endokrin
Pembesaran kelenjar tiroid pada klien tidak ada dan luka gangren tidak
ada.
37
7) Sistem urogenital
Balance cairan intake 2.000 cc, output 816 cc + 10 cc. Perubahan pola
kemih tidak ada. BAK warna kuning, distensi kandung kemih tidak ada,
keluhan sakit pinggang tidak ada.
8) Sistem integumen
Turgor kulit klien Elastis, temperature hangat, warna kulit kemerahan,
keadaan kulit baik. kelainan kulit tidak ada, kondisi pemasangan infus
baik, tanda-tanda infeksi tidak ada. Keadaan rambut bersih, tekstur baik,
tidak mudah patah dan tidak bercabang dan tidak rontok.
9) Sistem Muskuloskeletal
Klien tidak mengalami kesulitan dalam bergerak, tidak ada kelainan
bentuk tulang sendi dan tidak ada kelainan struktur tulang belakang,
keadaan tonus otot baik, kekuatan otot
5 5 5 5 5 5 5 5
5 5 5 5 5 5 5 5
Data tambahan
Klien bertanya kepada perawat hipertensi itu apa dan penyebab
hipertensi.
g. Data penunjang
1. Pemeriksaan lab Tanggal 11 juni 2011
Lab : Hb : 13,0 g/dl (N: P: 13-18/W: 12-16)
Ht : 40 % (N: 40-48%)
Leu: 7,1 ribu/ul (N: 5-10 ribu/ul)
38
Trombo : 397 ribu/ul (N: 150 400 ribu/ul)
Gula darah sewaktu: 91mg/dl (N: 80-100 mg/dl)
2. Pemeriksaan EKG tgl 11 juni 2011 (pukul 18.37WIB)
Interpretation
Normal sinus rhythm
Normal ECG
h. Penatalaksanaan
Therapy :
a. Captopril 2x12,5 mg/tab
b. IVFD RL 20 t/mnt
39
DATA FOKUS
Data Subyektif .
Klien mengatakan sering pusing, Klien mengeluh nyeri pada bagian kepala jika stress
timbul, klien mengatakan kaku pada bagian leher. Klien mengatakan tidak nafsu
makan karena terbiasa makan makanan yang hangat. Klien bertanya kepada perawat
hipertensi itu apa dan penyebabnya.
Data Obyektif
Keadaan umum sakit ringan, kesadaran compos metis, klien tampak tidak nyaman akan
penyakitnya. Klien tampak skala nyeri 4. Berat badan sebelum sakit 69 dan selama sakit
68 karena tidak nafsu makan di rumah sakit makanannya tidak hangat. TTV jam 13.00,
TD: 130/90 mmHg, N: 100x/mnt, S: 36 C, RR: 22x/mnt. Pemeriksaan lab tanggal 11
juni 2011 pukul 18.45, Hb: 13,0 g/dl, Ht: 40 %, Leukosit: 7,1 ribu/ul, Trombosit: 397
ribu/ul, gula darah sewaktu 91 mg/dl, TTV jam 15.00, TD: 120/90 mmHg, S: 36 C, N:
80x/mnt, RR: 20x/mnt. Pemeriksaan EKG tgl 11 juni 2011 (pukul 18.37WIB), QRS: 90
ms, QT/QTS : 358/397 ms, PR : 128 ms, P : 94 ms, RR/PP : 794/810 ms, P/QRS/T :
51/45/39 ms, Interpretation; Normal sinus rhythm, Normal ECG.
40
ANALISA DATA
No Data Masalah Etiologi
1. Data Subyektif :
Klien mengatakan nafsu makan
berkurang karena terbiasa makan
yang hangat.
Data Obyektif :
Klien makan habis porsi.
BB klien sebelum sakit 69 kg,
BB klien setelah sakit 68 kg.
Perubahan
nutrisi
Kebiasaan
makanan hangat.
2. Data Subyektif :
Klien mengatakan sering pusing.
Klien mengatakan kaku
dibagian leher.
Klien mengatakan nyeri kepala
jika stress timbul.
Klien mengatakan nyeri datang
dengan tiba-tiba.
Data Obyektif :
K/u sakit ringan
Skala nyeri 3
Nyeri kepala
(akut)
Peningkatan
tekanan serebral
41
Kesadaran kompos metis
TTV : TD : 130/90 mmHg,
N:100x/mnt, S: 36 C, RR:
22x/mnt.
Pemeriksaan EKG tgl 11 juni
2011 (pukul 18.37WIB),
Interpretation; Normal sinus
rhythm, Normal ECG.
3. Data Subyektif :
Data Obyektif :
Klien tampak terpasang IVFD RL
24t/mnt sejak tanggal 11 juni
2011, tidak ada tanda-tanda
infeksi di daerah pemasangan
IVFD.
Resiko
terjadinya
infeksi
Terdapatnya
insersi
pemasangan
IVFD yang
menyebabkan
masuknya
mikroorganisme
patogen.
4. Data Subyektif :
Klien bertanya-tanya hipertensi
itu apa.
Klien bertanya-tanya
penyebabnya hipertensi.
Kurang
pengetahuan
(kebutuhan
belajar)
Kurangnya
Informasi.
42
Data Obyektif :
Klien tampak bertanya-tanya
kepada perawat hipertensi itu apa.
Klien tampak bertanya-tanya
kepada perawat penyebab
B. Diagnosa Keperawatan
1. Perubahan nutrisi (kurang dari kebutuhan tubuh) berhubungan dengan
kebiasaan.
Tanggal : 13 juni 2011
Tanggal teratasi : 14 juni 2011
Nama jelas : Indra Prastiyo
2. Nyeri kepala (akut) berhubungan dengan peningkatan tekanan serebral.
Tanggal ditemukan : 13 juni 2011
Tanggal teratasi : 14 juni 2011
Nama jelas : Indra Prastiyo
3. Resiko terjadinya infeksi berhubungan dengan masuknya mikroorganisme
patogen melalui insersi pemasangan IVFD.
Tanggal ditemukan : 13 juni 2011
Tanggal teratasi : 14 juni 2011
Nama jelas : Indra Prastiyo
43
4. Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) berhubungan dengan kurangnya
informasi.
Tanggal ditemukan : 13 juni 2011
Tanggal teratasi : 14 juni 2011
Nama jelas : Indra Prastiyo
C. Intervensi, Implementasi, Evaluasi
1. Nyeri kepala (akut) berhubungan dengan Peningkatan tekanan serebral.
Data subyektif : Klien mengatakan sering pusing. Klien
mengatakan kaku dibagian leher. Klien
mengatakan nyeri kepala jika stress timbul.
Data obyektif : K/u sakit ringan, Kesadaran kompos metis, TTV
TD 130/90 mmHg, N:100x/mnt, S: 36 C, RR:
22x/mnt.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
3x24 jam diharapkan nyeri berkurang dan
menurunkan tekanan pembuluh darah otak.
Kriteria hasil : Klien melaporkan nyeri/ketidaknyamanan
hilang/terkontrol.
Intervensi
a. Mandiri
1) Mempertahankan tirah baring selama fase akut.
44
2) Berikan tindakan kenyamanan untuk mengurangi sakit kepala seperti
masase punggung dan leher , elevasi kepala, kompres hangat di dahi
atau leher, teknik relaksasi, meditasi, imaginasi terbimbing, distraksi,
dan aktivitas diversional.
3) Kurangi aktifitas yang merangsang aktifitas yang merangsang aktifitas
simpatis yang makin memperberat sakit kepala seperti batuk lama,
ketegangan saat defekasi.
4) Bantu klien saat ambulasi.
5) Berikan tampon hidung dan kompres dengan air es bila terjadi
epitaksis.
6) Kaji ulang visus klien, tanyakan keluhan terhadap pandangan kabur.
b. Kolaborasi
1) Berikan sesuai indikasi:
a. Analgetik;
b. Antiansietas, mis., lorazepam (Ativan), diazepam (Valium).
Implementasi
Tanggal 13 juni 2011
Pukul 09.00 mengukur TTV, hasil TD 130/90 mmHg, S 36
0
C, N
100x/mnt, RR 22x/mnt. Pukul 09.10 memberikan captopril 1x12,5mg.
Pukul 10.00 mempertahankan tirah baring, hasil klien tampak rileks.
Pukul 11.00 mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam. Pukul 12.00 klien
makan siang, habis porsi. Pukul 12.30 perawat istirahat. Pukul 13.00
mengukur TTV, hasil TD 130/80 mmHg, S 36 C, N 80x/mnt, RR
45
22x/mnt. Pukul 13.00 mengatur kepala lebih tinggi, hasil klien lebih
nyaman. Pukul 13.10 observasi klien, klien mengatakan nyeri kepala
masih terasa, skala nyeri 3. Pukul 13.30 klien istirahat. Pukul 14.00
operan dengan dinas siang. Tindakan perawat ruangan, pukul 15.00
mengobservasi klien hasil klien tampak nyaman tenang. Pukul 17.00
mengukur TTV, TD 130/80 mmHg, S 36 C, N 80x/mnt, RR 22x/mnt.
Pukul 18.30 klien makan hasil habis 1 porsi. Pukul 19.00 memberikan
captopril 1x12,5 mg, hasil obat diminum. Pukul 20.00-04.30 klien
istirahat tidur. Pukul 05.00 klien mandi. Pukul 06.00 mengukur TTV TD
130/80 mmHg, S 36 C, N 80x/mnt, RR 22x/mnt. Pukul 07.00 klien
makan pagi habis 1 porsi.
Evaluasi
S : Klien mengatakan nyeri kepala masih terasa, skala nyeri 3.
O : Klien tampak memegangi kepalanya.
Klien makan habis 1 porsi
TTV: TD 130/80 mmHg, S 36 C, N 80x/mnt, RR 22x/mnt.
A : Masalah teratasi sebagian
P : Masalah belum teratasi,
Intervensi dilanjutkan:
a. Mandiri
1. Mempertahankan tirah baring selama fase akut.
2. Berikan tindakan kenyamanan untuk mengurangi sakit kepala
seperti masase punggung dan leher , elevasi kepala, kompres
46
hangat di dahi atau leher, teknik relaksasi, meditasi, imaginasi
terbimbing, distraksi, dan aktivitas diversional.
3. Kurangi aktifitas yang merangsang aktifitas yang merangsang
aktifitas simpatis yang makin memperberat sakit kepala seperti
batuk lama, ketegangan saat defekasi.
4. Bantu klien saat ambulasi.
5. Berikan tampon hidung dan kompres dengan air es bila terjadi
epitaksis.
6. Kaji ulang visus klien, tanyakan keluhan terhadap pandangan
kabur.
b. Kolaborasi
1. Berikan sesuai indikasi:
a. Analgetik;
Implementasi
Tanggal 14 juni 2011
Pukul 08.00 mengukur TTV, hasil TD 130/80 mmHg, S 36
0
C, N
98x/mnt, RR 20x/mnt. Pukul 08.15 memberikan captopril 1x12,5mg.
Pukul 10.00 mempertahankan tirah baring, hasil klien tampak rileks..
Pukul 12.00 klien makan siang, habis 1 porsi. Pukul 12.30 perawat
istirahat. Pukul 13.00 mengukur TTV, hasil TD 120/90 mmHg, S 36 C, N
80x/mnt, RR 20x/mnt. Pukul 13.00 mengatur kepala lebih tinggi, hasil
klien lebih nyaman. Pukul 13.10 observasi klien, klien mengatakan nyeri
kepala sudah hilang, skala nyeri 0. Pukul 13.30 klien istirahat. Pukul
47
14.00 operan dengan dinas siang. Tindakan perawat ruangan, pukul 15.10
mengobservasi klien, hasil klien tampak nyaman tenang. Pukul 17.00
mengukur TTV, TD 120/80 mmHg, S 36 C, N 80x/mnt, RR 20x/mnt.
Pukul 18.30 klien makan hasil habis 1 porsi. Pukul 18.50 memberikan
captopril 1x12,5 mg, hasil obat diminum. Pukul 20.00-04.30 klien
istirahat tidur. Pukul 05.00 klien mandi. Pukul 06.00 mengukur TTV TD
130/80 mmHg, S 36 C, N 80x/mnt, RR 22x/mnt. Pukul 07.00 klien
makan pagi habis 1 porsi.
Evaluasi
S : Klien mengatakan nyeri kepala sudah hilang, skala nyeri 0.
O : Klien tampak tenang.
Klien makan habis 1 porsi.
TTV: TD 120/80 mmHg, S 36 C, N 80x/mnt, RR 20x/mnt.
A : Masalah teratasi sepenuhnya
P : Intervensi dihentikan.
2. Resiko terjadinya infeksi berhubungan dengan masuknya
mikroorganisme patogen melalui insersi pemasangan infus.
Data subyektif : Klien mengatakan tangan kanan terpasang IVFD
RL 24t/mnt.
Data obyektif : Klien tampak terpasang IVFD RL 24t/mnt, tidak
ada tanda-tanda infeksi di daerah pemasangan
infus.
48
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
1x24 jam diharapkan tidak ada tanda-tanda
infeksi pada area pemasangan infus.
Kriteria Hasil : Pada area pemasangan infus tidak ada tanda-
tanda infeksi.
Intervensi
a. Mandiri
1. Observasi tanda-tanda infeksi.
2. Lakukan perawatan infus selama 1x24 jam dengan teknik aseptic-
antiseptik.
3. Ganti lokasi penusukan setiap 3x24 jam.
4. Kolaborasi pemberian tetesan infus.
Implementasi
Tanggal 13 juni 2011
Pada pukul 08.00 mengkaji tanda-tanda infeksi, hasil tidak ada tanda-tanda
infeksi diarea pemasangan infus. Pukul 09.00 mengukur TTV, hasil TD
130/90 mmHg, S 36
0
C, N 100x/mnt, RR 22x/mnt.Pada pukul 10.00
mengobservasi infus, hasil infus lancar dan tidak ada tanda-tanda infeksi.
Pukul 11.00 mengobservasi klien, hasil klien tampak rileks. Pukul 12.00
mengobservasi pemasangan infus, hasil infus lancar dan tidak ada tanda-tanda
infeksi. Pukul 12.10 klien makan siang hasil klien makan habis 1 porsi. Pukul
12.20 perawat istirahat. Pukul 13.00 mengukur TTV, hasil TD 130/80 mmHg,
S 36 C, N 80x/mnt, RR 22x/mnt. Pukul 14.00 operan dengan dinas siang.
49
Tindakan perawat ruangan, pukul 15.00 mengobservasi pemasangan infus
hasil infus lancar dan tidak ada tanda-tanda infeksi. Pukul 17.00 mengukur
TTV, TD 130/80 mmHg, S 36 C, N 80x/mnt, RR 22x/mnt. Pukul 18.30 klien
makan hasil habis 1 porsi. Pukul 19.00 mengobservasi pemasangan infus hasil
infus tidak lancar, merah, bengkak, klien mengatakan kebal di area
pemasangan infus. Pukul 19.10 up infus dari lengan kanan. Pukul 20.00
perawat ruangan memasang IVFD RL 24t/mnt kembali ke tangan kiri hasil
infus lancar dan tidak ada tanda-tanda infeksi, klien tampak rileks. Pukul
21.00 sampai 05.00 klien istirahat tidur. Pukul 07.00 mengukur TTV, TD
130/80 mmHg, S 36 C, N 80x/mnt, RR 22x/mnt
Evaluasi:
S : -
O: Pemasangan infus IVFD RL 24t/mnt lancar, tidak ada tanda-tanda infeksi
pada area pemasangan infus.
TTV, hasil TD 130/90 mmHg, S 36
0
C, N 100x/mnt, RR 22x/mnt.
A: Masalah teratasi sepenuhnya
P: Intervensi dihentikan.
Implementasi
Tanggal 14 juni 2011
Pada pukul 08.00 mengkaji tanda-tanda infeksi, hasil tidak ada tanda-tanda
infeksi diarea pemasangan infus. Pukul 09.00 mengukur TTV, hasil TD
130/80 mmHg, S 36
0
C, N 98x/mnt, RR 20x/mnt. Pada pukul 10.00
mengobservasi infus, hasil infus lancar dan tidak ada tanda-tanda infeksi.
50
Pukul 11.00 mengobservasi klien, hasil klien tampak rileks. Pukul 12.00
mengobservasi pemasangan infus, hasil infus lancar dan tidak ada tanda-tanda
infeksi. Pukul 12.10 klien makan siang hasil klien makan habis 1 porsi. Pukul
12.20 perawat istirahat. Pukul 13.00 mengukur TTV, hasil TD 120/90 mmHg,
S 36 C, N 80x/mnt, RR 20x/mnt. Pukul 14.00 operan dengan dinas siang.
Tindakan perawat ruangan (ani), Pukul 15.00 mengobservasi pemasangan
infus hasil infus lancar dan tidak ada tanda-tanda infeksi. Pukul 17.00
mengukur TTV, TD 130/80 mmHg, S 36 C, N 80x/mnt, RR 22x/mnt. Pukul
19.00 mengobservasi pemasangan infus hasil infus lancar, tidak ada tanda-
tanda infeksi pada pemasangan infus. Pukul 21.00 sampai 05.00 klien istirahat
tidur. Pukul 07.00 mengukur TTV, TD 130/80 mmHg, S 36 C, N 80x/mnt, RR
22x/mnt. Pukul 07.00 klien makan pagi habis 1 porsi.
Evaluasi
S: -
O: Infus lancar dan tidak ada tanda-tanda infeksi pada area pemasangan infus
Klien makan habis 1 porsi.
A: Masalah teratasi sepenuhnya.
P: Intervensi dihentikan
3. Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) berhubungan dengan kurang
informasi.
Data subyektif : Klien mengatakan hipertensi itu apa?
Klien mengatakan penyebab hipertensi itu apa?
51
Data obyektif : Klien tampak bertanya kepada perawat apa itu
hipertensi.
Klien tampak cemas akan penyakitnya.
Tujuan : Klien mamahami proses penyakit dan
penatalaksanaan, mampu mengidentifikasi efek
samping obat, komplikasi, serta mampu
mempertahankan tekanan darah dalam rentang
normal.
Kriteria Hasil : Menyatakan pemahaman tentang proses penyakit
dan regimen pengobatan, mempertahankan TD
dalam parameter normal.
Intervensi
a. Mandiri
1. Kaji kesiapan klien dan keluarga untuk belajar.
2. Diskusikan definisi batasan tekanan darah normal. Jelaskan hipertensi
dan efeknya terhadap jantung, pembuluh darah, ginjal, dan otak
3. Jelaskan hipertensi dan efek terhadap jantung, pembuluh darah, ginjal,
dan otak.
4. Hindari mengatakan tekanan darah normal , tetapi gunakan
terkontrol baik saat menggambarkan tekanan darah klien dalam
rentang yang diharapkan.
52
5. Bantu klien dalam mengidentifikasi faktor resiko kardiovaskular yang
dapat diubah (obesitas, pola diet tinggi lemak jenuh dan kolesterol;
merokok; asupan alkohol; dan gaya hidup penuh stress).
6. Pecahkan masalah bersama klien untuk mengidentifikasi perubahan
gaya hidup yang tepat dapat menurunkan faktor-faktor di atas.
7. Diskusikan pentingnya pembatasan merokok dan bantu klien
memformulasi rencana pengurangan merokok.
8. Berikan penguatan tentang pentingnya menaati pengobatan dan follow
up secara teratur.
9. Ajarkan klien cara self-monitoring tekanan darah (mengukur tekanan
darah, frekuensi nadi secara madiri).
10. Bantu merumuskan jadwal pengobatan atau follow up.
11. Jelaskan alasan, dosis, efek samping obat dan pentingnya mengikuti
aturan terapi berikut ini:
a. Diuretik : diminum dengan dosis harian atau dosis yang lebih
besar setiap pagi.
b. Antihipertensi: harus diminum sesuai dosis dan jadwal, jangan
menambah dosis obat, mengurangi, atau menghentikannya
tanpa konsultasi dengan dokter.
c. Mencatat perubahan berat badan tiap hari.
d. Batasi penggunaan alkohol dan hindari konsumsi kafein.
53
e. Meningkatkan asupan makanan yang tinggi kalium (pisang
hijau, kentang, orange, air kelapa hijau) jika menggunakan
diuretik.
f. Identifiksi gejala dan tanda yang memerlukan konsultasi ke
dokter (bengkak dikaki atau perut, pusing hebat, episode
pingsan atau terjatuh, kram otot, mual, muntah, denyut nadi
tidak teratur, takikardi, atau berdebar-debar).
g. Bergerak atau ganti posisi secara perlahan atau tidak mendadak,
tidur dengan posisi kepala lebih tinggi.
h. Hindari berdiri lama dan lakukan latihan menggerakan kaki saat
berbaring.
Implementasi
Tanggal 14 juni 2011
Pada pukul 08.00 mengukur TTV, hasil TD 120/90 mmHg, S 36
0
C, N
80x/mnt, RR 20x/mnt. Pukul 09.00 memberikan pendidikan kesehatan tentang
hipertensi, hasil klien mampu menjelaskan kembali pengertian dari hipertensi,
menjelaskan tanda dan gejala hipertensi hasil klien mampu menyebutkan 3
dari 5 tanda dan gejala hipertensi, menjelaskan komplikasi dari hipertensi
hasil klien mampu menyebutkan 3 dari 5 komplikasi hipertensi, menjelaskan
cara pencegahan hasil klien dapat menyebutkan 3 cara pencegahan dari
hipertensi, menjelaskan pengobatan tradisional untuk hipertensi yang mudah
didapat hasil klien mengerti obat tradisional yang mudah didapat. Pukul 13.00
klien makan habis 1 porsi. Pukul 14.00 mengukur TTV, hasil TD 120/90
54
mmHg, S 36
0
C, N 80x/mnt, RR 20x/mnt. Pukul 13.00 sampai 16.00 klien
makan siang. Pukul 17.00 klien mandi hasil klien tampak segar. Pukul 19.00
klien makan malam, hasil makan habis 1 porsi. Pukul 20.00 mengukur TTV,
hasil TD 120/90 mmHg, S 36
0
C, N 80x/mnt, RR 20x/mnt. Pukul 21.00 sampai
06.00 klien tidur. Pukul 06.30 klien makan, hasil klien makan habis 1 porsi.
Pukul 08.00 mengukur TTV, hasil TD 120/90 mmHg, S 36
0
C, N 80x/mnt, RR
20x/mnt.
Evaluasi
S : Klien mengatakan mengerti tentang dari hipertensi, tanda dan gejala,
komplikasi, pencegahan dan obat tradisional.
O : Klien tampak koorperatif saat diberi pendidikan kesehatan tentang
hipertensi.
Klien mampu menjelaskan kembali pengertian dari hipertensi
Klien mampu menyebutkan 3 dari 5 tanda dan gejala hipertensi
Klien mampu menyebutkan 3 dari 5 komplikasi hipertensi
Klien dapat menyebutkan 3 cara pencegahan dari hipertensi
Klien mengerti obat tradisional yang mudah didapat.
A : Masalah keperawatan kurangnya pengetahuan teratasi
P : Intervensi dihentikan.