STATUS PASIEN

I. IDENTITAS
Nama : Ny. Nurhayati
Usia : 81 th
Tempat tanggal lahir : Jakarta, 1 Februari 1933
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Cempaka Putih Barat XI RT/RW 002/008
Bangsa : Indonesia
Pekerjaan : IRT
Status Pernikahan : Janda
No. RM : 00754802
Dokter yang merawat : Prof. DR.dr. Joko Simbarjo,Sp. OT
Ruang : Marwah Bawah

II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis 17 Mei 2014 pukul 12.00 WIB
Keluhan Utama:
Nyeri pada panggul kanan sejak 1 hari yl SMRS
Keluhan tambahan :
Tidak bisa berjalan,
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang ke UGD RSIJ Cempaka Putih dengan keluhan nyeri pada panggul
kanan sejak 1 hari yl SMRS. Nyeri dirasakan awalnya setelah pasien terjatuh dari
tangga. Pada hari kamis tanggal 15 mei 2014 pasien sedang makan di sebuah rumah
makan di bandung, ketika selesai makan pasien turun tangga. Lalu tiba2 pasien terjatuh
dari tangga ketika melangkah pada anak tangga terakhir dengan ketinggian 25cm.
pasien mengira sudah sampai dasar dari tangga, ternyata masih terdapat 1 buah ank
tangga lagi. Pada saat terjatuh bagian paha kanan pasien terlebih dahulu yang
menyentuh lantai, setelah terjatuh pasien tiba-tiba ,merasakan sakit pada panggul
kanannya sehingga sulit untuk berjalan. Pada saat kejadian pasien menggunakan sandal
yang terdapat haknya sekitar 5cm. Pasien juga menggunakan kaca mata untuk
berjalan dan membaca. Keluhan kepala terbentur disangkal, sakit kepala (-), mual
muntah disangkal.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien sebelumnya tidak pernah terjatuh dari tangga, atau tempat ketinggian.
Riwayat darah tinggi, kencing manis disangkal.
Riwayat Penyakit Keluarga
Kencing manis, darah tinggi disangkal.
Riwayat pengobatan
Sebelum datang ke RSIJ CP pasien telah berobat ke RS,
Riwayat alergi
Alergi makanan, obat-obatan, debu disangkal.
Riwayat Makanan
Pasien makan 2-3x/hari
Riwayat Psikososial
Pasien sehari-hari sebagai IRT. Merokok, minum alkohol disangkal

III. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : CM
Tekanan darah : 140/90 mmHg
Suhu : 36,5
0
C
Nadi : 90 x/ menit
Pernafasan : 18 x/menit
Pemeriksaan Umum
Kepala : normocephal
Rambut : berwarna putih, distribusi merata, tidak mudah dicabut
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, JVP 5-2cmH20
Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil tidak isokor
Hidung : normotia, deviasi septum (-), sekret -/-, rhinore -/-
Telinga : normotia, otore -/-, serumen -/-
Mulut : bibir kering (-), caries (-), lidah kotor (-), tonsil T1-T1, faring tidak
hiperemis
Kelenjar getah bening : Tidak ada pembesaran KGB

Thorak:
Paru
Inspeksi : bentuk dada normochest. Pergerakan dinding dada simetris, skar
(-)
Palpasi : vokal fremitus paru kanan dan kiri simetris
Perkusi : sonor dikedua lapang paru
Auskultasi : vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
Jantung
Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus cordis teraba di ICS 5, pada garis midclavikularis sinistra
Perkusi : Batas jantung kanan pada ICS IV linea parasternalis dextra
Batas jantung kiri atas pada ICS IV linea parasternalis sinistra
Batas kiri bawah pada ICS VI linea axilla anterior sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler normal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen:
Inspeksi : perut tampak datar
Palpasi : hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrium (-)
Perkusi : timpani pada keempat kuadran abdomen
Auskultasi : Bising usus (+) normal


Ekstremitas atas : akar hangat +/+, edema -/-, RCT < 2 detik
Ekstremitas bawah : akral hangat +/+, edema +/-, RCT < 2 detik
Status lokalis
Kaki kanan inspeksi : tampak bengkak pada daerah paha bagian atas
Palpasi : hangat, nyeri tekan



IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium
Tanggal
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
Hemoglobin 12,3 g/dL 11,7-15,5
Leukosit 11.69 ribu/L 4.3-11,0
Trombosit 248 Ribu/mm 132-440
Hematokrit 38 % 38-47
MCV 87 Fl 80-100
MCH 28 Pg 26-34
MCHC 32 g/dl 32-36
GDS 133 mg/dl 70-200
SGOT 17 U/L < 31
SGPT 8 U/L < 31
Ureum darah 27 mg/dl 10-50
Kreatinin darah 0,7 mg/dl < 1,4

Foto Rontgen pelvic



VI . RESUME