PERATURAN GUBERNUR JAWA BARAT

NOMOR : TAHUN 2011

TENTANG
PEDOMAN PELAKSANAAN SISTEM RUJUKAN PELAYANAN KESEHATAN
PROVINSI JAWA BARAT

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
GUBERNUR JAWA BARAT,
Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan kesehatan
kepada masyarakat, perlu penataan penyelenggaraan kesehatan
yang berjenjang dan berkesinambungan;
b. bahwa untuk terwujudnya kesinambungan pelayanan kesehatan
sebagaimana dimaksud pada huruf a, perlu ditetapkan Pedoman
Pelaksanaan Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Provinsi Jawa
Barat dengan Peraturan Gubernur;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 11 Tahun 1950 tentang Pembentukan
Provinsi Jawa Barat (Berita Negara Republik Indonesia Tanggal 4
Juli 1950) jo. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 1950 tentang
Pemerintahan Jakarta Raya (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1950 Nomor 31, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 15) sebagaimana telah diubah beberapa kali,
terakhir dengan Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2007 tentang
Pemerintahan Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta sebagai
Ibukota Negara Kesatuan Republik Indonesia (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 93, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4744) dan Undang-Undang
Nomor 23 Tahun 2000 tentang Pembentukan Provinsi Banten
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 182,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4010);


2. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan
Konsumen (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999
Nomor 42, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
3821);
3. Undang-Undang Nomor 14 Tahun 2001 tentang Paten (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2001 Nomor 109, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4130);
4. Undang-Undang Nomor 18 Tahun 2002 tentang Sistem Nasional
Penelitian, Pengembangan, Penerapan Ilmu Pengetahuan dan
Teknologi (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2002
Nomor 84, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4219);
5. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan
Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4389);
6. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431);
7. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor
125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4437) sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan
Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua
atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor
59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);
8. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan
Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438);
9. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan
Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2004 Nomor 150, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4456);
10. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2007 tentang Rencana
Pembangunan Jangka Panjang Nasional Tahun 2005-2025
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 33,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4700);
11. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);



12. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
13. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1996
Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
3637);
14. Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentang Pembinaan
dan Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 165,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4592);
15. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian
Urusan Pemerintahan antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah
Provinsi dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737);
16. Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2010 tentang Tata Cara
Pelaksanaan Tugas dan Wewenang serta Kedudukan Keuangan
Gubernur Sebagai Wakil Pemerintah di Wilayah Provinsi (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 82, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5107);
17. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Barat Nomor 3 Tahun 2005
tentang Pembentukan Peraturan Daerah (Lembaran Daerah Tahun
2005 Nomor 13 Seri E, Tambahan Lembaran Daerah Nomor 15)
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Provinsi Jawa
Barat Nomor ..... Tahun 2010 tentang Perubahan atas Peraturan
Daerah Provinsi Jawa Barat Nomor 3 Tahun 2005 tentang
Pembentukan Peraturan Daerah (Lembaran Daerah Tahun 2010
Nomor .. Seri E, Tambahan Lembaran Daerah Nomor ..);
18. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Barat Nomor 9 Tahun 2008
tentang Rencana Pembangunan Jangka Panjang Daerah Provinsi
Jawa Barat Tahun 2005-2025 (Lembaran Daerah Tahun 2008
Nomor 8 Seri E, Tambahan Lembaran Daerah Nomor 45);
19. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Barat Nomor 10 Tahun 2008
tentang Urusan Pemerintahan Provinsi Jawa Barat (Lembaran
Daerah Tahun 2008 Nomor 9 Seri D, Tambahan Lembaran Daerah
Nomor 46);
Memperhatikan : 1. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 922/Menkes/Sk/X/2008
tentang Pedoman Teknis Pembagian Urusan Pemerintahan Bidang
Kesehatan Antara Pemerintah, Pemerintah Daerah Provinsi, Dan
Pemerintah Daerah Kabupaten Kota


2. Peraturan Daerah Nomor 11 tahun 2010 tentang Penyelenggaraan
Kesehatan (Lembaran Daerah Provinsi Jawa Barat Tahun 2010
Nomor 11 Seri E, Tambahan Lembaran Daerah Nomor7);


GUBERNUR JAWA BARAT


MEMUTUSKAN :


Menetapkan : PERATURAN GUBERNUR TENTANG PEDOMAN PELAKSANAAN SISTEM
RUJUKAN PELAYANAN KESEHATAN

BAB I

KETENTUAN UMUM

Dalam Peraturan Gubernur ini yang dimaksud dengan
1. Daerah adalah Provinsi Jawa Barat;
2. Pemerintah Daerah adalah beserta perangkat daerah sebagai unsur penyelenggara
Pemerintahan Daerah;
3. Sekretaris Daerah adalah Sekretaris Daerah Provinsi Jawa Barat;
4. Dinas adalah Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat;
5. Kepala Dinas adalah Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat;
6. RSD adalah Rumah Sakit Daerah Provinsi Jawa Barat
7. Rujukan adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab atas masalah kesehatan
masyarakat dan kasus-kasus penyakit yang dilakukan secara timbal balik secara
vertikal maupun horizontal meliputi sarana, rujukan teknologi, rujukan tenaga ahli,
rujukan operasional, rujukan kasus, rujukan ilmu pengetahuan dan rujukan bahan
pemeriksaan laboratorium(permenkes 922/2008).
8. Sistem Rujukan adalah suatu sistem penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang
melaksanakan pelimpahan tanggung jawab, timbal balik terhadap suatu kasus
penyakit atau masalah kesehatan secara vertikal atau horizontal, dalam arti dari unit
yang berkemampuan kurang ke unit yang lebih mampu
9. Jaminan Kesehatan Daerah yang selanjutnya disingkat Jamkesda adalah upaya
Pemerintah Kabupaten/Kota dan Provinsi di Jawa Barat dalam rangka memberikan
pelayanan kesehatan kepada masyarakat miskin di Provinsi Jawa Barat yang sudah
memiliki kartu peserta atau yang telah ditetapkan oleh Pemerintah Daerah, diluar
peserta Jamkesmas;


10. Masyarakat miskin adalah masyarakat kurang/tidak mampu dari sisi sosial
ekonominya yang secara administratif merupakan warga Provinsi Jawa Barat
dibuktikan dengan KTP dan Kartu Keluarga yang sah.
11. Peserta Jamkesda adalah mereka yang memiliki kartu peserta Jaminan Kesehatan
Daerah dan bayi yang baru lahir dari peserta yang tercatat dalam kartu keluarga
12. Gawat Darurat adalah keadaan klinis pasien yang membutuhkan tindakan medis
segera, guna menyelamatkan nyawa dan pencegahan kecacatan lebih lanjut.
13. Puskesmas mampu PONED adalah Puskesmas dengan tempat perawatan yang
mampu menangani pelayanan kegawatdaruratan medis dasar pada persalinan dan
bayi baru lahir.
14. Rumah Sakit mampu PONEK adalah Rumah Sakit yang mampu menangani
pelayanan kegawatdaruratan persalinan dan bayi baru lahir 24 jam secara paripurna
15. Upaya rujukan pelayanan kesehatan adalah kegiatan yang diselenggarakan secara
berkesinambungan, terpadu, dan paripurna melalui sistem rujukan.
16. Rujukan upaya kesehatan adalah pelimpahan wewenang dan tanggungjawab secara
timbal balik baik horisontal maupun vertikal terhadap kasus penyakit atau masalah
penyakit atau permasalahan kesehatan
17. Rujukan upaya kesehatan perorangan adalah rujukan kasus yang berkaitan dengan
diagnosa, terapi dan tindakan medik berupa pengiriman pasien, rujukan bahan
pemeriksaan spesimen untuk pemeriksaan laboratorium dan rujukan ilmu
pengetahuan tentang penyakit;
18. Rujukan upaya kesehatan perseorangan adalah rujukan kasus/spesimen yang
diselenggarakan dengan pendekatan kewilayahan diutamakan ditujukan untuk
kemudahan akses masyarakat terhadap pelayanan medik dasar dan atau spesialistik
serta subspesialistik yang bermutu.
19. Rujukan upaya kesehatan masyarakat adalah rujukan sarana dan logistik, rujukan
tenaga dan rujukan operasional dalam upayan kesehatan masyarakat.
20. Penyelenggaraan upaya kesehatan yang bermutu adalah kegiatan pelayanan
kesehatan yang dilaksanakan oleh fasilitas pelayanan kesehatan dengan
menggunakan prinsip efisien dan efektif sesuai dengan kewenangan medis disetiap
tingkatan.
21. Penyelenggaraan upaya kesehatan perorangan yang bermutu adalah kegiatan
pelayanan kesehatan yang dilaksanakan oleh tenaga pelayanan kesehatan pada
fasilitas pelayanan kesehatan sesuai dengan standar prosedur operasional dan
kewenangan medis.
22. Jenjang rujukan adalah tingkatan fasilitas pelayanan kesehatan sesuai dengan
kemampuan pelayanan medis dan penunjang.
23. Wilayah cakupan rujukan (Wilayah Rujukan Regional) adalah pengaturan wilayah
berdasarkan kemampuan fasilitas pelayanan kesehatan yang terstuktur untuk
mempermudah akses masyarakat terhadap pelayanan kesehatan sesuai dengan
permasalahan kesehatan yang dimilikinya dengan efektif dan efisien.





BAB II

MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 1
Maksud ditetapkannya Peraturan Gubernur ini adalah agar terwujud suatu mekanisme
kerja yang mengatur secara effektif dan efisien alur pasien sesuai kebutuhan dan
kewenangan medis melalui jalur rujukan, sehingga dapat mengoptimalkan sumber daya
yang terbatas


Pasal 2

Tujuan ditetapkannya Peraturan Gubernur ini sebagai panduan dalam pelaksanaan
sistem rujukan pelayanan kesehatan, baik bagi petugas kesehatan maupun bagi
masyarakat.

BAB III

JENJANG RUJUKAN MEDIS/SPESIMEN

Pasal 3

(1). Pelayanan kesehatan bersumber masyarakat.
a. Kader dan dukun bayi.
b. Posyandu.
(2). Fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama sebagai Pelaksana
Pelayanan Kesehatan tingkat 1 (PPK 1)
a. Praktik Bidan
b. Praktik Perawat
c. Klinik Bersalin
d. Klinik
e. Praktik Dokter Umum
f. Praktik Dokter Gigi
g. Puskesmas dan jaringannya (Puskesmas Pembantu, Puskesmas
Keliling, Poskesdes dan Polindes)
h. Puskesmas DTP mampu PONED


(3). Fasilitas pelayanan kesehatan tingkat kedua/spesialistik sebagai
Pelaksana Pelayanan Kesehatan tingkat 2 (PPK 2)
a. Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD)
b. Rumah Sakit Swasta
c. BKKM
d. BKPM
e. Laboratorium Klinis/Kesehatan Kabupaten/Kota
f. Laboratorium Klinis/Kesehatan Swasta
(4). Fasilitas pelayanan kesehatan tingkat ketiga/sub spesialistik sebagai
Pelaksana Pelayanan Kesehatan tingkat 3 (PPK 3)
a. Rumah Sakit Vertikal :
Rumah Sakit Rujukan Tertinggi (Top Referal) :
- Rumah Sakit Hasan Sadikin
- RS Jantung Harapan Kita
- RS Kanker Dharmais
Rumah Sakit Jiwa Cisarua
Rumah Sakit Paru Rotinsulu
Rumah Sakit Marzuki Mahdi
b. Rumah Sakit Provinsi :
Rumah Sakit Al Ikhsan
Rumah Sakit Jiwa Provinsi
Rumah Sakit Paru Sidawangi
c. Rumah Sakit Wilayah :
Rumah Sakit Gunung Jati Kota Cirebon
Rumah Sakit Karawang Kabupaten Karawang
Rumah Sakit Cibinong Kabupaten Bogor
Rumah Sakit Syamsudin Kota Sukabumi
Rumah Sakit Tasikmalaya Kota Tasikmalaya
d. Balai Laboratorium Kesehatan Provinsi



BAB IV
WILAYAH CAKUPAN RUJUKAN
Pasal 4
(1) Untuk memudahkan keterjangkauan masyarakat pada pelayanan
kesehatan yang bermutu Daerah dan Kabupaten/Kota
mengembangkan Wilayah Cakupan Rujukan.
(2) Wilayah cakupan rujukan dapat ditentukan berdasarkan :
a. Target jumlah penduduk, menurut jarak dan waktu tempuh.
b. Fasilitas pelayanan kesehatan yang dibina, seperti puskesmas,
Klinik pengobatan, Balai kesehatan, praktek swasta, rumah
bersalin, Laboratorium klinik/kesehatan dan RS Kabupaten/Kota,
RS Swasta, dan RS Provinsi serta RS Vertikal .
c. Wilayah administratif kabupaten/kota dan Provinsi
d. Data kunjungan pasien dari dalam dan luar wilayah administratif.
(3) Wilayah Cakupan Rujukan meliputi :
a. Wilayah Cakupan Rujukan Provinsi yang terdiri dari :
Wilayah Cakupan Rujukan 1 (satu) meliputi Kota Bogor,
Kabupaten Bogor dan Kota Depok dengan Fasilitas Pelayanan
Rujukan Tertinggi adalah Rumah Sakit Daerah Cibinong
sebagai Rumah Sakit Rujukan Wilayah Provinsi 1.
Wilayah Cakupan Rujukan 2 (dua) meliputi Kabupaten
Purwakarta, Kabupaten Karawang, Kabupaten Bekasi dan
Kota Bekasi dengan Fasilitas Pelayanan Rujukan Tertinggi
adalah Rumah Sakit Daerah Karawang sebagai Rumah Sakit
Rujukan Wilayah Provinsi 2.
Wilayah Cakupan Rujukan 3 (tiga) meliputi Kabupaten
Sukabumi, Kota Sukabumi dan Kabupaten Cianjur dengan
Fasilitas Pelayanan Rujukan Tertinggi adalah Rumah Sakit
Daerah Samsudin SH sebagai Rumah Sakit Rujukan Wilayah


Provinsi 3.
Wilayah Cakupan Rujukan (4) meliputi Kabupaten Cirebon,
Kota Cirebon, Kabupaten Indramayu, Kabupaten Majalengka
dan Kabupaten Kuningan dengan Fasilitas Pelayanan Rujukan
Tertinggi adalah Rumah Sakit Daerah Gunung Jati dan RS
Sidawangi sebagai Rumah Sakit Rujukan Wilayah Provinsi 4.
Wilayah Cakupan Rujukan 5 (lima) meliputi Kabupaten
Tasikmalaya, Kota Tasikmalaya, Kabupaten Ciamis, Kabupaten
Garut dan Kota Banjar dengan Fasilitas Pelayanan Rujukan
Tertinggi adalah Rumah Sakit Daerah Kota Tasikmalaya
sebagai Rumah Sakit Rujukan Wilayah Provinsi
Wilayah Cakupan Rujukan 6 (enam) meliputi Kabupaten
Sumedang, Kota Bandung, Kabupaten Bandung, Kabupaten
Bandung Barat dan Kota Cimahi dengan Fasilitas Pelayanan
Rujukan Tertinggi adalah Rumah Sakit Provinsi Al Ikhsan dan
RS Jiwa Provinsi sebagai Rumah Sakit Rujukan Wilayah
Provinsi 6.
b. Wilayah Cakupan Rujukan Kabupaten/Kota meliputi seluruh
wilayah Kabupaten/Kota dengan Fasilitas Pelayananan Rujukan
Tertingginya Rumah Sakit Pemerintah atau Swasta minimal
Kelas B dan Laboratorium Klinik Utama Pemerintah/Swasta
ditentukan dengan SK Bupati/Walikota.
c. Wilayah Cakupan Rujukan Wilayah Kabupaten/Kota dan Fasilitas
Pelayananan Rujukan Tertingginya Rumah Sakit Pemerintah
atau Swasta minimal Kelas C dan Laboratorium Klinik Madia
ditetapkan dengan SK Bupati/Walikota yang paling banyak
meliputi 5 Kecamatan di Kabupaten dan 5 Kelurahan di Kota.
d. Wilayah Cakupan Rujukan Kecamatan/Kelurahan dan Fasilitas
Pelayananan Rujukan Tertingginya bisa Rumah Sakit Pemerintah


atau Swasta Kelas D, Puskesmas DTP mampu PONED, Klinik
Utama dan Laboratorium Klinik Pratama ditetapkan dengan SK
Bupati/Walikota.
(4) Pemerintah Daerah menentukan Rumah Sakit yang ada di Jawa
Barat dan di luar Jawa Barat menjadi rujukan tertinggi di Daerah
sesuai dengan kebutuhan pelayanan medis tertinggi.
(5) Pemerintah Daerah mengembangkan Rumah Sakit Provinsi sebagai
Rumah Sakit Rujukan Provinsi dengan klasifikasi Kelas A/B
Pendidikan sebagai PPK 3.
(6) Pemerintah Daerah mengembangkan Rumah Sakit Rujukan Wilayah
sebagai Rumah Sakit Rujukan dengan klasifikasi Kelas A/B
Pendidikan sebagai jejaring PPK 3,
(7) Pemerintah Daerah menetapkan Rumah Sakit Rujukan Wilayah
berdasarkan Kelas Rumah Sakit minimal Kelas B, utility Rumah Sakit
tinggi terutama dari Kabupaten/kota disekitarnya dan kemudahan
akses transportasi di wilayah sekitarnya, yaitu RSD Karawang, RSD
Cibinong, RSD Gunung Jati, RSD Tasikmalaya, dan RSD Syamsudin
dengan Surat Keputusan Gubernur
(8) Pemerintah Daerah dan Kabupaten/Kota mengembangkan RSD
Kabupaten/Kota menjadi Rumah Sakit Rujukan bagi seluruh Rumah
Sakit dan fasilitas pelayanan kesehatan dasar atau PPK 1 yang ada di
Kabupaten/Kota dengan Klasifikasi Kelas B sebagai PPK 2 dengan
Surat Keputusan Gubernur/Bupati/Walikota
(9) Daerah dan Kabupaten / Kota mengembangkan Rumah Sakit
Pemerintah maupun Swasta Mampu PONEK dengan ratio minimal 1
berbanding 500.000 penduduk.
(10) Daerah dan Kabupaten/Kota mengembangkan Puskesmas menjadi
Puskesmas Dengan Tempat Perawatan (DTP) minimal 10 Tempat
Tidur, dan mampu PONED minimal 1 (satu) perkecamatan sebagai


PPK 1 yang menjadi pusat rujukan dari Puskesmas dan fasilitas
pelayanan kesehatan dasar (tingkat pertama) di wilayah kecamatan.
(11) Kabupaten/Kota mengembangkan Puskesmas sebagai PPK 1 yang
sesuai standar dan melayani persalinan serta mempunyai Unit Gawat
Darurat yang berfungsi.

BAB V
ALUR RUJUKAN

Pasal 5
(1) Alur pertama pasien adalah pada Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Tingkat Pertama (PPK 1) yang berada pada wilayah cakupan rujukan
di kecamatan.
(2) Alur rujukan dan rujukan balik dilaksanakan secara vertical dan
horizontal sesuai dengan kemampuan dan kewenangan pelayanan.
(3) Alur rujukan dan rujukan balik dilaksanakan pada fasilitas pelayanan
kesehatan dalam 1 (satu) wilayah cakupan rujukan berdasarkan
jenjang fasilitas pelayanan kesehatan dimulai dari PPK 1 ke PPK 2
dan seterusnya.
(4) Alur rujukan bisa dilaksanakan tidak sesuai dengan pasal (2) dalam
keadaan sebagai berikut :
a. Dalam keadaan kegawat daruratan
b. Fasilitas pelayanan kesehatan dalam wilayah cakupan rujukan
tidak mempunyai sarana / tenaga yang sesuai dengan kebutuhan.
(5) Fasilitas pelayanan kesehatan yang tidak memenuhi ketentuan alur
rujukan dan wilayah cakupan rujukan dapat diberikan sanksi sesuai
ketentuan.




BAB VI
SYARAT RUJUKAN
Pasal 6

(1) Rujukan harus dibuat oleh orang yang mempunyai kompetensi dan
wewenang untuk merujuk, mengetahui kompetensi sasaran/tujuan
rujukan dan mengetahui kondisi serta kebutuhan objek yang dirujuk.
(2) Rujukan dan rujukan balik mengacu pada standar rujukan pelayanan
medis Daerah
(3) Agar rujukan dapat diselenggarakan tepat dan memadai, maka suatu
rujukan hendaknya memenuhi syarat-syarat sebagai berikut :
a. Adanya unit yang mempunyai tanggungjawab dalam rujukan, baik
yang merujuk atau yang menerima rujukan.
b. Adanya Tenaga kesehatan yang kompeten dan mempunyai
kewenangan melaksanakan pelayanan medis dan rujukan medis
yang dibutuhkan.
c. Adanya pencatatan/kartu/dokumen tertentu berupa :
Formulir rujukan dan rujukan balik sesuai contoh.
Kartu Jamkesmas, Jamkesda dan kartu Assuransi lain.
Pencatatan dan dokumen hasil pemeriksaan penunjang
d. Adanya pengertian timbal balik antara pengirim dan penerima
rujukan.
e. Adanya pengertian petugas tentang sistem rujukan.
f. Rujukan dapat bersifat horizontal dan vertikal, dengan prinsip
mengirim ke arah fasilitas pelayanan kesehatan yang lebih mampu
dan lengkap.
(4) Untuk menjamin keadaan umum pasien agar tetap dalam kondisi
stabil selama perjalanan menuju ketempat rujukan, maka :
a. sarana transportasi yang digunakan harus dilengkapi alat resusitasi,


cairan infus, oksigen dan dapat menjamin pasien sampai ke tempat
rujukan tepat waktu;
b. pasien didampingi oleh tenaga kesehatan yang mahir tindakan
kegawat daruratan;
c. sarana transportasi/petugas kesehatan pendamping memiliki sistem
komunikasi;
(5) Rujukan pasien/specimen ke fasilitas pelayanan kesehatan yang lebih
tinggi dan atau lengkap hanya dapat dilakukan apabila :
a. dari hasil pemeriksaan medis, sudah terindikasi bahwa keadaan
pasien tidak dapat diatasi;
b. pasien memerlukan pelayanan medis spesialis dan atau subspesialis
yang tidak tersedia di fasilitas pelayanan semula;
c. pasien memerlukan pelayanan penunjang medis yang lebih lengkap
yang tidak tersedia di fasilitas pelayanan semula;
d. pasien atau keluarganya menyadari bahwa rujukan dilaksanakan
karena alasan medis;
e. rujukan dilaksanakan ke fasilitas pelayanan kesehatan terdekat
yang diketahui mempunyai tenaga dan sarana yang dibutuhkan
menurut kebutuhan medis atau penunjang medis sesuai dengan
rujukan kewilayahan;
f. rujukan tanpa alasan medis dapat dilakukan apabila suatu rumah
sakit kelebihan pasien ( jumlah tempat tidur tidak mencukupi);
g. rujukan sebagaimana dimaksud huruf f dirujuk ke rumah sakit yang
setara atau sesuai dengan jaringan pelayanannya;
h. khusus untuk pasien Jamkesda dan pemegang Assuransi Kesehatan
lainnya, harus ada kejelasan tentang pembiayaan rujukan dan
pembiayaan di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tujuan Rujukan
i. khusus untuk pasien Jamkesda hanya dapat dirujuk ke rumah sakit
yang setara yaitu ke PPK1 atau PPK 2 lainnya yang mengadakan


kerjasama dengan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota di Provinsi
Jawa Barat;
(6) Fasilitas Pelayanan Kesehatan/tenaga kesehatan dilarang merujuk dan
menentukan tujuan rujukan atas dasar kompensasi/imbalan dari
Fasilitas Pelayanan Kesehatan.

BAB VII
KEWAJIBAN FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN
Pasal 7
Kewajiban Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pengirim Rujukan :
a. memberi penjelasan kepada pasien atau keluarganya bahwa karena
alasan medis pasien harus dirujuk, atau karena ketiadaan tempat tidur
pasien harus dirujuk;
b. melaksanakan konfirmasi dan memastikan kesiapan Fasilitas Pelayanan
Kesehatan yang dituju sebelum merujuk;
c. membuat surat rujukan dengan melampirkan hasil diagnosis pasien dan
resume catatan medis;
d. mencatat pada register dan membuat laporan rujukan
e. sebelum dikirim, keadaan umum pasien sudah distabilkan lebih dahulu
dan stabilitas pasien dipertahankan selama dalam perjalanan;
f. pasien harus didampingi oleh tenaga kesehatan yang mengetahui
keadaan umum pasien dan mampu menjaga stabilitas pasien sampai
pasien tiba di tempat rujukan;
g. Tenaga Kesehatan yang mendampingi pasien menyerahkan surat
rujukan kepada pihak yang berwenang di fasilitas pelayanan kesehatan
(PPK 2 dan PPK 3) tempat rujukan.
h. surat rujukan pertama harus dari fasilitas pelayanan kesehatan dasar
(PPK 1) kecuali dalam keadaan darurat;
i. ketentuan-ketentuan yang ada pada Askes, Jamkesmas, Jamkesda dan


SKTM dan badan penjamin kesehatan lainnya tetap berlaku;


Pasal 8
Kewajiban sarana pelayanan kesehatan yang menerima rujukan :
a. menerima surat rujukan dan membuat tanda terima pasien;
b. mencatat kasus rujukan dan membuat laporan penerimaan rujukan
c. membuat diagnosis dan melaksanakan tindakan medis yang diperlukan,
serta melaksanakan perawatan;
d. melaksanakan catatan medik sesuai dengan ketentuan;
e. memberikan informasi medis kepada sarana pelayanan pengirim
rujukan;
f. membuat surat rujukan ke sarana pelayanan kesehatan yang lebih
tinggi, apabila kondisi pasien tidak dapat diatasi, dan mengirim
tembusannya kepada sarana pelayanan kesehatan pengirim pertama;
g. membuat rujukan balik ke PPK 2 atau PPK 1 untuk menindaklanjuti
perawatan selanjutnya yang tidak memerlukan pelayanan medis
spesialistik atau subspesialistik setelah kondisi pasien stabil.

BAB VIII
PENANGGUNG JAWAB SISTEM RUJUKAN
Pasal 9

(1) Daerah dan Daerah Kabupaten/Kota bertanggungjawab terhadap
tersedianya infrastruktur yang menunjang dapat terselenggaranya
system rujukan secara bermutu dan sesuai standar di Provinsi dan
Kabupaten/Kota di Jawa Barat
(2) Kepala Dinas adalah penanggung jawab sistem rujukan
pelayanan kesehatan di Provinsi Jawa Barat.


(3) Direktur RSHS/FK UNPAD adalah koordinator pelayanan sistem
rujukan Provinsi Jawa Barat.
(4) Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota adalah penanggung
jawab sistem rujukan pelayanan kesehatan di Kabupaten/
Kota
(5) Direktur RSUD Kabupaten/Kota adalah koordinator pelayanan sistem
rujukan Kabupaten/Kota
(6) Ketentuan lebih lanjut mengenai mekanisme koordinasi pelayanan
sistem rujukan diatur dengan Keputusan Kepala Dinas.


BAB IX
INFORMASI DAN KOMUNIKASI
Pasal 10
(1) Daerah dan Kabupaten/Kota harus menjamin ketepatan rujukan
dengan mengembangkan sistem informasi rujukan yang bersifat
dinamis dan online serta tersedia di semua fasilitas pelayanan
kesehatan, yang memuat informasi tentang :
a. Jenis dan kemampuan fasilitas pelayanan kesehatan
b. Jenis dan kemampuan tenaga medis yang tersedia pada saat
tersebut
c. Keberadaan tempat tidur yang kosong di semua Kelas
(2) Fasilitas pelayanan kesehatan di Daerah wajib mengakses sistem
informasi rujukan untuk mengetahui kondisi fasilitas pelayanan
kesehatan yang akan dirujuk
(3) Daerah dan Kabupaten/Kota berkewajiban untuk mengkomunikasikan
sistem rujukan pelayanan kesehatan kepada masyarakat melalui
berbagai media.
(4) Institusi Pendidikan Tenaga Kesehatan pemerintah dan swasta di


Daerah wajib untuk mengkomunikasikan sistem rujukan pelayanan
kesehatan di Jawa Barat ini kepada seluruh peserta didiknya dan
menyebarluaskan pada masyarakat pada kegiatan pengabdian
masyarakat.
BAB X
PEMBIAYAAN
Pasal 11
(1) Daerah menentukan tariff regional biaya pelayanan kesehatan yang
disesuaikan dengan kondisi ekonomi masyarakat dan harga setempat
sumber daya kesehatan dengan Peraturan Daerah/SK Gubernur.
(2) Daerah menetapkan jasa pelayanan sesuai dengan jenjang fasilitas
pelayanan kesehatan, jenis pelayanan, kompetensi dan kewenangan
tenaga kesehatan (medis dan non medis) dengan Surat Keputusan
Gubernur.
(3) Biaya transportasi rujukan merupakan bagian dari jasa pelayanan
yang menjadi tanggung jawab pihak penjamin (Askes, Jamkesmas,
Jamkesda, Jamsostek dan Assuransi lain)
(4) Bagi pasien korban kecelakaan lalulintas, biaya rujukan ditanggung
oleh PT Asuransi Jasa Raharja sesuai dengan ketentuan yang berlaku
di perusahaan asuransi tersebut.

BAB XI
KETENAGAAN
Pasal 12
(1) Daerah bekerjasama dengan FK UNPAD dan Rumah Sakit Hasan
Sadikin berkewajiban untuk mengupayakan ketersedian tenaga medis
di wilayah Jawa Barat.
(2) Daerah mengupayakan keberadaan tenaga dokter di Puskesmas dan
Rumah Sakit di Derah dengan mengoptimalkan pendayagunaan


dokter internsip yang ditempatkan di wilayah Jawa Barat.
(3) Fakultas Kedokteran Perguruan Tinggi di Derah harus meningkatkan
mutu dan jumlah dokter dan mengadakan perlakuan khusus bagi
putra daerah untuk mendapatkan kesempatan pendidikan dokter.
(4) Rumah Sakit Provinsi dan Rumah Sakit Rujukan Wilayah menjadi
jejaring pendidikan subspesialitik dan di jadwalkan untuk kunjungan
subspesialistik sesuai dengan kondisi sarana prasarana Rumah Sakit.
(5) Rumah Sakit Daerah Kabupaten/Kota menjadi jejaring pendidikan
spesialis dan di jadwalkan untuk kunjungan spesialis dan atau
subspesialistik sesuai dengan kondisi sarana prasarana Rumah Sakit.

BAB XII
PEMBINAAN DAN PENGAWASAN
Pasal 13
(1) Dinas dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota bekerjasama dengan
Assosiasi Rumah Sakit dan Organisasi Profesi di Daerah dan di
Kabupaten/Kota melaksanakan pembinaan dan pengawasan kepada
seluruh sarana pelayanan kesehatan bersumber masyarakat,
pelayanan kesehatan tingkat pertama, pelayanan kesehatan tingkat
kedua dan pelayanan kesehatan tingkat ketiga.
(2) RS Hasan Sadikin dan FK UNPAD sebagai koordinator pembinaan
teknis medis melaksanakan pembinaan sistem rujukan kepada fasilitas
pelayanan kesehatan tingkat kedua dan fasilitas pelayanan kesehatan
tingkat ketiga (PPK 2 dan PPK 3) di wilayah Provinsi Jawa Barat.
(3) RSD Kabupaten/Kota sebagai koordinator pembinaan teknis medis
melaksanakan pembinaan sistem rujukan kepada rumah sakit swasta
dan Puskesmas.
(4) Puskesmas melaksanakan pembinaan kepada sarana pelayanan
kesehatan tingkat pertama dan sarana pelayanan kesehatan


bersumber masyarakat di wilayah kerjanya.
(5) Ketentuan lebih lanjut mengenai pembinaan diatur dengan Keputusan
Kepala Dinas.


BAB XIII
MONITORING DAN EVALUASI
Pasal 14
Dinas melaksanakan monitoring terhadap penyelenggaraan sistem rujukan
pelayanan kesehatan, mulai dari fasilitas pelayanan kesehatan tingkat
pertama, fasilitas pelayanan kesehatan tingkat kedua sampai dengan
fasilitas pelayanan kesehatan tingkat ketiga.
Pasal 15
Dinas melaksanakan evaluasi terhadap teknis operasional sistem rujukan,
mutu pelayanan dan pelaksanaan pembiayaan sistem rujukan, termasuk
pencatatan dan pelaporannya.


BAB XIV
PENUTUP
Pasal 16
Peraturan Gubernur ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan
Peraturan Gubernur ini dengan penempatnya dalam Berita Daerah Provinsi
Jawa Barat.


Ditetapkan di Bandung
pada tanggal


GUBERNUR PROVINSI JAWA BARAT



H. AHMAD HERYAWAN
Diundangkan di Bandung
pada tanggal
SEKRETARIS DAERAH
PROVINSI JAWA BARAT


LEX LAKSAMANA

BERITA DAERAH PROVINSI JAWA BARAT TAHUN 2012 NOMOR.. SERI