08 180812 Yanacocha Haul Truck Investigation Report Esp

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Reporte de Ocurrencia Potencialmente Fatal

Nombre del Evento: Volcadura de camin

Fecha del Evento: 18 de Agosto 2012

Persona que completa el reporte:

NOMBRE: Isidro Oyola.

CARGO: Gerente de
Operaciones Mina
Fecha: 18 de Agosto de
2012.

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REPORTE DE OCURRENCIA POTENCIALMENTE FATAL
Descripcin del Evento: Volcadura del camin HT050. Fecha del evento: 18-08-12

Tabla de Contenidos

RESUMEN EJECUTIVO .................................................................................................... 03
DESCRIPCIN DE MINA Y LUGAR DE TRABAJO .......................................................... 03

RESUMEN DEL EVENTO .............................................................................................. 03
Resumen de Hallazgos Clave: ..................................................................................... 03
DESCRIPCIN DEL EVENTO ............................................................................. 5
INVESTIGACIN ................................................................................................................. 6
Alcance de la Investigacin del Accidente: .................................................................... 6
Equipo de Investigacin: ................................................................................................ 6
Entrevistados: ................................................................................................................ 7
ANLISIS DE CAUSALIDAD ............................................................................................... 9
Prdida: .......................................................................................................................... 9
Contacto: ........................................................................................................................ 9
Causas Inmediatas: ....................................................................................................... 9
Causas Bsicas: .......................................................................................................... 11
Falta de control: ........................................................................................................... 12
ACCIONES CORRECTIVAS: ............................................................................................ 11

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RESUMEN EJECUTIVO

DESCRIPCIN DE MINA Y LUGAR DE TRABAJO

La Mina Yanacocha est localizada en Cajamarca, Per, Sudamrica.
Este Accidente ocurri en el rea de desmonte durante la descarga de material rocoso en la
Descarga D2 del Tapado Este en Mina La Quinua, en circunstancias en que el operador del
camin minero HT050 de la empresa contratista Manpower (empresa bajo la supervisin de
MYSRL) se dispona a cuadrarse para realizar la descarga de desmonte.
RESUMEN DEL EVENTO

Cuando el Operador del Camin minero CAT 785 HT050, Sr. Yone Paico Lobato (Cdigo
1310895) Trabajador de la empresa Manpower , ingresaba al depsito de desmonte D2 del
Tapado y se diriga hacia el lado derecho de la descarga, se percata que hay un espacio
hacia el lado izquierdo, por lo que decide dirigir su equipo hacia ese punto, para lo cual
retrocede maniobrando en zigzag a una velocidad de 10 Km/ hr. Cuando retroceda
observando por sus espejos retrovisores y usaba como referencia el montculo descargado
por un camin anterior, ubicado a su lado izquierdo sobrepasa la berma, deslizndose el
camin por el talud y haciendo que este se voltee.

Resumen de Hallazgos Claves:

El operador de Camin HT050 tiene menos de 1 ao manejando camiones 785.
El operador del camin HT050 denota un inters en disminuir el tiempo del ciclo de
acarreo. Decide cambiar el punto de descarga a otro ms cercano sin considerar la
distancia de descarga establecida.
Durante la descarga en este caso, no se utilizaron las chutas (montculo de material
con luces de emergencia que se usa como referencia para la alineacin durante la
descarga)
En el sector donde ocurri el accidente, solo haba una chuta pegada al talud.
El Supervisor de descargas, estuvo por la zona unas 3 horas aproximadamente
organizando los trabajos en el rea de descarga; sin embargo no evalu
adecuadamente los riesgos existentes en el rea.
A pesar de que la videocmara existente en la zona no estuvo grabando el evento y
a defectos en el sistema GPS que no permitan ubicar segundo a segundo la
ubicacin del camin, se pudo reconstruir con precisin en base a las evidencias de

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campo, sistema jigsaw y sistema VIMS cual fue la trayectoria del camin antes de
producirse el accidente.
No se produjeron daos personales de consideracin, ya que el operador usaba el
cinturn de seguridad y a que la visera de la tolva ayud a amortiguar el impacto de
la cabina contra el talud de descarga.
La berma no est diseada para que sea golpeada por el camin. Toda descarga
debe ser hacha sin golpear la berma, en cumplimiento con la distancia establecida
para la descarga.

Acciones correctivas:

1. Revisin y actualizacin del PST de Descarga de Camiones:
Definir distancia mxima entre chutas.
Geometra del frente de descarga (recta)
Establecer velocidades de ingreso y retroceso en las descargas.
Revisar opciones de chutas mviles.
Revisin del sistema Jigsaw para asegurar visualizacin de la distancia de
descarga.
2. Reforzar el programa de seguimiento a operadores nuevos y antiguos:
Asegurar la asignacin permanente de lderes a los operadores.
Campaas de seguridad mensuales de Observaciones de Tareas (iniciar con
Procedimiento de Descarga).
Campaa radial de alto impacto con mensajes alusivos a la campaa del mes.

3. Concientizacin en Comportamientos Vitales identificados en el evento del camin
HT050:
No se reporta falta de Chutas.
No se reporta incumplimiento a la distancia de descarga.
No se reporta Descargas directas.

4. Evaluar el uso de celulares y hands free durante la operacin de equipos en
coordinacin con Recursos Humanos, Entrenamiento, Prevencin de Prdidas y el
rea Legal. El Seor Paico declar haber hablado con su primo poco antes del
evento con el fin de coordinar un viaje para los das libres de su siguiente descanso.

5. Realizar reentrenamiento:
General:

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Parada de Seguridad difusin del evento del HT050.
Supervisores:
PST de Descarga en Depsitos y Pads.
Funciones y Responsabilidades.
Liderazgo Visible.
Operadores:

DESCRIPCION DEL EVENTO

Siendo las 2:05 pm del da 18-08-12, cuando el Operador del Camin CAT 785 HT050, Sr.
Yone Paico Lobato (Cdigo 1310895) , ingresaba al depsito de desmonte D2 del Tapado y
se diriga hacia el lado derecho de la descarga, se percata que hay un espacio hacia el lado
izquierdo, por lo que decide dirigir su equipo hacia ese punto, para lo cual retrocede
maniobrando en zigzag a una velocidad de 10 Km/ hr. Cuando retroceda observando por
sus espejos retrovisores y usaba como referencia el montculo descargado por un camin
anterior, ubicado a su lado izquierdo, siente un ligero acolchonamiento y mientras
continuaba retrocediendo acelera intermitentemente estando cerca de la cresta (aprox.3m),
sobrepasando la berma, deslizndose por el talud y haciendo que su unidad se voltee,
quedando finalmente el camin recostado sobre su tolva y con las llantas hacia arriba.

El operador del Tractor 3017 Sr. James Murrugarra Paredes(Cdigo 1022985) quien se
encontraba atendiendo la descarga en el lugar, presta su atencin al ingreso del camin
HT050, debido a la velocidad inusual de ingreso y maniobra de retroceso. El operador del
tractor intent usar su radio y detener al camin pero no lo consigue, observando el
deslizamiento del camin, por lo cual alerta radialmente sobre lo ocurrido. Momentos
despus (aprox. 5 minutos) se acercan al camin HT050 los supervisores Wilmer Ruiz y
Victor Castaeda, quienes luego de verificar la estabilidad del talud proceden a bajar y
estando cerca a la cabina preguntan al Sr. Paico sobre su estado de salud, le indican salir
por la ventana del lado derecho para lo cual el operador rompe el vidrio y procede a salir.
Se conduce al Sr. Paico a la Unidad Mdica Yanacocha de LQ- Complex y se comunica del
evento a Lnea de Supervisin, Centro Control de Seguridad, Prevencin de Prdidas y
Respuesta a Emergencias.

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INVESTIGACIN
Alcance de la Investigacin del Accidente:

El equipo de Investigacin fue conformado para:

Determinar y entender las causas por las que ocurri el evento.
Identificar oportunidades en el sistema para evitar la recurrencia.
Facilitar/permitir la comunicacin efectiva de estos hallazgos.

Equipo de Investigacin:

Nombre Cargo/Posicin Rol/Funcin
Luis Garca Hidalgo

MYSRL - Superintendente Prevencin de
Prdidas.
Lder de la
Investigacin.
Isidro Oyola Meja MYSRL Gerente de Mina Investigador
Angel Castaeda
Castaeda
MYSRL - Superintendente Mina Investigador
Iliam Aguirre Huamn MYSRL Superintendente Servicios
Mina
Investigador

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Rafael Arrieta Vargas MYSRL Jefe de Entrenamiento Mina Investigador
Elvis de Souza Quezada MYSRL Instructor Senior
Entrenamiento Mina
Investigador
Luis Marquez Bustamante MYSRL Representante de Recursos
Humanos
Investigador
Jorge Luna Len MYSRL Especialista Prevencin de
Prdidas Mina.
Investigador
Javier Romero MYSRL Superintendente de
Mantenimiento Mina

Entrevistados:

Nombre Cargo/Posicin Rol/Funcin
Yone Paico Lobato
(fotocheck 1310895)

Operador de Camin

Operador de Camin HT050
James Murrugarra
Paredes
(fotocheck 1022985)

Operador de Equipo

Operador del tractor DZ-3017
Roger De la Torre Jave
(fotocheck 1100576)

Operador de Camin

Operador de Camin HT154, ultimo
camin que descarg en el sector
antes del accidente.
Lizardo Espino Villena
(fotocheck 1007469)

Supervisor General

Supervisor General Guardia B
Wilmer Ruiz Rojas
(fotocheck 1046400)

Supervisor

Supervisor de Descargas

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Lnea de Tiempo del Accidente

Cundo Qu Por qu Por qu Por qu

18 de
Agosto del
2012
8.00 a.m.

Supervisor General
entrante Lizardo
Espino y Supervisor
General saliente
recorren
rpidamente el
frente de descarga
D2

El recorrido de
los frentes es
parte del
cambio de
Guardia
realizado entre
Supervisores
Generales.

Se considera los
frentes de carguo
en el Tapado
Oeste como ms
crticos por lo que
se le toma ms
atencin a estos
ltimos.

18 de
Agosto del
2012
9.00 a.m. a
12:00 pm

Supervisor de
descargas Wilmer
Ruiz realiza
recorridos en frentes
de descarga en el
Tapado Este

Identificar
condiciones ,
distribucin de
tractores y
verificacin de
prcticas de
descarga

Supervisor debe
realizar
supervisin en
otros frentes por lo
que no puede
estar en esta
descarga
permanentemente.

18 de
Agosto del
2012
1:50 p.m.

Camin HT050
comienza a cargar
en la pala SH10 en
el tapado oeste.

En esta zona
se est
cargando
desmonte para
ser llevado
hacia los
botaderos.

18 de
Agosto del
2012
1:52 p.m.

Camin HT050
comienza su
desplazamiento con
direccin hacia la
descarga D2 del
tapado este.

Asignacin es
realizada por
Sistema
Dispatch con
criterios de
optimizacin.

18 de
Agosto del
2012
2:04 p.m.

Camin HT050 llega
a la zona de
descarga y se dirige
hacia el sector que
est ms al fondo,
sin embargo luego
visualiza un rea
libre en el sector
ms prximo de la
descarga y se dirige
hacia este punto.

Operador
manifiesta
preocupacin
por asuntos
extra laborales
, luego de
haber realizado
conversaciones
telefnica por
su celular.

18 de
Agosto del
2012
2:04:30
p.m.

Camin HT050 inicia
maniobra de
retroceso hacia la
cresta de la
descarga.

Operador no
usa chutas
como
referencia.
Adems en ese
sector slo hay
una chuta.

18 de
Agosto del

Camin HT050
sobrepasa la berma,

Operador no
maniobra, ni

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Cundo Qu Por qu Por qu Por qu
2012
2:05:00
p.m.
se desliza y se
voltea
longitudinalmente
180.
tiene tiempo
para reaccionar
a tiempo.

18 de
Agosto del
2012
2:05:p.m.

Operador de tractor
3017, quien visualiz
todo el movimiento
del camin HT050
desde que lleg a la
descarga, comunica
radialmente lo
sucedido

Operador de
tractor 3017
indica la indica
que tiene la
impresin de
que el
accidente es
serio y que se
requiere apoyo
inmediato

18 de
Agosto del
2012
2:10:p.m.

Supervisores Wilmer
Ruiz y Victor
Castaeda llegan
donde est el
camin, establecen
contacto con el
operador y lo apoyan
para que salga de la
cabina.
Posteriormente el
involucrado es
conducido al Unidad
mdica de La
Quinua.

Se da prioridad
a la atencin
personal del
trabajador
accidentado.

ANLISIS DE CAUSALIDAD
Prdida:

Dao personal: Contusin miembro inferior izquierdo con escoriacin en la rodilla
izquierda. Primer Auxilio.
Daos materiales: Tolva, chasis, cabina deformados, prdida de motor, otros en
evaluacin.
Contacto:

Pierna izquierda de operador golpeado por tablero de la cabina. Camin HT050
golpeado contra el talud de descarga.

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Causas Inmediatas:

Omisin de Advertir (Acto): El operador del HT050 no presta atencin al entorno
de trabajo en la zona de descarga, despus de haber recibido una llamada telefnica
a su celular.

Operar Equipo a Velocidad inadecuada (Acto): El operador del HT050 conduce su
equipo a velocidad de ingreso a 18 Km/h. lo cual no permite hacer el correcto
reconocimiento del terreno cuando ingresa a la zona de descarga y 10 km/h. al
momento de retroceder.

Maniobra Incorrecta (Acto): Operador de HT050 corrige en ltimo momento el
lugar donde va a descargar por lo cual realiza un retroceso en zigzag para poder
posicionar su camin para la descarga.

Ubicacin incorrecta (Acto): Operador de HT050 no realiza el cuadrado de su
equipo para descargar, a una distancia de 5 m conforme a lo indicado el letrero de
distancia de descarga y que adems figura en su pantalla. Utiliz como referencia
una descarga anterior que est pegada hacia la cresta.

Maniobra Incorrecta (Acto): Al entrar el camin a la zona de acolchonamiento en
reversa, contina acelerando en forma intermitente, perdiendo el control,
sobrepasando la berma y deslizando por el talud.

Alarmas, Sirenas, Sistemas de Advertencia inadecuados (Condicin): En el
sector donde realizaba la descarga el camin HT050, haba solo una chuta pegado
al talud como referencia para el cuadrado de camiones.

Causas Bsicas:

Estrs Mental o Psicolgico/ Preocupacin por Problemas: El operador de
HT050 se distrae luego de haber conversado telefnicamente sobre temas extra
laborales que le generan preocupacin.

Motivacin Inapropiada/ Intento incorrecto de ahorrar tiempo y/o esfuerzo: Se
evidencia prisa por parte del operador del camin HT050 al momento de ingresar y
cuando se dispone a retroceder para realizar la descarga. Hay disposicin personal
para realizar descarga directa, (cerca a la berma sin usar chutas de referencia), e
intento indebido de disminuir el tiempo de su ciclo de acarreo.

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Motivacin Inapropiada / Disciplina inadecuada: El operador del camin HT050
no cumple con el Procedimiento de descargas. El operador indica que al cuadrarse
en las descargas usualmente no se alinea a las chutas de referencia.
La supervisin no cumple con mantener las condiciones de descargas establecidas,
no se cumple con tener 2 chutas con sus respectivos banderines/Baliza para
alineamiento de los camiones en la descarga.

Liderazgo y/o Supervisin inadecuados / Identificacin y Evaluacin inadecuada de
exposicin a prdidas: En este caso la supervisin no identifica el alineamiento
inadecuado de los camiones con las chutas, en cumplimiento con la distancia de descarga
establecida; adems la zona de descarga era convexa (media luna), lo cual hace que los
alineamientos se hagan en cualquier ngulo respecto a la cresta de la descarga.

Liderazgo y/o Supervisin inadecuados / Retroalimentacin inadecuada o incorrecta
del desempeo: La Supervisin no cumple con el sistema de Gestin de Operaciones Mina.
No realizan el suficiente seguimiento en campo al operador de HT050.

Estndares de Trabajo inadecuados/Procedimientos, Prcticas, Reglas inadecuados:
En el PST de descarga de camiones no se indica la distancia que debe haber entre chutas,
zonificacin, forma geomtrica de la descarga y velocidades de ingresos/retrocesos en las
descargas.

Falta de Control:

Si existen los controles pero en este evento no se cumplieron.

ACCIONES CORRECTIVAS:

# What Who When
1
Revisin y actualizacin del PST de Descarga de
Camiones :
Definir distancia mxima entre chutas.
Geometra del frente de descarga (recta)
Establecer velocidades de ingreso y
Angel Castaeda
(Superintendente Mina-
MYSRL )
25/09/2012

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retroceso en las descargas.
Revisar opciones de chutas mviles.
Revisin del sistema Jigsaw para asegurar
visualizacin de la distancia de descarga.

2
Reforzar el programa de seguimiento a operadores
nuevos y antiguos :
Asegurar la asignacin permanente de
lderes a los operadores.
Campaas de seguridad mensuales de
Observaciones de Tareas (iniciar con
Procedimiento de Descarga ).
Campaa radial de alto impacto con
mensajes alusivos a la campaa del mes.

Angel Castaeda
(Superintendente Mina-
MYSRL )
25/09/2012
3
Concientizacin en Comportamientos Vitales
identificados en el evento del camin HT050:
No se reporta falta de Chutas.
No se reporta incumplimiento a la distancia de
descarga.
No se reporta Descargas directas.
Juan Salazar
(Jefe de Prevencin de
Prdidas Mina
MYSRL)
25/09/2012
4
Evaluar el uso de celulares y hands free durante la
operacin de equipos en coordinacin con Recursos
Humanos, Entrenamiento, Prevencin de Prdidas y
el rea Legal.

Angel Castaeda
(Superintendente Mina -
MYSRL)

25/09/2012
5
Reentrenamiento :
General :
Parada de Seguridad difusin del evento del
HT050.
Angel Castaeda
(Superintendente Mina
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25/09/2012

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Funciones y Responsabilidades.
Liderazgo Visible.
Operadores :

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