UNIVERSITAS

INTERNASIONAL
BATAM
Universitas Internasional Batam www.uib.ac.id
Jl. Gajah Mada, Baloi Sei Ladi Tel + 62 778 743 71111
Batam, Kepulauan Riau 29442 Fax + 62 7787437112
Indonesia Email : Info@uib.ac.id


SURAT PERNYATAAN BEASISWA ADHYA TIRTA BATAM (ATB) TAHUN 2014
PROGRAM PEDULI PENDIDIKAN ATB
UNIVERSITAS INTERNASIONAL BATAM
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama / NPM :
Fakultas/Program Studi :
Alamat :

No. Hp :

Menyatakan bahwa apabila saya diterima sebagai penerima Beasiswa Adhya Tirta Batam ATB Tahun
2014 di Universitas Internasional Batam, maka saya bersedia :
1. Mematuhi segala ketentuan beasiswa Adhya Tirta Batam (ATB) Tahun 2014 yang dikelola oleh
Universitas Internasional Batam selama periode penerimaan beasiswa.
2. Menggunakan dana beasiswa untuk pembayaran perkuliahan sesuai dengan peruntukannya.
3. Aktif mengikuti kegiatan kemahasiswaan dan seminar/workshop/pelatihan yang diadakan oleh
Universitas Internasional Batam dan atau pihak lain atas penugasan dari Universitas Internasional
Batam selama periode penerimaan beasiswa.
4. Mengikuti setiap kegiatan sosial yang dilaksanakan oleh PT.Adhya Tirta Batam Tahun 2014
maupun yang diselenggarakan oleh Universitas Internasional Batam selama periode penerimaan
beasiswa.
5. Memberikan laporan perkembangan akademik dan non akademik kepada BPKA maksimal 1 (satu)
minggu sebelum UAS selama periode penerimaan beasiswa.
6. Membuat tulisan minimal 1 (satu) kali selama periode penerimaan beasiswa mengenai pengalaman
selama menerima beasiswa dengan menyebutkan beasiswa yang diterima.
7. Menerima konsekuensi berupa pemberhentian beasiswa apabila selama periode penerimaan
beasiswa saya tidak memenuhi ketentuan sebagai berikut :
- IPK < 3,75
- Menerima sanksi atas pelanggaran akademik di Universitas Internasional Batam dan atau
pelanggaran aturan dan norma yang berlaku di Indonesia.
- Tidak memenuhi kewajiban sebagai penerima beasiswa sesuai dengan yang tercantum pada
surat pernyataan ini.
Demikian surat pernyataan ini saya buat sebenar benarnya, dengan kesadaran penuh tanpa paksaan,
dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.





Batam, ................................... 2014
Yang Menyatakan,






NPM :

Materai
6.000