T E T A N U S

I. NAMA LAIN : LOCKJAW

Tetanus atau Lockjaw merupakan penyakit akut yang menyerang susunan
saraf pusat yang disebabkan oleh racun tetanospasmin yang dihasilkan oleh
Clostridium Tetani. Penyakit ini timbul jika kuman tetanus masuk ke dalam tubuh
melalui luka, gigitan serangga, infeksi gigi, infeksi telinga, bekas suntikan dan
pemotongan tali pusat. Dalam tubuh kuman ini akan berkembang biak dan
menghasilkan eksotoksin antara lain tetanospasmin yang secara umum
menyebabkan kekakuan, spasme dari otot bergaris.
Di negara sedang berkembang seperti Indonesia, insiden dan angka
kematian dari penyakit tetanus masih cukup tinggi. leh karena itu tetanus masih
merupakan masalah kesehatan. !khir"akhir ini dengan adanya penyebarluasan
program imunisasi di seluruh dunia, maka angka kesakitan dan angka kematian
telah menurun secara drastis.
II.SEJARAH
Penyakit ini telah dikenal sejak #aman $ipocrates. Pada abad II !reanus
the Cappadocian melaporkan gambaran klinis tetanus, kemudian selama berabad"
abad penyakit ini jarang disebutkan. Pada tahun %&&', Carle dan (attone
menggambarkan transmisi tetanus pada kelinci Percobaan.
)itasato *%&&+, pertama kali mengisolasi Clostridium Tetani. -etahun
kemudian bersama dengan .on /ehring melaporkan adanya anti"toksin spesifik
pada serum binatang yang telah disuntikkan dengan toksin tetanus. Pada tahun
%+01, mulai dikembangkan toksoid yang dapat merangsang pembentukan
imunitas.
III.ETIOLOGI
)uman tetanus yang dikenal sebagai Clostridium Tetani2 berbentuk batang
yang langsing dengan ukuran panjang 0"3 um dan lebar 4,5"4,3 um, termasuk
gram positif dan bersifat anaerob. Clostridium Tetani dapat dibedakan dari tipe
lain berdasarkan flagella antigen.
)uman tetanus ini membentuk spora yang berbentuk lonjong dengan
ujung yang butat, khas seperti batang korek api *drum stick, -ifat spora ini tahan
dalam air mendidih selama ' jam, obat antiseptik tetapi mati dalam autoclaf bila
dipanaskan selama %3"04 menit pada suhu %0%6C. /ila tidak kena cahaya, maka
spora dapat hidup di tanah berbulan"bulan bahkan sampai tahunan. 7uga dapat
merupakanflora usus normal dari kuda, sapi, babi, domba, anjing, kucing, tikus,
ayam dan manusia. -pora akan berubah menjadi bentuk .egetatif dalam anaerob
dan kemudian berkembang biak.
/entuk .egetatif tidak tahan terhadap panas dan beberapa antiseptik
)uman tetanus tumbuh subur pads suhu %86C dalam media kaldu daging dan
media agar darah. Demikian pula dalam media bebas gula karena kuman tetanus
tidak dapat mengfermentasikan glukosa.
)uman tetanus tidak in.asif. tetapi kuman ini memproduksi 0 macam
eksotoksin yaitu tetanospasmin dan tetanolisin. Tetanospasmis merupakan protein
dengan berat molekul %34.444 Dalton, larut dalam air labil pada panas dan
cahaya, rusak dengan en#im proteolitik. tetapi stabil dalam bentuk murni dan
kering. Tetanospasmin disebut juga neurotoksin karena toksin ini melalui
beberapa jalan dapat mencapai susunan saraf pusat dan menimbulkan gejala
berupa kekakuan *rigiditas,, spasme otot dan kejang"kejang.
Tetanolisin menyebabkan lisis dari sel"sel darah merah.
IV.EPIDEMIOLOGI
Di negara yang telah maju seperti !merika -erikat, tetanus sudah sangat
jarang dijumpai, karena imunisasi aktif telah dilaksanakan dengan baik di
samping sanitasi lingkungan yang bersih, akan tetapi di negara sedang
berkembang termasuk Indonesia penyakit ini masih banyak dijumpai, hal ini
disebabkan karena tingkat kebersihan masih sangat kurang, mudah terjadi
kontaminasi, perawatan luka kurang diperhatikan, kurangnya kesadaran
masyarakat akan pentingnya kebersihan dan kekebalan terhadap tetanus.
Penyakit ini dapat mengenai semua umur. Di !merika -erikat pada tahun
%+%3 dilaporkan bahwa kasus tetanus yang terbanyak pada umur %93 tahun, sesuai
dengan yang dilaporkan di :anado *%+&8, dan surabaya *%+&8, ternyata insiden
tertinggi pada anak di atas umur 3 tahun.
Perkiraan angka kejadian umur rata"rata pertahun sangat meningkat sesuai
kelompok umur, peningkatan 8 kali lipat pada kelompok umur 3"%+ tahun dan
04"0+ tahun, sedangkan peningkatan + kali lipat pada kelompok umur 54"5+
tahun dan umur lebih 14 tahun. /eberapa peneliti melaporkan bahwa angka
kejadian lebih banyak dijumpa pada anak laki"laki2 dengan perbandingan 59%.
;.PATOGENESIS
Chlostridium Tetani dalam bentuk spora masuk ke tubuh melalui luka
yang terkontaminasi dengan debu, tanah, tinja binatang, pupuk. Cara masuknya
spora ini melalui luka yang terkontaminasi antara lain luka tusuk *oleh besi9
kaleng,, luka bakar, luka lecet, otitis media, infeksi gigi, ulkus kulit yang kronis,
abortus, tali pusat, kadang"kadang luka tersebut hampir tak terlihat.
Pandi dkk *%+13, melaporkan bahwa 84< pada telinga sebagai port
d=entree, sedangkan beberapa peneliti melaporkan bahwa porte d>entree melalui
telinga hanya 1,3<.
/ila keadaan menguntungkan di mana tempat luka tersebut menjadi
hipaerob sampai anaerob disertai terdapatnya jaringan nekrotis, lekosit yang mati,
benda"benda asing maka spora berubah menjadi .egetatif yang kemudian
berkembang. )uman ini tidak in.asif. /ila dinding sel kuman lisis maka
dilepaskan eksotoksin, yaitu tetanospasmin dan tetanolisin. Tetanospasmin sangat
mudah mudah diikat oleh saraf dan akan mencapai saraf melalui dua cara.
%. -ecara lokal9 diabsorbsi melalui mioneural junction pada ujung"ujung
saraf perifer atau motorik melalui a?is silindrik kecornu anterior susunan
saraf pusat dan susunan saraf perifer.
0. Toksin diabsorbsi melalui pembuluh limfe lalu ke sirkulasi darah untuk
seterusnya susunan saraf pusat.
!kti.itas tetanospamin pada motor end plate akan menghambat pelepasan
asetilkolin, tetapi tidak menghambat alfa dan gamma motor neuron sehingga
tonus otot meningkat dan terjadi kontraksi otot berupa spasme otot. Tetanospamin
juga mempengaruhi sistem saraf simpatis pada kasus yang berat, sehingga terjadi
o.erakti.itas simpatis berupa hipertensi yang labil, takikardi, keringat yang
berlebihan dan meningkatnya ekskresi katekolamin dalam urine.
Tetanospamin yang terikat pada jaringan saraf sudah tidak dapat
dinetralisir lagi oleh antitoksin tetanus.
;I.MANIFESTASI KLINIK
:asa inkubasi tetanus umumnya antara 5"0% hari, namun dapat singkat
hanya %"0 hari dan kadang"kadang lebih dari % bulan. :akin pendek masa
inkubasi makin jelek prognosanya. Terdapat hubungan antara jarak tempat in.asi
Clostridium Tetani dengan susunan saraf pusat dan inter.al antara luka dan
permulaan penyakit, dimana makin jauh tempat in.asi maka inkubasi makin
panjang.
-ecara klinis tetanus ada 5 macam 9
%. Tetanus umum
0. Tetanus lokal
5. Tetanus cephalic.
Tetanus umum:
/entuk ini merupakan gambaran tetanus yang paling sering dijumpai.
Terjadinya bentuk ini berhubungan dengan luas dan dalamnya luka seperti luka
bakar yang luas, luka tusuk yang dalam, furunkulosis, ekstraksi gigi, ulkus
dekubitus dan suntikan hipodermis.
/iasanya tetanus timbul secara mendadak berupa kekakuan otot baik
bersifat menyeluruh ataupun hanya sekelompok otot. )ekakuan otot terutama
pada rahang *trismus, dan leher *kuduk kaku,. Lima puluh persen penderita
tetanus umum akan menuunjukkan trismus.
Dalam 0'"'& jam dari kekakuan otot menjadi menyeluruh sampai ke
ekstremitas. )ekakuan otot rahang terutama masseter menyebabkan mulut sukar
dibuka, sehingga penyakit ini juga disebut >Lock 7aw>. -elain kekakuan otot
masseter, pada muka juga terjadi kekakuan otot muka sehingga muka menyerupai
muka meringis kesakitan yang disebut >(hisus -ardonicus> *alis tertarik ke atas,
sudut mulut tertarik ke luar dan ke bawah, bibir tertekan kuat pada gigi,, akibat
kekakuan otot"otot leher bagian belakang menyebabkan nyeri waktu melakukan
fleksi leher dan tubuh sehingga memberikan gejala kuduk kaku sampai
opisthotonus.
-elain kekakuan otot yang luas biasanya diikuti kejang umum tonik baik
secara spontan maupun hanya dengan rangsangan minimal *rabaan, sinar dan
bunyi,. )ejang menyebabkan lengan fleksi dan adduksi serta tangan mengepal
kuat dan kaki dalam posisi ekstensi.
)esadaran penderita tetap baik walaupun nyeri yang hebat serta ketakutan
yang menonjol sehingga penderita nampak gelisah dan mudah terangsang.
-pasme otot"otot laring dan otot pernapasan dapat menyebabkan gangguan
menelan, asfiksia dan sianosis. (etensi urine sering terjadi karena spasme
sphincter kandung kemih.
)enaikan temperatur badan umumnya tidak tinggi tetapi dapat disertai
panas yang tinggi sehingga harus hati"hati terhadap komplikasi atau toksin
menyebar luas dan mengganggu pusat pengatur suhu.
Pada kasus yang berat mudah terjadi o.erakti.itas simpatis berupa
takikardi, hipertensi yang labil, berkeringat banyak, panas yang tinggi dan ariunia
jantung.
:enurut berat ringannya tetanus umum dapat dibagi atas9
%, Tetanus ringan9 trismus lebih dari 5 cm, tidak disertai kejang umum
walaupun dirangsang.
0, Tetanus sedang9 trismus kurang dari 5 cm dan disertai kejang umum
bila dirangsang.
5, Tetanus berat9 trismus kurang dari % cm dan disertai kejang umum
yang spontan.
Cole dan @oungman *%+1+, membagi tetanus umum atas9
Grade 1: rinan
A :asa inkubasi lebih dari %' hari
A Period of onset B 1 hari
A Trismus positif tetapi tidak berat
A -ukar makan dan minum tetapi disfagia tidak ada.
Lokalisasi kekakuan dekat dengan luka berupa spasme disekitar luka dan
kekakuan umum terjadi beberapa jam atau hari.
Grade II: !edan
A :asa inkubasi %4"%' hari
A Period of onset 5 had atau kurang
A Trismus ada dan disfagia ada.
)ekakuan umum terjadi dalam beberapa hari tetapi dispnoe dan sianosis
tidak ada.
Grade III: "era#
A :asa inkubasi C %4 hari
A Period of onset 5 hari atau kurang
A Trismus berat
A Disfagia berat.
)ekakuan umum dan gangguan pernapasan asfiksia, ketakutan, keringat
banyak dan takikardia.
Tetanus lokal
/entuk ini sebenarnya banyak akan tetapi kurang dipertimbangkan karena
gambaran klinis tidak khas.
/entuk tetanus ini berupa nyeri, kekakuan otot"otot pada bagian proksimal
dari tempat luka. Tetanus lokal adalah bentuk ringan dengan angka kematian %<,
kadang"kadang bentuk ini dapat berkembang menjadi tetanus umum.
Bentuk cephalic
:erupakan salah satu .arian tetanus lokal. Terjadinya bentuk ini bila luka
mengenai daerah mata, kulit kepala, muka, telinga, leper, otitis media kronis dan
jarang akibat tonsilectomi. Dejala berupa disfungsi saraf loanial antara lain9 n. III,
I;, ;II, IE, E, EI, dapat berupa gangguan sendiri"sendiri maupun kombinasi dan
menetap dalam beberapa hari bahkan berbulan"bulan.
Tetanus cephalic dapat berkembang menjadi tetanus umum. Pada
umumnya prognosa bentuk tetanus cephalic jelek.
VII.DIAGNOSIS
Diagnosis tetanus ditegakkan berdasarkan 9
A (iwayat adanya luka yang sesuai dengan masa inkubasi
A Dejala klinis2 dan
A Penderita biasanya belum mendapatkan imunisasi.
Pemeriksaan laboratorium kurang menunjang dalam diagnosis. Pada
pemeriksaan darah rutin tidak ditemukan nilai"nilai yang spesifik2 lekosit dapat
normal atau dapat meningkat.
Pemeriksaan mikrobiologi, bahan diambil dari luka berupa pus atau
jaringan nekrotis kemudian dibiakkan pada kultur agar darah atau kaldu daging.
Tetapi pemeriksaan mikrobiologi hanya pada 54< kasus ditemukan Clostridium
Tetani.
Pemeriksaan cairan serebrospinalis dalam batas normal, walaupun
kadang"kadang didapatkan tekanan meningkat akibat kontraksi otot.
Pemeriksaan elektroensefalogram adalah normal dan pada pemeriksaan
elektromiografi hasilnya tidak spesifik.
VIII.DIAGNOSIS $ANDING
%, :eningitis bakterial
Pada penyakit ini trismus tidak ada dan kesadaran penderita biasanya
menurun. Diagnosis ditegakkan dengan melakukan lumbal pungsi, di
mana adanya kelainan cairan serebrospinalis yaitu jumlah sel meningkat,
kadar protein meningkat dan glukosa menurun.
0, Poliomielitis
Didapatkan adanya paralisis flaksid dengan tidak dijumpai adanya trismus.
Pemeriksaan cairan serebrospinalis menunjukkan lekositosis. ;irus polio
diisolasi dari tinja dan pemeriksaan serologis, titer antibodi meningkat.
5, (abies
-ebelumnya ada riwayat gigitan anjing atau hewan lain. Trismus jarang
ditemukan, kejang bersifat klonik.
', )eracunan strichnine
Pada keadaan ini trismus jarang, gejala berupa kejang tonik umum.
3, Tetani
Timbul karena hipokalsemia dan hipofasfatemia di mana kadar kalsium
dan fosfat dalam serum rendah. @ang khas bentuk spasme otot adalah
karpopedal spasme dan biasanya diikuti laringospasme, jarang dijumpai
trismus.
1, (etropharingeal abses
Trismus selalu ada pada penyakit ini, tetapi kejang umum tidak ada.
8, Tonsilitis berat
Penderita disertai panas tinggi, kejang tidak ada tetapi trismus ada.
&, Ffek samping fenotiasin
!danya riwayat minum obat fenotiasin. )elainan berupa sindrom
ekstrapiramidal. !danya reaksi distonik akut, torsicolis dan kekakuan otot,
+, )uduk kaku juga dapat terjadi pada mastoiditis, pneumonia lobaris atas,
miositis leher dan spondilitis leher.
I%.KOMPLIKASI
%, Pada saluran pernapasan
leh karena spasme otot"otot pernapasan dan spasme otot laring dan
seringnya kejang menyebabkan terjadi asfiksia. )arena akumulasi sekresi
sali.a serta sukarnya menelan air liur dan makanan atau minuman
sehingga sering terjadi aspirasi pneumoni, atelektasis akibat obstruksi oleh
sekret. Pneumotoraks dan mediastinal emfisema biasanya terjadi akibat
dilakukannya trakeostomi.
0, Pada kardio.askuler
)omplikasi berupa akti.itas simpatis yang meningkat antara lain berupa
takikardia, hiperrtensi, .asokonstriksi perifer dan rangsangan miokardium.
5, Pada tulang dan otot
Pada otot karena spasme yang berkepanjangan bisa terjadi perdarahan
dalam otot. Pada tulang dapat terjadi fraktura columna .ertebralis akibat
kejang yang terus"menerus terutama pada anak dan orang dewasa.
/eberapa peneliti melaporkan juga dapat terjadi miositis ossifikans
sirkumskripta.
', )omplikasi yang lain9
A Laserasi lidah akibat kejang2
A Dekubitus karena penderita berbaring dalam satu posisi saja
A Panas yang tinggi karena infeksi sekunder atau toksin yang menyebar
luas dan mengganggu pusat pengatur suhu.
Penyebab kematian penderita tetanus akibat komplikasi yaitu9
/ronkopneumonia, cardiac arrest, septikemia dan pneumotoraks.
%.PROGNOSA
Dipengaruhi oleh beberapa faktor9
%, :asa inkubasi
:akin panjang masa inkubasi biasanya penyakit makin ringan, sebaliknya
makin pendek masa inkubasi penyakit makin berat. Pada umumnya bila
inkubasi kurang dari 8 hari maka tergolong berat.
0, Gmur
:akin muda umur penderita seperti pada neonatus maka prognosanya
makin jelek.
5, Period of onset
Period of onset adalah waktu antara timbulnya gejala tetanus, misalnya
trismus sampai terjadi kejang umum. )urang dari '& jam, prognosa jelek.
', Panas
Pada tetanus febris tidak selalu ada. !danya hiperpireksia maka
prognosanya jelek.
3, Pengobatan
Pengobatan yang terlambat prognosa jelek.
1, !da tidaknya komplikasi
8, Hrekuensi kejang
-emakin sering kejang semakin jelek prognosanya.
EI.PENGO$ATAN & PENATALAKSANAAN
%, Pen'"a#an U()(:
A Isolasi penderita untuk menghindari rangsangan. (uangan perawatan
harus tenang.
A Perawatan luka dengan (i.anol, /etadin, $
0
4
0
.
A /ila perlu diberikan oksigen dan kadang"kadang diperlukan tindakan
trakeostomi untuk menghindari obstruksi jalan napas.
A 7ika banyak sekresi pada mulut akibat kejang atau penumpukan sali.a
maka dibersihkan dengan pengisap lendir.
A :akanan dan minuman melalui sonde lambung. /ahan makanan yang
mudah dicerna dan cukup mengandung protein dan kalori.
*+ Pen'"a#an K,)!)!:
a+ An#i Te#an)! #'-!in
-elama infeksi, toksin tetanus beredar dalam 0 bentuk9
A Toksin bebas dalam darah2
A Toksin yang bergabung dengan jaringan saraf.
@ang dapat dinetralisir oleh antitoksin adalah toksin yang bebas dalam
darah. -edangkan yang telah bergabung dengan jaringan saraf tidak dapat
dinetralisir oleh antitoksin. -ebelum pemberian antitoksin harus dilakukan9
A !namnesa apakah ada riwayat alergi2
A Tes kulit dan mata2 dan
A $arus selalu sedia !drenalin %9%.444.
Ini dilakukan karena antitoksin berasal dari serum kuda, yang bersifat
heterolog sehingga mungkin terjadi syok anafilaksis.
Tes mata
Pada konjungti.a bagian bawah diteteskan % tetes larutan antitoksin
tetanus %9%4 dalam larutan garam faali, sedang pada mata yang lain hanya ditetesi
garam faali. Positif bila dalam 04 menit, tampak kemerahan dan bengkak pada
konjungti.a.
Tes kulit
-untikan 4,% cc larutan %I%444 antitoksin tetanus dalam larutan faali secara
intrakutan. (eaksi positif bila dalam 04 menit pada tempat suntikan terjadi
kemerahan dan indurasi lebih dari %4 mm.
/ila tes mata dan kulit keduanya positif, maka antitoksin diberikan secara
bertahap */esredka,.
Dosis
Dosis !T- yang diberikan ada berbagai pendapat. /ehrman *%+&8, dan
Drossman *%+&8, menganjurkan dosis 34.444"%44.444 u yang diberikan setengah
lewat intra.ena dan setengahnya intramuskuler. Pemberian lewat intra.ena
diberikan dengan cara melarutkannya dalam %44"044 cc glukosa 3< dan
diberikan selama %"0 jam. Di H)GI, !T- diberikan dengan dosis 04.444 u selama
0 hari. Di :anado, !T- diberikan dengan dosis %4.444 i.m, sekali pemberian.
b, An#i-'n.)/!an dan !eda#i0
bat"obat ini digunakan untuk merelaksasi otot dan mengurangi kepekaan
jaringan saraf terhadap rangsangan. bat yang ideal dalam penanganan tetanus
ialah obat yang dapat mengontrol kejang dan menurunkan spastisitas tanpa
mengganggu pernapasan, gerakan"gerakan .olunter atau kesadaran.
bat"obat yang la#im digunakan ialah9
A Dia#epam
/ila penderita datang dalam keadaan kejang maka diberikan dosis
4,3 mgIkg.bbIkali i... perlahan"lahan dengan dosis optimum %4
mgIkali diulangi setiap kali kejang. )emudian diikuti pemberian
dia#epam peroral"*sonde lambung, dengan dosis 4,3 mgIkg.bbIkali
sehari diberikan 1 kali.
A Henobarbital
Dosis awal9 % tahun 34 mg intramuskuler2 % tahun 83 mg
intramuskuler. Dilanjutkan dengan dosis oral 3"+ mgIkg.bbIhari
dibagi dalam 5 dosis.
A Largactil
Dosis yang dianjurkan ' mgIkg.bbIhari dibagi dalam 1 dosis.
1+ An#i"i'#i-.
A Penisilin Prokain
Digunakan untuk membasmi bentuk .egetatif Clostridium Tetani.
Dosis9 34.444 uIkg.bbIhari i.m selama %4 hari atau 5 hari setelah
panas turun. Dosis optimal 144.444 uIhari.
A Tetrasiklin dan Fritromisin
Diberikan terutama bila penderita alergi terhadap penisilin.
Tetrasiklin 9 54"34 mgIkg.bbIhari dalam ' dosis.
Fritromisin 9 34 mgIkg.bbIhari dalam ' dosis, selama %4 hari.
d, O-!ien: /ila terjadi asfiksia dan sianosis.
e+ Tra-e'!#'(i
Dilakukan pada penderita tetanus jika terjadi9
A -pasme berkepanjangan dari otot respirasi
A Tidak ada kesanggupan batuk atau menelan
A bstruksi larings2 dan
A )oma.
0+ Hi2er"ari-
Diberikan oksigen murni pada tekanan 3 atmosfer.
EII.PENCEGAHAN
%, Perawatan luka
Terutama pada luka tusuk, kotor atau luka yang tercemar dengan spora
tetanus.
0, hnunisasi pasif
Diberikan antitoksin, pemberian antitoksin ada 0 bentuk, yaitu9
A !T- dari serum kuda2
A Tetanus Immunoglobulin $uman *TID$,.
Dosis yang dianjurkan belum ada keseragaman pendapat
A %344"5444 u i.m
A 5444"3444 u i.m.
Pemberian ini sebaiknya didahului dengan tes kulit dan mata.
Dosis TI$D9 034"344 u i.m
)apan kita memberikan !T-ITID$ atau Toksoid Tetanus maupun
antibiotik J $al ini tergantung dari kekebalan seseorang apakah orang
tersebut sudah pernah mendapat imunisasi dasar dan boosternya, berapa
lama antara pemberian toksoid dengan terjadinya luka.
5, Imunisasi aktif
Di Indonesia dengan adanya program Pengembangan Imunisasi *PPI,
selain menurunkan angka kesakitan juga mengurangi angka kematian tetanus.
Imunisasi tetanus biasanya dapat diberikan dalam bentuk DPT2 DT dan TT.
A DPT 9 diberikan untuk imunisasi dasar
A DT9 diberikan untuk booster pada usia 3 tahun2 diberikan pada
anak dengan riwayat demam dan kejang
A TT9 diberikan pada9 " ibu hamil
" anak usia %5 tahun keatas.
-esuai dengan Program Pengembangan Imunisasi, imunisasi dilakukan
pada usia 0, ' dan 1 bulan. -edangkan booster dilakukan pada usia %,3"0 tahun
dan usia 3 tahun. Dosis yang diberikan adalah 4,3 cc tiap kali pemberian secara
intramuskuler.
DAFTAR PUSTAKA
%. !dams, F. /.2 $olloway, (.2 Thambiran, !. ).2 Dessy, -. D.9 Gsefulness of
Intermittent Positi.e Pressure (espirations in The Treatment of Tetanus.
Lancet %+112%%81"%%&4.
0. !nnonymous. $uman !ntito?in for Tetanus Prophyla?is. Lancet %+8'2 i 3%"
30.
5. !sa, ). D.2 /ertorini, T. F. Pinals, (. -. Case (eport :yositis ssificans
Circumscripta, a Complication of Tetanus. !m. 7. :ed. -ciences %+&12 0+09
'4"'5.
'. !trakchi, -. !. and Kilson, D. $. Fpidemiology. /r. :ed. 7. %+882 %9%8+.
3. /arkin, (. :.2 Pichichero, :. F. Diphteria"Pertusis"Tetanus ;accine
Teactogenicity of Cimmercial Products. Pediatricas %+8+2 159031"014.