Prinsip Schwartz Bedah> Bagian II. Pertimbangan Tertentu> Bab 19.

Dinding dada,
paru-paru, mediastinum, dan Pleura>
POIN KUNCI
1. an!er paru-paru terus men"adi !an!er #ang sangat memati!an dan sangat umum,
dengan !etahanan hidup $ tahun sebesar 1$%. e"adian !an!er paru-paru adalah #ang
!edua setelah !e"adian !an!er pr&stat pada pria dan !an!er pa#udara pada wanita.
arsin&ma sel s!uam&sa dan aden&!arsin&ma paru adalah subtipe #ang paling umum
dan "arang ditemu!an dalam adan#a riwa#at mer&!&!. Bu!an per&!&! #ang tinggal
dengan per&!&! memili!i '(% pening!atan risi!& !an!er paru-paru dibanding!an
dengan bu!an per&!&! #ang tida! tinggal dengan per&!&!.
'. )S* br&n!ial +nd&s!&pi adalah alat baru #ang berharga #ang dapat mening!at!an
a!urasi dan !eamanan bi&psi transbr&nchial dari !edua tum&r primer ,!eti!a itu
berbatasan saluran udara sentral- dan !elen"ar getah bening mediastinum dan harus
men"adi bagian dari armamentarium d&!ter bedah untu! diagn&sis dan
peng&batan !an!er paru-paru.
.. Penilaian risi!& pasien sebelum rese!si t&ra!s didasar!an pada penilaian !linis dan
data.
(. *angguan pertu!aran !arb&n m&n&!sida di!ait!an dengan pening!atan #ang
signi/i!an dalam risi!& !&mpli!asi paru pasca &perasi, terlepas dari se"arah mer&!&!
pasien. Pada pasien #ang men"alani rese!si paru, risi!& !&mpli!asi paru setiap
!enai!an sebesar ('% untu! setiap penurunan 10% dalam !apasitas di/usi !arb&n
m&n&!sida persen ,% D123-, dan u!uran ini bisa men"adi parameter berguna dalam
strati/i!asi risi!& pasien untu! &perasi.
$. &nsumsi &!sigen ma!simal ,3'ma4- nilai memberi!an in/&rmasi tambahan #ang
penting pada pasien dengan gangguan parah D123 dan 5&lume e!spirasi pa!sa
dalam 1 deti!. 6ilai 710 m1 8 !g per menit umumn#a melarang rese!si paru utama,
!arena !ematian pada pasien denganting!at ini adalah '9% dibanding!an dengan
han#a :,.% pada pasien #ang 3'ma4 adalah ; 10 m1 8 !g per menit, nilai> 1$ m1 8
!g per menit umumn#a menun"u!!an !emampuan pasien untu! ment&lerir
pneum&nect&m#.
9. Perubahan besar dalam tum&r, n&de, dan metastasis ,T6<- sistem pementasan
untu! !an!er paru-paru telah diusul!an. Stadium tum&r a!an dibagi lagi men"adi T1a
dan T1b, T'a dan T'b, T., dan T(. 6&dul satelit pada l&bus #ang sama a!an dianggap
e/usi pleura dan peri!ardial T. dan ganas a!an dianggap pen#a!it metastasis daripada
pen#a!it T(.
=. <ening!at!an bu!ti menun"u!!an peran #ang signi/i!an untu! pen#a!it
gastr&es&phageal re/lu4 dalam pat&genesis pen#a!it paru-paru !r&nis seperti
br&n!ie!tasis dan /ibr&sis paru idi&pati!, dan "uga dapat men#ebab!an sindr&m
br&nchi&litis &bliterans pada pasien transplantasi paru-paru.
:. Tuber!ul&sis ,<D>TB- &rganisme-<D> hadir di se!itar 10% dari !asus baru TB
dan (0% dari !asus berulang. 1ain 5arian pen#a!it lang!a disebut e!stensi/ resistan
terhadap &bat TB "uga telah diidenti/i!asi. 3rganisme pen#ebab tahan tida! han#a
1
terhadap is&niazid dan ri/ampisin, seperti &rganisme <D>TB, tetapi "uga untu!
setida!n#a salah satu &bat sunti! lini !edua seperti !apre&misin, ami!asin, dan
!anamisin.
9. Peng&batan aspergill&ma paru bersi/at indi5idual. Pasien tanpa ge"ala dapat diamati
tanpa terapi tambahan. Demi!ian pula, hem&ptisis ringan, #ang tida! mengancam
"iwa, dapat di!el&la dengan terapi medis, termasu! anti"amur dan pene!an batu!.
?m/&terisin B adalah &bat pilihan, mes!ipun 5&ri!&naz&l baru-baru ini telah
diguna!an untu! peng&batan aspergill&sis, dengan e/e! samping #ang lebih sedi!it
dan !eman"uran setara. @em&ptisis masi/ secara tradisi&nal men"adi indi!asi untu!
mendesa! atau muncul inter5ensi &perasi. 6amun, dengan !ema"uan te!ni!
end&5ascular, emb&lisasi arteri br&n!ial di pusat-pusat pilih dengan pengalaman
dalam te!ni! ini telah e/e!ti/.
10. Peng&batan untu! in/e!si candida, seperti itu untu! in/e!si "amur lainn#a, telah
berubah secara dramatis dalam de!ade tera!hir. etersediaan beberapa terapi #ang
e/e!ti/ memung!in!an untu! men"ahit tertentu peng&batan, termasu! re"imen
!&mbinasi, berdasar!an !emampuan pasien untu! ment&lerir t&!sisitas ter!ait,
In/&rmasi mi!r&bi&l&gis untu! spesies 2andida tertentu, dan rute pemberian.
<es!ipun !eberhasilan mere!a menun"u!!an sama dengan !elas-!elas lain dari &bat
anti"amur, para triaz&les dan echin&candins tampa!n#a memili!i e/e! samping #ang
lebih sedi!it dan lebih bai! dit&leransi daripada !elas-!elas &bat lainn#a.
11. Pada pasien dengan e/usi pleura ganas, perluasan mis!in paru ,!arena "eba!an
&leh tum&r atau adhesi- umumn#a mempredi!si hasil #ang buru! dengan pleur&desis
dan merupa!an indi!asi utama untu! penempatan !ateter pleura. Pipa ini telah
berubah secara dramatis mana"emen peng&batan !an!er stadium a!hir, !arena mere!a
secara substansial memperpende! "umlah wa!tu pasien menghabis!an wa!tu di
rumah sa!it selama minggu-minggu tera!hir hidup mere!a. Batang tengg&r&!
Anatomi
Pemahaman tentang anat&mi #ang rele5an dari tra!ea sangat penting bagi ahli bedah
dari semua spesialisasi ,*ambar 19-1- .1 tra!ea ini terdiri dari tulang rawan dan
bagian membran, dimulai dengan !artilag& !ri!&id, pertama cincin rawan leng!ap
napas. The !ri!&id tulang rawan terdiri dari leng!ungan anteri&r dan piring berbasis
luas p&steri&r. <engarti!ulasi!an dengan plat !ri!&id p&steri&r !artilag& ar#ten&id.
Pita suara #ang berasal dari ar#ten&id !artilag& dan !emudian mele!at pada !artilag&
tir&id. >uang subgl&ttic, bagian tersempit dari tra!ea dengan diameter se!itar ' cm,
dimulai pada permu!aan in/eri&r pita suara dan meluas !e cincin tra!ea pertama. Sisa
dari tra!ea distal pan"ang 10,0-1.,0 cm, terdiri dari 1: sampai '' cincin, dan memili!i
diameter internal ',. cm.
Gambar. 19-1.
?nat&mi laring dan tra!ea bagian atas. m. A 3t&tB n. A Sara/. Pas&!an darah tra!ea
memasu!i "alan napas de!at persimpangan bagian selaput tulang rawan dan "alan
napas ,*ambar 19-'-. Ini adalah segmental, #ang berarti bahwa setiap cabang !ecil
memasu!i memas&! segmen 1,0-',0 cm, #ang membatasi m&bilisasi meling!ar
dengan "ara! #ang sama. ?rteri memas&! tra!ea termasu! tir&id rendah, sub!la5ia,
tertinggi inter!&stal, internal #ang dada, inn&minate, dan arteri br&n!ial unggul dan
menengah.
2
apal saling berhubungan sepan"ang permu!aan lateral tra!ea &leh anast&m&sis
5as!ular meman"ang penting #ang /eed melintang segmental !apal pada "aringan
luna! antara tulang rawan.
Gambar. 19-2.
Suplai darah arteri !e laring dan tra!ea bagian atas. a. A ?rteri.
2edera tra!ea 2edera se!under untu! intubasi end&tra!eal adalah paling umum a!ibat
dari &5erin/lati&n dari manset. <es!ipun manset high-5&lume8l&w-pressure se!arang
di mana-mana, mere!a dapat dengan mudah &5erin/lated, dan te!anan dapat
dihasil!an #ang cu!up tinggi untu! men#ebab!an is!emia dari dinding saluran napas
berde!atan. Dalam beberapa pasien, peri&de is!emia sesing!at ( "am mung!in semua
#ang diperlu!an untu! mend&r&ng peristiwa is!emi! cu!up signi/i!an untu!
men#ebab!an "aringan parut dan stri!tur.
Dengan &5erin/lati&n ber!epan"angan dan !&nse!uen !ehancuran /ull-thic!ness "alan
napas, pengembangan /istula antara arteri inn&minate dan !er&ng!&ngan dapat ter"adi.
)ntu! alasan ini, itu adalah pra!ti! #ang bai! di semua intubasi, tida! peduli seberapa
sing!at, untu! mengembang manset han#a untu! ting!at #ang diperlu!an untu!
mencegah !eb&c&ran udara di se!itar manset. Dalam !eadaan du!ungan
ber!epan"angan 5entilasi dan te!anan udara #ang tinggi, pemantauan te!anan manset
,untu! mempertahan!an te!anan di bawah '0 mm@g- adalah dian"ur!an. Sten&sis
tra!ea hampir selalu iatr&geni!. Ini adalah se!under bai! untu! intubasi end&tra!eal
atau tra!e&st&mi. Secara !&le!ti/, cedera tra!ea tersebut dinama!an sebagai cedera
p&stintubati&n. Sten&sis tra!ea #ang signi/i!an secara !linis adalah umum setelah
tra!e&st&mi !arena "aringan parut dan lu!a l&!al, dan ter"adi pada . sampai 1'% dari
cases.' Ca!t&r #ang ter!ait dengan pening!atan risi!& sten&sis tra!ea meliputi
penempatan #ang salah dari tra!e&st&mi melalui cincin tra!ea pertama atau membran
!ri!&tir&id mana "alan napas #ang sempit, penggunaan tabung tra!e&st&mi besar, dan
sa#atan melintang pada tra!ea. 6amun, bah!an dengan benar tra!e&st&mi
ditempat!an dapat men#ebab!an sten&sis tra!ea se!under untu! "aringan parut dan
lu!a l&!al, dan ulserasi ringan dan sten&sis sering terlihat setelah penghapusan
tra!e&st&mi. Ting!at sten&sis st&mal dapat diminimal!an dengan mengguna!an
tabung tra!e&st&mi se!ecil mung!in dan perampingan secepat pasien a!an ment&lerir
itu, dan dengan mengguna!an sa#atan tra!ea 5erti!al tanpa menghapus tulang rawan.
Secara !linis, strid&r dan d#spnea saat a!ti5itas adalah ge"ala utama dari sten&sis
tra!ea. 1aman#a wa!tu untu! timbuln#a ge"ala setelah e!stubasi atau setelah
tra!e&st&mi decannulati&n ber5ariasi, biasan#a ber!isar antara ' sampai 1' minggu,
namun ge"alan#a dapat muncul segera atau selama 1 sampai ' tahun !emudian.
Sering, pasien didiagn&sis sebagai memili!i asma atau br&n!itis, dan peng&batan
untu! pen#a!it tersebut dapat bertahan selama beberapa wa!tu sebelum diagn&sis
#ang benar ditemu!an. )mumn#a, intensitas ge"ala #ang dialami ber!aitan dengan
dera"at sten&sis dan pen#a!it paru #ang mendasari pasien.
<?6?D+<+6 ?)T
Peng&batan sten&sis tra!ea adalah rese!si dan anast&m&sis primer. Dalam hampir
semua cedera p&stintubati&n cedera adalah transmural, dan signi/i!an p&rsi dari
du!ungan stru!tural tulang rawan hancur ,*ambar 19-.-. Tinda!an seperti ablasi laser
raguan. Pada tahap awal pasien menge5aluasi, dilatasi mengguna!an br&n!&s!&p
!a!u berguna untu! mendapat!an bantuan langsung dari d#spnea dan untu!
memung!in!an penilaian penuh lesi. @al ini penting untu! berhati-hati
mend&!umentasi!an pan"ang dan p&sisi sten&sis serta l&!asi dalam !aitann#a dengan
3
pita suara. Darang, "i!a pernah, adalah tra!e&st&mi diperlu!an. )ntu! pasien #ang
tida! !andidat &perasi !arena adan#a pen#a!it pen#erta ter!ait, stent internal biasan#a
tabung T sili!&n, berguna. Stent wire mesh tida! b&leh diguna!an, mengingat
!ecenderungan mere!a di!enal mengi!is melalui dinding "alan napas. Penggunaan
bal&n pelebaran dan trache&plast# "uga telah di"elas!an, mes!ipun mere!a
!eberhasilan adalah mar"inal. )pa#a di/&!us!an pada te!ni! "aringan dapat
memberi!an bahan #ang c&c&! untu! penggantian tra!ea pada pan"ang segmen
sten&sis tra!ea di masa depan.
Gambar. 19-3.
Diagram lesi p&stintubati&n utama. ?. Sebuah lesi !eliling di l&!asi manset setelah
penggunaan tabung end&tra!eal. B. lesi P&tensi setelah penggunaan tabung
tra!e&st&mi. Sten&sis anter&lateral dapat dilihat pada ting!at st&mal. Sten&sis
meling!ar dapat dilihat pada ting!at manset ,lebih rendah daripada dengan
end&tracheal tube-. Segmen di antara sering meradang dan malac&tic. 2. erusa!an
pada laring subgl&ttic. D. tra!e& /istula #ang ter"adi pada ting!at manset tra!e&st&mi.
erusa!an meling!ar ini biasa pada ting!at ini. +. Trache&inn&minate /istula arteri.
,Diadaptasi dengan i"in dari *rill&.'- Sebagian besar cedera intubasi berada di !etiga
atas tra!ea, sehingga rese!si tra!ea biasan#a dila!u!an melalui sa#atan !erah. >ese!si
biasan#a melibat!an ' sampai ( cm dari tra!ea untu! sten&sis "ina!. 6amun,
anast&m&sis primer masih bisa dila!u!an tanpa !etegangan #ang tida! semestin#a,
bah!an "i!a sampai satu setengah dari tra!ea !ebutuhan untu! men"adi resected.'
eti!a rese!si untu! cedera p&stintubati&n dila!u!an, sangat penting untu!
sepenuhn#a rese!si semua "aringan #ang meradang dan be!as lu!a. Trache&st&mies
dan stent tida! diperlu!an pasca &perasi, dan pasien sering die!stubasi di ruang
&perasi atau segera sesudahn#a. Cistula tra!ea
T>?2@+3I663<I6?T+ ?rteri Cistula
Trache&inn&minate /istula arteri memili!i dua pen#ebabE terlalu rendah penempatan
tra!e&st&mi dan hiperin/lasi dari manset tra!ea. eti!a mela!u!an tra!e&st&mi, ahli
bedah harus ra"in tentang identi/i!asi #ang tepat dari cincin tra!ea. Trache&st&mies
harus ditempat!an melalui !edua untu! !eempat cincin tra!ea tanpa mengacu !e
l&!asi ta!i! sternum. eti!a mere!a ditempat!an di bawah cincin tra!ea !eempat,
!ur5a batin tra!e&st&mi #ang cannula a!an dip&sisi!an untu! memberi!an te!anan
pada permu!aan atas dari arteri inn&minate, #ang a!an menga!ibat!an er&si arteri.
Demi!ian pula, manset tra!ea, !eti!a h#perin/lated, a!an men#ebab!an cedera
is!emi! pada saluran napas dan er&si beri!utn#a !e dalam arteri dan pengembangan
/istula. eban#a!an /istula manset-induced mengembang!an dalam wa!tu ' minggu
setelah penempatan tra!e&st&mi tersebut.
Secara !linis, trache&inn&minate /istula arteri hadir dengan perdarahan. Sebuah
pertanda perdarahan sering ter"adi, dan mes!ipun biasan#a tida! besar, tida! harus
diabai!an atau han#a di!ait!an dengan iritasi saluran napas umum atau perdarahan
lu!a. Dengan perdarahan #ang signi/i!an, manset tra!e&st&mi dapat h#perin/lated
untu! sementara menutup "alan arteri cedera. Di!a upa#a tersebut tida! berhasil,
sa#atan tra!e&st&mi harus segera dibu!a secara luas dan "ari dimasu!!an untu!
!&mpres arteri terhadap manubrium ,*ambar 19-(-. Pasien !emudian bisa secara
lisan diintubasi, dan "alan napas dised&t bebas dari darah. Tiba-tiba sese!si bedah
#ang terlibat segmen arteri dila!u!an, biasan#a tanpa re!&nstru!si.
Gambar. 19-4.
1ang!ah-lang!ah dalam pengel&laan darurat /istula arteri trache&inn&minate.
4
Fistula trakeo
Cistula tra!e& ,T+Cs- ter"adi terutama pada pasien dengan selang nas&gastri!
berdiamn#a #ang "uga menerima 5entilasi me!ani! ber!epan"angan supp&rt.. <anset
!&mpresi tra!ea membran terhadap selang nas&gastri! men#ebab!an napas dan
es&/agus cedera dan pengembangan /istula. Secara !linis, air liur, isi lambung, atau
tabung isi ma!an dicatat dalam bahan dised&t dari "alan napas. Distensi perut
se!under untu! te!anan p&siti/ 5entilasi dapat ter"adi. Diagn&sis #ang diduga T+C
adalah dengan br&n!&s!&pi. Penari!an tabung end&tra!eal dengan br&n!&s!&p
dimasu!!an memung!in!an /istula di situs manset untu! dilihat. ?tau,
es&phag&sc&p# a!an memung!in!an 5isualisasi dari manset dari tabung end&tra!eal
pada !er&ng!&ngan.
Pertama dan terpenting, peng&batan T+C membutuh!an pen#apihan pasien dari
5entilat&r dan !emudian e4tubating sesegera mung!in. Selama peri&de pen#apihan,
tabung nas&gastri! harus dihapus, dengan perhatian #ang diberi!an untu! memasti!an
bahwa manset dari tabung end&tra!eal ditempat!an di bawah /istula dan bahwa tida!
&5erin/lated. emudian tabung gastr&st&m# harus ditempat!an aspirasi ,untu!
mencegah re/lu!s- dan tabung "e"un&st&m# untu! men#usui. Di!a aspirasi tanpa henti
dan tida! di!el&la dengan lang!ah-lang!ah tersebut, pengalihan es&/agus dengan
es&phag&st&m# dapat dila!u!an. Setelah pasien disapih dari 5entilat&r, sebuah &perasi
tunggal-tahap #ang harus dila!u!an, #ang terdiri dari rese!si tra!ea dan anast&m&sis
primer, perbai!an cacat es&/agus, dan penempatan sebuah tutup &t&t antara tra!ea dan
es&/agus ,*ambar 19-$- .(
Gambar. 19-.
3perasi tunggal-tahap penutupan /istula tra!e& dan rese!si tra!ea. ?. Cistula dibagi
dan tra!ea #ang transected bawah ting!at !erusa!an. B. Cistula ditutup pada sisi
tra!ea dalam satu lapisan dan di sisi es&/agus pada lapisan ganda. 2. rusa! segmen
tra!ea #ang direse!si. D. Fiew &/ men#elesai!an anast&m&sis tra!ea. m. A 3t&t.
Neo!lasma trakea
6e&plasma tra!ea primer #ang sangat lang!a, dan diagn&sis sering tertunda. Gang
paling umum ne&plasma tra!ea utama adalah sel s!uam&sa !arsin&ma ,berhubungan
dengan mer&!&!- dan aden&id !isti! !arsin&ma. Secara !linis, tum&r tra!ea hadir
dengan batu!, d#spnea, hem&ptisis, strid&r, atau ge"ala in5asi stru!tur bersebelahan
,seperti sara/ laring berulang atau !er&ng!&ngan-. Gang paling umum radi&l&gis
menemu!an !eganasan tra!ea adalah sten&sis tra!ea, tetapi terlihat pada han#a $0%
!asus. Dengan tum&r selain !arsin&ma sel s!uam&sa, ge"ala dapat bertahan selama
berbulan-bulan !arena lambat ting!at pertumbuhan tum&r. Tahap presentasi ma"u,
dengan se!itar $0% dari pasien dengan pen#a!it stadium IF. Secara !eseluruhan
!etahanan hidup $ tahun untu! pasien dengan ne&plasma tra!ea adalah (0%, tapi
!elangsungan hidup turun men"adi 1$% bagi mere!a dengan stadium IF disease.$
arsin&ma sel s!uam&sa sering!ali hadir dengan metastasis n&dus getah bening
regi&nal dan sering tida! di&perasi pada saat presentasi. Bi&l&gis mere!a perila!u
mirip dengan !arsin&ma sel s!uam&sa paru-paru. ?den&id !isti! !arsin&ma, #ang
merupa!an "enis tum&r !elen"ar ludah, umumn#a lambat tumbuh, men#ebar
submuc&sall#, dan cenderung men#usup di sepan"ang selubung sara/ dan dalam
dinding tra!ea. <en#ebar !e !elen"ar getah bening regi&nal dapat ter"adi. <es!ipun
malas di alam, aden&id !isti! !arsin&ma ganas dan dapat men#ebar !e paru-paru dan
tulang. arsin&ma sel s!uam&sa dan !arsin&ma aden&id !isti!
5
mewa!ili se!itar 9$% dari semua ne&plasma tra!ea. Sisan#a .$% terdiri dari
!arsin&ma sel !ecil, !arsin&ma mu!&epiderm&id, aden&!arsin&ma, lim/&ma, dan
&thers.9
"#$API
Sebuah alg&ritma peng&batan untu! ne&plasma tra!ea disa"i!an pada *ambar. 19-9.
+5aluasi dan peng&batan pasien dengan tum&r tra!ea harus menca!up leher dan dada
c&mputed t&m&graph# ,2T- dan br&n!&s!&pi !a!u. Br&n!&s!&pi !a!u
memung!in!an penilaian umum "alan napas dan tum&r, tetapi "uga memung!in!an
debridement atau ablasi laser dari tum&r untu! memberi!an bantuan d#spnea. Di!a
tum&r tersebut dinilai tida! benar di&perasi, rese!si primer dan anast&m&sis adalah
peng&batan ch&ice.=
Gambar. 19-%.
?lg&ritma untu! e5aluasi dan peng&batan ne&plasma tra!ea. P+T A t&m&graph# emisi
p&sitr&n. Batas pan"ang rese!si tra!ea !ira-!ira $0% dari tra!ea. )ntu! mencegah
!etegangan pada anast&m&sis pasca&perasi, manu5er !husus #ang diperlu!an, seperti
m&bilisasi anter&lateral tra!ea, pen"ahitan dagu !e tulang dada dengan !epala terte!u!
!e depan selama = hari, rilis laring, dan !anan rilis hilus. Bagi !eban#a!an rese!si
tra!ea ,#ang melibat!an !urang dari $0% "alan napas-, m&bilisasi tra!ea anter&lateral
dan pen"ahitan dari dagu !e sternum selama = hari #ang dila!u!an secara rutin.
Penggunaan rilis laring dan hilus ditentu!an pada saat &perasi, berdasar!an
pertimbangan d&!ter bedah dari ting!at !etegangan #ang hadir.
>adi&terapi sering diberi!an pasca &perasi setelah rese!si dari !edua aden&id !isti!
!arsin&ma dan !arsin&ma sel s!uam&sa, !arena mere!a radi&sensiti5it#.: ? d&sis $0
*# atau lebih tinggi biasan#a. )ntu! pasien dengan tum&r di&perasi, radiasi dapat
diberi!an sebagai terapi utama dengan harapan !&ntr&l l&!al sementara, tapi "arang
!urati/. )ntu! saluran napas berulang !&mpr&mi, stenting atau terapi laser #ang harus
dianggap sebagai bagian dari alg&ritma peng&batan.
PA$U
ANA"O&I '#G&#N"A(
Segmental anat&mi paru-paru dan br&n!ial p&h&n diilustrasi!an pada *ambar. 19-=,9
Perhati!an !elangsungan paren!im paru berde!atan antara segmen masing-masing
l&bus. Sebali!n#a, pemisahan batang br&n!us dan pembuluh darah memung!in!an
rese!si subsegmental dan segmental, "i!a situasi !linis menuntut hal itu atau "i!a
"aringan paru-paru dapat dilestari!an.
Gambar. 19-).
?nat&mi segmental dari paru-paru dan saluran pernapasan.
(I&FA"IK *$AINA'#
Ban#a! pembuluh lim/ati! #ang terleta! di bawah pleura 5isceral masing-masing
paru-paru, di septa interl&bular, dalam submu!&sa pada br&n!us, dan peri5as!ular
#ang dan peribr&nchial "aringan i!at. elen"ar getah bening #ang mengalir!an paru-
paru dibagi men"adi dua !el&mp&! sesuai dengan tum&r, n&de, dan metastasis ,T6<-
pementasan sistem untu! !an!er paru-paruE !elen"ar getah bening paru, 61, dan
!elen"ar mediastinum, 6' ,*ambar 19-:-.
Gambar. 19-+.
1&!asi n&de stasiun getah bening regi&nal untu! pementasan !an!er paru-paru.
Stati&n, eteranganE 1, tertinggi !elen"ar getah bening mediastinum, ', !elen"ar
paratra!eal atasB
6
., pre5ascular, precarinal dan retr&tracheal n&deB (, !elen"ar paratra!eal rendah, $,
n&de a&rt&-paru, 9, n&de pra-a&rta, =, n&de subcarnalB :, n&de paraes&phageal, 9, n&de
ligamen paru, 10, n&de trache&br&nchial, 11, n&de interl&bular, 1', l&bar n&de
br&n!ial, 1., n&de segmentalB
1(, subsegmental n&de. 2atatanE Stasiun 1', 1., dan 1( tida! ditampil!an secara utuh.
,Direpr&du!si dengan izin dari Cergus&n, <E.. Th&racic ?tlas Bedah HB Saunders,
Inc, Philadelphia, P?, '00= 2&p#right +lse5ier.-
elen"ar getah bening 61 terdiri dariE ,a- intrapulm&nar# atau segmental n&de #ang
terleta! pada titi!-titi! pembagian segmental br&n!us atau dalam Bi/urcati&ns
arteri pulm&nalis, ,b- l&bar n&de #ang terleta! di sepan"ang bagian atas, tengah, dan
bawah l&bus br&n!us ,c- n&de interl&bar #ang terleta! di sudut #ang dibentu! &leh
bi/ur!asi pada br&n!us utama !e l&bar br&n!us, dan ,d- n&de hilus #ang terleta! di
sepan"ang br&n!i utama. elen"ar getah bening interl&bar terleta! pada
!edalaman /issure interl&bar di setiap sisi dan merupa!an bah lim/ati! untu! setiap
paru-paru, disebut sebagai bah lim/ati! B&rrie, semua paru
l&bus #ang sesuai menguras paru-paru !e dalam !el&mp&! ini n&de ,*ambar 19-9-.
Di sisi !anan, n&de dari bah lim/ati! !eb&h&ngan se!itar br&n!us
intermedius ,dibatasi di atas &leh br&n!us l&bus !anan atas dan bawah &leh l&bus
tengah dan unggul segmental br&n!us-. Di sisi !iri, lim/ati!
bah han#a terbatas pada /isura interl&bar, dengan !elen"ar getah bening di sudut
antara lingular dan bawah l&bus br&n!us dan ap&sisi !e paru
cabang arteri.
Gambar. 19-9.
1im/ati! bah dari B&rrie termasu! !el&mp&! !elen"ar getah bening #ang menerima
drainase lim/ati! dari seluruh l&bus paru paru-paru #ang sesuai. elen"ar getah bening
6' terdiri dari empat !el&mp&! utamaE ,a- anteri&r mediastinum, ,b- mediastinum
p&steri&r, ,c- tra!e&br&n!ial, dan ,d- paratra!eal. ?nteri&r n&de mediastinum berada
dalam hubungan dengan permu!aan atas dari peri!ardium, sara/ /reni!us, ligamentum
arteri&sum, dan !iri inn&minate 5ena. Dalam ligamentum paru rendah di setiap sisi
adalah !elen"ar getah bening paraes&phageal, #ang merupa!an bagian dari !el&mp&!
mediastinum p&steri&r. Tambahan n&de paraes&phageal dapat terleta! lebih superi&r,
antara !er&ng!&ngan dan tra!ea de!at leng!ungan 5ena azig&s. The trache&br&nchial
getah bening n&de terdiri dari tiga !el&mp&! #ang terleta! di de!at bi/ur!asi tra!eaE
n&de subcarinal, !elen"ar getah bening #ang terleta! di sudut tumpul antara tra!ea dan
br&n!us setiap batang utama, dan !elen"ar #ang terleta! anteri&r !e u"ung bawah
tra!ea. elen"ar getah bening paratra!eal berl&!asi di de!at dengan tra!ea di
mediastinum superi&r. <ere!a di sisi !anan membentu! rantai dengan n&de
tra!e&br&n!ial in/eri&r dan dengan beberapa n&de ser5i!s #ang mendalam atas
,!elen"ar getah bening sisi ta! sama pan"ang-. Drainase lim/ati! paru-paru !anan
adalah ipsilateral, !ecuali untu! drainase bilateral sese!ali !epada atasan
mediastinum. Ipsilateral dan !&ntralateral drainase dari paru-paru !iri, !hususn#a !iri
l&bus bawah, !e mediastinum superi&r ter"adi dengan sama /re!uensi.
Com!ute, "omo-ra!./
Spiral ,helical- 2T memung!in!an pemindaian ber!elan"utan sebagai pasien
dipindah!an melalui pemindaian gantr# sehingga sinar 4-ra# dapat melaca! !ur5a
heli!s dalam !aitann#a dengan p&sisi pasien. Seluruh th&ra4 dapat dicitra!an selama
napas terus s&liter, sehingga arte/a! gera! dieliminasi, #ang menghasil!an !ualitas
gambar #ang superi&r ,Dibanding!an dengan 2T scan !&n5ensi&nal-, terutama dalam
mendete!si n&dul paru dan tengah na/as abn&rmalities.10 lebih pende! wa!tu a!uisisi
7
spiral 2T memung!in!an untu! !&ntras #ang !&nsisten pengisian pembuluh darah
besar, #ang menghasil!an n#ata mening!at!an 5isualisasi pat&l&gis negara dan
anat&mi Fariasi berde!atan dengan stru!tur pembuluh darah. Selain itu, tiga-dimensi
spiral 2T gambar dapat dire!&nstru!si untu! 5isualisasi disempurna!an spasial
anat&mi relati&nships.11
Secara umum, !etebalan irisan sebanding dengan res&lusi gambar, seperti !etebalan
irisan mening!at, rata-rata 5&lume #ang mening!at, #ang menga!ibat!an penurunan
citra res&lusi. etebalan irisan ditentu!an &leh stru!tur #ang dicitra!an serta dengan
indi!asi untu! penelitian. Bagian tipis ,1 - ' mm c&llimati&n- pada 1 - inter5al cm
harus diguna!an untu! menge5aluasi paren!im paru dan peri/er br&n!us. Di!a
tu"uann#a adalah untu! menemu!an metastasis paru, bagian tipis di inter5al $ - = mm
c&llimati&n dian"ur!an. )ntu! menilai tra!ea dan br&n!us pusat, c&llimati&n dari .
sampai $ mm dian"ur!an. @ampir semua lembaga memili!i pr&t&!&l untu! spiral 2T
scan. <en#edia!an se"arah !linis #ang a!urat dan data sangat penting untu!
mendapat!an pencitraan #ang tepat. Di Selain itu, d&!ter #ang cerdi! harus /asih
dalam anat&mi t&ra!s #ang n&rmal untu! menghargai perubahan pat&l&gis dan strategi
mana"emen ,*ambar 19-10-.
Gambar. 19-10.
Spiral dihitung t&m&gra/i pemindaian menun"u!!an anat&mi dada melintang n&rmal
pada empat ting!at. ?. Pada ting!at bi/ur!asi tra!ea, a&rtic&pulm&nar# #ang wind&w
,?PH- dapat dilihat. B. ?sal usul arteri pulm&nalis !iri ,1P?- dapat dilihat pada
ting!at 1 cm !alah dengan ?2 ?sal-usul dan tentu sa"a ha! arteri pulm&nalis ,>P?-
dapat dilihat pada ting!at ini paling cephalad beri!utn#a. Br&n!us l&bus !iri atas
dapat dilihat pada asal-usuln#a dari br&n!us utama !iri ,1<B-. D. Dantung ruang dan
pembuluh darah paru terlihat di dada rendah. ?? A a&rta ascending, D? A a&rta turun,
1? A !iri atrium, 1F A !iri 5entri!el, <P? A arteri pulm&nalis utama, >? A atrium
!anan, >F A 5entri!el !anan, SF2 A 5ena !a5a superi&r, T A tra!ea. Pende!atan
Bedah Th&racic Pende!atan bedah t&ra!s telah berubah selama beberapa tahun
tera!hir dengan !ema"uan dalam pende!atan in5asi/ minimal. Se&rang ahli bedah
dilatih dalam lan"utan minimal te!ni! in5asi/ !ini dapat mela!u!an simpate!t&mi,
rese!si segmental paru, l&bect&mies, dan rese!si mediastinum melalui beberapa
t&ra!&s!&pi! p&rt dan sa#atan !ecil tanpa a!ses !ebutuhan untu! substansial, tulang
rusu!-men#ebar!an sa#atan. <es!ipun belum ada perubahan #ang terd&!umentasi
dalam !ematian mengguna!an pende!atan ini, tinda!an sub"e!ti/ dari !ualitas hidup
setelah &perasi dada 5ide& dibantu ,t&ng-, seperti ting!at n#eri ,*ambar 19-11- dan
dirasa!an pemulihan /ungsi&nal, !&nsisten dan repr&ducibl# mendu!ung t&ng selama
t&ra!&t&mi. )!uran &b"e!ti/ seperti status /ungsi&nal #ang diu!ur dengan 9-menit
ber"alan !a!i, !embali be!er"a, dan !emampuan untu! ment&lerir !em&terapi "uga
mendu!ung t&ng selama t&ra!&t&mi. ?!hirn#a, pemulihan /ungsi perna/asan ter"adi
lebih awal pada pasien men"alani F?TS. Temuan ini diucap!an pada pasien dengan
pen#a!it paru &bstru!ti/ !r&ni! ,PP3- dan pada &rang tua, p&pulasi #ang
!ualitasn#a !ehidupan dapat secara dramatis dipengaruhi &leh perubahan ge"ala
pernapasan dan /ungsi, n#eri dada, dan /isi! per/&rmance.1' Tabel 19-1 memberi!an
ring!asan p&pulasi #ang dapat mengambil man/aat dari pende!atan t&ng.
Gambar. 19-11.
Pie gra/i! perbandingan !&ntr&l n#eri pada . minggu setelah l&be!t&mi &leh
t&ra!&t&mi standar atau bedah dada 5ide& dibantu ,t&ng-. *ra/i! pie menun"u!!an
bahwa pasien #ang men"alani t&ng telah secara signi/i!an lebih sedi!it rasa sa!it ,P
8
7.01- #ang diu!ur dengan analgesi! paling ampuh masih diperlu!anE parah-"adwal II
nar!&ti!aB m&derat-"adwal III atau lebih rendah nar!&ti!a, ringan 6S?ID atau
acetamin&phen. ,Direpr&du!si dengan izin dari Demm# T1, et alE ?pa!ah 5ide&
dibantu l&be!t&mi bedah dada #ang lebih bai! ualitas pertimbangan !ehidupan ?nn
Surg Th&racI.
:$E S=19, '00:. 2&p#right J +lse5ier.-
"abel 19-1 Kea,aan K.usus ba1a. /an- lobektomi ole. 2e,a. "oraks 3i,eo-
Assiste, &un-kin ,isukai
&ndisi 2&nt&h
Paru !&mpr&mi <is!in C+F18D123, mer&!&! berat, sleep apnea, pneum&nia baru-
baru ini
Dantung dis/ungsi gagal "antung !&ngesti/, pen#a!it arteri !&r&ner berat, in/ar!
mi&!ard, pen#a!it !atup
+4trath&racic !eganasan S&litar# metastasis &ta! a!ibat !an!er paru-paru, metastasis
paru #ang mendalam memerlu!an l&be!t&mi
Cisi! #ang buru! !iner"a iner"a setara dengan status s!&r Kubr&d dari ' atau .,
&besitas m&rbid
&ndisi remat&l&gi 8 &rt&pedi pen#a!it Spinal, rheumat&id arthritis #ang parah,
!#ph&sis parah, lupus eritemat&sus, &ste&m#elitis
)sia lan"ut )sia> =0 #
Fascular masalah ?neur#sm, pen#a!it pembuluh darah peri/er berat
3perasi &perasi abd&minal <endesa! utama baru atau #ang a!an datang, penggantian
sendi membutuh!an penggunaan !ru!, perlu untu! t&ra!&t&mi !&ntralateral
Psi!&l&gis 8 neur&l&gis !&ndisi Pen#alahgunaan zat, perintah beri!ut mis!in, sindr&m
n#eri
Imun&supresi 8 gangguan pen#embuhan lu!a transplantasi Terbaru, diabetes
D123 A apasitas di/usi !arb&n m&n&!sida, C+F1 A 5&lume e!spirasi pa!sa dalam 1
deti!.
SumberE Direpr&du!si dengan izin dari Demm# T1, et alE ?pa!ah 5ide& dibantu
l&be!t&mi bedah dada #ang lebih bai!I ualitas pertimbangan hidup. ?nn Th&rac
Surg :$E S=19, '00:. 2&p#right J +lse5ier.
<ediastin&sc&p# umumn#a diguna!an untu! penilaian diagn&sti! lim/aden&pati
mediastinum dan pementasan !an!er paru-paru. <ediastin&sc&p# dila!u!an melalui
melintang ' - untu! .-cm sa#atan !ira-!ira 1 cm di atas ta!i! suprasternal. Sa#atan
dila!u!an melalui plat#sma tersebut. *aris tengah tali &t&t diidenti/i!asi dan dibedah
lateral. Perawatan diambil untu! menghindari stru!tur 5ena #ang mung!in menimpa
&t&t-&t&t ini, #ang sangat ber5ariasi dalam u!uran dan p&sisi. The pretracheal /asia
#ang men&reh!an. Dise!si tumpul sepan"ang tra!ea anteri&r dila!u!an untu! ting!at
!arina dengan catatan hati-hati p&sisi arteri inn&minate. The inn&minate arteri dapat
terleta! de!at dengan !edudu!an suprasternal, terutama pada wanita, !arena itu,
penggunaan buta ele!tr&!auter adalah untu! harus dihindari. <ediastin&sc&pe
dimasu!!an, dan de/inisi anat&mi tra!ea, carina, dan aspe! lateral dari !edua
pr&!simal br&n!us dicapai dengan tumpul dise!si mengguna!an !ateter sucti&n
pan"ang. Pan"ang tang bi&psi dapat dimasu!!an melalui ling!up untu! pengambilan
sampel. Pr&sedur standar pementasan untu! !an!er paru-paru termasu! bi&psi dari
!elen"ar getah bening paratra!eal ,stasiun (> dan (1- dan subcarinal ,stasiun =-.
Sebelum meluasn#a penggunaan t&ng dan 2T-dipandu bi&psi, pr&sedur 2hamberlain
dim&di/i!asi diguna!an untu! e5aluasi !elen"ar getah bening "endela a&rt&pulm&nar#.
Dalam pr&sedur ini ( - $ cm insisi dibuat atas !iri !artilag& !&sta !edua, #ang, pada
9
!esempatan, #ang dip&t&ng. apal mammae internal dapat dii!at atau diawet!an. Para
dise!si hasil !e mediastinum sepan"ang leng!ungan a&rta. Bi&psi !elen"ar getah
bening "endela a&rt&pulm&nar# dan anteri&r lim/&ma mediastinal tepat di bawah
!artilag& !&sta !edua dan !etiga !emudian dapat dila!u!an. Pening!atan te!ni! di
2T-dipandu bi&psi, p&sitr&n emissi&n t&m&graph# ,P+T-, dan t&ng telah secara
signi/i!an mengurangi !ebutuhan untu! pende!atan &perasi. Gang paling sering
diguna!an untu! sebuah pr&sedur sa#atan terbu!a dalam &perasi dada adalah
t&ra!&t&mi p&ster&lateral. The p&ster&lateral t&ra!&t&mi sa#atan dapat diguna!an
untu! sebagian rese!si paru, es&/agus untu! &perasi, dan untu! pende!atan !e
mediastinum p&steri&r dan tulang punggung ,*ambar 19-1'-. Itu Pasien ditempat!an
dalam p&sisi de!ubitus lateral. Sebuah perang!ap sa#atan dada dalam p&sisi de!ubitus
lateral adalah p&tensi untu! cedera ple!sus bra!ialis dan stru!tur pembuluh darah
a!sila se!under untu! perpindahan dari bahu. 3leh !arena itu perhatian harus
diba#ar!an !epada p&sisi pasien di &perasi tabel setelah anestesi telah diindu!si.
Sa#atan !ulit biasan#a dimulai pada garis a!silaris anteri&r tepat di bawah ting!at
puting dan meluas p&steri&r bawah u"ung tulang beli!at. Sa#atan !emudian hasil
dalam arah !ranial setengah "alan antara perbatasan 5ertebra s!apula dan pr&ses
spin&sus 5ertebra. 1atissimus d&rsi dibagi dan anteri&r serratus ditari!. Sebelum
memasu!i ruang pleura, ahli bedah menegas!an bahwa anestesi telah di!ecuali!an
5entilasi paru-paru &perasi dengan men"epit lumen #ang tepat dari tabung end&tra!eal
lumen ganda. >uang pleura !emudian masu! di sela !elima dengan membagi &t&t-
&t&t inter!&stal dengan ele!tr&!auter atas tulang rusu! !eenam. Sebuah pen#ebar
rusu! ditempat!an !e dalam r&ngga dada dan minimal dibu!a. Pembagian &t&t
interc&stal anteri&r ,!e ting!at arteri mamaria interna- dan p&steri&r ,!e ting!at tend&n
paraspin&us- dilan"ut!an dengan mengguna!an ele!tr&!auter dari bagian dalam
r&ngga dada sebagai t&ra!&t&mi internal. The t&ra!&t&mi internal #ang a!an
mencegah patah tulang rusu! saat beri!utn#a pen#ebaran retract&r tersebut. Di!a perlu,
sebagian dari tulang rusu! dapat dihapus p&steri&r untu! mening!at!an 5isibilitas dan
mencegah cedera !e rusu!, #ang dapat men#ebab!an pening!atan n#eri pasca &perasi
dan memperpan"ang gera! terbatas tulang rusu!. @arus!ah patah tulang rusu! ter"adi,
rese!si setiap tepi rusa! adalah dian"ur!an untu! membantu mengurangi rasa sa!it
pasca &perasi.
Gambar. 19-12.
The p&ster&lateral t&ra!&t&mi sa#atan. ?. sa#atan !ulit dari garis a!silaris anteri&r
se"auh bawah u"ung tulang beli!at. B dan 2. Di5isi
latisimus d&rsi dan bahu !&rset &t&t. D. pleura r&ngga #ang dimasu!!an setelah
membagi &t&t inter!&stal sepan"ang margin #ang lebih rendah dari
para!, dengan hati-hati agar tida! melu!ai bundel neur&5as!ular berbaring di bawah
setiap tulang rusu!.
The anter&lateral t&ra!&t&mi secara tradisi&nal telah diguna!an pada !&rban trauma.
Pende!atan ini memung!in!an cepat masu! !e dalam dada dengan pasien terlentang.
eti!a !etida!stabilan hem&dinami! hadir, p&sisi de!ubitus lateral signi/i!an
!&mpr&mi !&ntr&l atas sistem cardi&pulm&nar# pasien dan upa#a resusitasi,
sedang!an p&sisi telentang memung!in!an a!ses penuh anestesi !epada pasien.
Sa#atan ini submammar#, dimulai pada sternum perbatasan #ang melapisi ruang
interc&stal IF dan memperluas !e linea mida4illaris. 3t&t pect&ralis utama dan
beberapa pect&ralis min&r dibagi, dan sa#atan dila!u!an melalui &t&t anteri&r serratus.
3t&t-&t&t inter!&stalis dibagi dengan !auter dari atas tulang rusu! #g terleta! di
bawah. @arus lebih ban#a! e!sp&sur diperlu!an, sternum dapat transected dan sa#atan
dibawa !e r&ngga dada !&ntralateral ,LclamshellL t&ra!&t&mi-. Sebuah bilateral
10
anteri&r t&ra!&t&mi sa#atan dengan stern&t&m# melintang ,clamshell t&ra!&t&mi-
adalah pende!atan &perasi standar untu! "antung dan mediastinum di tertentu !eadaan
ele!ti/. Ini adalah sa#atan #ang lebih disu!ai untu! transplantasi ganda-paru. Sebuah
stern&t&m# median parsial "uga dapat ditambah!an !e t&ra!&t&mi anteri&r ,LPintu
perang!apL atau LhemiclamL t&ra!&t&mi- untu! a!ses !e stru!tur mediastinum.
Sebuah h#pesthetic puting merupa!an !&mpli!asi #ang sering dari pende!atan ini.
<edian stern&t&m# sa#atan memung!in!an paparan stru!tur mediastinum anteri&r
dan terutama diguna!an untu! &perasi "antung. D&!ter bedah memili!i a!ses !e !edua
r&ngga pleura dan dapat menghindari sa#atan !e dalam r&ngga pleura "i!a perlu.
Sa#atan !ulit meman"ang dari ta!i! suprasternal !e Mi/&id #ang pr&ses ,*ambar 19-
1.-. Sebuah gerga"i sternum diguna!an untu! membagi sternum. euntungan dari
pende!atan ini termasu! penurunan n#eri pasca &perasi dan !&mpr&mi !urang /ungsi
paru dibanding!an dengan t&ra!&t&mi lateral. e!urangan sa#atan menca!up
pening!atan risi!& in/e!si "i!a tra!e&st&mi diperlu!an bersamaan atau sebelum
stern&t&m# benar-benar sembuh.
Gambar. 19-13.
<edian stern&t&m# sa#atan. ?. sa#atan !ulit dari ta!i! suprasternal !e pr&ses
4i/&ideus. B. Paparan dari ruang pleura. a. A ?rteri, 5ena 5 A.
Bedah Th&rac&sc&pic Fide&-?ssisted T&ng telah men"adi pende!atan #ang diterima
untu! diagn&sis dan peng&batan e/usi pleura dan pneum&t&ra!s berulang, dan untu!
bi&psi paru-paru, atau l&be!t&mi rese!si segmental, rese!si !ista br&n!&geni! dan
mediastinum, m#&t&m# es&/agus, dan intrat&rasi! m&bilisasi es&/agus untu!
es&phagect&m#.1.
F?TS dila!u!an melalui '-( sa#atan beru!uran 0,$-1,' cm untu! memung!in!an
pen#isipan th&rac&sc&pe dan instrumen. 1&!asi sa#atan ber5ariasi sesuai pr&sedur.
)ntu! t&ng l&be!t&mi, penempatan pelabuhan ber5ariasi sesuai dengan l&bus #ang
direse!si dan sangat ber5ariasi antara surge&ns.1(
Prinsip dasarn#a adalah untu! p&sisi p&rt cu!up tinggi pada !andang dada untu!
memili!i a!ses !e stru!tur hilus ,*ambar 19-1(-. Stapler +nd&s!&pi diguna!an untu!
membagi stru!tur 5as!ular utama dan br&n!us.
Gambar. 19-14.
Dipilih 5ide& dibantu t&ra!s &perasi manu5er l&be!t&mi. Semua manu5er ditun"u!!an
dengan pasien dip&sisi!an dalam p&sisi de!ubitus lateral !iri.
<anu5er #ang sama dapat dila!u!an dalam ba#angan cermin untu! pe!er"aan sisi
!iri. ?. melihat <edial dan memegang in/eri&r paru-paru untu! memung!in!an
dise!si melalui menga!ses sa#atan. 2&nt&h menun"u!!an dise!si dari hilus api!al. B.
melihat <edial dan a!ses memegang paru-paru untu! memung!in!an stapel stru!tur
hilus dari bawah. 2&nt&h menun"u!!an pembagian batang arteri pulm&nalis api!al
pada l&bus !anan atas ,cabang l&bus atas 5ena dibagi dan tercermin pergi-. 2. Standar
melihat dan mengguna!an p&rt be!er"a untu! membedah dan membagi stru!tur
sementara paru ditari! melalui a!ses sa#atan. 2&nt&h menun"u!!an penggunaan
stapler untu! membagi arteri pulm&nalis !e l&bus !anan bawah. D. Standar melihat
dan mengguna!an p&rt be!er"a untu! menari! paru-paru dan a!ses sa#atan untu!
membedah stru!tur. <et&de ini biasan#a diguna!an untu! membedah arteri
pulm&nalis dalam /isura utama. 2&nt&h menun"u!!an 5ena paru rendah setelah
ligamen paru dibagi mengguna!an manu5er ini. +. Standar melihat dan penggunaan
11
a!ses sa#atan untu! memberi!an stapler untu! membagi celah. 2&nt&h menun"u!!an
pembagian /isura p&steri&r antara l&bus !anan bawah dan l&bus atas.
,Direpr&du!si dengan izin dari Demm# et al.1( 2&p#right +lse5ier.-
Pada a!hir &perasi dada, r&ngga pleura biasan#a di!ering!an dengan satu atau lebih
tabung dada. Setiap tabung dada dibawa !eluar melalui sa#atan menusu! terpisah di
dinding dada bawah ting!at t&ra!&t&mi atau melalui situs pelabuhan t&ng. Di!a pleura
5isceral belum dilanggar dan ada ada !e!hawatiran pneum&t&ra!s atau hem&t&ra!s
,#aitu, setelah t&ng s#mpathect&mies-, tabung dada tida! diperlu!an. Paru-paru ini
!emudian ber5entilasi dan ditempat!an di bawah 5entilasi te!anan p&siti/ untu!
membantu dengan re-e!spansi segmen atelectatic. Sa#atan Th&racic harus ditutup
dalam lapisanE ruang interc&stal dengan tiga empat "ahitan terputus, dua "ahitan
men"alan!an lapisan muscul&/ascial, dan "ahitan "elu"ur sub!uti!ular atau staples
untu! penutupan !ulit.
Pera1atan !as4ao!erasi *A*A "U2# &ANA5#&#N
Tabung dada secara rutin ditempat!an !e dalam r&ngga pleura pada a!hir dari semua
&perasi #ang melibat!an rese!si atau manipulasi "aringan paru-paru. ?lasan untu!
penempatan pipa pleura ada duaE pertama, tabung memung!in!an e5a!uasi udara "i!a
!eb&c&ran udara hadir. edua, darah dan cairan pleura dapat di!ering!an, #ang
mencegah a!umulasi dalam ruang pleura #ang a!an membaha#a!an status perna/asan
pasien. Tabung ini dihapus !eti!a !eb&c&ran udara diselesai!an dan !eti!a 5&lume
drainase menurun di bawah ting!at #ang dapat diterima lebih dari '( "am. Gang ideal
5&lume drainase selama peri&de '(-"am #ang mempredi!si dada aman penghapusan
tabung tida! di!etahui. emampuan lim/ati! pleura untu! men#erap cairan
substansial. @al ini dapat setinggi 0,(0 m1 8 !g per "am dalam indi5idu #ang sehat,
!emung!inan men#ebab!an pen#erapan hingga $00 ml cairan selama peri&de '(-"am.
apasitas ruang pleura untu! mengel&la dan men#erap cairan #ang tinggi "i!a lapisan
pleura dan lim/ati! sehat. Di masa lalu, ban#a! ahli bedah diperlu!an 5&lume drainase
71$0 m1 selama '( "am sebelum melepas!an tabung dada. Baru-baru ini,
bagaimanapun, telah menun"u!!an bahwa tabung pleura dapat dihapus setelah t&ng
l&be!t&mi atau t&ra!&t&mi dengan 5&lume drainase '( "am setinggi (00 m1 tanpa
per!embangan selan"utn#a pleura e//usi&ns.1$ Saat ini, pra!te! ini penulis untu!
menghapus tabung dada !eti!a &utput '( "am N (00 m1 setelah l&be!t&mi atau lebih
!ecil paru rese!si.
Di!a ruang pleura diubah ,misaln#a, e/usi pleura ganas, in/e!si pleura ruang atau
peradangan, atau pleur&desis-, !epatuhan #ang !etat untu! 5&lume Pers#aratan
sebelum penghapusan tabung sesuai ,biasan#a 100 sampai 1$0 m1 selama '( "am-.
eadaan seperti mengubah dinami!a cairan pleura n&rmal. Penggunaan hisap dan
pengel&laan !eb&c&ran udara ber5ariasi. Ting!at hisap -'0 cm @'3 telah secara rutin
diguna!an setelah &perasi paru dalam upa#a untu! membasmi ruang udara residu dan
mengendali!an pasca &perasi !eb&c&ran udara paren!im. 6amun, telah terbu!ti
bahwa penggunaan rutin segel air ,dengan Pasien &// hisap- sebenarn#a
mempr&m&si!an pen#embuhan lebih cepat dari paren!im udara lea!s.19 Ca!t&r utama
#ang memandu penggunaan segel air ting!at udara !eb&c&ran dan ting!at e!spansi
paru #ang tersisa. Di!a !eb&c&ran tersebut cu!up signi/i!an untu! mend&r&ng
atele!tasis atau runtuhn#a paru-paru selama penggunaan air seal ,&// hisap-, sucti&n
harus diguna!an untu! mencapai paru re-e!spansi. Sebuah pende!atan sistematis
12
untu! e5aluasi !eb&c&ran udara dan 8 atau tida! leng!ap di!ering!an pneum&t&ra!s
dengan runtuhn#a paru ter!ait adalah penting. Dada tabung dan pipa #ang terpasang
harus diperi!sa untu! memasti!an bahwa tabung dada paten dan bahwa tabung
terpasang tida! terte!u! atau me!anis terhalang, seperti ter"adi !eti!a pasien
berbaring pada tabung. Setelah d&!ter bedah telah meng!&n/irmasi bahwa tabung
dada paten, pasien diminta untu! secara su!arela batu! atau mela!u!an manu5er
Falsa5a itu. <anu5er ini mening!at!an te!anan intrath&racic dan a!an mend&r&ng
udara #ang ter!andung dalam hemith&ra4 !eluar dari tabung dada.
Selama batu!, ruang segel air diamati. Di!a gelembung melewati ruang segel air,
!eb&c&ran udara dianggap. adang-!adang, "i!a dada tabung tida! di"amin pas di
permu!aan !ulit, udara bisa masu! !e hemith&ra4 se!itar tabung dengan respirasi,
sehingga !eb&c&ran udara a!an hadir, mes!ipun tida! berasal dari paru-paru itu
sendiri. Selama batu! su!arela, ting!at cairan di ruang segel air harus bergera! !e atas
dan !e bawah dengan batu! dan dengan mendalam respirasi, mencermin!an
perubahan te!anan pleura ter"adi dengan manu5er ini. Ting!at cairan stasi&ner
men#irat!an pen#umbatan me!anis, bai! !arena !&mpresi tabung e!sternal atau
be!uan atau puing-puing di dalam tabung.
P#NG#N*A(IAN N6#$I
&ntr&l n#eri #ang bai! setelah t&ra!&t&mi p&ster&lateral sangat penting. @al ini
memung!in!an pasien untu! berpartisipasi a!ti/ dalam manu5er pernapasan
dirancang untu! membersih!an dan mengel&la se!resi, dan mempr&m&si!an ambulasi
dan perasaan !ese"ahteraan. >ute #ang paling umum untu! peng&batan n#eri epidural,
para5ertebral, dan IF. )ntu! mema!simal!an !eberhasilan, !ateter epidural harus
dimasu!!an pada se!itar ting!at T9, !ira-!ira pada ting!at u"ung scapular. >endah
penempatan risi!& n#eri #ang tida! memadai meng&ntr&l, dan penempatan #ang lebih
tinggi dapat menimbul!an mati rasa tangan dan lengan. Biasan#a, !&mbinasi /entanil
pada 0,. g 8 m1 dan bai! bupi5acaine ,0,1'$%- atau r&pi5acaine ,0,1%- diguna!an.
>&pi5acaine memili!i !ardi&t&!sisitas !urang dari bupi5acaine, dengan demi!ian,
dalam hal in"e!si IF senga"a, p&tensi re/ra!t&ri bl&! "antung leng!ap seperti #ang
terlihat dengan bupi5a!ain secara signi/i!an !urang. ?nestesi para5ertebral dapat
dimulai dengan mengguna!an epidural sama !it !ateter dengan Penempatan ',$ cm
lateral pr&ses spin&sus di T( untu! T9. &mbinasi nar!&ti!a dan analgesi! t&pi!al
!emudian diresapi dengan !ateter epidural sebagai. Bila !ateter ditempat!an dengan
benar, di!el&la anestesi epidural dapat memberi!an !&ntr&l n#eri #ang luar biasa
tanpa signi/i!an sistemi! sedati&n.1= emih retensi adalah e/e! samping #ang sering,
terutama pada la!i-la!i, #ang membutuh!an !ateter urin berdiamn#a. Selain itu,
penggunaan anestesi l&!al dapat men#ebab!an simpati! !eluar bl&!ade, #ang
men#ebab!an 5as&dilatasi dan hip&tensi #ang sering memerlu!an IF administrasi
5as&!&nstri!t&r ,ag&nis alpha seperti /enile/rin- dan 8 atau pemberian cairan. Dalam
!eadaan seperti itu, pemberian cairan untu! hip&tensi mung!in tida! diingin!an pada
pasien bedah paru, terutama setelah pneum&nect&m#. ?nestesi para5ertebral
memberi!an !&ntr&l n#eri setara dengan e/e! !urang pada hem&d#namics.1:
?tau, IF nar!&ti!a disampai!an melalui perang!at analgesia pasien #ang
di!endali!an dapat diguna!an, biasan#a bersama dengan !et&r&lac. Titrasi basal dan
d&sis intermiten sering!ali perlu untu! men#eimbang!an ting!at n#eri dengan ting!at
sedasi. 35ersedati&n dan pr&ses membiusi pasien adalah sebagai diingin!an sebagai
!egagalan untu! memberi!an !&ntr&l n#eri #ang memadai, !arena risi!& #ang
13
signi/i!an retensi se!resi dan pengembangan atele!tasis atau pneum&nia. &ntr&l
n#eri #ang tepat dengan IF nar!&ti!a adalah !eseimbangan n#eri dan sedasi. ?pa!ah
menerima &bat !&ntr&l n#eri melalui epidural, para5ertebral, atau IF rute, pasien
biasan#a a!an dialih!an !e &bat n#eri &ral !etiga atau hari pasca &perasi !eempat.
Selama !edua /ase parenteral dan &ral mana"emen n#eri, penggunaan re"imen standar
peluna! tin"a dan pencahar adalah dian"ur!an untu! mencegah sembelit parah.
P#$A7A"AN P#$NAPA'AN
Perawatan pernapasan #ang bai! adalah hasil dari !&mitmen &leh d&!ter bedah dan
&leh semua pr&/esi&nal !esehatan lainn#a #ang terlibat. Tim harus dididi! tentang
te!ni! perawatan pernapasan #ang bai!. Perawatan pernapasan terbai! dicapai !eti!a
pasien mampu untu! memberi!an batu! e/e!ti/ untu! se!resi "elas. Itu Pr&ses
idealn#a dimulai sebelum &perasi, dengan instru!si #ang "elas tentang cara
mengguna!an bantal ,atau perang!at pendu!ung lainn#a- atas lu!a dan !emudian
menerap!an te!anan. Pasca &perasi, !&ntr&l n#eri #ang tepat tanpa &5ersedati&n
,seperti diurai!an sebelumn#a- adalah penting. Beberapa studi telah menun"u!!an
bahwa berbagai pernapasan tambahan te!ni! perawatan ,misaln#a, intermiten
pernapasan te!anan p&siti/ dan spir&metri insenti/- mung!in tida! man/aat. Temuan
ini !&nsisten dengan !esan para penulis #ang rutin perawatan pernapasan paling bai!
dila!u!an &leh tim #ang berdedi!asi dan pasien berpendidi!an.
Pada pasien #ang /ungsi paru secara signi/i!an terganggu sebelum &perasi,
menghasil!an batu! e/e!ti/ pasca &perasi mung!in hampir mustahil. Dalam hal ini
pengaturan, pengisapan 6as&tracheal rutin dapat diguna!an tetapi tida! n#aman bagi
pasien. ?lternati/ #ang lebih bai! adalah penempatan per!utan transtracheal sucti&n
!ateter pada saat &perasi. ateter ini n#aman bagi pasien dan memung!in!an
pengisapan teratur dan n#aman.
KO&P(IKA'I PA'CA OP#$A'I
P&stpneum&nect&m# edema paru ter"adi pada 1 sampai $% dari pasien #ang
men"alani pneum&nect&m#, dengan insiden #ang lebih tinggi setelah pneum&nect&m#
benar. Secara !linis, ge"ala pernapasan "am mewu"ud!an distres hari setelah &perasi.
>adi&gra/i, di/us in/iltrasi interstisial atau /ran! al5e&lar edema dilihat. Pen#ebab
pat&/isi&l&gis tetap !urang dipahami tetapi ter!ait dengan /a!t&r #ang mening!at!an
permeabilitas dan /iltrasi te!anan dan penurunan drainase lim/ati! dari paru-paru #ang
ter!ena. Sindr&m ini dilap&r!an di!ait!an dengan ting!at !ematian hampir 100%
bah!an dengan terapi agresi/. Peng&batan terdiri dari du!ungan 5entilasi, pembatasan
cairan, dan diureti!.
&mpli!asi pasca &perasi lainn#a termasu! !eb&c&ran udara dan /istula
br&n!&pleural. <es!ipun ini adalah dua masalah #ang sangat berbeda, membeda!an
antara mere!a mung!in sulit. eb&c&ran udara pasca&perasi #ang umum setelah
rese!si paru, terutama pada pasien dengan perubahan emph#semat&us, !arena /ibr&sis
perubahan dan menghancur!an suplai darah mengganggu pen#embuhan lu!a
permu!aan. )dara ber!epan"angan !eb&c&ran-#aitu &rang #ang berlangsung lebih
dari $ hari-mung!in di&bati dengan mengurangi atau menghenti!an hisap ,"i!a
diguna!an-, dengan terus drainase dada, atau dengan menanam!an agen pleur&desic,
bubu! beda! biasan#a. Di!a !eb&c&ran tersebut sedang sampai besar, inde!s
!ecurigaan #ang tinggi harus dipertahan!an untu! /istula br&n!&pleural dari resected
br&n!us tunggul, terutama "i!a pasien immun&c&mpr&mised atau menerima
14
!em&terapi indu!si dan 8 atau terapi radiasi. Di!a /istula br&n!&pleural diduga,
br&n!&s!&pi /le!sibel dila!u!an. Pilihan mana"emen termasu! terus ber!epan"angan
drainase selang dada, re&perati&n dan recl&sure ,dengan tunggul penguatan dengan
inter!&stalis atau serratus &t&t pedicle lipatan-, atau, untu! /istula 7( mm,
br&nch&sc&pic apli!asi lem /ibrin. Pasien sering memili!i emp#emas bersamaan, dan
drainase terbu!a mung!in diperlu!an.
No,ul !aru 'olitar/
Sebuah n&dul paru s&liter biasan#a digambar!an sebagai single, bai! dibatasi, lesi
bulat. Ini adalah N . cm dengan diameter dan benar-benar di!elilingi &leh #ang
n&rmal paru aerasi parench#ma.19 Tida! ada perubahan ter!ait atele!tasis,
pembesaran hilus, atau e/usi pleura. ?merican 2&llege &/ 2hest D&!ter menghambat
penggunaan lesi !&in pan"ang !arena lesi ini adalah bulat. <a#&ritas terdete!si
!ebetulan pada radi&gra/i dada atau 2T scan diper&leh untu! tu"uan lain. ?waln#a
dide/inisi!an &leh temuan pada radi&gra/i dada, n&dul paru s&liter diidenti/i!asi pada
0,09-0,'% dari seluruh dada radi&gra/i dalam studi s!rining besar sedini 19$0.'0,'1
Dengan munculn#a d&sis rendah s!rining 2T, bagaimanapun, ban#a! dari lesi ini
a!hirn#a ditemu!an untu! dihubung!an dengan beberapa ,1-9- lain, biasan#a
subcentimeter, n&dul. Dalam Paru pr&#e! ?!si Dini an!er, '.% ,'..81000- #ang
sehat relawan ditemu!an memili!i antara 1 sampai 9 n&dul pada s!rining 2T.
hususn#a, 1'% ,'=8'..- memili!i n&dul ter!ait ganas disease.'' Se!itar 1$0.000
n&dul s&liter ditemu!an secara !ebetulan setiap tahun. Signi/i!ansi !linis lesi seperti
ini tergantung pada apa!ah atau tida! itu merupa!an !eganasan.
*IAGNO'I'
Diagn&sis di/erensial dari suatu n&dul paru s&liter dapat disuling !e di/erensiasi antara
!eganasan dan !&ndisi "ina! ban#a! lainn#a. Idealn#a, pende!atan diagn&sti! a!an
memberi!an perbedaan #ang "elas antara !eduan#a, sehingga rese!si bedah de/initi/
bisa dicadang!an untu! ganas n&dul dan rese!si dihindari !eti!a n&dul "ina!. Dalam
p&pulasi pasien #ang tida! dipilih, n&dul paru s&liter baru diamati pada r&ntgen dada
memili!i !emung!inan '0 sampai (0% men"adi ganas, dengan risi!& se!itar $0% atau
lebih tinggi pada per&!&!. Ca!t&r #ang mempengaruhi !emung!inan !an!er dalam
s&liter n&dul paru termasu! bu!ti untu! pertumbuhan dari wa!tu !e wa!tu, !epadatan
dari lesi pada 2T scan ,dengan (0 sampai $0% dari n&dul padat parsial !an!er
dibanding!an dengan han#a 1$% dari n&dul padat 71 cm dan n&dul n&ns&lid-, ge"ala
#ang berhubungan, usia pasien, "enis !elamin, riwa#at mer&!&!, riwa#at pe!er"aan,
dan pre5alensi pen#a!it granul&mat&sa endemi!.
In/e!si granul&ma #ang timbul dalam menanggapi berbagai &rganisme terdiri dari =0
sampai :0% dari "enis n&dul s&liter "ina!, hamart&mas #ang paling beri!utn#a
pen#ebab tunggal umum, terhitung se!itar 10%. Diagn&sis di/erensial dari suatu
n&dul paru s&liter harus menca!up berbagai luas !&ngenital, ne&plasti!, in/lamasi,
pembuluh darah, dan gangguan trauma.
P#NCI"$AAN
Dada tipis bagian 2T scan sangat penting dalam menggambar!an l&!asi n&dul,
u!uran, mar"in m&r/&l&gi, p&la !alsi/i!asi, dan pertumbuhan rate.'. arena
pening!atan sensiti5itas 2T ,dibanding!an dengan radi&gra/i- untu! mendete!si
n&dul !ecil, 2T sering mengung!ap!an lebih dari n&dul paru tunggal, sampai dengan
$0% dari pasien diper!ira!an memili!i lesi tunggal berdasar!an r&ntgen dada terbu!ti
15
pelabuhan beberapa n&dul !eti!a diperi!sa &leh 2T. <elebihi "umlah tertentu,
beberapa n&dul lebih cenderung mewa!ili metastasis atau pen#a!it granul&mat&sa,
bang mengubah pe!er"aan-up. 1esi> . cm dianggap sebagai massa dan lebih
!emung!inan ganas. Tida! teratur, l&bulated, atau spiculated tepi sangat men#aran!an
!eganasan. &r&na radiata tanda ,terdiri dari untaian linear bai! memperluas !e ( $
mm luar dan muncul spiculated pada radi&gra/i- sangat !an!er tertentu ,*ambar 19-
1$-.
Gambar. 19-1.
2&mputed t&m&gra/i memindai gambar n&dul paru s&liter. ?. c&r&na radiata tanda
ditun"u!!an &leh n&dul s&liter. Beberapa striati&ns halus memperpan"ang tega! lurus
dari permu!aan n&dul seperti "ari-"ari r&da. B. aden&!arsin&ma bi&psi menun"u!!an
spi!ula. 2. lesi ? dengan perbatasan bergigi, temuan ta! tentu menun"u!!an
pr&babilitas menengah !eganasan.
Pengapuran dalam n&dul menun"u!!an lesi "ina!. +mpat p&la !alsi/i!asi "ina! #ang
umumE di/us, padat, tengah, dan dilaminasi atau Lp&pc&rn.L In/e!si granul&mat&sa
seperti tuber!ul&sis dapat menun"u!!an tiga p&la, sedang!an p&la p&pc&rn #ang
paling umum di hamart&mas Pengapuran #ang stippled, am&r/, atau e!sentri!
biasan#a di!ait!an dengan !an!er. Bersi/at ne&plasma tumbuh, dan beberapa studi
telah meng!&n/irmasi bahwa !an!er paru-paru memili!i !ali 5&lume dua !ali lipat
dari '0-(00 da#s.'( 1esi dengan wa!tu dua !ali lipat lebih pende! !emung!inan
!arena in/e!si, dan lebih lama dua !ali lipat !ali men#aran!an tum&r "ina! tetapi
dapat mengindi!asi!an !an!er paru-paru lebih lambat tumbuh. Secara tradisi&nal,
stabilitas u!uran lebih dari ' tahun pada radi&gra/i dada telah dianggap tanda dari
tum&r "ina!. 6amun, ini gagasan lama dipegang telah ditentang &leh pen#elidi!an
baru-baru, #ang menun"u!!an han#a nilai predi!si p&siti/ 9$% untu! dada
radi&graphs.'$ demi!ian stabilitas u!uran massa paru pada /ilm dada merupa!an
indi!at&r #ang relati/ dapat diandal!an dari lesi "ina! #ang harus dita/sir!an dengan
hati-hati. P+T scan mengambil !euntungan dari pr&perti bi&l&gis lain ne&plasmaE
pening!atan pen#erapan glu!&sa sepadan dengan a!ti5itas metab&li! mening!at. 1:
F8luoro,eo9/-lu4ose
,CD*- diguna!an untu! mengu!ur metab&lisme glu!&sa dalam sel dicitra!an &leh
P+T. Sebagian besar tum&r paru-paru telah mening!at!an tanda tangan pen#erapan
glu!&sa, dibanding!an dengan "aringan sehat. P+T men"adi ban#a! diguna!an untu!
membantu membeda!an "ina! dari ganas n&dules.'9 Satu meta-analisis
memper!ira!an sensiti5itas untu! mengidenti/i!asi ne&plasma sebagai 9=% dan
spesi/isitas sebagai =:% .'= hasil negati/ palsu dapat ter"adi ,terutama pada pasien
#ang memili!i !arsin&ma br&n!&al5e&lar ,B?2-, carcin&ids, dan tum&r 71 cm-,
seperti dapat hasil p&siti/ palsu ,!arena !ebingungan dengan pr&ses in/e!si atau
in/lamasi lainn#a-.
2io!si 3'. $eseksi
D&!ter bedah harus memili!i alg&ritma berbasis bu!ti untu! mende!ati diagn&sis dan
peng&batan n&dul paru. Ped&man telah di!embang!an berdasar!an !a"ian literatur
sistematis dan !&nsensus para ahli !linis di /ield19 ,*ambar 19-19-. @an#a melalui
bi&psi dapat n&dul paru men"adi de/initi/ didiagn&sis. Br&n!&s!&pi memili!i
sensiti5itas '0 sampai :0% untu! mendete!si suatu pr&ses ne&plasti! dalam n&dul
paru s&liter, tergantung pada u!uran n&dul, !ede!atann#a dengan p&h&n br&n!ial, dan
pre5alensi !an!er pada p&pulasi #ang disampel. Transt&ra!al aspirasi "arum halus
,C6?- bi&psi secara a!urat dapat mengidenti/i!asi status lesi paru peri/er pada sampai
dengan 9$% dari pasien, rentang ting!at negati/ palsu .-'9% .': &mpli!asi dapat
16
ter"adi pada ting!at #ang relati/ tinggi ,misaln#a, ting!at .0% dari pneum&th&ra4-.
T&ng sering diguna!an untu! mendiagn&sis e4cising dan ta! tentu n&dul paru. 1esi
#ang paling c&c&! untu! t&ng adalah mere!a #ang berada di luar sepertiga dari paru-
paru dan &rang-&rang #ang 7. cm. Tertentu prinsip harus dii!uti !eti!a e4cising lesi
berp&tensi ganas melalui t&ng. 6&dul tida! harus langsung dimanipulasi dengan
instrumen, 5isceral pleura atasn#a n&dul tida! b&leh dilanggar, dan n&dul dip&t&ng
harus die!stra! dari dada dalam tas untu! mencegah pembenihan dinding dada.
Beberapa !el&mp&! ad5&!at melan"ut!an langsung !e t&ng dalam !ar#a-up n&dul
paru s&liter dalam !eadaan !linis #ang tepat, mengutip unggul a!urasi diagn&sti! dan
rendah bedah ris!s.'9
b
Dire!&mendasi!an alg&ritma mana"emen untu! pasien dengan n&dul paru s&liter
,SP6s- beru!uran : mm sampai .0 mm. 2T A c&mputed
t&m&gra/i, 2M> A /&t& t&ra!s, P+T A p&sitr&n emissi&n t&m&graph#, M>TB
radi&terapi.
,Direpr&du!si dengan izin dari *&uld.19-
Neo!lasma !aru
an!er paru-paru adalah pembunuh !an!er ter!emu!a di ?meri!a Seri!at. Setiap
tahun, itu men#umbang .0% dari semua !an!er !ematian lebih dari !an!er pa#udara,
pr&stat, dan &5arium digabung!an. Ini adalah !an!er !edua #ang paling sering
didiagn&sis di ?meri!a Seri!at, di bela!ang !an!er pr&stat pada pria dan !an!er
pa#udara pada wanita ,*ambar 19-1=-. Dalam lap&ran tahunan !epada bangsa tentang
status !an!er pada tahun '00=, tercatat bahwa ang!a !e"adian !an!er paru-paru pada
pria sudah mulai ber!urang, sementara insiden tetap stabil pada wanita. ?ng!a
!ematian tahunan untu! pria "uga mengalami penurunan. ?ng!a !ematian tahunan
bagi perempuan terus mening!at, mes!ipun pada !ecepatan signi/i!an lebih lambat
dari sebelumn#a tercantum dalam rep&rts..0 eban#a!an pasien didiagn&sis pada
stadium lan"ut pen#a!it, sehingga terapi "arang !urati/. Itu !eseluruhan !etahanan
hidup $ tahun untu! semua pasien dengan !an!er paru-paru adalah 1$%, #ang
membuat !an!er paru-paru #ang paling memati!an dari !an!er ter!emu!a empat
,*ambar 19-1:-.
Gambar. 19-1).
Sepuluh "enis !an!er ter!emu!a di antara estimasi !asus !an!er baru dan !ematian
ter!ait !an!er berdasar!an "enis !elamin di ?meri!a Seri!at, '00:. O Tida! termasu!
basal dan s!uam&sa !an!er !ulit sel dan !arsin&ma in situ di !ecuali &rang-&rang dari
!andung !emih.
,Direpr&du!si dengan izin dari Demal ?, et alE.. Statisti! an!er '00: 2? an!er D
2lin $:E=1 '00: J '00: ?merican 2ancer S&ciet#.-
Gambar. 19-1+.
?ng!a !ematian ter!ait !an!er sesuai usia pada pria untu! !an!er terpilih di ?meri!a
Seri!at, 19.0-'00(. Tari/ adalah usia disesuai!an dengan ?S '000
p&pulasi standar.
,Direpr&du!si dengan izin dari Demal ?, et alE.. Statisti! an!er '00: 2? an!er D
2lin $:E=1 '00: J '00: ?merican 2ancer S&ciet#.-
elangsungan hidup pasien dengan !an!er paru-paru ber5ariasi menurut beberapa
/a!t&r dem&gra/i dan s&sial. Ca!t&r !elangsungan hidup p&siti/ adalah "enis !elamin
perempuan ,$ tahun !elangsungan hidup :,.% untu! wanita 5s 1.,:% untu! la!i-
la!i-, usia #ang lebih muda ,!etahanan hidup $ tahun dari '',:% bagi mere!a 7($
17
tahun 5s 1.,=% bagi mere!a> 9$ tahun-, dan ras !ulit putih ,$ tahun !elangsungan
hidup 19,1% untu! !ulit putih 5s 1','% untu! ?meri!a ?/ri!a-. eti!a a!ses !e
perawatan medis canggih tida! dibatasi, seperti untu! pendudu! militer, ras perbedaan
dalam !elangsungan hidup menghilang, #ang menun"u!!an bahwa perbedaan-
perbedaan dalam !elangsungan hidup dapat di"elas!an, setida!n#a sebagian, &leh
!urang a!ses !e perawatan medis canggih dan !emudian diagn&sis untu! ?/ri!a
?mericans..1
#PI*#&IO(OGI
<er&!&! adalah pen#ebab utama !an!er paru-paru, dengan !an!er #ang berhubungan
dengan mer&!&! a!untansi untu! se!itar =$% dari semua !an!er paru-paru di seluruh
dunia pada tahun '00=. Dua "enis !an!er paru-paru, !arsin&ma sel s!uam&sa dan
!arsin&ma sel !ecil, #ang luar biasa lang!a dalam !etiadaan mer&!&!. >isi!&
mengembang!an !an!er paru-paru escalates dengan "umlah r&!&! #ang dihisap dan
"umlah tahun mer&!&!, dan lebih tinggi bila r&!&! tanpa /ilter #ang diguna!an.
Sebali!n#a, risi!& penurunan !an!er paru-paru dengan berhenti mer&!&! ,Tabel 19-'-
..' Bah!an setelah berhenti mer&!&!, bagaimanapun, risi!& tida! pernah turun
dengan #ang &rang #ang tida! pernah mer&!&!, terlepas dari pan"ang pantang. Se!itar
'$% dari semua !an!er paru-paru di seluruh dunia dan $.% dari !an!er pada wanita
tida! ber!aitan dengan r&!&!, dan ma#&ritas ini ,9'%- adalah aden&carcin&ma. Tabel
19-. mering!as data #ang ada tentang eti&l&gi !an!er paru-paru di n&nsm&!ers...
"abel 19-2 $isiko $elati8 Kanker Paru ,alam Perokok
<er&!&! >isi!& >elati/ ateg&ri
Pernah mer&!&! 1.0
Saat mer&!&! 1$,:-19,.
Dulun#a mer&!&!
Tahun pantang
1-9 $,9-19,$
10-19 ',0-9,1
> '0 1,9-.,=
SumberE Diadaptasi dari Samet, .' p 9=..
"abel 19-3 >ing!asan Studi Dipilih Ca!t&r >isi!& untu! an!er Paru di Indi5idu
Siapa #ang pernah diasap
Ca!t&r >isi!& >isi!& Per!iraan ,9$% 2I- &mentar >e/erensi
?sap temba!au ling!ungan 1,19 ,90% 2IE 1,0(-1,.$- <eta-analisis dari 11 studi ?S
suami
e!sp&sur ,perempuan sa"a-
''$
1,'1 ,1,1.-1,.0- <eta-analisis dari (( studi !asus-!&ntr&l
seluruh dunia paparan suami
''9
1,'' ,1,1.-1,..- <eta-analisis dari '$ studi di seluruh dunia
!eterbu!aan di tempat !er"a
''9
1,'( ,1,1:-1,'9- <eta-analisis dari '' studi di seluruh dunia
!eterbu!aan di tempat !er"a
''=
>esidential rad&n :,(% ,.,0-1$,:%- per 100 BP m. pening!atan diu!ur
rad&n
<eta-analisis dari 1. penelitian di +r&pa '':
18
11% ,0-':%- per 100 BP m.
<eta-analisis dari = studi ?meri!a )tara ''9
)ap min#a! g&reng ',1' ,1,:1-',(=- <eta-analisis dari = studi dari 2hina dan
Taiwan ,wanita #ang tida! pernah mer&!&!-
'.0
Ind&&r batubara dan w&&dburning ',99 ,1,.9-$,0=- <eta-analisis dari = studi dari
2hina dan
Taiwan ,!edua "enis !elamin-
'.0
1,'' ,1,0(-1,((- studi !asus-!&ntr&l besar ,':91 !asus dan .11:
!&ntr&l- dari +r&pa Timur dan Tengah
,edua "enis !elamin-
'.1
',$ ,1,$-.,9- studi !asus-!&ntr&l besar ,1'0$ !asus dan 1$(1
!&ntr&l- dari anada ,signi/i!an bagi perempuan
sa"a-
'.'
Ca!t&r geneti!E riwa#at !eluarga,
2GP1?1 p&lim&r/isme Ile(9'Fal,
M>221 5arian
1.$1 ,1,11-',09- <eta-analisis dari ': !asus-!&ntr&l, 1= !&h&rt,
dan = studi !embar
'..
',99 ,1,$1-$,91- <eta-analisis dari 1( studi !asus-!&ntr&l
au!asia pernah per&!&!
'.(
'.0( ,1,1=-.,$(- <eta-analisis dari '1 studi !asus-!&ntr&l
au!asia dan ?sia tida! pernah per&!&! ,signi/i!an
han#a au!asia-
'.$
Tida! ada hubungan <eta-analisis dari 1. studi !asus-!&ntr&l '.9
Tida! ada hubungan secara !eseluruhan, penurunan risi!& 0,9$ ,0,(9-0,:.- dengan
?rg19(Trp p&lim&r/isme dan 0,$9 ,0,.9-0,:9- dengan
?rg':0@is bagi per&!&! berat
Besar studi !asus-!&ntr&l dari +r&pa ,'1::
!asus dan '19: !&ntr&l-
'.=
Pening!atan risi!& !arena tida! pernah per&!&! 1,. ,1,0-1,:- dan
penurunan risi!& bagi per&!&! berat 0,$ ,0,.-1,0- dengan
?rg'99*ln
Besar studi !asus-!&ntr&l dari ?meri!a
Seri!at ,1.091 !asus dan 1'(0 !&ntr&l-
'.:
Ca!t&r 5irusE @PF 19 dan 1: 10.1' ,.,::-'9,(- !arena tida! pernah mer&!&! wanita>
90 studi !asus-!&ntr&l # ,1(1 !asus, 90 !&ntr&l-
dari Taiwan tida! pernah mer&!&! wanita
'.9
BP A becPuerels, 2I A inter5al !eperca#aan, 2GP1?1 A sit&!r&m P-($0 enzim 1?1,
@PF A 5irus papil&ma manusia.
SumberE Diceta! ulang dengan izin dari <acmillan Publishers 1td Sun S, Schiller D@,
19
*azdar ?CE an!er paru pada per&!&! pernah-pen#a!it #ang berbeda. ?lam >e5
an!er =E==: 2&p#right J '00=.
Be!as ,atau pasi/- paparan asap telah ditun"u!!an untu! menganugerah!an risi!&
!elebihan !an!er paru-paru sebesar '(% !eti!a bu!an per&!&! hidup dengan
sm&!er..( pen#a!it paru-paru #ang sudah ada menganugerah!an pening!atan risi!&
!an!er paru-paru hingga 1.%-bagi indi5idu #ang tida! pernah mer&!&!. enai!an ini
diduga berhubungan dengan izin mis!in inhalasi !arsin&gen dan 8 atau e/e! dari
peradangan !r&nis. Pen#ebab lain !an!er paru-paru termasu! paparan se"umlah
sen#awa industri, termasu! asbes, arsen, dan sen#awa !r&mium. Dari catatan !husus
adalah !&mbinasi men#enang!an dari paparan asbes dan mer&!&!, #ang bersama-
sama memili!i e/e! per!alian terhadap risi!&, sebagai lawan dari e/e! aditi/. Pasien
dengan 23PD berada pada risi!& tinggi untu! !an!er paru-paru daripada #ang
dipredi!si berdasar!an risi!& mer&!&! sa"a. Sebuah riwa#at tuber!ul&sis dengan
se!under pembentu!an be!as lu!a "uga men#ebab!an risi!& lebih tinggi !arsin&ma
paru primer.
1ebih dari .000 bahan !imia telah diidenti/i!asi dalam asap temba!au, tetapi !imia
utama !arsin&gen p&l#c#clic ar&matic h#dr&carb&ns. Setelah terhirup dan diserap,
sen#awa ini men"adi mutageni! melalui a!ti5asi mere!a &leh enzim spesi/i!,
mengi!at ma!r&m&le!ul seperti D6? dan !emudian mend&r&ng mutasi. Dalam
meng&bati semua pasien dengan riwa#at mer&!&!, penting untu! diingat bahwa
cancerizati&n bidang seluruh Saluran perna/asan dan pencernaan memili!i
!emung!inan ter"adi. Itu resi!& pasien mening!at untu! !an!er r&ngga mulut, /aring,
laring, paru-paru dan p&h&n tra!e&br&n!ial, dan !er&ng!&ngan. Dalam memeri!sa
pasien tersebut, se"arah rinci harus diambil dan pemeri!saan /isi! dari sistem &rgan
dila!u!an.
NO$&A( PA$U :istolo-i
Paru-paru dapat dengan mudah dilihat sebagai dua !&mp&nen ter!aitE p&h&n
tra!e&br&n!ial ,atau mela!u!an !&mp&nen saluran udara- dan ruang al5e&lar ,atau
gas pertu!aran !&mp&nen-. P&h&n trache&br&nchial terdiri dari se!itar '. di5isi na/as
!e ting!at al5e&li. Ini menca!up br&n!us utama, l&bar br&n!us, br&n!us segmental
,untu! segmen br&n!&pulm&nalis ditun"u!-, dan terminal br&n!i&lus ,#aitu, pembuluh
napas ter!ecil, #ang tida! al5e&li dan dibatasi &leh epitel br&n!us-. P&h&n
trache&br&nchial biasan#a dilapisi &leh sel !&lumnar bersilia semu dan mu!&sa ,atau
piala- sel, !edua #ang berasal dari sel-sel basal ,*ambar 19-19-. Sel bersilia
mend&minasi. Sel g&blet, #ang melepas!an lendir, dapat secara signi/i!an mening!at
"umlahn#a secara a!ut cedera br&n!ial, seperti terpapar asap r&!&!. +pitel br&n!us
#ang n&rmal "uga mengandung !elen"ar submu!&sa br&n!us, #ang sali5ar#t#pe
campuran !elen"ar mengandung sel mu!&sa, sel ser&sa, dan sel ulchits!#. Sel-sel
neur&end&!rin ulchits!#, mere!a "uga ditemu!an dalam permu!aan epitel ,lihat
*ambar. 19-19-. elen"ar submu!&sa br&n!us dapat menimbul!an tum&r !elen"ar
sali5a-"enis ,sebelumn#a disebut sebagai tum&r !elen"ar br&n!us-, termasu!
!arsin&ma aden&id !isti! mu!&epiderm&id dan !arsin&ma.
Gambar. 19-19.
6&rmal hist&l&gi paru-paru. ?. semu sel !&lumnar bersilia dan sel mu!&sa biasan#a
berbaris p&h&n tra!e&br&n!ial. B. Sebuah sel ulchits!# digambar!an
,Panah-.
>uang al5e&lar atau al5e&li memili!i dua "enis sel utama, disebut sebagai tipe I dan II
pneum&c#tes. Tipe I pneum&c#tes menca!up 9$% dari luas permu!aan dinding
20
al5e&lar tetapi han#a merupa!an (0% dari "umlah t&tal sel epitel al5e&lar. Sel-sel
tida! mampu regenerasi !arena mere!a tida! memili!i p&tensi mit&sis. Tipe II
pneum&c#tes han#a menca!up .% dari permu!aan al5e&lar tetapi merupa!an 90%
dari sel-sel epitel al5e&lar. Selain itu, !el&mp&! sel neur&end&!rin terlihat di ruang
al5e&lar. 1esi prein5asi5e Seperti tum&r epitel pada &rgan lain, perubahan pra!an!er
dapat dilihat pada saluran pernapasan. Tiga lesi pra!an!er saat ini dia!uiE displasia
s!uam&sa dan !arsin&ma in situ, hiperplasia aden&mat&sa atipi!al, dan men#ebar
hiperplasia sel neur&end&!rin paru idi&pati!. Istilah pra!an!er tida! berarti bahwa
per!embangan ta! terela!!an untu! !arsin&ma in5asi/ a!an ter"adi, namun lesi
tersebut, terutama mere!a #ang bermutu tinggi displasia, .$,.9 la!u!an merupa!an
penanda #ang "elas p&tensi untu! per!embangan selan"utn#a !an!er in5asi/.
Displasia s!uam&sa dan 2arcin&ma In Situ rr&!&! dapat men#ebab!an perubahan
metaplastic dari epitel semu tra!e&br&n!ial untu! s!uam&sa mu!&sa, #ang merupa!an
resp&n n&rmal terhadap cedera. Dengan per!embangan !elainan seluler di s!uam&sa
mu!&sa metaplastic, displasia s!uam&sa ber!embang. Ini melibat!an pening!atan
u!uran sel, sebuah pening!atan "umlah lapisan sel, sebuah inti mening!atE rasi&
sit&plasma, pening!atan mit&sis, dan perubahan p&laritas seluler. *radasi dianggap
ringan, sedang, atau berat. arsin&ma in situ merupa!an !arsin&ma masih dibatasi
&leh membran basal. Setelah dalam tum&r in situ men#erang luar ruang bawah tanah
membran, in5asi/ !arsin&ma sel s!uam&sa hadir.
At/!i4al A,enomatous :i!er!lasia
@iperplasia aden&mat&sa atipi!al dide/inisi!an sebagai lesi 7$.0 mm #ang terdiri dari
sel-sel epitel #ang melapisi al5e&li #ang mirip dengan tipe II pneum&c#tes. @ist&l&gi,
hiperplasia aden&mat&sa atipi!al mirip dengan B?2. Ini merupa!an tahap awal
e5&lusi bertahap untu! B?2 dan !emudian aden&!arsin&ma.
*i88use I,io!at.i4 Pulmonar/ :i!er!lasia /our neuroen,okrin
Di//use idi&pathic pulm&nar# neur&end&!rin hiperplasia sel adalah lesi lang!a
mewa!ili pr&li/erasi di/us sel neur&end&!rin tetapi tanpa in5asi membran basal. @al
ini dapat e!sis sebagai pening!atan men#ebar dalam "umlah sel neur&end&!rin
tunggal atau sebagai lesi !ecil 7$,0 mm. 1esi #ang adalah> $.0 mm atau pelanggaran
membran basal adalah tum&r !arsin&id.
1esi I6F?SIC atau ganas Istilah !arsin&ma br&n!us ini identi! dengan !an!er paru-
paru pada umumn#a. edua istilah mengacu pada !arsin&ma epitel ter"adi di p&h&n
br&n!&pulm&nalis. Saat ini, diagn&sis pat&l&gis !an!er paru-paru berdasar!an !riteria
mi!r&s!&p caha#a, dan !an!er secara luas dibagi men"adi dua !el&mp&! utamaE n&n-
sel !ecil !arsin&ma paru-paru dan tum&r neur&end&!rin ,!arsin&id #ang !has,
!arsin&id atipi!al, !arsin&ma sel besar neur&end&!rin, dan !arsin&ma sel !ecil- ..=
Pewarnaan imun&hist&!imia dan mi!r&s!&p ele!tr&n diguna!an sebagai tambahan
dalam diagn&sis, terutama dalam penilaian tum&r neur&end&!rin p&tensial.
Karsinoma Paru /our Non Ke4il
Istilah n&n-sel !ecil paru-paru !arsin&ma ,6S212- meliputi berbagai "enis sel tum&r,
termasu! sel !arsin&ma, !arsin&ma sel s!uam&sa besar, aden&!arsin&ma, dan B?2,
dan diguna!an untu! membeda!an tum&r ini dari !arsin&ma sel !ecil. <es!ipun
mere!a berbeda dalam penampilan hist&l&gis, !linis mere!a perila!u dan peng&batan
pilihan serupa. arena itu, mere!a biasan#a dianggap sebagai !el&mp&! seragam.
21
Setiap "enis, bagaimanapun, memili!i /itur uni! #ang mempengaruhi presentasi dan
temuan !linis.
Karsinoma sel skuamosa
arsin&ma sel s!uam&sa mencapai .0 sampai (0% dari !an!er paru-paru. arsin&ma
sel s!uam&sa adalah !an!er #ang paling sering ditemu!an pada pria dan sangat
ber!&relasi dengan mer&!&!. @ist&l&gi, sel mengembang!an p&la cluster dengan
"embatan intraseluler dan mutiara !eratin. Gang penting, sel s!uam&sa !arsin&ma
terutama terleta! terpusat dan muncul di br&n!us utama, sering men#ebab!an ge"ala
!has tum&r berl&!asi, seperti hem&ptisis, &bstru!si br&n!us dengan atele!tasis,
d#spnea, dan pneum&nia. adang !arsin&ma sel s!uam&sa lebih peri/er berbasis a!an
ber!embang tuber!ul&sis sebagai be!as lu!a atau dinding r&ngga br&nchiectatic.
6e!r&sis sentral sering dan dapat men#ebab!an temuan radi&gra/i r&ngga ,mung!in
dengan ting!at udara-cairan-. >&ngga tersebut dapat men"adi terin/e!si, dengan
pembentu!an abses #ang dihasil!an.
A,enokarsinoma
Insiden aden&!arsin&ma telah mening!at selama beberapa de!ade tera!hir, dan
aden&carcin&ma se!arang mencapai '$ sampai (0% dari semua !an!er paru-paru.
?den&!arsin&ma adalah "enis hist&l&gis #ang paling sering ditemu!an pada wanita
dan lebih sering ter"adi pada wanita dibanding!an pada males..: Tida! seperti
!arsin&ma sel s!uam&sa, ?den&!arsin&ma paling sering tum&r peri/er didasar!an,
sehingga sering ditemu!an secara !ebetulan pada radi&gra/i dada rutin. *e"ala
dinding dada in5asi atau e/usi pleura ganas mend&minasi. @ist&l&gi, aden&carcin&ma
terdiri dari !elen"ar dengan atau tanpa pr&du!si musin, di!&mbinasi!an dengan
penghancuran arsite!tur paru berde!atan.
2ron4.oal;eolar Karsinoma
B?2 adalah relati/ tida! biasa ,$% dari semua !an!er paru-paru- subtipe
aden&!arsin&ma. B?2 memili!i p&la pertumbuhan #ang uni! dan berbeda dari
aden&!arsin&ma dalam hal itu, daripada men#erang dan menghancur!an bersebelahan
paren!im paru, sel-sel tum&r ber!embang bia! dan mengisi ruang al5e&lar. )ntu!
tum&r harus di!lasi/i!asi!an sebagai B?2 murni, tida! ada bu!ti !ehancuran
se!itarn#a paren!im paru. eti!a situs !lasi! B?2 ditun"u!!an dalam !erusa!an
!elen"ar ?rsite!tur paru berde!atan, tum&r di!lasi/i!asi!an sebagai aden&!arsin&ma
dengan /itur B?2. arena pertumbuhan mere!a dalam al5e&li, sel tum&r B?2 dari
satu situs dapat benih aer&gen&usl# bagian lain dari l&bus #ang sama atau paru-paru,
atau paru-paru !&ntralateral. Pertumbuhan ini p&la dan !ecenderungan untu! benih
dapat menghasil!an tiga presentasi radi&gra/iE n&dul tunggal, beberapa n&dul ,di
l&bus tunggal atau ganda-, atau Bentu! di//use dengan penampilan meniru #ang dari
pneum&nia l&bar. arena sel-sel tum&r mengisi ruang al5e&lar dan men#elimuti
saluran udara !ecil daripada menghancur!an mere!a, br&nch&grams udara dapat
dilihat, berbeda dengan !arsin&ma lainn#a.
Karsinoma 'el 2esar
arsin&ma sel besar mencapai 10 sampai '0% dari !an!er paru-paru dan dapat
terleta! di pusat atau peri/er. Seperti tersirat &leh nama, sel-sel besar, dengan diameter
.0 sampai $0 m. <ere!a sering dicampur dengan "enis sel lain seperti sel-sel
s!uam&sa atau aden&!arsin&ma. arsin&ma sel besar dapat men"adi bingung dengan
5arian sel besar neur&end&!rin !arsin&ma, dengan pewarnaan imun&hist&!imia
biasan#a memung!in!an perbedaan diagn&sti! antara !eduan#a.
Neuroen,okrin Neo!lasma
Tum&r neur&end&!rin paru-paru telah diganggu &leh arra# membingung!an berbeda
22
!lasi/i!asi. Selama de!ade tera!hir, !ema"uan dalam imun&hist&!imia dan te!ni!
mi!r&s!&pi! ele!tr&n telah secara signi/i!an mening!at!an pemahaman dan
!lasi/i!asi ini tum&rs..9 Secara !husus, imun&hist&!imia pewarnaan untu! penanda
neur&end&!rin ,termasu! chr&m&granins, s#napt&ph#sin, 2D$=, dan en&lase spesi/i!
neur&n- sangat penting untu! diagn&sis #ang a!urat dari #ang paling tum&r. Baru-baru
ini, tum&r paru-paru neur&end&!rin telah dire!lasi/i!asi !e h#perplasia neur&end&!rin
dan tiga nilai terpisah neur&end&!rin !arsin&ma ,6+2- ..9 Tercantum di bawah ini
adalah sistem penilaian se!arang diterap!an untu! 6+2 ,!&l&m !iri-, dengan nama
umum #ang diguna!an sebelumn#a ,!&l&m !anan-E
*rade I 6+2 lasi! atau !arsin&id !has
*rade II 6+2 !arsin&id ?t#pical
elas III 6+2 "enis sel besar
Denis sel !ecil
*rade I 6+2 ,!arsin&id !lasi! atau !has- adalah 6+2 !elas rendah. Sebuah tum&r
epitel, hal ini muncul terutama di saluran udara sentral, mes!ipun '0% dari wa!tu itu
ter"adi peri/er. @al ini ter"adi terutama pada pasien #ang lebih muda. arena l&!asi
pusat, !lasi! men#a"i!an dengan hem&ptisis, dengan atau tanpa &bstru!si "alan napas
dan pneum&nia. @ist&l&gi, sel tum&r diatur dalam !abel dan cluster dengan str&ma
5as!uler !a#a. Fas!ularisasi ini dapat menga!ibat!an mengancam n#awa perdarahan
bah!an dengan sederhana br&nch&sc&pic bi&psi manu5er. *etah bening regi&nal
metastasis n&dus terlihat di 1$% dari pasien tetapi "arang men#ebar secara sistemi!
atau men#ebab!an !ematian.
*rade II 6+2 ,!arsin&id atipi!al- terdiri dari se!el&mp&! tum&r dengan ting!at
perila!u !linis agresi/. Tida! seperti !elas I 6+2, tum&r ini pen#ebabn#a ter!ait
dengan mer&!&! dan lebih cenderung terleta! peri/er. Temuan hist&l&gis mung!in
termasu! daerah ne!r&sis, ple&m&r/isme nu!lir, dan lebih tinggi tari/ mit&sis. Tum&r
ini memili!i p&tensi #ang ganas "auh lebih tinggi. <etastasis !elen"ar getah bening
ditemu!an di .0 sampai $0% pasien. Pada saat mere!a diagn&sis, '$% pasien telah
memili!i metastasis "auh.
elas III 6+2 tum&r sel-tipe besar ter"adi terutama pada per&!&! berat. Tum&r ini
cenderung ditemu!an di tengah-tengah medan paru peri/er. <ere!a sering besar
dengan ne!r&sis sentral dan ting!at mit&sis tinggi. Si/at neur&end&!rin mere!a
terung!ap dengan pewarnaan imun&hist&!imia p&siti/ untu! setida!n#a satu penanda
neur&end&!rin.
elas III 6+2 "enis sel !ecil Q!arsin&ma sel !ecil paru-paru ,S212-R adalah #ang
paling ganas 6+2 dan men#umbang '$% dari semua !an!er paru-paru. Tum&r ini
pusat !&ta dan terdiri dari sel-sel #ang lebih !ecil dengan diameter 10 sampai '0 m
#ang memili!i sedi!it sit&plasma dan inti sangat gelap. Tum&r "uga memili!i tinggi
ting!at mit&sis dan daerah ne!r&sis #ang luas. Beberapa mit&sis mudah terlihat. Gang
penting, pemeri!saan sangat !ecil br&nch&sc&pic spesimen bi&psi dapat membeda!an
6S212 dari S212, tapi menghancur!an arte/a! dapat membuat 6S212 tampa!
mirip dengan S212. Di!a !etida!pastian ada, pewarnaan imun&hist&!imia !husus
atau rebi&ps# ,atau !eduan#a- #ang diperlu!an. Tum&r adalah pr&dusen utama
sindr&m parane&plastic.
'ali;a Glan,-"/!e Neo!lasma
P&h&n trache&br&nchial memili!i sali5a-"enis !elen"ar submu!&sa br&n!ial diselingi
23
di seluruh. elen"ar ini dapat menimbul!an tum&r #ang secara hist&l&gis identi!
dengan #ang terlihat pada !elen"ar ludah. Dua #ang paling umum adalah aden&id
!isti! !arsin&ma dan !arsin&ma mu!&epiderm&id. edua tum&r ter"adi terpusat
!arena situs mere!a asal. ?den&id !isti! !arsin&ma adalah tum&r #ang tumbuh lambat
#ang l&!al dan sistemi! in5asi/. Ini cenderung tumbuh submuc&sall# dan men#usup di
sepan"ang selubung perineural. <u!&epiderm&id !arsin&ma terdiri dari sel s!uam&sa
dan lendir dan dinilai sebagai !elas rendah atau tinggi, tergantung pada ting!at
mit&sis dan dera"at ne!r&sis.
P$#'#N"A'I K(INI'
an!er paru-paru menampil!an salah satu p&la presentasi #ang paling beragam dari
semua pen#a!it manusia ,Tabel 19-(-. Berbagai ge"ala dan tanda-tanda #ang
berhubungan dengan ,?- /itur hist&l&gis, #ang sering membantu menentu!an situs
anat&mi asal di paru-paru, ,b- l&!asi spesi/i! tum&r di paru-paru dan hubungann#a
dengan stru!tur se!itarn#a, ,c- /itur bi&l&gis, dan pr&du!si berbagai sindr&m
parane&plastic, dan ,d- ada atau tida! adan#a metastasis
pen#a!it.
Tabel 19-( *ambaran linis an!er Paru
ateg&ri *e"ala Pen#ebab
Paru *e"ala Batu! iritasi br&n!us atau !&mpresi
D#spnea 3bstru!si "alan napas atau !&mpresi
<engi> $0% &bstru!si "alan napas
@em&ptisis Tum&r er&si atau iritasi
Pneum&nia 3bstru!si "alan napas
6&npulm&nar# dada pleuriti! ge"ala n#eri parietal iritasi pleura atau in5asi
1&!al dinding dada n#eri >ib dan 8 atau !eterlibatan &t&t
>adi!uler n#eri dada !eterlibatan sara/ inter!&stal
Panc&ast sindr&m gangli&n stellata, dinding dada, !eterlibatan ple!sus bra!ialis
Suara sera! !eterlibatan sara/ laring re!uren
Pembeng!a!an !epala dan lengan beru!uran besar melibat!an !elen"ar getah bening
mediastinum
<edial berbasis tum&r l&bus !anan atas
@ist&l&gi T)<3>
Sel s!uam&sa dan !arsin&ma sel !ecil sering muncul dalam utama, l&bar, atau
pertama segmental br&n!us, #ang secara !&le!ti/ disebut sebagai saluran udara
sentral. *e"ala iritasi saluran napas atau &bstru!si #ang umum dan termasu! batu!,
hem&ptisis, mengi ,!arena bermutu tinggi &bstru!si "alan napas-, d#spnea ,!arena
&bstru!si br&n!us dengan atau tanpa atele!tasis p&st &bstru!ti/-, dan pneum&nia
,disebab!an &leh &bstru!si "alan napas dengan retensi se!resi dan atele!tasis-.
Sebali!n#a, aden&!arsin&ma sering berada peri/er. )ntu! alasan ini, mere!a sering
ditemu!an secara !ebetulan sebagai lesi peri/er asimt&mati! pada r&ntgen dada.
eti!a ge"ala muncul, mere!a adalah !arena in5asi dinding pleura atau dada ,pleuritic
atau n#eri dinding dada- atau pen#emaian pleura dengan ganas pleura e/usi.
B?2 ,5arian aden&!arsin&ma- dapat hadir sebagai n&dul s&liter, sebagai n&dul
multi/&!al, atau sebagai di/us #ang men#usup meniru pneum&nia menular ,Bentu!
pneum&nia-. Dalam bentu! pneum&nia, d#spnea berat dan hip&!sia dapat ter"adi,
!adang-!adang dengan daha! 5&lume besar ,lebih dari 1 1 8 d- dari c&!elat muda
cairan, dehidrasi dengan resultan dan !etida!seimbangan ele!tr&lit. arena B?2
cenderung untu! mengisi ruang al5e&lar seperti tumbuh ,sebagai lawan in5asi !has,
24
penghancuran, dan !&mpresi arsite!tur paru-paru terlihat dengan tipe sel lainn#a-,
br&nch&grams udara dapat dilihat radi&gra/i dalam tum&r.
(OKA'I "U&O$
*e"ala #ang berhubungan dengan e/e! intrath&racic l&!al dari tum&r primer dapat
dibagi men"adi dua !el&mp&!E paru dan t&ra!s n&npulm&nar# ge"ala.
Ge<ala !aru
Paru ge"ala a!ibat dari e/e! langsung dari tum&r pada br&n!us atau "aringan paru-
paru. *e"ala ,dalam urutan /re!uensi- meliputi batu! ,se!under iritasi atau !&mpresi
br&n!us-, d#spnea ,biasan#a !arena sumbatan "alan na/as pusat atau !&mpresi, dengan
atau tanpa atele!tasis-, mengi ,dengan pen#empitan "alan napas pusat &leh> $0%-,
hem&ptisis ,biasan#a, bergaris darah lendir #ang "arang besar dan menun"u!!an l&!asi
saluran napas pusat-, pneum&nia ,biasan#a !arena &bstru!si "alan napas &leh tum&r-,
dan abses paru ,a!ibat ne!r&sis dan !a5itasi, dengan in/e!si beri!utn#a-.
Ge<ala ".ora4i4 non!ulmonar/
6&npulm&nar# dada ge"ala a!ibat dari in5asi dari tum&r primer langsung !e stru!tur
berde!atan ,misaln#a, dinding dada, dia/ragma, pericardium, sara/ /reni!us, sara/
laring berulang, 5ena !a5a superi&r, dan es&/agus- atau dari !&mpresi me!ani! dari
stru!tur ,misaln#a, !er&ng!&ngan atau unggul 5ena ca5a- &leh !elen"ar getah bening
tum&r-bearing diperbesar.
Tum&r #ang terleta! peri/er ,sering aden&!arsin&ma- memperluas melalui pleura
5isceral men#ebab!an iritasi atau pertumbuhan !e pleura parietal dan berp&tensi
untu! melan"ut!an pertumbuhan !e dalam stru!tur dinding dada. Tiga "enis ge"ala
#ang mung!in, tergantung pada ting!at !eterlibatan dinding dadaE ,a- pleuritic n#eri,
dari !&nta! n&nin5asi/ pleura parietal dengan iritasi in/lamasi dan dari in5asi pleura
parietal langsung, ,b- l&!al n#eri dinding dada, dengan in5asi lebih dalam dan
!eterlibatan tulang rusu! dan 8 atau &t&t inter!&stal, dan ,c- n#eri radi!uler, dari
!eterlibatan sara/ inter!&stal ,s-. 6#eri radi!uler dapat !eliru untu! !&li! gin"al dalam
!asus tum&r l&bus bawah #ang men#erang dinding dada p&steri&r.
Tum&r ,biasan#a aden&!arsin&ma- berasal dari punca! p&steri&r dada, disebut sebagai
tum&r sul!us superi&r, dapat menghasil!an sindr&m Panc&ast. Tergantung pada l&!asi
tum&r #ang tepat, ge"ala dapat menca!up api!al dinding dada dan 8 atau n#eri bahu
,dari !eterlibatan tulang rusu! pertama dan dinding dada-, @&rner Sindr&m
,en&phthalm&s unilateral, pt&sis, mi&sis, dan anhidr&sis wa"ah dari in5asi gangli&n
simpati! stellata-, dan radi!uler n#eri lengan ,dari in5asi T1, dan !adang-!adang 2:,
ple!sus bra!ialis a!ar sara/-. In5asi tum&r primer !e mediastinum dapat men#ebab!an
!eterlibatan sara/ laring /reni!us atau berulang. <elintasi sara/ /reni!us #ang r&ngga
dada sepan"ang 5ena !a5a superi&r dan anteri&r !e hilus paru. In5asi langsung sara/
ter"adi dengan tum&r permu!aan medial paru-paru atau tum&r dengan hilus anteri&r.
*e"alan#a dapat berupa n#eri bahu ,disebut-, cegu!an, dan d#spnea dengan tenaga
!arena !elumpuhan dia/ragma.
>adi&gra/i, diagn&sis disaran!an &leh dia/ragma ele5asi unilateral pada r&ntgen dada
dan dapat di!&n/irmasi dengan pemeri!saan /lu&r&sc&pic dari dia/ragma dengan
pernapasan dan sni//ing ,u"i mengendus-. eterlibatan sara/ laring berulang paling
sering ter"adi di sisi !iri, mengingat l&!asi hilus dari !iri sara/ laring berulang saat
lewat di bawah ar!us a&rta. elumpuhan mung!in ter"adi dari in5asi sara/ 5agus di
atas leng!ung a&rta &leh tum&r l&bus atas medial berdasar!an !iri, dari in5asi sara/
25
laring berulang langsung &leh tum&r hilus, atau dari in5asi &leh !elen"ar getah bening
hilus atau a&rt&pulm&nar# terlibat dengan tum&r metastasis. *e"ala termasu!
perubahan suara, sering disebut sebagai suara sera! tetapi lebih biasan#a !ehilangan
nada ter!ait dengan !ualitas desah, dan batu!, terutama !eti!a minum cairan.
Superi&r 5ena !a5a sindr&m #ang paling sering ter"adi dengan !arsin&ma sel !ecil,
dengan pembesaran besar dari !elen"ar getah bening mediastinum terlibat dan
!&mpresi dari 5ena !a5a superi&r. adang-!adang, tum&r l&bus atas medial
berdasar!an benar dapat menghasil!an sindr&m dengan in5asi langsung. *e"ala
meliputi 5ariable dera"at pembeng!a!an pada !epala, leher, dan lengan, sa!it !epala,
dan edema !&n"ungti5a. In5asi peri!ardial dapat men#ebab!an e/usi peri!ardial ,"ina!
atau ganas-, ter!ait dengan pening!atan ting!at d#spnea dan 8 atau aritmia, dan
dengan p&tensi untu! mengembang!an tamp&nade peri!ardial. Diagn&sis memerlu!an
inde!s !ecurigaan #ang tinggi dalam pengaturan tum&r medial didasar!an dengan
ge"ala sesa! napas dan di!&n/irmasi &leh 2T scan atau e!&!ardi&gra/i. In5asi
langsung dari tubuh 5ertebral menghasil!an ge"ala sa!it punggung, #ang sering l&!al
dan parah. Di!a /&ramen sara/ #ang terlibat, n#eri radi!uler "uga dapat hadir.
eterlibatan es&/agus biasan#a se!under terhadap !&mpresi e!sternal &leh
pembesaran !elen"ar getah bening #ang terlibat dengan pen#a!it metastasis, biasan#a
dengan tum&r l&bus bawah. ?!hirn#a, in5asi dia/ragma &leh tum&r di dasar l&bus
rendah dapat menghasil!an d#spnea, e/usi pleura, atau disebut n#eri bahu.
2IO(OGI "U&O$
an!er paru-paru, bai! n&n-sel !ecil dan sel !ecil, mampu menghasil!an berbagai
sindr&m parane&plasti!, paling sering dari pr&du!si tum&r dan melepas!an bahan
a!ti/ bi&l&gis sistemi! ,Tabel 19-$-. <a#&ritas sindr&m tersebut disebab!an &leh
!arsin&ma sel !ecil, termasu! ban#a! end&crin&pathies. Sindr&m parane&plastic dapat
menghasil!an ge"ala bah!an sebelum ge"ala dipr&du!si &leh tum&r primer, sehingga
mengarah !e awal diagn&sis. ehadiran mere!a tida! mempengaruhi resectabilit#
atau p&tensi untu! berhasil meng&bati tum&r. *e"ala sindr&m sering a!an mereda
dengan peng&batan #ang berhasil, dan !e!ambuhan dapat digembar-gemb&r!an &leh
ge"ala parane&plastic berulang. Ban#a! ge"ala #ang disebab!an &leh sindr&m ini
meniru &rang-&rang dari !elemahan umum #ang disebab!an &leh pen#a!it metastasis.
Tabel 19-$ S#ndr&mes parane&plastic di Pasien an!er Paru
elen"ar end&!rin
@iper!alsemia ,h&rm&n paratir&id e!t&pi!-
Sindr&m 2ushing
Sindr&m se!resi h&rm&n antidiureti! tida! pantas
Sindr&m !arsin&id
*ine!&mastia
@#percalcit&ninemia
Pening!atan !adar h&rm&n pertumbuhan
Pening!atan !adar pr&la!tin, /&llicle-stimulating h&rm&ne, h&rm&n luteinizing
@ip&gli!emia
@ipertir&idisme
6eur&l&gis
+nse/al&pati
Suba!ut degenerasi cerebellar
P<1
6eur&pati peri/er
26
P&l#m#&sitis
6eur&pati &t&n&m
Sindr&m +at&n-1ambert
3ptic neuritis
S!eletal
Pemu!ulan
Paru hipertr&/i! &ste&arthr&path#
@emat&l&gi
?nemia
>ea!si 1eu!em&id
Tr&mb&sit&sis
Tr&mb&sit&penia
+&sin&/ilia
<urni aplasia sel darah merah
1eu!&er#thr&blast&sis
Disseminated intra5ascular c&agulati&n
Gg berhubung dgn !ulit
@iper!erat&sis
Dermat&m#&sitis
?canth&sis nigricans
@iperpigmentasi
+ritema g#ratum repens
@ipertri!&sis lanugin&sa ?cPuista
1ain
Sindr&m ne/r&ti!
@#p&uricemia
Se!resi peptida intestinal 5as&a!ti/ dengan diare
@#peram#lasemia
?n&re!sia atau cache4ia
Salah satu sindr&m parane&plastic lebih umum pada pasien dengan S212 adalah
h#pertr&phic pulm&nar# &ste&arthr&path# ,@P3-. Secara !linis, sindr&m ini ditandai
dengan n#eri dan pembeng!a!an pada pergelangan !a!i, !a!i, lengan, dan tangan.
@al ini !arena peri&stitis dari /ibula, tibia, radius, meta!arpal, dan metatarsal. *e"ala
bisa berat dan melemah!an. 2lubbing dari ang!a ter"adi dengan atau independen dari
@P3 pada .0% pasien dengan S212 ,*ambar 19-'0-. *e"ala @P3 mung!in
mendahului diagn&sis !an!er dengan bulan. >adi&gra/i, /ilm p&l&s daerah #ang
ter!ena menun"u!!an peradangan peri&steal dan ele5asi. Scan tulang menun"u!!an
serapan intens namun simetris radi&tracer pada tulang pan"ang. >elie/ ini diberi!an
&leh peng&batan dengan aspirin atau 6S?ID dan dengan pemberantasan bedah atau
medis #ang su!ses tum&r.
*ambar. 19-'0.
Paru hipertr&/i! &ste&arthr&path# ter!ait dengan !arsin&ma sel !ecil. ?. 6#eri
clubbing "ari-"ari. B. 6#eri clubbing "ari-"ari !a!i ,cl&se-up-.
2. panah menun"u! !e pembentu!an tulang baru pada tulang paha.
@iper!alsemia ter"adi pada hingga 10% pasien dengan !an!er paru-paru dan paling
sering disebab!an &leh pen#a!it metastasis. 6amun, 1$% dari !asus disebab!an &leh
se!resi
dari e!t&pi! paratir&id peptida #ang ter!ait dengan h&rm&n, paling sering dengan
!arsin&ma sel s!uam&sa. Diagn&sis e!t&pi! se!resi h&rm&n paratir&id dapat dibuat
27
dengan pengu!uran !adar serum h&rm&n paratir&id, namun, d&!ter "uga harus
mengesamping!an pen#a!it tulang bersamaan dengan metastasis tulang
memindai. *e"ala hiper!alsemia meliputi !elesuan, ting!at depresi !esadaran, mual,
muntah, dan dehidrasi. eban#a!an pasien telah di&perasi
tum&r, dan setelah rese!si leng!ap ting!at !alsium a!an men&rmal!an. Sa#angn#a,
!embali tum&r sangat umum dan dapat bermani/estasi sebagai berulang
hiper!alsemia.
+nd&crin&pathies disebab!an &leh pelepasan h&rm&n atau anal&g h&rm&n !e dalam
sir!ulasi sistemi!. Sebagian besar ter"adi dengan S212s. Sindr&m se!resi h&rm&n
antidiureti! #ang tida! pantas ter"adi dalam 10 sampai ($% pasien dengan S212.
Ditandai dengan !ebingungan, !elesuan, dan !e"ang mung!in, adalah didiagn&sis
dengan adan#a hip&natremia, &sm&lalitas serum rendah, dan natrium urin tinggi dan
&sm&lalitas. Pen#ebab lain hip&natremia dapat men"adi e!t&pi! se!resi peptida
natriureti! atrium.

Sindr&m 2ushing adalah !arena pr&du!si h&rm&n adren&!&rti!&tr&pi! ,?2T@--
seperti m&le!ul dan ter"adi terutama pada pasien dengan S212. ?2T@ pr&du!si
&t&n&m dan tida! suppressible &leh de!sametas&n. ?2T@ immun&reacti5e hadir
dalam hampir semua e!stra! S212. Persentase #ang tinggi pasien dengan S212
memili!i !adar ?2T@ tinggi &leh radi&immun&assa#, namun 7$% memili!i ge"ala
sindr&m 2ushing. arena ele5asi serum ?2T@ #ang cepat, munculn#a tanda-tanda
/isi! sindr&m 2ushing ,misaln#a, &besitas truncal, punu! !erbau, striae- tida! biasa.
*e"ala terutama ter!ait dengan !&nse!uensi metab&li! hip&!alemia berat, al!al&sis
metab&li!, dan hipergli!emia. Diagn&sa dibuat dengan menun"u!!an hip&!alemia
,!adar p&tasium dari 7.,0 mm&l 8 1-, !adar plasma mening!at n&nsuppressible
!&rtis&l #ang tida! memili!i 5ariasi n&rmal diurnal, !adar ?2T@ darah tinggi, atau
!adar urin tinggi dari 1=-h#dr&4#c&rtic&ster&ids, #ang semuan#a tida! suppressible
dengan pemberian de!sametas&n e!s&gen.
6eur&pati peri/er dan sentral antara sindr&m parane&plastic paling umum pada !an!er
paru-paru, !hususn#a di S212 dan !arsin&ma sel s!uam&sa. Tida! seperti sindr&m
parane&plastic lainn#a, #ang biasan#a disebab!an &leh se!resi e!t&pi! dari zat a!ti/,
sindr&m ini dirasa!an dimediasi imun. ?ntigen biasan#a din#ata!an han#a &leh
sistem sara/ di#a!ini aberrantl# die!spresi!an &leh sel-sel !an!er, menghasil!an
antib&di ter!emu!a bai! untu! gangguan /ungsi neur&l&gis atau !erusa!an neur&l&gis
!e!ebalan tubuh. Sampai 19% pasien dengan !an!er paru-paru memili!i bu!ti
!ecacatan neur&mus!uler, dan pasien ini, separuhn#a memili!i !arsin&ma sel !ecil
dan '$% memili!i !arsin&ma sel s!uam&sa. Pada pasien dengan ge"ala neur&l&gis
atau &t&t, pusat sistem sara/ ,SSP- metastasis harus di!esamping!an dengan 2T atau
magnetic res&nance imaging ,<>I- !epala. Pen#a!it metastasis lainn#a men#ebab!an
cacat "uga harus di!ecuali!an.
Sindr&m 1ambert-+at&n adalah sindr&m miastenia seperti biasan#a terlihat pada
pasien dengan S212. @al ini disebab!an &leh !&ndu!si cacat neur&mus!uler. iprah
elainan #ang disebab!an &leh !elemahan &t&t pr&!simal dan !elelahan, dan
terutama mempengaruhi paha. *e"ala dapat ter"adi sebelum ge"ala primer tum&r dan
sebenarn#a mendahului bu!ti radi&gra/i tum&r. Sindr&m ini dipr&du!si &leh antib&di
imun&gl&bulin * menarget!an tegangan-gated saluran !alsium, #ang ber/ungsi dalam
28
pelepasan asetil!&lin dari situs pres#naptic pada a!hir plat berm&t&r. Terapi diarah!an
pada tum&r primer dengan rese!si, radiasi, dan 8 atau !em&terapi. Ban#a! pasien
memili!i pening!atan dramatis setelah rese!si atau terapi medis #ang su!ses. )ntu!
pasien dengan ge"ala re/ra!ter, peng&batan terdiri dari pemberian hidr&!l&rida
guanidin, agen imun&supresi/ seperti prednis&n dan azathi&prine, dan sese!ali
pertu!aran plasma. Tida! seperti di m#asthenia gra5is pasien, ne&stigmin biasan#a
tida! e/e!ti/.
G#5A(A metastasis
<etastasis !an!er paru-paru ter"adi paling sering pada 26S, tubuh 5ertebra, tulang,
hati, !elen"ar adrenal, paru-paru, !ulit, dan "aringan luna!. Pada diagn&sis, 10% dari
pasien dengan !an!er paru primer memili!i SSP metastasis, 10 sampai 1$% a!an
terus mengembang!an SSP metastasis setelah diagn&sis. *e"ala /&!al #ang paling
umum dan termasu! sa!it !epala, mual dan muntah, !e"ang, hemiplegia, dan !esulitan
bicara. an!er paru-paru adalah pen#ebab paling umum dari sumsum tulang bela!ang
!&mpresi, #ang dapat ter"adi &leh in5asi dari /&ramen inter5ertebralis dari tum&r
primer berde!atan dengan tulang bela!ang atau dari perluasan langsung dari tulang
bela!ang metastasis. <etastasis tulang, seperti pada badan 5ertebra atau tulang rusu!,
#ang diidenti/i!asi dalam '$% dari semua pasien dengan !an!er paru-paru. <ere!a
terutama liti! dan menghasil!an n#eri l&!al, sehingga ge"ala tulang baru dan l&!al
harus die5aluasi radi&gra/i. <etastasis hati #ang paling sering ditemu!an secara
!ebetulan pada 2T scan. <etastasis adrenal "uga biasan#a tanpa ge"ala dan biasan#a
ditemu!an &leh rutin 2T scan. <ere!a dapat men#ebab!an hip&/ungsi adrenal. ulit
dan metastasis "aringan luna! ter"adi pada :% pasien #ang se!arat !arena !an!er
paru-paru dan umumn#a hadir sebagai men#a!it!an sub!utan atau intramus!ular
massa. adang-!adang, tum&r mengi!is melalui !ulit di atasn#a, dengan ne!r&sis dan
penciptaan lu!a !r&nis. +!sisi ma!a mung!in diperlu!an untu! bai! mental maupun
/isi! paliati/.
Ge<ala ti,ak s!esi8ik
an!er paru-paru sering menghasil!an berbagai ge"ala n&nspesi/i! seperti an&re!sia,
penurunan berat badan, !elelahan, dan malaise. Pen#ebab ge"ala ini sering "elas, tetapi
!ehadiran mere!a harus mening!at!an !epedulian tentang pen#a!it metastasis
mung!in.
*IAGNO'I'= #3A(UA'I= *AN 'ta-in-
Pada pasien dengan bai! !an!er paru-paru hist&l&gi di!&n/irmasi atau lesi paru
diduga men"adi !an!er paru-paru, penilaian meliputi tiga bidangE tum&r primer,
adan#a pen#a!it metastasis, dan status /ungsi&nal ,!emampuan pasien untu!
ment&lerir rese!si paru-. Pende!atan dis!rit untu! masing-masing !etiga bidang
memung!in!an ahli bedah untu! secara sistematis menge5aluasi pasien, mela!u!an
tugas stadium !linis #ang a!urat, dan menilai /ungsi&nal pasien !esesuaian untu!
rese!si paru ,Tabel 19-9-.
"abel 19-% +5aluasi Pasien an!er Paru
Penilaian Primer Tum&r Pen#a!it metastati! Cungsi&nal
Se"arah Paru Berat badan emampuan untu! ber"alan di atas dua penerbangan tangga
6&npulm&nar# dada <alaise emampuan untu! ber"alan pada permu!aan #ang datar
tanpa batas
6#eri tulang parane&plastic Baru
Tanda-tanda atau ge"ala neur&l&gis
29
1esi !ulit
Pemeri!saan suara supracla5icular simpul palpasi penggunaan &t&t ?!ses&ri Cisi!
ulit pemeri!saan aliran udara dengan aus!ultasi
?ng!atan pemeri!saan neur&l&gis batu!
>adi&gra/i
pemeri!saan
Dada 2T 2hest 2T, P+T 2T DadaE anat&mi tum&r, atele!tasis
Tissue analisis Br&n!&s!&pi Scan tulang, <>I !epala, perut
2T
uantitati/ scan per/usi
Transt&ra!al aspirasi "arum dan
bi&psi
Br&nch&sc&pic !elen"ar getah bening C6?
)S* +nd&s!&pi
<ediastin&sc&p#
Bi&psi dugaan metastasis
Th&rac&sc&p# 1ain - Tes /ungsi paru ,C+F1, D123, 3'
!&nsumsi-
2T A c&mputed t&m&graph#, D123 A !apasitas di/usi !arb&n m&n&!sida, C+F1 A
5&lume e!spirasi pa!sa dalam 1 deti!B C6? A aspirasi "arum halusB <>I A
<agnetic >es&nance Imaging, P+T A P&sitr&n +missi&n T&m&graph#.
Penilaian terhadap Tum&r Primer
Penilaian terhadap tum&r primer dimulai dengan pertan#aan se"arah dan diarah!an
mengenai ada atau tida! adan#a paru, n&npulm&nar#, dada,
dan ge"ala parane&plastic. arena pasien sering datang !e d&!ter bedah dengan /&t&
t&ra!s atau 2T scan menun"u!!an lesi, leta!
tum&r dapat membantu mengarah!an d&!ter dalam mengambil se"arah dan mela!u!an
pemeri!saan /isi!.
Di!a pasien sudah tida! memili!i dada 2T scan, 2T harus dila!u!an seteliti tahap
beri!utn#a dalam menge5aluasi se&rang pasien baru. >utin dada 2T
harus menca!up administrasi IF dari agen !&ntras untu! memung!in!an deliniasi
!elen"ar getah bening mediastinum relati/ terhadap stru!tur mediastinum n&rmal.
Dada 2T
memung!in!an penilaian dari tum&r primer dan hubungann#a dengan se!itarn#a dan
stru!tur berde!atan. @al ini "uga menun"u!!an apa!ah in5asi bersebelahan
stru!tur telah ter"adi. >e!&mendasi untu! peng&batan dan pilihan untu! mendapat!an
diagn&sis "aringan memerlu!an e5aluasi men#eluruh dari temuan 2T.
Penentuan in5asi sering dibuat dari se"arah pasien dan l&!asi dari tum&r primer.
<isaln#a, tum&r berbatasan dinding dada
dengan !erusa!an tulang rusu! #ang mendasari memberi!an bu!ti #ang "elas tentang
in5asi l&!al. @al ini umum untu! melihat tum&r primer berbatasan dinding dada tanpa
bu!ti rib
!ehancuran. Dalam hal ini, se"arah !ehadiran atau tida! adan#a n#eri di daerah
tersebut adalah panduan a!urat untu! !emung!inan parietal pleura, tulang rusu!, atau
!eterlibatan sara/ inter!&stal. Pengamatan serupa berla!u untu! tum&r berbatasan
ner5us re!uren laring, sara/ /reni!us, dia/ragma, badan 5ertebra, dan
punca! dada. Th&rac&t&m# tida! b&leh dit&la! !arena bu!ti dugaan in5asi dinding
dada, tubuh 5ertebral, atau stru!tur mediastinumB bu!ti
in5asi mung!in memerlu!an th&rac&sc&p# atau bah!an t&ra!&t&mi.
<>I lesi paru dan !elen"ar mediastinum telah mengecewa!an, secara !eseluruhan,
30
tida! menawar!an perbai!an n#ata atas 2T scan. <ung!in ada #ang penting
peran <>I, namun, dalam mende/inisi!an hubungan tum&r pada be"ana besar !arena
pencitraan #ang sangat bai! dari stru!tur 5as!ular. @al ini terutama berla!u "i!a
mengguna!an dari agen !&ntras merupa!an !&ntraindi!asi. Dengan demi!ian
penggunaan rutin <>I pada pasien !an!er paru-paru diperuntu!!an bagi mere!a #ang
alergi terhadap zat !&ntras atau #ang diduga mediastinum, pembuluh darah, atau
tulang bela!ang in5asi tubuh.
Diagn&sis "aringan dari tum&r primer dapat dibuat dari spesimen #ang diper&leh
melalui br&n!&s!&pi atau bi&psi "arum. Br&n!&s!&pi men#edia!an tambahan #ang
berguna in/&rmasi mengenai l&!asi tum&r dalam "alan napas dan dapat memandu
perencanaan &perasi. @al ini terutama berguna untu! tum&r berl&!asi, #ang memili!i
pr&babilitas #ang lebih tinggi men"adi di5isualisasi!an dan berada dalam "ang!auan
end&br&n!ial tang bi&psi. Selain itu, br&n!&s!&pi memung!in!an 5isualisasi dari
seluruh trache&br&nchial p&h&n dan dengan demi!ian memung!in!an ahli bedah
untu! mengidenti/i!asi adan#a lesi end&br&n!ial tambahan ta! terduga. Daringan
diagn&sti! dapat diper&leh dari br&n!&s!&pi &leh salah satu dari empat met&deE ,a-
brushings dan cucian untu! analisis sit&l&gi, ,b- /&rsep bi&psi langsung dari lesi
di5isualisasi!an, ,c- aspirasi "arum halus ,C6?- dengan "arum Hang dari lesi
e!sternal meng&mpresi tanpa tum&r end&br&n!ial di5isualisasi!an, dan ,d-
transbr&nchial bi&psi dengan penggunaan /&rsep dipandu untu! lesi dengan
/lu&r&s!&pi. )ntu! lesi peri/er ,!ira-!ira setengah luar paru-paru-, transbr&nchial
/lu&r&s!&pi! bi&psi sering dila!u!an pertama, dii!uti &leh !&le!si brushings dan
pencucian. Tu"uann#a adalah untu! mening!at!an hasil bi&psi dengan mengambil sel
tambahan setelah gangguan lesi &leh /&rsep bi&psi. )ntu! lesi sentral, tang bi&psi
langsung &leh 5isualisasi br&nch&sc&pic sering adalah mung!in, dan lagi dii!uti &leh
!&le!si brushings dan pencucian. )ntu! lesi sentral dengan !&mpresi saluran napas
e!sternal tapi tida! ada lesi end&br&n!ial terlihat, Hang "arum C6? melalui
br&n!&s!&p dila!u!an. )S* +nd&s!&pi br&n!us ,+bus- adalah alat baru #ang
berharga #ang dapat mem/asilitasi a!urasi dan !eamanan dari bi&psi transbr&nchial
dari !edua tum&r primer ,!eti!a itu berbatasan saluran udara sentral- dan !elen"ar
getah bening mediastinum, (0 dan harus men"adi bagian dari armamentarium d&!ter
bedah untu! diagn&sis dan peng&batan !an!er paru-paru.
?spirasi "arum transth&racic c&c&! untu! lesi peri/er tida! mudah dia!ses &leh
br&n!&s!&pi. Di bawah bimbingan pencitraan ,/lu&r&sc&p# atau 2T-, bai! sebagai
C6? atau inti-"arum bi&psi dila!u!an. &mpli!asi utama adalah pneum&t&ra!s
,ter"adi pada sampai dengan $0% dari pasien-, #ang biasan#a !ecil dan tida!
memerlu!an perawatan. Tiga hasil bi&psi #ang mung!inE !eganasan, pr&ses "ina!
tertentu, atau temuan ta! tentu. Ting!at !eseluruhan negati/ palsu '0 sampai .0%,
sehingga !ecuali diagn&sis "ina! tertentu ,seperti radang granul&mat&sa atau
hamart&ma- dibuat, !eganasan tida! di!esamping!an dan upa#a lebih lan"ut pada
diagn&sis di"amin. Th&rac&sc&p# adalah alat pementasan berharga untu! menilai
hubungan tum&r primer untu! stru!tur intrat&ra!s lain, !arena sering sulit untu!
membeda!an apa!ah tum&r primer telah men#erang stru!tur bersebelahan ,seperti
dinding dada atau mediastinum-. @al ini "uga berguna untu! mendapat!an diagn&sis
"aringan untu! tum&r #ang tida! dapat dia!ses &leh pr&sedur pencitraan-dipandu atau
#ang hasil bi&psi #ang ta! tentu. 1esi peri/er #ang mudah dia!ses &leh t&ra!&s!&pi!
wedge e!sisi lesi, dan "i!a cadangan paru pasien memadai, ahli bedah dapat
melan"ut!an !e l&be!t&mi ,bai! t&ng atau bu!a- setelah diagn&sis be!u-secti&n.
31
T&ra!&t&mi adalah !adang-!adang diperlu!an untu! mendiagn&sa dan tahap tum&r
primer. <es!ipun hal ini ter"adi pada 7$% pasien, dua !eadaan mung!in
membutuh!an seperti
pende!atanE ,a- adan#a lesi mendalam #ang menghasil!an "arum hasil bi&psi ta! tentu
atau tida! dapat dibi&psi !arena alasan te!nis,
atau ,b- !etida!mampuan untu! menentu!an in5asi stru!tur mediastinum &leh met&de
sing!at palpasi. Dalam !asus lesi mendalam tanpa diagn&sis,
C6?, bi&psi mengguna!an "arum inti, atau sebai!n#a bi&psi e!sisi dapat dila!u!an
dengan analisis be!u-secti&n. Di!a hasil bi&psi ta! tentu, suatu
l&be!t&mi bu!ann#a mung!in diperlu!an. eti!a pneum&nect&m# membutuh!an,
diagn&sis "aringan !an!er harus dila!u!an sebelum melan"ut!an.
Penilaian Pen#a!it metastati!
<etastasis "auh #ang ditemu!an pada se!itar (0% pasien dengan !an!er paru-paru
baru didiagn&sa. ehadiran !elen"ar getah bening atau metastasis sistemi! mung!in
men#irat!an in&perabilit#. >isi!& pasien men#embun#i!an pen#a!it metastasis harus
dipertimbang!an dengan cermat &leh d&!ter bedah.
Seperti penilaian dari tum&r primer, penilaian untu! !ehadiran pen#a!it metastasis
harus dimulai dengan anamnesis dan pemeri!saan /isi!,
dengan /&!us pada ada tida!n#a n#eri tulang baru, ge"ala neur&l&gis, dan lesi !ulit
baru. Selain itu, ge"ala !&nstitusi ,misaln#a, an&re!sia,
malaise, dan penurunan berat badan #ang tida! disenga"a dari> $% dari berat badan-
men#aran!an bai! beban tum&r besar atau adan#a metastasis. Pemeri!saan /isi!
harus /&!us pada penampilan !eseluruhan pasien, dan bu!ti penurunan berat badan
seperti !ulit berlebihan atau pengecilan &t&t harus diperhati!an. 1eng!ap
pemeri!saan !epala dan leher, termasu! e5aluasi !elen"ar getah bening leher dan
supra!la5i!ula dan &r&/aring, harus dila!u!an !arena
hubungan #ang !uat dari tum&r primer &r&/aringeal dan !an!er paru-paru. @al ini
terutama berla!u untu! pasien dengan riwa#at signi/i!an penggunaan temba!au. ulit
harus benar-benar diperi!sa. Studi lab&rat&rium rutin menca!up !adar serum enzim
hati ,misaln#a, serum transaminase &!sal&asetat glutamat dan
al!ali /&s/atase-, serta !adar !alsium serum ,untu! mendete!si metastase tulang atau
sindr&m paratir&id e!t&pi!-. +le5asi bai! enzim hati
ting!at atau !adar !alsium serum biasan#a ter"adi dengan metastase #ang luas.
elen"ar *etah Bening mediastinum
Dada 2T scan memung!in!an penilaian !emung!inan pen#ebaran metastasis !e
!elen"ar getah bening mediastinum. @al ini terus men"adi n&nin5asi/ #ang paling
e/e!ti/
met&de #ang tersedia untu! menilai !elen"ar mediastinum dan hilus untu!
pembesaran. 6amun, 2T temuan p&siti/ ,#aitu, n&dal diameter> 1,0 cm- mempredi!si
a!tual
eterlibatan metastasis han#a se!itar =0% dari pasien !an!er paru-paru. Dadi bah!an
!eti!a !elen"ar getah bening mediastinum membesar dicatat pada 2T scan, hingga
.0% dari n&de tersebut diperbesar !arena pen#ebab rea!ti/ bu!an !an!er seperti
peradangan #ang ber!aitan dengan atele!tasis atau pneum&nia se!under untu! tum&r.
3leh !arena itu, tida! ada pasien #ang harus dit&la! upa#a di rese!si !urati/ han#a
!arena 2T p&siti/ temuan mediastinum pembesaran !elen"ar getah bening. Setiap 2T
temuan metastasis !eterlibatan n&dal harus di!&n/irmasi secara hist&l&gis. 6ilai
predi!si negati/ n&rmal-muncul !elen"ar getah bening &leh 2T ,!elen"ar getah bening
71,0 cm- lebih bai! daripada nilai predi!si p&siti/ !elen"ar getah bening #ang
mencuriga!an-muncul, terutama dengan tum&r sel s!uam&sa !ecil. Dengan u!uran
32
n&rmal
!elen"ar getah bening dan tum&r T1, ting!at negati/ palsu adalah 710%, #ang
men#ebab!an ban#a! ahli bedah untu! menghilang!an mediastin&sc&p#. 6amun,
ting!at negati/ palsu
mening!at men"adi hampir .0% dengan tum&r berl&!asi dan T.. Dalam situasi ini,
mediastin&sc&p# secara rutin dian"ur!an, !arena telah dibu!ti!an
bahwa aden&!arsin&ma T. atau !arsin&ma sel besar memili!i ting!at #ang lebih
tinggi micr&metastasis awal. 3leh !arena itu, semua pasien tersebut harus men"alani
mediastin&sc&p#.
P+T scan untu! pen#a!it metastasis didasar!an pada dete!si p&sitr&n dipancar!an
&leh CD*, anal&g D-glu!&sa berlabel dengan p&sitr&n-emitting /lu&r. Setelah
serapan seluler dan /&s/&rilasi, CD* tida! dimetab&lisme lebih lan"ut, #ang mengarah
!e a!umulasi intraseluler. ?!umulasi ini, di!&mbinasi!an dengan !an!er
Ting!at intrinsi! lebih tinggi dari metab&lisme glu!&sa, menghasil!an a!umulasi dan
5isualisasi p&tensial. Sebuah !euntungan #ang signi/i!an dari P+T scan adalah
!emampuan untu!
gambar seluruh tubuh setelah in"e!si CD* tunggal, #ang memung!in!an e5aluasi
simultan dari lesi paru primer, !elen"ar getah bening mediastinum, dan "auh
&rgan.
elen"ar getah bening mediastinum pementasan &leh scanning P+T tampa!n#a
memili!i a!urasi #ang lebih besar daripada pementasan &leh 2T scan. P+T
pementasan !elen"ar getah bening mediastinum memili!i
telah die5aluasi dalam dua meta-analisis. Sensiti5itas !eseluruhan P+T untu!
mendete!si mediastinum metastasis !elen"ar getah bening adalah 0,=9 Q9$%
c&n/idence inter5al
,2I- A 0,=9-0,:'R, dengan spesi/isitas 0,91 ,9$% 2I A 0,:9-0,9.-, dan a!urasi 0,9'
,9$% 2I A 0,90-0,9(- .(1,('
eti!a hasil P+T dan 2T scan dibanding!an pada pasien #ang "uga men"alani bi&psi
!elen"ar getah bening, P+T memili!i sensiti5itas ::% dan spesi/isitas 91%,
sedang!an 2T scan memili!i sensiti5itas 9.% dan spesi/isitas =9%. <enggabung!an
2T dan P+T scan dapat men#ebab!an lebih besar accurac#.(. Dalam salah satu
penelitian terhadap
2T, P+T, dan mediastin&sc&p# pada 9: pasien dengan berp&tensi ber&perasi, sel
!arsin&ma paru n&n-!ecil ,6S212-, 2T benar mengidenti/i!asi tahap n&dal di (0
pasien ,$9%-. Ini understaged tum&r pada 1' pasien dan &5erstaged dalam 19. P+T
benar mengidenti/i!asi tahap n&dal pada $9 pasien ,:=%-. Ini understaged
tum&r dalam lima pasien dan &5erstaged dalam empat. )ntu! mendete!si 6' dan
pen#a!it 6., !&mbinasi P+T dan 2T scan menghasil!an sensiti5itas, spesi/isitas,
dan a!urasi 9.%, 9$%, dan 9(%, masing-masing. 6ilai-nilai untu! 2T scan sendiri
adalah =$%, 9.%, dan 9:%, masing-masing. Dengan per!embangan terbaru dari
gabungan P+T-2T scanner, terus pening!atan a!urasi dapat diantisipasi. 6amun,
dengan !elen"ar getah bening mediastinum, mediastin&sc&p# adalah
dire!&mendasi!an untu! 5eri/i!asi hist&l&gis pen#a!it pada !elen"ar berte!ad untu!
men"adi !an!er dengan P+T.
)S* +nd&es&phageal ,+)S- baru-baru ini telah muncul sebagai met&de pementasan
pada 6S212. +)S a!urat dapat mem5isualisasi!an !elen"ar getah bening paratra!eal
mediastinum
,Stasiun (>, =, dan (1- dan simpul getah bening #ang lain stasiun ,stasiun : dan 9-.
@al ini dapat mem5isualisasi!an lesi paru primer berde!atan dengan atau de!at
!er&ng!&ngan
33
,1ihat *ambar. 19-:-. <engguna!an te!ni! C6? dan, baru-baru ini, inti-"arum
bi&psi, sampel !elen"ar getah bening atau lesi primer dapat diper&leh. @asil diagn&sis
adalah
diting!at!an dengan intra&perati/ sit&l&gi e5aluasi, #ang dapat dila!u!an dengan
c#t&path&l&gist di ruang &perasi. eterbatasan +)S meliputi
!etida!mampuan untu! mem5isualisasi!an anteri&r ,pretracheal- mediastinum, dan
dengan demi!ian tida! mengganti!an mediastin&sc&p# untu! leng!ap mediastinum
n&dal pementasan. 6amun,
mung!in tida! diperlu!an untu! mela!u!an mediastin&sc&p# apa!ah temuan pada
+)S p&siti/ untu! pen#a!it n&dal 6', terutama "i!a lebih dari satu stasiun !e
pelabuhan ditemu!an
metastasis.
C6? br&nch&sc&pic !elen"ar getah bening paratra!eal ,terutama stasiun (>, =, dan
(1- "uga dapat dila!u!an. erugian #ang signi/i!an adalah relati/ buta
si/at aspirasi. Stasiun = dapat diandal!an dia!ses, tapi lain paratra!eal getah bening
l&!asi simpul harus diestimasi dan aspirasi dic&baB
3leh !arena itu C6? br&nch&sc&pic memili!i !egunaan terbatas. edua +)S dan
br&nch&sc&pic C6? tida! memili!i !emampuan untu! pementasan leng!ap diberi!an
&leh mediastin&sc&p#, #ang
memung!in!an sampling semua atas mediastinum stasiun n&dal dan penentuan
ting!at !eterlibatan !elen"ar getah bening ,dari mi!r&s!&pis untu! men#elesai!an
n&dal
penggantian-. Penambahan +bus-dipandu !elen"ar getah bening C6? saat ini sedang
studi di ban#a! institusi. arena bi&psi gambar dipandu dan bi&psi
diperlu!an diarah!an pada sudut dari ruang ling!up, !eterbatasan transbr&nchial
bi&psi diatasi. <engguna!an te!n&l&gi ini, adalah mung!in untu! mendapat!an C6?
sampel sit&l&gi dari ting!at (, ting!at =, ting!at 10, dan 11 ting!at !elen"ar getah
bening. ?!urasi te!ni! ini dibanding!an dengan standar emas mediastin&sc&p# masih
#ang ditentu!an. Seperti mediastin&sc&p#, tida! memung!in!an penilaian ting!at .,
$, atau 9 stasiun n&dal. Dengan m&dalitas tambahan, dimung!in!an untu!
mengguna!an
!&mbinasi +)S dan +bus untu! menentu!an stadium !linis, dengan mediastin&sc&p#
dicadang!an untu! restaging setelah indu!si !em&terapi dan 8 atau radiasi
terapi. Studi lebih lan"ut diperlu!an, termasu! penentuan pelatihan dan credentialing
bagi mere!a mela!u!an pr&sedur, sebelum pende!atan ini
dapat dianggap sebagai pengganti mediastin&sc&p#. )ntu! masa mendatang, &leh
!arena itu, mediastin&sc&p# tetap met&de standar pementasan "aringan
mediastinum.
<ediastin&sc&p# ser5i!s memili!i beberapa !eunggulan dibanding!an te!ni! lain dari
!elen"ar getah bening mediastinum pementasan ,*ambar 19-'1-. @al ini dapat
memberi!an diagn&sis "aringan, memung!in!an sampel semua !elen"ar getah bening
paratra!eal dan subcarinal, dan memung!in!an penentuan 5isual !ehadiran e!stensi
e!stra!apsular n&dal metastasis. Dengan tum&r primer !&mple!s hilus atau !anan
paratra!eal, memung!in!an bi&psi langsung dan penilaian in5asi !e mediastinum.
Gambar. 19-21.
<ediastin&sc&p# ser5i!s. Paratra!eal dan subcarinal "aringan !elen"ar getah bening
,dalam ruang pretracheal- dapat dicicipi mengguna!an mediastin&sc&pe #ang
diper!enal!an melalui sa#atan !ulit suprasternal. Indi!asi mutla! untu! mendapat!an
diagn&sis "aringan adalah !elen"ar getah bening mediastinum pembesaran> 1,0 cm
34
dengan 2T scan. Seperti #ang din#ata!an sebelumn#a, +)S, +bus, atau
transbr&nchial bi&psi semua dapat diguna!an untu! diagn&sis ini. Di!a hasiln#a
negati/ dari cara ini !urang in5asi/, mediastin&sc&p# adalah wa"ib, !arena ting!at
hasil negati/ palsu bi&psi dalam pengaturan ini tinggi dan !emung!inan pen#a!it
metastasis adalah signi/i!an. Bila u!uran !elen"ar getah bening mediastinum adalah
n&rmal, mediastin&sc&p# umumn#a dire!&mendasi!an untu! tum&r terleta!, untu!
tum&r primer T' dan T., dan !adang-!adang untu! aden&!arsin&ma T1 atau
!arsin&ma sel besar ,!arena ting!at mere!a lebih tinggi dari pen#ebaran metastasis-.
Beberapa ahli bedah mela!u!an mediastin&sc&p# pada semua pasien !an!er paru-
paru !arena mis!in !elangsungan hidup #ang ter!ait dengan rese!si bedah pen#a!it
6'. Pasien dengan tum&r l&bus !iri atas mung!in terl&!alisasi pen#ebaran regi&nal
untu! stasiun $ dan 9 !elen"ar getah bening, tanpa !eterlibatan mediastinum
paratra!eal ,lihat *ambar. 19-:-. Secara tradisi&nal, pasien tersebut telah mengalami
anteri&r !iri mediastin&t&m# ,pr&sedur 2hamberlain-. Sebuah sa#atan melintang
parasternal !iri dibuat dengan re/le!si dari pleura mediastinal lateral. ?nteri&r
"aringan mediastinum dimasu!!an, #ang memung!in!an bi&psi dari stasiun $ dan 9
!elen"ar getah bening dan tum&r primer dari hilus !iri. Baru-baru ini, meninggal!an
t&ra!&s!&pi! ,t&ng- bi&psi dari stasiun-stasiun n&dal dila!u!an, terutama di pusat-
pusat berpengalaman dengan
T&ng l&be!t&mi. Di!a ada inde!s rendah !ecurigaan, pasien dapat di"adwal!an untu!
bi&psi t&ng dan l&be!t&mi bawah anestesi sama "i!a n&de
negati/. Di!a inde!s !ecurigaan #ang tinggi, bi&psi t&ng dila!u!an sebagai pr&sedur
terpisah. <ediastin&sc&p# Ser5i!s harus mendahului !edua anteri&r
mediastin&t&m# dan F?TS bi&psi, bah!an "i!a pasien memili!i !elen"ar getah bening
paratra!eal n&rmal. +5aluasi diagn&sti! tambahan dari !elen"ar getah bening pada
stasiun $
dan 9 mung!in tida! diperlu!an "i!a !elen"ar getah bening leher #ang terbu!ti "ina!
melalui bi&psi selama mediastin&sc&p# ser5i!s dan pra &perasi 2T scan
menun"u!!an resectabilit# leng!ap tum&r dan berp&tensi terlibat lim/aden&pati
mediastinum. 6amun demi!ian, beberapa indi!asi untu!
preth&rac&t&m# bi&psi dari stasiun $ dan 9 !elen"ar getah bening, #ang tercantum
dalam Tabel 19-=. @al ini sangat penting untu! membu!ti!an bahwa pat&l&gis
mediastinum
!elen"ar getah bening #ang terlibat sebelum memutus!an bahwa pasien tida! !andidat
untu! rese!si.
Tabel 19-= Indi!asi untu! Preth&rac&t&m# Bi&psi dari Stasiun $ dan 9 elen"ar *etah
Bening
1. riteria penda/taran untu! pr&t&!&l terapi indu!si memerlu!an !&n/irmasi
pat&l&gis pen#a!it 6'.
'. 2&mputed t&m&gra/i scan menun"u!!an bu!ti besar metastasis n&dal atau
men#ebar e!stra!apsular #ang bisa mencegah rese!si leng!ap.
.. Diagn&sis "aringan massa hilus atau !elen"ar getah bening men#ebab!an
!elumpuhan sara/ laring berulang diperlu!an.
+/usi pleura
Sebuah e/usi pleura ditemu!an pada 2T scan ,atau r&ntgen dada- tida! secara
&t&matis e/usi ganas. +/usi pleura ganas dapat didiagn&sis han#a dengan
menemu!an sel-sel ganas dalam sampel cairan pleura diperi!sa secara mi!r&s!&pis.
+/usi pleura sering se!under untu! atele!tasis atau !&ns&lidasi terlihat dengan tum&r
pusat, atau dapat rea!ti/ atau se!under untu! dis/ungsi "antung. 6amun, e/usi pleura
#ang berhubungan dengan tum&r peri/er didasar!an, !hususn#a #ang berbatasan
35
permu!aan pleura 5isceral atau parietal, memili!i pr&babilitas #ang lebih tinggi
men"adi ganas. ?papun, tida! ada e/usi pleura harus diasumsi!an men"adi ganas.
Bu!ti sit&l&gi !ehadiran sel-sel ganas diperlu!an. Th&rac&sc&p# dapat diindi!asi!an
untu! men#ing!ir!an metastasis pleura pada pasien tertentu. @al ini dapat dila!u!an
sebagai bagian dari pr&sedur pementasan terpisah, sering dengan mediastin&sc&p#,
atau segera sebelum t&ra!&t&mi direncana!an.
&etastasis <au.
Sampai saat ini, dete!si metastasis "auh di luar th&ra4 dila!u!an dengan !&mbinasi
dada 2T scan dan multi&rgan scanning ,misaln#a, 2T &ta! atau <>I, 2T perut, dan
tulang scan-. Dada 2T scan selalu men#erta!an perut bagian atas dan memung!in!an
5isualisasi dari !elen"ar hati dan adrenal. @ati !elainan #ang tida! "elas !ista
sederhana atau hemangi&ma perlu die5aluasi lebih lan"ut, biasan#a &leh scanning
<>I. Pembesaran adrenal, n&dul, atau massa "uga harus die5aluasi lebih lan"ut &leh
<>I dan !adang-!adang dengan bi&psi "arum. @arus diingat bahwa aden&ma adrenal,
#ang ditemu!an pada '% p&pulasi umum dan pada sampai dengan :% pasien dengan
hipertensi, mung!in !eliru dianggap mewa!ili metastasis. ?den&ma adrenal memili!i
tinggi lipid !&nten ,se!under untu! pr&du!si ster&id-, namun metastasis dan
!eganasan adrenal #ang paling utama mengandung sedi!it "i!a lipid apapun, sehingga
<>I biasan#a mampu membeda!an !eduan#a. Dengan tida! adan#a ge"ala atau
tanda-tanda neur&l&gis, !emung!inan hasil negati/ pada 2T scan !epala adalah 9$%.
B&ne scans ter!enal !arena tinggi sensiti5itas tetapi rendah !e!hususan dan memili!i
!eseluruhan ting!at p&siti/ palsu #ang di!enal dari (0%. Temuan p&siti/ palsu untu!
setiap &rgan sering men#ebab!an lan"ut n&nin5asi/ dan e5aluasi in5asi/, dan bah!an
dapat men#ebab!an pen&la!an rese!si bedah. )ntu! alasan ini, sebelum &perasi rutin
multi&rgan pemindaian tida! dian"ur!an untu! pasien dengan e5aluasi !linis negati/
dan stadium !linis I pen#a!it. 6amun, dian"ur!an untu! pasien dengan regi&nal lan"ut
,stadium !linis II, III?, IIIB dan- pen#a!it. Setiap pasien dengan e5aluasi !linis
sugesti/ metastasis, terlepas dari tahap !linis, harus men"alani e5aluasi radi&gra/i
untu! pen#a!it metastasis. P+T scan telah mengganti!an multi&rgan pemindaian
dalam mencari metastasis "auh !e hati, !elen"ar adrenal, dan tulang. Saat ini, dada 2T
dan P+T adalah rutin dalam e5aluasi pasien dengan !an!er paru-paru. 3ta! <>I
harus dila!u!an bila !ecurigaan atau risi!& metastase &ta! mening!at. Beberapa
lap&ran menun"u!!an bahwa P+T scan muncul untu! mendete!si tambahan 10
sampai 1$% dari metastasis "auh tida! terdete!si &leh dada rutin atau 2T perut dan
tulang scans.((-(9 P+T menemu!an CD* serapan di tempat "auh harus terbu!ti tida!
metastasis. @al ini sering dicapai dengan <>I dan 8 atau bi&psi. Terpadu P+T-2T
scanner baru-baru ini men"adi tersedia. 1ap&ran awal telah menun"u!!an a!urasi #ang
lebih bai! dalam dete!si dan l&!alisasi !elen"ar getah bening dan metastasis "auh
dibanding!an dengan independen dila!u!an P+T dan 2T scan ,*ambar 19-''-.
Te!n&l&gi ini muncul untu! mengatasi masalah tida! tepat in/&rmasi tentang l&!asi
#ang tepat dari !elainan /&!al terlihat pada scan P+T dan !emung!inan a!an men"adi
m&dalitas pencitraan standar untu! !an!er paru-paru.
Gambar. 19-22.
Pencitraan sel !an!er paru-paru n&n-!ecil dengan terpadu t&m&gra/i emisi p&sitr&n-
c&mputed t&m&graph# ,P+T-2T- scan. ?. 2T scan dada menun"u!!an
tum&r pada l&bus !iri atas. B. P+T scan dada pada ting!at cr&ss-secti&nal identi!. 2.
2&registered P+T-2T scan "elas menun"u!!an in5asi tum&r
,Di!&n/irmasi intra&perati/-.
,Diadaptasi dengan izin dari 1ardin&is D, et alE Staging !an!er paru-paru bu!an sel
36
!ecil terintegrasi dengan t&m&gra/i emisi p&sitr&n-dan c&mputed
t&m&gra/i. 6 +ngl D <ed .(:E'$0(. 2&p#right J <assachusetts <edical S&ciet#. ?ll
rights reser5ed.-
Dengan setiap penilaian radi&l&gis untu! !an!er, masalah umum #ang dihadapi &leh
d&!ter bedah adalah apa!ah hasiln#a benar-p&siti/ atau p&siti/ palsu. arena
/alsep&siti5e
@asiln#a dapat memili!i dampa! #ang dramatis pada !ursus terapi untu! pasien,
!ea!uratan scan #ang diberi!an harus dipasti!an. Pasien harus diberi!an
man/aat dari !eraguan tentang !ea!uratan scan, hasiln#a harus dibu!ti!an, paling
sering dengan bi&psi, untu! men"adi benar-p&siti/.
Penilaian Status Cungsi&nal
)ntu! pasien dengan tum&r primer berp&tensi di&perasi, status /ungsi&nal pasien dan
!emampuan untu! ment&lerir bai! l&be!t&mi atau pneum&nect&m# perlu
se!sama. D&!ter bedah harus terlebih dahulu memper!ira!an !emung!inan
pneum&nect&m#, l&be!t&mi, atau mung!in lengan rese!si, mengingat hasil scan 2T
,lihat
dis!usi rese!si bedah dalam LPeng&batanL-. )rutan pr&ses e5aluasi !emudian
terung!ap.
Sebuah se"arah pasien adalah alat #ang paling penting untu! mengu!ur risi!&. @arus
dite!an!an bahwa ang!a sa"a Qmisaln#a, 5&lume e!spirasi pa!sa dalam 1 deti!
,C+F1-
dan !apasitas di/usi !arb&n m&n&!sida ,D123-R tida! mengganti!an penilaian !linisi.
Penilaian !linis memerlu!an pengamatan pasien
semangat umum dan si!ap. ?lmarhum Dr >&bert *insberg terbai! diring!as dampa!
semangat pasien dan si!apE
Ca!t&r lain #ang dapat mempredi!si hasil #ang buru! dari inter5ensi bedah sulit untu!
meng!lasi/i!asi!an. Sudah !esan berbeda sa#a bahwa pasien
si!ap terhadap pen#a!it, !einginan untu! memili!i hasil #ang menguntung!an, dan
!e#a!inan d&!ter adalah predi!si !eberhasilan. Sebuah analisis pr&spe!ti/
!ualitas hidup beri!ut peng&batan !an!er paru-paru, #ang dila!u!an &leh el&mp&!
Studi an!er Paru, menegas!an bahwa si!ap pasien terhadap pen#a!it ini
indi!at&r terbai! !elangsungan hidup "ang!a pan"ang. ecuali dalam situasi #ang
mengancam "iwa, pasien harus pernah dibu"u! atau dipa!sa untu! menerima &perasi.
Dalam !eban#a!an
!asus, hal ini men#ebab!an hasil bencana. adang-!adang, #ang terbai! adalah untu!
menunda inter5ensi bedah untu! pasien dengan &utl&&! negati/ #ang signi/i!an,
terutama "i!a #ang lain
Pilihan !urati/ ,misaln#a, radi&terapi untu! !an!er- #ang tersedia. Q&muni!asi
pribadi !e penulis ,DD1-.R
eti!a memper&leh riwa#at pasien, pertan#aan spesi/i! harus secara rutin meminta
bantuan menentu!an "umlah paru-paru bahwa pasien mung!in a!an ment&lerir
setelah direse!si. Dapat!ah pasien ber"alan di atas permu!aan #ang datar tanpa batas
wa!tu, tanpa &!sigen dan tanpa harus berhenti dan beristirahat se!under untu!
d#spneaI Di!a demi!ian,
Pasien a!an sangat mung!in untu! ment&leransi t&ra!&t&mi dan l&be!t&mi. Dapat!ah
pasien ber"alan dua penerbangan tangga ,dua ting!at standar-, tanpa harus berhenti
dan beristirahat se!under untu! d#spneaI Di!a demi!ian, pasien mung!in a!an
ment&lerir pneum&nect&m#. ?!hirn#a, hampir semua pasien, !ecuali mere!a #ang
menun"u!!an !arb&n di&!sida
retensi pada analisis gas darah, a!an mampu ment&lerir peri&de 5entilasi tunggal
37
paru-paru dan rese!si ba"i.
)nsur ter!ait lainn#a se"arah adalah status mer&!&! saat ini dan pr&du!si sputum.
Per&!&! memili!i risi!& mening!at secara signi/i!an dari
!&mpli!asi paru pasca &perasi, dide/inisi!an sebagai !egagalan perna/asan #ang
membutuh!an perawatan intensi/ unit perawatan atau reintubasi, pneum&nia,
atele!tasis membutuh!an
br&n!&s!&pi, emb&li paru, dan !ebutuhan untu! suplementasi &!sigen pada saat
di!eluar!an dari rumah sa!it ,*ambar 19-'.- ..: Pasien dengan lebih dari 90
pac!-tahun se"arah mer&!&! ',$ !ali lebih mung!in untu! mengembang!an
!&mpli!asi paru dan tiga !ali lebih mung!in untu! mengembang!an pneum&nia
daripada
pasien dengan riwa#at 90 atau lebih sedi!it pa!et-tahun ,rasi& &dds A ',$(, 9$% 2I A
1,':-$,0(, P A 0,000:-. Selain itu, pertu!aran gangguan !arb&n di&!sida
adalah predi!si pening!atan risi!&, independen dari se"arah mer&!&!. )ntu! setiap
penurunan 10% dalam persen D123 risi!& !&mpli!asi paru ,sebagai
diper!ira!an &leh rasi& &dds- mening!at sebesar ('% ,rasi& &dds A 1,(', 9$% 2I A
1,19-1,=$, P A 0,00:- ..: )ntu! mengurangi risi!& signi/i!an memerlu!an
penghentian
mer&!&! setida!n#a : minggu sebelum &perasi, pers#aratan #ang sering tida! la#a!
untu! pasien !an!er. 6amun demi!ian, upa#a untu! men"auh!an diri harus did&r&ng,
idealn#a selama ' minggu sebelum &perasi. Berhenti mer&!&! pada hari &perasi
men#ebab!an pening!atan pr&du!si sputum dan retensi se!resi p&tensial
pasca &perasi, dan beberapa penulis telah melap&r!an ting!at pening!atan !&mpli!asi
paru pada gr&up.(= ini
*ambar. 19-'..
Insiden !&mpli!asi paru pasca &perasi ,PP2s- pada pasien #ang men"alani &perasi
paru di!el&mp&!!an berdasar!an wa!tu penghentian mer&!&! di
dibanding!an dengan !e"adian pada pasien #ang tida! pernah mer&!&!. O P 7.0$.
,Direpr&du!si dengan izin dari 6a!agawa et al..9-
Pasien dengan pr&du!si sputum harian !r&nis a!an memili!i lebih ban#a! masalah
pasca &perasi dengan retensi dan atele!tasis, mere!a "uga berisi!& lebih tinggi untu!
pneum&nia. ultur daha!, pemberian antibi&ti!, dan br&n!&dilat&r dapat dibenar!an
sebelum &perasi.
Pemeri!saan /isi! harus /&!us pada tanda-tanda beri!ut pen#a!it paru &bstru!ti/
!r&ni! ,PP3- atau pembatasan aliran udaraE sian&sis, edema peri/er
dari gagal "antung !anan, ringan sesa! pasca-batu! na/as, penggunaan &t&t a!ses&ri
untu! bernapas, penurunan masu!n#a udara, mengeluar!an bun#i atau crac!les, dan
LbasahL
batu!. &mbinasi dari "awaban pasien terhadap pertan#aan tentang t&leransi latihan
disa"i!an sebelumn#a dan hasil tes batu! memung!in!an berpengalaman
ahli bedah dada untu! mengu!ur risi!& &perasi sangat bai!.
Studi /ungsi paru secara rutin dila!u!an setiap saat rese!si lebih besar dari rese!si ba"i
a!an dila!u!an. Dari semua pengu!uran #ang tersedia,
dua #ang paling berharga adalah C+F1 dan D123.
Ped&man umum penggunaan C+F1 dalam menilai !emampuan pasien untu!
ment&lerir rese!si paru adalah sebagai beri!utE pasien dengan C+F1> '.0 1 dapat
ment&lerir pneum&nect&m#, dan &rang-&rang dengan C+F1> 1,$ 1 dapat ment&lerir
l&be!t&mi. Ini harus dite!an!an bahwa ini han#a ped&man. @al ini "uga penting
untu! dicatat bahwa nilai ba!u sering tida! tepat, !arena nilai n&rmal dilap&r!an
sebagai Lpersen dipredi!siL berdasar!an !&re!si untu! usia, tinggi badan, dan
38
gender. <isaln#a, nilai C+F1 ba!u 1,. 1 dalam 9' tahun, =$-in la!i-la!i memili!i
persen dipredi!si nilai .0% ,!arena nilai #ang diharap!an n&rmal
(..1 1-, dalam 9' tahun, 9'-in wanita, persen #ang dipredi!si nilai $9% ,nilai #ang
diharap!an n&rmal ','1 1-. Pasien la!i-la!i "atuh !e !el&mp&! berisi!& tinggi
untu! l&be!t&mi, sedang!an betina berp&tensi bisa ment&lerir pneum&nect&m#.
Persen dipredi!si nilai bagi C+F1 dan D123 ber!&relasi dengan risi!&
per!embangan !&mpli!asi pasca &perasi, terutama paru
!&mpli!asi. Ting!at !&mpli!asi secara signi/i!an lebih tinggi di antara pasien dengan
persen dipredi!si nilai 7$0%, dengan risi!& !&mpli!asi mening!at di
m&de bertahap untu! setiap penurunan 10%. *ambar 19-'( menun"u!!an hubungan
antara dipredi!si D123 pasca &perasi dan estimasi m&rtalitas &perasi.
*ambar. 19-'(.
<&rtalitas &perasi setelah rese!si paru utama untu! !an!er paru-paru bu!an sel !ecil
,..( pasien- sebagai /ungsi persen dipredi!si !arb&n pasca &perasi
apasitas di/usi m&n&!sida ,pp&D123%-. *aris utuh adalah m&del regresi l&gisti!,
garis putus-putus mewa!ili batas !eperca#aan 9$%.
,Diadaptasi dengan izin dari Hang D, et alE apasitas di/usi mempredi!si m&rtalitas
&perasi tetapi tida! !elangsungan hidup "ang!a pan"ang setelah rese!si untu! !an!er
paru-paru D.
Th&rac 2ardi&5asc Surg 11=E$:', 1999. 2&p#right +lse5ier.-
)ntu! menghitung nilai pasca &perasi diper!ira!an untu! C+F1 atau D123, persen
dipredi!si nilai C+F1 atau D123 di!ali!an dengan /ra!si sisa paru-paru
setelah &perasi #ang diusul!an. <isaln#a, dalam sebuah l&be!t&mi atas direncana!an
tepat, t&tal tiga segmen a!an dihapus. 3leh !arena itu, menghapus . dari t&tal
'0 segmen a!an meninggal!an pasien dengan ,'0 - '08.- 4 100 A :$% dari !apasitas
paru-paru asli. Dari dua pasien disebut!an sebelumn#a, manusia a!an memili!i
pasca&perasi persen dipredi!si C+F1 dari .0% 4 0,:$ A '$%, sedang!an wanita a!an
memili!i pasca&perasi persen dipredi!si C+F1 sebesar $0%.
+/e! dari tum&r primer pada /ungsi paru-paru "uga harus diperhati!an. *ambar 19-'$
menun"u!!an tum&r dengan ha! utama batang &bstru!si "alan napas #ang signi/i!an
dengan atele!tasis ter!ait dan hilangn#a 5&lume paru-paru !anan. Pada presentasi,
pasien itu d#spneic dengan ambulasi dan C+F1 adalah 1,.: 1.
mengacu d&!ter mengata!an !epada pasien bahwa &perasi itu tida! la#a! !arena ia
a!an membutuh!an pneum&nect&m#, #ang ia tida! a!an mampu ment&lerir. asus ini
se"arah menggambar!an perang!ap #ang umum bagi d&!terE !egagalan untu!
menentu!an status /ungsi&nal pasien sebelum per!embangan tum&r. +nam bulan
sebelumn#a,
pasien ini bisa ber"alan dua penerbangan tangga tanpa d#spnea. Demi!ian pula, "i!a
se&rang pasien dengan /ungsi paru #ang terbatas mengalami !eruntuhan t&tal dari
l&bus #ang
,<isaln#a, l&bus !anan atas- dan han#a penurunan ringan pada status /ungsi&nal, ahli
bedah dapat mengantisipasi bahwa pasien a!an ment&lerir l&be!t&mi !arena l&bus
sudah tida! ber/ungsi dan bah!an mung!in ber!&ntribusi terhadap shunt.
*ambar. 19-'$.
Dada dihitung t&m&gra/i scan sebuah batang utama tum&r paru-paru !anan
menghalangi. Panah menun"u!!an l&!asi br&n!us utama !anan. F&lume paru !anan
adalah
"auh lebih sedi!it daripada 5&lume paru-paru !iri.
uantitati/ per/usi scanning diguna!an dalam !eadaan tertentu untu! membantu
memper!ira!an !&ntribusi /ungsi&nal l&bus atau seluruh paru-paru. Per/usi scanning
39
tersebut adalah
paling berguna !eti!a dampa! dari tum&r pada /isi&l&gi paru sulit untu! membeda!an.
Dengan runtuhn#a leng!ap dari l&bus atau seluruh paru-paru, dampa!n#a
"elas, dan per/usi scanning biasan#a tida! diperlu!an. 6amun, dengan tum&r berl&!asi
berhubungan dengan &bstru!si parsial l&bar atau utama
br&n!us atau arteri paru, per/usi scanning mung!in berharga dalam mempredi!si hasil
pasca &perasi rese!si. <isaln#a, "i!a !uantitati/
per/usi !e paru-paru !anan diu!ur men"adi '1% ,n&rmal adalah $$%- dan pasien
persen dipredi!si C+F1 adalah 90%, #ang dipredi!si pasca &perasi C+F1 setelah
pneum&nect&m# #ang tepat a!an men"adi 90% 4 0,=9 A (=%, #ang menun"u!!an
!emampuan untu! ment&lerir pneum&nect&m#. Di!a nilai per/usi adalah $$%, #ang
dipredi!si
6ilai pasca &perasi a!an men"adi '=%, dan pneum&nect&m# a!an menimbul!an risi!&
lebih tinggi secara signi/i!an.
Pengu"ian latihan #ang menghasil!an !&nsumsi &!sigen ma!simum ,3'ma4- telah
muncul sebagai te!ni! pengambilan !eputusan #ang berharga untu! membantu dalam
e5aluasi pasien
dengan n&rmal C+F1 dan D123. Tabel 19-: memberi!an ring!asan dari data #ang
ada mengenai hubungan antara !ematian 3'ma4 dan pasca &perasi
risi!&. @al ini tida! "arang menemu!an pasien dengan penurunan #ang signi/i!an
dalam persen dipredi!si C+F1 dan D123 #ang se"arahn#a menun"u!!an status
/ungsi&nal #ang
!&nsisten dengan hasil tes /ungsi paru. Dalam situasi ini, dan dalam situasi lain di
mana pengambilan !eputusan sulit, 3'ma4 tersebut harus
diu!ur. 6ilai 710 m1 8 !g per menit umumn#a melarang rese!si paru utama, !arena
!ematian ter!ait dengan ting!at ini adalah '9%,
dibanding!an dengan han#a :,.% untu! ting!at 3'ma4 dari ; 10 m1 8 !g per menit,
ting!at 3'ma4> 1$ m1 8 !g per menit pada umumn#a menun"u!!an !emampuan
pasien untu! ment&lerir
pneum&nect&m#.
Tabel 19-: @ubungan antara &nsumsi 3!sigen <a!simal ,3'<a4- sebagai
Ditentu!an &leh pre&perati/ Pengu"ian 1atihan dan peri&perati/
<&rtalitas
Studi ematian 8 Dumlah
3'ma4 10-1$ m1 8 !g per menit
Smith et al199
189 ,..%-
Bechard dan Hetstein19=
081$ ,0%-
3lsen et al19:
181( ,=,1%-
Halsh et al199
18$ ,'0%-
B&lliger et al'00
'81= ,11,=%-
<ar!&s et al'01
1811 ,9,1%-
Hang et al'0'
081' ,0%-
Hin et ?l '0.
40
'819 ,1',$%-
Dumlah :899 ,:,.%-
3'ma4 710 m1 8 !g per menit
Bechard dan Hetstein19=
'8= ,'9%-
3lsen et al19:
.811 ,'=%-
@&lden et al'0(
'8( ,$0%-
<ar!&s et al'01
08$ ,0%-
Dumlah =8'= ,'9%-
SumberE Direpr&du!si dengan izin dari 2&lice et al.(:
Penilaian risi!& untu! pasien didasar!an pada !&mbinasi penilaian !linis dan data.
)mumn#a, ada daerah abu-abu di mana data seperti #ang
di"elas!an sebelumn#a dapat menga!ti/!an penentuan lebih a!urat risi!&. Penilaian
risi!& ini harus diintegrasi!an dengan arti #ang berpengalaman !linisi dari
pasien dan dengan si!ap pasien terhadap pen#a!it dan terhadap !ehidupan. *ambar
19-'9 men#edia!an alg&ritma #ang berguna untu! menentu!an !esesuaian untu!
paru-paru
resecti&n.(:
*ambar. 19-'9.
?lg&ritma untu! e5aluasi pra &perasi /ungsi paru dan cadangan sebelum &perasi paru
resecti&nal. 2P+T A test latihan cardi&pulm&nar#B 2T A
dihitung t&m&gra/i pemindaian, 2M> A /&t& t&ra!s, D123 A !apasitas di/usi !arb&n
m&n&!sida, C+F1 A 5&lume e!spirasi pa!sa dalam 1 deti!, pp&% A
persen dipredi!si /ungsi paru pasca &perasi, 3'ma4 A !&nsumsi &!sigen ma!simum.
,Direpr&du!si dengan izin dari 2&lice et al.(:-
?6+> P?>) SIST+< pementasan
Pementasan tum&r apapun adalah upa#a untu! mengu!ur atau memper!ira!an ting!at
pen#a!it #ang hadir dan pada gilirann#a mengguna!an in/&rmasi tersebut untu!
membantu menentu!an pasien
pr&gn&sis. Pementasan tum&r epitel padat didasar!an pada tum&r, n&de, dan
metastasis ,T6<- sistem pementasan. Status T memberi!an in/&rmasi tentang
tum&r primer itu sendiri, seperti u!uran dan hubungan dengan stru!tur se!itarn#a,
status 6 memberi!an in/&rmasi tentang !elen"ar getah bening regi&nal, dan <
Status memberi!an in/&rmasi tentang ada atau tida! adan#a pen#a!it metastasis.
Tabel 19-9 da/tar des!ript&r T6< #ang telah di!embang!an untu! diguna!an dalam
6S212. >e!&mendasi ini telah berada di tempat se"a! tahun 199= dan sedang dalam
pr&ses re5isi untu! edisi beri!utn#a dari )ni Internati&nale 2&ntre le
an!er sistem pementasan. Perubahan #ang diusul!an dibahas pan"ang lebar dalam
beri!ut paragraphs.(9-$(
Tabel 19-9 ?merican &mite Bersama an!er Staging S#stem untu! an!er Paru
Tahap T6<
I? T1 60 <0
IB T' 60 <0
II? T1 61 <0
IIB T' 61 <0
T. 60 <0
III? T. 61 <0
41
T1-. 6' <0
IIIB T( ?pa sa"a <0
Setiap <0 T 6.
?pa IF T ?pa sa"a <1
T6<
de/inisi
T TM
Sel ganas p&siti/, tapi tum&r primer tida! di5isualisasi!an &leh pencitraan atau
br&n!&s!&pi
T0
Tida! ada bu!ti tum&r primer
Tis
arsin&ma in situ
T1
Tum&r N . cm, di!elilingi &leh paru-paru atau pleura 5isceral, tanpa bu!ti
br&nch&sc&pic in5asi lebih pr&!simal dari br&n!us l&bar
T'
Tum&r dengan salah satu /itur beri!ut u!uran atau luasE
> . cm dalam dimensi terbesar
<elibat!an br&n!us utama, ; ' cm distal !arina
<en#erang pleura 5isceral
Ter!ait dengan atele!tasis atau pneum&nitis &bstru!ti/ #ang meluas !e daerah hilus
tetapi tida! melibat!an seluruh paru-paru
T.
Tum&r dari berbagai u!uran #ang secara langsung men#erang salah satu dari beri!utE
dinding dada ,termasu! tum&r sul!us superi&r-, dia/ragma, pleura mediastinal,
peri!ardium parietal, atau tum&r di br&n!us utama 7' cm distal !arina, tetapi tanpa
!eterlibatan !arina, atau atele!tasis ter!ait
atau pneum&nitis &bstru!ti/ seluruh paru-paru
T(
Tum&r dari berbagai u!uran #ang men#erang salah satu dari beri!utE mediastinum,
"antung, pembuluh darah besar, tra!ea, es&/agus, tubuh 5ertebral, !arina, atau tum&r
dengan e/usi pleura atau peri!ardial ganas, atau dengan n&dul tum&r satelit ,s- dalam
l&bus primer tum&r ipsilateral paru-paru
6 6M
elen"ar getah bening regi&nal tida! dapat dinilai
60
Tida! ada simpul getah bening regi&nal metastasis
61
<etastasis !e peribr&nchial ipsilateral dan 8 atau !elen"ar getah bening hilus
ipsilateral, dan !elen"ar intrapulm&nar# terlibat dengan e!stensi langsung dari primer
tum&r
6'
<etastasis !e mediastinum ipsilateral dan 8 atau !elen"ar getah bening subcarinal ,s-
6.
<etastasis !e !&ntralateral mediastinal, hilus !&ntralateral, ipsilateral atau
!&ntralateral sisi ta! sama pan"ang, atau !elen"ar getah bening supra!la5i!ula ,s-
< <M
ehadiran metastasis "auh tida! dapat dinilai
<0
42
Tida! ada metastasis "auh
<1
Dauh metastasis hadir Qtermasu! n&dul tum&r metastasis ,s- di ipsilateral n&n primer
l&bus tum&r ,s- dari paru-paruR
>ing!asan de/inisi pementasan
*aib
tahap
Sel !an!er mi!r&s!&pis diidenti/i!asi dalam se!resi paru-paru pada beberapa
!esempatan ,atau beberapa !&le!si setiap hari-, tida! ada !an!er primer dapat dilihat
dalam paru-paru
Tahap
0
arsin&ma in situ
Tahap
I?
Tum&r di!elilingi &leh paru-paru atau pleura 5isceral N . cm timbul lebih dari ' cm
distal !arina ,T1 60-
Tahap
IB
Tum&r di!elilingi &leh paru-paru> . cm, atau tum&r dari berbagai u!uran dengan
melibat!an pleura 5isceral #ang timbul lebih dari ' cm distal !arina ,T' 60-
Tahap
II?
Tum&r N . cm tida! diperpan"ang !e &rgan #ang berde!atan, dengan ipsilateral
peribr&nchial dan hilus !eterlibatan !elen"ar getah bening ,T1 61-
Tahap
IIB
Tum&r> . cm tida! diperpan"ang !e &rgan #ang berde!atan, dengan ipsilateral
peribr&nchial dan hilus !eterlibatan !elen"ar getah bening ,T' 61-
Tum&r mengin5asi dinding dada, pleura, atau peri!ardium tetapi tida! melibat!an
carina, n&de negati/ ,T. 60-
Tahap
III?
Tum&r mengin5asi dinding dada, pleura, atau peri!ardium dan !elen"ar di hilus atau
mediastinum ipsilateral ,T., 61-'- atau tum&r dari berbagai u!uran men#erang
ipsilateral
mediastinum atau subcarinal n&de ,T1-., 6'-
Tahap
IIIB
+!stensi langsung !e &rgan-&rgan #ang berde!atan ,es&/agus, a&rta, "antung, ca5a,
dia/ragma, atau tulang bela!ang-, n&dul satelit l&bus #ang sama, atau tum&r #ang
ter!ait dengan
!&ntralateral mediastinal atau supra!la5i!ula !eterlibatan !elen"ar getah bening ,T(
atau 6.-
Tahap
IF
6&dul terpisah l&bus berbeda atau tum&r apapun dengan metastasis "auh ,<1-
Penun"u!an !elen"ar getah bening sebagai 61, 6', 6. atau membutuh!an !ea!raban
dengan !elen"ar getah bening peta #ang dibuat &leh 6aru!e dan re!an di 19=:,$$
#ang
43
!emudian dim&di/i!asi &leh ?merican Th&racic S&ciet# pada tahun 19:. dan dengan
*unung dan Dresler di 199=$9,$= ,lihat *ambar. 19-:-. arena sistem pemetaan
berdasar!an batas-batas anat&mi "elas digambar!an, l&!alisasi a!urat dan direpr&du!si
dari !elen"ar getah bening dada adalah mung!in, #ang memung!in!an rinci n&dal
pementasan untu! setiap pasien dan mem/asilitasi standarisasi penilaian n&dal antara
ahli bedah.
Sebuah tum&r pada pasien #ang diberi!an biasan#a di!lasi/i!asi!an !e tahap !linis
dan tahap pat&l&gis. Tahap !linis ,cT6<- berasal dari penilaian dari semua data
pende! rese!si bedah dari tum&r primer dan !elen"ar getah bening. Demi!ian
in/&rmasi stadium !linis menca!up se"arah dan pemeri!saan /isi!, radi&gra/i
hasil tes, dan in/&rmasi diagn&sti! bi&psi. Sebuah rencana terapeuti! !emudian
dihasil!an berdasar!an stadium !linis. Setelah rese!si bedah tum&r dan
!elen"ar getah bening, tahap pat&l&gis pasca &perasi ,pT6<- ditentu!an, memberi!an
in/&rmasi pr&gn&sti! lan"ut.
Pada tahun 19:9, sistem pementasan internasi&nal untu! !an!er paru-paru
di!embang!an &leh gunung dan diterap!an !e database> .000 pasien dari <D
?nders&n
>umah sa!it di @&ust&n, Te4as, dan an!er Paru Studi *r&up.$: Pada tahun 199=,
*unung meng!a"i data !elangsungan hidup dari tambahan 1$'( pasien di luar
database asli. <empertimbang!an t&tal gabungan dari $.19 pasien, ia mere5isi
pementasan s#stem.$9 Perubahan ini !emudian diad&psi &leh
?merican &mite Bersama an!er. The 199= 5ersi sistem pementasan internasi&nal,
#ang masih diguna!an, dapat dilihat pada Tabel 19-9.
Fariasi #ang signi/i!an dalam !elangsungan hidup terlihat dalam pengel&mp&!an
panggung, namun ,Tabel 19-10-, #ang telah mend&r&ng e5aluasi !ritis dari 5ariabel-
5ariabel #ang mempredi!si
mis!in !elangsungan hidup "ang!a pan"ang. Sebagai c&nt&h, sebuah tum&r #ang N 1,0
cm dengan diameter memili!i pr&gn&sis #ang lebih bai! secara signi/i!an
dibanding!an tum&r ',0-.,0 cm. Itu
berbagai ting!at !etahanan hidup $ tahun pasca &perasi ,$ sampai '$%- setelah
rese!si bedah pasien dengan 6' !eterlibatan n&dal menun"u!!an e/e! dari
"umlah dan l&!asi stasiun n&dal terlibat dan !ehadiran e!stra!apsular e!stensi n&dal.
Tabel 19-10 umulati/ Persentase !elangsungan hidup &leh Tahap setelah
Peng&batan untu! an!er Paru
Ha!tu demi Peng&batan
Pat&l&gis Tahap '( bulan ,%- 90 m& ,%-
pt1 60 <0 ,n A $11- :9 9=
pt' 60 <0 ,n A $(9- =9 $=
pt1 61 <0 ,n A =9- =0 $$
pt' 61 <0 ,n A '::- $9 .9
pt. 60 <0 ,n A :=- $$ .:
SumberE Dim&di/i!asi dari <&untain.$9
)ntu! mengatasi 5ariabilitas luas dalam !elangsungan hidup dalam tahap, ?s&siasi
Internasi&nal untu! Studi an!er Paru Staging &mite dicipta!an pada tahun 1999. ?
Database meliputi lebih dari 100.000 pasien di seluruh dunia telah dibuat dan
diperi!sa secara intensi/ untu! determinan penting untu! bertahan hidup &leh tum&r,
n&de,
dan metastasis staging.$1-$( @asil analisis ini, serta perubahan dian"ur!an untu!
sistem stadium T6<, telah baru-baru diterbit!an setelah
analisis #ang !uat dari multinasi&nal data.$0-$. Perubahan ini di5alidasi dalam
44
'..$:. pasien dan ditun"u!!an untu! mempredi!si !elangsungan hidup lebih bai!
daripada saat pementasan
s#stem..1, $( Perubahan #ang diusul!an pementasan T6< diurai!an dalam Tabel 19-
11 dan 19-1'.
Tabel 19-11 >ing!asan )sulan an!er Paru Staging >e5isi
Saat T6< Staging )sulan ,I?S12- T6< Staging
Tum&r Tahap
T1 ,hingga . cm- T1a N ' cm
T1b> ' cm sampai N . cm
T' ,> . cm- T'a> . cm sampai $ cm N
T'b> $ cm sampai N = cm
T.> = cm
T <ediastinal in5asi Tetap T(
6&dul satelit D&wnstage !e T.
*anas pleura atau peri!ardial e/usi ganas e/usi pleura <1a
*anas peri!ardial e/usi <1b O
<etastasis Tahap
<1a ,ipsilateral n&dul intrapulm&nar# D&wnstage !e T(
O >e!&mendasi tambahan setelah 5alidasi lebih lan"ut bahwa tida! dalam usulan
perubahan sistem T6< &leh *&ldstraw et al.$1
I?S12 A ?s&siasi Internasi&nal untu! Studi an!er Paru, T6< A tum&r, n&de, dan
metastasis.
Tabel 19-1' ?s&siasi Internasi&nal untu! Studi an!er Paru )sulan Perubahan
Tum&r, 6&des, dan <etastasis ,T6<- Staging
Sistem untu! tahun '009
+disi eenam T 8 < Descript&r )sulan T 8 < 60 61 6' 6.
T1 ,N ' cm- T1a I? II? III? IIIB
T1 ,> ' sampai . cm- T1b I? II? III? IIIB
T' ,N $ cm- T'a IB II? III? IIIB
T' ,> $ sampai = cm- T'b II? IIB III? IIIB
T' ,> = cm- T. IIB III? III? IIIB
T. in5asi - IIB III? III? IIIB
T( ,n&dul #ang sama-l&bus- - IIB III? III? IIIB
T( ,e!stensi- T( III? III? IIIB IIIB
<1 ,paru ipsilateral- - III? III? IIIB IIIB
T( ,e/usi pleura- <1a IF IF IF IF
<1 ,paru !&ntralateral- - IF IF IF IF
<1 ,"auh- <1b IF IF IF IF
Sel dalam huru/ tebal merupa!an perubahan dari edisi !eenam untu! !ateg&ri T6<
tertentu.
SumberE Direpr&du!si dengan izin dari *&ldstraw et al.$1
P+6*3B?T?6
?wal-Tahap Pen#a!it
Pen#a!it stadium awal biasan#a dide/inisi!an sebagai tahap I dan II. Dalam !el&mp&!
ini adalah tum&r T1 dan T' ,dengan atau tanpa !eterlibatan n&dal l&!al 61- dan tum&r
T.
,Tanpa 61 !eterlibatan n&dal-. el&mp&! ini mewa!ili !ecil, tapi mening!at, pr&p&rsi
"umlah pasien #ang didiagn&sis dengan !an!er paru-paru setiap tahun
,Se!itar '0% dari 101.:(( pasien 19:9-'00.- .(9
Standar saat ini peng&batan adalah rese!si bedah, dila!u!an dengan l&be!t&mi atau
45
pneum&nect&m#, tergantung pada l&!asi tum&r. <es!ipun penggunaan
tahap awal pan"ang, !etahanan hidup $ tahun adalah sub&ptimal, dan hasil &perasi
sebagai m&dalitas peng&batan tunggal tetap mengecewa!an. Pasien dengan stadium
I? n&n-
!an!er paru-paru sel !ecil ,6S212- #ang ditawar!an rese!si tetapi men&la!
peng&batan apapun, termasu! !em&terapi dan radiasi, baru-baru ini dilap&r!an
memili!i
!elangsungan hidup rata-rata 1( bulan dan ting!at !elangsungan hidup $ tahun
sebesar ''% .90 )ntu! tum&r die5aluasi pasca &perasi sebagai stadium pen#a!it I?
pat&l&gis, !etahanan hidup $ tahun adalah
lebih bai! setelah rese!si bedah dibanding!an dengan tanpa peng&batan, tetapi masih
han#a 9=%, seperti #ang dilap&r!an pada tahun 199= &leh t&!&h <&untain.$9
Penurunan dengan pen#a!it #ang lebih tinggi-panggung.
1an"ut usia saat diagn&sis, "enis !elamin la!i-la!i, status s&sial e!&n&mi rendah,
peng&batan n&n &perasi, dan grade hist&l&gis mis!in di!ait!an dengan pening!atan
risi!& !ematian
pada multi5ariat anal#sis.(9 !eseluruhan ting!at !elangsungan hidup $ tahun untu!
tahap I tum&r sebagai sebuah !el&mp&! adalah se!itar 9$%, !arena pen#a!it stadium
II adalah se!itar (1%.
Pr&sedur bedah #ang tepat untu! pasien dengan pen#a!it stadium awal termasu!
l&be!t&mi, lengan l&be!t&mi, dan !adang-!adang pneum&nect&m# dengan
mediastinum
dise!si !elen"ar getah bening atau sampling. 1engan rese!si dila!u!an untu! tum&r
#ang terleta! di bi/urcati&ns napas !eti!a margin br&n!ial #ang memadai tida! dapat
diper&leh l&be!t&mi standar. Pneum&nect&m# "arang dila!u!an, indi!asi utama untu!
pneum&nect&m# pada pen#a!it stadium awal termasu! adan#a
tum&r sentral besar #ang melibat!an bagian distal br&n!us batang utama dan
!etida!mampuan untu! benar-benar terlibat rese!si !elen"ar getah bening 61.
eadaan #ang tera!hir ter"adi dengan
aden&pati besar atau dengan e!stra!apsular n&dal men#ebar. arsin&ma timbul di
punca! e!strim dada dengan tangan ter!ait dan n#eri bahu, atr&/i
&t&t-&t&t tangan, dan sindr&m @&rner pertama !ali di"elas!an &leh @enr# Panc&ast di
1.9.',91 Setiap tum&r sul!us superi&r, termasu! tum&r tanpa
bu!ti !eterlibatan dari bundel neur&5as!ular, !ini di!enal sebagai tum&r Panc&ast.
Penun"u!an ini harus disedia!an untu! tum&r tersebut
melibat!an pleura parietal atau stru!tur #ang lebih dalam #ang melapisi tulang rusu!
pertama. eterlibatan dinding dada pada atau di bawah tulang rusu! !edua tida!
b&leh dianggap Panc&ast
tum&r.9' Peng&batan melibat!an pende!atan multidisiplin. Tu"uan dari peng&batan
&perasi "elas termasu! rese!si !urati/, namun, !arena l&!asi
tum&r dan !eterlibatan dari bundel neur&5as!ular #ang memas&! e!stremitas
ipsilateral, melestari!an /ungsi pasca&perasi e!stremitas "uga
!ritis. >e!&mendasi untu! rese!si tum&r Panc&ast ,tum&r api!al- tergantung pada
hasil analisis simpul getah bening mediastinum. elangsungan hidup mere!a
dengan 6' n&dal tersebar di pengaturan ini mis!in, dan sebagian !arena risi!&
m&rbiditas dan m&rtalitas, rese!si bedah tida! memili!i peran. )ntu! alasan ini,
rese!si
harus selalu didahului &leh mediastin&sc&p#.
Secara hist&ris, tum&r Panc&ast ini telah dipilih sulit untu! meng&bati, dengan
tinggin#a ting!at !e!ambuhan l&!al dan mis!in !etahanan hidup $ tahun dengan
46
radiasi dan 8 atau rese!si bedah.
Tum&r in5asi !e dalam stru!tur se!itarn#a diminta in5estigasi !e m&dalitas seperti
radiasi indu!si dan, baru-baru ini, seiring radiasi dan
!em&terapi, untu! mening!at!an ting!at rese!si leng!ap. The S&uthwest 3nc&l&g#
*r&up resmi diteliti penggunaan indu!si !em&radi&terapi dii!uti &leh
&perasi, dan "ang!a pan"ang hasiln#a se!arang tersedia. >e"imen peng&batan
dit&leransi dengan bai!, dengan 9$% pasien men#elesai!an peng&batan indu!si.
<en#elesai!an
rese!si dicapai di =9%. elangsungan hidup lima tahun adalah ((% secara
!eseluruhan dan $(% saat rese!si leng!ap dicapai. Per!embangan pen#a!it dengan
re"imen ini
did&minasi di tempat #ang "auh, dengan &ta! #ang paling c&mm&n.9. ?lg&ritma
peng&batan untu! tum&r Panc&ast disa"i!an pada *ambar. 19-'=.
*ambar. 19-'=.
?lg&ritma peng&batan untu! tum&r Panc&ast. 2T A c&mputed t&m&graph#, <>? A
magnetic res&nance angi&graph#, <>I A magnetic res&nance imagingB
6S212 A n&n-!ecil !an!er paru-paru sel, P+T A P&sitr&n +missi&n T&m&graph#.
+!sisi bedah dila!u!an melalui t&ra!&t&mi dengan en bl&c rese!si dinding dada,
stru!tur pembuluh darah, dan l&be!t&mi anat&mi. Sebagian dari bawah
batang ple!sus bra!ialis dan gangli&n stellata "uga biasan#a direse!si. Dengan
!eterlibatan dinding dada, en bl&c rese!si dinding dada, bersama dengan
l&be!t&mi, dila!u!an, dengan atau tanpa re!&nstru!si dada dinding. )ntu! rese!si
tulang rusu! !ecil atau mere!a p&steri&r !e tulang beli!at, re!&nstru!si dinding dada
adalah
biasan#a tida! diperlu!an. 2acat #ang lebih besar ,dua segmen tulang rusu! atau
lebih- biasan#a dire!&nstru!si dengan p&litetra/lu&r&etilena ,*&re-Te4- bahan untu!
memberi!an dada
!&ntur dinding dan stabilitas.
+n bl&c rese!si "uga diguna!an untu! tum&r stadium lan"ut lainn#a ,T.- dengan in5asi
langsung dari dinding #ang berde!atan dada, dia/ragma, atau peri!ardium. Di!a besar
sebagian dari peri!ardium dihapus, re!&nstru!si dengan membran *&re-Te4 tipis
a!an diperlu!an untu! mencegah herniasi "antung dan &bstru!si 5ena.
Di!a se&rang pasien dianggap medis tida! la#a! untu! rese!si paru utama !arena tida!
memadai cadangan paru atau !&ndisi medis lainn#a, ma!a pilihan termasu!
rese!si bedah terbatas dan radi&terapi. >ese!si terbatas, #ang dide/inisi!an sebagai
Segmentect&m# atau rese!si ba"i, han#a dapat diguna!an untu! T1 lebih peri/er atau
T'
tum&r. Sebuah u"i c&ba secara aca! dari l&be!t&mi 5s rese!si terbatas untu! stadium I
6S212 dila!u!an &leh an!er Paru !el&mp&! studi di!&n/irmasi pening!atan risi!&
!e!ambuhan l&!al, menemu!an !ecenderungan sedi!it terhadap !elangsungan hidup
secara !eseluruhan menurun, dan men#impul!an bahwa rese!si terbatas, bah!an
untu! !ecil, tum&r l&!al, tida! b&leh
satu-satun#a therap#.9(, 9$ Studi lain menun"u!!an penurunan ting!at !elangsungan
hidup "ang!a pan"ang untu! u!uran tum&r> . cm tetapi tida! untu! tum&r #ang lebih
!ecil, mung!in !arena tida! leng!ap
rese!si &!ultisme intrapulm&nar# lim/ati! tum&r metastasis.99 Tabel 19-1.
memperlihat!an temuan meta-analisis &leh 6a!amura dan re!an membanding!an
m&rtalitas dan m&rbiditas hasil untu! rese!si segmental dan l&be!t&mi. Dengan
pening!atan pre5alensi s!rining 2T pada p&pulasi berisi!& tinggi, ini
t&pi! lagi sub"e! !a"ian intensi/. Studi sedang berlangsung untu! menge5aluasi peran
47
rese!si terbatas, termasu! rese!si terbatas dengan dan tanpa
brach#therap# dalam !andidat &perasi berisi!& tinggi. Selain itu, an!er dan
1eu!emia *rup B telah memulai u"i c&ba secara aca! dari l&be!t&mi 5s subl&bar
rese!si ,2?1*B 1(0.$0.- #ang a!an membahas pertan#aan apa!ah subl&bar rese!si
setara dengan l&be!t&mi untu! tum&r N ' cm dengan tida! ada bu!ti
eterlibatan n&dal. Pada saat ini, namun, untu! pasien #ang a!an ment&lerir
l&be!t&mi, rese!si leng!ap tetap standar perawatan.
Tabel 19-1. >ing!asan Studi <embanding!an >esecti&n 1imited dan l&be!t&mi
Studi Studi
Disain
Tahap Dumlah Terbatas
>ese!si
Dumlah
1&bect&mies
?lasan untu! Sur5i5al >esecti&n Terbatas
Perbedaan
@&//man dan >ansdell
,19:0- '0$
>S I? .. ,H- (0a
<is!in /ungsi cardi&pulm&nar# dan lebih !ecil
lesi
6S
Baca et al ,1990- '09
>S I? 11. ,10= S S 9 H- 1.1 6D 6S ,2SS-
Tanggal et al ,199(- '0=
<PS I? 19 ,9 S S 10 H- 19 Buru! /ungsi paru l&be!t&mi bai!
Harren dan Caber ,199(- 99
>S I? S IB 99 ,S- 10. Buru! /ungsi cardi&pulm&nar# dan lebih !ecil
lesi
1&be!t&mi bai!
@arp&le et al ,199$- '0:
>S I? S IB =$ ,H- 19. Buru! /ungsi cardi&pulm&nar# dan lebih !ecil
lesi
6S ,2SS-
12S* ,1999- 9('09
>2T I? 1'' ,:' S S (0 H- 1'$ Pengaca!an 6S
&dama et al ,199=- '10
>S I? (9b ,H-
== rese!si Disenga"a untu! lesi !ecil 6S
1andreneau et al ,199=- '11
>S I? 10' ,H- 11= Buru! cardi&pulm&nar# 6S /ungsi
Past&rin& et al ,199=- '1'
>S I? S IB $. ,S S H- .9= 6D 6S
wiat!&ws!i et al ,199:- '1.
>S I? S IB $: ,S S H- 1:9c
6D l&be!t&mi bai!
3!ada et al ,'001- '1(
>S I? N '
cm
=0 ,S- 1.9 rese!si Disenga"a untu! lesi !ecil N '
48
cm
6S
&i!e et al ,'00.- '1$
>S I? N '
cm
=( ,90 S S 1( H- 1$9 rese!si Disenga"a untu! lesi !ecil N '
cm
6S
2ampi&ne et al ,'00(- '19
>S I? '1 ,S- 100 Buru! cardi&pulm&nar# 6S /ungsi
eenan et al ,'00(- '1=
>S I? S IB $( ,S- 1(= Buru! /ungsi paru 6S
Tum&r #ang terleta! peri/er.
b @an#a disenga"a rese!si.
c Termasu! 1. pneum&nect&mies.
2SS A sur5i5al !an!er tertentuB 12S* A 1ung el&mp&! Studi an!er, <PS A studi
c&c&!-pairB 6D A tida! di"elas!an, 6S A tida! signi/i!an, >2T A aca!
ter!&ntr&l, >S A studi retr&spe!ti/, S A Segmentect&m#, H A rese!si ba"i.
SumberE Diceta! ulang dengan izin dari <acmillan Publishers 1td 6a!amura @, et alE
Sur5i5al beri!ut l&be!t&mi 5s rese!si terbatas untu! !an!er paru stadium IE
Sebuah meta-analisis. Br D an!er 9'E10.., 2&p#right J '00$.
Pilihan lain untu! pasien #ang !andidat &perasi #ang buru! adalah radi&terapi
de/initi/. >adiasi sinar e!sternal tradisi&nal diguna!an untu! memberi!an d&sis t&tal
90 sampai 9$ *#, menghasil!an ting!at !elangsungan hidup $ tahun se!itar .0% pada
pasien dengan stadium I pen#a!it. ema"uan signi/i!an telah dibuat dalam /&!us
pengiriman radiasi untu! peng&batan de/initi/ stadium awal !an!er paru-paru,
termasu! t&m&therap# dan r&b&t radi&surger# ,2#berni/e- terapi. Ini
perawatan memberi!an d&sis tinggi radiasi dalam beberapa sesi langsung !e tum&r
daripada tum&r dan se!itarn#a paru-paru n&rmal. Ini meminimal!an
t&!sisitas dari peng&batan di se!itarn#a paren!im paru. Pelestarian paru-paru n&rmal
sangat penting untu! pasien dengan cadangan paru terbatas. 1uar biasa $ tahun
!elangsungan hidup dan rendah ting!at !e!ambuhan #ang dilap&r!an. Selain itu,
terapi ini dit&leransi dengan bai!, dengan e/e! samping #ang minimal.
Peran !em&terapi pada stadium awal 6S212 ber!embang. em&terapi ad"u5an pasca
&perasi sebelumn#a ditemu!an men"adi tida! berman/aat dalam beberapa
perc&baan pr&spe!ti/ aca!, namun, baru, agen lebih e/e!ti/ telah man/aat, mes!ipun
hasil a!hir dari u"i c&ba saat ini tertunda. Demi!ian pula,
Tahap II pr&spe!ti/ penelitian telah menun"u!!an p&tensi man/aat untu! pra &perasi
,atau indu!si- chem&therap#.9=, 9: ?da !e!hawatiran bahwa indu!si
!em&terapi dapat men#ebab!an pening!atan m&rbiditas dan m&rtalitas peri&perati/,
namun, !ecuali pada pasien #ang men"alani pneum&nect&m# sisi !anan setelah
indu!si !em&terapi, !e"adian m&rbiditas dan m&rtalitas peri&perati/ tida! berbeda
untu! dua gr&ups.99
1&c&regi&nal Pen#a!it 1an"utan
>ese!si bedah sebagai terapi tunggal memili!i peran #ang terbatas dalam peng&batan
tum&r stadium III disease.=0 61 T. dapat di&bati dengan pembedahan sa"a, dan
!etahanan hidup $ tahun
la"u se!itar '$% terlihat dengan terapi tersebut. Pasien dengan pen#a!it 6' adalah
!el&mp&! heter&gen. Pasien dengan pen#a!it 6' terbu!ti secara !linis ,#aitu,
aden&pati besar pada 2T scan atau mediastin&sc&p#, dengan !elen"ar getah bening
49
sering diganti &leh tum&r- memili!i ting!at !etahanan hidup $ tahun dari $ sampai
10% dengan pembedahan sa"a. Di
Sebali!n#a, pasien dengan pen#a!it 6' mi!r&s!&pis ditemu!an secara !ebetulan
dalam satu !elen"ar getah bening stasiun setelah rese!si bedah memili!i ting!at
!etahanan hidup $ tahun #ang mung!in
setinggi .0%. Pembedahan !adang-!adang tepat untu! pasien pilih dengan T(, 60
atau 61, <0 tum&r primer ,misaln#a, tum&r men#erang 5ena superi&r
!a5a, !eterlibatan carinal atau 5ertebralis tubuh, atau n&dul satelit pada l&bus #ang
sama-, &perasi umumn#a tida! memili!i peran dalam perawatan pasien dengan tum&r
dari berbagai u!uran dan pen#a!it 6. atau dengan tum&r T( dan pen#a!it 6'.
Ting!at !elangsungan hidup tetap rendah untu! pasien ini.
>adi&terapi de/initi/ terutama diguna!an untu! paliati/ ge"ala pada pasien dengan
status !iner"a #ang buru!, !arena ang!a !esembuhan radi&terapi sebagai
tunggal m&dalitas pada pasien dengan 6' atau pen#a!it 6. adalah 7=%. Baru-baru
ini perbai!an telah terlihat dengan radi&terapi !&n/&rmal tiga dimensi dan diubah
/ra!sinasi. @asil buru! seperti untu! pasien dengan stadium III? !an!er paru-paru
mencermin!an !eterbatasan terapi l&c&regi&nal dalam meng&bati pr&ses pen#a!it
#ang hasil
dalam !ematian !arena pen#ebaran metastasis sistemi!.
Peng&batan de/initi/ pen#a!it stadium III ,!eti!a &perasi tida! dirasa!an la#a! setiap
saat- biasan#a merupa!an !&mbinasi !em&terapi dan radi&terapi. Dua
strategi untu! pengiriman tersedia. em&radiasi SePuential melibat!an !em&terapi
sistemi! d&sis penuh ,#aitu, cisplatin di!&mbinasi!an dengan agen !edua-
dii!uti &leh radi&terapi standar ,se!itar 90 *#-. &mbinasi !em&terapi dii!uti dengan
radiasi telah ditun"u!!an untu! mening!at!an $ tahun
Ting!at !elangsungan hidup sampai 1=%, dibanding!an dengan 9% dengan
radi&terapi al&ne.=1
Sebuah pende!atan alternati/, disebut sebagai !em&radiasi bersamaan, adalah untu!
mengel&la !em&terapi dan radi&terapi pada saat #ang sama. eti!a tertentu
agen !em&terapi diberi!an pada saat #ang sama seperti radi&terapi, sel-sel tum&r
men"adi pe!a terhadap radiasi, #ang mening!at!an e/e! radiasi. Itu
euntungan dari pende!atan ini mening!at!an !&ntr&l l&!al dari tum&r primer dan
pen#a!it n&dal #ang ter!ait dan !urangn#a !eterlambatan dalam pemberian
radi&terapi. ?
merugi!an, bagaimanapun, adalah pengurangan diperlu!an dalam !em&terapi d&sis
untu! mengurangi tumpang tindih t&!sisitas, #ang berp&tensi dapat men#ebab!an
undertreatment dari
mi!r&metastasis sistemi!. Perc&baan aca! telah menun"u!!an $ tahun man/aat
!elangsungan hidup sederhana dibanding!an dengan !em&terapi sa"a.
Pra &perasi ,Indu!si- em&terapi untu! an!er Paru 6&n Sel ecil
Penggunaan !em&terapi sebelum rese!si bedah mung!in memili!i se"umlah
!euntungan p&tensialE
1. Suplai darah tum&r masih utuh, #ang memung!in!an pengiriman !em&terapi #ang
lebih bai! dan menghindari hip&!sia sel tum&r ,tum&r mi!r&s!&pis dalam sisa
tersisa pasca &perasi-, #ang a!an mening!at!an radi&resistance.
'. Tum&r primer dapat d&wnstaged dengan pening!atan resectabilit#.
.. Pasien lebih mampu ment&lerir !em&terapi sebelum &perasi dan lebih mung!in
untu! men#elesai!an re"imen ditentu!an daripada !eti!a !em&terapi
diberi!an setelah &perasi.
(. Cungsi !em&terapi pra &perasi sebagai dalam u"i in 5i5& sensiti5itas tum&r primer
50
terhadap !em&terapi.
$. >esp&n terhadap !em&terapi dapat dipantau dan diguna!an untu! memandu
!eputusan tentang terapi tambahan.
9. <i!r&metastasis sistemi! diperla!u!an.
=. Pasien #ang memili!i pen#a!it pr&gresi/ ,n&n-penanggap- diidenti/i!asi dan
terhindar rese!si paru.
P&tensi !erugian meliputiE
1. Dalam te&ri ting!at !&mpli!asi peri&perati/ dapat mening!at!an ,terutama pada
pasien #ang membutuh!an pneum&nect&m# tepat setelah indu!si
!em&terapi-.
'. Sementara pasien menerima !em&terapi, rese!si !urati/ berp&tensi tertunda, "i!a
pasien tida! meresp&n, penundaan ini bisa menga!ibat!an
pen#ebaran tum&r.
Pada pen#a!it stadium III? 6', ting!at resp&n terhadap !em&terapi tersebut tinggi di
!isaran =0%. Peng&batan ini umumn#a aman, !arena tida! men#ebab!an
pening!atan #ang signi/i!an dalam m&rbiditas peri&perati/. Dua perc&baan aca!
se!arang dibanding!an pembedahan sa"a untu! pasien dengan pen#a!it 6' untu! pra
&perasi
!em&terapi dii!uti &leh surger#.9:, =0 edua u"i c&ba dihenti!an sebelum a!rual
leng!ap !arena pening!atan #ang signi/i!an dalam !elangsungan hidup di !em&terapi
lengan. Perbedaan sur5i5al awaln#a diamati telah dipertahan!an sampai . tahun dan
seterusn#a ,Tabel 19-1(-. Dengan hasil ini, !em&terapi indu!si
dengan re"imen berbasis cisplatin ,dua sampai tiga si!lus- telah men"adi standar untu!
pasien dengan pen#a!it 6'.
Tabel 19-1( )"ian ?ca! Dipilih em&terapi 6e&ad"u5ant untu! Tahap III 6&n-ecil
an!er Paru #&ur
Perc&baan
,>e/erensi-
Dumlah Pasien
,Tahap III-
em&terapi >esp&nse
>ate ,%-
P2>
,%-
<en#elesai!an
>esecti&n
PCS 3S $-# elangsungan @idup
>&sell et al=1
90 ,90- <it&m#cin 90 ( :$% 1' 5s $ m& ,DCS, P A
0,009-
'' 5s 10 m& ,P A
.00$-
19% 5s 0%
I/&s/amide
2isplatin
>&th et al=.
90 ,90- 2#cl&ph&sphamide
.$ 6> .9% 5s .1% Tida! mencapai 5s 9 m&
,P A 0,009-
9( 5s 11 m& ,P A
51
0,00:-
$9% 5s
1$% #ang
+t&p&side
2isplatin
1ulus et al'1:
'= ,'=- +t&p&side 9' : :$% 5s :9% 5s 1',= $,: m& ,P A
0,0:.-
':,= 5s 1$,9 m& ,P
A 0,09$-
6>
2isplatin
6agai et
al'19
9' ,9'- 2isplatin ': 0 9$% 5s ==% 6> 1= 5s 19 m& ,P A
0,$'=(-
10% 5s ''%
Findesine
*illigan et
al''0
$19 ,:0- Platinum basedb (9 ( :'% 5s :0% 6> $( 5s $$ m& ,P A
.:9-
((% 5s ($%
Depierre et
al''1
.$$ ,19=- <it&m#cin 9( 11 9'% 5s :9% 5s '9,= 1',9 m& ,P A
0,0..-
.= 5s '9 m& ,P A
.1$-
(.,9% 5s
.$,.% c
I/&s/amide
2isplatin
Pisters et
al'''
.$( ,11.- d
2arb&platin (1 6> 9(% 5s :9% 5s .. '1 m& ,P A
.0=-
=$ 5s (9 m& ,P A
.19-
$0% 5s (.%
Paclita4el
S&rensen et
al''.
90 ,6>- Paclita4el (9 0 =9% 5s =0% 6> .(.( 5s ''.$ m&
,6S-
.9% 5s '(%
,6S-
2arb&platin
<atts&n et
52
al''(
'=( ,'=(- D&ceta4el ': 6> ==% 5s =9% e
9 5s =,9 m& ,6S- 1(.: 5s 1'.9 m&
,6S-
6>
!elangsungan hidup .-#.
b Pilihan termasu! <FP ,mit&m#cin 2, 5indesine, dan platinum-, <I2 ,mit&m#cin,
i/&s/amide, dan cisplatin-, 6P ,cisplatin dan 5in&relbine-, Pac2arb&
,Paclita4el dan carb&platin-, *em2is ,gemcitabine dan cisplatin-, dan D&c2arb&
,d&ceta4el dan carb&platin-.
c (-# !elangsungan hidup.
d 11. pasien ,.'%- dilap&r!an memili!i stadium IIB atau pen#a!it III?.
e '' pasien dalam !el&mp&! !em&terapi dan '9 pasien dalam !el&mp&! !&ntr&l
memili!i pen#a!it di&perasi.
DCS A sur5i5al bebas pen#a!it, 6> A tida! tercatat, 6S A tida! signi/i!an, 3S A
!elangsungan hidup secara !eseluruhan, P2> A pat&l&gis resp&n leng!ap, PCS A
bebas per!embangan
!elangsungan hidup.
SumberE Direpr&du!si dengan izin dari The D&urnal &/ 6ati&nal 2&mprehensi5e
2ancer 6etw&r!. ?llen D, Dahanzeb <. 6e&ad"u5ant !em&terapi
6S212 stadium III. D 6atl 2&mpr canc "ar 9E':$, '00:, Tabel ' J '00: 6ati&nal
2&mprehensi5e 2ancer 6etw&r!, Inc
Peran &perasi pada Tahap III? 6S212 masih sub#e! perdebatan sengit. Ban#a! ahli
bedah dan ahli !an!er membeda!an antara 6' mi!r&s!&pis dan besar
lim/aden&pati dan "umlah terlibat 6' stasiun sentral dalam menentu!an apa!ah a!an
melan"ut!an dengan rese!si setelah terapi indu!si. <es!ipun
perc&baan aca! secara !husus men#elidi!i rese!si setelah terapi indu!si pada pasien
dengan pen#a!it mi!r&s!&pis tunggal stasiun belum dila!u!an,
melan"ut!an !e rese!si dianggap tepat &leh ban#a! ahli bedah. Selan"utn#a,
!&n/irmasi hist&l&gis 6' n&dal metastasis sangat pentingB /alsep&siti5e
Temuan pada P+T Scan #ang sangat tinggi, dan !etergantungan pada m&dalitas ini
a!an men#ebab!an undertreatment besar pasien dengan stadium awal
!an!er. @al ini terutama berla!u di daerah dengan tinggin#a insiden pen#a!it
granul&mat&sa. Pasien tida! b&leh dit&la! rese!si bedah setelah indu!si
!em&terapi !ecuali mere!a telah membu!ti!an pen#a!it 6', !arena !elangsungan
hidup pasien dengan stadium awal 6S212 secara signi/i!an lebih bai! dengan
rese!si dibanding!an dengan
!em&terapi sa"a.
Penggunaan indu!si !em&terapi pada pasien dengan stadium I dan II adalah pen#a!it
men"alani pemeri!saan. Tabel 19-1$ merang!um temuan-temuan #ang sistematis
>e5iew dan meta-analisis pelap&ran tahap-spesi/i! man/aat !elangsungan hidup $
tahun setelah !em&terapi indu!si dii!uti &leh rese!si bedah. Seperti ditun"u!!an pada
Tabel 19 -
1$, man/aat !elangsungan hidup mutla! ( sampai =% dapat direalisasi!an dengan
mengguna!an !em&terapi indu!si untu! semua tahap !an!er paru-paru.
Tabel 19-1$ 1ima Tahun elangsungan @idup Tahap-Spesi/i! setelah Indu!si
em&terapi Dii!uti &leh Bedah
Tahap $-# elangsungan @idup ,%- <an/aat ?bs&lute ,%- Baru $-# elangsungan
@idup ,%-
I? =$ ( =9
53
IB $$ 9 91
II? $0 = $=
IIB (0 = (=
III? 1$-.$ 9-= '1-('
IIIB $-10 .-$ :-1$
SumberE Direpr&du!si dengan izin dari Burdett SS, Stewart 1?, >#dzews!a 1.
em&terapi dan &perasi dibanding!an pembedahan sa"a di paru-paru bu!an sel !ecil
!an!er. 2&chrane database S#st >e5 '00=E 2D0091$=. D&hn Hile# T S&ns, 1td
2&p#right 2&chrane 2&llab&rati&n.
Bedah Tahap IF Pen#a!it
Peng&batan pasien dengan pen#a!it stadium IF adalah !em&terapi. 6amun, pada
!esempatan, pasien dengan satu situs metastasis #ang dihadapi, terutama
pasien dengan aden&!arsin&ma #ang memili!i metastase &ta! s&liter. Dalam
!el&mp&! ini sangat pilih, $-tahun ting!at !elangsungan hidup 10 sampai 1$% dapat
dicapai dengan
e!sisi bedah dari metastasis &ta! dan tum&r primer, asal!an itu adalah tahap awal.
arsin&ma Paru #&ur ecil
Paru !arsin&ma ,S212- re!ening sel !ecil untu! se!itar '0% dari !an!er paru primer
dan umumn#a tida! diperla!u!an pembedahan. Ini ne&plasma agresi/
memili!i awal, metastasis luas. @ist&l&gi, mere!a bisa sulit untu! membeda!an dari
lesi lim/&pr&li/erati/ dan tum&r !arsin&id atipi!al. 3leh !arena itu,
diagn&sis de/initi/ harus didiri!an dengan sampel "aringan #ang memadai. Tiga
!el&mp&! S212 dia!uiE murni !arsin&ma sel !ecil ,!adang-!adang disebut
sebagai !arsin&ma sel &at-, !arsin&ma sel !ecil dengan !&mp&nen sel besar, dan
gabungan ,campuran- tum&r.
Berbeda dengan 6S212, tahap !linis S212 dide/inisi!an secara luas &leh !ehadiran
bai! l&!al LterbatasL atau "auh Ldisebar!anL pen#a!it. S212 pen#a"ian
dengan pen#a!it l&c&regi&nal besar tetapi tida! ada bu!ti untu! pen#a!it metastasis
"auh disebut S212 terbatas. Paling sering, tum&r primer #ang besar dan ter!ait
dengan aden&pati mediastinum besar, #ang dapat men#ebab!an &bstru!si 5ena !a5a
superi&r. S212 "atuh !e tahap !linis lainn#a, disebut disebarluas!an,
biasan#a men#a"i!an dengan pen#a!it metastasis seluruh tubuh pasien. Terlepas dari
tahap presentasi, peng&batan terutama !em&terapi dan
radiasi. Bedah sesuai untu! pasien lang!a dengan n&dul peri/er !ebetulan menemu!an
bahwa ditemu!an men"adi S212. Di!a tahap I S212 diidenti/i!asi
setelah rese!si, !em&terapi pasca &perasi biasan#a diberi!an.
1esi metastasis !e Paru
Pen#ebab dari satu atau lebih n&dul paru baru pada pasien dengan !eganasan
sebelumn#a bisa sulit untu! discern.=' Citur sugesti/ metastasis
Pen#a!it #ang multiplisitas, halus, batas putaran pada 2T scan, dan !ede!atan
temp&ral untu! lesi primer asli. Salah satu harus selalu menghibur !emung!inan
bahwa lesi single baru adalah !an!er paru primer. emung!inan !an!er primer baru
5s metastasis pada pasien dengan lesi s&liter tergantung
pada "enis ne&plasma awal. emung!inan !an!er paru primer baru tertinggi pada
pasien dengan riwa#at !arsin&ma uterus ,=(%-, !arsin&ma !andung !emih
,:9%-, !arsin&ma paru ,9'%-, dan !epala dan leher !arsin&ma ,9(%- .=.
Bedah rese!si metastasis paru memili!i peran dalam benar dipilih patients.=( >ese!si
metastasis paru di!ait!an dengan !elangsungan hidup sederhana
man/aat dalam !el&mp&! #ang sangat pilih pasien. Prinsip-prinsip umum pemilihan
pasien untu! rese!si metastasis tercantum dalam Tabel 19-19.
54
Tabel 19-19 Prinsip )mum Pemerintahan Sele!si Sesuai Pasien untu!
<etastasect&m# Paru
1. Tum&r primer harus sudah di!&ntr&l.
'. Pasien harus mampu ment&lerir anestesi umum, p&tensi 5entilasi tunggal paru-paru,
dan rese!si paru direncana!an.
.. <etastasis harus benar-benar di&perasi berdasar!an dihitung t&m&gra/i pencitraan.
(. Tida! ada bu!ti dari beban tum&r paru.
$. Terapi ?lternati/ unggul tida! harus tersedia.
Tu"uan te!nis rese!si metastasis paru adalah rese!si leng!ap dari semua tum&r
ma!r&s!&pi!. Selain itu, setiap stru!tur #ang berde!atan terlibat harus
resected en bl&c ,#aitu, dinding dada, dia/ragma, dan peri!ardium-. Beberapa lesi
dan 8 atau lesi hilus mung!in memerlu!an l&be!t&mi. Pneum&nect&m# "arang
dibenar!an
atau diguna!an.
Paru metastasis rese!si dapat dila!u!an melalui t&ra!&t&mi atau te!ni! t&ng-t&ng.
<c2&rmac! dan re!ann#a melap&r!an pengalaman mere!a di <em&rial
Sl&an ettering-dalam studi pr&spe!ti/ 1: pasien #ang tida! memili!i lebih dari dua
lesi metastasis paru dan men"alani t&ng resecti&n.=$ ?
t&ra!&t&mi dila!u!an selama &perasi #ang sama, "i!a palpasi mengidenti/i!asi lesi
tambahan, mere!a direse!si. Studi ini men#impul!an bahwa
pr&babilitas bahwa lesi metastati! a!an ter"awab &leh t&ng e!sisi adalah $9%. Para
pasien dalam penelitian #ang die5aluasi &leh standar dada 2T scan, !arena
spiral 2T scan belum tersedia. Ini masih !&ntr&5ersial apa!ah metastasis rese!si harus
dila!u!an melalui t&ra!&t&mi atau t&ng. Pendu!ung
pende!atan terbu!a mengacu pada studi di atas dire/erensi!an. Pendu!ung te!ni! t&ng
berpendapat bahwa res&lusi spiral 2T scan sangat "auh lebih tinggi
2T !&n5ensi&nal bahwa setiap data #ang di!umpul!an mengguna!an tua 2T scan
standar tida! lagi berla!u, mere!a "uga menun"u!!an secara signi/i!an mengurangi
rasa sa!it dan cepat
pemulihan !eti!a t&ng diguna!an. Sampai saat ini, tida! ada studi pr&spe!ti/
mengguna!an spiral 2T scan telah dila!u!an untu! mengatasi dilema ini !linis.
Data mengenai hasil terbai! setelah rese!si metastasis paru berasal dari >egistr#
Internasi&nal <etastasis paru. >egistri adalah
didiri!an pada tahun 1991 &leh 1: departemen bedah dada di +r&pa, ?meri!a Seri!at,
dan anada, dan termasu! data pada $'09 pasien. Se!itar ::% dari
pasien men"alani rese!si leng!ap. ?nalisis sur5i5al pada $, 10, dan 1$ tahun ,dengan
pengel&mp&!an semua "enis tum&r primer- dila!u!an ,Tabel 19-1=-.
?nalisis multi5ariat menun"u!!an pr&gn&sis #ang lebih bai! untu! pasien dengan
tum&r sel germinal, &ste&sarc&mas, inter5al bebas pen#a!it dari> .9 bulan, dan satu
metastasis.=9
Tabel 19-1= Bertahan data ?!tuaria dari >egistr# Internasi&nal <etastasis Paru
Sur5i5al 1eng!ap >esecti&n ,%- >ese!si leng!ap ,%-
$ # .9 1.
10 # '9 =
1$ # '' -
In/e!si paru
P?>) ?BS+S
Sebuah abses paru merupa!an daerah l&!al ne!r&sis paren!im paru #ang disebab!an
&leh &rganisme menular. @asil !erusa!an "aringan dalam s&liter atau d&minan
r&ngga beru!uran minimal ' cm. urang sering, mung!in ada beberapa, r&ngga !ecil
55
,7' cm-. Dalam hal ini, in/e!si biasan#a disebut sebagai
necr&tizing pneum&nia. ?bses #ang hadir untu!> 9 minggu dianggap !r&nis.
Berdasar!an eti&l&gi ,Tabel 19-1:-, abses paru-paru lebih di!lasi/i!asi!an sebagai
primer atau se!under. Sebuah abses paru primer ter"adi, misaln#a, dalam
pasien immun&c&mpr&mised ,sebagai a!ibat !eganasan, !em&terapi, transplantasi
&rgan, dll-, pada pasien #ang &rganisme #ang sangat 5irulen menghasut
necr&tizing in/e!si paru, dan pada pasien #ang memili!i !ecenderungan untu! aspirasi
se!resi &r&/aringeal atau *I. Sebuah abses paru se!under ter"adi pada
pasien dengan !&ndisi #ang mendasarin#a seperti &bstru!si parsial br&n!ial, in/ar!
paru-paru, atau in/e!si supurati/ berde!atan ,subphrenic atau hati
abses- .==
Tabel 19-1: Pen#ebab ?bses Paru
I. Primer
?. 6ecr&tizing pneum&nia
1. Staph#l&c&ccus aureus, lebsiella, Pseud&m&nas, <#c&bacterium
'. Bacter&ides, Cus&bacterium, ?ctin&m#ces
.. +ntam&eba, echin&c&ccus
B. pneum&nia ?spirasi
1. ?nestesi
'. Pu!ulan
.. 3bat-&batan atau al!&h&l
Pen#a!it es&/agus 2.
1. ?chalasia, di5erti!ulum Ken!er itu, gastr&es&phageal re/lu4
D. Immun&de/icienc#
1. an!er ,dan !em&terapi-
'. Diabetes
.. 3rgan Transplantasi
(. Terapi ster&id
$. <alnutrisi
II. Se!under
?. br&n!ial &bstru!si
1. Tum&r
'. Benda asing
B. sepsis sistemi!
1. +mb&li paru septi!
'. Pembenihan in/ar! paru
2. &mpli!asi trauma paru
1. In/e!si hemat&ma atau memar
'. Ter!&ntaminasi benda asing atau cedera penetrasi
D. e!stensi langsung dari in/e!si e4traparench#mal
1. +mpiema pleura
'. <ediastinum, hati, abses subphrenic
SumberE Diadaptasi dengan izin dari >usch FH, et alE dinding dada, pleura, dan
mediastinum, dalam Schwartz SI, et al ,eds-E Prinsip Bedah, = ed. Baru
G&r!E <c*raw-@ill, 1999, hal =.$.
Insiden ba!teri abses paru di ?meri!a Seri!at telah menurun secara signi/i!an selama
$0 tahun tera!hir, dengan penurunan seiring ting!at !ematian
dari antara .0 dan (0% men"adi antara $ dan 10%. Penurunan ini telah di!ait!an
dengan pengembangan antibi&ti! ba!terisida. Ca!t&r #ang ter!ait dengan
hasil #ang buru! termasu! usia lan"ut pasien, ge"ala ber!epan"angan, pen#a!it
56
pen#erta, in/e!si n&s&!&mial, dan u!uran r&ngga mung!in lebih besar. Baru-baru ini,
sebuah
pr&p&rsi #ang lebih besar dari abses paru-paru telah di!ait!an dengan !eganasan atau
imun&supresi paru, #ang menga!ibat!an pening!atan paru
abses #ang disebab!an &leh &rganisme #ang tida! biasa atau &p&rtunisti!.
Pat&genesis
?bses paru adalah hasil dari in/e!si saluran pernapasan bawah han#a &leh &rganisme
#ang men#ebab!an ne!r&sis. <i!r&&rganisme mendapat!an a!ses !e saluran
pernapasan melalui
inhalasi parti!el aer&s&l, aspirasi se!resi &r&/aringeal, atau pen#ebaran hemat&gen
dari tempat #ang "auh. Perpan"angan langsung dari situs bersebelahan
!urang sering. ?bses paru #ang paling utama adalah in/e!si ba!teri supurati/ se!under
aspirasi. Ca!t&r risi!& untu! aspirasi mening!at termasu! ber!urangn#a
!esadaran, dite!an re/le!s batu!, m&tilitas es&/agus dis/ungsi&nal, pen#a!it re/lu!s
lar#ng&phar#ngeal, dan pusat bertinda! pen#a!it neur&l&gis ,misaln#a,
str&!e-. Pada saat aspirasi, !&mp&sisi /l&ra &r&/aringeal menentu!an &rganisme
eti&l&gi, &rganisme #ang paling ban#a! atau
5irulen ber!embang bia! dan muncul sebagai pat&gen tunggal atau d&minan. Dengan
mening!atn#a penggunaan inhibit&r p&mpa pr&t&n untu! mene!an se!resi asam
dalam perut,
/l&ra &r&/aringeal telah bergeser, dan resi!& aspirasi-ter!ait in/e!si ba!teri memili!i
increased.=: abses paru-paru se!under ter"adi paling sering distal
!arsin&ma br&n!ial menghalangi. ista terin/e!si atau bula tida! dianggap abses
benar.
ara!teristi! /itur pat&l&gis aspirasi pneum&nia meliputi edema al5e&lar dan in/iltrasi
dengan sel-sel in/lamasi. arena pengaruh gra5itasi,
/&!us in/e!si cenderung untu! mengembang!an di daerah subpleural dari segmen
superi&r l&bus bawah dan di segmen p&steri&r l&bus atas. Itu
paru-paru !anan #ang terlibat lebih sering, mung!in !arena sudut !urang a!ut br&n!us
utama !anan. Dengan demi!ian, l&bus !anan atas dan bawah #ang paling
sering ter!ena, dii!uti &leh l&bus bawah !iri dan l&bus tengah !anan.
<i!r&bi&l&gi
Dalam !&munitas-pneum&nia, ba!teri pen#ebab sebagian besar adalah gram p&siti/, di
rumah sa!it-acPuired pneum&nia, 90 sampai =0% dari &rganisme
gram negati/. Ba!teri *ram-negati/ #ang ter!ait dengan pneum&nia n&s&!&mial
meliputi lebsiella pneum&niae, @aem&philus in/luenzae, spesies Pr&teus,
Pseud&m&nas aerugin&sa, +scherichia c&li, +nter&bacter cl&acae, dan +i!enella
c&rr&dens. Pasien imun&supresi dapat mengembang!an abses disebab!an &leh
pat&gen #ang biasa serta &rganisme !urang 5irulen dan &p&rtunisti! seperti spesies
Salm&nella, spesies 1egi&nella, Pneum&c#stis "ir&5eci, atipi!al
mi!&ba!teri, dan "amur.
Se!resi &r&/aringeal n&rmal mengandung lebih ban#a! spesies Strept&c&ccus dan
lebih anaer&b ,se!itar 1 4 10: &rganisme 8 m1- dibanding!an aer&b
,ira-!ira 1 4 10= &rganisme 8 m1-. Pneum&nia #ang mengi!uti dari aspirasi, dengan
atau tanpa per!embangan abses, biasan#a p&limi!r&bial. >ata-rata
'-( is&lat hadir dalam "umlah besar telah dibia!!an dari abses paru sampel per!utan.
Secara !eseluruhan, setida!n#a $0% dari in/e!si ini
disebab!an &leh ba!teri anaer&b murni, '$% disebab!an &leh campuran aer&b dan
anaer&b, dan '$% atau lebih sedi!it disebab!an &leh han#a aer&b.
Citur linis dan Diagn&sis
57
.
has presentasi mung!in termasu! batu! pr&du!ti/, demam Q> .:,9 U 2 ,10' U C-R,
menggigil, leu!&sit&sis ,> 1$.000 sel 8 mm-, penurunan berat badan, !elelahan,
malaise,
n#eri dada pleuriti!, dan d#spnea. ?bses paru-paru "uga dapat hadir dengan cara #ang
lebih lamban, dengan minggu !e bulan batu!, malaise, penurunan berat badan,
l&wgrade
demam, !eringat malam, leu!&sit&sis, dan anemia. Setelah aspirasi pneum&nia, 1
sampai ' minggu biasan#a berlalu sebelum ter"adi !a5itasi, (0 sampai =$% dari
seperti
pasien menghasil!an busu!, berbau busu! daha!. &mpli!asi berat seperti hem&ptisis
masi/, pen#ebaran end&br&n!ial !e bagian lain dari paru-paru,
pecah !e dalam r&ngga pleura dan pengembangan p#&pneum&th&ra4, atau s#&! septi!
dan !egagalan perna/asan "arang ter"adi di era antibi&ti! m&dern. Itu
ting!at !ematian se!itar $ sampai 10%, !ecuali pada pasien imun&supresi, dimana
tari/ ber!isar 9-':%.
Dada radi&gra/i adalah alat utama untu! mendiagn&sis abses paru ,*ambar 19-':-.
ara!teristi! #ang membeda!an adalah !epadatan atau massa dengan relati/
thinwalled
r&ngga. Sering, ting!at udara-cairan diamati dalam abses, menun"u!!an !&muni!asi
dengan p&h&n tra!e&br&n!ial. 2T scan dada adalah
berguna untu! memper"elas diagn&sis !eti!a r&ntgen dada adalah samar-samar,
menilai &bstru!si end&br&n!ial dan 8 atau massa ter!ait, dan menge5aluasi lainn#a
an&mali pat&l&gis. Sebuah !arsin&ma paru !a5itasi sering !eliru untu! abses paru.
emung!inan diagn&sis banding #ang lain termasu! l&culated atau interl&bar
empiema, !ista terin/e!si paru-paru atau bula, tuber!ul&sis, br&n!ie!tasis, in/e!si
"amur, dan !&ndisi peradangan tida! menular ,misaln#a, Hegener
granul&mat&sis-.
*ambar. 19-':.
?bses paru a!ibat emesis dan aspirasi setelah pesta al!&h&l. ?. >&ntgen dada
menun"u!!an r&ngga abses di l&bus !iri atas ,panah-. B.
T&m&gram 2&r&nal men#&r&ti dinding tipis abses ,panah-. 2. Pen#embuhan r&ngga
abses setelah ( minggu terapi antibi&ti! dan p&stural
drainase.
Identi/i!asi &rganisme eti&l&gi spesi/i! idealn#a harus ter"adi sebelum pemberian
antibi&ti!. )pa#a harus dila!u!an untu! mendapat!an spesimen #ang memadai
untu! analisis buda#a tepat mengarah!an terapi antibi&ti! dan meminimal!an risi!&
mempr&m&si!an spesiasi ba!teri resistan terhadap &bat. Sa#angn#a, rutin
!ultur sputum sering !egunaan terbatas !arena !&ntaminasi dengan /l&ra saluran
pernapasan bagian atas. Br&n!&s!&pi, #ang penting untu! men#ing!ir!an
&bstru!si end&br&n!ial !arena tubuh tum&r atau asing, sangat ideal untu!
mendapat!an !ultur ter!&ntaminasi mengguna!an la5age br&nch&al5e&lar. Sampel
buda#a "uga dapat
diper&leh dengan per!utan transt&ra!al C6? bawah )S* atau 2T bimbingan.
Pengel&laan
?ntibi&ti! sistemi! ditu"u!an terhadap &rganisme pen#ebab merupa!an terapi utama.
Bagi mas#ara!at #ang didapat in/e!si se!under aspirasi,
!emung!inan pat&gen strept&c&cci &r&/aringeal dan anaer&b. Penisilin *, ampisilin,
am&!sisilin dan merupa!an agen terapeuti! utama, tapi beta-la!tamase
inhibit&r atau metr&nidaz&le harus ditambah!an !arena pening!atan pre5alensi
58
anaer&b gram negati/ #ang menghasil!an beta-la!tamase. lindamisin adalah
"uga agen terapi primer. )ntu! in/e!si didapat di rumah sa!it, agen pen#ebab #ang
sering ditemui antara lain Staph#l&c&ccus aureus dan gramnegati5e aer&bi!
basil, &rganisme umum /l&ra &r&/aringeal. Piperacillin atau ti!arsilin dengan inhibit&r
beta-la!tamase ,atau alternati/ setara- men#edia!an
ca!upan dari !emung!inan pat&gen. Durasi terapi antimi!r&ba adalah 5ariabelE 1
sampai ' minggu untu! pneum&nia aspirasi sederhana dan . sampai 1' minggu untu!
necr&tizing pneum&nia dan abses paru. @al ini mung!in terbai! untu! meng&bati
sampai r&ngga teratasi atau sampai radi&gra/i seri menun"u!!an pening!atan #ang
signi/i!an.
Terapi parenteral umumn#a diguna!an sampai pasien a/ebris dan mampu
menun"u!!an asupan enteral !&nsisten. Terapi &ral !emudian dapat diguna!an untu!
men#elesai!an
!ursus terapi.
Bedah drainase abses paru "arang, !arena drainase biasan#a ter"adi secara sp&ntan
melalui p&h&n tra!e&br&n!ial. Indi!asi untu! inter5ensi
tercantum pada Tabel 19-19.
Tabel 19-19 Indi!asi untu! Pr&sedur bedah untu! Drainase ?bses Paru
1. egagalan terapi medis
'. ?bses di bawah te!anan
.. ?bses mening!at dalam u!uran selama peng&batan #ang tepat
(. &ntaminasi paru !&ntralateral
$. ?bses> (-9 cm dengan diameter
9. 6ecr&tizing in/e!si dengan beberapa abses, hem&ptisis, abses pecah, atau
p#&pneum&th&ra4
=. etida!mampuan untu! mengecuali!an !arsin&ma !a5itasi
Drainase e!sternal dapat dicapai dengan tabung th&rac&st&m#, per!utan drainase, atau
ca5ern&st&m# bedah. Pilihan antara th&rac&st&m#
penempatan dan penempatan radi&l&gis !ateter drainase tergantung pada pre/erensi
d&!ter #ang merawat dan !etersediaan radi&l&gi inter5ensi.
>ese!si bedah diperlu!an 710% pasien abses paru. 1&be!t&mi adalah inter5ensi #ang
lebih disu!ai untu! perdarahan dari abses paru atau p#&pneum&th&ra4.
Sebuah intra&perati/ pertimbangan penting adalah untu! melindungi paru-paru
!&ntralateral dengan tabung d&uble-lumen, bl&c!er br&n!ial, atau batang utama
!&ntralateral
intubasi. Pembedahan memili!i ting!at !eberhasilan 90%, dengan ang!a !ematian
#ang berhubungan 1 sampai 1.%.
Br&n!ie!tasis
Br&n!ie!tasis dide/inisi!an sebagai dilatasi pat&l&gis dan permanen br&n!us br&n!ial
dengan penebalan dinding. &ndisi ini dapat diter"emah!an !e br&n!us tertentu
segmen atau mung!in men#ebar di seluruh p&h&n br&n!ial, biasan#a mempengaruhi
saluran udara menengah. Secara !eseluruhan, ini adalah sebuah entitas !linis #ang
lang!a di ?meri!a
6egara dengan pre5alensi 71 dalam 10.000.
Pat&genesis
Pengembangan br&n!ie!tasis dapat di!ait!an dengan pen#ebab bai! bawaan atau
diper&leh. Para pen#a!it bawaan utama #ang men#ebab!an br&n!ie!tasis termasu!
c#stic /ibr&sis, tardi5e ciliar# primer, dan immun&gl&bulin !e!urangan ,misaln#a,
imun&gl&bulin sele!ti/ de/isiensi ?-. Pen#ebab !&ngenital cenderung menghasil!an
berdi/usi p&la !eterlibatan br&n!us.
59
Pen#ebab ?cPuired di!ateg&ri!an secara luas sebagai menular dan in/lamasi.
?den&5irus dan 5irus in/luenza adalah in/e!si masa !ana!-!ana! d&minan 5irus
ter!ait dengan per!embangan br&n!ie!tasis. In/e!si !r&nis dengan TB tetap
merupa!an pen#ebab penting di seluruh dunia br&n!ie!tasis.
1ebih signi/i!an di ?meri!a Seri!at adalah n&ntubercul&us mi!&ba!teri ,6T<-
in/e!si #ang men#ebab!an br&n!ie!tasis, terutama in/e!si &leh <#c&bacterium
a5ium-intracellulare !&mple!s. Baru-baru ini, beberapa penelitian telah menun"u!!an
hubungan antara pen#a!it !r&nis gastr&es&phageal re/lu4, pene!anan asam, dan
In/e!si 6T< dengan br&nchiectasis.=9, :0 Intera!si ini diduga ter!ait dengan aspirasi
!r&nis ter"a"ah se!resi lambung dalam pengaturan asam
penindasan. <es!ipun hubungan pen#ebab belum terbu!ti, temuan ini menun"u!!an
peran untu! pen#a!it gastr&es&phageal re/lu4 dalam pat&genesis
ini pr&ses pen#a!it.
Pen#ebab menular dari br&n!ie!tasis termasu! menghirup gas beracun seperti
am&nia, #ang menghasil!an parah dan merusa! saluran napas in/lamasi
tanggapan. ?spergil&sis alergi br&n!&pulm&nalis, sindr&m S"Vgren, dan de/isiensi
antitr#psin alpha 1-adalah beberapa c&nt&h tambahan dianggap
gangguan imun&l&gi #ang dapat disertai dengan br&n!ie!tasis.
Dalur umum dimili!i &leh semua ini pen#ebab br&n!ie!tasis adalah gangguan
pertahanan saluran napas atau de/isit dalam me!anisme imun&l&gi #ang
memung!in!an
!&l&nisasi ba!teri dan pembentu!an in/e!si !r&nis. 3rganisme pen#ebab umum
termasu! spesies @aem&philus ,$$%-, Pseud&m&nas spesies ,'9%-,
:1
dan Strept&c&ccus pneum&niae ,1'%-. edua &rganisme ba!teri dan sel-sel in/lamasi
dire!rut untu! menggagal!an pr&te&liti! rumit ba!teri dan
m&le!ul &!sidati/, #ang sema!in merusa! !&mp&nen &t&t dan elastis dinding saluran
napas, !&mp&nen-!&mp&nen tersebut !emudian diganti!an &leh berserat
"aringan. Dadi peradangan saluran napas !r&nis adalah /itur pat&l&gis penting dari
br&n!ie!tasis. The melebar udara biasan#a dipenuhi dengan purulen tebal
materialB saluran udara lebih distal sering tersumbat &leh se!resi atau dilen#ap!an
&leh "aringan /ibr&sa. The 5as!ularisasi dinding br&n!us #ang ter!ena mening!at,
br&n!ial
arteri men"adi hipertr&/i, dan anast&m&ses n&rmal membentu! antara br&n!us dan
paru sir!ulasi arteri.
?da tiga "enis utama br&n!ie!tasis, berdasar!an m&r/&l&gi pat&l&gisE melebar
silinder-seragam br&n!us, 5arises-#ang tida! teratur atau mani!-mani!
p&la melebar br&n!us, dan saccular ,c#stic--peri/er bal&n-"enis br&n!ial dilatasi
,*ambar 19-'9-. The saccular "enis #ang paling umum setelah br&n!ial
&bstru!si atau in/e!si.
*ambar. 19-'9.
Beberapa !isti!-"enis r&ngga br&nchiectatic dapat dilihat pada bagian dip&t&ng dari
l&bus !anan bawah paru-paru.
<ani/estasi linis dan Diagn&sis
Sebuah batu! terus-menerus setiap hari dan pr&du!si sputum purulen adalah ge"ala
!has dari br&n!ie!tasis. Dumlah pr&du!si sputum harian ,10 m1 sampai> 1$0
m1- cenderung ber!&relasi dengan ting!at pen#a!it dan !eparahann#a. Sering!ali,
pasien dengan br&n!ie!tasis mung!in tampa! asimpt&mati! atau memili!i !ering,
batu! pr&du!ti/
,LBr&n!ie!tasis !eringL-. Pasien-pasien ini cenderung memili!i !eterlibatan l&bus
60
atas. ursus !linis ditandai dengan ge"ala pr&gresi/ dan
gangguan pernapasan. Pening!atan istirahat dan e4erti&nal d#spnea adalah hasil dari
&bstru!si "alan napas pr&gresi/. +!saserbasi a!ut mung!in dipicu &leh
5irus atau ba!teri pat&gen. @em&ptisis bisa men"adi lebih sering sebagai pen#a!it
berlangsung, dan perdarahan disebab!an !r&nis meradang, gembur
napas mu!&sa. Dalam tahap #ang lebih ma"u, perdarahan besar mung!in a!ibat dari
er&si dari arteri br&n!ial hipertr&/i.
Standar emas saat diagn&sis adalah dada 2T scan, #ang memberi!an pandangan
penampang sangat rinci arsite!tur br&n!ial. edua ringan dan
bentu! parah br&n!ie!tasis dapat segera ditun"u!!an dengan pencitraan ini m&dalitas.
Sebuah r&ntgen dada, mes!ipun !urang sensiti/, dapat mengung!ap!an tanda-tanda
!ara!teristi!
br&n!ie!tasis seperti hiperin/lasi paru-paru, !ista br&nchiectatic, dan melebar,
berdinding tebal br&n!us membentu! !ereta tre! seperti p&la memancar dari paru-
paru
hila. ultur sputum dapat mengidenti/i!asi pat&gen !ara!teristi!, termasu! @.
in/luenzae, S. pneum&niae, dan P. aerugin&sa. Pap basilus tahan asam dan buda#a
daha! harus dila!u!an untu! menge5aluasi !ehadiran 6T<, #ang umum dalam
pengaturan ini. Ting!at !eparahan &bstru!si "alan napas harus
ditentu!an &leh spir&metri, #ang "uga dapat menge5aluasi per"alanan pen#a!it.
Pengel&laan
Standar terapi termasu! meng&ptimal!an pembersihan se!resi dari p&h&n
tra!e&br&n!ial, mengguna!an br&n!&dilat&r untu! membali!!an batasan aliran udara,
dan
meng&re!si pen#ebab re5ersibel bila p&ssible.:' Cisi&terapi dada berdasar!an
getaran, per!usi, dan drainase p&stural secara luas diterima sebagai
dasar untu! terapi, mes!ipun perc&baan aca! menun"u!!an !eberhasilan !urang.
+!saserbasi a!ut harus ditangani dengan pr&gram spe!trum luas
antibi&ti! disesuai!an dengan buda#a dan pr&/il sensiti5itas. Biasan#a, ' - untu! .-
minggu antibi&ti! IF, dii!uti &leh re"imen &ral, a!an menghasil!an tahan lama
remisi. ?gen hiper&sm&lar seperti =% mannit&l #ang n&rmal saline dan !ering "uga
telah diusul!an sebagai tambahan berarti wa"ar untu! men"aga !ualitas hidup dan
menurun!an e!saserbasi dengan mengurangi F&lume sputum, mening!at!an
pembersihan mu!&siliar, dan memperlambat penurunan /ungsi paru-paru, mes!ipun
didu!ung memadai
perc&baan aca! dari terapi ini belum dila!u!an.
Selama de!ade tera!hir, in5estigasi penggunaan antibi&ti! dihirup seperti t&bram#cin
dan c&listin telah men#aran!an bahwa mere!a mening!at!an res&lusi
in/e!si ba!teri dan memperlambat penurunan /ungsi paru berhubungan dengan
br&n!ie!tasis, tapi besar, perc&baan aca! menun"u!!an man/aat !linis secara
!eseluruhan memili!i
belum published.:., :( ma!r&lida antibi&ti! "uga dihasil!an bunga #ang signi/i!an,
bai! untu! antiba!teri dan n&nantibacterial si/at mere!a.
<acr&lide antibi&ti! telah terbu!ti menurun!an pr&du!si sputum, menghambat
pelepasan sit&!in, dan menghambat adhesi neutr&/il dan pembentu!an rea!ti/
spesies &!sigen. <ere!a "uga menghambat migrasi Pseud&m&nas, mengganggu
bi&/ilm, dan mencegah pelepasan 5irulensi /act&rs.:$ <es!ipun terapi macr&lide
tida!
tampa!n#a ber!hasiat, penting untu! diingat bahwa ma!r&lid memili!i a!ti5itas #ang
signi/i!an terhadap 6T<, dan penggunaan pr&/ila!sis luas pada pasien dengan
61
br&n!ie!tasis dapat men#ebab!an munculn#a spesies 6T<-<D>.
Bedah rese!si segmen br&nchiectatic l&!al atau l&bus dapat berman/aat bagi pasien
dengan ge"ala re/ra!ter #ang menerima terapi medis ma!simal.
Pen#a!it multi/&!al harus di!eluar!an sebelum &perasi apapun dic&baB setiap
unc&rrectable /a!t&r predisp&sisi ,misaln#a, tardi5e ciliar#- "uga harus dising!ir!an.
Sebuah
Prinsip bedah penting adalah untu! melestari!an seban#a! paren!im sen&rmal
mung!in. Pasien dengan stadium a!hir pen#a!it paru-paru dari br&n!ie!tasis mung!in
p&tensial
!andidat untu! transplantasi paru-paru bilateral. >ese!si bedah "uga diindi!asi!an
pada pasien dengan hem&ptisis besar se!under untu! hipertr&/i br&n!ial
arteri. arena rese!si tida! selalu !linis pra!tis, emb&lisasi arteri br&n!ial merupa!an
alternati/.
I6C+SI mi!&ba!teri
+pidemi&l&gi
Tuber!ul&sis merupa!an masalah #ang tersebar #ang mempengaruhi hampir sepertiga
dari p&pulasi dunia. Saat ini, se!itar 9 "uta !asus baru TB
dilap&r!an setiap tahun di seluruh dunia dan hampir ' "uta !ematian ter!ait TB
ter"adi-lebih untu! setiap pen#a!it menular tunggal lainn#a. Pada tahun '00=, itu
pembunuh ter!emu!a &rang #ang terin/e!si dengan @IF.:9 Di ?meri!a Seri!at,
in/e!si m#c&bacteria "uga masalah !esehatan #ang signi/i!an, dengan se!itar .
sampai (%
indi5idu #ang terin/e!si mengembang!an pen#a!it a!ti/ dalam tahun pertama, dan $
sampai 1$% dari semua pasien setelahn#a. Selama tahun 19:0-an !ebang!itan
tuber!ul&sis
ter"adi, terutama ter!ait dengan munculn#a ?IDS. 1ebih dari '0.000 !asus baru
tuber!ul&sis !ini dilap&r!an setiap tahun di ?meri!a Seri!at, mes!ipun
telah ter"adi penurunan ta"am dalam !e"adian !asus baru di antara warga negara ?S
#ang lahir se"a! tahun 199. ,',1 per 100.000, #ang merupa!an penurunan sebesar
=1%
se"a! tahun 199.-. @al ini sebagian disebab!an diperbaharui !epentingan umum dan
/ederal dalam menghilang!an tuber!ul&sis dari States.:= ?meri!a
3rang tua, min&ritas, dan imigran baru adalah p&pulasi #ang paling sering
menun"u!!an mani/estasi !linis in/e!si, belum ada !el&mp&! usia, "enis !elamin, atau
ras
dibebas!an dari in/e!si. Dalam !eban#a!an !&ta-!&ta besar, melap&r!an !asus
tuber!ul&sis lebih ban#a! !alangan tunawisma, tahanan, dan &bat-!ecanduan
p&pulasi. Tuber!ul&sis pada pasien immun&c&mpr&mised "uga ber!&ntribusi terhadap
pening!atan !e"adian, dan pasien tersebut sering mengembang!an sistemi! biasa
seperti
serta paru mani/estati&ns.:: Dibanding!an dengan de!ade tera!hir, inter5ensi bedah
se!arang diperlu!an lebih sering pada pasien dengan multidrugresistant
tuber!ul&sis ,<D>TB- #ang tida! meresp&n peng&batan medis dan pada pasien
tertentu dengan in/e!si 6T<.
<i!r&bi&l&gi
Spesies mi!&ba!teri adalah aer&b &bligat. <ere!a terutama parasit intraseluler dengan
ting!at pertumbuhan #ang lambat. 2iri mere!a adalah mili!
asam-tahan luntur, #ang merupa!an !emampuan untu! menahan de!&l&risasi &leh
campuran asam-al!&h&l setelah bern&da.
<#c&bacterium tubercul&sis adalah basil #ang sangat 5irulen spesies ini #ang
62
menghasil!an in/e!si in5asi/ antara manusia, terutama tuber!ul&sis paru.
arena apli!asi #ang tida! tepat dari &bat antimi!r&ba dan intera!si multi/a!t&rial,
&rganisme <D>TB telah muncul #ang dide/inisi!an &leh mere!a
resistensi terhadap setida!n#a dua &bat antim#c&bacterial lini pertama ,is&niazid dan
ri/ampisin-. Se!itar 10% dari !asus baru TB dan (0% dari berulang
!asus #ang di!ait!an dengan &rganisme <D>TB. Selain itu, ada 5arian lang!a lain
disebut TB #ang resistan terhadap &bat secara luas, #ang disebab!an &leh
&rganisme #ang resisten terhadap is&niazid dan ri/ampisin, semua /lu&r&Puin&l&nes,
dan setida!n#a salah satu &bat sunti! lini !edua ,!apre&misin, ami!asin, !anamisin- .
:9
3rganisme 6T< lebih penting termasu! <#c&bacterium !ansasii, <. a5ium, <.
a5ium-intracellulare c&mple4 ,<?2-, dan <. /&rtuitum. Tertinggi
!e"adian in/e!si <. !ansasii adalah di !&ta-!&ta ?S <idwest antara la!i-la!i setengah
ba#a dalam ling!ungan s&sial e!&n&mi #ang bai!. 3rganisme <?2 penting
agen in/e!si pada !el&mp&! pasien tua dan immun&c&mpr&mised. In/e!si <.
/&rtuitum adalah !&mpli!asi umum dari #ang parah dan melemah!an
pen#a!it. Ta! satu pun dari &rganisme ini adalah sebagai menular seperti <.
tubercul&sis.
Pat&genesis dan Pat&l&gi
Dalur utama penularan adalah melalui inhalasi udara dari la#a! mi!&ba!teri. Tiga
tahap in/e!si primer telah di"elas!an. Pada tahap pertama,
ma!r&/ag al5e&lar terin/e!si melalui !&nsumsi basil. <a!r&/ag ini terin/e!si
!emudian melepas!an chem&attractants untu! mere!rut tambahan
ma!r&/ag. Pada tahap !edua, dari hari =-'1, pasien biasan#a tetap asimt&mati!
sementara ba!teri ber!embang bia! dalam terin/e!si
ma!r&/ag. Tahap !etiga ditandai dengan timbuln#a sel imunitas ,2D( S sel T helper-
dan tertunda-"enis hipersensiti5itas. ?cti5ated
ma!r&/ag memper&leh pening!atan !apasitas untu! membunuh ba!teri. ematian
mening!at ma!r&/ag, #ang menghasil!an pembentu!an granul&ma, !ara!teristi!
lesi ditemu!an pada pemeri!saan pat&l&gis.
*ranul&ma tuber!ul&sis terdiri dari darah #ang diturun!an ma!r&/ag, mer&s&t
ma!r&/ag atau sel epitheli&id, dan sel ra!sasa berinti ,men#atu
ma!r&/ag dengan inti se!itar pinggiran, "uga di!enal sebagai sel 1angerhans-. T
lim/&sit ditemu!an di pinggiran granul&ma. The &!sigen rendah
isi ling!ungan ini menghambat /ungsi ma!r&/ag dan pertumbuhan basiler, dengan
!aseasi sentral beri!utn#a seperti #ang ter"adi !ematian ma!r&/ag. *h&n ?
!&mple!s satu !ecil lesi paru-paru #ang sering merupa!an satu-satun#a "e"a! #ang
tersisa dari in/e!si primer. In/e!si primer biasan#a terleta! di peri/er
sebagian dari z&na tengah paru-paru. >ea!ti5asi in/e!si TB dapat ter"adi setelah
enzim hidr&liti! mencair!an caseum tersebut. Biasan#a, api!al dan
segmen p&steri&r l&bus atas dan segmen superi&r l&bus bawah terlibat. +dema,
perdarahan, dan in/iltrasi sel m&n&nu!lear "uga
hadir. The TB r&ngga dapat men"adi in/e!si se!under dengan ba!teri lain, "amur, atau
ragi, #ang semuan#a dapat men#ebab!an "aringan diting!at!an
!ehancuran.
Perubahan pat&l&gis #ang disebab!an &leh &rganisme 6T< mirip dengan #ang
dihasil!an &leh <. tubercul&sis. In/e!si <?2 sering ter"adi tida! han#a di
pasien immun&c&mpr&mised tetapi "uga pada pasien dengan paru-paru #ang
sebelumn#a rusa!. 6e!r&sis case&us "arang, dan in/e!si ditandai dengan
!el&mp&! ma!r&/ag "aringan diisi dengan mi!&ba!teri. ?da resp&n granul&mat&sa
63
mis!in, dan in/iltrasi sel !e!ebalan terbatas pada interstitium
dan al5e&lar dinding. Pen#a!it ca5itar# "arang ter"adi, walaupun n&dul dapat dicatat.
Presentasi linis dan Diagn&sis
ursus !linis in/e!si dan presentasi ge"ala #ang dipengaruhi &leh ban#a! /a!t&r,
termasu! l&!asi in/e!si primer, tahap pen#a!it,
dan ting!at imunitas diperantarai sel. Se!itar :0 sampai 90% dari pasien tuber!ul&sis
hadir dengan pen#a!it !linis pada paru-paru. Dalam :$ sampai 90% dari
pasien, in5&lusi dan pen#embuhan ter"adi, #ang mengarah !e /ase a!ti/ #ang dapat
berlangsung seumur hidup. Satu-satun#a bu!ti in/e!si tuber!ul&sis mung!in p&siti/
rea!si !ulit terhadap tantangan tuber!ulin atau !&mple!s *h&n diamati pada r&ntgen
dada. Dalam ' tahun pertama in/e!si primer, rea!ti5asi dapat ter"adi di
hingga 10 sampai 1$% dari pasien #ang terin/e!si. Dalam :0%, rea!ti5asi ter"adi di
paru-paru, situs rea!ti5asi lainn#a termasu! !elen"ar getah bening, pleura, dan
mus!ul&s!eletal
sistem.
Setelah in/e!si primer, TB paru sering asimt&mati!. *e"ala sistemi! demam ringan,
malaise, dan penurunan berat badan #ang halus dan
mung!in tida! di!etahui. Batu! pr&du!ti/ dapat mengembang!an, biasan#a setelah
!a5itasi tuber!ulum. Ban#a! p&la radi&gra/i dapat diidenti/i!asi pada tahap ini,
termasu! l&!al
lesi e!sudati/, lesi /ibr&sis l&!al, !a5itasi, !eterlibatan br&n!us dinding, pneum&nia
tuber!ul&sis a!ut, br&n!ie!tasis, br&nch&sten&sis, dan TB
granul&ma. @em&ptisis sering ber!embang dari !&mpli!asi pen#a!it seperti
br&n!ie!tasis atau er&si men"adi mal/&rmasi 5as!ular ter!ait dengan !a5itasi.
eterlibatan paru disebab!an hemat&gen atau lim/ati! men#ebar dari lesi paru.
@ampir setiap &rgan dapat terin/e!si, #ang menimbul!an
dengan mani/estasi pr&tean tuber!ul&sis. Dari catatan !e ahli bedah dada, pleura,
dinding dada, dan &rgan mediastinum semua dapat terlibat. 1ebih dari
sepertiga dari pasien immun&c&mpr&mised telah men#ebar!an pen#a!it, dengan
hepat&megali, diare, splen&megali, dan n#eri perut.
Diagn&sis de/initi/ tuber!ul&sis memerlu!an identi/i!asi m#c&bacterium dalam cairan
tubuh pasien atau terlibat "aringan. )"i !ulit mengguna!an dimurni!an
deri5ati/ pr&tein penting untu! tu"uan epidemi&l&gi dan dapat membantu
men#ing!ir!an in/e!si pada !asus tanpa !&mpli!asi. )ntu! TB paru, daha!
Pemeri!saan murah dan memili!i hasil diagn&sti! #ang tinggi. Br&n!&s!&pi dengan
la5age al5e&lar "uga dapat men"adi tambahan diagn&sti! #ang berguna dan memili!i
tinggi diagn&sti!
a!urasi. Dada 2T scan dapat menggambar!an se"auh mana pen#a!it paren!im.
Pengel&laan
Terapi medis adalah m&dus utama dari peng&batan TB paru dan sering dimulai
sebelum pat&gen mi!&ba!teri secara de/initi/ diidenti/i!asi.
&mbinasi dari dua atau lebih &bat secara rutin diguna!an untu! meminimal!an
resistensi, #ang pasti ber!embang dengan han#a terapi agen tunggal. Sebuah
peng&batan saat ini
?lg&ritma diurai!an pada *ambar. 19-.0. 3bat lini pertama termasu! hidrazin
is&ni!&tinat acid ,is&niazid-, etambut&l, ri/ampisin, pirazinamid dan. 3bat lini !edua
termasu! c#cl&serine, eti&namid, !anamisin, cipr&/l&4acin, dan ami!asin, antara lain.
Dalam !asus &rganisme <D>TB, empat atau lebih antim#c&bacterial
&bat sering diguna!an, umumn#a selama 1: sampai '( bulan. >i/ampisin dan
is&niazid ditambah dengan satu atau lebih &bat lini !edua #ang paling sering
64
diguna!an untu! meng&bati
In/e!si 6T<. )mumn#a, terapi berlangsung se!itar 1: bulan. Secara !eseluruhan
penanganan #ang memuas!an dalam =0 sampai :0% pasien dengan in/e!si <.
!ansasii.
Inter5ensi bedah "arang dibutuh!an pada mere!a '0 sampai .0% #ang tida! meresp&n
terhadap terapi medis. Sebali!n#a, in/e!si paru <?2 resp&n #ang buru!,
bah!an !&mbinasi dari empat atau lebih &bat-&batan, dan !eban#a!an pasien a!hirn#a
memerlu!an inter5ensi bedah. Secara !eseluruhan, !&n5ersi sputum dicapai han#a
dalam $0 sampai
:0% dari mere!a dengan in/e!si 6T<, dan !ambuh ter"adi pada sampai '0% pasien.
*ambar. 19-.0.
?lg&ritma peng&batan tuber!ul&sis. Pasien #ang tuber!ul&sis terbu!ti atau diduga
!uat harus memili!i peng&batan dimulai dengan is&niazid ,I6@-,
ri/ampisin ,>IC-, pirazinamid ,PK?-, dan etambut&l ,+<B- untu! awal ' bulan. Pap
ulangi dan buda#a harus dila!u!an !eti!a ' bulan
peng&batan telah selesai. Di!a gigi berlubang terlihat pada /&t& t&ra!s awal ,2M>-
atau basil asam-cepat ,?CB- hasil BT? p&siti/ pada
pen#elesaian ' bulan peng&batan, tahap !elan"utan peng&batan harus terdiri dari I6@
dan >IC atau dua !ali sehari selama ( bulan untu! men#elesai!an t&tal
dari 9 bulan peng&batan. Di!a !a5itasi hadir pada 2M> awal dan hasil buda#a pada
saat pen#elesaian ' bulan terapi p&siti/,
/ase lan"utan harus diperpan"ang sampai = bulan ,t&tal 9 bulan peng&batan-. Di!a
pasien mengalami in/e!si @IF dan "umlah 2D( adalah 7100 8
1, /ase lan"utan harus terdiri dari tiga !ali sehari atau I6@ mingguan dan >IC. Pada
pasien #ang tida! terin/e!si @IF tanpa !a5itasi pada t&ra!s dan negati/
@asil pada ?CB smear pada pen#elesaian ' bulan peng&batan, /ase lan"utan dapat
terdiri dari bai! I6@ se!ali seminggu dan ri/apentin ,>PT- atau harian
atau I6@ dan >IC dua !ali seminggu untu! men#elesai!an t&tal 9 bulan peng&batan
,bawah-. )ntu! pasien #ang menerima I6@ dan >PT #ang hasiln#a buda#a '-bulan
adalah
p&siti/, peng&batan harus diperpan"ang selama . bulan ,t&tal 9 bulan-. O +<B dapat
dihenti!an pada saat hasil pengu"ian !erentanan terhadap &bat
menun"u!!an tida! ada resistensi &bat. PK? dapat dihenti!an setelah telah diambil
selama ' bulan ,$9 d&sis-. W >PT tida! b&leh diguna!an pada pasien terin/e!si @IF
dengan
tuber!ul&sis atau pada pasien dengan TB paru. X Terapi harus diperpan"ang sampai 9
bulan "i!a hasil buda#a ' bulan p&siti/.
,Direpr&du!si dengan izin dari Blumberg @<, et alE ?merican Th&racic S&ciet# 8
Pusat Pengendalian dan Pencegahan Pen#a!it 8 In/e!si Pen#a!it <as#ara!at
?meri!aE Peng&batan TB2. ?m D Perna/asan 2rit Perawatan <ed 19=E90., '00..
Durnal >esmi ?merican Th&racic S&ciet#. 2&p#right J ?meri!a
Th&racic S&ciet#.-
Di ?meri!a Seri!at, inter5ensi bedah #ang paling sering diperlu!an untu! meng&bati
pasien #ang terin/e!si &rganisme <D>TB #ang paru-paru telah hancur dan siapa
memili!i persisten berdinding tebal ca5itati&n.90 Indi!asi untu! &perasi #ang
berhubungan dengan in/e!si paru mi!&ba!teri disa"i!an pada Tabel 19-'0.
Tabel 19-'0 Indi!asi untu! Bedah untu! <eng&bati In/e!si Paru mi!&ba!teri
1. &mpli!asi a!ibat &perasi dada sebelumn#a untu! meng&bati tuber!ul&sis
'. egagalan terapi medis &ptimal ,misaln#a, pen#a!it pr&gresi/, gangren paru-paru,
atau Intraca5itar# aspergill&sis superin/e!si-
65
.. Perlu untu! a!uisisi "aringan untu! diagn&sis de/initi/
(. &mpli!asi paru "aringan parut ,misaln#a, hem&ptisis masi/, ca5ern&mas,
br&n!ie!tasis, atau br&nch&sten&sis-
$. eterlibatan t&ra!s paru
9. Tuber!ul&sis pleura
=. In/e!si mi!&ba!teri 6&ntubercul&us
Prinsip #ang mengatur &perasi mi!&ba!teri adalah untu! menghapus semua pen#a!it
!&t&r sambil men"aga setiap "aringan paru-paru tida! terlibat. Pen#a!it n&dular
tersebar mung!in
dibiar!an utuh, mengingat beban mi!&ba!teri rendah. 3bat antim#c&bacterial harus
diberi!an sebelum &perasi ,selama !urang lebih . bulan- dan dilan"ut!an
pasca &perasi selama 1' sampai '( bulan. Secara !eseluruhan,> 90% dari pasien #ang
dianggap !andidat bedah #ang bai! disembuh!an saat #ang tepat medis dan bedah
Terapi #ang diguna!an.
I6C+SI ?2TI63<G2+TI2
?ctin&m#c&sis
?ngg&ta eluarga ?ctin&m#cetaceae Dan 6&cardiaceae pernah dianggap "amur,
tetapi se!arang di!lasi/i!asi!an sebagai Ba!teri. ?ctin&m#c&sis adalah pen#a!it
!r&nis
biasan#a disebab!an 3leh ?ctin&m#ces israelii. @al inisial ditandai ?rti!el Baru
nanah !r&nis, pembentu!an sinus, Dan debit Bahan purulen mengandung !uning-
c&!lat
Belerang granules.90 Se!itar 1$% bahasa Dari in/e!si melibat!an th&ra4, bi&ta
memasu!i paru-paru melalui mulut >&ngga ,di mana mere!a biasan#a berada-.
?>+6?
Pen#a!it Suami D?>?6* ter"adi, membuat diagn&sis Gang B+6?> dapat
menantang, 9' Dan Place T harus terlebih PT ?>G? 2IPT? P)T>? menduga
pen#a!it Dan !emudian mela!u!an ultur Gang tepat
?nalisis Dalam, !&ndisi anaer&bi!. eterlibatan paru dapat @adir ?rti!el Baru
/ibr&sis paru Pr&gresi/ di Pinggiran. Dan pleura dada !eterlibatan Dinding
,Peri&stitis Tulang rusu!- adalah temuan ter!ait. P+6*3B?T?6 terdiri Bahasa Dari
ber!epan"angan d&sis Tinggi, penisilin, Gang )lasan Sangat e/e!ti/. ?>+6?
/ibr&sis intens
>ea!si Se!itarn#a paren!im Gang ter!ena, 3perasi D?>?6* mung!in.
6&cardi&sis
6&cardia aster&ides adalah aer&bi!, asam-2+P?T, bi&ta gram-p&siti/ Gang biasan#a
men#ebab!an 6&cardi&sis, pen#a!it Gang mirip ?rti!el Baru ?rti!el Baru
actin&m#c&sis SSP tambahan
!eterlibatan. Selain IT), pen#ebaran hemat&gen Bahasa Dari C&!us paru dapat
men#ebab!an in/e!si sistemi! )<)<. Pr&ses imunisasi meliputi pen#a!it ber!isar
Bahasa Dari
"ina!, Diri Terbatas nanah !ulit Dan sub!utan "aringan untu! paru ,ne!r&sis paren!im
1uas Dan abses- Dan sistemi! ,misaln#a, 26S-
termani/estasi. C)6DS pasien imun&supresi, !a5itasi paru atau pen#ebaran
hemat&gen dapat dipercepat. P+6*3B?T?6 Dang!a Pan"ang ,' sampai .
bulan- ?rti!el Baru sul/adiazin, min&c#cline, atau trimet&prin-sul/amet&!saz&l
biasan#a diperlu!an. Pembedahan untu! mengering!an abses Dan empiema
ditun"u!!an.P)1<36?>G mi!&sis
Sebuah Diagn&sis penting untu! dipertimbang!an dalam t&ra!s pat&l&gi pada
66
umumn#a adalah in/e!si paru-paru mi!&ti!, #ang dapat meniru !arsin&ma br&n!us
atau
TB2. eban#a!an "amur pat&gen se!under atau &p&rtunisti! #ang men#ebab!an
in/e!si paru-paru dan sistemi! pada manusia han#a !eti!a resistensi h&st alami
terganggu. 2&nt&h !linis signi/i!an termasu! spesies ?spergillus, 2r#pt&c&ccus,
2andida, dan <uc&r. 6amun, beberapa "amur #ang primer atau benar
pat&gen, #ang dapat men#ebab!an in/e!si pada pasien sehat. Beberapa c&nt&h
endemi! di ?meri!a Seri!at adalah spesies @ist&plasma, 2&ccidi&ides, dan
Blast&m#ces.9.
e"adian in/e!si "amur telah mening!at secara signi/i!an, dengan ban#a! "amur
&p&rtunisti! baru #ang muncul. enai!an ini disebab!an &leh mening!atn#a
p&pulasi pasien immun&c&mpr&mised ,misaln#a, penerima transplantasi &rgan, pasien
!an!er #ang men"alani !em&terapi, pasien terin/e!si @IF, dan muda dan
pasien usia lan"ut-, #ang lebih mung!in untu! men"adi terin/e!si /ungi.9( p&pulasi
pasien #ang berisi!& lainn#a termasu! mere!a #ang !e!urangan gizi, berat
lemah, atau diabetes, atau #ang memili!i gangguan hemat&l&gi. Pasien #ang
menerima d&sis tinggi, terapi antibi&ti! #ang intensi/ "uga rentan. De/initi/
diagn&sis in/e!si "amur dicapai dengan langsung mengidenti/i!asi &rganisme dalam
e!sudat tubuh atau "aringan, sebai!n#a dengan tumbuh dalam buda#a. Ser&l&gi
pengu"ian
untu! mengidenti/i!asi antib&di mi!&ti! !husus "uga dapat men"adi alat diagn&sti!
#ang berguna. <es!ipun in/e!si ini sebelumn#a sulit untu! meng&bati, beberapa !elas
baru
agen anti"amur se!arang tersedia #ang e/e!ti/ terhadap berbagai "amur #ang
mengancam "iwa dan !urang beracun dari agen #ang lebih tua. Selain itu, bedah dada
dapat ad"unct terapi berguna untu! pasien dengan mi!&sis paru.
?spergill&sis
*enus ?spergillus terdiri lebih dari .$0 spesies, tiga di antaran#a #ang paling umum
bertanggung "awab untu! pen#a!it !linisE ?. /umigatus, ?. /la5us, dan ?. niger.
?spergillus adalah sapr&/it, "amur berserabut dengan septate hi/a. Sp&ra ,',$ sampai .
m dengan diameter- dilepas!an dan mudah terhirup &leh pasien rentanB
!arena sp&ra mi!r&n dalam u!uran, mere!a mampu mencapai br&n!us distal dan
al5e&li.
?spergill&sis dapat bermani/estasi sebagai salah satu dari tiga sindr&m !linisE
?spergillus hipersensiti5itas pen#a!it paru-paru, aspergill&ma, atau aspergill&sis paru
in5asi/.
Tumpang tindih ter"adi antara sindr&m ini, tergantung pada !e!ebalan status.9$ hasil
hipersensiti5itas pasien batu! pr&du!ti/, demam, mengi,
in/iltrat paru, e&sin&/ilia, dan pening!atan !adar antib&di imun&gl&bulin + untu!
?spergillus.
?spergill&ma ,"amur b&la- adalah b&la !usut hi/a, /ibrin, dan sel-sel in/lamasi #ang
cenderung men"a"ah r&ngga intrapulm&nar# #ang sudah ada. Terlalu, itu
muncul sebagai bulat atau &5al, gembur, abu-abu ,atau merah, c&!lat, atau bah!an
!uning-, massa ne!r&ti! tampa! ,*ambar 19-.1-. C&rmulir ini adalah presentasi #ang
paling umum
n&nin5asi/ aspergill&sis paru. <es!ipun beberapa aspergill&mas ditemu!an secara
!ebetulan selama e5aluasi radi&gra/i untu! alasan lain, mere!a #ang paling
biasan#a hadir dengan hem&ptisis. eluhan umum lainn#a termasu! !r&nis dan
pr&du!ti/ batu!, clubbing, malaise, atau penurunan berat badan. >adi&gra/i dada dapat
men#aran!an diagn&sis dengan ditemu!ann#a radi&lusensi bulan sabit di atas
67
radi&pa! lesi bulat ,tanda <&nad-.
*ambar. 19-.1.
?spergill&ma paru. ?. /&t& t&ra!s menun"u!!an massa #ang s&lid dalam r&ngga
di!elilingi &leh tepi udara antara massa dan dinding r&ngga ,<&nad
menandatangani, panah-. B. Sebuah bagian #ang dip&t&ng menun"u!!an b&la "amur
menempati tua, r&ngga /ibr&sis. 2. hist&l&gis n&da mengung!ap!an !ara!teristi!
?spergillus hi/a men#erang
dinding r&ngga.
Peng&batan aspergill&ma paru bersi/at indi5idual. Pasien tanpa ge"ala dapat diamati
tanpa terapi tambahan. Demi!ian pula, hem&ptisis ringan #ang
tida! mengancam "iwa dapat di!el&la dengan terapi medis, termasu! anti"amur dan
pene!an batu!. ?m/&terisin B adalah &bat pilihan, mes!ipun
5&ri!&naz&l baru-baru ini telah diguna!an untu! peng&batan aspergill&sis, dengan
e/e! samping #ang lebih sedi!it dan !eman"uran setara.
@em&ptisis masi/ secara tradisi&nal men"adi indi!asi untu! mendesa! atau muncul
inter5ensi &perasi. 6amun, dengan !ema"uan end&5ascular
te!ni!, emb&lisasi arteri br&n!ial di pusat-pusat pilih dengan pengalaman dalam
te!ni! ini telah e/e!ti/. Pasien se!arang dapat berhasil distabil!an
dengan emb&lisasi end&5ascular dan mung!in, dalam ban#a! !asus, tida!
memerlu!an inter5ensi lebih lan"ut. Pende!atan ini sangat penting untu!
dipertimbang!an pada pasien dengan
sangat terganggu /ungsi paru #ang mung!in tida! memili!i cadangan #ang cu!up
untu! ment&lerir bah!an rese!si paru #ang sangat !ecil. Indi!asi lain untu! bedah
Inter5ensi termasu! hem&ptisis berulang, terutama setelah br&n!us arteri
emb&lizati&n99, batu! !r&nis dengan ge"ala sistemi!B pr&gresi/ men#usup
se!itar m#cet&ma, dan massa paru #ang pen#ebabn#a tida! di!etahui.
eti!a inter5ensi &perasi diindi!asi!an, ahli bedah harus tetap men#adari tu"uan
pr&sedur. arena pen#a!it ini biasan#a ter"adi pada pasien
dengan gangguan /ungsi paru secara signi/i!an, upa#a harus dila!u!an untu! cu!ai
semua "aringan #ang sa!it dengan sebagai terbatas rese!si mung!in. Setelah rese!si
selesai, ruang p&stresecti&n di hemith&ra4 harus dilen#ap!an dengan tenda pleura,
pneum&perit&neum, dec&rticati&ns paru, intrat&ra!
r&tasi &t&t, atau tutup &mentum atau th&rac&plast#. Dang!a pan"ang tinda! lan"ut
diperlu!an, mengingat bahwa ting!at !e!ambuhan setelah &perasi adalah se!itar =%.
?spergil&sis paru in5asi/ biasan#a mempengaruhi pasien immun&c&mpr&mised #ang
memili!i imunitas seluler dis/ungsi&nal, #aitu, cacat
leu!&sit p&lim&r/&nu!lear. In5asi paren!im paru dan pembuluh darah &leh
br&n!&pneum&nia necr&tizing mung!in rumit &leh tr&mb&sis,
perdarahan, dan !emudian pen#ebaran. Pasien datang dengan demam #ang tida!
resp&nsi/ terhadap terapi antibi&ti! dalam pengaturan neutr&penia. <ere!a "uga
mung!in memili!i
n#eri dada pleuriti!, batu!, d#spnea, atau hem&ptisis. Dada 2T scan, di samping
radi&gra/i rutin, dapat mengung!ap!an rincian halus pr&ses in/e!si dan
tanda-tanda !ara!teristi! ,misaln#a, hal& tanda dan lesi !a5itas-. Peng&batan
aspergill&sis paru in5asi/ telah mengalami re5&lusi dalam de!ade tera!hir, dengan
u"i c&ba secara aca! menun"u!!an man/aat !elangsungan hidup #ang signi/i!an
dengan 5&ri!&naz&l dibanding!an am/&terisin B.9= Ting!at !ematian #ang tinggi,
mulai 9.-100% pada
sumsum tulang penerima transplantasi men"adi se!itar .:% pada penerima
68
transplantasi gin"al, mes!ipun hal ini mening!at men"adi se!itar 90% pada 1' minggu
dengan
Terapi 5&ri!&naz&l. Berbagai !ema"uan lain dalam diagn&sis dan peng&batan,
termasu! 2T scan pada p&pulasi berisi!& tinggi dan pengembangan tambahan
triaz&les dan echin&candins, telah mening!at!an identi/i!asi awal dan resp&n terhadap
terapi pada p&pulasi pasien. Tes ser&l&gi telah di!embang!an, namun
a!urasi mere!a terbatas pada saat ini. Pertimbangan peng&batan tambahan termasu!
penggunaan /a!t&r pertumbuhan hemat&p&ieti! untu! meminimal!an peri&de
neutr&penic,
#ang memberi!an !&ntribusi untu! pen#a!it #ang tida! ter!endali. 3perasi
pengang!atan nidus in/e!si #ang dian"ur!an &leh beberapa !el&mp&! !arena
perawatan medis ter!ait dengan
hasil #ang buru! tersebut.
ript&!&!&sis
ript&!&!&sis adalah in/e!si suba!ut atau !r&nis #ang disebab!an &leh 2r#pt&c&ccus
ne&/&rmans, bulat, ragi tunas ,$ sampai '0 m dengan diameter- #ang !adang-!adang
di!elilingi &leh !apsul gelatin lebar !ara!teristi!. 2r#pt&c&cci biasan#a hadir dalam
tanah dan debu #ang ter!&ntaminasi &leh !&t&ran merpati. eti!a dihirup,
!&t&ran tersebut dapat men#ebab!an pen#a!it #ang /atal terutama mempengaruhi
sistem sara/ pusat dan paru. Saat ini, !ript&!&!&sis adalah #ang !eempat #ang paling
In/e!si &p&rtunisti! umum pada pasien dengan in/e!si @IF, mempengaruhi 9 sampai
10% dari p&pulasi itu. +mpat p&la pat&l&gis dasar terlihat di paru-paru
pasien #ang terin/e!siE granul&ma, granul&mat&sa pneum&nia, !eterlibatan al5e&lar
atau interstisial di/us, dan pr&li/erasi "amur di al5e&li paru-paru dan pembuluh darah.
*e"ala spesi/i!, seperti temuan radi&gra/i. 2r#pt&c&ccus dapat diis&lasi dari daha!,
bilasan br&n!us, sampel #ang diper&leh &leh
per!utan aspirasi "arum paru-paru, atau cairan serebr&spinal. Beberapa agen anti"amur
#ang e/e!ti/ terhadap 2. ne&/&rmans, termasu! am/&terisin B
para az&les.
andidiasis
3rganisme 2andida &5al, sel-sel tunas ,dengan atau tanpa unsur miselium- #ang
men"a"ah &r&/aring dari ban#a! indi5idu #ang sehat. Damur ini
genus rumah sa!it umum dan !&ntaminan lab&rat&rium. Biasan#a, 2. albicans
men#ebab!an pen#a!it pada mu!&sa &ral atau br&n!ial, antara situs anat&mi lainn#a.
1ain berp&tensi pat&gen spesies 2andida termasu! 2. tr&picalis, 2. glabrata, dan 2.
!rusei. Secara hist&ris, 2. albicans adalah pat&gen #ang paling umum
men#ebab!an in/e!si candida in5asi/. 6amun, lap&ran #ang lebih baru menun"u!!an
spesies 2andida lain, terutama 2. glabrata dan 2. !rusei, men"adi lebih
lazim. Spesies ini relati/ tahan terhadap /lu!&naz&l, dan pergeseran ini !emung!inan
ter!ait dengan meluasn#a penggunaan ini anti"amur agent.9:
2andida in/e!si telah mening!at dalam insiden dan tida! lagi terbatas pada pasien
immun&c&mpr&mised. <ening!atn#a !e"adian in/e!si telah terlihat pada
pasien dengan salah satu /a!t&r risi!& beri!utE pen#a!it !ritis durasi pan"ang,
penggunaan "ang!a pan"ang antibi&ti!, terutama beberapa &batB berdiamn#a !emih
atau
!ateter pembuluh darah, dan per/&rasi *I atau memba!ar w&unds.99 Sehubungan
dengan th&ra4, pasien tersebut umumn#a memili!i pneum&nia candida, abses paru,
es&/agitis, dan mediastinitis. In/e!si candida paru biasan#a men#ebab!an rea!si
granul&mat&sa a!ut atau !r&nis. arena 2andida dapat men#erang darah
dinding pembuluh dan berbagai "aringan, in/e!si sistemi! atau disebarluas!an dapat
69
ter"adi, tetapi !urang umum.
Peng&batan in/e!si candida, mirip dengan in/e!si "amur lain, telah berubah secara
dramatis dalam de!ade tera!hir. ?m/&terisin B, sering dalam !&mbinasi
dengan $-/lu&r&c#t&sine, adalah peng&batan terapi terbu!ti untu! in/e!si "aringan
2andida. elas baru anti"amur telah di!embang!an. The /ungisida
&bat termasu! p&liena ,am/&terisin B de&4#ch&late dan berbagai ter!ait lipid
am/&terisin B persiapan- dan echin&candins ,casp&/ungin,
mica/ungin, dan anidula/ungin-. 3bat /ungistatic termasu! triaz&les ,/lu!&naz&l,
itra!&naz&l, 5&ri!&naz&l, dan p&sac&naz&le- .9: etersediaan
beberapa terapi #ang e/e!ti/ memung!in!an untu! men"ahit tertentu peng&batan,
termasu! penggunaan re"imen !&mbinasi, berdasar!an !emampuan pasien untu!
ment&lerir
t&!sisitas ter!ait, in/&rmasi mi!r&bi&l&gis untu! spesies 2andida tertentu, dan rute
pemberian. <es!ipun !eberhasilan mere!a menun"u!!an adalah
serupa, triaz&les dan echin&candins tampa!n#a memili!i e/e! samping #ang lebih
sedi!it dan lebih bai! dit&leransi daripada !elas-!elas lain dari &bat anti"amur. )ntu!
pasien dengan
2andida mediastinitis ,#ang memili!i ting!at !ematian lebih dari $0%-, inter5ensi
bedah untu! debride semua "aringan #ang terin/e!si diperlu!an, selain
ber!epan"angan
pemberian &bat anti"amur.
<uc&rm#c&sis
Spesies <uc&r, angg&ta lang!a K#g&m#cetes !elas, bertanggung "awab untu!
pen#a!it /atal pada pasien immun&c&mpr&mised. 1ain pen#ebab pen#a!it
spesies dari !elas K#g&m#cetes termasu! ?bsidia, >hiz&pus, dan <&rtierella.100
Damur ini diciri!an &leh n&nseptate, percabangan hi/a dan
sulit untu! buda#a. In/e!si ter"adi melalui inhalasi sp&ra. 6eutr&penia, asid&sis,
diabetes, dan !eganasan hemat&l&gi semua mempengaruhi pasien untu! !linis
!erentanan. Di paru-paru, pen#a!it terdiri dari in5asi pembuluh darah, tr&mb&sis, dan
in/ar! &rgan #ang terin/e!si. erusa!an "aringan #ang signi/i!an, bersama dengan
!a5itasi dan pembentu!an abses. Perawatan awal adalah untu! memperbai!i /a!t&r
risi!& #ang mendasari dan mengel&la terapi anti"amur, mes!ipun durasi &ptimal dan
d&sis t&tal #ang &ptimal tida! di!etahui. Bedah rese!si setiap pen#a!it l&!al harus
dila!u!an setelah upa#a peng&batan awal gagal.
Pat&gen "amur Primer
@ist&plasma capsulatum adalah "amur dim&r/i! #ang ada dalam bentu! miselium di
tanah #ang ter!&ntaminasi &leh unggas atau !&t&ran !elelawar, dan dalam bentu! ragi
pada h&st manusia.
@ist&plasm&sis terutama mempengaruhi sistem pernapasan setelah sp&ra #ang
terhirup. Ini adalah #ang paling umum dari semua in/e!si paru "amur. Di ?meri!a
Seri!at, pen#a!it ini endemi! di <idwest dan <ississippi >i5er Falle#, di mana
se!itar $00.000 !asus baru muncul setiap tahun. ?!ti/, ge"ala
Pen#a!it ini "arang ter"adi. Bentu! a!ut dari pen#a!it #ang hadir sebagai
hist&plasm&sis paru primer atau disebarluas!an, bentu! !r&nis hadir sebagai paru
granul&ma ,hist&plasm&mas-, hist&plasm&sis !r&nis !a5itas, granul&ma mediastinum,
/ibr&sing mediastinitis, atau br&nch&lithiasis. Dalam immun&c&mpr&mised
pasien, in/e!si men"adi sistemi! dan lebih ganas, !arena imunitas seluler adalah
gangguan, pr&li/erasi "amur tanpa hambatan ter"adi dalam
ma!r&/ag paru dan !emudian men#ebar. @ist&plasm&sis de/initi/ didiagn&sis dengan
BT? "amur, buda#a, bi&psi langsung "aringan #ang terin/e!si, atau ser&l&gi
70
pengu"ian.
*ambaran !linis tergantung pada u!uran in&!ulum dan /a!t&r tuan rumah. Pasien
dengan hist&plasm&sis paru a!ut biasan#a hadir dengan demam, menggigil,
sa!it !epala, n#eri dada, n#eri &t&t, dan batu! n&npr&du!ti/. >adi&gra/i dada mung!in
n&rmal atau mung!in menun"u!!an lim/aden&pati mediastinum dan
tambal sulam in/iltrat paren!im. eban#a!an pasien membai! dalam beberapa
minggu dan tida! memerlu!an terapi anti"amur. ?m/&terisin B adalah peng&batan
pilihan "i!a
ge"ala sedang bertahan selama ' sampai ( minggu, "i!a pen#a!it ini luas, termasu!
d#spnea dan hip&!sia, dan "i!a pasien immun&suppressed.101
Sebagai in/iltrat paru dari men#embuh!an hist&plasm&sis a!ut, !&ns&lidasi !e dalam
n&dul s&liter atau hist&plasm&ma mung!in ter"adi. &ndisi ini asimt&mati!
dan biasan#a terlihat !ebetulan pada radi&gra/i sebagai lesi berbentu! !&in.
alsi/i!asi sentral dapat ter"adi, "i!a demi!ian, tida! ada perawatan lebih lan"ut
diperlu!an. 6&ncalci/ied
lesi membutuh!an diagn&sti! lebih lan"ut !er"a-up termasu! dada 2T scan, bi&psi
"arum, atau e!sisi bedah untu! men#ing!ir!an !eganasan. *ambar 19-.'
menun"u!!an
perbedaan temuan pat&l&gis antara in/e!si di n&rmal dan immun&c&mpr&mised
h&sts.10'
*ambar. 19-.'.
Temuan pat&l&gis in/e!si pada h&st n&rmal dan immun&c&mpr&mised. Persiapan
hist&pat&l&gi ditampil!an !&ntras paru di/us a!ut
eterlibatan dalam segmen paru-paru dari h&st n&rmal dengan in/e!si primer
!emung!inan ,? sampai D- dengan granul&ma paru dari immun&c&mpr&mised
pasien #ang memili!i rein/e!si &p&rtunisti! dengan @ist&plasma capsulatum ,+, C-.
?. baur interstitial pneum&nitis pada &rang dewasa ,h&st n&rmal- dengan baru-baru ini
paparan ling!ungan berat dan per!embangan selan"utn#a pen#a!it paru pr&gresi/. ?da
sel in/lamasi men#usup terutama melibat!an
ruang interstitial interal5e&lar tapi hadir dalam ban#a! ruang al5e&lar "uga. +!sudat
sebagian besar terdiri dari /ag&sit m&n&nu!lear, lim/&sit, dan
sel plasma sese!ali. Ban#a! dinding al5e&lar #ang n#ata menebal Qhemat&4#lin dan
e&sin n&da ,@ T +-, 4$0R. B. Bidang lain dari paru-paru sama seperti
? menun"u!!an 5as!ulitis /&!us dengan in/iltrat lim/&sit dan ma!r&/ag ,@ T +, 4'$-.
2. ma!r&/ag al5e&lar relati/ besar di!emas dengan tunggal dan
tunas ragi ' sampai ( m dengan diameter ,paru-paru sama seperti pada ? dan B-. The
bas&/ili! sit&plasma ragi tersebut ditari! !embali dari dinding tipis sel luar mere!a,
meninggal!an hal&-seperti daerah #ang "elas #ang bisa bingung dengan !apsul ,@ T
+, 4$00-. D. intraseluler dan e!straseluler ragi, ' sampai ( m dengan diameter,
beberapa di antaran#a
masih la"ang, pemula, atau dalam rantai pende! ,n&da *&m&ri methenamine pera!,
4$00-. +. 6&nnecr&tizing ,!adang-!adang disebut sel epitheli&id atau n&ncaseating-
*ranul&ma dari pasien #ang baru sa"a menerima !em&terapi untu! sel tum&r germ
,pasien #ang berbeda daripada di ? sampai D-. 1esi ini terdiri dari
&le!si /&!us ma!r&/ag ,!adang-!adang disebut sebagai histi&sit atau sel epitheli&id-
ditambah lim/&sit dan sel plasma sese!ali. Beberapa multinu!lear
ma!r&/ag #ang hadir. 1apisan tipis /ibr&blas circumscribes lesi. >agi @. capsulatum,
mung!in hadir dalam ma!r&/ag dari lesi ini pada
tahap awal, tida! diidenti/i!asi dalam granul&ma ini atau dalam beberapa granul&ma
n&nnecr&tizing lain dalam spesimen. 1esi "enis ini sering
71
mengalami ne!r&sis men"adi necr&tizing granul&ma ,@ T +, 4$0-. C. necr&tizing
,!adang-!adang disebut sebagai !ase&sa- granul&ma dari paru-paru sama seperti di +.
1esi ini memili!i pusat ne!r&ti! di!elilingi &leh ma!r&/ag, encapsulating /ibr&blas,
"aringan i!at /ibr&sa di pinggiran, dan tersebar
lim/&sit. Sebuah sel ra!sasa men&n"&l adalah hadir di !iri bawah granul&ma ,se!itar
pu!ul 0:E00-. <i!r&-&rganisme biasan#a hadir han#a dalam
ang!a #ang relati/ !ecil dalam "enis lesi. <ere!a paling sering terdete!si dalam bahan
ne!r&ti! #ang paling sentral di granul&ma ini ,@ T +,
4'$-.
,Direpr&du!si dengan izin dari @age et al.10'-
eti!a !elen"ar getah bening dan granul&ma paru !apur dari wa!tu !e wa!tu, te!anan
atr&/i pada dinding br&n!us dapat men#ebab!an er&si dan migrasi
granul&mat&sa massa men"adi br&n!us, men#ebab!an br&nch&lithiasis. *e"ala !has
termasu! batu!, hem&ptisis, dan d#spnea. &mpli!asi #ang mengancam "iwa
termasu! hem&ptisis masi/ atau /istula br&nch&es&phageal. Selain radi&gra/i,
br&n!&s!&pi harus dila!u!an untu! membantu dalam diagn&sis. De/initi/
peng&batan bedahB massa br&n!ial harus dihapus dan setiap !&mpli!asi #ang ter!ait
diperbai!i. Debridement +nd&br&nchial tida! disaran!an, !arena
hal ini dapat menga!ibat!an besar, perdarahan /atal.
@ist&plasm&sis !a5itas !r&nis ter"adi pada se!itar 10% pasien #ang menun"u!!an
ge"ala setelah in/e!si. eban#a!an pasien tersebut memili!i paru-paru #ang sudah ada
sebelumn#a
pat&l&gi seperti PP3 atau em/isema. Pen#a!it ini dimulai dengan !&l&nisasi ruang
paru-paru sa!it, pengembangan ber!elan"utan dan pneum&nitis ne!r&sis,
r&ngga pembesaran, pembentu!an r&ngga baru, dan a!hirn#a men#ebar !e area lain
dari paru-paru. *e"ala tida! spesi/i!, seperti batu!, pr&du!si sputum, demam, berat
badan
!erugian, !elemahan, dan hem&ptisis #ang umum. Dada radi&gra/i dapat
mengung!ap!an !a5itasi intrapulm&nar# dan "aringan parut. adang-!adang, res&lusi
sebagian dari
perubahan in/lamasi dapat diamati. Terapi triaz&le ,seperti itra!&naz&l atau
!et&c&naz&le- memberi!an terapi #ang e/e!ti/. adang-!adang, terapi !&mbinasi
atau penggunaan p&liena ,seperti lipid ter!ait am/&terisin B- atau echin&candins
diperlu!an untu! pengel&laan in/e!si #ang lebih berat. Pada pasien dengan
cadangan paru memadai dan l&!al, r&ngga berdinding tebal #ang telah resp&nsi/
terhadap terapi anti"amur, e!sisi bedah harus dipertimbang!an.
@ist&plasm&sis diseminata ter"adi paling sering pada pasien #ang
immun&c&mpr&mised berat, seperti pasien p&sttransplantati&n, terin/e!si @IF
pasien, dan pasien #ang mengguna!an &bat imun&supresi/. Presentasi adalah
spe!trum pen#a!it, mulai dari tanda-tanda spesi/i! demam, penurunan berat badan,
dan malaise sh&c!, gangguan pernapasan, dan !egagalan multi&rgan. Diagn&sis dapat
dibuat dengan !&mbinasi @ist&plasma urin pengu"ian antigen, ser&l&gi
u"i, dan "amur buda#a dan harus dicurigai pada pasien dengan ge"ala tersebut dalam
setiap daerah endemi!, terutama "i!a pasien
imun&supresi. Salah satu terapi anti"amur dapat diguna!an dalam peng&batan
disebarluas!an hist&plasm&sis.10. Penggunaan am/&terisin B mengalami penurunan
Ting!at !ematian sampai 7'$% dalam "enis in/e!si serius.
2&ccidi&ides immitis adalah "amur endemi! ditemu!an di tanah dan debu dari barat
da#a ?meri!a Seri!at. Ca!t&r risi!& utama untu! in/e!si ge"ala #ang
ter!ait dengan pe!er"aan, /a!t&r tuan rumah, dan paparan "amur di daerah endemi!.
72
<ere!a dalam pe!er"aan #ang melibat!an e!sp&sur signi/i!an terhadap tanah, seperti
pe!er"a pertanian dan pers&nil militer, terutama di daerah endemi!, berada pada risi!&
#ang besar. <ere!a dengan imun&supresi !arena &bat atau pen#a!it
,Seperti ?IDS- "uga di ris!.10( @asil in/e!si dari menghirup sp&ra ,arthr&c&nidia-,
#ang secara indi5idual membeng!a! men"adi spherules #ang !emudian membagi
men"adi end&sp&ra. @asil p&siti/ dari buda#a daha!, cairan tubuh lainn#a, atau
"aringan #ang diperlu!an untu! diagn&sis de/initi/. Dari pasien #ang mengembang!an
ge"ala pen#a!it, 9$% memili!i !eterlibatan paru, #ang dapat dibagi men"adi tiga
!ateg&ri utama, tergantung pada tanda-tanda dan ge"alaE
primer, rumit, dan sisa c&ccidi&id&m#c&sis paru. 2&ccidi&id&m#c&sis paru primer
ter"adi pada se!itar (0% &rang #ang menghirup
sp&ra. Sedang!an 90% lainn#a a!an tetap asimt&mati! dan mengembang!an
!e!ebalan seumur hidup. *e"ala c&ccidi&id&m#c&sis, #ang di!enal sebagai demam
lembah, terdiri dari demam,
menggigil, sa!it !epala, eritema multi/&rme, eritema n&d&sum, p&l#arthralgias, batu!
pr&du!ti/, dan n#eri dada. Dada temuan radi&gra/i hilus dan
aden&pati paratra!eal dan !&nstelasi tersebut ge"ala atipi!al sugesti/
c&ccidi&id&m#c&sis paru. eti!a ge"ala dan
Temuan radi&gra/i bertahan selama lebih dari 9 sampai : minggu, pen#a!it ini
dianggap pneum&nia c&ccidi&idal persisten, #ang ter"adi pada se!itar 1%
pasien. Pengembangan men"adi n&dul case&us, gigi berlubang, dan !alsi/i!asi,
/ibr&sis, atau !a!u lesi menun"u!!an tahap #ang rumit atau sisa dari pen#a!it.
?da beberapa indi!asi relati/ untu! &perasi di c&ccidi&id&m#c&sis paru. Sebuah
ber!embang pesat ,> ( cm- r&ngga #ang de!at dengan pleura 5isceral
menimbul!an risi!& tinggi untu! pecah !e dalam r&ngga pleura dan empiema
beri!utn#a. @em&ptisis #ang mengancam "iwa atau hem&ptisis #ang persisten
mes!ipun medis
terapi, ge"ala "amur b&la, dan /istula br&n!&pleural "uga indi!asi untu! inter5ensi
&perati/. >&ngga lama dengan daha! terus-menerus
p&siti/ untu! "amur dan n&dul paru #ang mer&s&t dari wa!tu !e wa!tu "uga harus
direse!si. ?!hirn#a, n&dul apapun #ang men#ebab!an !e!hawatiran untu! !eganasan
harus dibi&psi dan 8 atau direse!si untu! menentu!an pen#ebab #ang mendasari.
Diagn&sis c&ccidi&id&m#c&sis di!&n/irmasi &leh hist&pat&l&gi, mi!&l&gis, dan
e5aluasi ser&l&gis. Dalam sebuah min&ritas !ecil dari pasien #ang terin/e!si ,0,$%-
Pen#a!it paru dapat mengembang!an, dengan !eterlibatan meninges, tulang, sendi,
!ulit, atau "aringan luna!. Pasien immun&c&mpr&mised terutama
rentan terhadap disebarluas!an c&ccidi&id&m#c&sis, #ang membawa ting!at
!ematian> (0%. Pilihan peng&batan untu! pen#a!it ini ber5ariasi tergantung pada
ting!at !eparahan
pen#a!it serta panggung. ?m/&terisin B de&4#ch&late atau triaz&les terus men"adi
&bat anti"amur primer. Peng&batan primer
c&ccidi&id&m#c&sis paru masih !&ntr&5ersial, !arena pada !eban#a!an pasien in/e!si
a!an sembuh tanpa inter5ensi lebih lan"ut. Itra!&naz&l dan
/lu!&naz&l peng&batan #ang e/e!ti/ untu! pasien dengan ringan sampai sedang
pen#a!it dengan bu!ti !a5itasi paru atau paru !r&ni! pr&gresi/
lesi. ?m/&terisin B dibenar!an untu! pasien dengan pen#a!it paru atau
disebarluas!an parah dan untu! pasien immun&c&mpr&mised.
Blast&m#ces dermatitidis adalah bulat, ragi tunas tunggal dengan tebal, dinding sel
re/ractile !ara!teristi!. Ini berada di dalam tanah sebagai sp&ra n&nm&tile disebut
!&nidia. Paparan ter"adi !eti!a tanah ter!&ntaminasi terganggu dan !&nidia tersebut
73
men#empr&t. Sp&ra #ang dihirup dan berubah men"adi /ase ragi pada tubuh
temperature.10$ <a#&ritas &rang #ang ter!ena mengembang!an in/e!si diri terbatas.
Sebuah min&ritas !ecil pasien mengalami in/e!si paru !r&nis atau
pen#a!it disebarluas!an, termasu! !ulit, &ste&articular, atau !eterlibatan
genit&urinari.
B. dermatitidis memili!i distribusi di seluruh dunia. Di ?meri!a Seri!at itu adalah
endemi! di states.109 pusat Dalam in/e!si !r&nis, &rganisme mengindu!si
>ea!si granul&mat&sa dan pi&geni! dengan mi!r&abses dan sel ra!sasa, !aseasi,
!a5itasi, dan /ibr&sis "uga dapat ter"adi. *e"ala spesi/i! dan
!&nsisten dengan pneum&nia !r&nis pada 90 sampai 90% pasien. <ere!a termasu!
batu!, pr&du!si sputum mu!&id, n#eri dada, demam, malaise, penurunan berat badan,
dan,
"arang, hem&ptisis. Pada pen#a!it a!ut, radi&gra/i #ang bai! benar-benar negati/ atau
memili!i temuan n&nspesi/i!, dalam pen#a!it !r&nis, lesi /ibr&n&dular
,Dengan atau tanpa !a5itasi- mirip dengan tuber!ul&sis dicatat. elainan paren!im
paru di l&bus atas ,s- dapat dicatat. 1esi massa
mirip dengan !arsin&ma #ang umum, dan bi&psi paru-paru sering dila!u!an. 1ebih
dari $0% pasien dengan blast&m#c&sis !r&nis "uga memili!i paru
mani/estasi, tapi 710% dari pasien datang dengan mani/estati&ns.10$ !linis #ang
parah
Setelah pasien memani/estasi!an ge"ala blast&m#c&sis !r&nis, peng&batan anti"amur
diperlu!an untu! mencapai res&lusi. Di!a pen#a!it ini tida! di&bati, !ematian
mende!ati 90% .10$ Sementara !&ntr&5ersial, ban#a! du!ungan !ursus sing!at terapi
triaz&le ,&ral itra!&naz&l '00 mg sehari- selama 9 bulan sebagai peng&batan
pilihan untu! !eban#a!an pasien dengan ringan sampai sedang bentu! pen#a!it.
Itra!&naz&l memili!i penetrasi SSP mis!in. Situs #ang paling umum !e!ambuhan
setelah
Terapi tampa!n#a berhasil dalam SSP. Dengan tida! adan#a terapi, tutup tinda! lan"ut
dibenar!an untu! bu!ti pengembangan men"adi !r&nis atau paru
pen#a!it. ?m/&terisin B diindi!asi!an untu! pasien dengan pen#a!it berat atau
mengancam "iwa, !eterlibatan SSP, pen#a!it disebarluas!an, atau paru-paru #ang luas
!eterlibatan, dan untu! pasien immun&c&mpr&mised. Setelah terapi &bat #ang
memadai, rese!si bedah lesi !a5itas di!enal harus dipertimbang!an, !arena
&rganisme #ang la#a! di!etahui untu! bertahan dalam lesi tersebut.
?nti"amur
eterbatasan masih ada dalam peng&batan pneum&nia "amur. elas-!elas utama
terapi anti"amur se!arang termasu! p&liena ,am/&terisin dan lipidass&ciated
am/&terisin-, para triaz&les ,/lu!&naz&l, 5&ri!&naz&l, itrac&naz&le-, dan echin&candins
,casp&/ungin, mica/ungin, dan anidula/ungin-. Ini
agen berbeda dalam hal pr&/il e/e! samping mere!a, e/i!asi terhadap berbagai "amur,
dan !ara!teristi! /ungisida 5s /ungistatic. Gang penting pen#a!it tertentu
!ara!teristi! agen ini telah rinci sebelumn#a. ?m/&terisin B, dengan-pr&du! dari
actin&m#cete Strept&m#ces n&d&sus, men"abat sebagai
andalan bagi dalam, in/e!si "amur sistemi!. Suatu sen#awa &rgani! !&mple!s lip&/ili!
atau p&liena, am/&terisin B mengi!at erg&ster&l dalam membran sel
"amur, men#ebab!an gangguan dan !eb&c&ran i&n. 6amun, ne/r&t&!sisitas membatasi
!egunaann#a dan penerapan. Tiga berbasis /&rmulasi lipid am/&terisin B
se!arang telah menun"u!!an penurunan ne/r&t&!sisitas dan pengiriman &bat-d&sis
#ang lebih tinggi. Bia#a #ang lebih tinggi dan data #ang terbatas mengenai
!eberhasilan #ang lebih besar telah marah luas
74
ad&psi dari tiga &bat sebagai terapi anti"amur lini pertama. Damur >entan
meng!&n5ersi $-/lu&r&c#t&sine ,/lusit&sin- sampai $-/lu&r&uracil, #ang menghambat
D6? dan
>6? sintesis. Clusit&sin umumn#a diguna!an dalam !&mbinasi dengan am/&terisin B
pada pasien dengan in/e!si !ript&!&!us atau candida untu! mengurangi "umlah
am/&terisin B #ang diperlu!an. Sen#awa az&l termasu! mic&naz&le, !et&c&naz&le,
/luc&naz&le, itrac&naz&le, dan 5&ric&naz&le.10= elas &bat ini menghambat
enzim sit&!r&m P-($0, sehingga mengganggu sintesis membran sel "amur, dengan
adan#a &bat ini, lan&ster&l tida! di!&n5ersi !e
erg&ster&l, !&mp&nen "amur #ang diperlu!an.
+chin&candins adalah !elas baru anti"amur #ang menghambat sintesis dinding sel
dengan mengganggu sintesis glu!an. 2asp&/ungin adalah echin&candin pertama #ang
disetu"ui &leh )S C&&d and Drug ?dministrati&n untu! peng&batan in5asi/
aspergill&sis paru #ang re/ra!ter terhadap &bat lini pertama. Gang paling
+/e! samping umum #ang ter!ait adalah sa!it !epala, ele5asi transien !adar
transaminase, dan 5ena ter!ait in/us e//ects.10: elas ini memili!i anti"amur
men"adi bagian integral dari mana"emen !andidiasis.
@em&ptisis masi/
@em&ptisis masi/ umumn#a dide/inisi!an sebagai daha! dari> 900 m1 darah dalam
wa!tu '( "am. Ini adalah !eadaan darurat medis #ang ter!ait dengan !ematian se&rang
ting!at .0 sampai $0%. eban#a!an d&!ter a!an setu"u bahwa !ehilangan lebih satu
liter darah melalui "alan napas dalam wa!tu 1 hari #ang signi/i!an, namun
penggunaan !riteria 5&lume abs&lut
men#a"i!an !esulitan. Pertama, sulit bagi pasien atau pengasuh untu! mengu!ur
5&lume darah #ang hilang. edua, dan paling rele5an, ting!at pendarahan
diperlu!an untu! menghasil!an !&mpr&mi pernapasan sangat tergantung status
perna/asan sebelum indi5idu. <isaln#a, hilangn#a 100 m1 darah lebih dari '(
"am dalam la!i-la!i (0 tahun dengan /ungsi paru n&rmal a!an !&nse!uensi !ecil
langsung, !arena batu! n&rmal a!an men"amin !emampuann#a untu!
membersih!an darah dan se!resi. Sebali!n#a, "umlah #ang sama perdarahan pada
la!i-la!i 99 tahun dengan PP3 berat, br&n!itis !r&nis, dan C+F1 dari 1,1 1
mung!in mengancam n#awa.
?6?T3<I
Paru-paru memili!i dua sumber suplai darahE sistem arteri paru dan br&n!ial. Sistem
paru adalah tinggi !epatuhan, sistem te!anan rendah,
dan dinding arteri paru sangat tipis dan halus. ?rteri br&n!ial, bagian dari sir!ulasi
sistemi!, memili!i te!anan sistemi! dan tebal
dinding, sebagian besar berasal dari cabang a&rta dada pr&!simal. Sebagian besar
!asus hem&ptisis masi/ melibat!an pendarahan dari sir!ulasi arteri br&n!ial atau
dari sir!ulasi paru pat&l&gis ter!ena te!anan tinggi dari sir!ulasi br&n!ial. Dalam
ban#a! !asus hem&ptisis, terutama !arena
gangguan in/lamasi, p&h&n arteri br&n!ial men"adi hiperplasti! dan berbelit-belit.
Te!anan sistemi! dalam arteri ini, di!&mbinasi!an dengan
pr&ses pen#a!it dalam saluran napas dan er&si, men#ebab!an perdarahan.
P+6G+B?B
@em&ptisis signi/i!an memili!i ban#a! pen#ebab, #ang secara luas dapat
di!ateg&ri!an !e dalam paru, paru, dan iatr&geni! pen#ebab. Tabel 19-'1 merang!um
pen#ebab paling umum dari hem&pt#sis.109 eban#a!an se!under untu! pr&ses
in/lamasi. In/e!si pneum&nia a!ut necr&tizing dapat men#ebab!an !erusa!an
dan er&si stru!tur pembuluh darah dan perdarahan. *angguan in/lamasi !r&nis
75
,misaln#a, br&n!ie!tasis, /ibr&sis !isti!, tuber!ul&sis- men#ebab!an l&!al br&n!ial
pr&li/erasi arteri, dan dengan er&si, perdarahan dari daerah h#per5ascular ter"adi.
Tabel 19-'1 Pen#ebab paru dan luar paru dari @em&ptisis masi/
Paru e!strapulm&nar iatr&geni!
Paru paren!im pen#a!it *agal Dantung intrapulm&nar# !ateter
Br&n!itis &agul&pati
Br&n!ie!tasis sten&sis mitral
Peng&batan Tuber!ul&sis
?bses paru
Pneum&nia
In/e!si "amur !a5itas ,mis., aspergill&ma-
Paru in/e!si parasit ,ascariasis, schist&s&miasis, parag&nimiasis-
6e&plasma paru
In/ar! paru atau emb&li
Trauma
?rteri&5en&us mal/&rmati&n
Fas!ulitis paru
+nd&metri&sis paru
*ranul&mat&sis Hegener
2#stic /ibr&sis
@em&sider&sis paru
Tuber!ul&sis "uga dapat men#ebab!an hem&ptisis &leh er&si dari br&nch&lith
,!elen"ar getah bening TB !alsi/i!asi- !e dalam !apal atau, bila r&ngga TB hadir,
&leh er&si dari pembuluh darah di dalam r&ngga. Dalam r&ngga tersebut, aneurisma
dari arteri paru ,disebut sebagai >asmussen aneurisma- dapat mengembang!an
#ang disertai dengan er&si beri!utn#a dan pendarahan masi/.
@em&ptisis a!ibat !an!er paru-paru biasan#a ringan, sehingga sputum darah-c&reng.
@em&ptisis masi/ pada pasien dengan !an!er paru-paru biasan#a disebab!an &leh
in5asi ganas pembuluh arteri paru &leh tum&r pusat #ang besar. <es!ipun "arang,
sering acara terminal.
<?6?D+<+6
Peng&batan pasien dengan hem&ptisis #ang mengancam "iwa paling bai! dila!u!an
&leh tim multidisiplin dari d&!ter perawatan intensi/, inter5ensi
ahli radi&l&gi, dan ahli bedah t&ra!s. Tabel 19-'' memberi!an alg&ritma untu!
pengel&laan pasien dengan hem&ptisis masi/.
Tabel 19-'' Pri&ritas Peng&batan dalam Pengel&laan @em&ptisis masi/
1. <encapai stabilisasi pernapasan dan mencegah sesa! napas.
'. <el&!alisasi situs perdarahan.
.. &ntr&l pendarahan.
(. <enentu!an pen#ebabn#a.
$. De/initi/ mencegah terulangn#a.
De/inisi !linis pragmatis hem&ptisis masi/ adalah gelar perdarahan #ang mengancam
stabilitas pernapasan. 3leh !arena itu penilaian !linis dari risi!&
!&mpr&mi pernapasan adalah lang!ah pertama dalam menge5aluasi sebuah
patient.110, 111 Dua s!enari& #ang mung!inE ,a- perdarahan #ang signi/i!an dan
terus-menerus, tetapi ting!at #ang memung!in!an
pende!atan diagn&sti! dan terapi #ang cepat tapi se!uensial, dan ,b- perdarahan
begitu cepat sehingga !&ntr&l darurat saluran napas dan terapi #ang diperlu!an.
S!enari& 1E Signi/i!an, Persistent, Tapi 6&nmassi5e Pendarahan
<es!ipun pendarahan cepat dalam s!enari& 1, pasien mung!in dapat
76
mempertahan!an clearance darah dan se!resi dengan n#a atau re/le!s pernapasan
sendiri.
1ang!ah cepat #ang masu! !e unit perawatan intensi/, bedrest #ang !etat, p&sisi
Trendelenburg dengan sisi #ang ter!ena bawah ,"i!a di!etahui-, administrasi
&!sigen dilembab!an, pemantauan saturasi &!sigen dan !adar gas darah arteri, dan
pen#isipan besar menanggung IF !ateter. Bedrest !etat dengan sedasi mung!in
men#ebab!an perlambatan atau penghentian perdarahan, dan bi"a!sana penggunaan
nar!&ti!a IF atau rela!san lainn#a untu! sedi!it tenang pasien dan mengurangi
beberapa
a!ti5itas saluran napas re/le!si/ sering diperlu!an. Duga dian"ur!an adalah pemberian
aer&s&l adrenalin, terapi antibi&ti! IF "i!a diperlu!an, dan !&re!si
!&agulasi darah #ang abn&rmal. ?!hirn#a, !ecuali !&ntraindi!asi, IF 5as&presin ,'0
unit selama 1$ menit, dii!uti dengan in/us 0,' unit 8 menit- dapat diberi!an.
Sebuah r&ntgen dada adalah tes pertama dan sering terbu!ti men"adi #ang paling
mengung!ap!an. 1esi terl&!alisasi dapat dilihat, tetapi e/e! darah meng&t&ri daerah
lain
paru-paru mung!in mend&minasi, menutupi area pat&l&gi. Dada 2T scan
men#edia!an lebih detail dan hampir selalu dila!u!an "i!a pasien stabil.
Daerah pat&l&gis mung!in di!abur!an &leh meng&t&ri darah.
Cle!sibel br&n!&s!&pi adalah lang!ah beri!utn#a dalam menge5aluasi !&ndisi pasien.
Beberapa d&!ter berpendapat bahwa br&n!&s!&pi !a!u harus selalu dila!u!an.
6amun, "i!a pasien secara !linis stabil dan perdarahan #ang sedang berlangsung tida!
mengancam wa!tu de!at, br&n!&s!&pi /le!sibel sesuai. @al ini memung!in!an
diagn&sis
!elainan saluran napas dan biasan#a a!an memung!in!an l&!alisasi dari situs
perdarahan !e l&bus atau bah!an segmen. 3rang #ang mela!u!an br&n!&s!&pi harus
siap dengan hisap #ang sangat bai! dan harus mampu mela!u!an la5age garam
dengan larutan encer epine/rin.
Sebagian besar !asus hem&ptisis masi/ muncul dari p&h&n arteri br&n!ial, sehingga
pilihan terapi beri!utn#a adalah sering arteri&gra/i br&n!ial sele!ti/
dan emb&lisasi. Prearteri&gram br&n!&s!&pi sangat berguna untu! mengarah!an
angi&grapher tersebut. 6amun, "i!a gagal br&n!&s!&pi untu! mel&!alisasi situs
perdarahan,
ma!a arteri&gra/i br&n!ial bilateral dapat dila!u!an. Biasan#a, 5as!ularisasi abn&rmal
di5isualisasi!an, daripada e!stra5asasi pewarna !&ntras.
+mb&lisasi a!ut a!an menang!ap pendarahan dalam :0 sampai 90% dari pasien.
6amun, .0 sampai 90% pasien a!an memili!i !ambuh. 3leh !arena itu, harus
emb&lisasi
dipandang sebagai lang!ah segera tapi mung!in raguan untu! meng&ntr&l perdarahan
a!ut. Selan"utn#a, peng&batan de/initi/ dari pat&l&gis #ang mendasari
Pr&ses #ang tepat. Di!a perdarahan berlan"ut setelah emb&lisasi, sumber arteri paru
harus dicurigai dan angi&gra/i paru dila!u!an.
Di!a !&mpr&mi pernapasan #ang a!an datang, intubasi &r&tracheal harus dila!u!an.
Setelah intubasi, br&n!&s!&pi /le!sibel harus dila!u!an untu! membersih!an darah
dan se!resi dan menc&ba l&!alisasi dari situs perdarahan. Tergantung pada
!emung!inan pen#ebab perdarahan, emb&lisasi arteri br&n!ial atau ,"i!a
&perasi- #ang tepat dapat dipertimbang!an.
S!enari& 'E Signi/i!an, *igih, dan besar-besaran Perdarahan
Perdarahan #ang mengancam "iwa membutuh!an !&ntr&l napas darurat dan persiapan
untu! &perasi p&tensial. Pasien tersebut sebai!n#a dirawat di ruang &perasi
77
dileng!api dengan peralatan br&n!&s!&pi !a!u. Intubasi &r&tracheal Segera mung!in
diperlu!an untu! mendapat!an !&ntr&l 5entilasi dan sucti&n. 6amun, cepat
transp&rtasi !e ruang &perasi dan br&n!&s!&pi !a!u harus di/asilitasi. Br&n!&s!&pi
!a!u memung!in!an pengisapan memadai perdarahan dengan 5isualisasi
situs perdarahan, sisi n&nbleeding dapat cannulated dengan ling!up !a!u dan pasien
ber5entilasi. Setelah stabilisasi, la5age es garam pendarahan
Situs !emudian dapat dila!u!an ,sampai 1 1 dalam $0-m1 aliPu&t-, perdarahan
berhenti pada sampai dengan 90% dari patients.11'
?tau, bl&!ade br&n!us batang utama dari sisi #ang ter!ena dapat dicapai dengan
tabung end&tra!eal lumen ganda, dengan bl&c!er br&n!ial,
atau dengan intubasi sisi n&na//ected mengguna!an pipa end&tra!eal standar
dip&t&ng. Penempatan tabung end&tra!eal lumen ganda #ang menantang dalam
!eadaan, mengingat pendarahan dan se!resi. Penempatan #ang tepat dan pengisapan
mung!in sulit, dan upa#a dapat membaha#a!an 5entilasi pasien.
Pilihan terbai! adalah untu! menempat!an bl&c!er br&n!ial di br&n!us #ang ter!ena
dengan in/lasi. Bl&c!er #ang tersisa di tempat selama '( "am dan wila#ah ini
!emudian diperi!sa ulang
br&nch&sc&picall#. Setelah peri&de ini '( "am, emb&lisasi arteri br&n!ial dapat
dila!u!an.
Inter5ensi bedah
Pada !eban#a!an pasien, perdarahan dapat dihenti!an, pemulihan dapat ter"adi, dan
rencana dapat dibuat untu! de/initi/ meng&bati pen#ebab #ang mendasari. Dalam
s!enari& 1 ,signi/i!an,
gigih, tapi pendarahan n&nmassi5e-, pasien dapat men"alani e5aluasi lebih lan"ut
sebagai pasien rawat inap atau rawat "alan. Dada 2T scan dan /ungsi paru
Penelitian harus dila!u!an sebelum &perasi. Dalam s!enari& ' ,perdarahan #ang
signi/i!an, gigih, dan masi/-, &perasi, "i!a sesuai, biasan#a a!an dila!u!an
selama rawat inap #ang sama di mana br&n!&s!&pi !a!u atau batang utama br&n!us
bl&!ade dila!u!an. Dalam 710% pasien, &perasi darurat a!an
diperlu!an, tertunda han#a dengan upa#a untu! mel&!alisasi situs perdarahan &leh
br&n!&s!&pi !a!u.
Bedah peng&batan indi5idual sesuai dengan sumber perdarahan dan !&ndisi medis
pasien, pr&gn&sis, dan cadangan paru. )mum
indi!asi untu! &perasi mendesa! disa"i!an pada Tabel 19-'.. Pada pasien dengan
pen#a!it atau "amur b&la !a5itas signi/i!an, dinding r&ngga #ang ter!i!is
dan ne!r&ti!, perdarahan ulang !emung!inan a!an ter"adi. Selain itu, pendarahan dari
lesi !a5itas mung!in !arena er&si arteri paru, #ang membutuh!an &perasi untu!
!&ntr&l.
Tabel 19-'. )mum Indi!asi untu! )rgent Inter5ensi 3perati5e untu! @em&ptisis
masi/
1. ehadiran b&la "amur
'. @adirn#a abses paru
.. ehadiran pen#a!it !a5itas signi/i!an
(. egagalan untu! meng&ntr&l perdarahan
Pen#a!it Paru Tahap ?!hir
P?>) F31)<+ P+6*)>?6*?6 B+D?@
F&lume paru &perasi pengurangan ,1F>S- pada awaln#a digambar!an &leh
Brantigan di a!hir 19$0-an, dan pr&sedur dibang!it!an dan disempurna!an &leh
2&&per dan
re!an di awal 1990-an ,11.-11$ Seperti di"elas!an &leh 2&&per, pasien ideal untu!
78
1F>S memili!i em/isema heter&gen dengan d&minasi api!al, #aitu,
perubahan emph#semat&us terburu! berada di punca! !edua paru-paru ,seperti #ang
terlihat di dada 2T scan-. The /isi&l&gis !urangn#a /ungsi !awasan tersebut
ditun"u!!an
&leh scan per/usi !uantitati/, #ang menun"u!!an sedi!it atau tida! ada per/usi. eti!a
daerah-daerah n&n/ungsi&nal pembedahan dip&t&ng, 5&lume paru-paru adalah
ber!urang, #ang secara te&ritis mengembali!an me!ani!a pernapasan. P&sisi
dia/ragma dan /ungsi diting!at!an, dan mung!in ada perbai!an dalam dinamis
runtuhn#a saluran napas !ecil di paru-paru #ang tersisa. Setelah hasil #ang
menguntung!an dilap&r!an untu! 1F>S dalam studi di >umah Sa!it Barnes-Dewish
dan di berbagai lainn#a
perc&baan !ecil, apli!asi 1F>S cepat mening!at.
Pada pertengahan 1990-an, analisis !laim <edicare untu! 1F>S mengung!ap!an
!ematian &perasi sebesar 19,9% dan m&rtalitas 1 tahun sebesar '.%. Pada tahun 199=
6asi&nal
+m/isema Peng&batan Perc&baan mela!u!an penelitian secara aca! #ang melibat!an
1.'1: pasien #ang mengguna!an desain n&ncr&ss&5er untu! membanding!an medis
dan bedah
mana"emen setelah pretreatment pr&gram rehabilitasi paru 10-minggu. ?nalisis
sub!el&mp&! menun"u!!an bahwa pada pasien dengan perubahan anat&mi
digambar!an &leh 2&&per dan re!an, 1F>S !apasitas secara signi/i!an mening!at!an
latihan, /ungsi paru-paru, !ualitas hidup, dan d#spnea dibanding!an dengan terapi
medis.
Setelah ' tahun, perbai!an /ungsi&nal mulai menurun menu"u dasar. Pada pasien
di&bati secara medis, parameter #ang sama terus menurun di bawah dasar.
1F>S di!ait!an dengan m&rbiditas "ang!a pende! mening!at dan m&rtalitas dan tida!
memberi!an man/aat !elangsungan hidup lebih therap#.119 medis
Paru Transplantasi
2&&per dan re!an di )ni5ersit# &/ T&r&nt& mela!u!an pertama #ang berhasil
transplantasi tunggal-paru di 19:..11= PasPue dan re!an memper!enal!an
te!ni! m&dern paru berurutan bilateral ,BS1- transplantasi di 1.990,11:
Saat ini, indi!asi #ang paling umum untu! ru"u!an untu! transplantasi paru-paru
23PD dan /ibr&sis paru idi&pati! ,IPC-. eban#a!an pasien dengan IPC dan lebih tua
pasien dengan PP3 a!an disuguhi transplantasi tunggal paru-paru. Pasien PP3
muda dan pasien dengan de/isiensi antitr#psin alpha1-dan hiperin/lasi parah
paru-paru asli #ang ditawar!an BS1 transplantasi. eban#a!an pasien dengan
hipertensi pulm&nal primer dan hampir semua pasien dengan /ibr&sis !isti!
diperla!u!an
dengan BS1 transplantasi. Transplantasi "antung-paru dicadang!an untu! pasien
dengan gagal 5entri!el ire5ersibel atau unc&rrectable pen#a!it "antung bawaan.
Pasien dengan PP3 dipertimbang!an untu! penempatan di da/tar tunggu
transplantasi !eti!a C+F1 mere!a telah "atuh !e bawah '$% dari nilain#a dipredi!si.
Pasien dengan
hipertensi pulm&nal #ang signi/i!an harus terda/tar sebelumn#a. Pasien IPC harus
diru"u! !eti!a !apasitas 5ital pa!sa telah "atuh !e 790% atau !arb&n mere!a
apasitas di/usi m&n&!sida ,D123- adalah 7$0% dari nilai predi!si.
Di masa lalu, pasien dengan hipertensi pulm&nal primer dan 6ew G&r! @eart
?ss&ciati&n !elas III atau IF ge"ala #ang terda/tar untu! transplantasi paru-paru.
6amun, peng&batan pasien tersebut dengan IF pr&stasi!lin dan 5as&dilat&r paru
lainn#a !ini n#ata mengubah strategi itu. @ampir semua pasien dengan
79
pulm&nar# h#pertensi&n primer se!arang di&bati dengan IF ep&pr&sten&l. Beberapa
pasien telah mengalami pening!atan #ang n#ata dalam ge"ala mere!a
ter!ait dengan penurunan te!anan arteri paru dan pening!atan !apasitas latihan.
Pencatatan pasien ini ditangguh!an sampai mere!a mengembang!an
6ew G&r! @eart ?ss&ciati&n !elas III atau IF atau sampai ge"ala te!anan arteri
pulm&nalis rata-rata mere!a nai! di atas =$ mm@g. Dang!a menengah dan
br&nchi&litis
ting!at !elangsungan hidup sindr&m bebas &bliterans pasien #ang men"alani
transplantasi paru-paru di )ni5ersit# &/ <innes&ta selama peri&de $ tahun tera!hir
adalah
ditun"u!!an pada *ambar. 19-.. dan 19-.(,119 The !ematian pasien sambil
menunggu transplantasi adalah se!itar 10%. Dalam upa#a untu! memperluas "umlah
paru-paru
d&n&r, ban#a! !el&mp&! transplantasi telah diliberalisasi !riteria untu! pemilihan
d&n&r. 6amun, te!anan parsial &!sigen arteri harus> .00 mm@g pada
/ra!si &!sigen inspirasi dari 100%. Dalam !eadaan !husus, paru-paru dapat diguna!an
dari d&n&r dengan riwa#at mer&!&!, dari d&n&r> $0 tahun, dan
dari d&n&r dengan n&da *ram p&siti/ atau in/iltrat di dada radi&graph.1'0-1'.
Penggunaan dua d&n&r hidup, masing-masing men#umbang!an l&bus bawah tunggal,
adalah hal lain
strategi untu! mening!at!an !&lam d&n&r. @asil Penerima mirip dengan hasil dari
mere!a dengan ma#at d&n&r pada pasien #ang dipilih dengan cermat.
*ambar. 19-...
Ting!at !elangsungan hidup secara !eseluruhan setelah transplantasi paru-paru di
)ni5ersit# &/ <innes&ta.
*ambar. 19-.(.
Ting!at !elangsungan hidup setelah transplantasi paru-paru dalam !etiadaan sindr&m
br&nchi&litis &bliterans ,B3S- di )ni5ersit# &/ <innes&ta.
Sebagian besar !ematian dini setelah transplantasi paru-paru berhubungan dengan
!egagalan gra/t primer #ang dihasil!an dari berat is!emia-reper/usi cedera pada paru
,s- ,*ambar
19-.$-. 2edera reper/usi ditandai radi&gra/i &leh interstitial dan al5e&lar edema, dan
secara !linis &leh hip&!sia dan 5entilasi-per/usi mismatch.
6eutr&/il d&n&r dan penerima lim/&sit mung!in memain!an peran penting dalam
pat&genesis cedera reper/usi. @ambatan #ang paling penting untu!
!elangsungan hidup "ang!a pan"ang setelah transplantasi paru-paru merupa!an
pengembangan dari sindr&m br&nchi&litis &bliterans, mani/estasi dari pen&la!an
!r&nis. +pis&de a!ut
pen&la!an adalah /a!t&r risi!& utama untu! mengembang!an sindr&m br&nchi&litis
&bliterans. 2edera lainn#a !e paru-paru ,termasu! cedera reper/usi awal dan cedera
dari pen#a!it gastr&es&phageal re/lu4 !r&nis- "uga dapat mempengaruhi hasil "ang!a
pan"ang dari patients.119, 1'(
*ambar. 19-.$.
Ting!at !elangsungan hidup setelah transplantasi paru-paru di )ni5ersit# &/
<innes&ta untu! pasien dengan dan tanpa !egagalan gra/t primer ,P*C-.
Pneum&t&ra!s sp&ntan
Pneum&t&ra!s sp&ntan se!under untu! !elainan intrinsi! dari paru-paru, dan
pen#ebab #ang paling umum adalah pecahn#a bleb subpleural api!al. Pen#ebabn#a
dari blebs ini tida! di!etahui, tetapi mere!a lebih sering ter"adi pada per&!&! dan la!i-
la!i, dan mere!a cenderung terlihat did&minasi pada la!i-la!i muda dengan
80
p&stad&lescent
#ang tinggi, habitus tubuh !urus. Perawatan umumn#a pen#isipan sebuah tabung dada
dengan segel air. Di!a !eb&c&ran hadir dan berlangsung selama> . hari, t&ra!&s!&pi!
mana"emen ,#aitu, bleb rese!si dengan pleur&desis &leh beda! atau abrasi pleura-
dila!u!an. ambuh atau leng!ap !&laps paru dengan epis&de pertama adalah
umumn#a indi!asi untu! t&ra!&s!&pi! inter5enti&n.1'$ indi!asi tambahan untu!
inter5ensi pada epis&de pertama meliputi paparan baha#a !er"a
seperti per"alanan udara, men#elam di laut dalam, atau per"alanan !e l&!asi terpencil.
Temuan 2T beberapa bula !ecil atau lepuh besar #ang di!ait!an dengan pening!atan
risi!&
berulang pneum&th&ra4.1'9 Ban#a! ahli bedah se!arang mengguna!an 2T s!rining
untu! mere!&mendasi!an t&ng bleb rese!si dengan pleur&desis untu! epis&de pertama
sp&ntan
pneum&th&ra4.
Pen#ebab lain pneum&t&ra!s sp&ntan adalah em/isema ,pecahn#a bleb atau bula-,
c#stic /ibr&sis, ?IDS, !an!er metastati! ,terutama sar!&ma-, asma,
abses paru, dan !adang-!adang !an!er paru-paru. Pneum&t&ra!s !atamenial, tipe
#ang "arang tapi menari! dari pneum&t&ra!s sp&ntan pada wanita di !edua mere!a
dan
de!ade !etiga, ter"adi dalam wa!tu =' "am dari timbuln#a menstruasi dan
!emung!inan berhubungan dengan end&metri&sis. Pengel&laan pneum&t&ra!s dalam
!eadaan ini
sering di!ait!an dengan peng&batan pr&ses pen#a!it tertentu dan bisa melibat!an
rese!si tum&r, pleurect&m# t&ra!&s!&pi!, atau beda! pleur&desis.
D?D? H?11
Dada Dinding <assa
P+6D+?T?6 1I6IS
?hli bedah dihadap!an dengan pasien dengan massa dinding dada harus sadar bahwa
pende!atan mere!a untu! diagn&sis dan peng&batan memili!i dampa! #ang signi/i!an
pada
peluang pasien untu! !elangsungan hidup "ang!a pan"ang. Semua tum&r dinding dada
harus dianggap ganas sampai terbu!ti sebali!n#a. @al ini sangat penting bahwa
D&!ter bedah ,s- men"adi sadar prinsip ini dan /asih dalam prinsip-prinsip diagn&sti!
dan peng&batan untu! !eganasan dinding dada. Ini prinsip #ang harus diterap!an
dimulai dengan bi&psi awal, !arena penempatan sa#atan signi/i!an dapat
mempengaruhi !eberhasilan dalam mencapai rese!si leng!ap dan mere!&nstru!si
dinding dada. 1eng!ap rese!si sangat penting "i!a ada harapan untu! sembuh dan 8
atau !elangsungan hidup "ang!a pan"ang. Pende!atan umum diurai!an dalam
*ambar. 19-.9 dan 19-.=.
*ambar. 19-.9.
Pende!atan sistematis untu! menge5aluasi massa dinding dada !eti!a s!enari& !linis
pencitraan rumit dan awal menun"u!!an diagn&sis #ang "elas. 2T A
c&mputed t&m&graph#, <>I A magnetic res&nance imaging.
*ambar. 19-.=.
Pende!atan sistematis untu! menge5aluasi massa dinding dada #ang diagn&sis tida!
tegas. Sebuah diagn&sis "aringan sangat penting untu! mana"emen #ang e/e!ti/ dari
massa dinding dada. 2T A c&mputed t&m&graph#, <>I A <agnetic >es&nance
Imaging, P6+T A primiti/ neur&ect&dermal tum&r.
Pasien dengan bai! dinding dada tum&r "ina! atau ganas biasan#a hadir dengan
!eluhan massa teraba perlahan memperbesar ,$0 sampai =0%-, n#eri dada dinding
81
,'$ sampai $0%-, atau !eduan#a. Inter5al dari wa!tu pasien pertama pemberitahuan
massa sampai wa!tu pasien dilihat &leh pen#edia medis sering dapat bulan.
<enari!n#a, massa sering tida! diperhati!an &leh pasien sampai mere!a mengalami
trauma !e daerah.
6#eri dari massa dinding dada biasan#a terl&!alisasi !e daerah tum&r. 6#eri lebih
sering hadir ,dan lebih intens- dengan tum&r ganas, tetapi "uga
dapat hadir dengan sampai sepertiga dari tum&r "ina!. Dengan sar!&ma +wing,
demam dan malaise "uga dapat hadir. )sia dapat memberi!an bimbingan tentang
!emung!inan !eganasan. Pasien dengan tum&r "ina! dinding dada #ang rata-rata
berusia '9 tahun, usia rata-rata untu! pasien dengan tum&r ganas adalah (0 tahun.
Secara !eseluruhan, !emung!inan bahwa tum&r dinding dada ganas adalah $0 sampai
:0%.
+F?1)?SI D?6 <?6?D+<+6
+5aluasi lab&rat&rium biasan#a sedi!it membantu dalam menilai massa dinding dada.
Dalam plasmac#t&ma, mung!in ada m&n&cl&nalit# salah satu imun&gl&bulin
dengan ting!at n&rmal imun&gl&bulin lain. Pengecualian lainn#a adalah
&ste&sar!&ma, di mana ting!at al!ali /&s/atase mung!in mening!at. <asih
pengecualian lain
adalah sar!&ma +wing, di mana ting!at sedimentasi eritr&sit mung!in mening!at.
>adi&gra/i
+5aluasi radi&gra/i dimulai dengan r&ntgen dada, #ang dapat mengung!ap!an bu!ti
!erusa!an tulang rusu! dan !alsi/i!asi dalam lesi, dan "i!a /ilm-/ilm lama #ang
tersedia, memberi!an petun"u! untu! menilai pertumbuhan. 2T scan harus dila!u!an
pada semua pasien untu! menge5aluasi si/at dari lesi primer, untu! menentu!an
hubungan
dengan stru!tur bersebelahan ,misaln#a, mediastinum, paru-paru, "aringan luna!,
tulang dan elemen lainn#a-, dan untu! mencari !emung!inan metastasis paru. Gang
penting,
eterlibatan bersebelahan paru #ang mendasari atau "aringan luna! lain atau adan#a
metastasis paru tida! menghalangi &perasi #ang su!ses. 2T "uga
berharga dalam menilai !eberadaan pembentu!an tulang e4tra&sse&us dan !erusa!an
tulang, bai! biasan#a terlihat dengan &ste&sar!&ma.
<>I memili!i se"umlah !eunggulan dalam e5aluasi radi&gra/i massa dinding dada,
terutama mere!a #ang mung!in ganas. Beberapa pesawat pencitraan
,&r&nal, sagital, dan miring- #ang mung!in. <>I "uga dapat lebih bai! menentu!an
hubungan antara tum&r dan &t&t. )ntu! tum&r berde!atan dengan atau de!at
stru!tur neur&5as!ular atau tulang bela!ang, <>I dan magnetic res&nance
angi&graph# dengan beberapa pesawat pencitraan memberi!an in/&rmasi berharga
tentang
tum&r. Dadi, mere!a sangat memudah!an perencanaan pra &perasi dan lebih lan"ut
dapat menggambar!an !elainan "aringan, berp&tensi mening!at!an !emampuan untu!
membeda!an "ina!
dari sar!&ma ganas.
Bi&psi
1ang!ah pertama dalam pengel&laan semua tum&r dinding dada adalah untu!
mendapat!an diagn&sis "aringan. )pa#a #ang tida! tepat atau salah arah pada
diagn&sis "aringan melalui
!asual te!ni! bi&psi terbu!a memili!i p&tensi ,"i!a lesi sar!&ma- untu! benih "aringan
se!itarn#a dan r&ngga tubuh bersebelahan ,misaln#a ruang pleura-
dengan sel tum&r, berp&tensi mengurangi !&ntr&l tum&r l&!al dan !elangsungan hidup
82
pasien. <engeti! a!urat dari dinding dada sar!&ma memili!i dampa! #ang mendalam
pada mere!a
mana"emen.
Diagn&sis "aringan dapat dila!u!an dengan salah satu dari tiga met&deE bi&psi "arum
,biasan#a dipandu 2T, C6?, atau bi&psi inti-, bi&psi insisi, atau e!sisi
bi&psi. Sampai saat ini, literatur bedah dada telah d&gmatis dalam ad5&!asi han#a
e!sisi bi&ps#.1'= ?lasan bersi!eras te!ni! ini
adalah bahwa ,a- seluruh massa dihapus, #ang memung!in!an 100% sampel a!urat
dan diagn&sis, ,b- berbeda dengan bi&psi insisi, p&tensi masalah
pen#emaian "aringan luna! se!itarn#a dengan sel tum&r tida! ada, dan ,c- !em&terapi
a"u5an dapat diberi!an.
<ana"emen sar!&ma e!stremitas telah berubah secara dramatis dalam de!ade
tera!hir, namun. Terapi ne&ad"u5ant !ini men"adi standar perawatan untu! tertentu
sar!&ma. arena sar!&ma th&ra4 adalah sama seperti sar!&ma pada e!stremitas,
prinsip-prinsip mana"emen untu! !edua harus se"a"ar, setiap !ali
te!nis dan medis mung!in.
Bi&psi e!sisi tetap harus dila!u!an !eti!a diagn&sis awal ,berdasar!an e5aluasi
radi&gra/i- menun"u!!an bahwa lesi "ina! atau !eti!a
lesi memili!i penampilan !lasi! ch&ndr&sarc&ma ,dalam hal rese!si bedah de/initi/
dapat dila!u!an-. Setiap lesi 7',0 cm dapat dip&t&ng sebagai
Selama lu!a #ang dihasil!an cu!up !ecil untu! menutup terutama.
eti!a diagn&sis tida! dapat dibuat dengan e5aluasi radi&gra/i, bi&psi "arum ,C6?
atau inti- harus dila!u!an. Pat&l&g berpengalaman dengan sar!&ma
a!urat dapat mendiagn&sis se!itar 90% dari pasien #ang mengguna!an te!ni! C6?.
Bi&psi "arum ,C6? atau inti- memili!i !euntungan untu! menghindari lu!a dan tubuh
!&ntaminasi r&ngga ,!&mpli!asi #ang p&tensial dengan bi&psi insisi&nal-.
Di!a hasil bi&psi "arum adalah n&ndiagn&stic, bi&psi insisi dapat dila!u!an, dengan
peringatan beri!ut. eti!a bi&psi insisi dila!u!an,
sa#atan !ulit harus ditempat!an langsung di atas massa dan ber&rientasi untu!
memung!in!an e!sisi beri!utn#a be!as lu!a. Pengembangan /lap !ulit harus
dihindari, dan dalam
umum tida! ada saluran air #ang diguna!an. Saluran ? dapat ditempat!an "i!a
hemat&ma !emung!inan untu! mengembang!an, !arena hal ini berp&tensi dapat
membatasi !&ntaminasi "aringan luna! &leh tum&r
sel. Selan"utn#a, "i!a rese!si bedah de/initi/ dila!u!an, seluruh area bi&psi ,termasu!
!ulit dan "alur drain- harus dip&t&ng en bl&c dengan
tum&r.
Dada Dinding 6e&plasma
Tum&r DI6?
2h&ndr&ma
2h&ndr&mas adalah salah satu tum&r "ina! #ang lebih umum dari dinding dada.
<ere!a terutama terlihat pada ana!-ana! dan dewasa muda. 2h&ndr&mas biasan#a
ter"adi pada
persimpangan c&st&ch&ndral anteri&r. <engingat l&!asi !has mere!a dan usia muda
!eban#a!an pasien, ch&ndr&mas mung!in bingung dengan c&st&ch&ndritis.
Secara !linis, massa ,biasan#a tanpa rasa sa!it- hadir dalam !asus ch&ndr&mas.
>adi&gra/i, lesi l&bulated dan radi&dense, hal itu mung!in !arena di/us atau
!alsi/i!asi /&!us dan dapat mengganti!an !&rte!s tulang tanpa penetrasi. 2h&ndr&mas
dapat tumbuh hingga u!uran besar "i!a tida! ditangani. Peng&batan rese!si bedah
dengan margin ' cm. Satu harus #a!in, bagaimanapun, bahwa lesi tida!
83
ch&ndr&sarc&ma bai! dibeda!an. Dalam !asus ini, margin #ang lebih luas (-cm
diperlu!an
untu! mencegah !e!ambuhan l&!al. 3leh !arena itu, ch&ndr&mas besar harus
diperla!u!an pembedahan sebagai !elas rendah ch&ndr&sarc&mas.1':
Displasia /ibr&sa
Tulang rusu! adalah situs #ang sering asal /ibr&us d#splasia. Seperti ch&ndr&mas,
displasia /ibr&sa #ang paling sering ter"adi pada &rang dewasa muda. Sa!it adalah
"arang
!eluhan, dan lesi biasan#a terleta! pada aspe! p&ster&lateral dari tulang rusu!.
Cibr&us d#splasia dapat berhubungan dengan trauma. >adi&gra/i, sebuah
massa meluas hadir, dengan penipisan !&rte!s dan tida! ada !alsi/i!asi. +!sisi l&!al
dengan margin ' cm adalah !urati/.
3ste&ch&ndr&ma
3ste&ch&ndr&mas adalah tum&r tulang #ang paling umum "ina!. Ban#a! #ang
terdete!si sebagai temuan radi&gra/i insidental. eban#a!an s&liter. Di!a pasien
memili!i beberapa
&ste&ch&ndr&mas, ahli bedah harus memili!i inde!s !ecurigaan #ang tinggi untu!
!eganasan, !arena !e"adian ch&ndr&sarc&ma secara signi/i!an lebih tinggi dalam hal
ini
p&pulasi.
3ste&ch&ndr&mas ter"adi dalam ' de!ade pertama !ehidupan, dan mere!a muncul
pada atau de!at lempeng pertumbuhan tulang. 1esi "ina! selama pemuda atau rema"a.
3ste&ch&ndr&mas #ang memperbesar setelah selesain#a pertumbuhan tulang memili!i
p&tensi untu! ber!embang men"adi ch&ndr&sarc&mas.
3ste&ch&ndr&mas di dada timbul dari !&rte!s tulang rusu!. <ere!a adalah salah satu
dari beberapa !&mp&nen dari sindr&m aut&s&mal d&minan di!enal sebagai !eturunan
beberapa e4&st&ses. eti!a bagian dari sindr&m ini, &ste&ch&ndr&mas memili!i
ting!at tinggi degenerasi men"adi ch&ndr&sarc&mas. Setiap pasien dengan herediter
beberapa e4&st&ses sindr&m #ang mengembang!an rasa sa!it baru di situs sebuah
&ste&ch&ndr&ma atau #ang mencatat pertumbuhan bertahap massa dari wa!tu !e
wa!tu harus hati-hati
die5aluasi untu! &ste&sar!&ma. +!sisi l&!al dari &ste&ch&ndr&ma "ina! adalah
perawatan #ang mencu!upi. Di!a !eganasan ditentu!an, e!sisi luas dila!u!an, dengan
(-cm mar"in.
+&sin&philic granul&ma
+&sin&/ili! granul&ma adalah lesi &ste&liti! "ina!. <ere!a awaln#a dianggap lesi
destru!ti/ dengan se"umlah besar sel e&sin&/ili!. 6amun
e&sin&philic granul&ma dari tulang rusu! "uga dapat ter"adi sebagai lesi s&liter atau
sebagai bagian dari pr&ses pen#a!it #ang lebih umum dari sistem l#mph&reticular
disebut
Sel 1angerhans histi&c#t&sis ,12@-. Di 12@, #ang terlibat "aringan #ang disusupi
dengan se"umlah besar histi&sit ,mirip dengan sel 1angerhans terlihat pada !ulit dan
lainn#a epitel-, #ang sering diatur sebagai granul&ma. Pen#ebabn#a tida! di!etahui.
Dari semua 12@ lesi tulang, =9% adalah s&liter e&sin&philic granul&ma, =%
melibat!an beberapa e&sin&philic granul&ma, dan 1(% mili! bentu! lain dari 12@
lebih sistemi!.
Teris&lasi tunggal e&sin&philic granul&ma dapat ter"adi di tulang rusu!, teng!&ra!,
panggul, rahang, humerus, dan situs lainn#a. <ere!a didiagn&sis terutama pada ana!-
ana!
antara usia $ dan 1$ tahun. arena rasa sa!it #ang ter!ait dan !elembutan, mere!a
84
mung!in bingung dengan sar!&ma +wing atau dengan in/lamasi
pr&ses seperti &ste&m#elitis. Pen#embuhan dapat ter"adi secara sp&ntan, namun
peng&batan !has terbatas rese!si bedah dengan margin ' cm.
Tum&r Desm&id
Tum&r Desm&id adalah ne&plasma "aringan luna! #ang tida! biasa #ang muncul dari
stru!tur /asia atau muscul&ap&neur&tic. @ist&l&gi, mere!a terdiri dari pr&li/erati&ns
"ina!-sel muncul /ibr&blasti!, !&lagen berlimpah, dan beberapa mit&sis. Dengan
demi!ian, beberapa piha! berwenang menganggap tum&r desm&id men"adi bentu!
/ibr&sarc&ma.
Tum&r Desm&id baru-baru ini telah terbu!ti memili!i perubahan dalam aden&mat&sa
p&lip&sis c&li 8-catenin "alur, dan c#clin D1 disregulasi diper!ira!an
untu! memain!an peran penting dalam path&genesis.1'9 ?s&siasi mere!a dengan
pen#a!it dan !&ndisi lain #ang did&!umentasi!an dengan bai!, terutama mere!a
dengan se"enis
perubahan dalam aden&mat&sa p&lip&sis c&li "alur, seperti !eluarga aden&mat&us
p&lip&sis ,sindr&m *ardner-. &ndisi lain dengan pening!atan risi!&
pembentu!an tum&r desm&id menca!up negara ting!at estr&gen mening!at
,!ehamilan- dan trauma. Sa#atan bedah ,perut dan dada- telah situs
pembangunan desm&id, bai! di atau de!at be!as lu!a.
Secara !linis, pasien biasan#a dalam !etiga untu! de!ade !eempat !ehidupan dan
memili!i rasa sa!it, massa dinding dada, atau !eduan#a. Tum&r biasan#a tetap !e
dinding dada tapi
tida! !ulit di atasn#a. Tida! ada temuan radi&gra/i #ang !has, tetapi <>I dapat
menggambar!an &t&t atau in/iltrasi "aringan luna!. Diagn&sis hist&l&gis tida!
mung!in
dengan bi&psi "arum !arena cellularit# rendah. Terbu!a bi&psi insisi&nal sering
diperlu!an untu! lesi lebih dari . sampai ( cm, dengan memperhati!an peringatan
#ang tercantum sebelumn#a
,1ihat LBi&psiL-.
Tum&r Desm&id tida! bermetastasis, tetapi mere!a memili!i !ecenderungan !uat
untu! !ambuh secara l&!al, dengan ting!at !e!ambuhan l&!al setinggi $ sampai $0%,
!adang-!adang mes!ipun
rese!si awal leng!ap dengan hist&l&gi margins.1.0 perila!u l&!al agresi/ negati/
tersebut adalah se!under untu! in/iltrasi tum&r mi!r&s!&pis &t&t dan
"aringan luna! se!itarn#a.
Bedah terdiri dari e!sisi l&!al #ang luas dengan margin ' sampai ( cm dan dengan
penilaian intra&perati/ margin rese!si dengan analisis be!u-secti&n.
Biasan#a, tulang rusu! dihapus atas dan di bawah tum&r dengan ( - untu! $-cm
margin tulang rusu!. Sebuah margin 71 cm menghasil!an !e!ambuhan l&!al "auh
lebih tinggi rates.1.1 Di!a
stru!tur neur&5as!ular besar a!an harus di!&rban!an, #ang a!an menga!ibat!an
m&rbiditas tinggi, ma!a margin 71 cm harus cu!up. Bertahan hidup setelah
e!sisi l&!al #ang luas dengan margin negati/ adalah 90% pada 10 tahun.
Tum&r ganas primer D?D? H?11
Sebuah tum&r ganas dari dinding dada bai! lesi metastasis dari tum&r #ang lain
primer atau sar!&ma. <es!ipun ban#a! "enis sel #ang berbeda terlihat di
sar!&ma, /itur utama #ang mempengaruhi pr&gn&sis adalah !elas hist&l&gis dan
resp&nsi/ terhadap !em&terapi.
Sar!&ma dapat dibagi men"adi dua !el&mp&! sesuai dengan p&tensi tanggap terhadap
!em&terapi ,Tabel 19-'(-. Pra &perasi ,ne&ad"u5ant-
85
!em&terapi menawar!an !emampuan untu! ,a- menilai chem&sensiti5it# tum&r
dengan ting!at pengurangan u!uran tum&r dan ne!r&sis mi!r&s!&pis, ,b- menentu!an
mana
agen !em&terapi tum&r sensiti/, dan ,c- mengurangi ting!at rese!si bedah dengan
mengurangi u!uran tum&r. Pasien #ang tum&r resp&nsi/
terhadap !em&terapi pra &perasi ,sebagaimana dinilai &leh pengurangan u!uran tum&r
primer dan 8 atau dengan ting!at ne!r&sis dilihat secara hist&l&gis setelah rese!si-
memili!i pr&gn&sis #ang "auh lebih bai! daripada mere!a #ang tum&r menun"u!!an
resp&n #ang buru!.
Tabel 19-'( lasi/i!asi Sarc&mas &leh Terapi >esp&nse
Tum&r Denis Sensiti5itas em&terapi
3ste&sarc&ma S
>habd&m#&sarc&ma S
Primiti/ neur&ect&dermal tum&r S
Sar!&ma +wing S
*anas histi&c#t&ma berserat Y
Cibr&sarc&ma Y
1ip&sarc&ma Y
Sar!&ma sin&5ial Y
In/&rmasi tentang !ecenderungan tum&r untu! meresp&n !em&terapi, negara dan
!apasitas /isi&l&gis pasien untu! menerima perawatan, dan !ehadiran atau
adan#a pen#a!it metastasis !emudian dapat diguna!an untu! menentu!an terapi #ang
&ptimal. Ped&man beri!ut, berdasar!an "enis tum&r dan asumsi !ebugaran untu!
terapi, dapat diguna!an untu! terapi langsung. Berdasar!an di!enal resp&n p&tensial
tum&r terhadap !em&terapi atau adan#a pen#a!it metastasis, awal
peng&batan bai! ,a- !em&terapi pra &perasi Quntu! pasien dengan &ste&sar!&ma,
rhabd&m#&sarc&ma, primiti/ neur&ect&dermal tum&r ,P6+T-, atau +wing
sar!&maR dii!uti dengan &perasi dan !em&terapi pasca &perasi, ,b- rese!si bedah
primer dan re!&nstru!si ,untu! pasien dengan n&nmetastatic ganas
histi&c#t&ma berserat, /ibr&sarc&ma, lip&sarc&ma, atau sar!&ma sin&5ial-, atau ,c-
!em&terapi ne&ad"u5ant dii!uti &leh rese!si bedah "i!a diindi!asi!an pada pasien
dengan sar!&ma "aringan luna! metastasis. Pengecualian terhadap ped&man ini
mung!in berla!u di pusat-pusat tertentu di mana dampa! !em&terapi ne&ad"u5ant
pada lembut
sar!&ma "aringan sedang diselidi!i. Biasan#a pengecualian tersebut berla!u untu!
pasien ana!-ana! dan pasien dewasa #ang memili!i mendalam, bermutu tinggi,
n&nmetastatic
tum&r> 10 cm.
*anas D?D? H?11 Tum&r B36+
2h&ndr&sarc&ma
2h&ndr&sarc&mas adalah #ang paling umum !eganasan dinding dada primer. Seperti
ch&ndr&mas, mere!a biasan#a muncul anteri&r dari leng!ungan c&st&ch&ndral.
Ini perlahan-lahan memperbesar, massa sering men#a!it!an dari dinding dada anteri&r
dapat mencapai besar pr&p&rti&ns.1': 2T scan menun"u!!an lesi radi&lusen,
sering!ali dengan
!alsi/i!asi stippled pat&gn&m&ni! untu! ch&ndr&sarc&mas ,*ambar 19-.:-. Stru!tur
tulang #ang terlibat "uga dihancur!an. Pen#a!it metastasis !e paru-paru atau
tulang harus dising!ir!an &leh 2T dan scan tulang.
*ambar. 19-.:.
Dada dihitung t&m&gra/i memindai menun"u!!an tum&r paru-paru p&steri&r !anan.
86
Dalam pengaturan, !alsi/i!asi stippled sesuai !linis ,garis-garis putih di paru !anan
massa- sangat menun"u!!an ch&ndr&sarc&mas.
eban#a!an ch&ndr&sarc&mas tumbuh lambat, tum&r dera"at rendah. )ntu! alasan
ini, setiap lesi di dinding dada anteri&r mung!in men"adi ch&ndr&sarc&ma !elas
rendah
harus ditangani dengan lebar ,(-cm- rese!si. 2h&ndr&sarc&mas tida! sensiti/ terhadap
!em&terapi atau terapi radiasi. Pr&gn&sis ditentu!an &leh tum&r
!elas dan luasn#a rese!si. Dengan tum&r !elas rendah dan rese!si luas, !elangsungan
hidup pasien pada $ sampai 10 tahun bisa setinggi 90 sampai :0%.
3ste&sarc&ma
3ste&sarc&mas adalah !eganasan tulang #ang paling umum, tetapi mere!a adalah
!eganasan #ang "arang dari dinding dada, han#a mewa!ili 10% dari seluruh dada
ganas
dinding tum&rs.1.' <ere!a hadir sebagai cepat membesar, massa men#a!it!an.
<es!ipun mere!a terutama ter"adi pada &rang dewasa muda, &ste&sarc&mas dapat
ter"adi pada pasien> (0
tahun, !adang-!adang dalam hubungann#a dengan terapi radiasi sebelumn#a,
pen#a!it Paget, atau !em&terapi.
>adi&gra/i, penampilan !has terdiri dari spi!ula pembentu!an tulang peri&steal #ang
baru menghasil!an penampilan sunburst. Seperti ch&ndr&sarc&mas,
hati penilaian 2T pada paren!im paru untu! metastasis diperlu!an. 3ste&sarc&mas
memili!i !ecenderungan untu! men#ebar !e paru-paru. Sampai dengan sepertiga dari
pasien datang dengan pen#a!it metastasis.
3ste&sarc&mas berp&tensi sensiti/ terhadap !em&terapi. Saat ini, pemberian
!em&terapi sebelum rese!si bedah umum. Setelah
!em&terapi, rese!si leng!ap dila!u!an dengan lebar ,(-cm- margin, dii!uti dengan
re!&nstru!si. Pada pasien dengan metastasis paru-paru #ang
berp&tensi setu"u untu! rese!si bedah, !em&terapi indu!si dapat diberi!an, dii!uti
&leh rese!si bedah dari tum&r primer dan dari paru
metastasis. Setelah peng&batan bedah pen#a!it #ang di!enal, !em&terapi perawatan
tambahan biasan#a dian"ur!an.
Tum&r lain
Primiti/ neur&ect&dermal Tum&r
P6+Ts berasal dari sel pial neural prim&rdial #ang bermigrasi dari lapisan mantel dari
sumsum tulang bela!ang ber!embang. el&mp&! ini termasu! tum&r
neur&blast&mas, gangli&neur&blast&mas, dan gangli&neur&mas. +wing sar!&ma dan
tum&r ?s!in adalah ter!ait erat dengan P6+Ts. Tum&r ?s!in itu
awaln#a digambar!an &leh ?s!in pada tahun 19=9 sebagai Lganas, tum&r sel !ecil
dari wila#ah th&rac&pulm&nar#,L dan se!arang di!enal sebagai angg&ta dari +wing
sar!&ma 8 P6+T /amil#.1.', 1.. hist&l&gi, sar!&ma +wing dan P6+Ts adalah tum&r
sel bulat !ecil, !eduan#a memili!i transl&!asi antara lengan pan"ang
!r&m&s&m 11 dan '' dalam susunan geneti! mere!a. <ere!a "uga berbagi p&la #ang
!&nsisten e!spresi pr&t&-&n!&gen dan telah ditemu!an untu! menge!spresi!an
pr&du! dari gen <I2'.
Sar!&ma +wing
Sar!&ma +wing ter"adi pada rema"a dan dewasa muda, #ang hadir dengan pr&gresi/
dinding dada sa!it tapi tanpa massa. *e"ala sistemi! malaise dan
Demam sering hadir. Studi lab&rat&rium mengung!ap!an ting!at sedimentasi eritr&sit
tinggi dan ele5asi ringan "umlah sel darah putih.
>adi&gra/i, bawang !ara!teristi! !ulit penampilan dipr&du!si &leh beberapa lapisan
87
peri&steum dalam pembentu!an tulang. Bu!ti !erusa!an tulang adalah
"uga umum. Diagn&sis dapat dibuat dengan bi&psi "arum per!utan atau bi&psi insisi.
Tum&r ini memili!i !ecenderungan !uat untu! men#ebar !e paru-paru dan tulang.
arena perila!u mere!a !linis agresi/, ting!at !elangsungan hidup penderita han#a N
$0% pada
. tahun. Pening!atan u!uran tum&r di!ait!an dengan penurunan !elangsungan hidup.
Peng&batan telah mening!at secara signi/i!an dan se!arang terdiri dari !em&terapi
multiagen,
terapi radiasi, dan pembedahan. Pasien biasan#a di&bati dengan !em&terapi sebelum
&perasi dan die5aluasi !embali dengan pencitraan radi&gra/i. eti!a sisa
pen#a!it diidenti/i!asi, rese!si bedah dan re!&nstru!si dila!u!an, dii!uti dengan
!em&terapi pemeliharaan.
Plasmac#t&ma
Plasmac#t&mas S&litar# dari dinding dada sangat "arang, dan han#a '$ sampai .0
!asus terlihat setiap tahun di ?meri!a States.1.' !has presentasi n#eri
tanpa massa teraba. >adi&gra/i menun"u!!an lesi &ste&liti!. Seperti tum&r dinding
dada lainn#a, bi&psi "arum dila!u!an di bawah bimbingan 2T untu!
diagn&sis. @ist&l&gis, lesi identi! dengan multiple m#el&ma, dengan lembaran sel
plasma. @al ini ter"adi pada usia rata-rata $$ tahun. +5aluasi
m#el&ma sistemi! dila!u!an dengan aspirasi sumsum tulang, pengu"ian !adar
!alsium, dan pengu!uran Bence D&nes !adar pr&tein urin. Di!a hasil
dari studi ini adalah negati/, ma!a plasmac#t&ma s&liter didiagn&sis. Pembedahan
biasan#a terbatas pada bi&psi sa"a, #ang mung!in e!sisi. Peng&batan
terdiri dari pen#inaran dengan d&sis (000-$000 c*#. @ingga =$% dari pasien terus
mengembang!an multiple m#el&ma sistemi!. elangsungan hidup pasien pada 10
tahun adalah
se!itar '0%.
*anas D?D? 1+<B)T sar!&ma "aringan
Sar!&ma "aringan luna! dari dinding dada "arang ,*ambar 19-.9-. <ere!a termasu!
/ibr&sarc&mas, lip&sarc&mas, histi&c#t&mas berserat ganas,
rhabd&m#&sarc&mas, angi&sarc&mas, dan lesi sangat lang!a lainn#a.
1ei&m#&sarc&ma dan tum&r str&ma *I adalah #ang paling umum, mewa!ili
se!itar 9$% dari t&tal. Pen#a!it l&!al hadir dalam $$ sampai 90% !asus, sedang!an
sisan#a se!itar (0% !asus menun"u!!an bah!an perpecahan antara
regi&nal dan "auh spread.1.( <es!ipun pre5alensi pen#a!it l&!al, sar!&ma "aringan
luna! dinding dada berhubungan dengan signi/i!an lebih buru!
!elangsungan hidup daripada tum&r #ang sama terleta! pada e!stremitas atau di
daerah !epala dan leher. Ca!t&r #ang mempengaruhi risi!& !ematian a!ibat sar!&ma
"aringan luna!
disa"i!an pada Tabel 19-'$.
*ambar. 19-.9.
Dada dihitung t&m&gra/i pemindaian menun"u!!an dinding !anan tum&r dada
,panah-. Diagn&sis "aringan mengung!ap!an bahwa massa ini adalah lei&m#&sarc&ma
a.
Tabel 19-'$ 2&4 pr&p&rsi&nal Baha#a <&del untu! >isi!& ematian dari Sar!&ma
Daringan 1una!
n @azard >ati& 9$% 2I P 6ilai
Denis !elamin
Pria .9.= >e/erensi >e/erensi !el&mp&! !el&mp&! !el&mp&! >e/erensi
Perempuan (11. 0.:9= 0,:(.-0,9$$ .001
88
)sia
$0 # 1:.= >e/erensi >e/erensi !el&mp&! !el&mp&! !el&mp&! >e/erensi
$1-=0 # .099 1,1.1 1.0'9-1.'(= .01.
> =0 # .11( 1,$.: 1,.9$-1,99= 7.001
>as
au!asia =1$' >e/erensi >e/erensi !el&mp&! !el&mp&! !el&mp&! >e/erensi
6&n-au!asia :9: 1,'1' 1,09.-1,.(( 7.001
Denis hist&l&gis
Cibr&sarc&ma (:9 >e/erensi !el&mp&! >e/erensi !el&mp&! >e/erensi !el&mp&!
<C@ '$'9 1.':1 1,09=-1,(9$ .00'
1ip&sarc&ma 1$.( 0.:9( 0,1:' 0,=$9-1,0$(
1<S 8 *IST .(9: 1.'0( 0,01: 1,0..-1,(0.
Tempat
epala dan leher $=9 >e/erensi !el&mp&! >e/erensi !el&mp&! >e/erensi !el&mp&!
Trun! (0$( 1.'$$ 1,099-1,(.: .001
+!stremitas '(=( 1.00. 0,990 0,:=$-1,1$1
>etr&perit&neum 9(9 1,'=9 1.09.-1.(:9 .00'
Tahap
1&calized $009 >e/erensi >e/erensi !el&mp&! !el&mp&! !el&mp&! >e/erensi
>egi&nal 1='( 1.$=$ 1,($:-1,=0' 7.001
Distant 1.'0 '.:9= ',990-.,1$$ 7.001
Pembedahan
Ga 9=$( >e/erensi >e/erensi !el&mp&! !el&mp&! !el&mp&! >e/erensi
?da 1'99 1.$9' 1,((.-1,991 7.001
Terapi radiasi
Ga '1=$ >e/erensi >e/erensi !el&mp&! !el&mp&! !el&mp&! >e/erensi
?da $:=$ 1.1$1 1,0=0-1,'.9 7.001
em&terapi
Ga 109' >e/erensi >e/erensi !el&mp&! !el&mp&! !el&mp&! >e/erensi
?da 99:: 0.909 0,0(1 0,:'9-0,999
2I A inter5al !eperca#aan, *IST A tum&r str&ma gastr&intestinal, 1<S A
lei&m#&sarc&ma, <C@ A ganas /ibr&us histi&c#t&ma.
SumberE Direpr&du!si dengan izin dari *utierrez et al.1.( 2&p#right +lse5ier.
Pasien #ang menerima inter5ensi bedah memili!i hidup secara signi/i!an lebih bai!
secara !eseluruhan. <edian !elangsungan hidup dengan rese!si bedah adalah '$
bulan dibanding!an dengan : bulan
tanpa rese!si. Fariabel pr&gn&sti! tambahan #ang penting bagi !elangsungan hidup
"ang!a pan"ang termasu! u!uran tum&r, !elas, dan panggung, dan pencapaian
rese!si negati/ margin.1.( Dengan pengecualian rhabd&m#&sarc&mas, peng&batan
utama dari lesi ini adalah rese!si bedah lebar dengan margin (-cm
dan rec&nstructi&n.1.$ rhabd&m#&sarc&mas sensiti/ terhadap !em&terapi dan sering
diperla!u!an dengan !em&terapi pra &perasi. Seperti dengan semua sar!&ma, lembut
sar!&ma "aringan dari dinding dada memili!i !ecenderungan untu! men#ebar !e paru-
paru.
*anas Berserat @isti&c#t&ma
@isti&c#t&mas berserat ganas pada awaln#a dianggap berasal dari histi&sit !arena
penampilan mi!r&s!&pis sel tum&r berbuda#a. emudian
itu menun"u!!an bahwa asal-usul mere!a mung!in adalah /ibr&blast. @isti&c#t&mas
berserat ganas umumn#a sar!&ma "aringan luna! #ang paling umum dari !ehidupan
dewasa a!hir,
89
mes!ipun mere!a sangat "arang ter"adi pada dinding dada. )sia !has pada presentasi
adalah antara $0 dan =0 tahun. Tum&r ini "arang ter"adi pada mere!a 7'0 tahun
usia. <ere!a hadir dengan n#eri, dengan atau tanpa massa teraba. >adi&gra/i, massa
biasan#a "elas, dengan !erusa!an "aringan di se!itarn#a dan tulang.
Peng&batan rese!si luas dengan margin ; ( cm dan re!&nstru!si. 1ebih dari dua
pertiga dari pasien mengembang!an metastasis "auh atau !e!ambuhan l&!al.
1ip&sarc&ma
1ip&sarc&mas membentu! 1$% dari dada sar!&ma dinding. eban#a!an lip&sarc&mas
adalah tum&r dera"at rendah #ang memili!i !ecenderungan untu! !ambuh secara
l&!al, mengingat mere!a in/iltrati/
alam. Secara !linis, mere!a hadir paling sering sebagai massa men#a!it!an.
Peng&batan rese!si luas dan re!&nstru!si. <argin intra&perati/ harus die5aluasi
,seperti
dengan semua sar!&ma- dan rese!si melan"ut!an, "i!a memung!in!an, sampai margin
negati/. e!ambuhan l&!al dapat di&bati dengan re-e!sisi, dan radi&terapi
!adang-!adang diguna!an.
Cibr&sarc&ma
Cibr&sarc&mas sering hadir sebagai massa men#a!it!an besar. >adi&gra/i, massa
terlihat dengan !erusa!an "aringan di se!itarn#a. Peng&batan e!sisi l&!al luas
dengan analisis intra&perati/ be!u-bagian margin, dii!uti dengan re!&nstru!si. 1&!al
dan sistemi! !ambuh sering. elangsungan hidup pasien pada $ tahun adalah
se!itar $0 sampai 90%.
>habd&m#&sarc&ma
>habd&m#&sarc&mas adalah tum&r lang!a dinding dada. <i!r&s!&pis, mere!a adalah
tum&r sel spindle. Diagn&sis sering tergantung pada imun&hist&!imia
pewarnaan untu! penanda &t&t. >habd&m#&sarc&mas sensiti/ terhadap !em&terapi.
Peng&batan terdiri dari !em&terapi pra &perasi dengan bedah beri!utn#a
rese!si.
D?D? H?11 >+36ST>)SI
Status dari margin setelah rese!si tum&r dinding dada adalah penentu utama
!ebebasan "ang!a pan"ang dari !e!ambuhan dan !elangsungan hidup secara
!eseluruhan. Sebagai
?!ibatn#a, margin #ang memadai "aringan n&rmal harus diserta!an dalam bl&!
rese!si en. +n bl&c rese!si harus menca!up melibat!an tulang rusu!, tulang dada,
sul!us superi&r,
atau tulang bela!ang "i!a perlu, dan in5asi stru!tur ini tida! b&leh dianggap
!&ntraindi!asi untu! &perasi pada pasien din#ata!an /it. Prinsip-prinsip
&perasi untu! setiap tum&r ganas dinding dada harus strategis merencana!an anat&mi
rese!si dan hati-hati menilai apa stru!tur perlu di!&rban!an
untu! mendapat!an margin ( cm. >e!&nstru!si pada &perasi #ang sama dapat dicapai
dengan mengguna!an bahan pr&steti! dan m#&cutane&us /laps.1.9 ?n diterima
hasil !&smeti! dimung!in!an dengan penggunaan !reati/ /laps m#&cutane&us, bah!an
!eti!a cacat #ang besar.
arena tinggin#a ting!at !eganasan dada ne&plasma dinding, setiap massa #ang
mung!in merupa!an tum&r primer harus agresi/ di!el&la. eti!a
!eganasan diduga, rencana awal harus dibuat untu! re!&nstru!si dinding dada #ang
a!an memung!in!an rese!si margin murah hati "aringan n&rmal di se!itarn#a
ne&plasma. >ese!si harus men#erta!an setida!n#a satu tulang rusu! #ang berde!atan
di atas n&rmal dan di bawah tum&r, dengan semua inter5ensi &t&t inter!&stal dan
pleura. Di
90
Selain itu, bl&! rese!si en dari atasn#a &t&t dinding dada seperti pe!t&ralis !ecil atau
besar, serratus anteri&r, atau latissimus d&rsi &t&t sering
diperlu!an. eti!a pinggiran paru-paru #ang terlibat dengan ne&plasma, adalah tepat
untu! rese!si bagian #ang berde!atan dari l&bus paru dalam !&ntinuitas ,*ambar
19-(0-. eterlibatan sternum &leh tum&r ganas memerlu!an rese!si t&tal dari sternum
dengan tulang rawan #ang berde!atan. Te!ni! untu! pasca &perasi
bantuan pernapasan se!arang cu!up bai! bahwa rese!si tida! b&leh di!&mpr&mi!an
!arena !e!hawatiran tentang !emampuan pasien untu! secara memadai
ber5entilasi pada peri&de pasca &perasi awal.
*ambar. 19-(0.
Prinsip re!&nstru!si setelah rese!si dinding dada tum&r ,sar!&ma &ste&geni!-
diilustrasi!an. ?. +n bl&! rese!si dinding dada #ang terlibat, termasu!
rusu! di atas n&rmal dan di bawah tum&r serta paren!im paru, harus dila!u!an. The
resected spesimen ditampil!an. B. pr&stesis telah
di"ahit di tempat. Dalam sepertiga bagian bawah pr&sthesis, garis dia/ragma
reattachment terlihat. 2acat !ulit ditutup dengan /lap m#&cutane&us dari
ipsilateral &t&t re!tus.
Ting!at rese!si tergantung pada l&!asi tum&r dan pada setiap !eterlibatan stru!tur
berde!atan. 1esi lateral berdasar!an sering membutuh!an lebar sederhana
e!sisi, dengan rese!si dari setiap c&ntigu&usl# melibat!an paru-paru, pleura, &t&t, atau
!ulit. ?nteri&r berdasar!an lesi berde!atan dengan sternum memerlu!an parsial
sternect&m#. Tum&r ganas primer tulang dada mung!in memerlu!an sternect&m#
leng!ap. 1esi p&steri&r melibat!an tulang rusu! !epala atas arti!ulasi mere!a
dengan badan 5ertebra mung!in, tergantung pada ting!at !eterlibatan tulang rusu!,
memerlu!an parsial en bl&c 5ertebrect&m#.
>e!&nstru!si cacat besar dalam dinding dada memerlu!an penggunaan beberapa "enis
bahan untu! mencegah herniasi paru-paru dan untu! memberi!an stabilitas untu!
dinding dada
,1ihat *ambar. 19-(0-. Dera"at ringan gera! parad&!s sering dit&leransi dengan bai!
"i!a area !etida!stabilan relati/ !ecil. Beberapa penulis, !hususn#a Pair&ler& dan
?rn&ld dari <a#& 2linic, telah melap&r!an pengalaman #ang luas dengan
re!&nstru!si dinding dada setelah pengang!atan bagian signi/i!an dari tulang
th&ra4.1.=
Secara hist&ris, berbagai bahan telah diguna!an untu! membangun !embali stabilitas
dinding dada, termasu! aut&gra/ts rusu!, struts ba"a, pelat a!rili!, dan berbagai
"erat sintetis. Pre/erensi saat ini bai! p&litetra/lu&r&etilena ,*&re-Te4- Patch ' mm
atau p&l#pr&p#lene d&uble-la#er ,<arle4- "ala
ter"epit dengan metil meta!rilat. Beberapa pr&perti membuat *&re-Te4 bahan #ang
sangat bai! untu! diguna!an dalam re!&nstru!si dinding dada. @al ini tahan terhadap
cairan,
#ang mencegah cairan pleura memasu!i dinding dada. ualitas ini meminimal!an
pembentu!an ser&mas, #ang dapat membaha#a!an !elangsungan hidup
tutup m#&cutane&us dan memberi!an nidus untu! in/e!si. Selain itu, ia men#edia!an
!e!a!uan #ang sangat bai! dan stabilitas !eti!a di"amin !encang !e tulang se!itarn#a
stru!tur dan, sebagai hasiln#a, men#edia!an plat/&rm #ang !uat untu! re!&nstru!si
tutup m#&cutane&us.
ecuali untu! lesi #ang lebih !ecil, ca!upan "aringan memerlu!an penggunaan
m#&cutane&us /laps ,latissimus d&rsi, serratus anteri&r, re!tus abd&minis, atau
pect&ralis ma"&r
&t&t- 0,1.:-1(0 mana"emen &ptimal tum&r #ang lebih besar termasu! hati
91
perencanaan pra &perasi dan pela!sanaan &perasi &leh ahli bedah t&ra!s dan
ahli bedah plasti! #ang berpengalaman untu! memasti!an /isi&l&gis dan !&smeti!
hasil #ang &ptimal.
<ediastinum
&nsep )mum
?6?T3<I D?6 +6TIT?S pat&l&gis
<ediastinum, bagian tengah r&ngga dada, dapat dibagi men"adi !&mpartemen untu!
!lasi/i!asi !&mp&nen anat&mi dan pr&ses pen#a!it.
<es!ipun ada tumpang tindih substansial, !&mpartementalisasi ini mem/asilitasi
pemahaman tentang !&nsep-!&nsep umum !epentingan bedah. Beberapa !lasi/i!asi
s!ema ada, tetapi untu! tu"uan bab ini, m&del tiga !&mpartemen #ang diguna!an
,*ambar 19-(1-. <&del ini menca!up !&mpartemen anteri&r ,sering
disebut sebagai anter&superi&r-, !&mpartemen 5isceral ,tengah-, dan sulci
para5ertebral bilateral ,!&mpartemen p&steri&r-. &mpartemen anteri&r
terleta! di antara tulang dada dan permu!aan anteri&r "antung dan pembuluh darah
besar. Fisceral atau menengah !&mpartemen terleta! antara pembuluh darah besar
dan tra!ea. P&steri&r !edua !&mpartemen terleta! sulci para5ertebral bilateral dan
daerah peries&phageal.
*ambar. 19-(1.
Pembagian anat&mi mediastinum.
Isi n&rmal !&mpartemen anteri&r meliputi !elen"ar timus atau sisa-n#a, arteri mamaria
interna dan 5ena, !elen"ar getah bening, dan lema!.
Selama masa !ana!-!ana!, u!uran !elen"ar timus #ang mengesan!an, dan menempati
mediastinum anteri&r seluruh ,*ambar 19-('-. Setelah rema"a, timus
!elen"ar menurun di !edua !etebalan dan pan"ang dan mengambil !&nten #ang lebih
lema!, dengan han#a pulau-pulau sisa !&mp&nen seluler th#mus ,*ambar 19-(.-. Itu
!&mpartemen mediastinum tengah berisi pericardium dan isin#a, a&rta ascending dan
melintang, superi&r dan in/eri&r 5enae ca5ae, #ang
arteri dan 5ena bra!i&se/ali!a, sara/ /reni!us, batang sara/ 5agus atas, tra!ea, br&n!us
utama dan !elen"ar getah bening #ang ter!ait, dan
bagian sentral dari arteri dan 5ena paru. P&steri&r !&mpartemen berisi a&rta turun,
es&/agus, saluran t&ra!s, dan az#g&s
hemiaz#g&s pembuluh darah, dan !elen"ar getah bening. Ban#a! 5arian pat&l&gis
dapat hadir dalam berbagai !&mpartemen, dengan ban#a! tumpang tindih. Tabel 19-
'9 termasu!
entitas pat&l&gis #ang paling umum, terda/tar &leh c&mpartment.1(1, 1('
*ambar. 19-('.
Penampilan #ang n&rmal dari !elen"ar timus di masa !ecil. ?& A a&rta, P? A arteri
pulm&nalis, F2 A 5ena ca5a.
*ambar. 19-(..
2&mputed t&m&gra/i pemindaian menun"u!!an penampilan n&rmal !elen"ar timus
in5&luted pada &rang dewasa. Perhati!an penampilan lema! n#aris t&tal dari !elen"ar
dengan han#a pulau-pulau !ecil #ang tersebar "aringan luna! di dalamn#a ,panah
!ecil-.
Tabel 19-'9 Biasa 1eta! Tum&r Primer umum dan ista mediastinum
&mpartemen anteri&r Fisceral &mpartemen para5ertebral sulci
Th#m&ma +nter&gen&us !ista 6eurilem&ma-schwann&ma
*erm sel tum&r 1im/&ma 6eur&/ibr&ma
1im/&ma Pleur&pericardial !ista ganas schwann&ma
1#mphangi&ma mediastinum granul&ma *angli&neur&ma
92
@emangi&ma lim/&id hamart&ma *angli&neur&blast&ma
1ip&ma <es&thelial !ista 6eur&blast&ma
Cibr&ma 6eur&enteric !ista Paragangli&ma
Cibr&sarc&ma Paragangli&ma Phe&chr&m&c#t&ma
Th#mus !ista Phe&chr&m&c#t&ma Cibr&sarc&ma
?den&ma paratir&id Th&racic saluran !ista 1im/&ma
SumberE Direpr&du!si dengan izin dari Shields THE The mediastinum dan
!&mpartemen, pada Shields TH ,ed-E Bedah mediastinum. PhiladelphiaE 1ea T
Cebiger, 1991, hal $.
S+D?>?@ D?6 P+<+>IS??6 CISI
Denis mediastinum pat&l&gi ditemui ber5ariasi secara signi/i!an dengan usia pasien.
Pada &rang dewasa, tum&r #ang paling umum termasu! tum&r neur&geni! dari
!&mpartemen p&steri&r, !ista "ina! #ang ter"adi di !&mpartemen apapun, dan
th#m&mas dari mediastinum anteri&r ,Tabel 19-'=-. Pada ana!-ana!, tum&r
neur&geni!
dari mediastinum p&steri&r "uga umum. 1im/&ma adalah #ang !edua tum&r
mediastinum #ang paling umum, biasan#a terleta! di anteri&r atau tengah
!&mpartemen, dan th#m&ma "arang ,Tabel 19-':-. Dalam !edua !el&mp&! usia,
se!itar '$% dari tum&r mediastinum ganas. Tum&r pediatri!
dibahas dalam Bab. .9.
Tabel 19-'= Tum&r mediastinum dalam Dewasa
Tum&r Denis Persentase Dumlah 1&!asi
Tum&r neur&geni! '1 P&steri&r
ista '0 Semua
Th#m&mas 19 ?nteri&r
1im/&ma 1. ?nteri&r 8 tengah
Tum&r sel germinal 11 ?nteri&r
Tum&r mesench#mal = Semua
Tum&r end&!rin 9 ?nteri&r 8 tengah
SumberE Direpr&du!si dari Shields THE lesi primer mediastinum dan pen#elidi!an
mere!a dan peng&batan, di Shields TH ,ed-E Bedah T&ra!s )mum,
(th ed. Baltim&reE 1ippinc&tt Hilliams T Hil!ins, 199(, p 1=.1.
Tabel 19-': Tum&r mediastinum pada ?na!
Tum&r Denis Persentase Dumlah 1&!asi
Tum&r neur&geni! (0 P&steri&r
1im/&ma 1: ?nteri&r 8 tengah
ista 1: Semua
Tum&r sel germinal 11 ?nteri&r
Tum&r mesench#mal 9 Semua
Th#m&mas 1ang!a ?nteri&r
SumberE Direpr&du!si dengan izin dari Sil5erman 6?, et alE massa mediastinum.
Surg 2lin )tara ?m 90E=90, 19:0. 2&p#right +lse5ier.
Dalam seri terbaru, hingga dua pertiga dari tum&r mediastinum pada &rang dewasa
ditemu!an sebagai !elainan asimt&mati! pada studi radi&l&gis diperintah!an untu!
men#elidi!i masalah lain. eti!a ge"ala, tum&r ini secara signi/i!an lebih mung!in
men"adi ganas. ara!teristi! seperti u!uran, l&!asi, ting!at
pertumbuhan, dan peradangan #ang ter!ait adalah /a!t&r penting #ang berhubungan
dengan ge"ala. Besar, tum&r besar, memperluas !ista, dan terat&ma dapat
men#ebab!an
!&mpresi stru!tur mediastinum, !hususn#a tra!ea, dan men#ebab!an batu!, d#spnea
93
saat a!ti5itas, atau strid&r. 6#eri dada atau d#spnea dapat dilap&r!an
se!under untu! e/usi pleura ter!ait, tamp&nade "antung, atau !eterlibatan sara/
/reni!us. adang-!adang, massa mediastinum de!at a&rt&pulm&nar#
Dendela dapat diidenti/i!asi dalam sebuah !ar#a-up untu! suara sera! !arena
!eterlibatan sara/ laring re!uren !iri ,*ambar 19-((-. Pasien #ang 2T scan
ditampil!an
pada *ambar. 19-(( disa"i!an dengan suara sera! dan ditemu!an memili!i !an!er
paru primer dengan metastasis !e ting!at $ dan 9 !elen"ar getah bening di daerah
tersebut
wind&w a&rt&pulm&nar#. Suara sera! n#a !arena n&dal !&mpresi !iri sara/ laring
berulang. Dalam era 2T pemeri!saan s!rining, lebih tinggi
persentase tum&r ganas mediastinum sedang ditemu!an sebagai asimt&mati!, massa
insidental.
*ambar. 19-((.
2&mputed t&m&gra/i scan pasien #ang disa"i!an dengan suara sera! !arena !&mpresi
!iri sara/ laring berulang #ang disebab!an &leh mediastinum
metastasis !elen"ar getah bening !e area wind&w a&rt&pulm&nar# ,panah- dari !an!er
paru primer.
Se"arah dan pemeri!saan /isi! dalam hubungann#a dengan temuan pencitraan
mung!in men#aran!an diagn&sis tertentu ,Tabel 19-'9-. Dalam satu seri terbaru,
sistemi!
ge"ala hadir dalam $0% pasien dengan massa mediastinum dan gangguan
lim/&pr&li/erati/, dibanding!an dengan han#a '9% pasien dengan lainn#a
massa ,seperti lesi th#mus atau neur&genic-. Tanda-tanda lab&rat&rium peradangan
"uga mencatatE la"u sedimentasi eritr&sit dan pr&tein 2-rea!ti/
ting!at #ang tinggi dan leu!&sit&sis hadir di :9% dari pasien dengan gangguan
lim/&pr&li/erati/, dibanding!an dengan han#a $:% pasien dengan lainn#a
"enis massa mediastinal.
Tabel 19-'9 Tanda dan *e"ala sugesti/ Berbagai Diagn&sa dalam Penetapan <isa
<ediastinal
Diagn&sis Se"arah dan Temuan Cisi! &mpartemen 1&!asi
<isa
1im/&ma !eringat malam, penurunan berat badan, !elelahan, aden&pati e4trath&racic,
pening!atan la"u endap darah atau
Ting!at pr&tein 2-rea!ti/, leu!&sit&sis
Setiap !&mpartemen
Th#m&ma dengan
m#asthenia gra5is
elemahan ber/lu!tuasi, awal !elelahan, pt&sis, dipl&pia ?nteri&r
<ediastinum granul&ma Dispnea, mengi, hem&ptisis Fisceral ,tengah-
*erm sel tum&r Pria "enis !elamin, usia muda, massa testis, pening!atan !adar human
ch&ri&nic g&nad&tr&pin dan 8 atau alpha/et&pr&tein
Depan
+5aluasi Diagn&sti!
P+62IT>??6 D?6 P+6?6D? S+>)<
Se"umlah massa mediastinum asimt&mati! #ang disaran!an &leh radi&gra/i dada
tetapi umumn#a buru! dide/inisi!an &leh penelitian ini. 2T telah men"adi #ang paling
m&dalitas pencitraan umum untu! e5aluasi mediastinum masses.1(. &ntras
diting!at!an 2T scan untu! batas #ang "elas anat&mi lebih disu!ai. <>I mung!in
ditun"u!!an dalam !ar#a-up dari massa mediastinum, terutama pada pasien
94
merenung!an rese!si bedah. Secara !husus, <>I lebih a!urat daripada 2T dalam
menentu!an apa!ah ada in5asi stru!tur 5as!ular atau !eterlibatan tulang bela!ang.
Beberapa m&dalitas pencitraan lain #ang tersedia untu! menge5aluasi massa
mediastinum #ang diduga asal end&!rin ,Tabel 19-.0-. C&t&n tunggal emisi c&mputed
t&m&graph# ,SP+2T- te!n&l&gi dapat diguna!an untu! mening!at!an !&ntras gambar
dan memberi!an in/&rmasi tentang l&!alisasi tiga dimensi beberapa tum&r end&!rin
asal. SP+2T telah diganti!an pencitraan nu!lir dua dimensi !&n5ensi&nal. Di!a asal
tir&id dicurigai, scan tir&id mengguna!an #&dium 1.1 atau #&dium
1'. dapat mengidenti/i!asi g&nd&! #ang paling intrat&rasi! dan menentu!an se"auh
mana "aringan tir&id ber/ungsi. Di!a suatu th#r&id scan diindi!asi!an, harus
mendahului scan lainn#a
membutuh!an agen !&ntras #&dium #ang mengandung, !arena a!an mengganggu
beri!utn#a #&dium tracer pen#erapan &leh "aringan tir&id dan scanning. Di!a
phe&chr&m&c#t&ma atau neur&blast&ma dicurigai, scan &ctre&tide atau m-
i&d&benz#lguanidine ,i&benguane I 1'., atau <IB*- scan sangat membantu dalam
diagn&sis dan
l&!alisasi. Scan Sestamibi mung!in berguna untu! mendiagn&sis dan mel&!alisir
!elen"ar paratir&id mediastinum.
Tabel 19-.0 Pencitraan 6u!lir >ele5an dengan mediastinum
>adi&/arma!a,
>adi&nu!lida, atau >adi&!imia
Pen#a!it 1abel Tu"uan
I&dine 1.1 I,
1'. I
*&nd&! retr&sternal, !an!er tir&id
?ntib&di m&n&!l&nal 111 In,
99mTc
6S212, usus besar dan !an!er pa#udara, !an!er pr&stat metastasis
3ctre&tide 111 Dalam
?mine pre!urs&r serapan tum&r de!arb&!silasiE !arsin&id, gastrin&ma, insulin&ma,
!an!er paru-paru sel !ecil,
phe&chr&m&c#t&ma, glucag&n&ma, !arsin&ma tir&id meduler, paragangli&ma
*allium 9= *a
1im/&ma, 6S212, melan&ma
Sestamibi 99mTc
arsin&ma tir&id meduler, n&n/uncti&nal !arsin&ma tir&id papiler atau /&li!ular, tir&id
sel @Zrthle
!arsin&ma, aden&ma atau !arsin&ma paratir&id
Thallium '01 Tl
1ihat Sestamibi
<IB* 1.1 I,
1'. I
Phe&chr&m&c#t&ma, neur&blast&ma, lihat "uga &ctre&tide
Clu&r&de&4#gluc&se 1: C
*eneral &nc&l&gic pencitraan, pa#udara dan !an!er usus, melan&ma
<I*B A m-i&d&benz#lguanidine, 6S212 A !an!er paru-paru bu!an sel !ecil.
SumberE Direpr&du!si dengan izin dari <c*innis <, et alE Penanda mediastinum, di
Pears&n C*, et al ,eds-E Bedah T&ra!s, 'nd ed. 6ew G&r!E
2hurchill 1i5ingst&ne, '00', hal 19=$. 2&p#right +lse5ier.
P+T scan telah mening!at!an pementasan n&nin5asi/ !an!er paru-paru dan !an!er
95
!er&ng!&ngan. Peman/aatan P+T dalam pementasan mediastinum untu! 6S212
ditin"au
dalam Lelen"ar *etah Bening <ediastinalL sebelumn#a dalam bab ini. 6ilai P+T
dalam pementasan tum&r lain mediastinum tersebut tida! "elas. @al ini berguna untu!
membeda!an
ganas dari tum&r "ina!. Ini dapat membantu mendete!si metastasis "auh pada beberapa
pasien. Sebagai c&nt&h, pada pasien dengan !an!er !er&ng!&ngan, hingga 10% dari
mere!a
dengan hasil negati/ pada sur5ei metastasis &leh pencitraan !&n5ensi&nal, termasu!
2T scan, a!an memili!i temuan p&siti/ pada P+T scan metastases.1(( "auh
Peran pencitraan P+T rutin dalam pementasan lesi pembedahan di&perasi
mediastinum belum ditetap!an.
Penggunaan penanda serum untu! menge5aluasi massa mediastinum dapat sangat
berharga dalam beberapa pasien. <isaln#a, semin&mat&us dan n&nsemin&mat&us sel
germinal
tum&r sering dapat didiagn&sis dan sering dibeda!an dari satu sama lain dengan
ting!at al/a-/et&pr&tein ,?CP- dan human ch&ri&nic g&nad&tr&pin
,@2*-. Dalam lebih dari 90% dari tum&r sel germinal n&nsemin&mat&us, bai! ?CP
atau ting!at h2* a!an mening!at. @asil #ang mende!ati 100% tertentu "i!a ting!at
bai! ?CP atau h2*> $00 ng 8 m1. Beberapa pusat memulai !em&terapi berdasar!an
hasil ini sa"a, tanpa bi&psi. Sebali!n#a, ting!at ?CP #ang n&rmal selalu
pada pasien dengan semin&ma mediastinum, han#a 10% a!an memili!i ting!at h2*
tinggi, #ang biasan#a adalah 7100 ng 8 m1. Penanda serum lainn#a, seperti utuh
Ting!at h&rm&n paratir&id untu! aden&ma paratir&id e!t&pi!, mung!in berguna untu!
diagn&sis dan "uga untu! intra&perati/ !&n/irmasi rese!si leng!ap. Setelah
rese!si su!ses dari aden&ma paratir&id, ting!at h&rm&n ini harus cepat men&rmal!an.
DI?*63STI pembedahan bi&psi mediastinum
Indi!asi dan pengambilan !eputusan lang!ah-lang!ah untu! mela!u!an bi&psi
diagn&sti! massa mediastinum tetap aga! !&ntr&5ersial. Pada beberapa pasien,
mengingat
hasil pencitraan n&nin5asi/ dan se"arah, &perasi pengang!atan mung!in pilihan #ang
"elas, pra &perasi bi&psi mung!in tida! diperlu!an dan bah!an berbaha#a.
Pada pasien lain #ang peng&batan primer cenderung n&n-bedah, bi&psi sangat penting.
Bah!an !eti!a bi&psi tampa!n#a men"adi tu"uan #ang masu! a!al, "arum
aspirasi massa mediastinum dapat dianggap berbaha#a atau hasil diagn&sti! rendah.
Bi&psi per!utan mung!in secara te!nis sulit !arena atasn#a tulang r&ngga dada dan
de!at dengan "aringan paru-paru, "antung, dan pembuluh darah besar.
C6? bi&psi meminimal!an beberapa p&tensi baha#a dan mung!in e/e!ti/ dalam
mendiagn&sis "aringan mediastinum tir&id, !an!er, !arsin&ma, semin&ma,
pr&ses peradangan, dan c#sts.1($ !eganasan n&ncarcin&mat&us lain seperti gangguan
lim/&pr&li/erati/, th#m&mas, dan tum&r "ina! dapat
membutuh!an p&t&ngan #ang lebih besar dari "aringan. Spesimen bi&psi tersebut
dapat diper&leh dengan te!ni! inti-"arum ,#ang mung!in tida! aman tergantung pada
l&!asi
massa- atau dengan &perasi. <engingat masalah #ang di!utip, tida! mengheran!an
bahwa pende!atan untu! bi&psi massa mediastinum mung!in berbeda dari pusat !e
pusat.
&ntr&5ersi #ang signi/i!an dalam literatur mengenai t&pi! ini. 6amun, peng&batan
hingga 90% pasien dengan massa mediastinum anteri&r
a!hirn#a pembedahan, sehingga sangat penting untu! memahami semua pilihan untu!
96
mendapat!an "aringan #ang memadai untu! diagn&sis de/initi/ mengguna!an
pende!atan in5asi/ minimal. Di
satu studi baru-baru ini, penulis mengguna!an riwa#at medis, pemeri!saan /isi!,
temuan lab&rat&rium ,ting!at sedimentasi eritr&sit, !adar pr&tein 2-rea!ti/, dan
adan#a leu!&sit&sis-, dan 2T scan untu! menetap!an pasien untu! diagn&sis
lim/&pr&li/erati/ mung!in atau diagn&sis n&nl#mph&pr&li/erati5e mung!in. Itu
penulis men#impul!an bahwa "i!a /itur menun"u!!an salah satu !el&mp&!
lim/&pr&li/erati/ massa mediastinum, pasien harus men"alani bi&psi bedah, !arena
p&t&ngan #ang lebih besar dari "aringan #ang diperlu!an untu! membuat diagn&sis
dalam seri mere!a. 6amun, "i!a diagn&sis n&nl#mph&pr&li/erati5e disaran!an, mere!a
mere!&mendasi!an
C6? sebelum rese!si bedah p&tensial, !arena hasil diagn&sa #ang a!urat &leh C6?
lebih tinggi dalam gr&up.1(9
Pada tahun 19:9, ?merican Th&racic S&ciet# menerbit!an pern#ataan si!ap
men#ata!an bahwa L"arum pem&t&ngan tida! b&leh diguna!an untu! bi&psi paru-paru
in/iltrasi di/us
pen#a!it atau lu!a di atau berde!atan dengan mediastinum atau daerah hilus. L1(=
Se"a! saat itu, bagaimanapun, lembaga dengan !eahlian inter5ensi signi/i!an
memili!i
menantang pern#ataan itu. Dalam salah satu seri dari 1(' pasien dengan massa
mediastinum, 2T-dipandu bi&psi transth&racic inti-"arum dila!u!an dengan
mengguna!an 1( -
''-gauge "arum. Sensiti5itas pr&sedur adalah 9:,9% dan spesi/isitas 100%. Bahan
memadai diper&leh dari han#a 0,=% pasien,
tanpa pneum&t&ra!s atau !&mpli!asi perdarahan rep&rted.1(= @asil diagn&sti! lebih
rendah pada seri termasu! "umlah #ang lebih tinggi dari pasien dengan
gangguan lim/&pr&li/erati/. Seri lainn#a "uga melap&r!an ting!at !&mpli!asi #ang
lebih tinggi :-'.% untu! pneum&th&ra4 dan sampai 10% untu! hem&ptisis. Di
menggambar!an seri lain dari massa mediastinum anteri&r, @erman dan re!an
melap&r!an bahwa bi&psi "arum adalah> 90% spesi/i! dalam mendiagn&sis sebagian
tum&r carcin&mat&us, tapi a!urasi untu! mendiagn&sis lim/&ma adalah 7$0% 0,1(:
&ntr&5ersi sama ada mengenai hasil bi&psi "arum untu! de/initi/ mendiagn&sis
tum&r sel germinal dan th#m&mas. napp men"elas!an $9 pasien dengan
tum&r ganas sel germinal mediastinum. Berbagai !&mbinasi dari unsur-unsur sel
germinal hadir dalam .(% tum&r, sehingga membu!a bi&psi dengan beberapa
bagian "aringan dipandang sebagai dian"ur!an. )ntu! seri lain dari =9 pasien dengan
massa mediastinum diduga ganas, 1arsen melap&r!an bahwa end&s!&pi
)S*-dipandu C6? memili!i sensiti5itas 9'% dan spesi/isitas 100% .1($,1(9
Dalam pengalaman penulis, 2T-dipandu bi&psi "arum telah terbu!ti paling berguna
untu! men#elidi!i tum&r #ang "elas di&perasi atau untu! menilai dugaan
tum&r carcin&mat&us. )ntu! massa mediastinum sugesti/ lim/&ma, mendapat!an
p&t&ngan #ang lebih besar dari "aringan &leh mediastin&sc&p# untu! sampel
paratra!eal
aden&pati disu!ai. Bi&psi Th&rac&sc&pic lebih disu!ai untu! l&!asi lain. Di!a massa
mediastinum anteri&r muncul l&!al dan !&nsisten dengan
th#m&ma, rese!si bedah dila!u!an. )ntu! tum&r l&!al sebagian besar mediastinum
p&steri&r diduga neur&geni! dalam asal, rese!si bedah
tanpa bi&psi "uga adalah pre/erensi dari penulis. C6? dipandu &leh )S* end&s!&pi
dan )S* end&br&nchial dan bah!an bi&psi inti ,dipandu &leh
)S* end&s!&pi!- sema!in ban#a! diguna!an untu! sit&l&gi dan diagn&sis "aringan
97
massa mediastinum dan lim/aden&pati. Dem&nstrasi !eselamatan
penggunaan Tru-2ut inti-"arum bi&psi ,T2B- adalah !ema"uan #ang signi/i!an dalam
e5aluasi minimal in5asi/ lim/aden&pati mediastinum dan peries&phageal
tum&r, !arena hasil dan a!urasi secara signi/i!an diting!at!an dengan pr&sedur ini.
eti!a C6? dan T2B digabung!an, a!urasi adalah 9:%, dibanding!an
dengan =9% untu! setiap m&dalitas independen. Selain itu, hasil dari T2B berubah
diagn&sis dalam sembilan !asus #ang telah ter"awab &leh C6? !arena
memadain#a spesimen. ?!hirn#a, T2B lebih bai! dalam diagn&sis pen#a!it "ina!
daripada #ang C6?. Stasiun n&dal dia!ses termasu! subcarinal ,le5el =-,
a&rt&pulm&nar# ,le5el $-, peries&phageal ,le5el :-, ligamen paru rendah ,le5el 9-, dan
peritracheal ,le5el (- stati&ns.1$0 eahlian te!nis dalam
m&dalitas harus di!e"ar &leh d&!ter bedah t&ra!s dan umum.
Bedah bi&psi dan rese!si <?SS? mediastinum
)ntu! tum&r mediastinum #ang tida! setu"u !e end&s!&pi atau 2T-dipandu bi&psi
"arum atau #ang tida! menghasil!an "aringan #ang cu!up untu! diagn&sis, se&rang
bi&psi bedah diindi!asi!an. Suatu pende!atan de/initi/ untu! bi&psi bedah
mediastinum anteri&r adalah melalui stern&t&m# median. Pada saat
stern&t&m#, "i!a lesi mudah di&perasi, itu harus benar-benar dihapus. <engingat
in5asi pr&sedur dan !etida!mampuan pada beberapa pasien untu!
mendapat!an diagn&sis de/initi/ dengan analisis be!u-bagian, pr&sedur !urang in5asi/
#ang lebih bai! "i!a lesi besar atau "i!a 2T scan atau se"arah menun"u!!an bahwa
&perasi bu!anlah peng&batan de/initi/ terbai!. <isa di wila#ah paratra!eal mudah
dibi&psi &leh mediastin&sc&p#. )ntu! tum&r anteri&r atau p&steri&r
mediastinum, pende!atan t&ng !iri atau !anan sering memung!in!an aman dan
memadai bi&psi bedah. Pada beberapa pasien, se&rang mediastin&t&m# anteri&r ,#aitu,
2hamberlain
Pr&sedur- mung!in ideal untu! tum&r anteri&r atau tum&r dengan e!stensi parasternal
signi/i!an. Sebelum bi&psi bedah di!e"ar, dis!usi harus
diada!an dengan pat&l&gi mengenai penilaian rutin hist&l&gis, n&da !husus dan
spid&l, dan pers#aratan untu! lim/&ma be!er"a-up.
Standar emas untu! rese!si sebagian massa mediastinum adalah melalui stern&t&m#
median atau t&ra!&t&mi lateral. Dalam beberapa !asus, t&ra!&t&mi lateral #ang
dengan e!stensi sternum ,hemiclamshell- memberi!an paparan #ang sangat bai!
untu! tum&r mediastinum luas #ang memili!i !&mp&nen lateral. Standar ini telah
berhasil menantang untu! beberapa lesi mediastinum anteri&r. Sebagai c&nt&h, hasil
#ang bai! telah dilap&r!an mengguna!an sa#atan ser5i!s dengan retract&r sternum
untu! menghilang!an timus. 1i/t !e atas memung!in!an ahli bedah a!ses masu! !e
mediastinum anteri&r dan telah terbu!ti memadai di beberapa pusat untu! de/initi/
rese!si !elen"ar timus untu! m#asthenia gra5is.1$1 Demi!ian pula, beberapa seri
besar se!arang telah menun"u!!an bahwa pende!atan t&ng !anan atau !iri bisa su!ses
untu! menghilang!an !elen"ar timus dan rese!si !ecil ,1 sampai ' cm- di!emas
th#m&mas.1$', 1$. Sebagian besar a!an setu"u bahwa "i!a mediastinum anteri&r #ang
lebih besar
tum&r terlihat atau !eganasan dicurigai, stern&t&m# median dengan rese!si lebih
radi!al harus dila!u!an.
Neo!lasma
":6&U'
"./mus :i!er!lasia
@iperplasia th#mus membaur pertama !ali di"elas!an pada ana!-ana! setelah
!em&terapi su!ses untu! lim/&ma. Se!arang telah di"elas!an pada &rang dewasa dan
98
disebut sebagai >eb&und th#mus h#perplasia.1$( @al ini paling sering dilap&r!an
setelah !em&terapi untu! tum&r sel lim/&ma atau !uman. ?waln#a, atr&/i !elen"ar
th#mus terlihat, !emudian, pada tinda! lan"ut scan, pasien tercatat memili!i
pembesaran !elen"ar th#mus, #ang dapat dramatis. Biasa sa"a wa!tu th#mus
hiperplasia untu! mengembang!an adalah se!itar 9 bulan setelah penghentian
!em&terapi, tetapi telah dilap&r!an di mana sa"a dari ' minggu sampai 1' bulan
setelah !em&terapi. @iperplasia "ina! harus dibeda!an secara "elas dari lim/&ma
berulang atau tum&r sel germinal. <ela!u!an "adi mung!in sulit, !arena th#mus
hiperplasia dramatis pada beberapa pasien, #ang membutuh!an tinda! lan"ut #ang
cermat dan, minimal, 2T scan serial. P+T scan dapat membantu, sebuah standar
rendah nilai pen#erapan pelaca! pada P+T Scan menun"u!!an tum&r "ina!, namun
sedi!it #ang telah diterbit!an tentang t&pi! ini. Bi&psi mung!in diperlu!an "i!a inde!s
!linis !ecurigaan #ang tinggi.
"umor t./mus
"./moma
Th#m&ma adalah ne&plasma #ang paling sering ditemui dari mediastinum anteri&r
pada &rang dewasa ,paling sering terlihat antara (0 dan 90 tahun-. <ere!a "arang
ter"adi pada ana!-ana!. eban#a!an pasien dengan th#m&ma adalah tanpa ge"ala,
tetapi tergantung pada p&la ru"u!an !elembagaan, antara 10 dan $0% memili!i ge"ala
sugesti/ m#asthenia gra5is atau telah beredar antib&di untu! resept&r asetil!&lin.
6amun, 710% pasien dengan m#asthenia gra5is adalah ditemu!an memili!i th#m&ma
pada 2T. Th#mect&m# mengarah !e perbai!an atau res&lusi ge"ala m#asthenia gra5is
han#a se!itar '$% dari pasien dengan th#m&mas. Sebali!n#a, pada pasien dengan
m#asthenia gra5is dan th#m&ma ada, hasil th#mect&m# lebih unggulE up t& $0%
pasien memili!i leng!ap remisi dan 90% membai!. Pada $% dari pasien dengan
th#m&mas, sindr&m parane&plastic lainn#a, termasu! aplasia sel darah merah,
h#p&gammagl&bulinemia, sistemi! lupus eritemat&sus, sindr&m 2ushing, atau
sindr&m se!resi h&rm&n antidiureti! tida! pantas mung!in hadir. Tum&r th#mus besar
dapat hadir dengan ge"ala #ang berhubungan dengan e/e! massa, #ang mung!in
termasu! batu!, n#eri dada, d#spnea, atau unggul 5ena !a5a sindr&m. Diagn&sis dapat
diduga berdasar!an 2T scan dan se"arah, tetapi pencitraan sa"a tida! diagn&sti!.
Dalam sebagian besar pusat, diagn&sis dibuat setelah bedah rese!si !arena !esulitan
relati/ mela!u!an bi&psi "arum dan !emung!inan bahwa penghapusan a!hirn#a a!an
dire!&mendasi!an. 6amun, 2T-dipandu C6? bi&psi telah dilap&r!an memili!i
sensiti5itas diagn&sti! :=% dan spesi/itas 9$% di pusat-pusat !husus. 2#t&!eratin
adalah penanda #ang paling membeda!an th#m&mas dari lim/&ma. Pada !eban#a!an
pasien, perbedaan antara lim/&ma dan th#m&ma dapat dibuat pada 2T scan, !arena
sebagian lim/&ma ter!ait dengan lim/aden&pati ditandai dan th#m&mas paling sering
muncul sebagai massa encapsulated s&liter. P+T mung!in memili!i peran dalam
membeda!an !an!er th#mus dari th#m&ma, !arena !an!er th#mus cenderung sangat
CD* a5id.1$$
Gang paling umum diterima sistem pementasan untu! th#m&mas adalah bahwa
<asa&!a.1$9 @al ini didasar!an pada ada atau tida!n#a in5asi !&t&r atau mi!r&s!&pis
!apsul dan stru!tur se!itarn#a, serta pada ada tida!n#a metastasis ,Tabel 19-.1-.
"abel 19-31 <asa&!a Staging S#stem untu! th#m&ma
Stadium I +ncapsulated tum&r dengan tida! ada bu!ti !&t&r atau mi!r&s!&pis in5asi
!apsuler
Tahap II *r&ss !apsuler in5asi atau in5asi !e dalam lema! mediastinum atau pleura
atau in5asi !apsuler mi!r&s!&pis
99
Tahap III *r&ss in5asi !e dalam peri!ardium, pembuluh darah besar, atau paru-paru
Tahap IF? pleura atau peri!ardial diseminasi
Tahap IFB 1#mph&gen&us atau metastasis hemat&gen
@ist&l&gi, th#m&mas umumn#a ditandai dengan campuran sel epitel dan lim/&sit
matang. Terlalu, ban#a! th#m&mas tetap wellencapsulated.
Bah!an mere!a dengan in5asi !apsuler sering !e!urangan /itur hist&l&gis !eganasan,
mere!a muncul sit&l&gi "ina! dan identi! dengan tahap awal
tum&r. urangn#a /itur seluler !lasi! !eganasan adalah alasan bahwa !eban#a!an
pat&l&g mengguna!an th#m&ma istilah atau th#m&ma in5asi/ daripada
th#m&ma ganas. Tum&r th#mus dengan /itur sit&l&gi ganas di!lasi/i!asi!an secara
terpisah dan disebut sebagai !arsin&ma th#mus.
De/initi/ peng&batan untu! th#m&mas selesai &perasi pengang!atan semua tum&r
di&perasi. Ting!at !e!ambuhan l&!al dan !elangsungan hidup ber5ariasi sesuai
dengan tahap ,*ambar
19-($-. >esecti&n umumn#a dila!u!an dengan stern&t&m# median dengan e!stensi
untu! hemiclamshell dalam !asus-!asus #ang lebih ma"u. Di pusat-pusat dengan
signi/i!an
pengalaman dengan pr&sedur t&ng, th#m&ma bu!an merupa!an !&ntraindi!asi untu!
pende!atan t&ng, asal!an prinsip-prinsip rese!si dipatuhi, seperti men#elesai!an
rese!si tanpa gangguan !apsul. Bah!an tum&r ma"u dengan in5asi l&!al stru!tur
di&perasi seperti peri!ardium, superi&r 5ena ca5a, atau pembuluh inn&minate harus
dipertimbang!an untu! rese!si dengan re!&nstru!si. Peran terapi ad"u5ant atau
ne&ad"u5ant untu! tum&r stadium lan"ut masih belum "elas. Secara tradisi&nal, tahap
II th#m&mas telah di&bati dengan rese!si bedah leng!ap dii!uti &leh iradiasi
mediastinum, namun !arena "umlah !asus #ang relati/ !ecil, perc&baan aca! belum
pernah dila!u!an. Sebuah tin"auan retr&spe!ti/ terbaru dari seri tunggal-lembaga
tahap II th#m&ma pasien tida! menun"u!!an perbedaan dalam !elangsungan hidup
atau !e!ambuhan l&!al setelah &perasi rese!si !&mplit sa"a, dibanding!an dengan
rese!si bedah dengan radi&therap#.1$=
Th#m&mas canggih telah ditun"u!!an untu! meresp&n !em&terapi berbasis platinum
dan c&rtic&ster&ids.1$: Satu ring!asan u"i !em&terapi menun"u!!an ting!at resp&ns
secara !eseluruhan se!itar =0% 0,1$9 <enggabung!an radi&terapi dan !em&terapi
untu! !ema"uan daerah "uga telah berhasil di beberapa !ecil seri, !&mbinasi muncul
untu! memperpan"ang !elangsungan hidup, mes!ipun sebagian besar stadium lan"ut,
th#m&mas di&perasi a!an recur.190 3leh !arena itu, sangat penting bahwa semua
pasien dengan th#m&mas men"alani e5aluasi men#eluruh p&tensi rese!si.
Gambar. 19-4.
elangsungan hidup tahap-spesi/i! untu! th#m&mas.
arsin&ma th#mus
arsin&ma th#mus tida! seperti th#m&mas encapsulated atau in5asi/ dalam bahwa
mere!a tegas ganas pada ting!at mi!r&s!&pis. Suster dan >&sai
!arsin&ma th#mus rahasia !e dalam tum&rs.191 tum&r 1&w-grade-grade rendah dan
bermutu tinggi bai! dibeda!an dengan sel s!uam&sa, mu!&epiderm&id, atau
/itur basal&id. arsin&ma th#mus !elas tinggi termasu! mere!a dengan
l#mph&epithelial, sel neur&end&!rin !ecil, sarc&mat&id, sel "ernih, dan dibeda!an
atau /itur anaplasti!. Dibanding!an dengan th#m&mas, mere!a adalah !el&mp&! #ang
lebih heter&gen !eganasan dengan !ecenderungan untu! in5asi l&!al awal dan
metastasis luas. 1eng!ap rese!si !adang-!adang !urati/, tetapi !arsin&ma paling
th#mus a!an !ambuh dan tahan terhadap chem&therap#.1$: The
100
pr&gn&sis pasien dengan tum&r tersebut tetap mis!in.
"./moli!oma
Th#m&lip&mas adalah tum&r "ina! lang!a #ang dapat tumbuh !e u!uran #ang sangat
besar sebelum didiagn&sis. Pada 2T scan, penampilan mere!a dapat dramatis, dengan
!ara!teristi! !epadatan lema! dihiasi &leh daerah-daerah terpencil !epadatan "aringan
luna! #ang mewa!ili pulau-pulau "aringan th#mus ,*ambar 19-(9-. Th#m&lip&mas
umumn#a wellencapsulated, lembut, dan lentur massa #ang tida! men#erang stru!tur
se!itarn#a. >ese!si dire!&mendasi!an untu! massa besar.
Gambar. 19-4%.
Th#m&lip&ma besar, #ang tanpa ge"ala, dalam se&rang wanita 1: tahun. Tum&r
neur&geni! eban#a!an tum&r neur&geni! mediastinum timbul dari sel-sel selubung
sara/, dari sel gangli&n, atau dari sistem paragangli&nic ,Tabel 19-.'-. Insiden, "enis
sel, dan risi!& !eganasan sangat ber!&relasi dengan usia pasien. Tum&r sara/ asal
selubung mend&minasi pada &rang dewasa. Sebagian hadir sebagai temuan insidentil
tanpa ge"ala dan sebagian besar "ina!. Pada ana!-ana! dan dewasa muda, tum&r
ganglia &t&n&m mend&minasi, dengan sampai dua pertiga men"adimalignant.19'
"abel 19-32 Klasi8ikasi "umor neuro-enik me,iastinum
Tum&r "ina! ?sal *anas
Sara/ selubung 6eurilem&ma, neur&/ibr&ma, schwann&ma melan&tic, sel granular
6eur&/ibr&sarc&ma tum&r
*angli&n sel *angli&neur&blast&ma *angli&neur&ma, neur&blast&ma
2hem&dect&ma sel Paragangli&nic, chem&dect&ma ganas phe&chr&m&c#t&ma,
phe&chr&m&c#t&ma ganas
SumberE Direpr&du!si dengan izin dari +lse5ier B&usamra.19' 2&p#right.
Tum&r Sara/ Sheath
Tum&r selubung sara/ acc&unt untu! '0% dari semua tum&r mediastinum. 1ebih dari
9$% tum&r selubung sara/ neurilem&mas "ina! atau 6eur&/ibr&ma.
6eur&sarc&mas ganas "auh !urang umum.
Neurilemoma
6eurilem&mas, "uga disebut schwann&mas, berasal dari sel Schwann pada sara/
inter!&stal. <ere!a tegas, bai! di!emas, dan umumn#a "ina!. Dua !ara!teristi!
!&mp&nen hist&l&gis "ina! neurilem&mas ada dan disebut sebagai ?nt&ni tipe ? dan
tipe B ?nt&ni daerah. ?nt&ni tipe daerah ? mengandung sel-sel spindle !&mpa!
dengan inti memutar dan palisading nu!lir. ?nt&ni daerah tipe B berisi "aringan i!at
l&nggar dan m#4&id dengan serampangan pengaturan seluler. ara!teristi! ini
memung!in!an mere!a harus dibeda!an dari ganas, tum&r /ibr&sarc&mat&us, #ang
!urang en!apsulasi dan tida! memili!i ?nt&ni /itur. Di!a rutin 2T scan menun"u!!an
perpan"angan neurilem&ma !e /&ramen inter5ertebralis, <>I disaran!an untu!
menge5aluasi se"auh ini halter !&n/igurasi ,*ambar 19-(=-. &n/igurasi seperti dapat
men#ebab!an !&mpresi tali dan !elumpuhan, dan membutuh!an pende!atan bedah
#ang lebih !&mple!s. Se!arang mere!&mendasi!an bahwa tum&r selubung sara/
terban#a! direse!si. Secara tradisi&nal, ini telah dila!u!an &leh t&ra!&t&mi terbu!a,
namun pende!atan t&ng telah ditetap!an sebagai aman dan e/e!ti/ untu! &perasi
sederhana dan, di pusat-pusat berpengalaman, bah!an lebih !&mple!s &perati&ns.19.
@al ini masu! a!al untu! mengi!uti !ecil, tum&r para5ertebral tanpa ge"ala pada
pasien #ang lebih tua atau pada pasien untu! siapa &perasi men#a"i!an risi!& tinggi.
Pada ana!-ana!, atau gangli&neur&blast&mas neur&blast&mas lebih umum, sehingga
semua tum&r neur&geni! harus benar-benar direse!si.
Gambar. 19-4).
*ambar res&nansi magneti! dari tum&r neur&geni! dengan e!stensi !e !anal tulang
101
bela!ang melalui /&ramen, #ang memberi!an penampilan !has dumbbell.
Neuro8ibroma
6eur&/ibr&ma memili!i !&mp&nen dari !edua selubung sara/ dan sel-sel sara/ dan
"umlahn#a mencapai '$% dari tum&r selubung sara/. @ingga (0% dari pasien dengan
/ibr&mas mediastinal memili!i neur&/ibr&mat&sis umum ,pen#a!it 5&n
>ec!linghausen-. Se!itar =0% dari 6eur&/ibr&ma "ina!. *anas degenerasi !e
neur&/ibr&sarc&ma mung!in ter"adi dalam '$ sampai .0% dari patients.19( >isi!&
degenerasi ganas mening!at pada &rang-&rang lan"ut usia, &rang-&rang dengan
pen#a!it 5&n >ec!linghausen, dan mere!a dengan paparan sebelumn#a terhadap
radiasi. 6eur&/ibr&sarc&mas membawa pr&gn&sis #ang buru! !arena pertumbuhan
#ang pesat dan agresi/ in5asi l&!al di sepan"ang ber!as sara/. >ese!si bedah leng!ap
adalah andalan peng&batan. >adi&terapi atau !em&terapi ad"u5ant tida! memberi!an
man/aat #ang signi/i!an tetapi dapat ditambah!an "i!a rese!si leng!ap tida!
p&ssible.19$ The $-tahun ting!at !elangsungan hidup adalah $.%, tetapi turun
men"adi 19% pada pasien #ang memili!i neur&/ibr&mat&sis atau besar tum&r ,> $
cm-. *angli&n Tum&r #&ur Tum&r sel gangli&n timbul dari rantai simpatis atau dari
medula adrenal. Denis sel hist&l&gis meliputi gangli&neur&mas,
gangli&neur&blast&mas, dan neur&blast&mas.
Gan-lioneuroma
*angli&neur&mas #ang bai! dibeda!an, tum&r "ina! #ang ditandai secara hist&l&gi
&leh sel gangli&n bai! dibeda!an dengan latar bela!ang Sel Schwann. <ere!a
cenderung ter"adi pada &rang dewasa muda dan men"adi berge"ala, walaupun diare
#ang berhubungan dengan se!resi peptida intestinal 5as&a!ti/ telah di"elas!an. Tum&r
ini memili!i !ecenderungan untu! perpan"angan !anal intraspinal, mes!ipun mere!a
tetap bai! di!emas. 1eng!ap rese!si !urati/, dan risi!& !e!ambuhan l&!al rendah.
Gan-lioneuroblastoma
*angli&neur&blast&mas mengandung campuran sel gangli&n "ina! dan ganas
neur&blas. Distribusi sel-sel dalam tum&r adalah predi!si per"alanan !linis. P&la
n&dular di!ait!an dengan tinggin#a insiden pen#a!it metastasis, tum&r dengan p&la
di/us "arang bermetastasis. Pada gr&ss pemeri!saan, tum&r ini sering tetap di!emas,
hist&l&gi, ada !alsi/i!asi /&!al di se!itar daerah neur&blas. *angli&neur&blast&mas
timbul paling sering pada ba#i dan ana!-ana! 7. tahun. <a#&ritas tum&r #ang
di&perasi, dan ting!at !elangsungan hidup $ tahun adalah :0%.
Neuroblastoma
6eur&blast&mas sangat ganas. <ere!a adalah #ang paling umum !eganasan padat
e!stra!ranial pada pasien ana! dan #ang paling umum intrat&ra! !eganasan masa
!ana!-!ana!. elen"ar adrenal adalah situs utama umum, tetapi 1(% dari semua
neur&blast&mas muncul di dada, di mana tum&r umumn#a ter!ait dengan e!stensi !e
!anal tulang bela!ang dan in5asi &sseus. Tum&r t&ra!s #ang tida! mempan
!em&terapi dan rese!si bedah sebagai adalah !eganasan dada lainn#a, mere!a lebih
mung!in di&perasi, dengan in5asi !urang dari &rgan se!itarn#a. 1ebih dari separuh
ter"adi pada ana! 7' tahunB 90% muncul dalam de!ade pertama !ehidupan. 3leh
!arena Tum&r ini dibahas lebih rinci dalam Bab. .9 pada bedah ana!.
"umor Para-an-lioni4
Tum&r Paragangli&nic timbul di r&ngga dada termasu! chem&dect&mas dan
phe&chr&m&c#t&mas. @an#a 10% dari semua phe&chr&m&c#t&mas #ang terleta! di
Situs e!stra-adrenal. Phe&chr&m&c#t&mas intrath&racic adalah salah satu tum&r #ang
paling lang!a. Se!itar 10% dari phe&chr&m&c#t&mas dada ganas, menilai mirip
dengan tum&r adrenal. 1&!asi dada #ang paling umum adalah dalam sul!us
c&st&5ertebral, tetapi tum&r paragangli&nic "uga muncul dalam !&mpartemen 5isceral
102
mediastinum. 1esi !ate!&lamin #ang mempr&du!si dapat men#ebab!an masalah #ang
mengancam "iwa hem&dinami!, sehingga penghapusan leng!ap penting. Diagn&sis
umumn#a di!&n/irmasi &leh pengu!uran !adar !ate!&lamin urin dan metab&litn#a.
1&!alisasi adalah dengan 2T scan, dibantu &leh <IB* s!intigra/i. Perawatan pra
&perasi termasu! alpha-dan beta-adrenergi! bl&!ade untu! mencegah intra&perati/
hipertensi ganas dan aritmia. Tum&r ini cenderung sangat 5as!ular dan harus dide!ati
dengan hati-hati. 2hem&dect&mas adalah tum&r lang!a #ang mung!in berada di
se!itar ar!us a&rta, sara/ 5agus, atau a&rtic&s#mpathetics. <ere!a "arang
mengeluar!an !ate!&lamin dan ganas pada .0% pasien. 1im/&ma Secara !eseluruhan,
lim/&ma adalah !an!er #ang paling umum dari mediastinum. Pada se!itar $0% dari
pasien #ang memili!i !edua @&dg!in dan n&n-@&dg!in lim/&ma, mediastinum adalah
situs utama. &mpartemen anteri&r paling sering terlibat, dengan !eterlibatan sese!ali
tengah !&mpartemen dan !elen"ar hilus. P&steri&r !&mpartemen "arang terlibat.
em&terapi dan 8 atau radi&terapi menghasil!an ting!at !esembuhan hingga 90%
untu! earl#stage Pen#a!it @&dg!in dan hingga 90% untu! tahap #ang lebih ma"u.
&e,iastinum KU&AN "umor C#((
Tum&r sel germinal adalah ne&plasma "arang, dengan han#a se!itar =.000 didiagn&sis
setiap tahun. 6amun, mere!a adalah !an!er #ang paling umum pada ana! pria antara
usia 1$ dan .$ tahun. Sebagian besar tum&r sel germinal #ang g&nad dalam asal.
<ere!a dengan mediastinum sebagai situs utama "arang ter"adi, merupa!an 7$% dari
semua tum&r sel germinal, dan 71% dari semua tum&r mediastinum ,biasan#a ter"adi
pada !&mpartemen anteri&r-. Di!a germ cell tum&r mediastinum ganas ditemu!an,
penting untu! mengecuali!an tum&r primer g&nad. Tum&r sel germinal mediastinum
primer ,termasu! terat&ma, semin&ma, dan n&nsemin&mat&us tum&r ganas sel
germinal- adalah !el&mp&! heter&gen ne&plasma "ina! dan ganas diper!ira!an berasal
dari sel germinal primiti/ plurip&ten LSalahL dalam mediastinum selama
per!embangan embri&. Sebelumn#a, tum&r sel germinal #ang paling mediastinum
#ang dianggap metastasis. 6amun, dua baris bu!ti menun"u!!an bahwa ban#a! tum&r
sel germinal mediastinum #ang primer, ber!embang dari sel germinal prim&rdial
plurip&ten di mediastinumE ,a- beberapa seri &t&psi menun"u!!an bahwa pasien
dengan tum&r sel germinal di situs e4trag&nadal, diduga sebelumn#a telah berasal dari
g&nad, tida! bu!ti adan#a tum&r primer !leni! atau dari setiap be!as lu!a sisa g&nad,
bah!an setelah pencarian #ang melelah!an, dan ,b- pasien #ang di&bati dengan
pembedahan atau radiasi untu! tum&r sel germinal mediastinum mere!a memili!i
!elangsungan hidup "ang!a pan"ang tanpa a!hir testis recurrences.199
Se!itar sepertiga dari semua tum&r sel germinal mediastinum primer semin&mat&us.
Dua pertiga adalah tum&r n&nsemin&mat&us atau terat&ma. Peng&batan dan pr&gn&sis
ber5ariasi dalam dua !el&mp&!. Terat&ma dewasa adalah "ina! dan umumn#a dapat
didiagn&sis dengan !ara!teristi! temuan 2T dari tum&r !isti! multil&cular, di!emas
dengan !&mbinasi cairan, "aringan luna!, !alsium, dan 8 atau atenuasi lema! di
!&mpartemen anteri&r. C6? bi&psi sa"a mung!in diagn&sti! untu! semin&ma, dan
biasan#a ting!at penanda serum, termasu! h2* dan ?CP, adalah n&rmal. Pada 10%
dari semin&ma, !adar h2* #ang sedi!it ditinggi!an. Temuan C6?, bersama dengan
!adar h2* dan ?CP tinggi, dapat secara a!urat mendiagn&sis tum&r
n&nsemin&mat&us. Di!a diagn&sis masih belum "elas setelah penilaian temuan C6?
dan ting!at penanda serum, ma!a bi&psi "arum inti-atau bi&psi bedah mung!in
diperlu!an. Sebuah mediastin&t&m# anteri&r ,2hamberlain Pr&sedur- atau
th&rac&sc&p# adalah pende!atan bedah #ang paling sering diagn&sti!.
"eratoma
103
Terat&ma adalah "enis #ang paling umum dari tum&r sel germinal mediastinum,
a!untansi untu! 90 sampai =0% dari tum&r tersebut. <ere!a berisi dua atau tiga
lapisan embri& #ang mung!in termasu! gigi, !ulit, rambut ,ect&dermal-, tulang rawan
dan tulang ,mes&dermal-, atau br&n!ial, usus, atau "aringan pan!reas ,end&dermal-.
Terapi untu! matang, terat&ma "ina! adalah rese!si bedah, #ang memberi!an
pr&gn&sis #ang sangat bai!.
Darang, terat&ma mung!in berisi /&!us !arsin&ma. Ini terat&ma ganas ,atau
terat&carcin&mas- secara l&!al agresi/. Sering didiagn&sis pada Tahap di&perasi,
mere!a meresp&n buru! terhadap !em&terapi dan secara terbatas untu! radi&terapi,
pr&gn&sis seragam mis!in.
'eminoma
eban#a!an pasien dengan semin&ma memili!i pen#a!it lan"ut pada saat diagn&sis
dan hadir dengan ge"ala !&mpresi l&!al, termasu! superi&r 5ena !a5a s#ndr&me,
d#spnea, atau !etida!n#amanan dada. Dengan pen#a!it lan"ut, perawatan disu!ai
adalah !&mbinasi re"imen !em&terapi berbasis cisplatin dengan ble&m#cin dan
et&p&sid atau 5inblastin bai!. Tanggapan leng!ap telah dilap&r!an di lebih dari =$%
dari pasien #ang di&bati dengan re"imen ini. Bedah rese!si mung!in !urati/ untu!
semin&ma asimt&mati! !ecil #ang ditemu!an secara !ebetulan pada pemeri!saan 2T
scan. Bedah rese!si massa sisa setelah !em&terapi dapat diindi!asi!an.
Nonseminomatous Germ "umor /our
Tum&r sel germinal 6&nsemin&mat&us termasu! !arsin&ma sel embri&nal,
!&ri&!arsin&ma, tum&r sinus end&dermal, dan "enis campuran. <ere!a sering besar,
tum&r tida! teratur mediastinum anteri&r dengan daerah atenuasi rendah pada 2T scan
!arena ne!r&sis, perdarahan, atau pembentu!an !ista. Sering, stru!tur #ang
berde!atan telah men"adi terlibat, dengan metastase !e !elen"ar getah bening daerah,
pleura, dan paru-paru. 1a!tat dehidr&genase ,1D@-, ?CP, dan !adar h2* sering
ditinggi!an. em&terapi adalah peng&batan pilihan dan termasu! terapi !&mbinasi
dengan cisplatin, ble&m#cin, dan et&p&sida. Dengan re"imen, !elangsungan hidup
adalah 9=% pada ' tahun dan 90% pada $ tahun. Bedah rese!si massa sisa
diindi!asi!an, !arena dapat memandu terapi lebih lan"ut. @ingga '0% massa residu
mengandung tum&r tambahan, di (0%, terat&ma dewasa lain, dan sisan#a (0%,
"aringan /ibr&sis.
Kista me,iastinal
KI'"A me,iastinum P$I&A$6
ista "ina! acc&unt hingga '$% dari massa mediastinum. Sebagian besar berada di
!&mpartemen tengah, dan mere!a adalah "enis #ang paling sering massa ter"adi di
!&mpartemen ini. 2T scan menun"u!!an /itur !ara!teristi! !epadatan de!at-air di
l&!asi #ang !has hampir 100% diagn&stic.19=
KI'"A !erikar,ial
ista peri!ardial, "enis #ang paling umum dari !ista mediastinum, biasan#a tanpa
ge"ala dan didete!si secara !ebetulan. Biasan#a mere!a berisi cairan bening dan
muncul di sudut !anan c&st&phrenic. 1apisan dinding !ista adalah lapisan tunggal dari
sel mes&thelial. )ntu! #ang paling sederhana, !ista peri!ardial asimt&mati!, &bser5asi
sendiri dian"ur!an. >ese!si bedah atau aspirasi dapat diindi!asi!an untu! !ista
!&mple!s atau !ista ge"ala besar.
2ronko-enik KI'"A
ista br&n!&geni! adalah an&mali per!embangan #ang ter"adi selama embri&genesis
dan bermani/estasi sebagai abn&rmal tunas /&regut atau tra!e&br&n!ial p&h&n. Paling
104
sering mere!a muncul dalam mediastinum, tapi se!itar 1$% ter"adi dalam paren!im
paru. Gang paling sering l&!asi mediastinum han#a p&steri&r carina atau br&n!us
batang utama. Berdinding tipis dan dilapisi dengan epitel pernapasan, mere!a
mengandung pr&tein #ang !a#a bahan berlendir dan berbagai "umlah !elen"ar
ser&muc&us, &t&t p&l&s, dan tulang rawan. <ere!a dapat ber!&muni!asi dengan
p&h&n tra!e&br&n!ial. Pengel&laan !ista br&n!&geni! masih !&ntr&5ersial. Pada ana!-
ana!, sebagian besar !ista tersebut merupa!an ge"ala. >esecti&n umumn#a dian"ur!an,
!arena !&mpli!asi serius dapat ter"adi "i!a !ista men"adi lebih besar atau terin/e!si.
&mpli!asi termasu! &bstru!si "alan na/as, in/e!si, pecah, dan, "arang, ganas
trans/&rmati&n.19:, 199
Pada &rang dewasa, lebih dari setengah dari semua !ista br&n!&geni! ditemu!an
!ebetulan selama be!er"a-up untu! masalah #ang tida! atau selama pemeri!saan.
Se"arah alami dari !ebetulan didiagn&sis, asimt&mati! br&n!&geni! !ista tida!
di!etahui, tetapi "elas bahwa ban#a! !ista tersebut tida! men#ebab!an masalah !linis.
Dalam salah satu penelitian terhadap pers&nil militer muda, =:% dari semua !ista
br&n!&geni! ditemu!an pada radi&gra/i dada rutin adalah as#mpt&matic.1=0 6amun,
dalam lap&ran lain dengan lebih !&mprehensi/ tinda! lan"ut, sampai dengan 9=%
&rang dewasa dengan !ebetulan ditemu!an !ista br&n!&geni! a!hirn#a men"adi
s#mpt&matic.1=1 *e"alan#a meliputi n#eri dada, batu!, d#spnea, dan demam.
&mpli!asi serius !urang umum dan termasu! !&mpr&mi hem&dinami!, &bstru!si
"alan napas, &bstru!si arteri paru-paru, hem&ptisis, dan degenerasi ganas. ista
br&n!&geni! simt&mati! harus dihapus. Secara tradisi&nal, penghapusan telah melalui
p&ster&lateral th&rac&t&m#.1=1 >ese!si !ista terin/e!si mung!in cu!up sulit !arena
adan#a perleng!etan padat, penghapusan ele!ti/ sering dian"ur!an sebelum In/e!si
memili!i !esempatan untu! ter"adi. +!spl&rasi Th&rac&sc&pic dan rese!si #ang
mung!in untu! !ista !ecil dengan adhesi minimal. Tu"uan dari minimal in5asi/ atau
&perasi terbu!a harus penghapusan leng!ap dari dinding !ista.
KI'"A enterik
eban#a!an d&!ter setu"u bahwa dalam !&ntras dengan !ista br&n!&geni!, !ista
es&/agus harus dihapus, terlepas dari ada atau tida! adan#a ge"ala. ista Terserang
memili!i !ecenderungan untu! !&mpli!asi serius se!under untu! pembesaran, #ang
men#ebab!an perdarahan, in/e!si, atau per/&rasi. Dadi, bedah rese!si adalah
peng&batan pilihan untu! &rang dewasa dan ana!-ana!.
KI'"A t./mus
ista th#mus umumn#a berge"ala dan ditemu!an secara !ebetulan selama radi&gra/i
be!er"a-up untu! masalah #ang tida!. ista sederhana tida! ada &nse!uensin#a,
namun ne&plasma !isti! sese!ali harus di!esamping!an. &mp&nen !isti! !adang
terlihat pada pasien dengan th#m&ma dan @&dg!in pen#a!it.
Kelen<ar en,okrin ekto!ik
Sampai dengan $% dari semua massa mediastinum diper!ira!an asal tir&id. 6amun,
sebagian dari massa ini adalah e!stensi sederhana massa tir&id. <ere!a biasan#a tida!
beracun, dan lebih dari 9$% dari massa tersebut dapat sepenuhn#a resected melalui
pende!atan ser5i!s. Daringan tir&id e!t&pi! Se"ati di mediastinum adalah lang!a.
Sepuluh sampai '0% dari !elen"ar paratir&id abn&rmal ditemu!an di mediastinum,
#ang paling dapat dihapus selama e!spl&rasi dari sa#atan ser5i!s. Dalam !asus benar
!elen"ar paratir&id mediastinum, t&ra!&s!&pi! atau rese!si terbu!a dapat
diindi!asi!an. 1&!asi umum dapat menun"u! dengan !&mbinasi 2T dan Sestamibi
pemindaian.
&e,iastinitis
105
AKU" me,iastinitis
<ediastinitis a!ut adalah pr&ses in/e!si /ulminan #ang men#ebar sepan"ang pesawat
/asia mediastinum. In/e!si paling sering berasal dari per/&rasi es&/agus, in/e!si
sternum, dan in/e!si &r&/aringeal atau leher, namun se"umlah /a!t&r eti&l&gi !urang
umum dapat men#ebab!an memati!an ini pr&ses ,Tabel 19-..-. Sebagai in/e!si dari
salah satu sumber masu! mediastinum, spread mung!in cepat sepan"ang pesawat /asia
terus menerus menghubung!an ser5i!s dan mediastinum !&mpartemen. Tanda dan
ge"ala !linis berupa demam, n#eri dada, dis/agia, gangguan pernapasan, dan ser5i!s
dan bagian atas dada sub!utan !repitus. Dalam !asus #ang parah, per"alanan !linis
dapat dengan cepat memburu! !e sepsis !emerahan, !etida!stabilan hem&dinami!,
dan !ematian. Dengan demi!ian, inde!s tinggi ecurigaan diperlu!an dalam !&nte!s
in/e!si dengan a!ses !e !&mpartemen mediastinal.
"abel 19-33 etiolo-i Faktor me,iastinitis akut
Per/&rasi Terserang
Iatr&geni!
Dilatasi bal&n ,untu! achalasia-
B&ugienage ,untu! lambung stri!tur-
+s&phag&sc&p#
S!ler&terapi ,untu! perdarahan 5arises-
Sp&ntan
P&stemetic ,sindr&m B&erhaa5e ini-
<enge"an saatE
Pen#isihan
?ng!at berat
Pen#itaan
ehamilan
<elahir!an
<enelan benda asing
Trauma
<enumpul!an
Tembus
Pasca&perasi
In/e!si
?nast&m&tic !eb&c&ran
+r&si &leh !an!er
Dauh stern&t&m# in/e!si lu!a
3r&/aring dan leher in/e!si
?ngina 1udwig
[uins#
?bses retr&phar#ngeal
Selulitis dan lim/adenitis supurati/ leher
In/e!si paru-paru dan pleura
?bses Subphrenic
>ib atau 5ertebral &ste&m#elitis
@emat&gen atau metastasis abses
SumberE Direpr&du!si dengan izin dari >azzu! <?, et alE In/e!si mediastinum, di
Pears&n C*, et al ,eds-E Bedah T&ra!s, 'nd ed. 6ew G&r!E
2hurchill 1i5ingst&ne, '00', hal 190(. 2&p#right +lse5ier.
Sebuah dada 2T scan dapat sangat membantu dalam menentu!an ting!at pen#ebaran
dan pende!atan #ang terbai! untu! drainase bedah. <ediastinitis a!ut adalah benar
106
darurat bedah, dan peng&batan harus dilembaga!an segera dan harus ditu"u!an untu!
memperbai!i masalah utama, seperti per/&rasi es&/agus
atau abses &r&/aringeal. Perhatian utama lainn#a adalah debridement dan drainase dari
pr&ses in/e!si men#ebar di dalam mediastinum, leher, pleura, dan
pesawat "aringan lainn#a. Pemberian antibi&ti!, resusitasi cairan, dan lang!ah-lang!ah
pendu!ung lainn#a #ang penting, tapi !&re!si bedah dari masalah di perusahaan
sumber dan debridement terbu!a daerah #ang terin/e!si merupa!an tinda!an penting.
Debridement mung!in perlu diulang dan pesawat dan r&ngga lain die!spl&rasi
tergantung pada status !linis pasien. Dumlah sel darah dan 2T scan seri "uga mung!in
diperlu!an. Sepsis Persistent atau !&le!si pada 2T scan mung!in memerlu!an
debridement lebih radi!al.
>36IS mediastinitis
Scler&sing atau /ibr&sis mediastinitis adalah hasil dari peradangan !r&nis dari
mediastinum, paling sering sebagai a!ibat dari in/e!si granul&mat&sa seperti
hist&plasm&sis atau TB. Pr&ses ini dimulai pada !elen"ar getah bening dan berlan"ut
sebagai peradangan !r&nis, ting!at rendah men#ebab!an /ibr&sis dan "aringan parut.
Di
ban#a! pasien, mani/estasi !linis diam. 6amun, "i!a /ibr&sis #ang pr&gresi/ dan
parah, dapat men#ebab!an bung!us dari mediastinum
stru!tur, men#ebab!an "eba!an dan !&mpresi 5ena te!anan rendah ,termasu! 5ena
!a5a superi&r dan inn&minate dan az#g&s 5ena-. Ini /ibr&sis
Pr&ses dapat membaha#a!an stru!tur lain seperti es&phagus dan arteri paru-paru.
Tida! ada peng&batan de/initi/. Pembedahan diindi!asi!an han#a untu!
diagn&sis atau pada pasien tertentu untu! meringan!an &bstru!si "alan na/as atau
es&/agus atau untu! mencapai re!&nstru!si 5as!ular. 1ap&ran !eberhasilan paliati/
dengan !urang
pr&sedur in5asi/ ,seperti pelebaran dan stenting dari saluran udara, !er&ng!&ngan,
atau 5ena !a5a superi&r- #ang men"an"i!an. Dalam salah satu seri dari '' pasien,
!et&!&naz&l e/e!ti/ dalam mengendali!an pr&gressi&n.1=' Dalam seri lain dari =1
pasien, .0% meninggal selama "ang!a pan"ang tinda! lan"ut. <ediastinitis !r&nis
mirip
dengan perubahan /ibr&ti! #ang ter"adi pada situs lain, termasu! /ibr&sis
retr&perit&neal, scler&sing ch&langitis, dan >iedel tir&iditis.
Pleura D?6 ruang pleura
?nat&mi
Parietal pleura adalah lapisan mes&thelial setiap hemith&ra4 #ang in5aginates pada
hilus paru-paru masing-masing dan terus untu! menutupi setiap paru-paru sebagai
5isceral
pleura. ?ntara dua permu!aan adalah r&ngga pleura #ang p&tensial, #ang biasan#a
han#a dihuni &leh lapisan tipis pelumas cairan pleura. Dua /isi&l&gis
pr&ses memegang pleura 5isceral di paru ap&sisi de!at dengan pleura parietal dari
dinding dadaE me!anisme-me!anisme #ang terus-menerus menghapus pleura
cairan dan &rang-&rang #ang mencegah a!umulasi gas bebas dalam r&ngga pleura.
Sebuah "aringan s&mati!, simpati!, dan serat parasimpatis inner5ates
parietal pleura. Iritasi permu!aan parietalis &leh peradangan, in5asi tum&r, trauma,
dan pr&ses lainn#a dapat men#ebab!an sensasi n#eri dinding dada. Itu
pleura 5isceral tida! memili!i s&mati! inner5ati&n.1=., 1=(
+/usi pleura
+/usi pleura mengacu pada setiap !&le!si #ang signi/i!an dari cairan dalam r&ngga
pleura. Biasan#a, ada !eseimbangan #ang ber!elan"utan antara aliran cairan pelumas
107
!e dalam r&ngga pleura dan pen#erapan terus-menerus. ?ntara $ dan 10 1 cairan
biasan#a memasu!i ruang pleura setiap hari &leh /iltrasi melalui micr&5essels
memas&! parietal pleura ,terleta! terutama di daerah !urang tergantung r&ngga-.
Sald& bersih te!anan di !apiler ini men#ebab!an aliran /luida
dari permu!aan pleura parietal !e ruang pleura, dan sald& bersih !e!uatan dalam
sir!ulasi paru men#ebab!an pen#erapan melalui 5isceral
pleura. Biasan#a, 1$ sampai '0 ml cairan pleura hadir pada wa!tu tertentu. Setiap
gangguan pada !e!uatan ini dapat men#ebab!an !etida!seimbangan dan a!umulasi
pleura
cairan. &ndisi pat&l&gis umum di ?meri!a )tara #ang men#ebab!an e/usi pleura
termasu! gagal "antung !&ngesti/, pneum&nia ba!teri, !eganasan, dan
emb&li paru ,Tabel 19-.(- 0,1=$
Tabel 19-.( Pen#ebab e/usi pleura Ter!emu!a di ?meri!a Seri!at, Berdasar!an Data
dari Pasien <en"alani Th&racentesis
Pen#ebab Tahunan Insiden transudate +!sudat
*agal "antung !&ngesti/ $00.000 Ga Tida!
Pneum&nia .00.000 Tida! Ga
an!er '00.000 Tida! Ga
Paru emb&lus 1$0.000 Ter!adang Ter!adang
Pen#a!it 5irus 100.000 Tida! Ga
?rteri !&r&ner &perasi b#pass 90.000 Tida! Ga
Sir&sis dengan asites $0.000 Ga Tida!
SumberE Direpr&du!si dengan izin dari >H 2aha#aE e/usi pleura. 6 +ngl D <ed
.(9E19=1, '00'. 2&p#right J <assachusetts <edical S&ciet#. Semua ha!
reser5ed.
DI?*63STI B++>D?-)P
?wal diagn&sti! !er"a untu! e/usi pleura dipandu sebagian besar &leh se"arah pasien
dan temuan dari pemeri!saan /isi!. Bilateral pleura
e/usi adalah !arena gagal "antung !&ngesti/ pada lebih dari :0% pasien. Di!a se"arah
!linis menun"u!!an diagn&sis ini, u"i c&ba diuresis ,bu!an
th&racentesis- dapat diindi!asi!an. @ingga =$% dari e/usi !arena gagal "antung
!&ngesti/ men#elesai!an dalam wa!tu (: "am dengan diuresis sa"a.
Se&rang pasien #ang mengalami batu!, demam, leu!&sit&sis, dan unilateral men#usup
dan e/usi cenderung memili!i pr&ses #ang menderita pneum&nia. Di!a e/usi !ecil
dan pasien meresp&n terapi antibi&ti!, sebuah th&racentesis diagn&sti! mung!in tida!
diperlu!an. 6amun, pasien #ang memili!i pneum&nia #ang "elas dan besar
e/usi pleura #ang purulen dan berbau busu! memili!i empiema. Drainase agresi/
dengan tabung dada diperlu!an, mung!in dengan inter5ensi bedah.
Di luar pengaturan gagal "antung !&ngesti/ atau e/usi !ecil #ang berhubungan dengan
pneum&nia membai!, sebagian besar pasien dengan e/usi pleura #ang tida! di!etahui
Pen#ebab harus men"alani th&racentesis.
Sebuah !lasi/i!asi umum !&le!si cairan pleura transudat dan e!sudat men"adi sangat
membantu dalam memahami berbagai pen#ebab ,Tabel 19-.$-. Transudat adalah
ultra/iltrates pr&tein-mis!in plasma #ang terbentu! !arena perubahan dalam te!anan
hidr&stati! sistemi! atau !&l&id te!anan &sm&ti! ,misaln#a, dengan "antung !&ngesti/
!egagalan atau sir&sis-. Pada inspe!si 5isual !&t&r, e/usi transudati5e umumn#a "ernih
atau berwarna "erami. +!sudat #ang !a#a pr&tein !&le!si cairan pleura
#ang umumn#a ter"adi !arena peradangan atau in5asi pleura &leh tum&r. Terlalu,
mere!a sering !eruh, berdarah, atau bernanah. +/usi Terlalu berdarah
dengan tida! adan#a trauma sering ganas, tetapi "uga dapat ter"adi dalam pengaturan
108
emb&li paru atau pneum&nia. Beberapa !riteria secara tradisi&nal
telah diguna!an untu! membeda!an transudat dari e!sudat. Sebuah e/usi dianggap
e!sudati/ "i!a rasi& pr&tein cairan pleura terhadap pr&tein serum> 0,$ dan
>asi& 1D@ adalah> 0,9 atau ting!at 1D@ pleura mutla! lebih dari dua pertiga dari
batas atas n&rmal untu! serum. Di!a !riteria ini menun"u!!an transudate, ma!a
Pasien harus die5aluasi secara cermat untu! gagal "antung !&ngesti/, sir&sis, dan
!&ndisi lain #ang ter!ait dengan e/usi transudati5e.
Tabel 19-.$ Di/erensial Diagn&sis +/usi pleura
I. e/usi pleura Transudati5e
?. gagal "antung !&ngesti/
B. Sir&sis
2. Sindr&m ne/r&ti!
D. )nggul 5ena !a5a &bstru!si
+. Pr&sedur C&ntan
C. )rin&th&ra4
*. perit&neal dialisis
@. *l&merul&ne/ritis
I. m#4edema
D. !eb&c&ran cairan serebr&spinal !e pleura
. @ip&albuminemia
1. paru emb&li
<. Sar!&id&sis
II. +/usi pleura e!sudati/
?. pen#a!it ne&plasti!
1. Pen#a!it metastasis
'. <es&theli&ma
.. Tubuh lim/&ma r&ngga
(. 1im/&ma P#&th&ra4 ter!ait
B. Pen#a!it menular
1. Tuber!ul&sis
'. In/e!si ba!teri lainn#a
.. In/e!si "amur
(. In/e!si parasit
$. In/e!si 5irus
2. paru emb&lisasi
Pen#a!it gastr&intestinal D.
1. Pen#a!it pan!reas
'. ?bses Subphrenic
.. Intrahepati! abses
(. ?bses Intrasplenic
$. Per/&rasi Terserang
9. Setelah &perasi perut
=. @ernia dia/ragma
:. Farises scler&sis +nd&s!&pi
9. Setelah transplantasi hati
Pen#a!it "antung +.
1. Setelah &perasi b#pass arteri !&r&ner !&rupsi
'. Pasca "antung cedera ,Dressler ini- sindr&m
.. Pen#a!it peri!ardial
C. ebidanan dan pen#a!it gine!&l&gi
109
1. Sindr&m hiperstimulasi &5arium
'. +/usi pleura Danin
.. P&stpartum e/usi pleura
(. Sindr&m <egis \
$. +nd&metri&sis
*. &lagen pen#a!it pembuluh darah
1. Pleuritis ?rthritis
'. 1upus eritemat&sus sistemi!
.. 3bat-induced lupus
(. 1im/aden&pati Immun&blastic
$. Sindr&m S"Vgren
9. Demam <editerania /amilial
=. Sindr&m 2hurg-Strauss
:. Hegeners granul&mat&sis
Pen#a!it pleura @. Drug-induced
1. 6itr&/urant&in
'. Dantr&lene
.. <eth#sergide
(. +rg&t al!al&id
$. ?mi&dar&ne
9. Interleu!in-'
=. Pr&!arbazin
:. <eth&tre4ate
9. 2l&zapine
I. Berbagai pen#a!it dan !&ndisi
1. Paparan asbes
'. Setelah transplantasi paru-paru
.. Setelah transplantasi sumsum tulang
(. Sindr&m !u!u !uning
$. Sar!&id&sis
9. )remia
=. Paru Ter"eba!
:. Paparan radiasi Terapi
9. Tenggelam
10. ?mil&id&sis
11. Susu !alsium e/usi pleura
1'. 1u!a ba!ar listri!
1.. +4tramedullar# hemat&p&iesis
1(. Pecahn#a !ista mediastinum
1$. Sindr&m gangguan pernapasan a!ut
19. Pen#a!it Hhipple
1=. +/usi pleura iatr&geni!
D. hem&th&ra4
. 2h#l&th&ra4
SumberE Direpr&du!si dengan izin dari 1ight >HE Pende!atan !epada pasien, dalam
Terang >H ,ed-E Pen#a!it pleura. PhiladelphiaE 1ippinc&tt Hilliams T Hil!ins,
'001, hal ::.
Di!a e/usi e!sudati/ disaran!an, studi diagn&sti! lebih lan"ut mung!in membantu. Di!a
t&tal dan di/erensial "umlah sel mengung!ap!an d&minasi neutr&/il
,> $0% sel-, e/usi #ang mung!in ter!ait dengan pr&ses in/lamasi a!ut ,seperti e/usi
110
parapneum&nic atau empiema, paru
emb&lus, atau pan!reatitis-. Sebuah d&minasi sel m&n&nu!lear menun"u!!an pr&ses
in/lamasi lebih !r&nis ,seperti !an!er atau TB2-. *ram
pewarnaan dan buda#a harus dila!u!an, "i!a mung!in dengan in&!ulasi spesimen
cairan !e b&t&l !ultur di samping tempat tidur. adar glu!&sa cairan pleura adalah
sering menurun ,790 mg 8 d1- dengan e/usi parapneum&ni! !&mple!s atau e/usi
ganas. Pengu"ian sit&l&gi harus dila!u!an pada e/usi e!sudati/ !e
mengesamping!an !eganasan ter!ait. ?nalisis sit&l&gi a!urat dalam mendiagn&sis>
=0% dari e/usi ganas #ang berhubungan dengan aden&!arsin&ma tetapi !urang
sensiti/ bagi mere!a #ang ter!ait dengan mes&teli&ma ,710%-, !arsin&ma sel
s!uam&sa ,'0%-, atau lim/&ma ,'$ sampai $0%-. Di!a diagn&sis masih belum "elas
setelah drainase dan analisis cairan, th&rac&sc&p# dan bi&psi langsung ditun"u!!an.
+/usi tuber!ul&sis se!arang dapat didiagn&sis secara a!urat dengan pengu!uran
pening!atan !adar aden&sin deaminase ,> (0 unit 8 1- dalam pleura /luid.1=9, 1==
+mb&li paru harus dicurigai pada pasien dengan e/usi pleura
ter"adi dalam hubungan dengan n#eri dada pleuriti!, hem&ptisis, d#spnea atau tida!
sesuai dengan u!uran e/usi. Ini e/usi mung!in transudati5e, namun
"i!a in/ar! ter!ait ter"adi de!at permu!aan pleura, e!sudat dapat dilihat. Di!a emb&li
paru diduga pada pasien pasca &perasi, paling
d&!ter a!an mendapat!an spiral 2T scan. ?tau, duple4 ultras&n&gra/i dari e!stremitas
bawah dapat menghasil!an diagn&sis tr&mb&sis 5ena dalam, #ang
panggilan untu! terapi anti!&agulan dan menghalangi !ebutuhan untu! diagn&sis
tertentu emb&li paru. Pada beberapa pasien, tes darah untu! ting!at D-dimer
mung!in membantu, "i!a hasil tes D-dimer sensiti/ darah negati/, emb&li paru dapat
di!esamping!an.
+/usi pleura ganas
+/usi pleura ganas dapat ter"adi dalam hubungan dengan se"umlah !eganasan #ang
berbeda, paling sering !an!er paru-paru, !an!er pa#udara, dan lim/&ma,
tergantung pada usia pasien dan "enis !elamin ,Tabel 19-.9 dan 19-.=- 0,1=: e/usi
ganas adalah e!sudati/ dan sering diwarnai dengan darah. Sebuah e/usi dalam
pengaturan !eganasan berarti tahap #ang lebih lan"ut dari pen#a!it dan umumn#a
menun"u!!an tum&r di&perasi. Berarti !elangsungan hidup dalam !asus tersebut
adalah . sampai 11
bulan. adang-!adang, e/usi pleura "ina! dapat di!ait!an dengan br&n!&geni!
6S212, dan rese!si bedah mung!in masih diindi!asi!an "i!a hasil
pengu"ian sit&l&gi e/usi adalah negati/ untu! !eganasan. Suatu hal #ang penting
adalah u!uran e/usi dan ting!at d#spnea #ang dihasil!an. *e"ala,
m&derat untu! e/usi besar harus di!uras &leh tabung dada, !uncir !ateter, atau t&ng,
dii!uti dengan berangsur-angsur dari agen scler&sing. Sebelum r&ngga pleura
scler&sed, apa!ah dengan tabung dada atau t&ng, paru-paru harus hampir sepenuhn#a
diperluas. Perluasan mis!in paru-paru ,!arena "eba!an &leh tum&r atau
adhesi- umumn#a mempredi!si hasil #ang buru! dengan pleur&desis dan merupa!an
indi!asi utama untu! penempatan !ateter pleura. Pipa ini memili!i
secara dramatis mengubah mana"emen peng&batan !an!er stadium a!hir !arena
mere!a secara substansial memperpende! "umlah pasien menghabis!an wa!tu di
rumah sa!it
selama minggu-minggu tera!hir mere!a li/e.1=9 Pilihan untu! scler&sing agen
termasu! beda!, ble&m#cin, dan d&!sisi!lin. Ting!at !eberhasilan untu!
mengendali!an berbagai e/usi
90-90%, tergantung pada ruang ling!up #ang tepat dari studi !linis, ting!at e!spansi
111
paru setelah cairan pleural #ang di!ering!an, dan perawatan dengan #ang
hasil #ang dilap&r!an. *ambar 19-(: men#a"i!an alg&ritma !eputusan untu!
pengel&laan e/usi pleura ganas.
Tabel 19-.9 Site 3rgan Primer atau 6e&plasma eti! Pasien Pria dengan +/usi pleura
ganas
Situs utama atau Tum&r Denis Dumlah Pasien Pria Persentase Pasien Pria
Paru 1(0 (9.1
1im/&ma 8 leu!emia 90 '1.1
Saluran pencernaan '0 =.0
emih saluran 1= 9.0
<elan&ma ( 1.(
<iscellane&us tum&r !urang umum 10 ..$
Situs utama di!etahui .1 10.9
Dumlah ':$ 100
SumberE Direpr&du!si dengan izin dari D&hnst&n HHE The ganas e/usi pleuraE Sebuah
tin"auan diagn&sa c#t&path&l&gic dari $:( spesimen dari (='
pasien berturut-turut. an!er $9E90$, 19:$.
Tabel 19-.= Site 3rgan Primer atau 6e&plasma eti! Pasien Hanita dengan +/usi
pleura ganas
Situs utama atau Tum&r Denis Dumlah Pasien Perempuan Persentase Pasien
Perempuan
Pa#udara =0 .=.(
Saluran !elamin Perempuan .: '0..
Paru ': 1$.0
1im/&ma 1( :.0
Saluran pencernaan : (..
<elan&ma 9 ..'
Saluran !emih ' 1.1
<iscellane&us tum&r !urang umum . 1.9
Situs utama di!etahui 1= 9.1
Dumlah 1:= 100,0
SumberE Direpr&du!si dengan izin dari D&hnst&n HHE The ganas e/usi pleuraE Sebuah
tin"auan diagn&sa c#t&path&l&gic dari $:( spesimen dari (='
pasien berturut-turut. an!er $9E90$, 19:$.
*ambar. 19-(:.
?lg&ritma !eputusan peng&batan untu! pengel&laan e/usi pleura ganas ,<P+-. 2T A
c&mputed t&m&graph#, t&ng A bedah dada 5ide& dibantu.
+mpiema
+mpiema Th&racic dide/inisi!an &leh e/usi pleura purulen. Pen#ebab paling umum
adalah pneum&nia, tetapi pasca&perasi atau pasca trauma empiema "uga
umum ,Tabel 19-.:-. Temuan terlalu purulen, cairan pleura berbau busu! membuat
diagn&sis empiema "elas pada pemeri!saan 5isual pada
samping tempat tidur. Pada tahap awal, !ecil sampai sedang e/usi pleura !eruh dalam
pengaturan pr&ses pneum&nia mung!in memerlu!an analisis cairan pleura lebih
lan"ut. <enutup
/&ll&w-up !linis "uga sangat penting untu! menentu!an apa!ah pengembangan
men"adi empiema ter"adi. Sebuah memburu! !linis atau p@ pleura 7=.'0 dan glu!&sa
ting!at 7(0 mg 8 d1 mengindi!asi!an !ebutuhan untu! mengalir!an cairan.
Tabel 19-.: Pat&genesis +mpiema
&ntaminasi dari sumber berde!atan dengan ruang pleura ,$0-90%-
112
Paru
<ediastinum
Daerah ser5i!s dalam
Dinding dada dan tulang bela!ang
Daerah Subphrenic
In&!ulasi langsung dari ruang pleura ,.0-(0%-
T&ra!s inter5ensi min&r
In/e!si pasca&perasi
2edera dada Penetrating
In/e!si hemat&gen dari ruang pleura dari l&!asi "auh ,71%-
SumberE Direpr&du!si dengan izin dari Paris C, et alE +mpiema dan /istula
br&n!&pleural, di Pears&n C*, et al ,eds-E Bedah T&ra!s, 'nd ed. 6ew G&r!E
2hurchill 1i5ingst&ne, '00', hal 11==. 2&p#right +lse5ier.
Pasien dari segala usia dapat mengembang!an empiema, tetapi /re!uensi mening!at
pada pasien #ang lebih tua atau lemah. &ndisi #ang berhubungan umum termasu!
pneum&nia #ang
Pr&ses pada pasien dengan gangguan paru dan ne&plasma, masalah "antung, diabetes
melitus, &bat dan pen#alahgunaan al!&h&l, neur&l&gis gangguan,
masalah p&stth&rac&t&m#, dan gangguan imun&l&gi. Ting!at !ematian empiema
sering tergantung pada ting!at !eparahan !&m&rbiditas, melain!an
bisa ber!isar dari serendah 1% sampai> (0% pada pasien immun&c&mpr&mised.
PA"OFI'IO(OGI
Spe!trum &rganisme #ang terlibat dalam pr&ses pneum&nia #ang ber!embang
men"adi empiema berubah. Pneum&c&cci dan staph#l&c&cci terus men"adi #ang paling
umum, namun gram negati/ anaer&b ba!teri aer&bi! dan men"adi lebih umum. asus
#ang melibat!an mi!&ba!teri atau "amur #ang lang!a. Beberapa &rganisme dapat
diis&lasi pada hingga $0% pasien, tetapi buda#a mung!in steril "i!a terapi antibi&ti!
dimulai sebelum spesimen diper&leh untu! !ultur atau "i!a pr&ses !ultur tida! e/isien.
3leh !arena itu, sangat penting bahwa pilihan antibi&ti! dipandu &leh s!enari& !linis
dan bu!an han#a &rganisme #ang ditemu!an pada buda#a. 2a!upan spe!trum luas
mung!in masih diperlu!an bah!an !eti!a buda#a telah gagal untu! tumbuh &rganisme
atau !eti!a &rganisme tunggal tumbuh tetapi gambaran !linis lebih !&nsisten dengan
pr&ses multi&rganism. )mumn#a diidenti/i!asi &rganisme gram negati/ termasu! +.
c&li, lebsiella, dan Pseud&m&nas spesies, dan +nter&bacteriaceae. 3rganisme
anaer&bi! mung!in rewel dan sulit untu! mend&!umentasi!an &leh buda#a dan
berhubungan dengan in/e!si pada pasien dengan pen#a!it peri&d&ntal, sindr&m
aspirasi, al!&h&lisme atau pen#alahgunaan &bat, atau gastr&es&phageal re/lu4 serta
pasien #ang men"alani anestesi umum. Dalan masu!n#a &rganisme !e dalam r&ngga
pleura mung!in &leh pen#ebaran berde!atan dari pneum&nia, abses paru, abses hati,
atau pr&ses in/e!si lain dengan !&nta! dengan ruang pleura. 3rganisme "uga dapat
masu! !e r&ngga pleura &leh !&ntaminasi langsung dari th&racentesis, pr&sedur bedah
t&ra!s, cedera es&/agus, atau trauma.
Sebagai &rganisme memasu!i ruang pleura, masu!n#a sel p&lim&r/&nu!lear ter"adi,
dengan rilis beri!utn#a mediat&r in/lamasi dan &!sigen beracun radi!al. Dalam usaha
untu! mengendali!an &rganisme men#erang, me!anisme ini men#ebab!an 5ariabel
dera"at cedera end&tel !apiler dan !etida!stabilan. <asu!n#a cairan !e dalam r&ngga
pleura !emudian ter"adi, dii!uti dengan pr&ses #ang menguasai "alan !eluar n&rmal
dari "aringan lim/ati! pleura. Ini e/usi dini adalah berair dan bebas mengalir dalam
113
r&ngga pleura. Th&racentesis pada tahap ini menghasil!an cairan dengan p@
biasan#a> =,., ting!at glu!&sa> 90 mg 8 d1, dan 1D@ rendah ting!at ,7$00 unit 8 1-.
Pada tahap ini, !eputusan untu! mengguna!an antibi&ti! sa"a atau untu! mela!u!an
th&racentesis ulangi, drainase selang dada, th&rac&sc&p#, atau terbu!a
t&ra!&t&mi tergantung pada "umlah cairan pleura, !&nsistensi, status !linis pasien,
ting!at perluasan paru-paru setelah drainase, dan adan#a cairan l&culated dalam ruang
pleura ,cairan purulen 5s mengalir bebas-. Di!a relati/ tipis, cairan pleura purulen
ditemu!an awal dalam pengaturan dari Pr&ses pneum&nia, cairan sering!ali dapat
benar-benar ter!uras dengan sederhana th&racentesis besar menanggung. Di!a
e!spansi paru leng!ap diper&leh dan pneum&nia
Pr&ses meresp&ns terhadap antibi&ti!, ada drainase lebih lan"ut mung!in diperlu!an.
Temuan cairan pleura dengan p@ 7=,' dan dengan !adar glu!&sa #ang rendah berarti
bahwa pende!atan #ang lebih agresi/ untu! drainase harus di!e"ar.
The pleura cairan dapat men"adi tebal dan l&culated selama "am untu! hari dan
mung!in ter!ait dengan adhesi /ibrin&us ,tahap /ibrin&purulent-.
Pada tahap ini, pen#isipan tabung dada dengan-sistem tertutup drainase atau drainase
dengan th&rac&sc&p# mung!in diperlu!an untu! menghapus cairan dan adhesi dan
memung!in!an men#elesai!an paru e4pansi&n.1:0 per!embangan lebih lan"ut dari
pr&ses in/lamasi mengarah pada pembentu!an !ulit pleura, #ang mung!in tipis dan
mudah hapus se"a! dini. arena pr&ses berlangsung, bagaimanapun, !ulit tebal pleura
dapat mengembang!an, meninggal!an paru-paru ter"eba!. 1eng!ap dec&rticati&n
paru-paru dengan t&ra!&t&mi atau, pada beberapa pasien, th&rac&sc&p# !emudian
a!an diperlu!an.
&ANA5#&#N
Di!a ada ruang sisa, in/e!si pleura persisten mung!in ter"adi. Sebuah ruang pleura
persisten mung!in men"adi se!under untu! !&ntra!, tapi tetap utuh, #ang mendasari
paru-paru, atau mung!in se!under untu! bedah rese!si paru. Di!a ruang !ecil dan
berdrainase bai! &leh tabung dada, pende!atan !&nser5ati/ dapat dibuat. Ini
memerlu!an meninggal!an tabung dada di tempat dan mele!at pada-sistem tertutup
drainase sampai sim/isis dari permu!aan 5isceral dan parietal berlangsung. Pada
titi!, tabung dada dapat dihapus dari hisap. Di!a ruang pleura sisa tetap stabil, tabung
dapat dip&t&ng dan ma"u dari dada atas Tentu sa"a beberapa minggu. Di!a !&ndisi
pasien stabil, penghapusan tabung sering dapat dila!u!an dalam pengaturan rawat
"alan, dipandu &leh ting!at drainase dan u!uran ruang sisa di5isualisasi!an pada 2T
scan serial. ehadiran ruang #ang lebih besar mung!in memerlu!an t&ra!&t&mi
terbu!a dan dec&rticati&n dalam upa#a untu! !embali memperluas paru-paru untu!
mengisi ruang sisa ini. Di!a !embali e!spansi gagal atau muncul untu! membawa
terlalu tinggi risi!&, ma!a drainase terbu!a, tulang rusu! rese!si, dan ber!epan"angan
pengepa!an mung!in diperlu!an, dengan penutupan tertunda dengan /laps &t&t atau
th&rac&plast#.1:1 masalah ruang pleura Paling !r&nis dapat dihindari dengan awal
!husus !&nsultasi bedah t&ra!s dan drainase leng!ap emp#emas, #ang memung!in!an
pemusnahan ruang &leh paru rein/lated.
C./lot.ora9
2h#l&th&ra4 ber!embang paling sering setelah trauma bedah untu! du!tus t&ra!s atau
cabang utama, tetapi "uga dapat di!ait!an dengan se"umlah lainn#a !&ndisi ,Tabel 19-
.9- 0,1:' @al ini biasan#a unilateral, misaln#a, bisa ter"adi di sebelah !anan setelah
es&phagect&m#, di mana saluran #ang paling sering terlu!a selama dise!si dari
es&/agus distal. er&ng!&ngan datang !e de!at saluran t&ra!s !arena memasu!i dada
114
dari asaln#a di perut di cisterna ch#li ,*ambar 19-(9-. Di!a pleura mediastinal
terganggu di !edua sisi, ch#l&th&races bilateral dapat ter"adi. 2h#l&th&ra4 sisi !iri
dapat mengembang!an setelah dise!si leher sisi !iri, terutama di wila#ah pertemuan
Sungai sub!la5ia internal dan 5ena "ugularis. 2h#l&th&ra4 "uga dapat mengi!uti
trauma pembedahan, termasu! lu!a tembus atau tumpul di dada atau daerah leher,
penempatan garis pusat, dan !esialan bedah lainn#a. @al ini "uga terlihat pada
ne&natus, mung!in se!under terhadap trauma !elahiran. Ini dapat dilihat dalam
hubungan dengan berbagai pen#a!it "ina! dan ganas #ang umumn#a melibat!an
sistem lim/ati! dari mediastinum atau leher. <engingat 5ariabilitas signi/i!an
"alann#a saluran t&ra!s dalam dada, beberapa lu!a #ang ta! terela!!an. @ubungan
langsung ch#l&th&ra4 dengan pr&sedur bedah, peristiwa traumatis, atau pr&ses
ne&plasti! mung!in tida! selalu terlihat "elas. <emahami anat&mi
dan tentu sa"a dari saluran t&ra!s dan beberapa 5arian #ang lebih umum adalah
membantu.
Tabel 19-.9 +ti&l&gi 2h#l&th&ra4
Bawaan
?tresia dari du!tus t&ra!s
Th&racic /istula ruang saluran-pleura
Trauma !elahiran
Trauma dan 8 atau iatr&geni!
2edera Blunt
2edera penetrasi
3perasi
Ser5i!s
+!sisi !elen"ar getah bening
Dise!si leher radi!al
Gg ber!enaan dgn dada
&re!si patent ductus arteri&sus
&re!si c&arctati&n dari a&rta
Pr&sedur 5as!ular #ang melibat!an asal arteri sub!la5ia !iri
+s&phagect&m#
Simpate!t&mi
>ese!si aneurisma t&ra!s
>ese!si tum&r mediastinum
Pneum&nect&m# iri
Perut
Simpate!t&mi
>adi!al dise!si !elen"ar getah bening
Pr&sedur diagn&sti!
?rteri&gra/i translumbar
ateterisasi 5ena sub!la5ia
ateterisasi "antung sisi !iri
6e&plasma
In/e!si
1im/adenitis TB
Spesi/i! mediastinitis
?scending lim/angitis
Cilariasis
Bermacam-macam
Tr&mb&sis 5ena
115
iri 5ena sub!la5ia-"ugularis
Fena !a5a superi&r
Paru l#mphangi&mat&sis
SumberE Direpr&du!si dengan izin dari 2&hen >*, et alE The pleura, di Sabist&n D2,
d!! ,eds-E Bedah Dada, 9th ed. PhiladelphiaE +lse5ier, 199$.
2&p#right +lse5ier.
*ambar. 19-(9.
6&rmal t&ra!s anat&mi saluran. er&ng!&ngan datang !e de!at saluran t&ra!s ,wa/at-
!arena memasu!i dada dari asaln#a di perut pada
#ang cisterna ch#li.
PA"OFI'IO(OGI
Paling umum, saluran t&ra!s berasal perut dari cisterna ch#li, #ang terleta! di garis
tengah, de!at ting!at !edua lumbar 5ertebra. Dari asal muasaln#a, saluran t&ra!s nai!
!e dada melalui hiatus a&rta pada ting!at T10 sampai T1' dan !ursus han#a di
sebelah !anan dari a&rta ,lihat *ambar. 19-(9-. Sebagai pr&gram saluran t&ra!s
cephalad atas dia/ragma, itu paling sering tetap di dada !anan, berbaring tepat di
bela!ang es&/agus, antara a&rta dan 5ena azig&s. Duct terus superi&r, berbaring tepat
di sebelah !anan dari !&l&m tulang bela!ang. emudian, pada se!itar ting!at
!elima atau !eenam 5ertebra t&ra!s, melintasi bela!ang a&rta dan ar!us a&rta !e
mediastinum p&steri&r !iri. Dari l&!asi ini, lagi pr&gram superi&r, tinggal de!at
!er&ng!&ngan dan pleura mediastinal saat !eluar dari ceru!an dada. Saat !eluar dari
ceru!an dada, melewati han#a !e !iri, tepat di bela!ang selubung !ar&tis dan anteri&r
tir&id in/eri&r dan badan 5ertebra. @an#a medial !e &t&t sisi ta! sama pan"ang
anteri&r, itu pr&gram in/eri&r dan mengalir !e seri!at dari 5ena "ugularis dan
sub!la5ia internal. <engingat 5ariabilitas e!strim dalam p&sisi saluran utama dan
cabang-cabangn#a, a!umulasi ch#le di dada atau mengalir dari lu!a penetrasi dapat
dilihat dalam hubungan dengan berbagai peristiwa traumatis dan c&nditi&ns.1:.
medis Cungsi utama dari saluran ini adalah untu! mengang!ut lema! diserap dari
sistem pencernaan. &mp&sisi ch#le n&rmal lema!, dengan "umlah 5ariabel pr&tein
dan material lim/ati! ,Tabel 19-(0-. <engingat 5&lume tinggi ch#le #ang mengalir
melalui saluran, lu!a #ang signi/i!an t&ra!s dapat men#ebab!an !eb&c&ran lebih dari
' 1 8 d. Di!a !eb&c&ran ini tida! di&bati, pr&tein, 5&lume, dan deplesi lim/&sit dapat
men#ebab!an e/e! metab&li! #ang serius dan !ematian. Diagn&sis umumn#a
membutuh!an th&racentesis, hasil #ang mung!in terlalu sugesti/, sering!ali cairan
pleura adalah susu dan bernanah. 6amun, "i!a pasien berada di bawah nihil per &s
,tida! melalui mulut, atau 6P3- perintah, cairan pleura mung!in tida! terlalu n&rmal.
?nalisis lab&rat&rium dari cairan pleura menun"u!!an "umlah lim/&sit tinggi dan
trigliserida tinggi. Di!a ting!at trigliserida adalah> 110 mg8100 ml, ch#l&th&ra4 #ang
hampir pasti hadir ,ting!at a!urasi 99%-. Di!a ting!at trigliserida adalah 7$0 mg8100
ml, han#a ada !esempatan $% dari ch#l&th&ra4. Dalam situasi !linis ban#a!,
a!umulasi ch#le mung!in lambat !arena minim lema! pencernaan mengalir melalui
saluran pencernaan setelah trauma besar atau &perasi, sehingga diagn&sis mung!in
lebih sulit untu! membangun.
"abel 19-40 &mp&sisi ch#le
&mp&nen Dumlah ,per 100 m1-
Dumlah lema! 0,(-$ g
&lester&l t&tal 9$-''0 mg
Dumlah pr&tein ','1-$,9 g
?lbumin 1,1-(,1 g
*l&bulin 1,1-.,1 g
116
Cibrin&gen 19-'( g
*ula (:-'00 g
+le!tr&lit <irip dengan !adar dalam plasma
+lemen seluler
1im/&sit (00-9:008mm.
+ritr&sit $0-9008mm.
?ntitr&mbin gl&bulin> '$% dari !&nsentrasi plasma
Pr&tr&mbin> '$% dari !&nsentrasi plasma
Cibrin&gen> '$% dari !&nsentrasi plasma
SumberE Direpr&du!si dengan izin dari +lse5ier <iller.1:' 2&p#right.
<?6?D+<+6
>encana peng&batan untu! ch#l&th&ra4 apapun tergantung pada pen#ebabn#a, "umlah
drainase, dan status !linis pasien ,*ambar 19-$0-. Secara umum,
peng&batan untu! sebagian besar pasien adalah wa!tu sing!at drainase selang dada,
perintah 6P3, TP6, dan &bser5asi. >&ngga dada drainase harus cu!up untu!
memung!in!an
men#elesai!an paru re-e!spansi. Penggunaan s&mat&statin telah dian"ur!an &leh
beberapa penulis, dengan 5ariabel results.1:( Di!a drainase ch#le signi/i!an ,> $00
m1 8 d
pada &rang dewasa,> 100 m1 8 d pada ba#i- berlan"ut mes!ipun TP6 dan e!spansi
paru #ang bai!, ligasi bedah awal du!tus dian"ur!an. 1igasi dapat
dide!ati terbai! dengan t&ra!&t&mi !anan dan, di beberapa pusat berpengalaman,
dengan t&ng #ang tepat. 2h#l&th&races !arena !&ndisi ganas sering meresp&n
radi&terapi dan 8 atau !em&terapi dan !urang umum membutuh!an ligasi bedah.
2h#l&th&races tida! di&bati berhubungan dengan gizi #ang signi/i!an dan
imun&l&gi deplesi #ang mengarah !e !ematian #ang signi/i!an. Sebelum pengenalan
ligasi bedah saluran t&ra!s, ang!a !ematian dari ch#l&th&ra4
melebihi $0%. Dengan !etersediaan TP6 untu! suplementasi gizi dan ligasi bedah
untu! !eb&c&ran gigih, ang!a !ematian ch#l&th&ra4 adalah 710%.
*ambar. 19-$0.
?lg&ritma untu! pengel&laan ch#l&th&ra4. O Di!a &utput tinggi tetap ,> $0 m1 8 d-,
ligasi bedah awal saluran t&ra!s dapat dipertimbang!an. 6P3 A
apa-apa melalui mulut.
?!ses dan Drainase &le!si 2airan pleura
P+6D+?T?6 D?6 T+6I
Setelah !eputusan dibuat untu! in5asi/ menga!ses e/usi pleura, lang!ah beri!utn#a
adalah untu! menentu!an apa!ah sampel cairan diperlu!an atau "i!a drainase leng!ap
ruang pleura #ang diingin!an. 1ang!ah ini dipengaruhi &leh se"arah !linis, "enis dan
"umlah #ang hadir cairan, si/at !&le!si ,seperti bebas
mengalir atau l&culated-, pen#ebab, dan !emung!inan !e!ambuhan. )ntu! !ecil,
e/usi mengalir bebas, rawat "alan th&racentesis dengan "arum #ang relati/ !ecil-
menanggung
atau !ateter ,1( - untu! 19-gauge- dapat dila!u!an ,*ambar 19-$1-. Pende!atan ini
dapat diguna!an untu! sampel cairan atau benar-benar menguras e/usi pleura
mengalir bebas.
2airan harus terlalu diperi!sa seperti #ang di!ering!an. Bersih!an cairan !e!uning-
!uningan sering transudati5e, cairan !eruh atau berdarah sering e!sudati/.
*ambar. 19-$1.
Te!ni! untu! aspirasi dan drainase dari e/usi pleura. ?. 6eedle aspirasi. Dengan
penilaian #ang cermat terhadap temuan radi&gra/i, #ang terbai! adalah para!
117
dipilih, dan cairan dised&t dengan "arum sunti!. F&lume besar cairan bisa dihilang!an
dengan sedi!it !esabaran dan "arum besar-menanggung. B. Dada
pen#isipan tabung. Setelah hati persiapan !ulit, mengalung!an, dan administrasi
anestesi l&!al, sa#atan !ulit pende! dibuat selama sela benar. Itu
sa#atan diperdalam !e dalam &t&t inter!&stal, dan pleura ditembus ,biasan#a dengan
pen"epit-. eti!a ada !eraguan tentang status pleura
ruang di l&!asi tusu!, lu!a diperbesar terus terang menga!ui "ari, #ang dapat men#apu
seluruh ruang pleura berbatasan langsung untu! menilai
situasi dan memecah adhesi apapun. Tabung dimasu!!an, dengan u"ung diarah!an
pada p&sisi &ptimal disaran!an &leh radi&gra/i dada. Di
umum, tabung anteri&r tinggi #ang terbai! untu! udara ,pneum&t&ra!s- dan tabung
p&steri&r rendah #ang terbai! untu! cairan. ? ': sampai .'C tabung cu!up untu!
!eban#a!an situasi. .9C ?
tabung lebih disu!ai untu! hem&th&ra4 atau untu! empiema !ental. Ban#a! ahli
bedah lebih memilih tabung #ang sangat !ecil ,19C untu! '0C- untu! drainase
pneum&t&ra!s sederhana. 2.
Tabung ini terhubung !e sistem drainase air-segel. Sucti&n ditambah!an, "i!a perlu,
untu! memperluas paru-paru. Sucti&n biasan#a a!an diperlu!an pada pasien dengan
!eb&c&ran udara besar ,/istula br&n!&pleural-.
Tempat masu! untu! drainase dari e/usi pleura atau pneum&t&ra!s mung!in
didasar!an pada /&t& t&ra!s sendiri "i!a e/usi ditun"u!!an untu! bebas
mengalir. )ntu! besar, e/usi mengalir bebas, pende!atan p&ster&lateral rendah di
ruang interc&stal !edelapan atau !esembilan memberi!an a!ses #ang bai!. Di!a e/usi
#ang lebih
!&mple!s dengan l&culati&ns, pende!atan dipandu &leh 2T scan atau )S* dapat
diindi!asi!an. Di!a drainase leng!ap tu"uan dan cairan #ang tida! berdarah dan
n&n5isc&us, !ecil-menanggung ,1( - untu! 19-gauge- !uncir !ateter dimasu!!an dan
terhubung !e sistem drainase tertutup dengan hisap diterap!an ,biasan#a -'0 cm
@'3-
atau air segel. Di!a cairan berdarah atau !eruh, drainase tabung #ang berdiameter lebih
besar ,seperti tabung dada ':C- mung!in diperlu!an. Secara umum, ter!ecil-
melahir!an
!ateter drainase #ang e/e!ti/ a!an menguras ruang pleura harus dipilih. Penggunaan
!ateter berdiameter !ecil secara signi/i!an mengurangi rasa sa!it
ter!ait dengan penempatan dada tubes.1:$, 1:9 )ntu! situasi !linis memerlu!an
bi&psi atau inter5ensi p&tensial seperti adhesi&l#sis atau pleur&desis,
&perasi minimal in5asi/ dengan mengguna!an pende!atan t&ng dapat diindi!asi!an.
3<P1I?SI D>?I6?S+ pleura
&mpli!asi #ang paling umum dari pr&sedur in5asi/ untu! menga!ses ruang pleura
adalah a!ses senga"a !e r&ngga atau &rgan lain. 2&nt&h termasu! tusu!an
paru-paru #ang mendasari, dengan !eb&c&ran udara dan pneum&t&ra!s, entri
subdiaphragmatic, dengan !erusa!an pada hati, limpa, atau "er&an intra-abd&men
lainn#aB
perdarahan se!under untu! cedera inter!&stal !apal atau, paling sering, cedera !apal
#ang lebih besar, dan bah!an menusu! "antung. adang-!adang perdarahan mung!in
merupa!an hasil dari
sebuah !&agul&pati mendasari atau terapi anti!&agulan. &mpli!asi te!nis lainn#a
termasu! hilangn#a !ateter, !awat pemandu, atau /ragmen dalam ruang pleura, dan
in/e!si. adang-!adang, drainase cepat dari e/usi besar dapat dii!uti dengan sesa!
napas, !etida!stabilan !linis, dan /en&mena #ang disebut sebagai
118
p&ste4pansi&n edema paru. )ntu! alasan ini, dian"ur!an untu! mengalir!an han#a
sampai 1 1 awaln#a. eban#a!an !&mpli!asi dapat dihindari dengan !&nsultasi
dengan
d&!ter berpengalaman dalam te!ni! drainase pleura.
"umor Pleura
Ganas mesot.elioma
<es&theli&ma ganas adalah "enis #ang paling umum dari tum&r pleura. e"adian
tahunan di ?meri!a Seri!at adalah se!itar .000 !asus. 1ain tum&r pleura "auh !urang
umum dan termasu! tum&r "ina! dan ganas berserat dari pleura, lip&ma, dan !ista.
Dalam '0% dari ganas mes&teli&ma, tum&r muncul dari perit&neum. Paparan asbes
adalah /a!t&r risi!& utama #ang di!enal dan dapat didiri!an di lebih dari $0% pasien.
Hila#ah ge&gra/is dari pening!atan !e"adian sering adalah situs industri
mengguna!an asbes dalam pr&ses manu/a!tur, seperti pembuatan !apal. >isi!&
melampaui pe!er"a langsung ter!ena asbes, angg&ta !eluarga ter!ena debu dari
pa!aian atau ling!ungan !er"a "uga beresi!&. Ca!t&r risi!& lain telah diidenti/i!asi,
termasu! paparan serat dengan si/at /isi! mirip dengan amphib&le dan paparan
radiasi. >&!&! mer&!&! tampa!n#a tida! mening!at!an risi!& mes&theli&ma ganas,
mes!ipun paparan asbes dan mer&!&! sinergis mening!at!an risi!& !an!er paru-paru.
<es&teli&ma ganas memili!i d&minasi la!i-la!i 'E1 dan #ang paling umum setelah
usia (0.
Pato8isiolo-i
Gang tepat eti&l&gi peran serat asbes belum di"elas!an, namun !ara!teristi! /isi! dari
serat tertentu ,disebut sebagai ular atau amphib&le- telah terbu!ti men"adi penting.
Serat !el&! besar dan !eriting dan umumn#a tida! dapat mela!u!an per"alanan di luar
saluran udara #ang lebih besar. 6amun, sempit, serat amphib&le lurus, !hususn#a
serat cr&cid&lite, dapat mena5igasi distal !e dalam paren!im paru dan paling "elas
berhubungan dengan mes&teli&ma. Peri&de laten antara paparan asbes dan
per!embangan mes&theli&ma setida!n#a '0 tahun. Tum&r umumn#a multisenter,
dengan beberapa n&dul berbasis pleura penggabungan untu! membentu! lembar
tum&r. Pr&ses ini awaln#a melibat!an pleura parietal, umumn#a dengan awal
men#ebar !e permu!aan 5isceral dan dengan ting!at 5ariabel in5asi stru!tur
se!itarn#a. Studi &t&psi telah menun"u!!an bahwa !eban#a!an pasien memili!i "auh
metastasis, tetapi se"arah alam dari pen#a!it pada pasien #ang tida! di&bati berpunca!
pada !ematian !arena e!stensi l&!al.
Presentasi Klinis
eban#a!an pasien datang dengan sesa! napas dan n#eri dada. 1ebih dari 90%
memili!i e/usi pleura. @asil th&racentesis adalah diagn&sti! dalam 710% pasien.
Sering, th&rac&sc&p# atau terbu!a pleura bi&psi dengan pewarnaan !husus sampel
tum&r diperlu!an untu! membeda!an mes&teli&ma dari aden&!arsin&ma ,Tabel 19-
(1-.Setelah diagn&sis di!&n/irmasi, "enis sel dapat dibeda!an ,misaln#a, epitel,
sarc&mat&us, dan campuran-. Denis epitel berhubungan dengan lebih pr&gn&sis #ang
menguntung!an, dan pada beberapa pasien !elangsungan hidup "ang!a pan"ang dapat
dilihat dengan tanpa peng&batan. Tum&r Sarc&mat&us dan campuran berbagi lebih
agresi/ Tentu sa"a.
"abel 19-41 Di/erensiasi <es&theli&ma dari ?den&!arsin&ma
<es&theli&ma ?den&!arsin&ma
@asil imun&hist&!imia
?ntigen carcin&embr#&nic 6egati/ P&siti/
Fimentin P&siti/ 6egati/
Berat m&le!ul rendah c#t&!eratins P&siti/ 6egati/
119
Citur mi!r&s!&pis ele!tr&n pan"ang, berli!u-li!u 5ili pende!, 5ili lurus dengan
gl#c&cal#4 !abur
Pengel&laan
Peng&batan tum&r ganas mes&teli&ma masih !&ntr&5ersial. Ini telah men"adi sub#e!
dari se"umlah u"i !linis baru-baru ini, sebagian besar menun"u!!an
terbatas success.1:= Sebuah sistem pementasan baru telah dirancang #ang telah "elas
menun"u!!an nilai pr&gn&sti! ,Tabel 19-('- 0,1:: 6amun, mes!ipun pr&gn&sis tida!
tergantung pada tahap pen#a!it, masalahn#a adalah bahwa ban#a! pasien datang
dengan pen#a!it l&!al atau "auh ma"u melampaui p&tensi !urati/. Peng&batan
Pilihan meliputi perawatan sup&rti/ sa"a, rese!si bedah, dan pende!atan
,mengguna!an !&mbinasi pembedahan, !em&terapi, dan terapi radiasi- multim&dalit#.
Tabel 19-(' Internasi&nal <es&theli&ma Interest *r&up Staging S#stem untu!
membaur <es&theli&ma pleura ganas
T Tum&r
T1 T1a Tum&r terbatas pada parietal ipsilateral mediastinal Y Y dia/ragma pleura
Tida! ada !eterlibatan pleura 5isceral
T1b Tum&r melibat!an parietal ipsilateral mediastinal Y Y dia/ragma pleura
Tum&r "uga melibat!an pleura 5isceral
Tum&r T' #ang melibat!an masing-masing permu!aan pleura ipsilateral ,parietal,
mediastinum, dia/ragma, dan pleura 5isceral- dengan setida!n#a salah satu
/itur beri!utE
eterlibatan &t&t dia/ragma
Perpan"angan tum&r dari pleura 5isceral !e paren!im paru #ang mendasari
T. <en"elas!an tum&r secara l&!al ma"u tetapi berp&tensi di&perasi
Tum&r #ang melibat!an seluruh permu!aan pleura ipsilateral ,parietal, mediastinum,
dia/ragma, dan pleura 5isceral- dengan setida!n#a salah satu
/itur beri!utE
eterlibatan /asia end&th&racic
Perpan"angan !e dalam lema! mediastinal
S&litar#, /&!us sepenuhn#a di&perasi tum&r meluas !e "aringan luna! dinding dada
eterlibatan 6&ntransmural peri!ardium
T( <en"elas!an ma"u l&!al tum&r te!nis di&perasi
Tum&r #ang melibat!an seluruh permu!aan pleura ipsilateral ,parietal, mediastinum,
dia/ragma, dan pleura 5isceral- dengan setida!n#a salah satu
/itur beri!utE
+!stensi di/us atau multi/&!al massa tum&r di dinding dada, dengan atau tanpa
!erusa!an tulang rusu! ter!ait
Perpan"angan transdiaphragmatic langsung tum&r !e perit&neum
Perpan"angan langsung dari tum&r !e pleura !&ntralateral
Perpan"angan langsung dari tum&r !e &rgan mediastinum
Perpan"angan langsung dari tum&r !e tulang bela!ang
Tum&r memperluas melalui permu!aan internal dari peri!ardium dengan atau tanpa
e/usi peri!ardial, atau tum&r #ang melibat!an mi&!ardium
6 *etah 6&des
6M !elen"ar getah bening regi&nal tida! dapat dinilai
60 ada !elen"ar getah bening regi&nal metastasis
61 metastasis di !elen"ar getah bening ipsilateral br&n!&pulm&nalis atau hilus
6' <etastasis di subcarinal atau !elen"ar getah bening mediastinum ipsilateral
termasu! !elen"ar mammae ipsilateral internal #ang
<etastasis 6. di mediastinum, !elen"ar !&ntralateral internal #ang !&ntralateral susu,
120
atau ipsilateral atau !&ntralateral supra!la5i!ula getah bening
<
<etastasis
<M ehadiran metastasis "auh tida! dapat dinilai
<0 Tida! ada metastasis "auh
<etastasis "auh <1 hadir
Pementasan
Tahap I
I? T1a 60 <0
IB T1b 60 <0
Tahap II T' 60 <0
Tahap III ?pa sa"a T. 61 <0
Setiap 6'
Tahap IF ?pa T( ?pa 6. ?pa <1
SumberE Direpr&du!si dengan izin dari Internati&nal <es&theli&ma Interest *r&upE
Sebuah sistem baru #ang diusul!an pementasan internasi&nal T6< untu! ganas
pleura
mes&theli&ma. Dada 10:E11'', 199$.
Pilihan bedah meliputi pende!atan paliati/ seperti pleurect&m# atau beda!
pleur&desis. Pende!atan paliati/ dapat men#ebab!an !&ntr&l l&!al dan sederhana
pening!atan !elangsungan hidup "ang!a pende!. Pende!atan bedah #ang lebih radi!al
,seperti pneum&nect&m# e4trapleural dii!uti dengan !em&terapi a"u5an dan
radi&terapi- memili!i pening!atan ang!a !esa!itan, apalagi, ang!a !ematian melebihi
10% dalam semua tetapi pusat paling berpengalaman. Dalam satu re5iew Depang,
pneum&nect&m# e4trapleural tida! menghasil!an perbai!an dalam !elangsungan
hidup dibanding!an dengan debul!ing &perasi dan menun"u!!an tida! ada man/aat
lebih dari terapi ad"u5antE !eseluruhan etahanan hidup $ tahun pada semua
!el&mp&! adalah 710% 0,1:9 6amun, beberapa lap&ran u"i c&ba &perasi radi!al
di!&mbinasi!an dengan terapi ad"u5ant multim&dalit# telah menun"u!!an perbai!an
#ang wa"ar dalam !elangsungan hidup untu! pasien dengan tum&r stadium awal
,dibanding!an dengan !&ntr&l se"arah-. Dalam salah satu seri dari 1:. pasien #ang
men"alani pneum&nect&m# e4trapleural dan !em&terapi ad"u5an dan radi&terapi,
subset dari .1 pasien memili!i pr&gn&sis #ang menguntung!an ,#aitu, tum&r "enis sel
epitel, margin rese!si negati/, dan negati/ Status simpul e4trapleural-. Ini subset
pasien dengan indi!at&r #ang menguntung!an memili!i ting!at !etahanan hidup $
tahun dari (9%, dibanding!an dengan 1$% untu! seluruh gr&up.190
Dalam seri lain, :: pasien dengan mes&teli&ma secara pr&spe!ti/ dipela"ari. Terapi
radiasi ad"u5ant diberi!an !epada $( pasien setelah e4trapleural pneum&nect&m#,
!elangsungan hidup rata-rata adalah 1= bulan. 6amun, untu! pasien dengan stadium
pen#a!it I dan II, !elangsungan hidup rata-rata secara signi/i!an lebih lama pada ..,0
bulan.191
Pende!atan saat penulis \untu! mes&teli&ma ganas didasar!an pada stadium tum&r
dan status !iner"a paru. )ntu! pasien dengan stadium awal mes&teli&ma dan /ungsi
paru #ang bai!, pneum&nect&m# e4trapleural dian"ur!an, terutama bagi mere!a
dengan mes&teli&ma epitel. Pasien diru"u! untu! u"i !linis terapi multim&dalit#, "i!a
tersedia. Di!a pen#a!it #ang lebih ma"u, atau "i!a pasien memili!i !urang dari /ungsi
paru #ang &ptimal atau status !iner"a, tal! pleur&desis atau terapi sup&rti/ dian"ur!an.
Terapi Intrapleural telah die!spl&rasi untu! mening!at!an !&ntr&l l&c&regi&nal
mes&teli&ma ganas. Dalam u"i c&ba tahap II, .= pasien men"alani pleurect&m# dengan
121
dec&rticati&n, dii!uti dengan terapi intrapleural dan sistemi! dengan cisplatin dan
mit&m#cin 2. !elangsungan hidup rata-rata mere!a adalah 1= bulan, dengan ting!at
!e!ambuhan l&c&regi&nal :0% .19' <enurut studi lain, penambahan per/usi
intrapleural h#perthermic tampa!n#a pharmac&!ineticall# menguntung!an, dari tu"uh
pasien, tiga men"alani pleurect&m# dengan dec&rticati&n dan menerima cisplatin
h#perthermic. &nsentrasi &bat sistemi! #ang lebih besar setelah pleurect&m# dengan
dec&rticati&n daripada setelah pleur&pneum&nect&m#. >asi& !&nsentrasi platinum
"aringan l&!al untu! per/usi platinum &nsentrasi cenderung lebih tinggi setelah
per/usi h#perthermic daripada setelah n&rm&termi! per/usi&n.19.
?lternati/ lain #ang men"an"i!an untu! mening!at!an e/e!ti5itas !em&terapi l&!al
terhadap mes&teli&ma ganas adalah 1-6DDP ,cis-bis-ne&decan&at&-trans->, >1, ' -
diamin&c#cl&he4ane platinum-, sebuah cisplatin anal&g lip&/ili! baru #ang dipr&du!si
&leh )ni5ersit# &/ Te4as <D ?nders&n 2ancer 2enter di @&ust&n, Te4as. ? tahap II
sidang 1-6DDP terda/tar .: pasien untu! menerima bi&psi t&ra!&s!&pi! dan
pemeri!saan sit&l&gi sebelum dan setelah peng&batan. Dari .. pasien #ang menerima
peng&batan, 1( ,('%- memili!i resp&n pat&l&gis leng!ap, dari pasien dengan hasil
sit&l&gi p&siti/, 1: ,=:%- memili!i sit&l&gi leng!ap resp&nse.19(
"umor FI2$OU' ,ari !leura
Tum&r /ibr&sa pleura #ang berhubungan dengan paparan asbes atau mes&teli&ma
ganas. <ere!a umumn#a ter"adi sebagai massa pedun!ulata tunggal #ang timbul dari
pleura 5isceral. Sering, mere!a ditemu!an secara !ebetulan pada radi&gra/i dada rutin
tanpa e/usi pleura ter!ait. Tum&r /ibr&sa pleura mung!in "ina! atau ganas. *e"ala
seperti batu!, n#eri dada, dan d#spnea ter"adi pada .0 sampai (0% pasien. urang
umum adalah demam, hipertr&/i &ste&arthr&path# paru, hem&ptisis, dan hip&gli!emia.
@ip&gli!emia ter"adi han#a se!itar (% dari pasien dan sembuh !embali rese!si bedah,
seperti haln#a ge"ala lainn#a. <engingat l&!al, alam pedun!ulata tum&r berserat bai!
"ina! maupun ganas dari pleura, !eban#a!an disembuh!an dengan leng!ap rese!si
bedah. Tum&r ganas tida! leng!ap resected bisa !ambuh secara l&!al atau metastasis,
sering, mere!a /atal dalam ' sampai $ #ears.19$
?263H1+D*<+6T
The auth&rs wish t& than! Shann&n H#sz&miers!i and @&ll# >&rabaugh /&r their
in5aluable help in c&mpiling this chapter /&r the ninth editi&n. The auth&rs
als& e4press appreciati&n t& their sp&uses, 2hris and 1ee.
>+C+>+62+S
+ntries @ighlighted in Bright Blue ?re e# >e/erences.
1. 2usiman& >D, Pears&n C*E ?nat&m#, ph#si&l&g#, and embr#&l&g# &/ the upper
airwa#, in Pears&n C*, et al ,ed-E Thoracic Surgery, 'nd ed. 6ew G&r!E
2hurchill 1i5ingst&ne, '00', p '1$.
'. *rill& @2E Surgical treatment &/ p&stintubati&n tracheal in"uries. J Thorac
Cardiovasc Surg :E:90, 19=9.
.. 2&uraud 1, Ballester <D, Delaisement 2E ?cPuired trache&es&phageal /istula and
its management. Semin Thorac Cardiovasc Surg :E.9', 1999.
QPub<edE ::999'9R
(. <athisen DD, *rill& @2, Hain D2, et alE <anagement &/ acPuired n&nmalignant
trache&es&phageal /istula. Ann Thorac Surg $'E=$9, 1991. QPub<edE
19'99'9R
$. Bhattachar##a 6E 2&ntemp&rar# staging and pr&gn&sis /&r primar# tracheal
malignanciesE ? p&pulati&n-based anal#sis. Otolaryngol Head Neck Surg
1.1E9.9, '00(. QPub<edE 1$$'.((0R
122
9. *aissert @?, *rill& @2, Shadmehr <B, et alE )nc&mm&n primar# tracheal tum&rs.
Ann Thorac Surg :'E'9:, '009. QPub<edE 19=9:'':R
=. >egnard DC, C&urPuier P, 1e5asseur PE >esults and pr&gn&stic /act&rs in resecti&ns
&/ primar# tracheal tum&rsE ? multicenter retr&specti5e stud#. The
Crench S&ciet# &/ 2ardi&5ascular Surger#. J Thorac Cardiovasc Surg 111E:0:B
discussi&n :1., 1999.
:. 2h&w D2, &ma!i >, 1ibshitz @I, et alE Treatment &/ primar# ne&plasms &/ the
trachea. The r&le &/ radiati&n therap#. Cancer =1E'9(9, 199..
QPub<edE :(90:''R
9. >ice THE ?nat&m# &/ the lung, in Pears&n C*, et al ,ed-E Thoracic Surgery, 'nd
ed. 6ew G&r!E 2hurchill 1i5ingst&ne, '00', p ('=.
10. >em#-Dardin <, >em# D, *iraud C, et alE Pulm&nar# n&dulesE Detecti&n with
thic!-secti&n spiral 2T 5ersus c&n5enti&nal 2T. Radiology 1:=E$1.,
199.. QPub<edE :(=$.00R
11. 6aidich DPE @elical c&mputed t&m&graph# &/ the th&ra4E 2linical applicati&ns.
Radiol Clin North Am .'E=$9, 199(. QPub<edE :0''9=9R
1'. ent <S, Schuchert <, Cernand& @, et alE <inimall# in5asi5e es&phagect&m#E
State &/ the art. Dis Esohagus 19E1.=, '009. QPub<edE 19=''9:9R
1.. Swans&n SD, @ernd&n D+ 'nd, D\?mic& T?, et alE Fide&-assisted th&racic surger#
l&bect&m#E >ep&rt &/ 2?1*B .9:0']a pr&specti5e, multiinstituti&n
/easibilit# stud#. J Clin Oncol '$E(99., '00=. QPub<edE 1=9=1$99R
1(. Demm# T1, Dames T?, Swans&n SD, et alE Tr&ublesh&&ting 5ide&-assisted
th&racic surger# l&bect&m#. Ann Thorac Surg =9E1=((B discussi&n 1=$.,
'00$.
1$. 2er/&li& >D, Br#ant ?SE >esults &/ a pr&specti5e alg&rithm t& rem&5e chest tubes
a/ter pulm&nar# resecti&n with high &utput. J Thorac Cardiovasc
Surg 1.$E'99, '00:. QPub<edE 1:'(''(9R
19. 2er/&li& >D, Bass 2, ath&li 2>E Pr&specti5e rand&mized trial c&mpares sucti&n
5ersus water seal /&r air lea!s. Ann Thorac Surg =1E191., '001.
QPub<edE 11.:.:09R
1=. Bauer 2, @entz D*, Ducr&cP M, et alE 1ung /uncti&n a/ter l&bect&m#E ?
rand&mized, d&uble-blinded trial c&mparing th&racic epidural
r&pi5acaine8su/entanil and intra5en&us m&rphine /&r patient-c&ntr&lled analgesia.
Anesth Analg 10$E'.:, '00=. QPub<edE 1=$=:9:1R
1:. 2asati ?, ?lessandrini P, 6uzzi <, et alE ? pr&specti5e, rand&mized, blinded
c&mparis&n between c&ntinu&us th&racic para5ertebral and epidural
in/usi&n &/ 0.'% r&pi5acaine a/ter lung resecti&n surger#. Eur J Anaesthesiol '.E999,
'009. QPub<edE 19:'('(.R
19. *&uld <, Cletcher D, Iannett&ni <D, et alE +5aluati&n &/ patients with
pulm&nar# n&dulesE Hhen is it lung cancerI ?22P e5idence-based clinical
practice guidelines ,'nd editi&n-. Chest 1.',. Suppl-E10:S, '00=.
'0. 2&mst&c! *H, Faughan >@, <&ntg&mer# *E 3utc&me &/ s&litar# pulm&nar#
n&dules disc&5ered in an 4-ra# screening pr&gram. N Engl J !ed
'$(E101:, 19$9. QPub<edE 1..'''0(R
'1. *&&d 2?, Hils&n THE The s&litar# circumscribed pulm&nar# n&duleB stud# &/
se5en hundred /i5e cases enc&untered r&entgen&l&gicall# in a peri&d &/
three and &ne-hal/ #ears. J Am !ed Assoc 199E'10, 19$:. QPub<edE 1.(91.'=R
''. @ensch!e 2I, <c2aule# DI, Gan!ele5itz DC, et alE +arl# 1ung 2ancer ?cti&n
Pr&"ectE 35erall design and /indings /r&m baseline screening. "ancet
.$(E99, 1999. QPub<edE 10(0:(:(R
123
'.. <arten , *rabbe +E The challenge &/ the s&litar# pulm&nar# n&duleE Diagn&stic
assessment with multislice spiral 2T. Clin #maging '=E1$9, '00..
QPub<edE 1'='=0$1R
'(. Detterbec! C2, *ibs&n 2DE Turning gra#E The natural hist&r# &/ lung cancer &5er
time. J Thorac Oncol .E=:1, '00:. QPub<edE 1:$9(.'9R
'$. Gan!ele5itz DC, @ensch!e 2IE D&es '-#ear stabilit# impl# that pulm&nar#
n&dules are benignI AJR Am J Roentgenol 19:E.'$, 199=. QPub<edE
901919:R
'9. Str&&bants S, Ferscha!elen D, Fansteen!iste DE Falue &/ CD*-P+T in the
management &/ n&n-small cell lung cancer. Eur J Radiol ($E(9, '00..
QPub<edE 1'(9909(R
'=. *&uld <, <aclean 22, uschner H*, et alE ?ccurac# &/ p&sitr&n emissi&n
t&m&graph# /&r diagn&sis &/ pulm&nar# n&dules and mass lesi&nsE ?
meta-anal#sis. JA!A ':$E91(, '001. QPub<edE 111:0=.$R
':. 3st D, Cein ?<, Ceinsil5er S@E 2linical practice. The s&litar# pulm&nar# n&dule.
N Engl J !ed .(:E'$.$, '00.. QPub<edE 1':1$1(0R
'9. 2ardill& *, >egal <, Sera C, et alE Fide&th&rac&sc&pic management &/ the
s&litar# pulm&nar# n&duleE a single-instituti&n stud# &n ('9 cases. Ann
Thorac Surg =$E190=, '00.. QPub<edE 1'=.$$:=R
.0. +spe# D, Hu M2, Swan D, et alE ?nnual rep&rt t& the nati&n &n the status &/
cancer, 19=$^'00(, /eaturing cancer in ?merican Indians and ?las!a
6ati5es. Cancer 110E'119, '00=. QPub<edE 1=9.91'9R
.1. <ulligan 2>, <eram ?D, Pr&ct&r 2D, et alE )nlimited access t& careE +//ect &n
racial disparit# and pr&gn&stic /act&rs in lung cancer. Cancer
Eidemiol$iomarkers %rev 1$E'$, '009. QPub<edE 19(.($:'R
.'. Samet D<E @ealth bene/its &/ sm&!ing cessati&n. Clin Chest !ed 1'E999, 1991.
QPub<edE 1=(=9:9R
... Sun S, Schiller D@, *azdar ?CE 1ung cancer in ne5er sm&!ers]a di//erent
disease. Nat Rev Cancer =E==:, '00=. QPub<edE 1=::''=:R
.(. @ac!shaw ?, 1aw <>, Hald 6DE The accumulated e5idence &n lung cancer and
en5ir&nmental t&bacc& sm&!e. $!J .1$E9:0, 199=. QPub<edE
9.9$'9$R
.$. Derem# *e&rge P, Baner"ee ?, et alE Sur5eillance /&r the detecti&n &/ earl# lung
cancer in patients with br&nchial d#splasia. Thora& 9'E(., '00=.
.9. Hang *C, 1ai <D, Gang >>, et alE @ist&l&gical t#pes and signi/icance &/
br&nchial epithelial d#splasia. !od %athol 19E('9, '009. QPub<edE
19(1$=91R
.=. *&uld F+, Harren H@E +pithelial tum&rs &/ the lung. Chest Surg Clin N Am
10E=09, '000. QPub<edE 110919'1R
.:. Barrera >, Shi H, ?mar D, et alE Sm&!ing and timing &/ cessati&nE Impact &n
pulm&nar# c&mplicati&ns a/ter th&rac&t&m#. Chest 1'=E19==, '00$.
QPub<edE 1$9(=.10R
.9. 2erilli 1?, >itter D@, <ills S+, et alE 6eur&end&crine ne&plasms &/ the lung. Am
J Clin %athol 119 SupplES9$, '001.
(0. >i5era <P, <ehta ?2E Initial diagn&sis &/ lung cancerE ?22P e5idence-based
clinical practice guidelines ,'nd editi&n-. Chest 1.',. Suppl-E1.1S,
'00=.
(1. Dwamena B?, S&nnad SS, ?ng&bald& D3, et alE <etastases /r&m n&n-small cell
lung cancerE <ediastinal staging in the 1990s]meta-anal#tic
c&mparis&n &/ P+T and 2T. Radiology '1.E$.0, 1999. QPub<edE 10$$1'.=R
124
('. T&l&za +<, @arp&le 1, <c2r&r# D2E 6&nin5asi5e staging &/ n&n-small cell lung
cancerE ? re5iew &/ the current e5idence. Chest 1'.,1Suppl-E1.=S,
'00..
(.. *&ldberg <, )nger <E 1ung cancer. Diagn&stic t&&ls. Chest Surg Clin N Am
10E=9., '000. QPub<edE 110919'$R
((. Saunders 2?, Dusse! D+, 3\D&hert# <D, et alE +5aluati&n &/ /lu&rine-1:-
/lu&r&de&4#gluc&se wh&le b&d# p&sitr&n emissi&n t&m&graph# imaging in the
staging &/ lung cancer. Ann Thorac Surg 9=E=90, 1999. QPub<edE 10'1$'.0R
($. Heder H, Schmid >?, Bruchhaus @, et alE Detecti&n &/ e4trath&racic metastases
b# p&sitr&n emissi&n t&m&graph# in lung cancer. Ann Thorac Surg
99E::9, 199:. QPub<edE 9=9:9(9R
(9. >a& D, ?bella-2&lumna +, P&unds T>, et alE Pre5alence &/ metastatic disease and
impact &/ P+T &n management in staging lung cancerE a clinical
series &/ (00 patients. J Nucl !ed (1 SupplE=$P, '000.
(=. 6a!agawa <, Tana!a @, Tsu!uma @, et alE >elati&nship between the durati&n &/
the pre&perati5e sm&!e-/ree peri&d and the incidence &/
p&st&perati5e pulm&nar# c&mplicati&ns a/ter pulm&nar# surger#. Chest 1'0E=0$,
'001. QPub<edE 11$$$(99R
(:. 2&lice *1, Sha/azand S, *ri//in DP, et alE Ph#si&l&gic e5aluati&n &/ the patient
with lung cancer being c&nsidered /&r resecti&nal surger#E ?22P
e5idenced-based clinical practice guidelines ,'nd editi&n-. Chest 1.',. Suppl-E191S,
'00=.
(9. 3u S@, Kell D?, Ki&gas ?, et alE Pr&gn&stic /act&rs /&r sur5i5al &/ stage I
n&nsmall cell lung cancer patientsE ? p&pulati&n-based anal#sis &/ 19,=0'
stage I patients in the 2ali/&rnia 2ancer >egistr# /r&m 19:9 t& '00.. Cancer
110E1$.', '00=. QPub<edE 1==0'091R
$0. 3u S@, Kell D?, Ki&gas ?, et alE Pr&gn&stic signi/icance &/ the n&n-size-based
?D22 T' descript&rsE Fisceral pleura in5asi&n, hilar atelectasis, &r
&bstructi5e pneum&nitis in stage IB n&n-small cell lung cancer is dependent &n tum&r
size. Chest 1..E99', '00:. QPub<edE 1=9'$(1:R
$1. *&ldstraw P, 2r&wle# D, 2hans!# , et alE The I?S12 1ung 2ancer Staging
Pr&"ectE Pr&p&sals /&r the re5isi&n &/ the T6< stage gr&upings in the
/&rthc&ming ,se5enth- editi&n &/ the T6< classi/icati&n &/ malignant tum&urs. J
Thorac Oncol 'E=09, '00=. QPub<edE 1==9'..9R
$'. *r&&me P?, B&le"ac! F, 2r&wle# DD, et alE The I?S12 1ung 2ancer Staging
Pr&"ectE Falidati&n &/ the pr&p&sals /&r re5isi&n &/ the T, 6, and <
descript&rs and c&nsePuent stage gr&upings in the /&rthc&ming ,se5enth- editi&n &/
the T6< classi/icati&n &/ malignant tum&urs. J Thorac Oncol 'E99(,
'00=. QPub<edE 1==9'..$R
$.. Shepherd C?, 2r&wle# D, Fan @&utte P, et alE The Internati&nal ?ss&ciati&n /&r
the Stud# &/ 1ung 2ancer lung cancer staging pr&"ectE Pr&p&sals
regarding the clinical staging &/ small cell lung cancer in the /&rthc&ming ,se5enth-
editi&n &/ the tum&r, n&de, metastasis classi/icati&n /&r lung cancer. J
Thorac Oncol 'E109=, '00=. QPub<edE 1:090$==R
$(. Kell D?, Ignatius 3u S@, Ki&gas ?, et alE Falidati&n &/ the pr&p&sed Internati&nal
?ss&ciati&n /&r the Stud# &/ 1ung 2ancer n&n^small cell lung cancer
staging s#stem re5isi&ns /&r ad5anced br&nchi&l&al5e&lar carcin&ma using data /r&m
the 2ali/&rnia 2ancer >egistr#. J Thorac Oncol 'E10=:, '00=.
QPub<edE 1:090$=:R
$$. 6aru!e T, Suemasu , Ishi!awa SE 1#mph n&de mapping and curabilit# at 5ari&us
125
le5els &/ metastasis in resected lung cancer. J Thorac Cardiovasc
Surg =9E:.', 19=:. QPub<edE =1.$:9R
$9. <&untain 2C, Dresler 2<E >egi&nal l#mph n&de classi/icati&n /&r lung cancer
staging. Chest 111E1=1:, 199=. QPub<edE 91:=199R
$=. ?merican Th&racic S&ciet#. <edical secti&n &/ the ?merican 1ung ?ss&ciati&n.
2linical staging &/ primar# lung cancer. Am Rev Resir Dis 1'=E9$9,
19:..
$:. <&untain 2CE ? new internati&nal staging s#stem /&r lung cancer. Chest :9,(
Suppl-E''$S, 19:9.
$9. <&untain 2CE >e5isi&ns in the Internati&nal S#stem /&r Staging 1ung 2ancer.
Chest 111E1=10, 199=. QPub<edE 91:=19:R
90. >az DD, Kell D?, 3u S@, et alE 6atural hist&r# &/ stage I n&n^small cell lung
cancerE Implicati&ns /&r earl# detecti&n. Chest 1.'E19., '00=. QPub<edE
1=$0$0.9R
91. Panc&ast @E Superi&r pulm&nar# sulcus tum&rE Tum&r characterized b# pain,
@&rner\s s#ndr&me, destructi&n &/ b&ne and atr&ph# &/ hand muscles.
JA!A 99E1.91, 19.'.
9'. >usch FHE <anagement &/ Panc&ast tum&urs. "ancet Oncol =E99=, '009.
QPub<edE 1=1.:''1R
9.. >usch FH, *ir&u4 DD, raut <D, et alE Inducti&n chem&radiati&n and surgical
resecti&n /&r superi&r sulcus n&n^small-cell lung carcin&masE 1&ngterm
results &/ S&uthwest 3nc&l&g# *r&up Trial 9(19 ,Intergr&up Trial 0190-. J Clin
Oncol '$E.1., '00=. QPub<edE 1='.$0(9R
9(. *insberg >D, >ubinstein 1FE >and&mized trial &/ l&bect&m# 5ersus limited
resecti&n /&r T1 60 n&n^small cell lung cancer. 1ung 2ancer Stud# *r&up.
Ann Thorac Surg 90E91$, 199$. QPub<edE =9==(:9R
9$. 6a!amura @, azu#u!i S, awasa!i 6, et alE @ist&r# &/ limited resecti&n /&r
n&n^small cell lung cancer. Ann Thorac Cardiovasc Surg 11E.$9, '00$.
QPub<edE 19(019:'R
99. Harren H@, Caber 1PE Segmentect&m# 5ersus l&bect&m# in patients with stage I
pulm&nar# carcin&ma. Ci5e-#ear sur5i5al and patterns &/
intrath&racic recurrence. J Thorac Cardiovasc Surg 10=E10:=B discussi&n 109., 199(.
9=. Pisters <, *insberg >D, *ir&u4 DD, et alE Inducti&n chem&therap# be/&re
surger# /&r earl#-stage lung cancerE ? n&5el appr&ach. Bim&dalit# 1ung
3nc&l&g# Team. J Thorac Cardiovasc Surg 119E('9, '000. QPub<edE 1099(900R
9:. >&sell >, *&mez-2&dina D, 2amps 2, et alE ? rand&mized trial c&mparing
pre&perati5e chem&therap# plus surger# with surger# al&ne in patients with
n&n^small-cell lung cancer. N Engl J !ed ..0E1$., 199(. QPub<edE :0(.0$9R
99. Br&uchet 1, Bau5in +, <archei4 B, et alE Impact &/ inducti&n treatment &n
p&st&perati5e c&mplicati&ns in the treatment &/ n&n^small cell lung
cancer. J Thorac Oncol 'E9'9, '00=. QPub<edE 1=90=11:R
=0. >&th D?, ?t!ins&n +6, C&ssella C, et alE 1&ng-term /&ll&w-up &/ patients enr&lled
in a rand&mized trial c&mparing peri&perati5e chem&therap# and
surger# with surger# al&ne in resectable stage III? n&n^small-cell lung cancer. "ung
Cancer '1E1, 199:. QPub<edE 9=9'0(:R
=1. Dillman >3, @ernd&n D, Seagren S1, et alE Impr&5ed sur5i5al in stage III n&n^
small-cell lung cancerE Se5en-#ear /&ll&w-up &/ cancer and leu!emia
gr&up B ,2?1*B- :(.. trial. J Natl Cancer #nst ::E1'10, 1999. QPub<edE :=:09.0R
='. 2ahan H*, Shah DP, 2astr& +BE Benign s&litar# lung lesi&ns in patients with
cancer. Ann Surg 1:=E'(1, 19=:. QPub<edE 9.=$=:R
126
=.. Past&rin& ), Pezzella CE 1ung metastases and sec&nd lung cancerE r&le &/ surger#.
InE Brambilla 2, Brambilla + ,eds-E "ung Tumors' (undamental
$iology and Clinical !anagement. 6ew G&r!E <. De!!er, 1999, p 9=9.
=(. Da5ids&n >S, 6w&gu 2+, Brent"ens <D, et alE The surgical management &/
pulm&nar# metastasisE 2urrent c&ncepts. Surg Oncol 10E.$, '001.
QPub<edE 11=190'=R
=$. <c2&rmac! P<, Bains <S, Begg 2B, et alE >&le &/ 5ide&-assisted th&racic
surger# in the treatment &/ pulm&nar# metastasesE >esults &/ a
pr&specti5e trial. Ann Thorac Surg 9'E'1.B discussi&n '19, 1999.
=9. Past&rin& ), Bu#se <, Criedel *, et alE 1&ng-term results &/ lung metastasect&m#E
Pr&gn&stic anal#ses based &n $'09 cases. J Thorac Cardiovasc
Surg 11.E.=, 199=.
==. <ansharamani 6, Balachandran D, Delane# D, et alE 1ung abscess in adultsE
2linical c&mparis&n &/ immun&c&mpr&mised t& n&nimmun&c&mpr&mised
patients. Resir !ed 99E1=:, '00'. QPub<edE 1190$$$'R
=:. 1ahei" >D, Stur!enb&&m <2, @assing >D, et alE >is! &/ c&mmunit#-acPuired
pneum&nia and use &/ gastric acid-suppressi5e drugs. JA!A '9'E19$$,
'00(. QPub<edE 1$$0=$:0R
=9. Th&ms&n ><, ?rmstr&ng D*, 1&&!e DCE *astr&es&phageal re/lu4 disease, acid
suppressi&n, and !yco)acterium avium c&mple4 pulm&nar# disease.
Chest 1.1E1199, '00=. QPub<edE 1=('9''(R
:0. &h HD, 1ee D@, w&n GS, et alE Pre5alence &/ gastr&es&phageal re/lu4 disease
in patients with n&ntubercul&us m#c&bacterial lung disease. Chest
1.1E1:'$, '00=. QPub<edE 1=(009:0R
:1. ?ngrill D, ?gusti 2, de 2elis >, et alE Bacterial c&l&nisati&n in patients with
br&nchiectasisE <icr&bi&l&gical pattern and ris! /act&rs. Thora& $=E1$,
'00'. QPub<edE 11:099:(R
:'. Bar!er ?CE Br&nchiectasis. N Engl J !ed .(9E1.:., '00'. QPub<edE 119:9(1.R
:.. Bilt&n D, @enig 6, <&rrisse# B, et alE ?dditi&n &/ inhaled t&bram#cin t&
cipr&/l&4acin /&r acute e4acerbati&ns &/ %seudomonas aeruginosa in/ecti&n in
adult br&nchiectasis. Chest 1.0E1$0., '009. QPub<edE 1=0990.0R
:(. Stein/&rt DP, Stein/&rt 2E +//ect &/ l&ng-term nebulized c&listin &n lung /uncti&n
and Pualit# &/ li/e in patients with chr&nic br&nchial sepsis. #ntern
!ed J .=E(9$, '00=. QPub<edE 1=$(=='=R
:$. Il&wite D, Spiegler P, 2hawla SE Br&nchiectasisE 6ew /indings in the path&genesis
and treatment &/ this disease. Curr Oin #n*ect Dis '1E19., '00:.
QPub<edE 1:.1=0(0R
:9. httpE88www.cdc.g&58tb8H&rldTBDa#8res&urces_gl&bal.htmE Cact SheetsE ? *l&bal
Perspecti5e &n Tubercul&sis, '00:, 2enters /&r Disease 2&ntr&l and
Pre5enti&n Qaccessed ?pril 1, '00:R.
:=. Ta#l&r K, 6&lan 2<, Blumberg @<E 2&ntr&lling tubercul&sis in the )nited
States. >ec&mmendati&ns /r&m the ?merican Th&racic S&ciet#, 2D2, and
the In/ecti&us Diseases S&ciet# &/ ?merica. !!+R Recomm Re $(,>>-1'-E1, '00$.
::. Crieden T>, Sterling T>, <unsi// SS, et alE Tubercul&sis. "ancet .9'E::=, '00..
QPub<edE 1.9=:9==R
:9. httpE88www.cdc.g&58tb8pubs8tb/actsheets8mdrtb.htmE Cact SheetE <ultidrug-
>esistant Tubercul&sis ,<D> TB-, '00:, 2enters /&r Disease 2&ntr&l and
Pre5enti&n Qaccessed ?pril 1, '00:R.
90. Iseman <DE Treatment &/ multidrug-resistant tubercul&sis. N Engl J !ed
.'9E=:(, 199.. QPub<edE :.$0::9R
127
91. 2&nant +C, Hechsler >DE ?ctin&m#c&sis and n&cardi&sis &/ the lung. J Thorac
#maging =E=$, 199'. QPub<edE 1(0($(=R
9'. <abeza *C, <ac/arlane DE Pulm&nar# actin&m#c&sis. Eur Resir J '1E$($, '00..
QPub<edE 1'99'01$R
9.. Hheat 1D, *&ldman <, Sar&si *E State-&/-the-art re5iew &/ pulm&nar# /ungal
in/ecti&ns. Semin Resir #n*ect 1=E1$:, '00'. QPub<edE 1'0=0:.$R
9(. uba! B<E Cungal in/ecti&n in lung transplantati&n. Transl #n*ect Dis (,Suppl
.-E'(, '00'.
9$. <arr ?, Patters&n T, Denning DE ?spergill&sis. Path&genesis, clinical
mani/estati&ns, and therap#. #n*ect Dis Clin North Am 19E:=$, '00'. QPub<edE
1'$1'1:$R
99. 2&rr PE <anagement &/ se5ere hem&pt#sis /r&m pulm&nar# aspergill&ma using
end&5ascular emb&lizati&n. Cardiovasc #ntervent Radiol 9E:0=, '009.
9=. @erbrecht >, Denning DH, Patters&n TC, et alE F&ric&naz&le 5ersus amph&tericin
B /&r primar# therap# &/ in5asi5e aspergill&sis. N Engl J !ed
.(=E(0:, '00'. QPub<edE 1'19=9:.R
9:. Pla#/&rd +*, S&rrell T2E 3ptimizing therap# /&r Candida in/ecti&ns. Semin
Resir Crit Care !ed ':E9=:, '00=. QPub<edE 1:09$'.'R
99. 3str&s!#-Keichner 1, >e4 D@, Bennett D, et alE Deepl# in5asi5e candidiasis. #n*ect
Dis Clin North Am 19E:'1, '00'. QPub<edE 1'$1'1:.R
100. *&nzalez 2+, >inaldi <*, Sugar ?<E K#g&m#c&sis. #n*ect Dis Clin North Am
19E:9$, '00'. QPub<edE 1'$1'1:9R
101. Hheat 1D, au//man 2?E @ist&plasm&sis. #n*ect Dis Clin North Am 1=E1, '00..
QPub<edE 1'=$1'$:R
10'. @age 2?, Hheat 1D, 1&#d D, et alE Pulm&nar# hist&plasm&sis. Semin Resir Crit
Care !ed '9E1$1, '00:. QPub<edE 1:.9$99=R
10.. ?ssi <?, Sandid <S, Badd&ur 1<, et alE S#stemic hist&plasm&sisE ? 1$-#ear
retr&specti5e instituti&nal re5iew &/ 111 patients. !edicine ,$altimore-
:9E19', '00=. QPub<edE 1=$0$'$$R
10(. Spinell& I<, <un&z ?, D&hns&n >@E Pulm&nar# c&ccidi&id&m#c&sis. Semin
Resir Crit Care !ed '9E199, '00:. QPub<edE 1:.9$99:R
10$. Pappas P*E Blast&m#c&sis. Semin Resir Crit Care !ed '$E11., '00(.
QPub<edE 190::($$R
109. Bradsher >H, 2hapman SH, Pappas P*E Blast&m#c&sis. #n*ect Dis Clin North
Am 1=E'1, '00.. QPub<edE 1'=$1'$9R
10=. P&und <H, Drew >@, Per/ect D>E >ecent ad5ances in the epidemi&l&g#,
pre5enti&n, diagn&sis, and treatment &/ /ungal pneum&nia. Curr Oin #n*ect
Dis 1$E1:., '00'. QPub<edE 1199(9'1R
10:. Pla#/&rd +*, S&rrell T2E 3ptimizing therap# /&r Candida in/ecti&ns. Semin
Resir Crit Care !ed ':E9=:, '00=. QPub<edE 1:09$'.'R
109. 2&rder >E @em&pt#sis. Emerg !ed Clin North Am '1E('1, '00.. QPub<edE
1'=9.9''R
110. 2&nlan ??E <assi5e hem&pt#sis]diagn&stic and therapeutic implicati&ns. Surg
Annu 1=E..=, 19:$. QPub<edE .::.$(9R
111. 2ahill B2, Ingbar D@E <assi5e hem&pt#sis. ?ssessment and management. Clin
Chest !ed 1$E1(=, 199(. QPub<edE :'00191R
11'. 2&nlan ??, @urwitz SSE <anagement &/ massi5e haem&pt#sis with the rigid
br&nch&sc&pe and c&ld saline la5age. Thora& .$E901, 19:0. QPub<edE
='9:99(R
11.. Brantigan 32, <ueller +, ress <BE ? surgical appr&ach t& pulm&nar#
128
emph#sema. Am Rev Resir Dis :0E19(, 19$9. QPub<edE 1.9=0('$R
11(. 2&&per DD, Patters&n *?E 1ung-5&lume reducti&n surger# /&r se5ere
emph#sema. Chest Surg Clin N Am $E:1$, 199$. QPub<edE :$=($9$R
11$. 2&&per DD, Trul&c! +P, Trianta/ill&u ?6, et alE Bilateral pneumect&m# ,5&lume
reducti&n- /&r chr&nic &bstructi5e pulm&nar# disease. J Thorac
Cardiovasc Surg 109E109, 199$ QPub<edE =:1$=:9R
119. >ussi +H, Bl&ch +, Heder HE 1ung 5&lume reducti&n surger#E Hhat can we
learn /r&m the 6ati&nal +mph#sema Treatment TrialI Eur Resir J
''E$=1, '00.. QPub<edE 1($:'90.R
11=. 2&&per DD, Pears&n C*, Patters&n *?, et alE TechniPue &/ success/ul lung
transplantati&n in humans. J Thorac Cardiovasc Surg 9.E1=., 19:=.
QPub<edE .$(.$09R
11:. PasPue <, 2&&per DD, aiser 1>, et alE Impr&5ed techniPue /&r bilateral lung
transplantati&nE >ati&nale and initial clinical e4perience. Ann Thorac
Surg (9E=:$, 1990. QPub<edE '..99.(R
119. Dahlberg PS, Pre!!er <+, @ertz <, et alE >ecent trends in lung transplantati&nE
the )ni5ersit# &/ <innes&ta e4perience. Clin Transl, p '(., '00'.
1'0. Bh&rade S<, Figneswaran H, <c2abe <?, et alE 1iberalizati&n &/ d&n&r
criteria ma# e4pand the d&n&r p&&l with&ut ad5erse c&nsePuence in lung
transplantati&n. J Heart "ung Translant 19E1199, '000. QPub<edE 111'((90R
1'1. r&n I1, Tribble 2*, ern D?, et alE Success/ul transplantati&n &/ marginall#
acceptable th&racic &rgans. Ann Surg '1=E$1:B discussi&n $'', 199..
1''. Pierre ?C, Se!ine G, @utche&n <?, et alE <arginal d&n&r lungsE ?
reassessment. J Thorac Cardiovasc Surg 1'.E('1B discussi&n ('=, '00'.
1'.. Sundaresan S, Semen!&5ich D, 3ch&a 1, et alE Success/ul &utc&me &/ lung
transplantati&n is n&t c&mpr&mised b# the use &/ marginal d&n&r lungs. J
Thorac Cardiovasc Surg 109E10=$B discussi&n 10=9, 199$.
1'(. Palmer S<, <iralles ?P, @&well D6, et alE *astr&es&phageal re/lu4 as a
re5ersible cause &/ all&gra/t d#s/uncti&n a/ter lung transplantati&n. Chest
11:E1'1(, '000. QPub<edE 110.$=01R
1'$. Inderbitzi >*, 1eiser ?, Currer <, et alE Three #ears\ e4perience in 5ide&-
assisted th&racic surger# ,F?TS- /&r sp&ntane&us pneum&th&ra4. J Thorac
Cardiovasc Surg 10=E1(10, 199(. QPub<edE :199.:1R
1'9. Harner BH, Baile# HH, Shiple# >TE Falue &/ c&mputed t&m&graph# &/ the
lung in the management &/ primar# sp&ntane&us pneum&th&ra4. Am J
Surg 19'E.9, 1991. QPub<edE '09.99:R
1'=. 2a5anaugh D*, 2abell&n S Dr., Pea!e DBE ? l&gical appr&ach t& chest wall
ne&plasms. Ann Thorac Surg (1E(.9, 19:9. QPub<edE .99.9'1R
1':. S&mers D, Caber 1PE 2h&ndr&ma and ch&ndr&sarc&ma. Semin Thorac
Cardiovasc Surg 11E'=0, 1999. QPub<edE 10($1'$9R
1'9. ?ndin& 1, 2agle PT, <urer B, et alE Pleur&pulm&nar# desm&id tum&rsE
Immun&hist&chemical c&mparis&n with s&litar# /ibr&us tum&rs and
assessment &/ beta-catenin and c#clin D1 e4pressi&n. Arch %athol "a) !ed 1.0E1$0.,
'009. QPub<edE 1=09019'R
1.0. Balis!i 2>, Temple HD, ?rthur , et alE Desm&id tum&rsE ? n&5el appr&ach /&r
l&cal c&ntr&l. J Surg Oncol :0E99, '00'. QPub<edE 1'1=..:=R
1.1. ?bbas ?+, Deschamps 2, 2assi5i SD, et alE 2hest-wall desm&id tum&rsE >esults
&/ surgical inter5enti&n. Ann Thorac Surg =:E1'19B discussi&n
1'19, '00(.
1.'. 1ipta# <D, Cr# H?E <alignant b&ne tum&rs &/ the chest wall. Semin Thorac
129
Cardiovasc Surg 11E'=:, 1999. QPub<edE 10($1'90R
1... ?s!in CB, >&sai D, Sible# >, Dehner 1P, et alE <alignant small cell tum&r &/
the th&rac&pulm&nar# regi&n in childh&&dE ? distincti5e
clinic&path&l&gic entit# &/ uncertain hist&genesis. Cancer (.E'(.:, 19=9. QPub<edE
'''('9R
1.(. *utierrez D2, Perez +?, Cranceschi D, et alE 3utc&mes /&r s&/t-tissue sarc&ma in
:'(9 cases /r&m a large state cancer registr#. J Surg Res
1(1E10$, '00=. QPub<edE 1=$1'$(:R
1.$. Halsh *1, Da5is B<, Swisher S*, et alE ? single-instituti&nal, multidisciplinar#
appr&ach t& primar# sarc&mas in5&l5ing the chest wall rePuiring
/ull-thic!ness resecti&ns. J Thorac Cardiovasc Surg 1'1E(:, '001. QPub<edE
111.$1$9R
1.9. Incarb&ne <, Past&rin& )E Surgical treatment &/ chest wall tum&rs. +orld J Surg
'$E'1:, '001. QPub<edE 11..:0'$R
1.=. ?rn&ld P*, Pair&ler& P2E 2hest-wall rec&nstructi&nE an acc&unt &/ $00
c&nsecuti5e patients. %last Reconstr Surg 9:E:0(, 1999. QPub<edE ::'.01:R
1.:. <ans&ur ?, Th&urani F@, 1&s!en ?, et alE 2hest wall resecti&ns and
rec&nstructi&nE ? '$-#ear e4perience. Ann Thorac Surg =.E1='0B discussi&n
1='$, '00'.
1.9. Deschamps 2, Tirna!siz B<, Darbandi >, et alE +arl# and l&ng-term results &/
pr&sthetic chest wall rec&nstructi&n. J Thorac Cardiovasc Surg
11=E$::B discussi&n $91, 1999.
1(0. *raeber *<E 2hest wall resecti&n and rec&nstructi&n. Semin Thorac Cardiovasc
Surg 11E'$1, 1999. QPub<edE 10($1'$=R
1(1. irschner P?E ?nat&m# and surgical access &/ the mediastinum, in Pears&n C*,
et al ,ed-E Thoracic Surgery, 'nd ed. 6ew G&r!E 2hurchill
1i5ingst&ne, '00', p 1$9..
1('. Str&ll& D2, >&sad&-de-2hristens&n <1, Dett D>E Primar# mediastinal tum&rs.
Part IIE Tum&rs &/ the middle and p&steri&r mediastinum. Chest
11'E1.((, 199=. QPub<edE 9.9=(=9R
1(.. Bar&n >1, 1e5itt >*, Sagel SS, et alE 2&mputed t&m&graph# in the e5aluati&n &/
mediastinal widening. Radiology 1.:E10=, 19:1. QPub<edE
=($$099R
1((. 1u!etich DD, Criedman D<, Heigel T1, et alE +5aluati&n &/ distant metastases in
es&phageal cancerE 100 c&nsecuti5e p&sitr&n emissi&n t&m&graph#
scans. Ann Thorac Surg 9:E11..B discussi&n 11.9, 1999.
1($. 1arsen SS, rasni! <, Filmann P, et alE +nd&sc&pic ultras&und guided bi&ps# &/
mediastinal lesi&ns has a ma"&r impact &n patient management.
Thora& $=E9:, '00'. QPub<edE 11:':0.9R
1(9. @&erbelt >, eunec!e 1, *rimm @, et alE The 5alue &/ a n&nin5asi5e diagn&stic
appr&ach t& mediastinal masses. Ann Thorac Surg =$E10:9, '00..
QPub<edE 1'9:.$('R
1(=. S&!&l&ws!i DH, Dr., Burgher 1H, D&nes C1, Dr., Patters&n D>, et alE *uidelines
/&r percutane&us transth&racic needle bi&ps#. This p&siti&n paper &/
the ?merican Th&racic S&ciet# was ad&pted b# the ?TS B&ard &/ Direct&rs, Dune
19::. Am Rev Resir Dis 1(0E'$$, 19:9. QPub<edE '=$11=0R
1(:. @erman SD, @&lub >F, Heisbr&d *1, et alE ?nteri&r mediastinal massesE )tilit#
&/ transth&racic needle bi&ps#. Radiology 1:0E19=, 1991. QPub<edE
19(=0.9R
1(9. napp >@, @urt >D, Pa#ne HS, et alE <alignant germ cell tum&rs &/ the
130
mediastinum. J Thorac Cardiovasc Surg :9E:', 19:$.
1$0. St&rch I, Shah <, Thurer >, et alE +nd&sc&pic ultras&und-guided /ine-needle
aspirati&n and Tru-2ut bi&ps# in th&racic lesi&nsE Hhen tissue is the
issue. Surg Endosc J ''E:9, '00:. QPub<edE 1=(=9.1.R
1$1. <e#ers BC, 2&&per DDE Transcer5ical th#mect&m# /&r m#asthenia gra5is. Chest
Surg Clin N Am 11E.9., '001. QPub<edE 11(1.=91R
1$'. Gim ?P, a# >1, Izzat <B, et alE Fide&-assisted th&rac&sc&pic th#mect&m# /&r
m#asthenia gra5is. Semin Thorac Cardiovasc Surg 11E9$, 1999.
QPub<edE 99.0=1$R
1$.. Gim ?PE Fide&-assisted th&rac&sc&pic resecti&n &/ anteri&r mediastinal masses.
#nt Surg :1E.$0, 1999. QPub<edE 91'==9.R
1$(. Small +D, Fen&&! ?P, Dam&n 1+E *allium-a5id th#mic h#perplasia in an adult
a/ter chem&therap# /&r @&dg!in disease. Cancer ='E90$, 199..
QPub<edE :..(9((R
1$$. [uint 1+E P+TE 3ther th&racic malignancies. Cancer #maging 9ES:', '009.
1$9. <asa&!a ?, <&nden G, 6a!ahara , et alE C&ll&w-up stud# &/ th#m&mas with
special re/erence t& their clinical stages. Cancer (:E'(:$, 19:1.
QPub<edE ='99(99R
1$=. <angi ??, Hright 2D, ?llan DS, et alE ?d"u5ant radiati&n therap# /&r stage II
th#m&ma. Ann Thorac Surg =(E10.., '00'. QPub<edE 1'(00=(1R
1$:. 2hahinian ?PE 2hem&therap# &/ th#m&mas and th#mic carcin&mas. Chest Surg
Clin N Am 11E((=, '001. QPub<edE 11(1.=9=R
1$9. 1&ehrer PD, Sr., Perez 2?, >&th 1<, et alE 2hem&therap# /&r ad5anced
th#m&ma. Preliminar# results &/ an intergr&up stud#. Ann #ntern !ed
11.,=-E$'0, 1990. QPub<edE ''0.'9'R
190. Blumberg D, P&rt D1, He!sler B, et alE Th#m&maE ? multi5ariate anal#sis &/
/act&rs predicting sur5i5al. Ann Thorac Surg 90E90:B discussi&n 91(,
199$.
191. Suster S, >&sai DE Th#mic carcin&ma. ? clinic&path&l&gic stud# &/ 90 cases.
Cancer 9=E10'$, 1991. QPub<edE 1991'$0R
19'. B&usamra <E 6eur&genic tum&rs &/ the mediastinum, in Pears&n C*, et al ,ed-E
Thoracic Surgery, 'nd ed. 6ew G&r!E 2hurchill 1i5ingst&ne, '00', p
1=.'.
19.. Fenissac 6, 1e& C, @&/man P, et alE <ediastinal neur&genic tum&rs and 5ide&-
assisted th&rac&sc&p#E ?lwa#s the right ch&iceI Surg "aarosc
Endosc %ercutan Tech 1(E'0, '00(. QPub<edE 1$'$9$:0R
19(. 2&leman B*, ?rger P@, Dalin!a <, et alE 2T &/ sarc&mat&us degenerati&n in
neur&/ibr&mat&sis. AJR Am J Roentgenol 1(0E.:., 19:.. QPub<edE
9(01.=0R
19$. Ducatman BS, Scheithauer BH, Piepgras D*, et alE <alignant peripheral ner5e
sheath tum&rs. ? clinic&path&l&gic stud# &/ 1'0 cases. Cancer
$=E'009, 19:9. QPub<edE .0:'$0:R
199. 6ich&ls 2>, Sa4man S, Hilliams SD, et alE Primar# mediastinal
n&nsemin&mat&us germ cell tum&rs. ? m&dern single instituti&n e4perience. Cancer
9$E19(1, 1990. QPub<edE 19900==R
19=. >ice THE Benign ne&plasms and c#sts &/ the mediastinum. Semin Thorac
Cardiovasc Surg (E'$, 199'. QPub<edE 1$$0::=R
19:. Di 1&renz& <, 2&llin PP, Faillanc&urt >, et alE Br&nch&genic c#sts. J %ediatr
Surg '(E9::, 19:9.
199. >ibet <+, 2&pin <2, *&sselin BE Br&nch&genic c#sts &/ the mediastinum. J
131
Thorac Cardiovasc Surg 109E100., 199$. QPub<edE ==.9'.1R
1=0. C&ntenelle 1D, ?rmstr&ng >*, Stan/&rd H, et alE The as#mpt&matic mediastinal
mass. Arch Surg 10'E9:, 19=1. QPub<edE $101..=R
1=1. St-*e&rges >, Deslauriers D, Duranceau ?, et alE 2linical spectrum &/
br&nch&genic c#sts &/ the mediastinum and lung in the adult. Ann Thorac Surg
$'E9, 1991. QPub<edE '099(9$R
1='. )rschel @2, Dr., >azzu! <?, 6ett& *D, et alE Scler&sing mediastinitisE impr&5ed
management with hist&plasm&sis titer and !et&c&naz&le. Ann
Thorac Surg $0E'1$, 1990. QPub<edE '.:.109R
1=.. ?g&st&ni +E <echanics &/ the pleural space, in Cisherman ?P, <ac!lem PT,
<ead D et al ,eds-E <echanics &/ breathing, in Hand)ook o* %hysiology,
5&l .. Bethesda, <dE ?merican Ph#si&l&gical S&ciet#, 19:9.
1=(. 1awrence *@E 2&nsiderati&ns &/ the anat&m# and ph#si&l&g# &/ the pleural
space, in 1awrence *@ ,ed-E %ro)lems o* the %leural Sace.
PhiladelphiaE HB Saunders, 19:..
1=$. >usch FHE Pleural e//usi&nE Benign and malignant, in Pears&n C*, et al ,ed-E
Thoracic Surgery, 'nd ed. 6ew G&r!E 2hurchill 1i5ingst&ne, '00', p
11$=.
1=9. 3cana I, <artinez-FazPuez D<, Segura ><, et alE ?den&sine deaminase in
pleural /luids. Test /&r diagn&sis &/ tubercul&us pleural e//usi&n. Chest
:(E$1, 19:.. QPub<edE 990'99$R
1==. 1ee G2, >&gers DT, >&driguez ><, et alE ?den&sine deaminase le5els in
n&ntubercul&us l#mph&c#tic pleural e//usi&ns. Chest 1'0E.$9, '001.
QPub<edE 11$0'9'9R
1=:. D&hnst&n HHE The malignant pleural e//usi&n. ? re5iew &/ c#t&path&l&gic
diagn&ses &/ $:( specimens /r&m (=' c&nsecuti5e patients. Cancer
$9E90$, 19:$. QPub<edE (0199:.R
1=9. Trembla# ?, <ichaud *E Single-center e4perience with '$0 tunnelled pleural
catheter inserti&ns /&r malignant pleural e//usi&n. Chest 1'9E.9',
'009. QPub<edE 19(=::$.R
1:0. 1ight >HE Parapneum&nic e//usi&ns and emp#ema. Clin Chest !ed 9E$$, 19:$.
QPub<edE .:(=.0'R
1:1. <iller DI Dr.E The hist&r# &/ surger# &/ emp#ema, th&rac&plast#, +l&esser /lap,
and muscle /lap transp&siti&n. Chest Surg Clin N Am 10E($, '000.
QPub<edE 109:9$'9R
1:'. <iller DI Dr.E Diagn&sis and management &/ ch#l&th&ra4. Chest Surg Clin N Am
9E1.9, 1999. QPub<edE :9(9(99R
1:.. <althaner >?, Inculet >IE The th&racic duct and ch#l&th&ra4, in Pears&n C*, et
al ,ed-E Thoracic Surgery, 'nd ed. 6ew G&r!E 2hurchill 1i5ingst&ne,
'00', p 1'':.
1:(. >&ehr 22, Dung ?, Pr&Puitte @, et alE S&mat&statin &r &ctre&tide as treatment
&pti&ns /&r ch#l&th&ra4 in #&ung childrenE a s#stematic re5iew.
#ntensive Care !ed .'E9$0, '009. QPub<edE 19$.'.'9R
1:$. *ammie DS, Ban!s <2, Cuhrman 2>, et alE The pigtail catheter /&r pleural
drainageE ? less in5asi5e alternati5e t& tube th&rac&st&m#. JS"S .E$=,
1999. QPub<edE 10.'.1=1R
1:9. 1u!etich DD, iss <, @ershe# D, et alE 2hest tube inserti&nE ? pr&specti5e
e5aluati&n &/ pain management. Clin J %ain 1(E1$', 199:. QPub<edE
99(=($:R
1:=. halil <G, <apa <, Shin @D, et alE ?d5ances in the management &/ malignant
132
mes&theli&ma. Curr Oncol Re $E..(, '00.. QPub<edE 1'=:10==R
1::. >usch FHE ? pr&p&sed new internati&nal T6< staging s#stem /&r malignant
pleural mes&theli&ma. Cr&m the Internati&nal <es&theli&ma Interest
*r&up. Chest 10:E11'', 199$. QPub<edE =$$$1'9R
1:9. Ta!agi , Tsuchi#a >, Hatanabe GE Surgical appr&ach t& pleural di//use
mes&theli&ma in Dapan. "ung Cancer .1E$=, '001. QPub<edE 1119':9=R
190. Sugarba!er DD, Cl&res ><, Da!litsch <T, et alE >esecti&n margins, e4trapleural
n&dal status, and cell t#pe determine p&st&perati5e l&ng-term
sur5i5al in trim&dalit# therap# &/ malignant pleural mes&theli&maE >esults in 1:.
patients. J Thorac Cardiovasc Surg 11=E$(B discussi&n 9., 1999.
191. >usch FH, >&senzweig , Fen!atraman +, et alE ? phase II trial &/ surgical
resecti&n and ad"u5ant high-d&se hemith&racic radiati&n /&r malignant
pleural mes&theli&ma. J Thorac Cardiovasc Surg 1''E=::, '001. QPub<edE
11$:191$R
19'. >usch F, Saltz 1, Fen!atraman +, et alE ? phase II trial &/
pleurect&m#8dec&rticati&n /&ll&wed b# intrapleural and s#stemic chem&therap# /&r
malignant pleural mes&theli&ma. J Clin Oncol 1'E11$9, 199(. QPub<edE :'01.==R
19.. >att& *B, 2i5alleri D, +sp&sit& <, et alE Pleural space per/usi&n with cisplatin in
the multim&dalit# treatment &/ malignant mes&theli&maE ?
/easibilit# and pharmac&!inetic stud#. J Thorac Cardiovasc Surg 11=E=$9, 1999.
QPub<edE 100999='R
19(. 1u 2, Perez-S&ler >, Piperdi B, et alE Phase II stud# &/ a lip&s&me-entrapped
cisplatin anal&g ,1-6DDP- administered intrapleurall# and path&l&gic
resp&nse rates in patients with malignant pleural mes&theli&ma. J Clin Oncol '.E.(9$,
'00$. QPub<edE 1$90:9$9R
19$. +ngland D<, @&chh&lzer 1, <c2arth# <DE 1&calized benign and malignant
/ibr&us tum&rs &/ the pleura. ? clinic&path&l&gic re5iew &/ ''. cases. Am
J Surg %athol 1.E9(0, 19:9. QPub<edE '99$$.(R
199. Smith TP, inasewitz *T, Tuc!er HG, et alE +4ercise capacit# as a predict&r &/
p&st-th&rac&t&m# m&rbidit#. Am Rev Resir Dis 1'9E=.0, 19:(.
QPub<edE 9='1'='R
19=. Bechard D, Hetstein 1E ?ssessment &/ e4ercise &4#gen c&nsumpti&n as
pre&perati5e criteri&n /&r lung resecti&n. Ann Thorac Surg ((E.((, 19:=.
QPub<edE .99'9:0R
19:. 3lsen *6, Heiman DS, B&lt&n DH, et alE Subma4imal in5asi5e e4ercise testing
and Puantitati5e lung scanning in the e5aluati&n /&r t&lerance &/ lung
resecti&n. Chest 9$E'9=, 19:9. QPub<edE '91((=.R
199. Halsh *1, <&rice >2, Putnam DB, Dr., et alE >esecti&n &/ lung cancer is "usti/ied
in high-ris! patients selected b# e4ercise &4#gen c&nsumpti&n. Ann
Thorac Surg $:E=0(, 199(. QPub<edE =9((99'R
'00. B&lliger 2T, D&rdan P, S&ler <, et alE +4ercise capacit# as a predict&r &/
p&st&perati5e c&mplicati&ns in lung resecti&n candidates. Am J Resir Crit
Care !ed 1$1E1(=', 199$. QPub<edE ==.$90'R
'01. <ar!&s D, <ullan BP, @illman D>, et alE Pre&perati5e assessment as a predict&r
&/ m&rtalit# and m&rbidit# a/ter lung resecti&n. Am Rev Resir Dis
1.9E90', 19:9. QPub<edE '9.009:R
'0'. Hang D, 3la! D, )ltmann >+, et alE ?ssessment &/ pulm&nar# c&mplicati&ns
a/ter lung resecti&n. Ann Thorac Surg 9=E1(((, 1999. QPub<edE
10.$$(':R
'0.. Hin T, Dac!s&n ?, Sharples 1, et alE 2ardi&pulm&nar# e4ercise tests and lung
133
cancer surgical &utc&me. Chest 1'=E11$9, '00$. QPub<edE
1$:'1190R
'0(. @&lden D?, >ice TH, Stelmach , et alE +4ercise testing, 9-min wal!, and stair
climb in the e5aluati&n &/ patients at high ris! /&r pulm&nar#
resecti&n. Chest 10'E1==(, 199'. QPub<edE 1((9(::R
'0$. @&//mann T@, >ansdell @TE 2&mparis&n &/ l&bect&m# and wedge resecti&n /&r
carcin&ma &/ the lung. J Thorac Cardiovasc Surg =9E'11, 19:0.
QPub<edE 9'(..:1R
'09. >ead >2, G&der *, Schae//er >2E Sur5i5al a/ter c&nser5ati5e resecti&n /&r T1
60 <0 n&n-small cell lung cancer. Ann Thorac Surg (9E.91, 1990.
QPub<edE '1$$$9'R
'0=. Date @, ?nd&u ?, Shimizu 6E The 5alue &/ limited resecti&n /&r LclinicalL stage
I peripheral n&n-small cell lung cancer in p&&r-ris! patientsE
c&mparis&n &/ limited resecti&n and l&bect&m# b# a c&mputer-assisted matched stud#.
Tumori :0E('', 199(. QPub<edE =900'.0R
'0:. @arp&le D@, Dr., @ernd&n D+, 'nd, G&ung H*, Dr., et alE Stage I n&nsmall cell
lung cancer. ? multi5ariate anal#sis &/ treatment meth&ds and
patterns &/ recurrence. Cancer =9E=:=, 199$. QPub<edE :9'$1:1R
'09. 1ederle C?E 1&bect&m# 5ersus limited resecti&n in T1 60 lung cancer. Ann
Thorac Surg 9'E1'(9, 1999. QPub<edE ::'.1(1R
'10. &dama , D&i 3, @igashi#ama <, et alE Intenti&nal limited resecti&n /&r
selected patients with T1 60 <0 n&n-small-cell lung cancerE ? singleinstituti&n
stud#. J Thorac Cardiovasc Surg 11(E.(=, 199=. QPub<edE 9.0$1:9R
'11. 1andreneau >D, Sugarba!er DD, <ac! <D, et alE Hedge resecti&n 5ersus
l&bect&m# /&r stage I ,T1 60 <0- n&n-small-cell lung cancer. J Thorac
Cardiovasc Surg 11.E991, 199=. QPub<edE 910(9=:R
'1'. Past&rin& ), ?ndre&la S, Tagliabue +, et alE Immun&c#t&chemical mar!ers in
stage I lung cancerE rele5ance t& pr&gn&sis. J Clin Oncol 1$E':$:,
199=. QPub<edE 9'$91'9R
'1.. wiat!&ws!i DD, @arp&le D@, Dr., *&dles!i D, et alE <&lecular path&l&gic
substaging in '(( stage I n&n-small-cell lung cancer patientsE 2linical
implicati&ns. J Clin Oncol 19E'(9:,199:. QPub<edE 999='99R
'1(. 3!ada <, G&shi!awa , @atta T, et alE Is segmentect&m# with l#mph n&de
assessment an alternati5e t& l&bect&m# /&r n&n-small cell lung cancer &/
' cm &r smallerI Ann Thorac Surg =1E9$9, '001. QPub<edE 11'99(:0R
'1$. &i!e T, Gamat& G, G&shi#a , et alE Intenti&nal limited pulm&nar# resecti&n
/&r peripheral T1 60 <0 small-sized lung cancer. J Thorac Cardiovasc
Surg 1'$E9'(, '00.. QPub<edE 1'99:1$=R
'19. 2ampi&ne ?, 1igabue T, 1uzzi 1, et alE 2&mparis&n between segmentect&m#
and larger resecti&n &/ stage I? n&n-small cell lung carcin&ma. J
Cardiovasc Surg ,Torino- ($E9=, '00(. QPub<edE 1$0(19(1R
'1=. eenan >D, 1andreneau >D, <ale# >@, Dr., et alE Segmental resecti&n spares
pulm&nar# /uncti&n in patients with stage I lung cancer. Ann Thorac
Surg =:E'':. '00(.
'1:. Pass @I, P&grebnia! @H, Steinberg S<, et alE >and&mized trial &/ ne&ad"u5ant
therap# /&r lung cancerE interim anal#sis. Ann Thorac Surg $.E99',
199'. QPub<edE 1.1=99=R
'19. 6agai , Tsuchi#a >, <&ri T, et alE ? rand&mized trial c&mparing inducti&n
chem&therap# /&ll&wed b# surger# with surger# al&ne /&r patients with
stage III? 6' n&n-small cell lung cancer ,D23* 9'09-. J Thorac Cardiovasc Surg
134
1'$E'$(, '00.. QPub<edE 1'$=909.R
''0. *illigan D, 6ic&ls&n <, Smith I, et alE Pre&perati5e chem&therap# in patients
with resectable n&n-small cell lung cancerE results &/ the <>2
1)''86F?1T '8+3>T2 0:01' multicentre rand&mised trial and update &/
s#stematic re5iew. "ancet .99E19'9, '00=. QPub<edE 1=$(((9=R
''1. Depierre ?, <iller&n B, <&r&-Sibil&t D, et alE Pre&perati5e chem&therap#
/&ll&wed b# surger# c&mpared with primar# surger# in resectable stage I
,e4cept T160-, II, and IIIa n&n-small-cell lung cancer. J Clin Oncol '0E'(=, '00'.
QPub<edE 11==.1=9R
'''. Pisters , Fallieres +, Bunn P?, Dr., et alE S9900E Surger# al&ne &r surger# plus
inducti&n ,ind- paclita4el8carb&platin ,P2- chem&therap# in earl#
stage n&n-small cell lung cancer ,6S212-E C&ll&w-up &n a phase III trial. J Clin
Oncol '$E=$'0, '00=.
''.. S&rensen DB, >is!a @, >a5n D, et alE Scandina5ian phase III trial &/ ne&ad"u5ant
chem&therap# in 6S212 stages IB-III?8T.. ASCO !eeting
A)stracts '.E=1(9, '00$.
''(. <atts&n F, ?bratt >P, ten Felde *, et alE D&ceta4el as ne&ad"u5ant therap# /&r
radicall# treatable stage III n&n-small-cell lung cancerE ?
multinati&nal rand&mised phase III stud#. Ann Oncol 1(E119, '00.. QPub<edE
1'(::.0.R
''$. P&pulati&n >is! &/ 1ung 2ancer /r&m Passi5e Sm&!ing, inE Resiratory health
e**ects o* assive smoking' lung cancer and other disorders.
Hashingt&n, D.2.E 3//ice &/ @ealth and +n5ir&nmental ?ssessment, 3//ice &/
>esearch and De5el&pment, ).S. +n5ir&nmental Pr&tecti&n ?genc#, 199'.
''9. Public @ealth Ser5ice. 3//ice &/ the Surge&n *eneral, )nited States. 3//ice &n
Sm&!ing and @ealth. The health conse/uences o* involuntary
e&osure to to)acco smoke' a reort o* the Surgeon 0eneral. >&c!5ille, <DB
Hashingt&n, D2E ).S. Dept. &/ @ealth and @uman Ser5ices, Public @ealth
Ser5ice /&r sale b# the Supt. &/ D&cuments, ).S. *.P.3.B '009.
''=. Sta#ner 1, Bena D, Sasc& ?D, et alE 1ung cancer ris! and w&r!place e4p&sure t&
en5ir&nmental t&bacc& sm&!e. Am J %u)lic Health 9=E$($, '00=.
QPub<edE 1='9==..R
'':. Darb# S, @ill D, ?u5inen ?, et alE >ad&n in h&mes and ris! &/ lung cancerE
c&llab&rati5e anal#sis &/ indi5idual data /r&m 1. +ur&pean case-c&ntr&l
studies. $!J ..0E''., '00$. QPub<edE 1$91..99R
''9. rews!i D, 1ubin D@, Kielins!i D<, et alE ? c&mbined anal#sis &/ 6&rth
?merican case-c&ntr&l studies &/ residential rad&n and lung cancer. J To&icol
Environ Health A 99E$.., '009. QPub<edE 1990::':R
'.0. Kha& G, Hang S, ?unan , et alE ?ir p&lluti&n and lung cancer ris!s in 2hina]a
meta-anal#sis. Sci Total Environ .99E$00, '009. QPub<edE
19(09110R
'.1. 1iss&ws!a D, Bardin-<i!&la"cza! ?, Cletcher T, et alE 1ung cancer and ind&&r
p&lluti&n /r&m heating and c&&!ing with s&lid /uelsE the I?>2
internati&nal multicentre case-c&ntr&l stud# in +astern82entral +ur&pe and the )nited
ingd&m. Am J Eidemiol 19'E.'9, '00$. QPub<edE 1901(==$R
'.'. >amana!umar ?F, Parent <+, Siemiat#c!i DE >is! &/ lung cancer /r&m
residential heating and c&&!ing /uels in <&ntreal, 2anada. Am J Eidemiol
19$E9.(, '00=. QPub<edE 1=1:9$90R
'... <ata!id&u ?, +isen T, @&ulst&n >SE S#stematic re5iew &/ the relati&nship
between /amil# hist&r# and lung cancer ris!. $r J Cancer 9.E:'$, '00$.
135
QPub<edE 19190999R
'.(. @ung >D, B&//etta P, Br&c!m&ller D, et alE 2GP1?1 and *ST<1 genetic
p&l#m&rphisms and lung cancer ris! in 2aucasian n&n-sm&!ersE a p&&led
anal#sis. Carcinogenesis '(E:=$, '00.. QPub<edE 1'==10.1R
'.$. >aim&ndi S, B&//etta P, ?nttila S, et alE <etab&lic gene p&l#m&rphisms and lung
cancer ris! in n&n-sm&!ers. ?n update &/ the *S+2 stud#. !utat
Res $9'E($, '00$. QPub<edE 19009.:1R
'.9. @ung >D, @all D, Brennan P, et alE *enetic p&l#m&rphisms in the base e4cisi&n
repair pathwa# and cancer ris!E a @u*+ re5iew. Am J Eidemiol
19'E9'$, '00$. QPub<edE 19''1:0:R
'.=. @ung >D, Brennan P, 2anzian C, et alE 1arge-scale in5estigati&n &/ base e4cisi&n
repair genetic p&l#m&rphisms and lung cancer ris! in a multicenter
stud#. J Natl Cancer #nst 9=E$9=, '00$. QPub<edE 1$:(0:=9R
'.:. Kh&u H, 1iu *, <iller DP, et al. P&l#m&rphisms in the D6? repair genes
M>221 and +>22', sm&!ing, and lung cancer ris!. Cancer Eidemiol
$iomarkers %rev 1'E.$9, '00.. QPub<edE 1'99'111R
'.9. 2heng GH, 2hi&u @1, Sheu *T, et al. The ass&ciati&n &/ human papill&ma5irus
1981: in/ecti&n with lung cancer am&ng n&nsm&!ing Taiwanese
w&men. Cancer Res 91E'=99, '001. QPub<edE 11.09((9R
2&p#right J The <c*raw-@ill 2&mpanies. ?ll rights reser5ed.
Pri5ac# 6&tice. ?n# use is sub"ect t& the Terms &/ )se and 6&tice. ?dditi&nal 2redits
and 2&p#right In/&rmati&n.
Print ` 2l&se Hind&w
6&teE 1arge images and tables &n this page ma# necessitate printing in landscape
m&de.
136