2014

Caso clnico N 9



2014
Villaordua ahuis . Francisco
Villavicencio Cabrera, Raul
Yanas Jara , Gabriela
Yaez Agapito, Kristel

13/05/2014
Paciente de 60 aos, de sexo masculino, de nacionalidad espaola, con factores
de riesgo vascular dados por hipertensin arterial crnica, diabetes mellitus
insulino dependiente y dislipemia.
En 1986 se le diagnostica cirrosis alcohlica, por lo que en 1987 se le realiza una
derivacin portocava por hematemesis secundaria a vrices esofgicas, con mala
evolucin. Finalmente, en 1992 se le realiza un trasplante heptico en el Hospital
Vall dHebron (Barcelona, Espaa). La evolucin fue favorable, permaneciendo
bajo tratamiento con ciclosporina 100 mg por da.
En noviembre de 2006 present un episodio de dolor precordial opresivo, de
reposo, comprobndose hipotensin arterial de 80/40 mmHg y mala perfusin
perifrica. El electrocardiograma (ECG) puso en evidencia sobreelevacin del
segmento ST en DII, DIII y aVF con bloqueo auriculoventricular completo
(BAVC) (figura 1). Con diagnstico de infarto agudo de miocardio (IAM) de cara
inferior, complicado con shock y bloqueo auriculoventricular completo, de cuatro
horas de evolucin, fue enviado a nuestro centro para cinecoronarioangiografa
de urgencia y angioplastia coronaria primaria.
Al ingreso se realiz apoyo inotrpico y vasoactivo (dopamina y noradrenalina) y
se implant marcapaso transvenoso de tipo Furman, logrando captura ventricular
de 100%.
El cateterismo cardaco se realiz por acceso de la arteria radial derecha con
introductor 6 Fr. Se comprob oclusin trombtica proximal de arteria coronaria
derecha (figura 2), segundo ramo diagonal con lesin severa de tercio medio y
segundo ramo marginal con lesin crtica proximal.
A continuacin se realiz angioplastia coronaria primaria de la lesin oclusiva de
arteria coronaria derecha, con implante de dos stents, uno 3,0mmpor 19 mm en
el tercio distal de la arteria coronaria derecha y un segundo stent (3,5 mm por 28
mm) en el tercio medio de la arteria coronaria derecha. El resultado angiogrfico
fue bueno, sin lesin residual evidente (figura 3).
Como criterios de reperfusin hemodinmicos, se comprob flujo TIMI III y blush
miocrdico 3 (apropiada entrada y salida de contraste del lecho miocrdico en la
angiografa de control postangioplastia) y se comprob renivelacin del ST en el
ECG realizado en la evolucin.
El procedimiento fue bien tolerado, con estabilidad elctrica y franca mejora
hemodinmica.
La evolucin clnica fue favorable, logrndose suspender la noradrenalina a las 12
horas del ingreso y la dopamina a las 24 horas.
El enzimograma cardaco fue francamente positivo, con aumento masivo de CPK
(CPK 1630 U/L, CPK MB 112 U/L) y de troponina T (> 2 ng/L). De la paraclnica se
destaca una funcin renal normal (azoemia 0,30 mg%, creatininemia 1,1 g/L) con
ionograma normal (Na 139 mEq/L, K 4,3 mEq/L).
El BAVC fue transitorio retomando el ritmo sinusal pocas horas despus de la
angioplastia coronaria. Sin embargo, a las 48 horas de su ingreso present un
episodio transitorio de bloqueo auriculoventricular de segundo grado Mobitz II,
que revirti a ritmo sinusal luego de la administracin de atropina. Se realiz un
ecocardiograma transtorcico a las 48 horas de evolucin, que comprob un
ventrculo izquierdo de dimetros normales, con espesor parietal normal, funcin
sistlica global conservada, con fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo
(FEVI) 60% e hipoquinesia pstero-inferior.
No present fiebre ni evidencia clnica de proceso infeccioso intercurrente.
A los seis das de internacin, con buena evolucin y asintomtico, se le otorga el
alta.

CUESTIONARIO
1. Identifique la terminologa mdica que desconoce y busque su significado.
2. Interprete los exmenes de apoyo al diagnstico y sugiera otras pruebas que ayuden al
diagnstico.
3. Frente al diagnstico describa la histologa normal del corazn y explique todos los
cambios anatomopatolgicos del infarto de miocardio agudo.
4. Explique la etiopatogenia de esta enfermedad.
5. Proponga un diagnstico diferencial anatomopatologico.
6. Conclusiones.
7. Bibliografa.


Fig 1.- Electrocardiograma de ingreso


Fig 2: Angiografa coronaria derecha preintervencin


Fig 3: Angiografa coronaria derecha postintervencin





CUESTIONARIO

1. Identifique la terminologa mdica que desconoce y busque su significado.


- Dislipemia: Alteracin cualitativa o cuantitativa (elevada concentracin) de
lpidos en sangre como colesterol, sus fracciones y triglicridos.









- Hematemesis: Vmitos de sangre reciente de color rojo claro que
generalmente indica un sangrado de tracto gastrointestinal superior.











- Ciclosporina: Frmaco inmunosupresor usado en trasplante de rganos entre
2 personas con el objeto de reducir actividad del sistema inmunitario del
paciente y riesgo de rechazo del rgano.


- Dolor precordial: Sensacin molesta y aflictiva en la regin o parte del pecho
que corresponde al corazn.








- Cinecoronarioangiografa: Test ms eficaz y esencial para el diagnstico de
enfermedad coronaria para la seleccin preoperatoria de pacientes por medio
de cateterismo cardiaco.











- Inotrpico: Sustancia que posee el efecto de cambiar la capacidad de
contraccin muscular.


- Dopamina: Frmaco que aumenta la fuerza de contraccin del msculo
cardaco (efecto inotrpico positivo), aumenta la frecuencia cardaca y
provoca dilatacin de los vasos sanguneos renales.


- Noradrenalina: Catecolamina con doble funcin como hormona y
neurotransmisor que aumenta de manera directa la frecuencia cardaca,
provocando la liberacin de glucosa a partir de las reservas de energa, y
aumentando el flujo sanguneo al msculo esqueltico.

- Stent: Endoprtesis vascular de arteria coronaria de metal en forma de tubo
pequeo de malla de metal que se expande dentro de una arteria del corazn
para corregir el estrechamiento de estas.












- Blush miocrdico: ndice angiogrfico que valora el estado de la perfusin
miocrdica.
Graduado en en grados: grado 0 (no blush miocrdico), grado 1 (mnimo blush
miocrdico), grado 2 (blush miocrdico moderado, menor que aquel obtenido
en otra arteria no infartada), y grado 3 (blush miocrdico normal).

- Troponina T: Enzima cardaca presente en los msculos del corazn y son
adecuadas para detectar daos en los msculos del mismo.
Se secreta ms cuando el miocardio resulta daado, y por lo tanto, ser mayor
la cantidad de la troponina T en la sangre.

- Paraclnica: Exmenes especiales que ayudan a los clnicos a establecer la
severidad del problema y confirmar el diagnstico basado en la sospecha
clnica o a descartarlo.


- BAVC: Trastorno en el que hay bloqueo auriculoventricular completo en el
que habr interrupcin en la conduccin de los impulsos a distintos niveles del
sistema cardionector.








- Atropina: Frmaco anticolinrgico que inhibe la funcin del parasimptico que
se caracteriza por no presentar carga elctrica. Aumenta la frecuencia
cardaca porque bloquean los receptores muscarnicos tipo M2 del ndulo
sinusal, anulando la accin del nervio vago en el corazn y queda
predominando la accin del simptico.


- Hipoquinesia: Disminucin del movimiento o
de la actividad funcional en los
organismos vivos. En el corazn se da como un
desplazamiento endocrdico y engrosamiento
sistlico de la pared menor del 30%.


- Intercurrente: Complicacin o enfermedad que sobreviene en el curso de una
principal. Es provocada por bacterias y hongos, que aprovechan las bajas
defensas del paciente.

2. Interprete los exmenes de apoyo al diagnstico y sugiera otras pruebas que
ayuden al diagnstico.

Debido a el dolor precordial manifestado en noviembre del ao 2006
acompaado de hipotensin arterial y mala perfusin perifrica, se decide
hacer un electrocardiograma donde se evidencia sobreelevacin del segmento
ST en DII, DIII y aVF con bloqueo auriculoventricular completo.

Luego se concluye que el paciente tuvo IMA (Infarto agudo de miocardio)
porque en casos de IMA se presenta elevacin del segmento ST en las
Derivaciones ya mencionadas y va asociado con depresin del ST en
derivaciones V1 a V3.

Cuando la injuria compromete la capa externa, transmural o epicardia, el
vector ST es dirigido hacia afuera, detectndose elevacin del ST. En
derivaciones opuestas se detecta depresin Recproca o compensatoria.


El electrocardiograma presenta los siguientes componentes:

a) Ondas: Son deflexiones, es decir movimientos hacia arriba o hacia abajo
que pueden ser positivas o negativas. Ac encontramos a las ondas P, Q, R,
S, T y a veces U.
b) Segmentos: Son lneas isoelctricas, es decir lneas planas porque no hay
actividad elctrica. Ac encontramos los segmentos PR y ST.
c) Intervalos: Son ondas ms segmentos. Ac tenemos los intervalos Pr y QT.
Ahora hay que tener en cuenta que factores de riesgo para desencadenar
un IMA como las que se encuentran en el siguiente cuadro

















Dado el xito de la operacin y para descartar una de las patologas asociadas se
sugiere las siguientes pruebas:
Prueba de tolerancia a la glucosa oral: se diagnostica diabetes si el nivel
de glucosa es superior a 200 mg/dL luego de 2 horas de tomar una bebida
con glucosa (esta prueba se usa con mayor frecuencia para la diabetes
tipo 2).
Determinacin de las concentraciones de CT, TG, y colesterol HDL.
Determinacin del colesterol LDL mediante la frmula o por
ultracentrifugacin.
Determinacin de la Lp(a) y su fenotipo.
Determinacin de apolipoprotenas AI y B.
Determinacin de actividad enzimtica de las enzimas reguladoras del
metabolismo del colesterol.
Determinacin de la actividad de receptores LDL (capacidad de unin e
internalizacin).

3. Frente al diagnstico describa la histologa normal del corazn y explique
todos los cambios anatomopatolgicos del infarto de miocardio agudo.


En la figura se observa la pared del
corazn seccionada en sentido
longitudinal a las cavidades
cardiacas, que permite observar la
pared auricular, el tabique
auriculoventricular y el ventrculo.
La pared del rgano est
compuesta por capas, Endocardio,
miocardio y epicardio. El
endocardio est constituido por un
epitelio simple plano (Endotelio)
que se contina con los vasos que
llegan o salen del corazn. Asienta
sobre un subendotelio. Por el
mismo circulan las fibras del haz de
His, constituido por fibras
musculares de Purkinje.

El miocardio est constituido por
tejido muscular del tipo cardiaco.

El epicardio est formado por
epitelio plano simple. Este
revestimiento representa la capa
visceral del pericardio.

Endocardio: Constituido por un endotelio y un espacio subendocrdico formado
por tejido conectivo.





Miocardio: Formado por clulas musculares cardacas orientadas en diversas
direcciones.




Epicardio: Formado por tejido conectivo recubierto por un mesotelio.












El trmino infarto agudo de miocardio hace
referencia a un riego sanguneo insuficiente, con
dao tisular, en una parte del corazn (agudo
significa sbito; mio, msculo y cardio, corazn),
producido por una obstruccin en una de las
arterias coronarias, frecuentemente por ruptura
de una placa de ateroma vulnerable. Las fibras
musculares cardacas infartadas exhiben prdida
focal o imagen borrosa de las estriaciones
transversales y tienden a teirse ms
intensamente con la eosina, en comparacin con
las fibras miocrdicas normales (M). En esta fase
puede existir tambin algn grado de ingurgitacin
capilar y edema intersticial precoces, que
representan los primeros estadios de la respuesta
inflamatoria aguda.


En este tejido las fibras infartadas aparecen
intensamente eosinfilas y la mayora de ellas
han perdido los ncleos, existe una marcada
infiltracin por neutrfilos en el intersticio
edematoso. El proceso inflamatorio agudo
evoluciona a lo largo de los das siguientes,
durante os cuales el miocardio necrtico
experimenta autolisis y fragmentacin, y la
infiltracin por neutrfilos se hace ms intensa.





Aproximadamente a los 10 das, como se ve en
esta muestra, la mayor parte del msculo
necrtico ha desaparecido como consecuencia de
la actividad fagoctica combinada de los
neutrfilos y los macrfagos. El rea infartada
est ahora ocupada en gran parte por
macrfagos residuales, algunos linfocitos y
clulas plasmticas, en una malla edematosa laxa
en la que unos pocos capilares y fibroblastos
anuncia el comienzo de la formacin de tejido de
granulacin.




Hacia los 14 das el infarto est casi totalmente
reemplazado por tejido de granulacin
fibrovascular, como se ve en esta muestra, y el
miocardio necrtico ha sido eliminado casi por
completo gracias a la actividad fagoctica de los
macrfagos y neutrfilos.

A lo largo de las semanas siguientes, el tejido de
granulacin fibrovascular se convierte
progresivamente ms fibroso y menos vascular, lo
que conduce a la formacin de una cicatriz rica en
colgeno y relativamente pobre en clulas hacia el
final del segundo mes despus del infarto.
El miocardio infartado ofrece una resistencia mnima a la presin alrededor de los
das 5 a 10, y en este periodo esta aumentado el riesgo de rotura miocrdica. Esta
complicacin no infrecuente es casi invariablemente mortal, la rotura del
ventrculo derrama sangre dentro de la cavidad pericrdica (hemopericardio). Si el
tabique interventricular ha sido afectado por el infarto se puede romper, lo que se
manifiesta con la aparicin sbita de un soplo sistlico. De modo similar, la rotura
de un musculo papilar infartado puede provocar insuficiencia valvular mitral, con
aparicin brusca de un soplo sistlico caracterstico.

4. Explique la etiopatogenia de esta enfermedad.
Etiologa
El infarto agudo de miocardio se presenta en pacientes con cardiopata isqumica, ya sea
en aquellos que ya saban que padecan esta enfermedad y reciban tratamiento por ella,
o como episodio inicial de la patologa. Suele estar precedido por antecedentes de angina
inestable, nombre que reciben los episodios de dolor torcico que se hacen ms
frecuentes, ms duraderos, que aparecen con esfuerzos menores que en la evolucin
previa o que no ceden con la medicacin habitual.
El miocardio (el msculo del corazn), sufre un infarto cuando existe una enfermedad
coronaria avanzada. En general esto se produce cuando una placa de ateroma que se
encuentra en el interior de una arteria coronaria se ulcera o se rompe, causando una
obstruccin aguda de ese vaso.
La corona de vasos sanguneos que llevan oxgeno y nutrientes al propio msculo cardaco
(arterias coronarias) puede desarrollar placas de ateroma, lo que compromete en mayor o
menor grado el flujo de oxgeno y nutrientes al propio corazn, con efectos que varan
desde una angina de pecho (cuando la interrupcin del flujo de sangre al corazn es
temporal), a un infarto de miocardio (cuando es permanente e irreversible).
Trombo y mbolo
La presencia de arteriosclerosis en un vaso sanguneo hace que en dicho vaso existan
estrechamientos y que en ellos se desarrolle ms fcilmente un trombo: un cogulo de
plaquetas, protenas de la coagulacin y desechos celulares que acaba taponando el vaso.
Un mbolo es un trombo que ha viajado por la sangre hasta llegar a un vaso pequeo
donde se enclava como un mbolo.


Patologa
La aparicin de un infarto agudo de miocardio se fundamenta en dos subtipos del
sndrome coronario agudo, a saber, el infarto de miocardio sin elevacin del segmento ST
y el infarto de miocardio con elevacin del segmento ST, los cuales son, con frecuencia,
una manifestacin de una coronariopata, es decir, de una enfermedad de las arterias
coronarias. El evento inicial ms comn es el desprendimiento de una placa
aterosclertica de una de las arterias coronarias del epicardio, es decir, de la cubierta del
corazn, que conlleva a la iniciacin de la cascada de la coagulacin, lo que en ocasiones
genera la oclusin total de la arteria.
Si el deficiente flujo sanguneo al corazn dura lo suficiente, puede iniciarse un proceso
llamado cascada isqumica, en la que las clulas del corazn mueren, principalmente por
necrosis, y ya no pueden regenerarse. En ese punto de muerte celular se forma una
cicatriz de colgeno permanente, que daa la arquitectura cardaca. Algunos estudios
recientes han indicado que el proceso de muerte celular denominado apoptosis tambin
desempea un papel importante en el proceso de dao tisular despus de un infarto de
miocardio. En consecuencia, el tejido fibrtico pone al paciente en una situacin de riesgo
de la aparicin de trastornos del ritmo cardaco que tiende a ser potencialmente peligroso
para su vida, incluida la aparicin de una aneurisma ventricular que puede desgarrarse
con consecuencias catastrficas, generalmente mortales.
El tejido cardaco as daado conduce los impulsos elctricos ms lentamente, y esa
diferencia en la velocidad de conduccin puede causar lo que se conoce como un circuito
de reentrada, uno de los posibles causantes de arritmias letales. En el circuito de
reentrada, el impulso elctrico que sale de un nodo llega a un punto fibrtico en su
camino que hace que el impulso regrese y estimule al mismo nodo que le dio origen, lo
cual puede originar un mayor nmero de contracciones que en condiciones normales. La
arritmia ms severa es la fibrilacin ventricular (abreviado en ingls VF, iniciales de
ventricular fibrilation), que consiste en contracciones extremadamente rpidas y caticas
que llevan a una muerte sbita cardaca.
Igualmente grave es la taquicardia ventricular, aunque el pronstico tiende a ser menos
letal. Una taquicardia ventricular y en especial una VF impiden que el corazn bombee la
sangre eficazmente, lo que hace que el gasto cardaco y la presin arterial caigan a niveles
peligrosos, y puede provocar una mayor isquemia y un infarto ms extenso


5. Proponga un diagnstico diferencial anatomopatologico.
Los cuadros agudos de compromiso respiratorio como son la neumona, embola y
neumotrax a tensin pulmonar pueden llevar a confundir el diagnstico; la signologa
pulmonar o la aparicin de expectoracin sanguinolenta, la relacin del dolor con los
movimientos y la tos, junto a la ausencia de cambios del electrocardiograma, nos
permitirn el correcto diagnstico.
Los cuadros abdominales altos constituyen otra situacin que puede confundir,
especialmente en los infartos inferiores en que los vmitos y el dolor de ubicacin
epigstrica es frecuente.
Las pericarditis aguda tambin pueden prestarse a confusin, tanto por la ubicacin del
dolor como por los cambios del electrocardiograma que pueden presentarse. Aqu el
antecedente de infeccin viral previa, fiebre previa ms alta, relacin del dolor con los
movimiento respiratorios y la presencia al examen de frotes, permiten habitualmente
hacer la diferencia.
Otro cuadro agudo que hay que tener en mente es la diseccin artica, cuadro de gran
dramatismo tanto por su presentacin como por su pronstico, que es relevante descartar
porque las terapias de reperfusin estn contraindicadas en estos casos. El cuidadoso
examen clnico nos permite habitualmente hacer la diferencia teniendo en cuenta la
diferencia de pulsos,persistencia de hipertensin, cada de hematocrito, y por ltimo, ante
la sospecha, la presencia de ensanchamiento del mediastino en la radiografa de trax.
Los criterios de la OMS son los que clsicamente se usan en el diagnstico de un infarto de
miocardio, un paciente recibe el diagnstico probable de infarto si presenta dos de los
siguientes criterios y el diagnstico ser definitivo si presenta los tres:
1. Historia clnica de dolor de pecho isqumico que dure por ms de 30 minutos;
2. Cambios electrocardiogrficos en una serie de trazos;
3. Incremento o cada de bio-marcadores sricos, tales como la creatina quinasa tipo MB y
la troponina.
De acuerdo a las nuevas regulaciones, un aumento de la troponina cardaca acompaada
bien sea por sntomas tpicos, ondas Q patolgicos, elevacin e depresin del segmento ST
o intervencin coronaria son suficientes para diagnosticar un infarto de miocardio. El
diagnstico clnico del IAM se debe basar, entonces, en la conjuncin de los tres siguientes
datos: dolor caracterstico, cambios electrocardiogrficos sugestivos y elevacin de las
enzimas, debiendo tener presente que esta ltima puede no presentarse en forma
oportuna por lo que los dos primeros cambios debern de tomarse en cuenta para iniciar
la reperfusin a la brevedad posible.

6. Conclusiones.


El infarto agudo de miocardio se presenta en pacientes con cardiopata isqumica,
ya sea en aquellos que ya saban que padecan esta enfermedad y reciban
tratamiento por ella, o como episodio inicial de la patologa. Suele estar precedido
por antecedentes de angina inestable, nombre que reciben los episodios de dolor
torcico que se hacen ms frecuentes, ms duraderos, que aparecen con esfuerzos
menores que en la evolucin previa o que no ceden con la medicacin habitual

El miocardio (el msculo del corazn), sufre un infarto cuando existe una
enfermedad coronaria avanzada. En general esto se produce cuando una placa de
ateroma que se encuentra en el interior de una arteria coronaria se ulcera o se
rompe, causando una obstruccin aguda de ese vaso


La corona de vasos sanguneos que llevan oxgeno y nutrientes al propio msculo
cardaco (arterias coronarias) puede desarrollar placas de ateroma, lo que
compromete en mayor o menor grado el flujo de oxgeno y nutrientes al propio
corazn, con efectos que varan desde una angina de pecho (cuando la
interrupcin del flujo de sangre al corazn es temporal), a un infarto de miocardio
(cuando es permanente e irreversible).


La mayora de los ataques cardacos son provocados por un cogulo que bloquea
una de las arterias coronarias, las cuales llevan sangre y oxgeno al corazn. Si el
flujo sanguneo se bloquea, el corazn sufre por la falta de oxgeno y las clulas
cardacas mueren.



7. Referencias Bibliogrficas

1) Alvarez Delgado Yamil, Santana Prez Felipe. Valvulopata cardiaca asociada al uso de
agonistas dopaminrgicos en pacientes con hiperprolactinemia. Rev Cubana Endocrinol [revista
en la Internet]. 2009 Dic [citado 2014 Mayo 13] ; 20(3): 152-162. Disponible en:
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1561-29532009000300008&lng=es.

2) Vallejo Enrique. Enfermedad arterial coronaria o cardiopata isqumica: dos entidades
distintas con diferentes procedimientos diagnsticos. Arch. Cardiol. Mx. [revista en la Internet].
2009 Dic [citado 2014 Mayo 13] ; 79( 4 ): 279-285. Disponible en:
http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1405-99402009000400010&lng=es.

3) Rosas-Peralta Martn, Attie Fause. Enfermedad cardiovascular: Primera causa de muerte
en adultos de Mxico y el mundo. Arch. Cardiol. Mx. [revista en la Internet]. 2007 Jun [citado
2014 Mayo 13] ; 77( 2 ): 91-93. Disponible en:
http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1405-99402007000200001&lng=es.

4) Arritmias. Apuntes de Cardiologa Mdica. [Internet] Disponible en:
http://escuela.med.puc.cl/paginas/cursos/cuarto/integrado4/Cardio4/Cardio25.html

5) Pmes H, Navarro J. Infarto agudo de miocardio. Sociedad Argentina de Cardiologa.
PROSAC [revista en la Internet]; 4(1), 2009. Disponible en:
http://www.sac.org.ar/files/files/prosac-4-1.pdf