STROKE

Cerebro Vascular Accident (CVA) /

Cerebro Vascular Disease (CVD)
Airiza Ahmad
Dept.Neuropsikiatri FK UMJ
DOKTER DENGAN TINGKAT
KEMAMPUAN 3 A.
Mampu membuat diagnosis klinik
berdasarkan pemeriksaan fisik dan
pemeriksanaan tambahan yang
diminta (lab. Sederhana dan X- Rays
Dapat memutuskan dan memberi
terapi pendahuluan, serta merujuk ke
spesialis yang relevan

fkk
umj
DEFINISI STROKE
Stroke adalah suatu sindrom klinis dengan gejala
berupa gangguan fungsi otak secara fokal atau
global, yang dapat menimbulkan kematian atau
kelainan yang menetap lebih dari 24 jam, tanpa
penyebab lain kecuali gangguan vaskuler (WHO
1983).
PEREDARAN DARAH OTAK (LATERAL) CABANG
KORTIKAL
PEREDARAN DARAH OTAK (MEDIAL) CABANG
KORTIKAL
PEREDARAN DARAH OTAK (BAWAH)
SIRKULASI POSTERIOR BATANG OTAK/
SEREBELUM
SCIRKULUS WILLISI
CABANG PERFORATA ACM
Perencanaan
Penggerak
Rasa
Emosi/prilaku
Berbahasa
Pendengaran
Pengertian
Bahasa
Penglihatan
FUNGSI OTAK
PETA KEGIATAN MOTORIK PADA
OTAK
Fungsi motorik kaki ---
ditengah
Fungsi motorik jari ---
disamping
Area motorik primer --- depan
sulcus
Fungsi motorik terlatih --- lebih
depan

KLASIFIKASI STROKE
Berdasarkan PA dan etiologi
Stroke iskemik:TIA, trombosis serebri dan emboli
sesrebri
Stroke hemoragik: perdaahan intrserebral, perdarahan
subarahnoid
Berdasarkan stadia/pertimbangan waktu
TIA
SIE Stroke in evolution
Completed Stroke
Berdasarkan sistem pemburuh darah
Sistem carotis
Sistem vetebro basilaer

KLASIFIKASI OCSP (OXFORD COMMUNITY
STROKE PROJECT) = BAMFORD
Berdasarkan lokalisasi ggn vaskularisasi serebral
SLAK=Sindroma lakuner (LACS = Lacunar Syndrome): Salah satu
gejala: Hemiparesis murni, hemisensori murni, hemisensori-motor,
ataksik disartria
SSAT=Sindroma sirkulasi anterior total (TACS = Total anterior
circulation syndrome). Seluruh gejala berikut: hemiparesis dan/atau
hemisensori, hemianopsi homonim, disfungsi kortikal luhur: disfasia,
visuo spatial (+ tidak sadar)
SSAP=Sindroma sirkulasi anterior parsial (PACS = Partial anterior
circulation syndrome). Dua dari 3 gejala SSAT
SSPO=Sindroma sirkulasi posterior. (POCS = Posterior circulation
syndrome)
Kombinasi gejala:hemiparesis alternans, def motoris/sensoris bilat,
diplopia, atksia serebeller, vertigo, hemianopia homonim/buta kortikal

PATOGENESIS / TATA LAKSANA STROKE
Pra Patogenesa Patogenesa
Pasca Patogenesa
Hiperakut Akut Sub Akut
Pra RS
RS
Emg Unit Stroke P3SN Rumah/RBM/
Homecare
Penyandang
risiko
Pemulihan
Adaptasi
Hiperakut Akut Sub Akut
Lesi
Lesi
Prevensi Restorasi Rehabilitasi
RS
Pemulihan
Pendekatan : Multidisiplin Terpadu
PROSES LESI DI OTAK
Ischemic Penumbra
Penumbra
CBF 10ml/100g beberapa menit
CBF 20-30ml/100g beberapa jam
PRINSIP UMUM : BRAIN ATTACK
Tata Laksana Awal Stroke Akut
Kunci = waktu (ttt tindakan ttt) ideal : ada
protokol.
Lakukan imaging
Klg ikutkan ke RS diperlukan untuk membuat
keputusan.
Ideal : ada protokol / CP
Mengatur tata kerja multi disiplin specific role.
Menemukan Stuck Points.
TATALAKSANA PRE ARRIVAL
Kontak telepon
Detil kejadian (time onset)
Riwayat medis : obat2an dulu/sekarang, alergi
terutama penyebab hipoglikemia, obat
coumadin.
Status neurologis, fungsi vital.
Trauma ada/tidak.
Kadar glukosa (finger stick) obat?
Umur, Seks
Perkiraan lama transportasi
TANDA DAN GEJALA STROKE ISKEMIA
Sirkulasi karotis:
hemiparesis kontra-lat. * ggn sensibel kontra lat
Ggn berbahasa (aphasia)/visuo-spatial * disartria
Ggn visual kontra-lat. * kebutaan mendadak homo-
lat
Sirkulasi vetebrobasiler (kombinasi gejala berikut)
Vertigo. * ggn visual serentak pada kedua mata
Diplopia: tidak dapat menggerakkan pada satu sisi.
* ggn gaze
Paralisis. * ggn sensibel * disartria * ataksia

TANDA DAN GEJALA STROKE BERDARAH
Perdarahan subarahnoid SAB:
Nyeri kepala hebat / tiba2 * hilang kessadaran
sementara.
Nausea dan muntah, nyeri kuduk, tidak tahan
suara/cahaya
Perdarahan intraserebral: kehilangan kesadaran
dan sakit berat

DIAGNOSIS DIFFERENSIAL STROKE
Trauma kepala/servikal * Meningitis/ensefalitis *
enecefalopati hipertensif
Ggn metabolik: hiper/hipoglikemi. * iskemia pasca
arrest. * intoksikasi obat.
FAKTOR RISIKO STROKE
Yang dapat diubah : Hipertensi, merokok, TIA, Sakit
jantung, DM,
Hiperkoagulopati, sickel sel/polisitemia, adanya
bruit carotis
Yang tidak dapat diubah: umur, gender, ras, stroke
sebelumnya, herediter

CT SCAN PADA INFARK CEREBRI
a. Infark arteri teritori b. Infark batang otak
CT SCAN :
a. Perdarahan intra cerebral
b/c . Perdarahan subarahnoid
a c b
MEMBEDAKAN STROKE ISKEMIK DAN STROKE
HEMORAGIK
Penghitungan Skor Stroke Siriraj.
Kesadaran sadar penuh .......0
mengantuk/stupor.1
semi koma/koma..2
Muntah selama 2 jam onset tdak.....................0
ya........................1
Nyeri kepala 2 jam onset tidak....................0
ya........................1
Riwayat Diabetik, Angina, Claudicatio. Tidak............O
Ya.......................1
Tekanan darah diastolik : ............................
Siriraj Stroke Score (SSS) = 2.5a+2b +2c +0.1e 3d 12
Kesimpulan Infark <-1, berdarah > 1 Antara -1 dan 1

ALGORITMA STROKE GAJAH MADA

Dasar 3 gejala :
Penurunan kesadaran
Nyeri kepala
Refleks babinski
Perdarahan :
Kombinasi +++, ++-, +-+, -++, +--, -+-
Iskemik Akut / Infark : Kombinasi --+, ---

Elevasi Kepala 30
0


Tindakan elevasi kepala . Meminimalkan gravitasi
Mencegah aspirasi dan meningkatkan aliran balik vena
Menurunkan ICP dan meningkatkan CPP dan
menurunkan MABP
Meminimalkan edem otak, menurunkan tonus otot trunkal
Memudahkan proses menelan, memudahkan stimulasi
sensori dan sosial

DELIVERY: PREHOSPITAL
Transport and Management
Prehospital stroke scale
Facial Droop
Arm Drift
Speech
f
k
k

u
m
j

a
n
w
a
r

w
a
r
d
y

w

PENATALAKSANAAN STROKE SAAT KEJADIAN
Rantai penyelamatan:
Deteksi: pengenalan stroke, Dispatch: respons
emergensi, Delivery: transport/ambl.Door: triage,
Data: evaluasi emergensi tsmk CT, Decision: th/
memadai, Drug/th (7D)
Pengenalan dini tergantung: Edukasi publik-
awareness/akses medis
Tergantung kemampuan triage: emergensi

PENATA LAKSANAAN : MENENTUKAN CALON
TERAPI TROMBOLITIK
Door to Doctor yang ditemui I..............................10 min
Door to penyelesaian CT.......................................25 min
Door to pembacaan CT..........................................45 min
Door to terapi fibrinolitik.......................................60 min
Ketersediaan Neurologis di Emg............................15 min
Ketersediaan Neurosurgery.....................................2 jam
Akses terhadap fasilitas monitoring........................3 jam

EVALUASI DAN TATALAKSANA DI EMG PADA 10
MIN PERTAMA
Esesmen ABCs dan tanda vital
Beri oksigen melalui hidung
Pasang IV line dan pem darah (CBC, electrolit,
koagulasi)
Ekg 12 lead
Check gula darah: bila tidak normal tangani
Waspadakan tim stroke
Lakukan pemeriksaan neurologis umum
(cttn: gelisah: check kandung kencing :bila penuh
pasang kateter
Jangan beri makan /minum peroral sebelum skrining
menelan)

TINDAKAN ABCD
A. Bebaskan Jalan Nafas :
Nilai kesadaran Apa kabar
Tahu mental, Speech, Kontrol Airway
Evaluasi trauma (Battle sign, Hemotympanum)
Bila ada gangguan jalan nafas : Chin Lift Technique
Sedot lendir
Pasang pipa oro/nasofaring atau intubasi
B. Bantuan nafas (ventilasi, oksigenasi)
Beri oksigen tambahan 2-4 L/menit
Pulse Oxymetri. Target Pa O2 = 80 100 mmHg
dan Pa Co2 = 28 35 mmHg. Saturasi > 95% (Co2)
Elevasi kepala 30
0

Hati-hati impending resp failure
C. Perbaiki Sirkulasi / Perfusi Otak.
Komponen :Nadi, HR, Tensi 2 lengan, (periksa tiap 15 m)
Pasang IV line cairan isotonik.
Hindari pemberian glukosa.
Koreksi hipo Na.
Bila dehidrasi bolus salin normal 10-15 cc/kb bb.
Target Euvolemik. Maintenance cairan maks. 1500 cc/hari.
Hipotensi koreksi dan cari causa :
kardio/neurologenik, Sepsis.
EKG : T inversi ~ SAH, ICH
Deteksi AF

Tujuan ABC : Kondisi umum harus stabil.
GLASGOW COMA SCALE
Coma classification:
Severe: GCS 8 Moderate: GCS 9 - 12 Minor: GCS 13




f
k
k

u
m
j

anwa
r
ward
y w
PENGGUNAAN NIHSS (NATIONAL INSTITUTE OF HEALTH
STROKE SCALE)
Sudah terstandarisasi, angka total 30
NIHSS < 10 perdarahan 2 3 %
NIHSS > 20 perdarahan 17%
Tapi bila perdarahan tetap trombolisis (sangat
hati-hati bila NIHSS > 22)
Bila perdarahan, konsul bedah syaraf.
ttt hasil CT.
Perdarahan cerebelum
Perdarahan lobar.
SAH
Penata laksanaan umum:
ABC,s. Oksigen, pasang IV line
tangani hipotensi, hindari over-hidrasi, monitor out/input,
normalisasi elektrolit
Tangani tekanan darah yang meninggi
Posisi netral, elevasi kepala 20-30 derajat atau
lateral dekubitus kiri.
Hindari pemberian makanan/minuman per oral.
Harus tes menelan dulu.
Hindari pemasangan kateter menetap
(Indwelling).
Gelisah --- dapat kateter Nelaton.
Bila perlu suction (hati-hati)

TATALAKSANA STROKE
Stroke berarah:
SAB: intervensi Neurosurgery, Nimodipin
Perdarahan intraserebral: hati2 ICP, decompresi
Cerebellar: evakuasi surgery
Lobar Evakuasi surgery

PENANGANAN KONDISI KHUSUS
Tekanan darah sebaiknya jangan diturunkan
dalam 2-7 hari kecuali :
Bila sistolik >220 mmHg, Diastolik > 120mmHg (2x
pengukuran) atau MABP >130mmHg 140mmHg.
Terdapat infark miokard akut, gagal jantung/ ginjal
akut, diseksi.
Stroke berdarah, tensi dapat diturunkan sedikit
(maks. 20%) dg Labetalol dan Elanapril
Jangan beri Nifedipin sub lingual
Hipotensi harus dilakukan koreksi.
Rekomendasi tensi 160-185/-110
HIPERGLIKEMIA
Hiperglikemia diturunkan Sliding Scale Target 100
150 mg%
Hipoglikemia beri Dekstrose 40%.
Sliding Scale : 150-200-250-300mg% dst beri RI :
2-4-6-8 Unit.
Harus hati-hati pada saat awal stroke.
SKALAL LUNCUR INSULIN
Gula Darah Dosis Insulin
Subkutan
(Unit)
150 - 200 2
201 - 250 4
251 - 300 6
301 - 350 8
351 - 400 10
TEKANAN TINGGI INTRA KRANIAL
Tekanan tinggi intra kranial :
Beri antiedem : Manitol 20% lgr/kg BB lanjutkan
0.25-0.5gr/kg BB.
Gliserol 10% 500cc 4-6 jam selama 5 hari.
Kejang : beri Diazepam 0.2-0.3 mg/kg BB IV pelan-
pelan.
Fenitoin IV, Bolus 10 mg/kg BB.
Gangguan elektrolit dan hiperthermia : koreksi dan
cari kausa.
Jaga suhu < 37,5
0
C
TEMPERATUR
Pada binatang temp keparahan
Anjuran :
Pertahankan temp.(N)
Beri anti piretik kompres / sekarang intra vaskuler
device
Cari kemungkinan infeksi
PENANGANAN KEJANG PADA STROKE AKUT
> 15-20% pasien stroke akut kejang
Diazepam bolus lambat 5 20 mg dan diikuti oleh
phenitoin loading dose 15 20 mg/kg (kecepatan maks
50 mg/menit).
Bila kejang belum teratasi rawat ICU
Antikonvulsan profilaktik pada penderita stroke iskemik
tidak dianjurkan
Pada stroke PIS dapat diberikan obat antikonvulsan
profilaksis 1 bulan, kemudian diturunkan dan dihentikan
bila tidak ada kejang selama pengobatan
TERAPI SPESIFIK
ANTI PLATELET : Aspirin
Studi (CAST / IST) untuk rekuren dan kematian :
manfaat sedikit.
NEUROPROTEKTAN :
Umumnya baik bila diberi sejak dini.
Window of opportunity : 6 jam.
Terbukti pada binatang
Baik : kombinasi (koktail/sequen) + hipothermia
+ reperfusi.
Hemoreologik : Hemodilusi, Pentoksifilin.
Antikoagulan : heparin, LWHH.
HAL YANG HARUS DILAKUKAN = DO
Prioritaskan tatalaksana abc :
Bebaskan jalan nafas = A
Koreksi pernafasan = B
Koreksi sirkulasi = C
Atur posisi :
Terlihat mau muntah miring ke kiri (lat. Dekubitus kiri)
Pasien tenang posisi fisiologis dan elevasi kepala
Cegah hipoksia
Beri oksigen 2-4 l/menit
Periksa gula darah sewaktu
Lebih dari 150 mg% - sliding scale
< 60mg% (hipoglikemia) koreksi dg larutan dekstrose/glukosa.
Dehidrasi : koreksi dengan cairan isotonik
Demam : beri antipiretik, bila perlu drip / kompres
HAL YANG TIDAK BOLEH DIKERJAKAN =
DO NOT = JANGAN
Jangan beri makan/minum per oral.
Jangan turunkan Tensi (kecuali dengan
pertimbangan khusus)
Jangan beri sedasi : obat yang menidurkan.
Jangan beri cairan yang mengandung
glukosa.
Jangan pasang kateter dauer (kecuali
sangat perlu.
Jangan abaikan keluarga.
LIMITASI DARI INFARK DENGAN RTPA/
RECOMBINANT TISSUE PLASMINOGEN
ACTIVATOR
Kriteria inklusi : 4 al : onset jelas, NIHSS
Kriteria eksklusi : 16 al : riwayat perdarahan, kejang.
Eligibilitas : 8 al : tidak dg terapi antikoagulan.
Di Amerika < 5% kasus yang eligible
> 3 jam tidak bermanfaat dan risiko perdarahan .
Harga obat mahal.
KUNCI SURVIVAL PADA STROKE
Yang terpenting dari riwayat = saat terjadi
Agar Los << - hindari Foley Catheter.
Ggn status mental pada lansia : Obat.
Pakai Critical Pathway walau terlambat.
Baca hasil CT sendiri.
Kalau bisa bentuk Tim Stroke.
RS Pemulihan
Health Promotion
Specific Protection
Early Detection

Prompt Treatment
Disability Limitation
Rehabilitaion
Health Promotion
Specific Protection
Early Detection

Prompt Treatment
Disability Limitation
Rehabilitaion
Puskesmas
BP
ALUR PENGELOLAAN STROKE KOMPREHENSIF
Unit Stroke
PASIEN STROKE TIDAK SADAR
BILA TERSERANG STROKE
Koreksi Hipoksia