Gastritis Erosiva + Anemia

Gravis + susp. Insufisiensi renal

bilateral
KEPANITERAAN KLINIK
BAGIAN-SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT UMUM BAHTERAMAS
PROVINSI SULAWESI TENGGARA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HALUOLEO
2013
OLEH:

Irma Fatimah
K1A1 09 031

PEMBIMBING
dr. Haeril Aswar , Sp. PD
Nama lengkap : Tn. H
Umur : 81 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : jl. Mayjen Sutojo
Pekerjaan : pensiunan
Suku bangsa : Tolaki
No. RM : 19 15 02
Ruangan : R. Anggrek Kelas 1
Tgl Masuk RS : 14-08-2013



Keluhan Utama: nyeri ulu hati seperti terbakar 2 minggu
SMRS
Anemnesa terpimpin:
PBM dengan keluhan nyeri ulu hati seperti terbakar
sejak 2 minggu SMRS, nyeri biasanya menyebar ke bahu
dan punggung. Nyeri semakin hari semakin bertambah hebat
sehingga menggangu aktivitas dan tidur. perasaan seperti ini
paling sering dirasakan pada malam hari dan ketika lambung
kosong. Pasien juga mengeluh tidak nafsu makan, pola
makan yang tidak teratur (+), pusing (+) demam (+), batuk
(+), mual (+) muntah (+) kadang disertai darah warna hitam
yang diawali kurang lebih 1/3 gelas dengan perut terasa
nyeri dan panas.





Selain gejala tersebut pasien juga mengeluh nyeri punggung bagian
bawah.
BAB, frek. 3x dalam 2 minggu, feses lembek dan berwarna hitam
Seperti kopi. BAK frekuensi sering dan sedikit-sedikit.
Riwayat sering minum obat anti nyeri (paramex dan antalgin) jika
sakit kepala. Konsumsi obat tersebut 10 tahun.
Riwayat nyeri ulu hati sejak 5 tahun
Riwayat muntah dan berak darah/hitam baru pertama kalinya
Riwayat batuk lama/berobat 6 bulan (-)
Riwayat HT, DM, ginjal, hepatitis, keganasan tidak tau (tdk pernah
melakukan pemeriksaan)
Riwayat keluarga
Status Present
Sakit sedang
Keadaan gizi : Kurang
TB : 158 cm
BB : 45 kg
IMT: 18,07 Kg/m
2

(kurang)
Kesadaran:
Composmentis

TD : 140/70 mmHg
Nadi : 96x/menit
Pernapasan :
21x/menit ,tipe:
torakoabdominal
Suhu : 37,7
0
C/axillar

Tanda Vital
Pucat (+), Jaundice (-), sianosis (-), suhu
raba hangat, keringat, dan turgor kulit
menurun.
Kulit
Bentuk oval, simetris, ekspresi
wajah terlihat lelah
Kepala
Berwarna hitam dan beruban, tumbuh
tipis, tidak mudah dicabut
Rambut
Exopthalmus (-/-), Edema palpebra (-/-),
konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-
/-), lensa keruh , pupil bulat dan isokor
3mm, pergerakan bola mata baik.
Mata
sekret (-), hiperemis (-).
Hidung
Bentuk telinga normal, tidak ada
sekret, ketajaman pendengaran
menurun
Telinga
Bibir tidak sianosis, kering dan pucat (+)
gusi tidak hipertropi, gigi mudah goyah,
Karies (+)
Gigi, Bibir, Mulut

Lidah kotor (-), tremor lidah
(-)

Lidah
Inspeksi : tidak terlihat adanya pembesaran
Palpasi : tidak ada pembesaran kel. Tiroid,
trakea di tengah, tidak ada pembesaran kgb,
JVP= 5 + 1 cm H20

Leher
Inspeksi : Pergerakan dinding dada
simetris kanan dan kiri tidak terdapat
retraksi diafragma.
Palpasi : Fremitus vokal simetris kiri dan
kanan
Perkusi : Sonor seluruh lapang paru,
Auskultasi : Vesikuler kanan dan kiri,
rhonki -/-, wheezing -/-
Thorax

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis teraba pada ICS V
linea midklavikula sinistra
Perkusi : Pekak , batas jantung kesan
normal
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II
reguler takikardi, murmur (-) gallop (-)

Jantung

Inspeksi : Tampak simetris, datar, dan
ikut gerak napas, tidak terdapat
kelainan kulit.
Auskultasi : Bising usus 10x/m
Palpasi : terdapat nyeri tekan
epigastrium
hati dan lien dbn
Perkusi : Tympani.
Abdomen
Inspeksi : Tidak ada kelainan
Nyeri ketok : (+)
Auskultasi : Vesikuler
Gerakan : Normal

Punggung
Akral dingin, kekuatan otot 5-5-5-5
tidak terdapat udem di ke-empat
ekstremitas

Ekstremitas
Laki-laki 81 tahun. nyeri ulu hati seperti terbakar 2 minggu
SMRS.tidak nafsu makan, pusing (+) demam (+), batuk (+), mual (+)
muntah (+) kadang disertai darah warna hitam. mengeluh nyeri
punggung bagian bawah.BAB, berwarna hitam, BAK frek. sering dan
sedikit2
Riwayat konsumsi obat antinyeri 10 tahun
Gizi kurang, kesadaran CM
TD: 140/70 mmHg, N:86, P: 18, S: 37,7oC
anemis (+) nyeri tekan epigastrium. Nyeri ketok punggung
LED , HB: 7,3 g/dl, pelviocalyectasis & insufisiensi renal bilateral

Endoscopy
BNO/IVP
biokimia darah



Rencana Pemeriksaan
Terapi Non-farmakologis
Tirah baring ,
Diet makanan lunak, porsi kecil dan sering
Terapi Farmakologis
IVFD NaCL 0,9% 14 tpm
Transfusi PRC 1 kolf/hari +
inj.furosemid 1 amp.
Gastrofer 1A/24jam
Nucral 3x1 cth
Pct 3x500mg
Levofloxacin 500mg 0-0-1
Ad Functionam : dubia et Bonam
Ad Sanationam : Dubia et Bonam
Ad Vitam : Dubia et Bonam