LAPORAN KASUS

POLIKLINIK SARAF
ANNISA F. SHARFINA
0907101010023

PERIODE DI POLI : 10-14 MARET 2014

Pembimbing : dr. Ika Marlia, M. Sc, Sp.S






LAPORAN KASUS
Identitas Pasien
Nama : Nn. S
Umur : 24 tahun
Alamat : Meulaboh
Agama : Islam
Status Perkawinan: Belum Menikah
Suku : Aceh
Nomor CM : 993417
Pekerjaan : Swasta
Tanggal Pemeriksaan: 11 Maret 2014

KU dan RPS
KU : Nyeri kepala sejak 6 bulan yang lalu
RPS :
Pasien merupakan pasien rujukan RSU Teuku Umar, Meulaboh, datang dengan keluhan nyeri
kepala di seluruh lapangan kepala sejak 6 bulan yang lalu. Nyeri kepala dirasakan
sepanjang hari dan memberat dengan beraktivitas namun tidak hilang dengan beristirahat.
Nyeri kepala dirasakan berdenyut-denyut.
Pasien mengalami kecelakaan 6 bulan yang lalu. Saat itu, pasien diboncengi oleh temannya
menggunakan sepeda motor lalu ditabrak oleh mobil dari arah samping, sehingga sepeda
motor oleng dan pasien terjungkal ke arah belakang. Kepala pasien terbentur dengan
aspal. Pasien langsung tidak sadarkan diri selama 4 jam.
Sesudah sadar, pasien sempat mual dan muntah 2x. Muntah berisi air dan sedikit sisa
makanan. Pasien sempat dirawat di RSU Meulaboh selama 8 hari dengan diagnosa
contusio cerebri. Sesudah dirawat pasien sudah merasa lebih baik, namun nyeri kepala
tidak juga hilang hingga mengganggu aktivitas sehari-hari pasien.
Pasien berobat jalan di poli saraf RSU Teuku Umar, namun belum hilang juga nyeri kepalanya,
baru setelah itu pasien dirujuk ke RSUDZA. pusing berputar (-), telinga berdenging (-).
Kelemahan anggota gerak (-), demam (-).

RPD, RPK, dan RPO
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat alergi disangkal
Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat sakit telinga disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien tidak ada yang pernah mengalami keluhan yang sama dengan
pasien
Hipertensi disangkal.
Diabetes Melitus disangkal.
Riwayat stroke disangkal.
Riwayat kejang disangkal.

Riwayat Pemakaian Obat
Obat-obatan selama dirawat di RSU Teuku Umar, namun pasien tidak ingat nama
obat-obatnya. Ada tiga macam obat, seingat pasien obat penghilang nyeri dan
vitamin.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 82x/menit
Suhu : 36,4
o
C
Pernafasan : 19 x/menit
Berat Badan : 43 kg
Tinggi Badan : 155 cm
Keadaan Gizi : Underweight (IMT 17,89 kg/m
2
)

Kulit
Warna : kuning langsat
Turgor : cepat
Parut/skar : tidak dijumpai
Sianosis : tidak dijumpai
Ikterus : tidak dijumpai
Udema : tidak dijumpai
Anemia : tidak dijumpai
Spider naevi : tidak dijumpai

Kepala
Rambut : hitam, sulit dicabut
Wajah : simetris, udema (-), deformitas (-)
Mata : konjungtiva pucat (-/-), ikterik (-/-), sekret (-/-), refleks cahaya (+/+), Pupil bulat isokor, 3
mm/3 mm
Telinga : serumen(-/-)
Hidung : sekret(-/-)

Mulut
Bibir : simetris, bibir kering (-), mukosa kering (-), sianosis (-)
Lidah : dalam batas normal
Tonsil : T1-T1
Faring : dalam batas normal
Leher
Inspeksi : simetris, retraksi (-)
Palpasi : TVJR-2cmH
2
O, pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)

Thorax
Inspeksi
Statis : simetris, bentuk normochest.
Dinamis : pernafasan torakoabdominal, retraksi suprasternal (-), retraksi intercostal (-),
retraksi
epigastrium (-)
Paru
Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis
Palpasi : sf Kanan sf Kiri
Depan normal normal
Belakang normal normal
Perkusi : Kanan Kiri
Depan Sonor Sonor
Belakang Sonor Sonor

Auskultasi : Kanan Kiri
Depan vesikuler vesikuler
Belakang vesikuler vesikuler

Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V, LMCS
Perkusi : Batas-batas jantung
Atas : ICS III
Kiri : ICS V, Linea Mid Clavicula Sinistra
Kanan : Linea parasternal dextra
Auskultasi : Bunyi Jantung I > Bunyi Jantung II, murmur tidak dijumpai, gallop
tidak dijumpai

Abdomen
Inspeksi : simetris, distensi tidak dijumpai, vena kolateral tidak dijumpai
Palpasi : nyeri tekan tidak dijumpai, defans muscular tidak dijumpai
Hepar : tidak teraba
Lien : tidak teraba
Ginjal : ballotement (-)/(-)
Perkusi : timpani
Auskultasi : peristaltik 4x/menit, kesan normal


Genitalia
Tidak diperiksa

Anus
Tidak diperiksa

Tulang Belakang
Bentuk : simetris
Kelenjar Limfe Inguinal
Pembesaran KGB : tidak dilakukan

Ekstremitas Superior Inferior
Kanan Kiri Kanan Kiri
Sianosis negatif negatif negatif negatif
Oedema negatif negatif negatif negatif

Status Psikiatri
Sikap dan tingkah laku : dalam normal
Persepsi dan pola pikir : dalam batas normal

Status Neurologis
GCS : E
4
M
6
V
5
= 15
Pupil : isokor, bulat, ukuran 3 mm/3 mm
Reflek Cahaya : langsung (+/+), tidak langsung (+/+)
Tanda Rangsang Meningeal (TRM) : Kaku Kuduk (-), Laseque Test (-), Kernig Sign (-)

Nervus Cranialis
Kelompok Optik Kanan Kiri
Nervus II (visual)
Visus 6/6 6/6
Lapangan pandang normal normal
Melihat warna buta warna (-) buta warna (-)

Nervus III (otonom)
Ukuran 3 mm 3 mm
Bentuk Pupil bulat bulat
Reflek Cahaya positif positif
Nistagmus negatif negatif
Strabismus negatif negatif

Nervus III, IV, VI (gerakan okuler)
Lateral positif positif
Atas positif positif
Bawah positif positif
Medial positif positif
Diplopia negatif negatif

Kelompok Motorik Nervus V dan VII
Nervus V (fungsi motorik)
Membuka Mulut : baik
Menggigit dan mengunyah : baik
Nervus VII (fungsi motorik)
Mengerutkan dahi : dahi sisi kanan dan kiri simetris
Menutup Mata : kelopak mata kanan dan kiri dapat menutup dengan
sempurna
Menggembungkan pipi : pipi sisi kanan dan kiri dapat mengembang dengan
sempurna
Memperlihatkan gigi : pasien dapat mumbuka mulut dan memperlihatkan
giginya dengan sempurna
Sudut bibir : simetris

Nervus IX (fungsi motorik)
Bicara : baik
Reflek menelan : baik

Nervus XI (fungsi motorik)
Mengangkat bahu : baik
Memutar kepala : baik

Nervus XII (fungsi motorik)
Artikulasi lingualis : baik
Menjulurkan lidah : baik

Kelompok Sensoris
Nervus I (fungsi penciuman) : baik
Nervus V (fungsi sensasi wilayah) : baik
Nervus VII (fungsi pengecapan) : baik
Nervus VIII (fungsi pendengaran) : baik

Badan
Motorik
Gerakan Respirasi : torakoabdominal
Gerakan Columna Vertebralis : simetris
Bentuk Columna Vertebralis : kesan simetris

Sensibilitas
Rasa Suhu : normal
Rasa nyeri : normal
Rasa Raba : normal

Anggota Gerak Atas
Motorik Kanan Kiri
Pergerakan aktif aktif
Kekuatan 5555 5555
Tonus positif positif

Refleks Kanan Kiri
Bisceps positif positif
Trisceps positif positif

Anggota Gerak Bawah
Motorik Kanan Kiri
Pergerakan aktif aktif
Kekuatan 5555 5555
Tonus positif positif

Refleks
Kanan Kiri
Patella positif positif
Achilles positif positif
Babinski negatif negatif
Chaddok negatif negatif
Gordon negatif negatif
Oppenheim negatif negatif
Sensibilitas
Rasa Suhu : normal
Rasa nyeri : normal
Rasa Raba : normal

Gerakan Abnormal : tidak ditemukan
Fungsi Vegetatif
Miksi : normal
Defekasi : normal

Diagnosa
Diagnosa ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan
status neurologis
Diagnosa Klinis : Cephalgia kronis
Diagnosa Etiologi : Cedera Kepala Ringan
Diagnosa Topis : Setinggi Korteks Cerebri

Diagnosa banding :
a. Tension Type Headache kronis
b. Migren Kronis
c. Neoplasma
d. Nyeri Kepala Persisten

TERAPI dan PROGNOSIS
TERAPI
Non farmakologis
-Terapi komplementer : Behavioral treatment, contohnya relaksasi, hipnoterapi
-Terapi fisik seperti akupuntur

Farmakologis
Campuran paracetamol 300 mg+tramadol tab+ibu profen 200 mg+vit B1
tab+diazepam 1mg+clobazam tab (2 dd capI)
Sohobion (1 dd tab 1)

Edukasi
Penjelasan mengenai keadaan pasien
Pengurangan aktivitas yang dapat memperberat nyeri kepala

PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanactionam : dubia ad bonam




PEMBAHASAN
Definisi
Sindroma postconcussion /
nyeri kepala pasca trauma

kumpulan gejala yang terdiri
atas nyeri kepala, pusing
(dizziness), iritabilitas,
mudah lelah, ansietas,
gangguan memori,
menurutnya konsentrasi
dan insomnia, yang
merupakan sekuele
setelah cedera kepala
(Japardi, 2002)
Nyeri kepala

pengalaman sensorik
dan emosional yang
tidak menyenangkan
karena kerusakan
atau potensial
kerusakan jaringan
otak.
(Black dan Hawk,
2009)

PREVALENSI
Brenner dkk,
1994 : dari 200
pasien dengan
CKR : nyeri
kepala pasca
trauma 69% dan
dizziness 51%.

Jones , 1974: dari 3500
pasien CKR : nyeri kepala,
dizziness atau keduanya
sebanyak 57%.

Gejala-gejala ini tetap ada
paling sedikit selama 2
bulan tetapi kemudian
sebagian besar menghilang,
hanya tinggal 1 % pasen
dengan gejala setelah 1
tahun.

Levin dkk., 1987 : Dari
155 pasien CKR
ditemukan nyeri kepala
(82%), penurunan energi
pada 60% dan dizziness
pada 53% kasus.
Keluhan ini kemudian
berkurang pada 1 bulan
dan 3 bulan setelah
cedera
Rimel dkk, 1981:
dari 500 pasien
CKR : 78 %
mengeluh nyeri
kepala dan 59%
terdapat
gangguan
memori
Kay dkk (1971)
menduga bahwa
gejala-gejala
postconcussion
berhubungan
dengan lamanya
amnesia pasca
trauma

(Japardi, 2002)
KLASIFIKASI
NYERI KEPALA
POST TRAUMA
NYERI KEPALA
AKUT
BERKAITAN
TRAUMA SEDANG
SAMPAI BERAT
BERKAITAN
TRAUMA RINGAN
NYERI KEPALA
KRONIK
BERKAITAN
TRAUMA SEDANG
SAMPAI BERAT
BERKAITAN
TRAUMA RINGAN
Barker dan Ellen (2002); Perdossi (2010)
ETIOLOGI DAN PASTOFISIOLOGI
Concussion perubahan
mikroskopis vaskuler
kerusakan neuronal

Shear strain kekuatan
rotasional regangan
pada akson-akson dengan
akibat gangguan konsuksi
perdarahan kapiler
secara mikroskopis terlihat
adanya axonal retraction
bulba dan parut mikroglial
(Japardi, 2002); Hickey
(2003);Caballos et al (2005); Deem
(2006); Madikians dan Giza
(2006);Nortje (2006); Arifin (2008);
Faktor yang Mempengaruhi
USIA
DERAJAT
CEDERA
MAKN
A
NYER
I
PERH
ATIAN
KECEM
ASAN
GAYA
KOPING
Barker dan Ellen (2002); Deem (2006); Perdossi (2010)
INTENSITAS NYERI
VERBAL DESCRIPTOR SCALE
FACES PAIN RATING
NUMERICAL RATING SCALE
VISUAL ANALOGUE SCALE

Barker dan Ellen (2002); Machfoed dan Suharjanti (2010)
TATALAKSANA
TERAPI
FARMAKOLOGI -
ANALGETIK
NON NARKOTIK
NARKOTIK
NSAID
NON
FARMAKOLOGI -
KOMPLEMENTER
BEHAVIORAL
TREATMENT
RELAKSASI
HIPNOTERAPI
TERAPI FISIK -
AKUPUNTUR
Barker dan Ellen (20020; Meliala dan Suryamiharja(2007);
Machfoed dan Suharjanti (2010)
DAFTAR PUSTAKA
1. Japardi, I. 2002. Sindroma Postconcussion. Artikel Online. http :
http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/1947/1/bedahiskandar%20japardi45.
pdf
2. Black, M. J., & Hawks, H.J. (2009). Medical Surgical Nursing Clinical Management
for Positive Outcomes. 8 th Edition. St Louis Missouri: Elsevier Saunders
3. Sjahrir, H. (2004). Mekanisme Terjadinya Nyeri Kepala Primer dan Prospek
Pengobatannya, USU digital library
4. Barker & Ellen. (2002). Neuroscience Nursing A, Spectrum of Care. Second Edition.
St.Louis Missouri: Mosby-Year Book, Inc.
5. Perdossi. (2010). Konsensus Nasional III, Diagnostik dan Penatalaksanaan Nyeri
Kepala, Kelompok Studi Nyeri Kepala. Surabaya : Airlangga University Press.
6. Deem, S. (2006). Management of Acute Brain Injury and Associated Respiratory
Issues, Symposium Papers, Journal Respiratory Care, 51 (4), 357-367.
7. Caballos, A.J.M., Cabezas, F.M., Dominguez, A.C., Roldan, J.M.D., Ferrari, M.D.R.,
Anguita, J.V., et al. (2005). Cerebral Perfusion Pressure and Risk of Brain Hypoxia in
Severe Head Injury: a Prospective Observational Study. Critical Care Journal, 9 (6).

8. Nortje, J., & Gupta, A.K. (2006). The Role of Tissue Oxygen
Monitoring in Patients with Acute Brain Injury. British Journal of
Anaesthesia, 97 (1), 95-106.
9. Arifin. M.Z. (2008). Kadar Laktat Darah Arteri pada Penderita
Cedera Kepala Ringan, Sedang dan Berat di RS Hasan Sadikin.
Fakultas Kedokteran UNPAD
10. Madikians, A., & Giza, C.C. (2006). A Clinicians Guide to the
Pathophysiology of Traumatic Brain Injury. Indian Journal of
Neurotrauma, 5 (1), 9-17.
11. Hickey, V.J. (2003). The Clinical Practice Of Neurological and
Neurosurgical Nursing, 4 th Edition. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins
12. Machfoed, H.M., & Suharjanti, I. (2010). Konsensus Nasional III
Diagnostik dan Penatalaksanaan Nyeri Kepala. Surabaya:
Airlangga University Press.
13. Meliala, L.KRT., & Suryamiharja, A. (2007). Penuntun
Penatalaksanaan Nyeri Neuropatik. Edisi Kedua. Yogyakarta:
Medikagama Press.




TERIMAKASIH