la placenta. Existe evidencia creciente de que las prcticas de alimentacin en el pe- riodo neonatal afectan al crecimiento y al desarrollo 1 ; y adems, pueden jugar un papel en la gnesis de diversas enfermedades de la vida adulta. La nutricin parenteral est in- dicada en cualquier recin nacido en el que la alimentacin enteral no sea posible, o sea inconveniente o arriesgada, debido a mal- formaciones, a enfermedades, o a la propia inmadurez. Las estrategias nutricionales en recin nacidos de muy bajo peso tienen como objetivo conseguir unas tasas de creci- miento equivalentes a las que se producen intratero. Los grandes prematuros rara- mente alcanzan estas velocidades de creci- miento durante su estancia en el hospital. El uso rutinario de nutricin parenteral para cubrir los requerimientos energticos y nu- tritivos se inici en 1968 tras haber sido em- pleada con xito en un paciente. Estudios controlados aleatorizados han mostrado que los neonatos que reciben nutricin parente- ral de forma total o como apoyo de la nutri- cin enteral ganan ms peso y lo hacen de forma ms temprana; y que la incidencia de enterocolitis necrotizante en estos nios es significativamente menor. 1. LQUIDOS Y ELECTROLITOS La adaptacin tras el nacimiento puede di- vidirse en tres fases 2 : Fase I o de transicin: oliguria en prime- ras horas de vida seguida de fase diur- tica con prdida de sodio y agua. Gene- ral mente concl uye al al canzar l a mxima prdida de peso (10% del peso de RN). Se recomienda un aumento gradual del aporte de lquidos, una mo- nitorizacin cuidadosa de electrolitos e iniciar suplementos de sodio, potasio y cloro en los primeros 3-6 das de vida. Fase II o intermedia: disminuyen la pr- dida de agua por piel, diuresis y natriu- resis. Ha concluido la contraccin del espacio extracelular de la fase previa. Dura 5-15 das y se completa al recupe- rar el peso al nacimiento. Ganancia ponderal de 20 g/kg/da. Fase III o de crecimiento estable: Au- mento de peso continuo (20 g/kg/da) con balance positivo de agua y sodio. Los requerimientos hdricos estn determi- nados por factores como la edad gestacional, el tipo de incubadora y los mtodos emplea- dos para reducir las prdidas de agua 3 . El ma- nejo general de lquidos se muestra en la ta- bla I. La poltica de restriccin de lquidos se ha mostrado til en la reduccin de la inci- dencia de ductus persistente 4 , enterocolitis necrotizante y muerte. Tambin parece dis- minuir el riesgo de displasia broncopulmo- nar 5 . El estado de hidratacin y los aportes de agua se deben evaluar al menos cada 12 horas durante la primera semana de vida, mediante la valoracin de la prdida de peso, la diuresis y los niveles de electrolitos. Asociacin Espaola de Pediatra. Prohibida la reproduccin de los contenidos sin la autorizacin correspondiente. Protocolos actualizados al ao 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/ Alimentacin parenteral, lquidos y electrolitos T. del Rosal Rabes, M. Senz de Pipan Marcos, M. Martnez Biarge, I. Dorronsoro y J. Quero Jimnez Servicio de Neonatologa. Hospital La Paz (Madrid) 12 Tabla I. Ingesta de agua recomendada los primeros das de vida Peso al nacimiento Da 1* Da 2 Da 3 Da 4 < 1000 g 60-70 65-70 75-85 90-120 > 1000 g 60-70 65-70 75-85 90-120 ml/kg/da, con el nio en una incubadora con humedad ambiente del 80-85% (los primeros 5 das de vida). En adultos, aproximadamente el 80-90% del sodio filtrado en el glomrulo es reabsor- bido en el tbulo proximal. Los recin naci- dos reabsorben una menor proporcin del sodio filtrado y eliminan una cantidad ma- yor en las porciones distales. La hiponatremia inicial se produce princi- palmente por la liberacin de arginina vaso- presina. No se debe suministrar sodio hasta que no haya tenido lugar la natriuresis pos- tnatal, ya que en los dos primeros das exis- te un exceso fisiolgico de sodio corporal to- tal y agua. A partir de ese momento se recomi endan unos aportes de 3-5 mmol/kg/da. Aunque una ingesta de pota- sio de 1-2 mmol/kg/da es necesaria para el crecimiento, ste no se debe suministrar hasta que se encuentre en cifras plasmticas inferiores o iguales a 4.5 mmol/L. La alcalo- sis hipoclormica se previene con unos aportes de cloro de 2 mmol/kg/da. 2. ENERGA La estimacin de los requerimientos energ- ticos se realiza teniendo en cuenta la pro- duccin total de calor (tasa metablica ba- sal, actividad fsica, accin especfica dinmica de la alimentacin, produccin calorfica termorreguladora) y el crecimien- to. La tasa metablica en reposo en recin nacidos de muy bajo peso sometidos a ven- tilacin mecnica es aproximadamente 40 kcal/kg/da durante la primera semana de vida; y aumenta hasta 62-64 kcal/kg/da en la tercera semana de vida. Los neonatos con crecimiento intrauterino restringido tienen una mayor tasa metablica basal por kilo de peso. El gasto energtico medio en actividad es de 4 kcal/kg/da. Se debe proporcionar su- ficiente cantidad de caloras para cubrir el gasto energtico. Tanto el metabolismo pro- teico como el depsito de protenas requie- ren energa, aunque la cantidad mnima de caloras necesarias para el metabolismo de las protenas no se conoce. La ingesta mni- ma de caloras debera ser igual a la tasa me- tablica en reposo ms 10 kcal/kg de peso por cada g/kg de ingesta proteica que supere 1 g de protenas por kg y da. El coste ener- gtico del depsito proteico debe ser como mnimo de 10 kcal/g. El coste energtico del crecimiento es 4,5 kcal por gramo de incre- mento de peso. En general, la nutricin pa- renteral debera proporcionar entre 90 y 100 kcal/kg/da. Las necesidades energticas son menores a las de los neonatos con nutricin enteral exclusiva (116-131 kcal/kg/da) ya que la termognesis es menor y no se pierde energa por heces. Los requerimientos ener- gticos no aumentan significativamente en pacientes con ciruga no complicada. Es im- portante intentar proporcionar un aporte de energa adecuado, ya que el exceso de ener- ga puede causar hiperglucemia, aumento de depsitos grasos y esteatosis heptica, mien- tras que el dficit provoca malnutricin, al- teracin de la respuesta inmune y el creci- miento 6 . 3. PROTENAS Las protenas son el principal componente estructural y funcional celular. El objetivo Asociacin Espaola de Pediatra. Prohibida la reproduccin de los contenidos sin la autorizacin correspondiente. Protocolos actualizados al ao 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/ 102 Protocolos Diagnstico Terapeticos de la AEP: Neonatologa del suministro de protenas en el periodo neonatal es lograr una retencin de nitrge- no similar a la intrauterina sin producir al- teraciones metablicas. Los pacientes que reciben nicamente aportes de glucosa pier- den diariamente un 1% de sus depsitos pro- teicos. Si se prev que un recin nacido no va a poder recibir nutricin enteral total an- tes del fin de la primera semana de vida, hay que iniciar el aporte parenteral de amino- cidos tan pronto como sea posible. La nece- sidad de aminocidos es menor en pacientes en nutricin parenteral total al evitar el paso intestinal (el 30-50% de protenas es empleada por el intestino) 7 . Los requerimientos parenterales de prote- nas, calculados mediante diversos mtodos, son de 2 a 3 g/kg/da en el recin nacido a trmino. Ensayos clnicos aleatorizados en prematuros enfermos han sealado que el aporte de 1-1,5 g/kg/da de aminocidos des- de el momento del nacimiento es suficiente para evitar el catabolismo proteico 8 , si bien se precisan aportes superiores para el dep- sito de protenas. La cantidad de nitrgeno necesaria para lograr una retencin proteica similar a la que se produce intratero depen- de de la calidad de los aminocidos. El re- cin nacido pretrmino no slo necesita mayor cantidad de protenas que el recin nacido a trmino, sino tambin un diferen- te patrn de aminocidos. En los prematu- ros, la cisteina, la taurina, la tirosina y la histidina son aminocidos semi-esenciales. La sntesis de cistena y taurina a partir de la metionina y la sntesis de tirosina a partir de la fenilalanina estn condicionadas por la madurez enzimtica. La utilizacin de los aminocidos depende de un aporte de ener- ga adecuado, se recomiendan al menos 30- 40 kcal/g de aminocido 9 . No se han defini- do los aportes ptimos de glucosa y lpidos que maximizan la adquisicin de protenas. El uso de soluciones de farmacia estndar permite iniciar la nutricin parenteral en cualquier momento. No es preciso introdu- cir los aminocidos gradualmente, slo se consigue posponer el momento en que el pa- ciente recibe el aporte adecuado 10 . No se recomiendan aportes superiores a 4 g/kg/da en RNPT y a 3 g/kg/da en RNT. El aporte de cifras superiores a 3 g/kg/da pue- de favorecer un inicio ms precoz y mayor intensidad de la colestasis. En casos de nu- tricin parenteral prolongada podra dismi- nuirse el riesgo y la severidad de colestasis aportando las protenas enteralmente y el resto de nutrientes va parenteral. Las prote- nas suelen ser bien digeridas y absorbidas incluso en casos de intestino corto. La situacin clnica del recin nacido puede afectar al metabolismo proteico: en neona- tos que han sufrido asfixia perinatal o que requieren elevadas dosis de catecolaminas es ms probable que se produzca una situa- cin catablica. Ciertos medicamentos y hormonas influyen en el metabolismo pro- teico: mientras que el fentanilo tiene un efecto anablico, los corticoides favorecen el catabolismo; y el papel de la insulina en el metabolismo de las protenas todava no est claro. 4. GLUCOSA El objetivo en el aporte de carbohidratos en el recin nacido es mantener la normoglu- cemia y promover un ptimo crecimiento y composicin corporal. La D-glucosa repre- senta el principal aporte de caloras no pro- teicas en la alimentacin parenteral (60- 75%) y es el principal determinante de la osmolaridad. Asociacin Espaola de Pediatra. Prohibida la reproduccin de los contenidos sin la autorizacin correspondiente. Protocolos actualizados al ao 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/ Alimentacin parenteral, lquidos y electrolitos 103 A partir de los estudios neurofisiolgicos y de neurodesarrollo, se ha llegado al consen- so de que los niveles de glucosa en sangre en el periodo neonatal se deben mantener por encima de 2,6 mmol/l. En ausencia de inges- ta proteica la glucosa es un sustrato energ- tico ms eficaz que los lpidos para evitar la descomposicin de las protenas. Cuando hay un aporte de aminocidos, tanto la glu- cosa como los lpidos actan como ahorra- dores de protenas, pero no se conoce la re- lacin ptima entre las caloras aportadas por la glucosa y las suministradas por los lpi- dos. Hoy se acepta un aporte moderado de l- pidos, en torno al 35-40% del aporte calrico no proteico. Las necesidades mnimas de glu- cosa para cubrir las demandas metablicas basales se han estimado, a partir de la produc- cin endgena de glucosa, en 6 mg/kg/min . Un aporte inicial de 5 mg/kg/min suele ser bien tolerado. El lmite superior de la admi- nistracin de hidratos de carbono coincide con la capacidad oxidativa mxima de la glu- cosa, establecida en torno a 12-13 mg/kg/min (18 g/kg/da). La glucosa que no se oxida se emplea para la produccin no oxidativa de grasa, lo que puede ser un objetivo de la ali- mentacin parenteral, principalmente en prematuros, pero es un proceso que consume ATP, aumenta el gasto energtico, el consu- mo de oxgeno y la produccin de CO2 12 . Es necesaria una monitorizacin frecuente de los niveles plasmticos y urinarios de glucosa. Se deben evitar la hipoglucemia y la hiper- glucemia que cause glucosuria. Si aparece hi- perglucemia (cifras superiores a 150 o a 200 mg/dl), se debe iniciar tratamiento con insu- lina a un ritmo de 0,01 U/kg/h. Actualmente se desconocen los efectos de la insulina sobre la calidad de la ganancia de peso y su seguri- dad, por lo que varios autores recomiendan restringir su uso a situaciones en las que una disminucin razonable de la velocidad de in- fusin de glucosa no controla la hipergluce- mia 13 . En pacientes estables con nutricin pa- renteral prolongada la glucosuria puede indi- car la existencia de un proceso intercurrente (principalmente infeccin) que disminuye la sensibilidad a insulina. 5. LPIDOS El objetivo en el aporte lpidos es prevenir el dficit de cidos grasos esenciales y favore- cer un ptimo crecimiento y composicin corporal. Aumentan el aporte calrico con poco volumen y osmolaridad. La grasa proce- dente de la leche es esencial para el desarro- llo cerebral. El gran prematuro es particular- mente vulnerable al insuficiente aporte lipdico. En recin nacidos de muy bajo peso se puede producir deficiencia de cidos grasos esenciales en 72 horas. Para prevenir este d- ficit se precisa un mnimo de 0,25 g/kg/da de cido linoleico 14 , lo que se consigue con un aporte mnimo de 0,5-1 g/kg/da de Intrali- pid, una emulsin grasa derivada del aceite de soja que contiene un 54%de cido linolei- co y un 8% de linolnico. El aporte mximo recomendado de lpidos no est claro, probablemente se sita entre 3 y 4 g/kg/da, y est condicionado por la aparicin de posibles efectos adversos e hi- pertrigliceridemia. Se deben medir las con- centraciones plasmticas de triglicridos y se recomienda que stas sean inferiores a 150-200 mg/dl. El aclaramiento plasmtico de los lpidos administrados por va parente- ral depende de la actividad de la enzima li- poprotein-lipasa situada en el endotelio ca- pilar de los tejidos extrahepticos y de la lipasa heptica del endotelio de los capilares hepticos. Ambas enzimas son inducibles mediante la administracin de dosis bajas de heparina. Sin embargo, esta induccin enzi- mtica produce un aumento de cidos grasos Asociacin Espaola de Pediatra. Prohibida la reproduccin de los contenidos sin la autorizacin correspondiente. Protocolos actualizados al ao 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/ 104 Protocolos Diagnstico Terapeticos de la AEP: Neonatologa libres, que puede superar la capacidad de aclaramiento del nio 15 . Los cidos grasos li- bres debilitan la unin de la lipoproten li- pasa al endotelio. Los lpidos deben aportarse como emulsio- nes al 20% (2 kcal/ml). Las emulsiones al 10% contienen ms fosfolpidos, que impi- den la depuracin de triglicridos aumen- tando las concentraciones plasmticas de stos y de colesterol 16 . Disponemos de dos ti- pos principales de emulsiones: LCT (Intra- lipid) y MCT/LCT (Lipofundina). La oxi- dacin de MCT es ms rpida y menos dependiente de carnitina. Podra existir una mejor oxidacin de la grasa, menor dao he- ptico y repercusin en la hemodinmica pulmonar y mejor funcin de leucocitos. Sin embargo, no existen datos basados en la evidencia para recomendar una u otra. Los lpidos son el principio inmediato ms controvertido en trminos de ingestin p- tima y posibles efectos secundarios. Se de- ben administrar de forma cuidadosa debido a las potenciales complicaciones y a su posi- ble toxicidad, incluyendo el aumento en las concentraciones de bilirrubina libre. Los cidos grasos compiten con la bilirrubina para unirse a la albmina, pero parece que el desplazamiento importante de la bilirrubina no aparece hasta que las relaciones de con- centraci n mol ar ci dos grasos l i - bres:bilirrubina son mayores de 5. En caso de acidosis, hiperbilirrubinemia o hipoalbu- minemia el aumento de lpidos debe hacer- se de manera cuidadosa. Los lpidos tambin se han relacionado con la aparicin de co- lestasis asociada a nutricin parenteral y pa- recen aumentar la resistencia vascular pul- monar. El momento ptimo de inicio de la adminis- tracin de lpidos todava permanece en dis- cusin 17 . La mayora de expertos recomien- dan empezar por 1 g/kg/da a partir del se- gundo da de vida. El aumento gradual no mejora la tolerancia, pero ir aumentando 0,5-1 g/kg/da permite monitorizar la posible hipertrigliceridemia. Los estudios realizados hasta el momento no han podido demostrar que exista necesidad de administrar carnitina a todos los prema- turos que reciben nutricin parenteral. La carnitina facilita el transporte de cidos gra- sos al interior mitocondrial para la -oxida- cin, pero no se ha demostrado beneficio de los suplementos de carnitina en la toleran- cia a lpidos, cetognesis y ganancia ponde- ral. Su administracin se debe valorar indi- vidualmente en aquellos nios que reciben nutricin parenteral durante un tiempo su- perior a 4 semanas 18 . Los radicales libres generados por la peroxi- dacin del Intralipid pueden ser dainos para el recin nacido prematuro. Se reco- mienda utilizar bolsas y un tubo de infusin parcialmente opaco para minimizar la expo- sicin a la luz. Se puede mejorar la toleran- cia a los lpidos administrndolos en perfu- si n conti nua durante 24 horas. Dos ensayos clnicos randomizados han mostra- do que el rgimen de infusin continua es mejor que uno intermitente, lo que se refle- ja en una menor fluctuacin de los niveles sricos de triglicridos y una menor inciden- cia de complicaciones clnicas y metabli- cas 19 . La tolerancia tambin se afecta al ad- ministrar frmacos con efecto lipoltico (corticoides) o que contienen lpidos (anfo- tericina B liposomal). La administracin de lpidos debe ser redu- cida o interrumpida durante 24-48 horas en casos de sepsis, debido a la menor tasa de oxidacin lipdica que tiene lugar en esta si- tuacin. Los lpidos pueden interferir con las pruebas de laboratorio y dar valores fal- Asociacin Espaola de Pediatra. Prohibida la reproduccin de los contenidos sin la autorizacin correspondiente. Protocolos actualizados al ao 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/ Alimentacin parenteral, lquidos y electrolitos 105 Tabla II. Ingesta sugerida de elementos traza por va endovenosa en recin nacidos pretrmino Elementos traza mcg/kg/d Cinc 400-500 Cobre 20-40 Cromo 0.2 Manganeso 2-10 Selenio 1-2 samente alterados de hiperbilirrubinemia, hipercalcemia e hiponatremia. 6. VITAMINAS, MINERALES Y OLIGOELEMENTOS La administracin parenteral de 1 mEq/kg/da de calcio desde el nacimiento parece reducir la hipocalcemia neonatal precoz. El aporte de calcio y fsforo es imprescindible para una adecuada mineralizacin sea. Los requeri- mientos calculados para igualar el ritmo de acrecin intrauterina son: 1,5-2 mmol/kg/da de calcio y 1,5-2 mmol/kg/da de fsforo. Se recomienda una relacin molar calcio:fsforo 1,3:1 y una relacin por peso 1,7:1 (1mmol de calcio=2mEq=40mg; 1mmol de fsfo- ro=31mg). En la tabla II se muestran los aportes reco- mendados de oligoelementos en nutricin parenteral basados en las guas clnicas pu- blicadas por la American Society for Clini- cal Nutrition. El aporte de oligoelementos es estndar para todos los recin nacidos, salvo los suplementos de zinc necesarios en prematuros y casos con aumento de prdidas de este mineral 20 . Todava no existe una preparacin de vita- minas idnea para su empleo en recin na- cidos. Generalmente se utiliza una formula- cin de vitaminas diseada para su uso en pediatra (M.V.I. Pdiatric). Los recin na- cidos a trmino a los que se administra la dosis habitual de 5 ml de este preparado mantienen unos niveles sricos de vitami- nas dentro de unos mrgenes aceptables. Los prematuros deben recibir un 40% de la dosis estndar (2 ml) por kg de peso corporal. 7. PREPARACIN Y ADMINISTRACIN Todas las soluciones deben ser preparadas en condiciones de estricta asepsia utilizando una campana de flujo laminar y paso por un filtro de 0,22 micras antes de su envo a la planta. La solubilidad del calcio y del fsforo depen- de del resto de componentes de la infusin y del orden en el que stos hayan sido mezcla- dos. Debido a la baja solubilidad de produc- to calcio-fsforo, el sistema de una sola bol- sa (glucosa, aminocidos y lpidos en el mismo preparado) no es adecuado para pro- porcionar las cantidades de estos minerales necesarias para prevenir la osteopenia y el raquitismo en los prematuros extremos. Los glicerofosfatos, al mantenerse estables en solucin, pueden permitir un mayor aporte de calcio y fsforo. Se necesita una bomba de infusin para mantener una tasa constante de administra- cin de la solucin de parenteral. Una se- gunda bomba de infusin infunde los lpidos a travs de una conexin en Y prxima al catter intravascular. Es importante mini- mizar la mezcla de los lpidos con el calcio y la heparina porque esto aumenta el riesgo de formacin de cristales de calcio y fsforo y la floculacin del Intralipid. Asociacin Espaola de Pediatra. Prohibida la reproduccin de los contenidos sin la autorizacin correspondiente. Protocolos actualizados al ao 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/ 106 Protocolos Diagnstico Terapeticos de la AEP: Neonatologa Tabla III. Monitorizacin durante nutricin parenteral Peso diario y semanalmente longitud y permetro ceflico Inicialmente hasta que se alcanzan los aportes deseados y en periodos de inestabilidad metablica: Balance hdrico estricto Glucemia y glucosuria cada 6- 12 horas Diariamente: natremia, kaliemia, calcemia, uremia y equilibrio cido - base Dos veces a la semana trigliceridemia Cuando se alcanzan los aportes deseados y exista estabilidad metablica: Balance hdrico estricto Glucemia y glucosuria cada 12-24 horas Una o dos veces por semana: natremia, kaliemia, calcemia, uremia y equilibrio cido - base Semanalmente: Magnesio, fsforo, fosfatasa alcalina, albmina, triglicridos y bilirrubina (total y con- jugada) en suero Mensualmente deben monitorizarse los elementos traza La importancia de la monitorizacin cuida- dosa del recin nacido que recibe nutricin parenteral no debe ser subestimada. 8. RIESGOS 8.1. Infecciones y complicaciones tcnicas Los neonatos que reciben nutricin paren- teral se encuentran en riesgo incrementado de sepsis bacteriana por S. epidermidis o S. aureus y de sepsis por Cndida. Otras com- plicaciones poco frecuentes son: obstruc- cin de la vena cava, arritmias, tapona- miento cardiaco, trombos intracardiacos, quilotrax, embolismo pulmonar y trombo- sis de la vena yugular. 8.2. Complicaciones metablicas La ictericia colesttica se produce en un 10- 40% de los recin nacidos sometidos a nu- tricin parenteral; es rara si la duracin de la nutricin parenteral es inferior a 2 semanas, pero la desarrollan hasta un 80% de los ni- os que requieren nutricin parenteral du- rante ms de dos meses. Puede aparecer hi- pertri gl i ceri demi a, hi pergl ucemi a, alteraciones de los electrolitos, etc. 9. CMO PRESCRIBIR LA NUTRICIN PARENTERAL? Existen dos mtodos para programar la nu- tricin parenteral en el recin nacido. La ms simple es la utilizacin de soluciones es- tndar. Sin embargo, los pacientes que ne- cesitan altas dosis de electrolitos o restric- ci n de l qui dos se benef i ci an de l as prescripciones individualizadas. 9.1. Indicaciones generales Una vez decididos los aportes totales de l- quidos, se descuentan los otros aportes in- travenosos que recibe el nio y se prepara la Asociacin Espaola de Pediatra. Prohibida la reproduccin de los contenidos sin la autorizacin correspondiente. Protocolos actualizados al ao 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/ Alimentacin parenteral, lquidos y electrolitos 107 108 Protocolos Diagnstico Terapeticos de la AEP: Neonatologa Asociacin Espaola de Pediatra. Prohibida la reproduccin de los contenidos sin la autorizacin correspondiente. Protocolos actualizados al ao 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/ ml/kg/da (4-20 kcal /kg/da), empezando en los primeros 8 das de vida, muestran mejor ganancia ponderal, menos colestasis, mejor tolerancia a la alimentacin y alcanzan an- tes la nutricin enteral exclusiva que los ni- os que permanecen a dieta durante el mis- mo periodo de tiempo. No hay estudios que demuestren ventajas en el uso de frmulas diluidas y su utilizacin en general no est recomendada. 11. CONCLUSIN La nutricin parenteral constituye un im- portante avance en la nutricin y el creci- miento de los recin nacidos prematuros o enfermos BIBLIOGRAFA 1. Ehrenkranz RA, Dusick AM, Vohr BR, Wright LL, Wrage LA, Poole WK. Growth in the Neonatal Intensive Care Unit Influen- ces Neurodevelopmental and Growth Outco- mes of Extremely Low Birth Weight Infants. Pediatrics 2006;117:1253-61. 2. Koletzko B, Goulet O, Hunt J, Krohn K, Sha- mir R. 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Aumentar diaria- mente en 2 g/kg/da si la tolerancia es bue- na, hasta un mximo de 12 mg/ kg/min 9.4. Lpidos Inicio con 1-1,5 g/kg/da el segundo da de nutricin parenteral. Utilizar emulsiones al 20%. 10. ALIMENTACIN ENTERAL TRFICA La alimentacin enteral, incluso con el su- ministro de volmenes muy pequeos, pro- duce efectos positivos evidentes al propor- ci onar nutri entes a l os enteroci tos y mediante la estimulacin de la liberacin de hormonas entricas que ejercen un efecto trfico sobre la proliferacin de las clulas del intestino. Los estudios que han evaluado los efectos de la nutricin enteral hipocalrica en recin nacidos de muy bajo peso enfermos sugieren que los nios que reciben entre 12 y 24 4. Bell EF, Warburton D, Stonestreet B, Oh W. Effect of fluid administration on the develop- ment of symptomatic patent ductus arteriosus and congestive heart failure in premature in- fants. N England J Med 1980;302:598-604. 5. Bell EF, Acarregui MJ. 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