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Semiologia Ortopdica Pericial

Prof. Dr. Jos Heitor Machado Fernandes


2

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Mdulos

Mdulo 1 - Semiologia Ortopdica Pericial
Mdulo 2 Termos Ortopdicos Comuns
Mdulo 3 Doena Musculoesqueltica
Mdulo 4 Distrbios Ortopdicos Gerais
Mdulo 5 Exame Clnico
Mdulo 6- Marcha Humana (resumo)
Mdulo 7- Exame Fsico Ortopdico
Mdulo 8 - Articulao Temporomandibular
Mdulo 9 Coluna Cervical
Mdulo 10 Testes Fsicos Especiais
Mdulo 11 Coluna Torcica e Lombar
Mdulo 12 Articulaes Sacroilacas
Mdulo 13 Ombros
Mdulo 14 Cotovelos
Mdulo 15 Antebraos


Mdulo 16 - Punhos e Mos
Mdulo 17 - Quadril
Mdulo 18 Joelhos e Pernas
Mdulo 19 Ps e Tornozelos
Mdulo 20 - Trauma Ortopdico
Mdulo 21 Radiologia do Aparelho Locomotor
Mdulo 22 Dificuldades do Exame Fsico Pericial
Mdulo 23- Principais DORTs da nossa comunidade
Mdulo 24 Crdito de Imagens &
Referncias Bibliogrficas
Mdulo 25 Relao de Vdeos, na Internet, sobre
Exame Fsico do Aparelho Locomotor
Eplogo
Mdulos



PS E TORNOZELOS
Assuntos do mdulo 19

1- Anatomia
2- Diagrama da dor para tornozelo e p
3- Comentrios clnicos sobre tornozelo e p
4- Exame fsico: (Inspeo, palpao, movimento articular, fora muscular,
exame neurolgico, exame vascular, testes especiais)



PS E TORNOZELOS
Assuntos do mdulo 19
5- Patologias dos ps e tornozelos:
p plano, p cavo, p equino, p calcneo, p varo, p valgo, p aduto,
sndrome do tnel do tarso, sndrome do encarceramento da artria e do
nervo poplteo, encarceramento do nervo plantar medial (p do corredor),
avaliao essencial da funo muscular da perna, p insensvel, ruptura do
ligamento talofibular anterior, ruptura do ligamento calcaneofibular, hlux
valgo com joanete, protuso das cabeas metatarsianas com calosidades
plantares, dedos em dedos em garra, dedos sobrepostos, insuficincia
arterial aguda, insuficincia arterial crnica com lceras, gangrena dos
pododctilos, gangrena gasosa, insuficincia venosa, celulite, gota,
onicomicose, ceratite plantar, lcera de estase venosa, paronquia,
linfedema, p diabtico, lcera neuroptica em neuropatia diabtica,
rachaduras cutneas, onicogripose, p de Charcot agudo (p em mata-
borro)...

PS E TORNOZELOS
Assuntos do mdulo 19
6- Guia para condies dolorosas ao redor do tornozelo
7- Achados Fsicos em Distrbios da Perna, do Tornozelo e do P
8- Diagnstico das queixas no p (criana, adolescente, adulto)
9- Dez erros mais comuns na hora de caminhar
10- Radiologia musculoesqueltica
11- Estudo de casos semiolgicos de p e tornozelo
12- Apresentao de casos clnicos
13- Medscape Artigos de cirurgia ortopdica sobre : Foot and Ankle
14- Com dedicao, treinamento continuado e disciplina homens e mulheres
superam os limites funcionais de desempenho do aparelho locomotor

PS E TORNOZELOS
Assuntos do mdulo 19
Tornozelo lado medial
Artrias da perna e tornozelo
Fonte: Musculoskeletal Atlas-Carol Teitz, MD and Dan Graney, PhD
1996-2007 University of Washington, Seattle WA USA
Nervos da perna e tornozelo
Ligamentos do tornozelo - lateral
Fonte: Musculoskeletal Atlas-Carol Teitz, MD and Dan Graney, PhD
1996-2007 University of Washington, Seattle WA USA
Ligamentos do tornozelo - posterior
Dorso do P
Nervos do P
1 camada plantar do p
2 camada plantar do p
3 camada plantar do p
4 camada plantar do p
Esqueleto do P
16/01/2012 Dr. Jos Heitor Machado Fernandes 21
Retro-p / Ante-p
Anatomia ssea do P e do Tornozelo
Face Medial Face Lateral
Prolongamento alargado do calcneo
que sustenta o Astrgalo
Tubrculo medial do Astrgalo
Fonte: Stanley Hoppenfeld Exame Fsico da coluna e extremidades.
Acesse o vdeo

Foot Animation Blackbg
TORNOZELO & P Diagrama da Dor
Tendinite no
tendo de
Aquiles
Dor na parte
posterior do
calcanhar
Joanete
Unha
encravada
Ps e Tornozelos

Pelo menos 80% da populao geral apresenta problemas nos ps, mas
esses problemas frequentemente podem ser corrigidos atravs de uma
avaliao adequada, um tratamento e, sobretudo, cuidados com os ps.

As leses de tornozelo e do p podem alterar a mecnica da marcha e,
consequentemente, podem impor estresse sobre outras articulaes dos
membros inferiores, os quais, por sua vez, podem acarretar patologias
nessas articulaes.

O p e o tornozelo combinam flexibilidade com estabilidade por causa da
grande quantidade de ossos, de suas formas e de suas fixaes.
Ps e Tornozelos



A perna, o tornozelo e o p possuem duas funes principais:
- propulso e suporte.
Para a propulso, eles atuam como uma alavanca flexvel.
Para o suporte, eles atuam como uma estrutura rgida que suporta o
corpo inteiro.

As articulaes da perna, do tornozelo e do p atuam como grupos
funcionais, como parte terminal da cadeia cintica inferior.
Fonte: Magee, D J; Orthopedic Physical Assessment , 4th Ed., Elseiver- 2002

Com 28 ossos e 57 articulaes, o p est primorosamente adaptado para
fornecer a flexibilidade necessria em solos irregulares e absorver o
impacto.

A perna contm os principais msculos motores que impulsionam o p e
o tornozelo.
aerodinmica e leve, aumentando o comprimento e a fora de alavanca
do membro inferior, porm com contribuio mnima em termos de
volume e peso.
Infelizmente, essa organizao faz com que a tbia fique exposta a
traumatismos externos (fraturas expostas dos ossos da perna, causadas
pelos parachoques de automveis, nos atropelamentos).

Devido magnitude das foras concentradas na perna, no p e no
tornozelo, esses segmentos do membro inferior esto sujeitos a uma
variedade de leses agudas por uso excessivo.
Ps e Tornozelos
Fonte: Magee, D J; Orthopedic Physical Assessment , 4th Ed., Elseiver- 2002

Ps e Tornozelos
1. Inspecione os ps e tornozelos com carga e sem carga
avaliando:
- Contorno
- Alinhamento com as tbias
- Tamanho
- Nmero de dedos
2. Palpe o tendo de Aquiles e cada articulao metatarsiana
3. Teste a amplitude de movimento atravs das manobras:
- Dorsiflexo (20 graus) e flexo plantar (45 graus)
- Inverso (30 graus) e everso (20 graus)
- Flexo e extenso dos pododctilos
4. Teste a fora dos msculos em flexo plantar e dorsiflexo
Inspeo dos Ps
Inspeo deve incluir a investigao minuciosa de
vesculas, descoloraes, escaras, trofismo de
pele, edemas, traumas, problemas cardacos, linfticos;

Compara-se cada rea bilateralmente, observando-se o
trofismo muscular e o contorno da anatomia local;

Inspecione a aparncia externa do sapato e do p. Avaliar o
contorno e a forma geral do p;

Verificar alterao vasomotora, incluindo perda de plos
no p, alteraes nas unhas do p.
16/01/2012 Dr. Jos Heitor M. Fernandes 32
Inspeo dos ps
A e B Dorso do P
A, articulao interfalangiana;
B, articulao interfalangiana distal
(observe a prega cutnea
transversa);
C, articulao interfalangiana
proximal;
D, unha;
E, lnula;
F, primeira articulao
metatarsofalangiana;
G, quinto metatarso;
H, primeira articulao metatarso-
cuneiforme;
I, artria dorsal do p;
J, navicular tarsal;
K, cuneiforme medial;
L, local tpico de fratura do
segundo metatarso por estresse;
M, local tpico de fratura de Jones.
Reider, O Exame Fsico em Ortopedia Guanabara Koogan -2001
A e B Face anterior da articulao do tornozelo
A, malolo medial; B, malolo lateral; C, tendo do m. tibial anterior; D, m. extensor
longo do hlux; E, m. extensor longo dos dedos; F, ligamento tibiofibular ntero-
inferior; G, m. fibular terceiro.
Reider, O Exame Fsico em Ortopedia Guanabara Koogan -2001
A, malolo medial;
B, malolo lateral;
C, tendo do m. tibial anterior;
D, m. extensor longo do hlux;
E, m. extensor longo dos dedos;
F, ligamento tibiofibular ntero-
inferior;
G, m. fibular terceiro.
C Face anterior da articulao do tornozelo
Reider, O Exame Fsico em Ortopedia Guanabara Koogan -2001
A e B Face anterior da Perna
A, borda subcutnea da tbia; B, msculos do compartimento anterior; C, local tpico
de fratura por estresse da crista anterior; D, local de peritendinite tibial anterior; E,
local de possvel compresso do nervo fibular superficial.
Reider, O Exame Fsico em Ortopedia Guanabara Koogan -2001
A, borda subcutnea da tbia;
B, msculos do compartimento anterior;
C, local tpico de fratura por estresse da crista anterior;
D, local de peritendinite tibial anterior;
E, local de possvel compresso do nervo fibular
superficial.
C Face anterior da Perna
Reider, O Exame Fsico em Ortopedia Guanabara Koogan -2001
A e B Face lateral do p e do tornozelo
A, base do quinto metatarso; B, malolo lateral; C, seio do tarso; D, m. extensor
curto dos dedos; E, tendo do m. fibular curto; F, tendo calcanear; G, nervo sural;
H, local tpico de fratura fibular por estresse; I, ligamento talofibular anterior; J,
ligamento calcaneofibular; K, tubrculo fibular; L, tuberosidade do calcneo; M,
processo anterior do calcneo; N, cubide; O, bolsa subcutnea.
Reider, O Exame Fsico em Ortopedia Guanabara Koogan -2001
C Face lateral do p e do tornozelo
A, base do quinto metatarso; B, malolo lateral;
C, seio do tarso; D, m. extensor curto dos dedos;
E, tendo do m. fibular curto; F, tendo calcanear;
G, nervo sural; H, local tpico de fratura fibular por estresse;
I, ligamento talofibular anterior; J, ligamento calcaneofibular;
K, tubrculo fibular; L, tuberosidade do calcneo;
M, processo anterior do calcneo;
N, cubide; O, bolsa subcutnea.
Reider, O Exame Fsico em Ortopedia Guanabara Koogan -2001
A e B Face lateral da Perna
A, m. gastrocnmio; B, m. solear; C, msculos fibulares; D, fbula;
Reider, O Exame Fsico em Ortopedia Guanabara Koogan -2001
A e B Face lateral da Perna
A, m. gastrocnmio;
B, m. solear;
C, msculos fibulares;
D, fbula;
Reider, O Exame Fsico em Ortopedia Guanabara Koogan -2001
A e B Face posterior do p e do tornozelo
A, coxim gorduroso plantar; B, tuberosidade do calcneo; C, tendo calcanear;
D, m. solear; E, nervo sural; F, malolo medial; G, malolo lateral.
Reider, O Exame Fsico em Ortopedia Guanabara Koogan -2001
C Face posterior do p e do tornozelo
A, coxim gorduroso plantar;
B, tuberosidade do calcneo;
C, tendo calcanear;
D, m. solear;
E, nervo sural;
F, malolo medial;
G, malolo lateral.
Reider, O Exame Fsico em Ortopedia Guanabara Koogan -2001
A , B e C Face posterior da perna
A, m. solear; B, m. gastrocnmio medial; C, m. gastrocnmio lateral; D, local
habitual de lacerao do m. gastrocnmio.
Reider, O Exame Fsico em Ortopedia Guanabara Koogan -2001
A e B Face medial do p e do tornozelo
A, arco longitudinal medial; B, cabea do primeiro metatarso; C, tuberosidade do
calcneo; D, malolo medial; E, tuberosidade do navicular; F, veia safena magna; G,
tendo do m. tibial posterior; H, tendo do m. flexor longo dos dedos; I, artria tibial
posterior; J, local tpico de fratura do malolo medial por estresse; K, ligamento
deltide.
Reider, O Exame Fsico em Ortopedia Guanabara Koogan -2001
C Face medial do p e do tornozelo
A, arco longitudinal medial;
B, cabea do primeiro metatarso;
C, tuberosidade do calcneo;
D, malolo medial;
E, tuberosidade do navicular;
F, veia safena magna;
G, tendo do m. tibial posterior;
H, tendo do m. flexor longo dos dedos;
I, artria tibial posterior;
J, local tpico de fratura do malolo medial
por estresse;
K, ligamento deltide.
Reider, O Exame Fsico em Ortopedia Guanabara Koogan -2001
A e B Face medial da perna
A, tbia; B, m. gastrocnmio; C, m. solear; D, local mais comum de fratura da tbia
por estresse.
Reider, O Exame Fsico em Ortopedia Guanabara Koogan -2001
C Face medial da perna
A, tbia;
B, m. gastrocnmio;
C, m. solear;
D, local mais comum de fratura da tbia por
estresse.
Reider, O Exame Fsico em Ortopedia Guanabara Koogan -2001
A e B Face plantar do p
A, sesamide medial; B, sesamide lateral; C, local tpico de fasciite
plantar; D, coxim gorduroso plantar do calcanhar.
Reider, O Exame Fsico em Ortopedia Guanabara Koogan -2001
C Face plantar do p
A, sesamide medial;
B, sesamide lateral;
C, local tpico de fasciite plantar;
D, coxim gorduroso plantar do calcanhar.
Reider, O Exame Fsico em Ortopedia Guanabara Koogan -2001
Movimentos Ativos no Tornozelo e nos Pododctilos
Avaliao Musculoesqueltica Magee,DJ; Manole , 4 ed., 2005
16/01/2012 Dr. Jos Heitor M. Fernandes 52
Diagrama dos movimentos do Tornozelo
Avaliao Musculoesqueltica Magee,DJ; Manole , 4 ed., 2005
Movimentos do Jogo Articular
Os movimentos do Jogo Articular ( dois slides a seguir) so realizados com
o paciente em decbito dorsal ou em decbito lateral, dependendo do
movimento executado.
Uma comparao do movimento entre o lado normal ou no afetado e o
lado lesado deve ser realizada.
Deslizamento ntero-posterior da articulao do Tornozelo
executado com a estabilizao da tbia e da fbula e trao do tlus e do
p para frente.
Para testar o movimento posterior, o examinador fora o tlus e o p para
trs sobre a tbia e a fbula.
Existe uma diferena no arco de movimento entre as duas aes em
testes do jogo articular.
Durante o movimento anterior, o p deve mover-se num arco de flexo
plantar; durante o movimento posterior, o p deve mover-se num arco de
dorsiflexo
Movimento passivos nas articulaes mediotarsais e tarsometatarsais
Deslizamento ntero-posterior
Avaliao Musculoesqueltica Magee,DJ; Manole , 4 ed., 2005
Deslizamento ntero-posterior das articulaes mediotarsais e
tarsometatarsais :
- executado de modo similar ao utilizado para testar os ossos do carpo
no punho.
Para as articulaes mediotarsais, o examinador estabiliza o navicular, o
tlus e o calcneo com uma mo.
A outra mo posicionada em torno da fileira distal dos ossos do tarso
(cuneiformes e cubide).
Quando as mos so posicionadas corretamente, elas devem tocar-se.
Com a fileira proximal dos ossos do tarso estabilizada, o examinador
executa o deslocamento ntero-posterior da fileira distal.
A seguir, ele move suas mos na direo distal, de modo que a mo
estabilizadora repouse sobre a fileira distal dos ossos do tqarso e a mo
mobilizadora repouse sobre a rea proximal dos ossos metatarsais.
Novamente as mos devem ser posicionadas de modo que leas se
toquem.
Ele executa um movimento de deslizamento ntero- posterior dos ossos
metatarsais enquanto a fileira distal dos ossos do tarso estabilizada.
Movimentos do Jogo Articular
Rotao nas articulaes mediotarsais realizada de modo semelhante
ao deslizamento ntero-posterior nessas articulaes.
A fileira proximal dos ossos do tarso (navicular, calcneo e tlus)
estabilizada, e a mo mobilizadora colocada em torno dos ossos tarsais
distais (cuneiformes e cubide).
A fileira distal dos ossos a seguir rodada sobre a fileira proximal de
ossos.

A rotao nas articulaes tarso-metatarsais efetuada de modod
semelhante.

A rotao nas articulaes metatarsofalngicas e interfalngicas
realizada estabilizando-se o osso proximal com uma mo, aplicando-se
uma leve trao e rodando-se o osso distal com a outra mo.
Movimentos do Jogo Articular
Movimento passivos das articulaes metatarsofalngicas e interfalngicas
Avaliao Musculoesqueltica Magee,DJ; Manole , 4 ed., 2005

Deslizamento ntero-posterior das articulaes metatarsofalngicas e
interfalngicas:
executado com a estabilizao do osso proximal (metatarsal ou falange)
e o deslizamento ntero-posterior (em relao ao osso estabilizado) do
osso distal (falange).

Deslizamento Lateral
Das articulaes metatarsofalngicas e interfalngicas executado
estabilizando-se o osso proximal com uma mo.
Com a outra mo, o examinador aplica uma leve trao sobre o osso distal
e o move para os lados (direito e esquerdo) em relao ao osso
estabilizado, sem provocar movimento de toro na articulao.
Movimentos do Jogo Articular




PATOLOGIAS DOS PS E TORNOZELOS
Tipos de ps
Variaes no arco longitudinal do p.
A Arco normal
B- P plano C- P cavo
P Cavo P Plano
P Cavo refere-se a um p com arco alto.
Quando presente costuma sder bilateral.

O p cavo pode ser idioptico ou pode estar
associado a alguma anomalia congnita,
desequilbrio muscular ou distrbio neurolgico,
como a doena de Charcot-Marie-Tooth.

O p cavo unilateral pode ser secundrio medula
espinhal encarcerada.
Ocorre p plano quando o arco medial
mnimo ou est totalmente ausente.
O p plano mais comum em alguns grupos
tnicos e pode ser geneticamente
determinado.
O p plano tambm pode ser adquirido no
adulto em associao a traumatismo,
contratura do tendo calcanear, degenerao e
ruptura do tendo tibial posterior...
Os Arcos Longitudinal e Transverso do P
Fonte: Stanley Hoppenfeld Exame Fsico da coluna e extremidades.
29/08/2008 Dr. Jos Heitor Machado
Fernandes
12
Arcos longitudinal e transverso do p.
Esqueleto do P
Tipos de ps
P Cavo
Fonte: Stanley Hoppenfeld Exame Fsico da coluna e extremidades.
Fatores no P Cavo

Lactentes
Crianas
- Em todos os grupos etrios , est relacionado com desequilbrio
muscular decorrente de distrbio neurolgico, por exemplo,
diplegia espstica, poliomielite, ataxia de Friedreich, atrofia
muscular fibular, espinha bfida (normalmente oculta).
Vrios casos esto associados a calcneo varo.

P Plano
A cabea do Astrgalo desloca-se medialmente e
plantar para trs.
P plano
Fatores no P Plano
Lactentes
Crianas
- P normal
- Tlus vertical
- Geno valgo
- Calcneo valgo
- Distrbios neurolgicos
- Deformidades torcionais da tbia
Adolescentes
- Continuao dos fatores da infncia
- P plano fibular espstico
Adultos
- Continuao dos fatores da infncia
- Obesidade, longos perodos em p
- Processos degenerativos

O p plano, tambm chamado de p chato
Na maior parte das vezes, no significa problema ou limitao,
porm, em algumas situaes, uma afeco pode estar envolvida.

Chamamos de ps planos adquiridos aqueles ps que se
tornaram planos na idade adulta; o caso de pessoas que
procuram o mdico com a queixa de que o p desabou.

O problema reside na queda progressiva do arco longitudinal
interno do p (disfuno do msculo tibial posterior) e o
desenvolvimento de um p cada vez mais plano.

As possveis causas para esse desarranjo so as alteraes
hormoniais ps-menopausa, trauma e rea hipovascular
retromaleolar do tendo. O fator para tais alteraes o sobrepeso
(obesidade em seus graus mais avanados).
Deformidades dos ps
p equino-o apoio feito na ponta do p e no em toda a superfcie
plantar.
p calcneo- o apoio feito com o calcanhar e no com o restante da
superfcie plantar.
p valgo- h inclinao medial excessiva do tornozelo.
p varo- h inverso do calcanhar e apoio na borda lateral.

Deformidades dos ps
p cavo- acentuao do arco plantar.
p plano- ausncia do arco plantar.
p aduto. O antep est desviado para dentro.
16/01/2012 Dr. Jos Heitor M. Fernandes 76
Podogramas
Pronao dos calcanhares.
Observe que a sustentao do peso do corpo no ocorre atravs da linha mdia
dos ps.
Calcneo em valgo (ou pronado) em ps planos.
Fonte: Stanley Hoppenfeld Exame Fsico da coluna e extremidades.
esquerda: proeminncia medial dacabea do Astrgalo no p plano.
direita: calosidade desenvolvida sobre a cabea do Astrgalo em associao
com o sapato deformado em valgo.
16/01/2012 Dr. Jos Heitor M. Fernandes 81
Uma proeminncia excessiva no lado medial do calado sugere um p valgo ou
evertido, enquanto uma proeminncia excessiva na face lateral sugere um p
invertido.
Calados
O examinador examina os calados do paciente, interna e externamente,
observando os padres de sustentao de peso e desgaste. (Ver slide
anterior).

Com o p normal, o maior desgaste do sapato ocorre abaixo da regio
medial do antep e discretamente na lateral e na face pstero-lateral do
calcanhar.
Quando os calados so muito pequenos ou muito estreitos, eles podem
pinar os ps, acarretando deformidades e afetando o crescimento
normal.

Quando os calados esto gastos, eles provem pouco suporte.
Quando os calados so rgidos,eles limitam o movimento adequado dos
ps.
Os calados com sola do tipo plataforma ou com salto alto
frequentemente causam dor nos joelhos, pois o indivduo que utiliza esses
tipos de calados geralmente anda com os joelhos flexionados, o que pode
aumentar o estresse sobre a patela.
Calados

O uso contnuo de calados com salto alto tambm pode acarretar
contratura dos msculos da panturrilha, assim como dor no joelho e na
coluna lombar, pois a lordose da coluna lombar aumenta para manter o
centro de gravidade na sua posio normal.
Alm disso, eles aumentam o riscos de entorses e fraturas do tornozelo
porque um centro de gravidade mais alto desequilibra o indivduo.

Calados com salto alto e bico fino frequentemente contribuem para o
hlux valgo, joanetes, fraturas de marcha e metatarsalgia de Morton
devido aos pododctilos serem aproximados foradamente.

Os calados sem salto podem acarretar hiperextenso dos joelhos e a
sndrome patelofemoral
O Malolo Lateral mais comprido
do que o Malolo Medial
Palpao do Seio do Tarso
As cabeas dos metatarsianos podem ser palpadas com o polegar na superfcie
plantar e o indicador na superfcie dorsal.
Palpe cada cabea individualmente.
O espao entre o osso navicular e o sustentaculum tali ocupado pelo
tendo do tibial posterior.
Face Medial do Tornozelo
Dor desencadeada aps everso
do retro-p pode ser resultante
de entorse do ligamento
deltide
Palpao da Artria Tibial Posterior principal fonte de suprimento sanguneo
do p.
Anatomia do Sndrome do Tnel do Traso
Avaliao Musculoesqueltica Magee,DJ; Manole , 4 ed., 2005
O Nervo Tibial, um ramo do nervo isquitico, tem um papel importante
na perna, no tornozelo e no p porque ele inerva todos os msculos da
face posterior da perna e da planta do p.
O nervo pode ser lesado na regio popltea, ao nvel do joelho, devido a
um trauma (p.ex., luxao, golpe) ou por encarceramento (compresso
nervosa)no local onde ele passa sobre o m. poplteo e sob o m. sleo.
A sndrome do encarceramento do poplteo ou leso pode acompanhar
um entorse de tornozelo.

No tornozelo, o nervo tibial posterior pode ser comprimido ao passar
atravs do tnel do tarso, o qual formado pelo malolo medial,calcneo
e tlus em um lado e o ligamento deltide (principalmente o ligamento
tibiocalcenear) no outro.
Esta compresso denominada Sndrome do Tnel do Tarso.
Sndrome do encarceramento do m. poplteo
Sndrome do Tnel do Tarso
A leso do nervo tibial no nvel do joelho causa uma incapacidade
funcional importante.
Do ponto de vista funcional, o paciente incapaz de realizar a flexo
plantar e a inverso, com importante repercusso sobre a marcha.

Alm disso, o paciente incapaz de flexionar, abduzir ou aduzir os
pododctilos.

A perda sensitiva envolve principalmente a planta do p, a superfcie
lateral do calcanhar e as superfcies plantares dos pododctilos.

Na sndrome de encarceramento poplteo, a artria popltea
frequentemente comprimida com o nervo, acarretando sintomas
vasculares (p.ex., hipoestesia, formigamento, cimbras intermitentes,
pulso dorsal fraco no p) e sinais neurolgicos.
Sndrome do encarceramento da artria e do nervo poplteo

Sndrome do Tnel do Tarso

O nervo tibial pode ser comprimido quando atravessa o retinculo dos
flexores na regio plantar, gerando parestesia (sensao de queimao) na
regio plantar dos dedos e p.
A condio incomum, mas aliviada pela abertura do retinculo.



O nervo fibular superficial pode, tambm, ser comprimido quando este
atravessa o retinculo dos extensores no dorso do p, gerando parestesia
em sua rea de distribuo.
Fonte: McRae,R; Clinical Orthopaedic Examination, 6th Ed.- Elsevier-2010
Sndrome do Tnel do Tarso
Anatomia do P
Sintomas: Dor, Parestesia e Fraqueza na flexo dos dedos
A compresso do tnel do tarso pode ser causada por aumento de
volume aps trauma, uma leso expansiva (p.ex., cisto sinovial),
inflamao (p.ex., paratendinite), deformidade em valgo ou inverso
crnica.
A dor e a parestesia na planta do p so frequentes e mais intensas aps
longos perodos na posio de p, durante a marcha ou noite.
A dor pode ser localizada ou pode irradiar-se ao longo da face medial do
tornozelo, distal ao malolo medial.
Algumas vezes essa condio diagnosticada erroneamente como fascite
plantar.
Nos casos de longa durao, a fraqueza motora pode tornar-se evidente
nos msculos da planta do p inervados pelos ramos terminais do nervo
tibial ( isto , os nervos plantares medial e lateral).
Sndrome do Tnel do Tarso
Encarceramento do nervo plantar medial
P do Corredor
Avaliao Musculoesqueltica Magee,DJ; Manole , 4 ed., 2005
O nervo plantar medial, ramo terminal do nervo tibial localizado no p,
pode ser encarcerado no arco longitudinal, provocando dor surda no arco,
dor tipo queimao no calcanhar e alterao da sensibilidade na planta do
p, atrs do hlux.
Essa condio est associada ao retrop valgo e pode ser denominada p
de corredor ( joggers foot).

Semelhantemente, o nervo plantar lateral pode ser encarcerado entre a
fscia profunda dos msculos abdutor do hlux e quadrado plantar (flexor
acessrio).
O paciente queixa-se de dor surda crnica na calcanhar, a qual piora com a
marcha e a corrida.
Ele no se queixa de hipoestesia. A condio acentuada pela pronao
excessiva.

Encarceramento do nervo plantar medial
P do Corredor
Palpao do tendo do msculo tibial anterior.
Fonte: Stanley Hoppenfeld Exame Fsico da coluna e extremidades.
Palpao do tendo do msculo extensor longo do hallux.
Palpao do pulso da artria pediosa dorsal.
Trs importantes ligamentos da face lateral do p.
Palpao dos tendes dos msculos peroneiros longo e curto que passam
junto ao tubrculo peroneiro.
O tendo do msculo peroneiro curto palpvel em sua extenso at a
insero na base do 5 metatarsiano.
Palpao do Seio do Tarso.
Palpao do joanete de alfaiate.
Teste para continuidade do tendo dos msculos gastrocsoleus.
Ausncia do reflexo de flexo plantar do p indica um tendo de Aquiles
rompido.
Amplitude de movimento do p e tornozelo

Os seguintes testam a amplitude de movimento do tonozelo e p:

1. Apontar o p para cima, para o teto (dorsiflexo).
2. Apontar o p para o cho (flexo plantar).
3. Com o p flexionado no tornozelo, apontar para o lado medial do p para
o solo (everso) e repetir com o lado lateral (inverso).
4. Rodar o tornozelo, girando o p afastando-se e depois na direo do
outro p.
Amplitude do movimento do p e do tornozelo.

A Dorsoflexo 20 e flexo plantar 45

B- Inverso 30 e everso 20

C- Abduo 10 e aduo 20
Amplitude de movimento do p

A aduo e abduo do antep ocorrem principalmente nas articulaes
mediotrsicas e so testadas passivamente.
O examinador move o antep lateral e medialmente em relao ao
calceno e a seguir compara a amplitude do movimento com a do p
oposto.
As outras articulaes que permitem movimento significativo no antep
so as articulaes metatarsofalngicas e interfalngicas.
De particular importncia so as articulaes do hlux.

A dorsiflexo normal do hlux de aproximadamente 50.
A flexo plantar das articulaesmetatarsofalngica e interfalngica do
hlux de aproximadamente 30
Dorsiflexo conservada do hlux, seja de 40 ou menos, constitui uma
deficincia do p nas atividades de vida diria.
Flexo plantare conservada do hlux, seja de 20 ou menos, constitui uma
deficincia do p nas atividades de vida diria.

Diagrama dos movimentos do Tornozelo
Avaliao Musculoesqueltica Magee,DJ; Manole , 4 ed., 2005
16/01/2012 Dr. Jos Heitor Machado Fernandes 110
FLEXO DORSAL
EXTENSO PLANTAR
Flexo - Movimento de
aproximao das
extremidades de um
membro ou de um
segmento do membro.
Extenso - Movimento de
afastamento das
extremidades de um
membro ou de um
segmento do membro
16/01/2012 Dr. Jos Heitor Machado Fernandes 111
De um lado para outro.

tibialis anterior

Fonte: Musculoskeletal Atlas-Carol Teitz, MD and Dan Graney, PhD
1996-2007 University of Washington, Seattle WA USA

Compartimento anterior da perna
(ehl and peroneus tertius)

Extensor digitorum longus
Compartimento lateral da perna
Nervos da perna
Compartimento posterior da perna
(superficial)

Compartimento posterior
(superficial-camada 2)


Compartimento posterior
(deep-fhl and popliteus)


Compartimento posterior
(deep-tibialis posterior)



Compartimento posterior
(deep- fdl)


Avaliao Essencial da Funo Muscular da
Perna
Os principais msculos da panturrilha so o sleo e o gastrocnmio.
O sleo atua puramente como flexor do tornozelo, e o gastrocnmio
flexiona ambos o tornozelo e o joelho.
O flexor longo dos dedos e o flexor longo do hlux flexionam os
pododctilos e o hlux, respectivamente.
Os msculos do compartimento anterior incluem o tibial anterior,
extensor longo dos dedos e extensor longo do hlux.

O tibial anterior inverte o p e dorsiflexiona o tornozelo.
A fora do grupo gastrocnmio-sleo enfraquecida quando o joelho est
em flexo porque o gastrocnmio um msculo que atua sobre as duas
articulaes.
Entretanto, enquanto o joelho est em flexo, a amplitude de dorsiflexo
passiva do tornozelo aumenta ligeiramente.

Os msculos do compartimento anterior, inervados pelo nervo fibular
profundo, so os principais responsveis pelo movimento de dorsiflexo.
A dorsiflexo executada pelo tibial anterior e o extensor longo dos
dedos.

Quando esses dois msculos atuam juntos, suas aes individuais de
inverso e everso so neutralizadas.
O extensor longo do hlux e o fibular terceiro tambm ajudam na
dorsiflexo.
Avaliao Essencial da Funo Muscular da
Perna

FUNO DOS MSCULOS DA PERNA
NOS MOVIMENTOS DOS PS.


FUNO DOS MSCULOS DA PERNA
NOS MOVIMENTOS DOS PS.


FUNO DOS MSCULOS DA PERNA
NOS MOVIMENTOS DOS PS.

Goniometria - Dorsiflexo do Tornozelo
Amplitude articular: 0-20
Ocorre no plano sagital entre as extremidades distais da tbia e da fbula e a
superfcie articular do tlus;
Goniometria - Flexo Plantar
Amplitude articular: 0-45
Ocorre no plano sagital entre a tbia e fbula distal e a superfcie superior
do tlus;
Goniometria - Flexo Plantar do Tornozelo
Amplitude articular: 0- 45
Ocorre no plano sagital entre a tbia e fbula distal e a superfcie superior do
tlus;
Supinao Mediotrsica-Subtalar (Inverso)
Amplitude articular: 0-45/60 (Magee)
Ocorre entre o tlus e o calcneo, o tlus e o navicular e o calcneo e o
cubide. O movimento ocorre nos planos transversal, sagital e frontal.
Pronao Mediotrsica-Subtalar
(Everso) Amplitude articular: 0-15/30 (Magee)
Ocorre entre o tlus e o
calcneo, o tlus e o navicular
e o calcneo e o cubide.

O movimento ocorre nos
planos transversal, sagital e
frontal.
Fonte: Profa. Dra. Slvia Maria Amado Joo
16/01/2012 Dr. Jos Heitor M. Fernandes 132
Avaliao da Funo Sensorial Primria.
A- Sensao ttil superficial
B- Sensao de dor superficial C- Sensao vibratria
D- Sensao de posio das articulaes
Monofilamento Teste especial para neuropatia
diabtica precoce
Presso leve para o monofilamento
dobra-se ao toque na face plantar do p.
P Insensvel
Entre as mltiplas causas de ps insensveis, o diabete melito (DM) a
mais comum, evoluindo com as neuropatias perifricas e provocando a
perda da sensibilidade plantar e alteraes motoras e autonmicas.
As outras causas mais frequentes no Brasil so: mal de Hansen, leses
sseas vasculares ps-traumticas e polineuropatia perifrica alcolica.

A estatstica mundial demonstrou a presena de 170 milhes de diabticos
em 2005, e a previso para 2025 de 300 milhes.
No Brasil j existem cerca de 8 milhes de diabticos.
Considerando o universo de pacientes diabticos, 15% desenvolvem
lceras plantares.
Entre todas as amputaes de membros inferiores porcausas no-
traumticas, 85% so devidas ao DM.
O risco dessas amputaes aumenta 8 vezes aps o aparecimento das
lceras plantares.
Entre 3 e 4 % de todos os portadores de lceras plantares, podem evoluir
com infeces profundas nos ps.
Causas de P Insensvel
Neuropatias hereditrias e/ou sensoriais congnitas (p.ex., sndrome de
Riley-Day);
Leses espinhais (p.ex., tumores, cauda equina, ataxia de Friedreich,
doena de Charcot-Marie-Tooth);
Neuropatias txicas (p.ex., neuropatia perifrica alcolica, metais pesados
Pb, Hg, Ar);
Doenas vasculares (p.ex., vasculite, mononeuropatia diabtica, sndrome
arterial tibial);
Infeces (p.ex., hansenase, sfilis, difteria, herpes zster);
Doenas metablicas ( p.ex., diabete melito (DM), neurite urmica...);
Deficincias vitamnicas (p.ex., beribri, pelagra, anemia perniciosa);
Neuropatias intersticiais (p.ex., amiloidose, sndrome de Dejerine-Sottas);
Vasculite inflamatria auto-imune (p.ex., AR, esclerodermia, periatrtite
nodosa);
Neurite motora mltipla (p.ex., sndrome de Guillian-Barr, esclerose
mltipla);
Causas ps-tarumticas.


Diapaso de 128 HZ Testando sensao vibratria
16/01/2012 Dr. Jos Heitor M. Fernandes 137

E- reflexo aquileu ( a contrao do msculo gastrocnmico provoca a flexo
plantar do p) S1 e S2

F- avaliao para clnus do tornozelo (examine o clnus do tonozelo,
especialmente se os reflexos estiverem hiperativos. O Clnus sustentado est
associado doena do neurnio motor superior.
Dorso do p
Fonte: Musculoskeletal Atlas-Carol Teitz, MD and Dan Graney, PhD
1996-2007 University of Washington, Seattle WA USA
Local da palpao da artria tibial posterior
Palpao da artria tibial posterior
16/01/2012 Dr. Jos Heitor M. Fernandes 141
Sinal da gaveta anterior para avaliar a integridade do ligamento talofibular
anterior.
Sinal positivo de gaveta anterior.
Teste da Gaveta Anterior (tornozelo)
A seta indica a direo da fora aplicada ao calcanhar.
Fonte: Magee, D J; Orthopedic Physical Assessment , 4th Ed., Elseiver- 2002

O ligamento talofibular anterior avaliado atravs do teste da gaveta
anterior.
Manobra
Esse teste efetuado com o paciente sentado na mesa de exame e os
membros inferiores relaxados, pendendo livremente da borda da ms.
Com uma das mos , o examinador segura a perna do paciente
proximalmente articulao do tornozelo para estabiliz-la.
O examinador deve segurar o p do paciente e oscilar suavemente o
tornozelo para verificar se o paciente est relaxado.
A seguir, com a outra mo, segura o calcanhar do paciente e puxa para
frente, enquanto empurra posteriormente a perna de modo recproco.
O examinador observa atentamente a pele sobre a trclea ntero-lateral
do talo para verificar a ocorrncia de mobilidade anterior com essa
manobra.
O examinador avalia a quantidade de translao anterior pela sensao,
bem como pelo aspecto do talo.

Teste da Gaveta Anterior (tornozelo)
Fonte: Magee, D J; Orthopedic Physical Assessment , 4th Ed., Elseiver- 2002

O ligamento talofibular anterior avaliado atravs do teste da gaveta anterior.
Condio detectada
Na presena de graus maiores de luxao, a trclea ntero-lateral do talo,
frequentemente produz estiramento da pele.
Como o ligamento deltide costuma estar intato, o talo tende a fazer uma rotao
medial em resposta ao estresse da gaveta anterior.
O examinador pode tornar a excurso do talo mxima ao fazer uma rotao
medial do p quando estirado para frente.
No paciente normal, o talo move-se alguns milmetros para frente e, a seguir,
detm-se com ponto final firme.
A variao entre indivduos pronunciada, sendo extremamente importante fazer
uma comparao com o lado oposto;

Concluso: - a base para o diagnstico de frouxido patolgica do ligamento
talofibular anterior consiste em detectar uma diferena de pelo menos 3 a 5 mm
na frouxido entre os dois tronozelos.
O ponto final tambm pode ter uma consistncia mais mole no lado acometido.
Se a poro ntero-lateral do talo exibe subluxao dramtica a partir da pina
articular do tornozelo, o resultado provavelmente anormal, mesmo se houver
excurso semelhante no lado oposto.

Teste da Gaveta Anterior (tornozelo)
Fonte: Magee, D J; Orthopedic Physical Assessment , 4th Ed., Elseiver- 2002

Prola Clnica
O sinal da gaveta um indicador sensvel da quantidade de leso
ligamentar no tornozelo.
Muitas vezes, tornozelos com sinal da gaveta presente exigiro tala
gessada ou imobilizao rgida, pelo menos no tratamento da fase aguda.
Instabilidade pode s vezes seguir-se a rupturas da poro talofibular
anterior dos ligamentos laterais do tornozelo.
Esta instabilidade pode ser confirmada por radiografia sob estresse aps
anestesia local.
Apie o calcanhar sobre uma bolsa de areia e pressione firmemente para
baixo sobre a tbia durante 30 segundos antes da exposio.
Se o espao entre o tlus e a tbia for maior do que 6 mm, existe uma
condio patolgica.
Teste de Estresse em Inverso (tornozelo)
A seta indica a direo da fora aplicada ao calcanhar.
Fonte: Magee, D J; Orthopedic Physical Assessment , 4th Ed., Elseiver- 2002

Teste para avaliar a estabilidade dos ligamentos talofibular anterior e
calcaneofibular.
O tornozelo instvel se os ligamentos talofibular anterior e calcaneofibular
estiverem rompidos.
A integridade do ligamento calcaneofibular avaliada com o teste de
estresse em inverso, tambm denominado de estresse em varo do
tornozelo.
Manobra
O paciente deve sentar na mesa de exame , com os membros inferiores
relaxados e pendentes livremente na borda da mesa.
O examinador segura o antep do paciente com uma das mos e efetua
uma dorsiflexo mxima do tornozelo para colocar o ligamento calcaneofi-
bular sob tenso e bloquear a articulao subtalar ou subastragalina.
Enquanto mantm essa posio, o examinador, com a outra mo, segura o
calcneo do paciente e procura inverter o calcanhar.
Condio detectada
No paciente normal, o examinador ir perceber muito pouco movimento
em resposta a esse estresse, e a resistncia ser firme.
Em caso de comprometimento do ligamento calcaneo fibular, o
examinador sente o talo movimentar-se em inverso. A leso ligamentar
ser diagnosticadaq se for constatdo um aumento assimtrico na
frouxido em varo.
Teste de Estresse em Inverso (tornozelo)
Fonte: Magee, D J; Orthopedic Physical Assessment , 4th Ed., Elseiver- 2002

Avaliao da Fora de Everso do P
Fonte: Magee, D J; Orthopedic Physical Assessment , 4th Ed., Elseiver- 2002

A fora de everso pura proporcionada primariamente pelo m. fibular
curto, auxiliado pelo m. fibular longo.
Manobra
Para testar a fora de everso, o examinador coloca o p do paciente na
posio evertida, com a face plantar do tornozelo flexionada.
A seguir o examinador pede ao paciente manter a posio evertida
enquanto procura forar o p em inverso.
Com a palma de uma das mos, o examinador estabiliza o membro contra
a face medial da tbia, logo acima do tornozelo.
A seguir o examinador exerce presso medial contra a borda lateral do p
do paciente, procurando inverter o p.
Condio detectada
Em condies normais, o examinador deve ser incapaz de superar a fora
de everso do paciente. Durante esse teste, o m. fibular curto
normalmente pode ser visualizado ou palpado em seu trajeto na face
posterior do malolo lateral at o quinto metatarso. A fraqueza de everso
pode ser causada por tendinite, instabilidade dos tendes fibulares.
Avaliao da Fora de Everso do P
Fonte: Magee, D J; Orthopedic Physical Assessment , 4th Ed., Elseiver- 2002

Entorses de tornozelo ocorrem mais frequentemente quando o p
encontra-se em flexo plantar, invertido e aduzido, com leso do
ligamento talofibular anterior, da cpsula anterolateral e do ligamento
tibiofibular distal.
Esse mecanismo pode causar uma fratura maleolar ou da cpula talar
e a sndrome do seio do tarso.

Nas leses dos ligamentos laterais, as estruturas (superfcies
articulares) podem ser danificadas na face medial devido
compresso, acarretando dor na face medial e tambm na face lateral.

A incapacidade de sustentar peso, a dor intensa e o aumento de
volume rpido indicam uma leso grave.

A observao do p extensa. Por causa dos estresses aos quais o p
submetido e como o p, assim como a mo, pode exteriorizar sinais de
problemas e doenas sistmicas, o examinador deve realizar uma
inspeo cuidadosa e minuciosa.
Achados anormais do p.
A Hlux valgo com joanete. B Protuso das
cabeas metatarsianas com calosidades plantares. C Dedos em martelo.
E- Dedos em garra.
Dedo em Garra
Dedo em Martelo
Calo formado por dedo em
martelo.
Calo formado por dedo em
garra.
Insuficincia Arterial Aguda
Insuficincia Arterial Crnica com lceras
Gangrena dos Pododctilos
Infeco clostrdica dos tecidos, mionecrose
clostrdica, infeco de tecidos por Clostridium
Gangrena Gasosa - A gangrena gasosa resulta de infeco por Clostridium, espcie
bacteriana que em condies anaerbicas (pouco oxignio), produz toxinas que causam
necrose do tecido e sintomas associados.
Os sintomas sistmicos se manifestam desde o incio da infeco e consistem em
sudorese, febre e ansiedade. Se o paciente no receber tratamento, manifestam-se:
choque, sndrome caracteriza por queda da presso sangnea (hipotenso), insuficincia
renal, coma e por fim, bito !!
Insuficincia Venosa
Celulite
Inflamao gotosa da articulao metatarsofalngica
do hallux esquerdo
Palpao da artria tibial, maior suprimento sanguneo do p
Palpao da artria tibial posterior
Onicomicose
lcera de Estase
Venosa
Paronquia
Edema do P Direito. Note a perda do contorno dos malolos e
da salincia dos tendes extensores na regio dorsal.
Linfedema na Perna Esquerda
P Diabtico
Neuropatia Sensitiva
Leso por queimadura na sauna.
Deformidade da Neuropatia Motora
Hipotrofia de musculatura intrnseca do p.
Deformidade da Neuropatia Motora
Dedos em Garra.

Deformidade da Neuropatia Motora
Dedos Sobrepostos.

Deformidades da Neuropatia Motora -
Proeminncia da cabea dos metatarsos e dedos em
martelo.
Deformidade da Neuropatia Motora -
Proeminncia dos metatarsos com hiperceratose (calo) e
hematoma sub-drmico.
Deformidade da Neuropatia Motora
Hlux valgo (joanete) + Dedos Sobrepostos.
Deformidade da Neuropatia Motora
Hlux valgo (joanete) com hematoma
por calado apertado.
Deformidades da Neuropatia Motora
Mal perfurante nas falanges distais
do 1 pododctilo direito e no 2 pododctilo esquerdo por dedos em garra.
lcera Neuroptica em Paciente com Neuropatia Diabtica
Deformidade da Neuropatia Motora -
Mal perfurante na projeo
da cabea do 1 metatarso com grande hiperceratose perilesional.
Teste da sensibilidade - monofilamento
Deformidades das Neuropatias Motora e
Autonmica
Dedos em garra e ressecamento cutneo.
Deformidades da Neuropatia Autonmica
Rachaduras cutneas, hiperceratose, onicogrifose (engrossamento) e
oniclise (descolamento do leito) na unha do 1 pododctilo.
Neuropatia Autonmica
Rachaduras por ressecamento cutneo.
Deformidade da Neuropatia Motora - P Cavo.

P de Charcot agudo.
Observar o desabamento do arco plantar, o edema e a hiperemia do mdio-
p.

Radiografia do p da figura anterior mostrando a eroso, coalescncia dos
ossos e o desarranjo articular no mdio-p.
P de Charcot na fase crnica, com mal
perfurante extenso e profundo.
Ulcera isqumica no MIE.
Observar os bordos marcados, a necrose do fundo da ferida e a amputao
prvia do membro contralateral.
Necrose do 2 pododctilo e da falange distal
do hlux.
Infeco grave em p diabtico, sem isquemia troncular.
P Diabtico Histria e Exame Clnico
Trauma por calado inadequado
Leso crnica infectada
rteses
Altura na caixa de dedos da rtese para p
diabtico
Uso de gesso de contato total em mal
perfurante plantar
Observao !
P com Artrite Reumatide
(Mltiplas deformidades dos dedos do p)
A artrite reumatide pode produzir uma enorme variedade de anormalidades no
alinhamento dos dedos do p.
Reider, O Exame Fsico em Ortopedia Guanabara Koogan -2001
Vista dorsal dos tendes do Tornozelo
16/01/2012 Dr. Jos Heitor Machado Fernandes 211
Bursite retroaquiliana
Estrutura normal de um tendo
Tendinite de Aquiles
Sintomas: bursite tendocalcaneal, tendibite de Aquiles,
Ruptura tendo Aquiles
Bolsa sinovial do tendo de Aquiles ou Calcaneano.
16/01/2012 Dr. Jos Heitor Machado Fernandes 216
Tendinite de Aquiles
16/01/2012 Dr. Jos Heitor Machado Fernandes 217
16/01/2012 Dr. Jos Heitor Machado Fernandes 218
Sintomas
Achados Fsicos em
Distrbios da Perna, do Tornozelo e do P
Ruptura do Tendo Calcanear (Ruptura do Tendo de
Aquiles)
- Aumento de volume e equimose sobre a poro distal do tendo
calcanear
- Defeito palpvel no tendo calcanear, em geral 2 ou 3 cm proximalmente
tuberosidade calcanear
- Flexo plantar fraca e dolorosa
- Teste de Thompson anormal
Fonte: O Exame Fsico em Ortopedia Reider,B.; W.B. Saunders Company
Teste de Thompson
um teste manipulativo para confirmar o diagnstico de ruptura do
tendo calcanear.
Manobra: para efetuar o teste de Thompson, o paciente deve permanecer
em decbito ventral sobre a mesa de exame com ambos os ps pendentes
na ponta da mesa.
Nessa posio, o examinador pode constatar a presena de aumento de
volume e equimose habitualmente associados ruptura do tendo
calcanear e tambm pode palpar uma lacuna do tendo.
O examinador tambm deve observar a posio do p em repouso,
quando o paciente est relaxado.
Condio detectada:
Na presena de ruptura do tendo calcanear, a tenso em repouso
perdida, e o p repousa numa posio mais dorsiflexionada
Teste de Thompson
A, posio em repouso; B, resposta normal a flexo plantar.
Teste de Morton
um teste auxiliar para deteco de neuromas interdigitais.
Esse teste tem por objetivo reproduzir os sintomas do paciente ao
comprimir o neuroma interdigital entre as cabeas adjacentes dos
metatarsos.
Manobra: para executar o teste, o examinador segura as cabeas do
primeiro e do quinto metatarsos e as comprime.
Pode-se promover maior irritao do nervo ao mover
reciprocamente o primeiro e o quinto metatarsos para cima e para
baixo em direes opostas.
Condio detectada: se essa compresso das cabeas dos metatarsos
reproduz a dor caracterstica do paciente, constitui uma forte
indicao da presena de neuroma interdigital.
Em certas ocasies, o examinador pode perceber um clique
palpvel enquanto comprime as cabeas dos metatarsos, acredita-
se que esse clique, conhecido como clique de Mulder, seja causado
por um grande neuroma forado em direo plantar pelas cabeas
comprimidas dos metatarsos.
Teste de Morton
As setas indicam a direo das foras compressivas aplicadas s cabeas do primeiro
e do quyinto metatarsos.
16/01/2012 Dr. Jos Heitor Machado Fernandes 224
ENTORSE DE
TORNOZELO
Entorse ou toro de tornozelo
a leso traumtica de uma articulao causada por um
movimento brusco que ultrapassa os limites normais da
mobilidade articular.

O entorse pode estar associado a uma leso parcial ou
completa dos ligamentos, bem como, a uma leso da
cpsula articular, membrana sinovial, cartilagem articular,
etc...

Os entorses se classificam em:
Entorse Simples ou de 1 grau
Entorse Moderada ou de 2 grau
Entorse Grave ou de 3 grau

Entorse ou toro de tornozelo
31/08/2008 Dr. Jos Heitor Machado
Fernandes
67
Causas
31/08/2008 Dr. Jos Heitor Machado
Fernandes
68
Sintomas
Achados Fsicos em
Distrbios da Perna, do Tornozelo e do P

Entorse Lateral do Tornozelo
- Aumento de volume e equimose sobre os ligamentos laterais do
tornozelo
- Hipersensibilidade sobre o ligamento talofibular anterior
- Hipersensibilidade sobre o ligamento calcaneofibular (frequente)
- Aumento da frouxido no teste da gaveta anterior (frequente)
- Aumento da frouxido no teste de estresse em inverso (leses mais
graves)
Fonte: O Exame Fsico em Ortopedia Reider,B.; W.B. Saunders Company
Entorse de Tornozelo e Instabilidade
Trauma da Sindesmose Tibiofibular
Trauma da Sindesmose Tibiofibular

Entorse simples ou
Entorse de I Grau

Ocorre mais freqentemente no joelho e tornozelo e, como o nome sugere,
no h leso importante envolvida, constituindo-se, basicamente, de uma
inflamao (sinovite) ps-traumtica.

Caracteristicamente, aquele indivduo que, no esporte, ou no trabalho,
torce o tornozelo ou o joelho.

No momento no tem muita dor. Algumas horas mais tarde, acometido de
dor, provocada pelo derrame articular que se instalou neste perodo e que
distende a articulao. No h instabilidade articular.

A entorse simples tratada com repouso relativo.
Na fase aguda (primeiras 48 horas) aplica-se gelo em torno de toda a
articulao (30 minutos, trs ou mais vezes ao dia), pode-se enfaixar ou
usar contensores elsticos como joelheira e tornozeleira. Antiinflamatrios
no hormonais so prescritos.

Entorse Moderada ou
Entorse de II Grau

Corresponde a uma situao de mdia gravidade.
Anatomopatologicamente h esgaramento da cpsula e estiramento de
ligamentos, de modo que pode existir pequena instabilidade na articulao.
Ocorre com igual freqncia no joelho e tornozelo.
Sempre se deve pesquisar com ateno a integridade dos ligamentos.
Vale o mesmo raciocnio em relao semiologia e conduta dos derrames
articulares.
O tratamento, tambm, fundamenta-se nos mesmos princpios da entorse
leve, somente que, como a dor e os sinais locais so mais intensos, deve-se
ser mais rigoroso nas prescries de repouso relativo e demais medidas
teraputicas.
Podem-se indicar muletas para o alvio da carga.
Sempre deve ser prescrito um contensor elstico.
Se o paciente no tem condies econmicas para adquir uma tornozeleira
ou joelheira ela pode ser substituda pelo enfaixamento, embora este
apresente a desvantagem de impedir a aplicao do gelo.

Entorse grave ou
Entorse de III Grau

Na entorse grave, freqentemente, h ruptura de um ou mais
ligamentos, de modo que fundamental uma boa semiologia
da articulao com a finalidade de diagnosticar as
instabilidades.
Com certa freqncia, as leses ligamentares tm tratamento
cirrgico na fase aguda e no podem passar despercebidas.
Neste tipo de entorse o paciente no consegue andar ou o faz
com dificuldade.
Os sinais locais so muitos exuberantes.
Pode haver equimose periarticular e, geralmente, h grande
derrame, sendo necessrio a puno articular para se realizar a
semiologia adequada e esvaziar o lquido sinovial que
francamente hemorrgico.
A palpao sobre a regio dos ligamentos dolorosa.
A artroscopia pode ser realizada para completar diagnstico e
para reparar as leses intra-articulares (no caso do joelho).



Entorse grave ou
Entorse de III Grau (continuao)

O tratamento da entorse grave no pode ser apenas
sintomtico mas deve ser dirigido ao reparo cirrgico das leses.
Este raciocnio particularmente vlido para o joelho com
leses ligamentares agudas.
No tornozelo a sutura dos ligamentos est indicada apenas em
pessoas jovens e com atividade esportiva importante.
Caso contrrio, tratado com imobilizao em tala gessada por
uma semana e, depois, gesso de marcha por mais trs semanas.
No joelho, a indicao de cirurgia mais complexa e deve ser
realizada pelo especialista, sempre na fase aguda do
traumatismo (primeiros 10 dias).
Quando no se pode concluir adequadamente sobre o grau de
instabilidade ou leses ligamentares no primeiro atendimento
do paciente, pode-se imobilizar o joelho por alguns dias at que
haja regresso da reao dolorosa e, depois, reexaminar para a
concluso definitiva.

Artrose do Tornozelo
16/01/2012 Dr. Jos Heitor Machado Fernandes 236
16/01/2012 Dr. Jos Heitor Machado Fernandes 237
RX
16/01/2012 Dr. Jos Heitor Machado Fernandes 238
Prtese de Substituo do Tornozelo
16/01/2012 Dr. Jos Heitor Machado Fernandes 239
O tornozelo artificial
16/01/2012 Dr. Jos Heitor Machado Fernandes 240
Cada prtese de tornozelo feita de duas partes:
The tibial component is the part of the
artificial joint that replaces the socket portion
of the ankle (the top section).

The talus component replaces the top of the
talus.

16/01/2012 Dr. Jos Heitor Machado Fernandes 241
16/01/2012 Dr. Jos Heitor Machado Fernandes 242
The tibial component is usually made up of
two parts: a flat metal piece called a metal
tray that is attached directly to the tibia bone,
and a plastic cup that fits onto the metal
piece, forming a socket for the artificial ankle
joint.
The talus component is made of metal and fits
into the socket of the tibial component.
16/01/2012 243
Prtese Cimentada com cimento epoxy
16/01/2012 Dr. Jos Heitor Machado Fernandes 244
Prtese No Cimentada
16/01/2012 Dr. Jos Heitor Machado Fernandes 245
A Cirurgia
16/01/2012 Dr. Jos Heitor Machado Fernandes 246
16/01/2012 Dr. Jos Heitor Machado Fernandes 247
16/01/2012 Dr. Jos Heitor Machado Fernandes 248
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16/01/2012 Dr. Jos Heitor Machado Fernandes 250
16/01/2012 Dr. Jos Heitor Machado Fernandes 251
Sndrome Tibial Medial / Tibialgia / Canelite

Em atletas acometidos pela sndrome tibial medial, a dor no lado medial
da canela pode ser intensa, e geralmente observa-se sensibilidade na
borda posteromedial da poro inferior do osso.

Em diversos casos, os sintomas podem ser provocados por fraturas tibiais
por estresse, mas, em outros, a patologia no clara.

Dentre as demais causas, incluem-se as sndromes compartimentais, as
hrnias fasciais, as laceraes em membranas intersseas, as avulses
peristeas, a tendinite, as distenses musculares e a periostite.

Quando os sintomas so crnicos e a ocorrncia de fratura for excluda, a
seco das inseres da fscia crural pode aliviar a dor.

Fonte: McRae,R; Clinical Orthopaedic Examination, 6th Ed.- Elsevier-2010
16/01/2012 Dr. Jos Heitor Machado Fernandes 253
Tendinite do Tibial Posterior
Achados Fsicos em
Distrbios da Perna, do Tornozelo e do P

Tendinite ou lacerao do M.Tibial Posterior
- Aumento de volume no trajeto do tendo do m. tibial posterior,
posteriormente e distalmente ao malolo medial
- Hipersensibilidade sobre o tendo do m. tibial posterior
- Dor reproduzida ou exacerbada com inverso contra resistncia ou andar
com as bordas laterais dos ps
- Achatamento assimtrico do arco longitudinal (frequente)
- Teste de elevao do primeiro metatarso anormal
- Sinal dos dedos demais (casos mais graves)
- Ausncia do efeito molinete normal (casos mais graves)
Fonte: O Exame Fsico em Ortopedia Reider,B.; W.B. Saunders Company
16/01/2012 Dr. Jos Heitor Machado Fernandes 255
Causas - paratendinite
16/01/2012 Dr. Jos Heitor Machado Fernandes 256
Tendinose
16/01/2012 Dr. Jos Heitor Machado Fernandes 257
Cirurgia desbridamento da bainha do tendo
Achados Fsicos em
Distrbios da Perna, do Tornozelo e do P

Ruptura do Tendo do M. Tibial Anterior
- Aumento de volume e equimose sobre a face anterior do tornozelo
- Perda da proeminncia normal do m. tibial anterior durante a
dorsiflexo ativa
- Hipersensibilidade e lacuna palpvel no tendo do m. tibial anterior
- Fraqueza dorsiflexo contra resistncia do tornozelo e andar com os
calcanhares
- Contratura do tendo calcanear e dos dedos em garra (casos crnicos)
Fonte: O Exame Fsico em Ortopedia Reider,B.; W.B. Saunders Company
Diagnstico com RNM
16/01/2012 Dr. Jos Heitor Machado Fernandes 262
Problemas dos Tendes Peroneiros
16/01/2012 Dr. Jos Heitor Machado Fernandes 263
Causas
16/01/2012 Dr. Jos Heitor Machado Fernandes 264
Tendo partido, rompido
16/01/2012 Dr. Jos Heitor Machado Fernandes 265
Sintomas
Impacto no Tornozelo
Impacto Anterior de Tornozelo
Impacto Anterior de Tornozelo
Impacto Anterior de Tornozelo

Sndrome do Impacto Anterior do Tornozelo



Representa uma sndrome com muitas causas que provocam dor no
tornozelo secundria interposio de osso ou de tecidos moles.

Descrito primeiramente por Morris em jogadores de futebol que
apresentavam dor localizada na regio anterior (frente) do tornozelo.

A dor gerada quando movimentamos o tornozelo para cima
(dorsiflexo). McMurray criou a frase "tornozelo do jogador de futebol",
notando esta ocorrncia em jogadores de futebol.

A regio anterior do da tbia forma ostefitos, que so bicos ou
proeminncia sseas. Da mesma forma temos a formao de ostefitos no
tlus o primeiro osso a se articular com a tbia nos movimentos de flexo e
extenso do tornozelo.
Uma das hipteses da formao dos ostefitos seria uma flexo plantar do
tornozelo forada, causando leso da cpsula articular anterior e formao
de osso na regio da leso.
Tais formaes sseas surgem nos tornozelos de praticantes de esportes
que realizam mudanas bruscas de direo.
Os sintomas incluem dor nos extremos do movimento, limitao de
movimentos e inchao. A limitao dos movimentos maior
particularmente durante a extenso do tornozelo (movimento do
tornozelo para cima), palpao de irregularidades sseas .
As radiografias demonstram uma formao ssea achatamento do bordo
anterior da tbia e tambm no tlus


Sndrome do Impacto Anterior do Tornozelo

Filmes realizados com o p em dorsiflexo podem demonstrar o
contato dos ostefitos anteriores da tbia com o tlus.

O tratamento conservador consiste na elevao do calcanhar com
limitao da dosiflexo e uso antinflamatrios e repouso.

A utilizao de rteses e bandagens elsticas podem ser teis
porm apenas restringem o movimento de dorsiflexo do tornozelo

A Osteotomia pode ser feita tanto por via aberta como artroscpica
e indicada quando o tratamento conservador no resolver.

Algumas leses que provocam pinamento envolvem partes moles
incluindo o ligamento tbio-talar, o ligamento de Bassett e as leses
meniscides.


Sndrome do Impacto Anterior do Tornozelo

Impacto Posterior de Tornozelo
Impacto Posterior de Tornozelo
Impacto Posterior de Tornozelo

Sndrome do Impacto posterior no Tornozelo

O tornozelo alvo frequente de sintomas durante a atividade esportiva. A
dor, o inchao e a limitao de movimentos so alguns dos sinais e
sintomas mais frequentes, porm muitas causas podem ser relacionadas.

A dor na regio posterior do tornozelo pode ser resultante de vrias
causas e nem sempre fcil de ser diagnosticada. Dentre as causas mais
frequentes podemos descrever as inflamaes nos tendes
(peritendinites), as bursites, as artrites e os processos degenerativos da
articulao (artroses), e dos tendes (tendinoses).

A sndrome do impacto posterior do tornozelo (SIPT), tambm chamada
de sndrome do pinamento posterior e sndrome do os trigonum,
mais frequente nos esportes onde o movimento de flexo forada do
tornozelo esteja presente, como na dana, no futebol, no basquetebol,
no voleibol e no atletismo.


Sndrome do Impacto posterior no Tornozelo


A anatomia da regio posterior do tornozelo parece ser um fator chave no
desenvolvimento da sndrome no esporte. O mecanismo de leso principal
caracterizado por micro-traumatismos repetitivos gerados durante a
flexo plantar forada do tornozelo, como por exemplo durante o
desprendimento do p do solo na corrida.

Outro mecanismo frequente o impacto de maior intensidade gerado
durante as torses do tornozelo. Ambos os mecanismos de leso simulam
a ao de um quebra-nozes sobre uma noz, onde o osso do tlus e os
tecidos moles que o circundam so comprimidos entre a tbia e o osso do
calcneo, durante a flexo forada do tornozelo.

Sndrome do Impacto posterior no Tornozelo

A sndrome pode se manisfestar como uma inflamao dos tecidos moles,
como uma leso ssea ou ambos. A leso clssica na sndrome do impacto
posterior do tornozelo, se localiza entre o osso do tlus e um osso
acessrio chamado de os trigonum, caracterizando uma ruptura da rea
de contato entre os dois ossos.
O os trigonum aparece entre as idades de 11 a 13 anos nos homens e 8
a 10 anos nas mulheres. Este osso acessrio se forma atravs de um
ncleo de ossificao secundria e permanence separado do osso do talus
mediante uma interface de cartilagem (sincondrose). Em
aproximadamente 7% da populao, entretanto, o osso acessrio no se
funde ao tlus.
O diagnstico clnico obtido por especialista, baseado nas informaes
da histria, exame clnico e demonstrao da dor mediante a realizao de
movimentos que simulem a situao do impacto. O paciente queixa-se de
dor localizada na regio posterior do tornozelo, principalmente durante
a flexo mxima do tornozelo.


Sndrome do Impacto posterior no Tornozelo

O diagnstico por imagem complementa os dados da histria clnica. As
radiografias simples podem demonstrar a presena do os trigonum .

Sndrome do Impacto posterior no Tornozelo

A ressonncia magntica complementar o diagnstico, identificando sinais de
inflamao e degenerao da regio comprometida. A tomografia computadorizada e
a cintilografia ssea tambm podem ser usadas na complementao diagnstica.

Sndrome do Impacto posterior no Tornozelo

O tratamento, inicialmente clinico, se baseia no controle da dor e da
inflamao, alm da diminuio dos treinamentos. A imobilizao do
tornozelo e a fisioterapia tambm podem ser indicados. Nos casos em que
a dor persiste, o tratamento cirrgico est indicado.
Cuide dos seus tornozelos e boa corrida !


Sndrome do Impacto posterior no Tornozelo

Achados Fsicos em
Distrbios da Perna, do Tornozelo e do P

Tendinite fibular ( tendo peroneiro)
- Edema posteriormente ao malolo lateral
- Hipersensibilidade sobre os tendes fibulares posteriormente ao
malolo lateral ou sobre o tendo do m. fibular curto, entre o malolo
lateral e a base do quinto metatarsiano
- Dor reproduzida ou exacerbada por everso resistida ou andar com as
bordas mediais dos ps
- Subluxao dos tendes sobre o malolo lateral durante o teste de
instabilidade fibular (se a tendinite for secundria instabilidade do
tendo fibular)
Fonte: O Exame Fsico em Ortopedia Reider,B.; W.B. Saunders Company
Tendinites dos Peroneiros Curto e Longo
Tendes Peroneiros curto e longo
Tendinite dos tendes Peroneiros
Guia para condies dolorosas ao redor do
tornozelo

Histrico de leso recente
- Entorse do tornozelo,envolvendo o ligamento colateral lateral;
- Ruptura completa do ligamento colateral lateral (fratura do tornozelo,
fratura da base do quinto metatarso)
- Distase tibiofibular
- Ruptura do tendo calcneo
Histrico de leso antiga
- Ruptura completa do ligamento colateral lateral
- Osteoartrose secundria (p.ex., fratura prvia do tornozelo)
Fonte: McRae,R; Clinical Orthopaedic Examination, 6th Ed.- Elsevier-2010

Sem histrico de leso
- Osteocondrite do tlus
- Artrite reumatide
- Osteoartrose primria
- Tornozelo do jogador de futebol
- Osteoartrose secundria (p.ex., aps osteocondrite do tlus)
- Tenossinovite
- Tendinopatia do tendo do calcneo
- Ressalto dos tendes fibulares
Guia para condies dolorosas ao redor do
tornozelo
Fonte: McRae,R; Clinical Orthopaedic Examination, 6th Ed.- Elsevier-2010
Deformidade de Haglund
Sintomas na deformidade de Haglund
16/01/2012 Dr. Jos Heitor Machado Fernandes 293
Joanete do 5 Pododctilo Joanete do Alfaiate
Achados Fsicos em
Distrbios da Perna, do Tornozelo e do P

Hallux Valgo
- Hlux com desvio lateral
- Rotao do hlux em pronao (casos mais graves)
- Formao de joanete* na face medial da cabea do primeiro metatarso
- Superposio do hlux sobre os dedos menores (casos mais graves)

- * Joanete deformidade do antep, caracterizada por uma grande
proeminncia que surge na face medial da cabea da primeira articulao
metatarsofalangiana.
Fonte: O Exame Fsico em Ortopedia Reider,B.; W.B. Saunders Company
16/01/2012 Dr. Jos Heitor Machado Fernandes 295
O L do valgus refere-se ao desvio lateral das falanges.
Hallux valgus com formao do joanete e luxao lateral dos
sesamides para fora da cabea do 1 metatarsiano.
Hlux Valgo
Hlux Valgo causas: sapato de bico fino
Hallux valgus

Hlux Valgo, popularmente chamado de joanete, uma
deformidade muito mais do que uma simples tumorao no lado
interno do p.

Envolve mudana de arquitetura e funcionamento dos ossos e das
articulaes, resultando em deformidade progressiva e, muitas
vezes, incapacidade.

definida como subluxao da articulao metatarsofalngica e
manifestada pelos desvios medial do primeiro metatarsiano e
lateral da falange proximal.



29/08/2008 Dr. Jos Heitor M. Fernandes 204
Fascite Plantar
Fascite Plantar
Inflamao na fscia plantar gerando tenso na
regio do calcneo
Esporo de calcneo afeta a fase de apoio do calcanhar na marcha.
Palpao da aponeurose plantar do p.
Sesamoidite
Sesamoidite
Sesamoidite
Neuroma de Morton
O Neuroma de Morton uma sndrome compressiva
do nervo interdigital, comumente entre o 3 e o 4
metatarsianos que resulta em metatarsalgia (dor
metatarsal) irradiada para os pododctilos.
Qual o teste que evidencia o Neuroma de Morton?
Como este teste pesquizado?

Teste de Mulder. Observa-se palpao dolorosa de
salincia (neuroma do nervo interdigital) entre o
terceiro e o quarto raios do p, compresso local ou
compresso ltero-lateral do ante-p, reproduzindo a
dor referida pelo paciente.

Neuroma de Morton dor localizada usualmente entre a cabea do 3 e 4
metatarsianos.
As metatarsalgias constituem-se em uma das
queixas mais freqentes da especialidade de
Ortopedia.

Entre as causas mais freqentes desse tipos
de dor na regio do metatarso, chamado de
ante-p, existe uma patologia causada por
uma neurite plantar dos nervos digitais, que
conhecida por neuroma de Morton.

Alguns casos tem sido resolvidos por
tratamento clnico, mas em grande nmero de
vezes, a soluo do alvio da dor com o
tratamento cirrgico.
Mas em cerca de 14% a 21% dos casos
operados h recidiva da dor e da leso
nervosa.

Os mtodos de diagnstico foram
aperfeioados, mas esse progresso no
superam a histria e o exame clnico do
paciente.
Neuroma de Morton
O mtodo cirrgico a nica maneira definitiva de acabar
com os sintomas.

A resseco cirrgica do neuroma e do segmento envolvido
do nervo o tratamento que conduz aos melhores
resultados segundo vrios autores. Podendo ser realizado
via plantar ou dorsal.

A vantagem da inciso dorsal, que a mesma feita fora da
rea de carga, alm de evitar que o peso corpreo seja
transmitido superfcie plantar das cabeas metatarsais,
resultando em uma cicatriz menos dolorosa.

Em duas semanas os pontos so retirados e inicia-se
recuperao a caminho de uma vida e corrida sem dor!
Achados Fsicos em
Distrbios da Perna, do Tornozelo e do P

Neuroma de Morton
- Hipersensibilidade do espao interdigital envolvido (mais comumente
entre o terceiro e o quarto dedos)
- Reproduo da dor no paciente no teste de Morton
- Cique palpvel no teste de Morton (clique de Mulder) (em certas
ocasies)
- Dormncia das superfcies adjacentes dos dedos (casos avanados)
Fonte: O Exame Fsico em Ortopedia Reider,B.; W.B. Saunders Company
Achados Fsicos em
Distrbios da Perna, do Tornozelo e do P

Fratura de Metatarso por Estresse
- Hipersensibilidade da poro distal da difise do metatarso acometido
(mais comumente, segundo e terceiro metatarsos)
- Edema e, algumas vezes, equimose na vizinhana da fratura (estgios
iniciais)
- Calosidade palpvel sobre a difise do metatarso (estgios avanados)
Fonte: O Exame Fsico em Ortopedia Reider,B.; W.B. Saunders Company
Fratura de Metatarso por Estresse
Diagnstico das queixas no p
A seguir enumeram-se os distrbios mais comuns relacionando-os com os
grupos etrios nos quais possui maior incidncia.
Dor no calcanhar Dor na face dorsal e medial do p
Criana Doena de Sever Doena de Kohler

Adolescente Exostose do calcneo, Exostose cuneiforme,
bursite p plano fibular

Adulto Fascite plantar P plano, artrose,
artrite reumatide
Fonte: McRae,R; Clinical Orthopaedic Examination, 6th Ed.- Elsevier-2010
Dor no hlux Dor no antep
Criana Sapatos e meias apertadas, Verruga plantar
unha encravada

Adolescente Hlux rgido (inicial), exostose Fratura da marcha (fadiga),
do hlux valgo, problemas um- Doena de Freiberg, p cavo,
gueais verruga plantar

Adulto Hlux valgo e exostose, Metatarsalgia anterior,
hlux rgido, gota, neuroma plantar, p cavo,
problemas ungueais artrite reumatide, gota,
verruga plantar, sndrome
do tnel do tarso.
Diagnstico das queixas no p
Fonte: McRae,R; Clinical Orthopaedic Examination, 6th Ed.- Elsevier-2010
Achados Fsicos em
Distrbios da Perna, do Tornozelo e do P


Fratura Tibial ou Fibular por Estresse
- Hipersensibilidade localizada do osso acometido
- Edema na vizinhana da fratura (ocasionalmente; estgios iniciais)
- Calosidade palpvel (estgios avanados em localizaes mais
subcutneas)
Fonte: O Exame Fsico em Ortopedia Reider,B.; W.B. Saunders Company
Fratura de estresse da tbia em
radiografia simples

Os fatores de risco descritos na literatura para a fratura de estresse so mltiplos,
estando relacionados no somente em nvel e intensidade do treinamento, idade, sexo,
etnia, pico de massa ssea, mas tambm a fatores hormonais e dietticos.

Outros fatores associados a esta condio incluem: a corrida em superfcies duras e
irregulares, o uso de calado esportivo inadequado e o desalinhamento de membros
inferiores.

Sndrome do Compartimento Anterior
Esta uma complicao comum de fraturas da difise da tbia, mas pode
ocorrer aps um perodo de intensa atividade do membro inferior, sendo,
assim, frequentemente observada em atletas.
A sndrome do compartimento tibial anterior provoca dor na parte da
frente da perna.
A dor causada por edema e aumento de volume, que confinam o
compartimento anterior, provocando isquemia nos msculos tibiais
anteriores.
Em casos graves, em que o aumento de volume progressivo, pode haver
necrose muscular.
A perna apresenta aumento de volume e sensibilidade difusa e a pele
parece brilhosa.
Os msculos tibial anterior e extensor longo do hlux so os primeiros a
ser afetados, com fraqueza e, mais tarde, incapacidade de estender o
Fonte: McRae,R; Clinical Orthopaedic Examination, 6th Ed.- Elsevier-2010

tornozelo e o hlux.
O pulso pedioso dorsal pode estar ausente e pode haver perda sensorial
no primeiro espao interdigital, devido s alteraes isqumicas do nervo
peroneal profundo.

Em casos de alto risco e suspeitos, o monitoramento da presso do
compartimento recomendado.
Nos casos agudos, a descompresso cirrgica imediata do compartimento
tibial anterior essencial para evitar a necrose muscular.
Sndrome do Compartimento Anterior
Fonte: McRae,R; Clinical Orthopaedic Examination, 6th Ed.- Elsevier-2010
Achados Fsicos em
Distrbios da Perna, do Tornozelo e do P
Sndrome Compartimental da Perna
- Os msculos do compartimento afetado esto extremamente firmes e
hipersensveis (mais comumente, compartimento anterior)
- Dor exacerbada por movimento ativo ou estiramento passivo dos
msculos no compartimento afetado
- Dormncia na distribuio dos nervos que passam atravs do
compartimento acometido ( nervo fibular profundo para o
compartimento anterior) (estgios mais avanados)
- Sinais de comprometimento da circulao distal (estgios avanados)
Observao: Na sndrome de compartimento induzida por exerccio, os
achados so transitrios e mais sutis.
Fonte: O Exame Fsico em Ortopedia Reider,B.; W.B. Saunders Company

Classicamente temos seis achados clnicos no
diagnstico da sndrome de compartimento


I. Dor na extremidade afetada, desproporcional
leso.
II. Dor induzida pelo estiramento dos msculos
do compartimento afetado.
III. Paralisia ou paresia dos msculos do
compartimento afetado.
IV. Hipoestesia ou parestesia na topografia dos
nervos que atravessam o compartimento afetado.
V. Endurecimento ou inflamao, ou ambos, do
compartimento afetado.
VI. Pulsos distais reduzidos ou ausentes.
Msculos da perna formam 3
compartimentos:
Anterior
Posterior
Lateral
Endurecimento e tenso em compartimento
anterior da perna esquerda por obstruo
arterial aguda
femoral comum.
E
D
Fratura de tero mdio de tbia esquerda com
evoluo para sndrome de compartimento
anterior.

Compartimentos da perna e seus
respectivos nervos
Teste da circunferncia da panturrilha
MANOBRA
Estando o paciente deitado em decbito dorsal, as circunferncias dos ventres
dos msculos gastrocnmio e sleo so medidas com fita mtrica.
A medida comparada com a circunferncia da panturrilha da perna oposta.
Em virtude da dominncia de uma perna no ser estabelecida exceto em
esportes ou ocupaes altamente especializadas, as medidas devem ser
iguais.
Uma circunferncia diminuda da panturrilha pode representar simples perda
de tnus muscular, mas tambm pode representar atrofia das fibras
musculares.
CONCLUSO -
Uma circunferncia aumentada da panturrilha, corroborada por outros
achados patolgicos (inchao e dor palpao no compartimento anterior e
sensibilidade diminuda no 1 espao interdigital do p), pode indicar uma
sndrome aguda de compartimento.
Procedimentos de confirmao de uma
sndrome aguda de compartimento.

Sinal de Keen ( indica uma fratura fibular distal. H um dimetro
aumentado em torno da regio dos malolos do tornozelo afetado. um
indicador precoce de fratura do tornozelo)

Sinal de gaveta anterior do tornozelo

Avaliao vascular

Imageamento diagnstico

Prola Clnica

Em casos de leso no joelho,o primeiro sinal de desarranjo interno a
perda do tnus do quadrceps.
O desarranjo interno do tornozelo produz o mesmo fenmeno em sua
musculatura controladora.
O mecanismo sleo-gastrocnmio fica enfraquecido e perde o seu tnus
em um grau suficiente para ser percebido e quantificado por meio da
mensurao com a fita mtrica, a partir de um ponto na perna 15 cm
abaixo do meio da patela. A circunferncia da perna medida no ponto
selecionado.
Essa medida tem valor para indicar a gravidade do envolvimento do
tornozelo.
Diagnstico Diferencial
Inter-relao entre os trs
processos patolgicos.
Patologias na coluna lombar , no quadril ou no joelho podem referir dor ao
p e tornozelo.
Fonte: Stanley Hoppenfeld Exame Fsico da coluna e extremidades.
O P
Pelo menos 80% da populao geral apresenta problemas nos
ps, mas esses problemas frequentemente podem ser
corrigidos atravs de uma avaliao adequada e, sobretudo,
cuidados com os ps.

As leses de tornozelo e do p podem alterar a mecnica da
marcha e, podem impor estresse sobre outras articulaes
dos membros inferiores, os quais, por sua vez, podem
acarretar patologias nessas articulaes.

O p atua como uma base de suporte que prov a
estabilidade necessria para a postura ereta com um esforo
muscular mnimo.
A perna, o tornozelo e o p possuem duas funes principais:
- propulso e suporte.
Para a propulso, eles atuam como uma alavanca flexvel.
Para o suporte, eles atuam como uma estrutura rgida que
suporta o peso do corpo inteiro.

Como parte terminal da cadeia cintica inferior, a perna, o
tornozelo e o p possuem a capacidade de distribuir e dissipar
as diferentes foras (p. ex.,compressivas, de cisalhamento,
rotacionais e de trao) que atuam sobre o corpo atravs do
contato com o solo.
Isso particularmente evidente durante a marcha.
As articulaes do p so divididas em trs sees: retrop,
mdio p e antep.

O p e o tornozelo constituem a base do alicerce do corpo humano.

Com 28 ossos e 57 articulaes, o p est primorosamente
adaptado para fornecer a flexibilidade necessria em funo dos
solos irregulares e absorver o impacto.

A perna contm os principais msculos motores que impulsionam o
p e o tornozelo. aerodinmica e leve, aumentando o
comprimento e a fora de alavanca do membro inferior, porm com
contribuio mnima em termos de volume e peso.
Apesar dessa organizao a tbia fica exposta a traumatismos
externos.

Os ps, atravs da marcha, levaram o ser humano a povoar os seis
continentes do planeta: frica, Amrica, Antrtica, sia, Europa e
Oceania. No sculo XX, os ps humanos, caminharam na superfcie
de nosso satlite - a Lua, graas ao desenvolvimento da inteligncia
humana (crebro), associada ao uso treinado da ferramenta da vida
a mo!
Os ps, atravs da marcha e da corrida, levaram o ser humano a povoar os
seis continentes do planeta
A primeira vaga de
expanso do Homo
sapiens, seria chamada
Eva mitocondrial, da
frica h cerca de 150
mil anos teria
sucessivas ondas de
migrao chegando a
outros continentes.
Dez erros mais comuns na hora de caminhar

1) Evitar passos largos
Passos largos no so recomendados. H o perigo de cair, alm do risco de tores. Se algum
quiser andar mais rpido, deve dar passadas curtas, com um intervalo de tempo menor.

2) Cuidado com a forma de pisar no cho
Deve-se evitar pisar com a ponta do p ou "marretar" o cho, dando pisadas muito fortes. O
correto primeiro aterrissar o p no solo com o calcanhar, rotar e aterrissar a planta do p.

3) Postura errada prejudicial
A postura outro detalhe muito importante que deve ser levado em considerao. preciso
caminhar como se estivesse olhando a 20m frente, com a cabea na altura dos ombros,
contraindo o abdome e alternando entre os ps e os braos. Quando o p direito vai frente, o
brao esquerdo vai tambm e vice-versa.

4) No caminhar com pesos
Se a inteno definir as pernas, caminhar com peso no a sada. Outras opes como
musculao devem ser consultadas. Caminhar com pesos pode lesionar a coluna, causando dores
nas costas.

5) Ateno ao tipo de calado
Se o calado no for apropriado, ele no amortecer bem o cho e, dessa forma, podem ocorrer
dores nas costas e na canela. O tnis ainda a melhor sada, mas se for apertado, por exemplo,
pode contribuir para o aparecimento de bolhas nos ps. A meia tambm precisa ser corretamente
escolhida. A melhor opo so meias que evitam o deslizamento dos ps dentro do tnis, como
aquelas que tm solado antiaderente.



Dez erros mais comuns na hora de caminhar


6) Hidratar-se fundamental
preciso beber gua antes, durante e depois da caminhada. A hidratao muito importante para
evitar o aparecimento de cimbras. Mas, at mesmo para beber gua existe uma forma correta:
pequenos goles, para no distender o estmago e causar enjos.

7) Ateno com a alimentao
Caminhar em jejum pode ser algo muito arriscado. A pessoa pode sentir tonturas e at mesmo
desmaiar. Deve-se fazer refeies leves, como uma boa fruta, fibras ou derivados de leite.

8) Nada de hiper-treinamento
A caminhada deve ser feita de forma gradual. No se pode querer de um dia para o outro andar
grandes distncias e muitas vezes por semana. Isso alm de causar dores musculares pode ser um
fator inconsciente de surgimento de estresse. O ideal comear com 30 minutos, trs vezes por
semana, em terreno plano.

9) No esquecer o alongamento
O alongamento ajuda na agilidade, facilitando a caminhada. Deve-se aquecer os msculos antes e
depois da caminhada.

10) Horrio ideal
Caminhadas pela manh so excelentes para estimular e preparar o organismo para o dia todo.
Mas nada contra quem quiser dormir at um pouco mais tarde e praticar exerccios s no final do
dia. Os melhores horrios so entre 9h e 11h, por causa dos raios solares e depois das 16h. E
sempre passar o protetor solar. Caminhar noite tambm uma opo para quem fica fora o dia
todo, mas para isso necessrio escolher lugares bem iluminados e tomar cuidado com a
segurana.

Muse du Louvre
RADIOLOGIA
MUSCULOESQUELETICA

http://www.info-radiologie.ch/index-portugues.php
Radiologia Convencional ou Radiografia Simples ou
Raio X Simples Musculoesqaueltico
Radiografia da coluna cervical
Radiografia da coluna torcica
Radiografia da coluna lombar
Radiografia de trax
Radiografia do ombro
Radiografia do cotovelo
Radiografia do antebrao
Radiografia do punho
Radiografia da mo
Radiografia do abdmen
Radiografia da bacia (pelve)
Radiografia do quadril


Fonte: info-radiologie.ch
Radiografia do joelho
Radiografia do tornozelo
Radiografia do p
RM Musculoesqueltica
Ressonncia Magntica de ombro
Ressonncia Magntica do cotovelo
Ressonncia Magntica do quadril
Ressonncia Magntica da coxa
Ressonncia Magntica do joelho
Ressonncia Magntica do tornozelo

TC Musculoesqueltica
Tomografia Computadorizada do Tornozelo e do P

Fonte: info-radiologie.ch
Aps qualquer exame, o paciente deve ser
advertido quanto possibilidade de
exacerbao de sintomas em consequncia da
avaliao fsica com os testes especiais.
ESTUDO DE CASOS SEMIOLGICOS
Tornozelo e p
Uma mulher de 24 anos queixa-se de dor no p esquerdo. Ela no tem
antecedente de trauma. Entretanto, ela vem apresentando dor nos
ltimos 6 anos, a qual piorou no ltimo ano.
Descreva seu plano de avaliao para esta paciente.
(neuroma de Morton versus fascite plantar).

Uma mulher de 25 anos informa que vem treinando para uma maratona e
que, toda vez que aumenta a distncia, ela sente dor no p direito.
H algum tempo, algum disse que ela tinha p cavo.
Descreva seu plano de avaliao para esta paciente.
Fonte: Magee, D J; Orthopedic Physical Assessment , 4th Ed., Elseiver- 2002

ESTUDO DE CASOS SEMIOLGICOS
Tornozelo e p
Uma jogadora de voleibol de 16 anos queixa-se de dor no tornozelo
esquerdo e de dificuldade de locomoo aps haver pisado o p de outra
jogadora e ter torcido o tornozelo.
A leso ocorreu h 30 minutos e o seu tornozelo est aumentando de
volume.
Descreva o seu plano de avaliao para esta paciente.
(fratura maleolar versus distenso ligamentar)

Uma mulher de 32 anos queixa-se de dor no tonozelo. Ela relata ter
sofrido um entorse de tornozelo h 9 meses e acreditava estar melhor.
Entretanto, ela voltou a treinar e o tornozelo a est incomodando.
Descreva o seu plano de avaliao para esta paciente.
(perda proprioceptiva versus instabilidade articular)
Fonte: Magee, D J; Orthopedic Physical Assessment , 4th Ed., Elseiver- 2002

La Dfense - Paris



APRESENTAO DE CASOS CLNICOS DE P

Fascite plantar


Este um caso de fascite plantar.

A fascite plantar um processo inflamatrio decorrente de sobrecarga.
Este trauma repetitivo leva a rupturas microscpicas e ocorre mais
freqentemente no cordo medial, na regio da insero da fscia no
calcneo.
Pode estar associada a encurtamento da musculatura posterior da perna,
p cavo ou p plano. Caracteriza-se por dor localizada, mais evidente no
primeiro passo da manh.

Esportes relacionados: ginstica, dana, corrida, futebol, tnis, voleibol.
Diagnstico radiolgico pelo Dr. Miszputen

Ressonncia magntica.
Tornozelo. Plano sagital, STIR.
A fscia plantar se
apresenta espessada,
com reas de hiper-sinal
no seu interior e nos
tecidos adjacentes
(edema
Ressonncia magntica.
Tornozelo. Plano sagital, STIR.
O espessamento
no to
significativo,
mas nota-se
intenso edema
adjacente. Em
ambos os casos,
as alteraes
ocorrem
prximo
insero no
calcneo.
A fscia plantar se
apresenta espessada,
com reas de hiper-
sinal no seu interior e
com hiper-sinal
dos tecidos adjacentes
(edema).



Ressonncia magntica.
Tornozelo. Plano sagital, STIR.



APRESENTAO DE CASOS CLNICOS DE P
Fratura por Estresse no Calcneo

O caso desta semana de um corredor de longa distncia, do sexo
masculino, de cerca de 30 anos, com dor crnica na regio do calcanhar.

A hiptese diagnstica inicial foi de tendinite calcnea (tendo de Aquiles)
e os achados da radiografia inicial foram normais.

Ento, foi solicitado um estudo por ressonncia magntica, que definiu o
diagnstico.

A ressonncia magntica demonstra com excelente definio as estruturas
de partes moles (tendes, ligamentos, msculos, meniscos) e tambm
pode evidenciar alteraes sseas no demonstradas no RX (fratura por
estresse, reao por estresse, leso osteocondral).

Veja abaixo as imagens e suas descries:
Ressonncia magntica do tornozelo. Plano
transversal.
Seqncia T1. Nota-
se, na medular ssea
da regio posterior
do calcneo, tnue
linha de hipo-sinal,
transversal (setas).
Esta a linha de
fratura, no havendo
alterao da cortical
ssea. A medular
ssea adjacente ao
trao de fratura
apresenta-se com
discreto hipo-sinal,
indicando edema
sseo.
Ressonncia magntica do tornozelo.
Plano sagital.


Seqncia STIR. Nesta
seqncia, a linha de
fratura tambm
apresenta-se com o hipo-
sinal caracterstico das
fraturas de estresse.
Como a tcnica STIR
mais sensvel a fluidos, o
edema medular
adjacente fratura
mais evidente nesta
imagem que na figura
anterior (T1). O tendo
calcneo apresenta-se
normal e no h outras
alteraes significativas.





APRESENTAO DE CASOS CLNICOS DE P

Tendinopatia crnica do calcneo e impacto
posterior do tornozelo


Histria clnica: paciente do sexo feminino, de 28 anos, praticante
de atletismo (salto), com dor nos tornozelos h 1 ms.

Refere que a dor piora quando corre de sapatilha em alta
velocidade. A dor mais intensa esquerda, principalmente no
movimento de flexo plantar forada, durante o impulso.

Hiptese diagnstica: tendinopatia dos calcneos

Exames solicitados: ressonncia magntica dos tornozelos


Paciente encaminhada peloDr. Cristiano Frota de Souza Laurino
Diagnstico radiolgico pelo Dr. Milton Miszputen

Ressonncia magntica do tornozelo direito
Corte sagital, sequncia T2FS (a)
(a) Discreto
espessamento
heterogneo do tendo
calcneo.

Edema de parte da
gordura retrocalcaneana
(seta preta).

Presena de os supra
naviculare, com edema
sseo medular (seta
branca). Discreta
irregularidade dos
contornos do navicular.

Corte transversal, sequncia T2FS (b)
(b) Edema do peri-
tendo calcneo
(setas).
Ressonncia magntica do tornozelo esquerdo
Cortes sagitais (medial para lateral), sequncia T2 FS
(c, d)
(c) Espessamento
heterogneo do tendo
calcneo.

Edema de parte da
gordura
retrocalcaneana.

Discreto edema nas
bursas
retrocalcaneanas
superficial e profunda.
(d) Presena de os
trigonum, com
edema sseo
medular e
irregularidade de
seus contornos
(seta).
Figura de tornozelo em flexo
plantar
com os trigonum
(imagem:
http://www.eorthopod.com)
Ressonncia magntica do tornozelo esquerdo
Cortes sagitais (medial para lateral), sequncia T2 FS
(c, d)
Corte sagital, sequncia T1 (e)
(e) Esclerose ssea no
processo posterior
do tlus e no os
trigonum, com
irregularidade de
seus contornos
(setas).
Corte transversal, sequncia T1 (f)
(f) Alterao de sinal e
irregularidade dos
contornos do
tubrculo lateral do
processo posterior do
tlus e do os trigonum
(setas).

Diagnstico: tendinopatia do calcneo e peri-tendinite
bilateral; sndrome do impacto posterior do tornozelo
(sndrome do os trigonum) esquerda; os supra naviculare
com edema sseo direita.

Comentrios: a sndrome de impacto (pinamento)
posterior do tornozelo, ou sndrome do os trigonum, mais
frequente em bailarinas, mas pode ocorrer em
modalidades esportivas, como futebol, basquetebol,
corrida e voleibol. Ocorre por ruptura da sincondrose entre
o os trigonum e o tubrculo lateral do processo posterior
do tlus. Surge de micro-trauma repetitivo (flexo plantar
forada do tornozelo). Pode estar relacionada a entorses de
repetio.

Tendinopatia crnica do calcneo e impacto
posterior do tornozelo

Radiografias podem demonstrar presena de os trigonum, de dimenso varivel;
processo trigonal saliente; intervalo irregular entre tlus e os trigonum. A
ressonncia magntica diagnosticar lquido e edema nos planos gordurosos
adjacentes, alterao de sinal na sincondrose, sinovite e tenossinovite do flexor
longo do hlux, alteraes csticas degenerativas nos ossos.

Recomendao de imagem: radiografia e ressonncia magntica.

Artigos sugeridos:

Soft-Tissue and Osseous Impingement Syndromes of the Ankle: Role of Imaging
in Diagnosis and Management. Robinson P, White LM. Radiographics.
2002;22:1457-1469.

Posterior Ankle Impingement Syndrome: MR Imaging Findings in Seven Patients.
Bureau NJ, Cardinal E, Hobden R, Aubin B. Radiology. 2000;215:497-503.


Tendinopatia crnica do calcneo e impacto posterior
do tornozelo

La Dfense - Paris
Artigos de Cirurgia Ortopdica
Medscape
http://emedicine.medscape.com/orthopedic_surgery

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Com dedicao, treinamento
continuado e disciplina homens e
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A Incrvel Mquina do Corpo
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Capaz de Ir Muito Alm dos
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