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Mdulo 16 - Punhos e Mos Mdulo 17 - Quadril Mdulo 18 Joelhos e Pernas Mdulo 19 Ps e Tornozelos Mdulo 20 - Trauma Ortopdico Mdulo 21 Radiologia do Aparelho Locomotor Mdulo 22 Dificuldades do Exame Fsico Pericial Mdulo 23- Principais DORTs da nossa comunidade Mdulo 24 Crdito de Imagens & Referncias Bibliogrficas Mdulo 25 Relao de Vdeos, na Internet, sobre Exame Fsico do Aparelho Locomotor Eplogo Mdulos
PS E TORNOZELOS Assuntos do mdulo 19
1- Anatomia 2- Diagrama da dor para tornozelo e p 3- Comentrios clnicos sobre tornozelo e p 4- Exame fsico: (Inspeo, palpao, movimento articular, fora muscular, exame neurolgico, exame vascular, testes especiais)
PS E TORNOZELOS Assuntos do mdulo 19 5- Patologias dos ps e tornozelos: p plano, p cavo, p equino, p calcneo, p varo, p valgo, p aduto, sndrome do tnel do tarso, sndrome do encarceramento da artria e do nervo poplteo, encarceramento do nervo plantar medial (p do corredor), avaliao essencial da funo muscular da perna, p insensvel, ruptura do ligamento talofibular anterior, ruptura do ligamento calcaneofibular, hlux valgo com joanete, protuso das cabeas metatarsianas com calosidades plantares, dedos em dedos em garra, dedos sobrepostos, insuficincia arterial aguda, insuficincia arterial crnica com lceras, gangrena dos pododctilos, gangrena gasosa, insuficincia venosa, celulite, gota, onicomicose, ceratite plantar, lcera de estase venosa, paronquia, linfedema, p diabtico, lcera neuroptica em neuropatia diabtica, rachaduras cutneas, onicogripose, p de Charcot agudo (p em mata- borro)...
PS E TORNOZELOS Assuntos do mdulo 19 6- Guia para condies dolorosas ao redor do tornozelo 7- Achados Fsicos em Distrbios da Perna, do Tornozelo e do P 8- Diagnstico das queixas no p (criana, adolescente, adulto) 9- Dez erros mais comuns na hora de caminhar 10- Radiologia musculoesqueltica 11- Estudo de casos semiolgicos de p e tornozelo 12- Apresentao de casos clnicos 13- Medscape Artigos de cirurgia ortopdica sobre : Foot and Ankle 14- Com dedicao, treinamento continuado e disciplina homens e mulheres superam os limites funcionais de desempenho do aparelho locomotor
PS E TORNOZELOS Assuntos do mdulo 19 Tornozelo lado medial Artrias da perna e tornozelo Fonte: Musculoskeletal Atlas-Carol Teitz, MD and Dan Graney, PhD 1996-2007 University of Washington, Seattle WA USA Nervos da perna e tornozelo Ligamentos do tornozelo - lateral Fonte: Musculoskeletal Atlas-Carol Teitz, MD and Dan Graney, PhD 1996-2007 University of Washington, Seattle WA USA Ligamentos do tornozelo - posterior Dorso do P Nervos do P 1 camada plantar do p 2 camada plantar do p 3 camada plantar do p 4 camada plantar do p Esqueleto do P 16/01/2012 Dr. Jos Heitor Machado Fernandes 21 Retro-p / Ante-p Anatomia ssea do P e do Tornozelo Face Medial Face Lateral Prolongamento alargado do calcneo que sustenta o Astrgalo Tubrculo medial do Astrgalo Fonte: Stanley Hoppenfeld Exame Fsico da coluna e extremidades. Acesse o vdeo
Foot Animation Blackbg TORNOZELO & P Diagrama da Dor Tendinite no tendo de Aquiles Dor na parte posterior do calcanhar Joanete Unha encravada Ps e Tornozelos
Pelo menos 80% da populao geral apresenta problemas nos ps, mas esses problemas frequentemente podem ser corrigidos atravs de uma avaliao adequada, um tratamento e, sobretudo, cuidados com os ps.
As leses de tornozelo e do p podem alterar a mecnica da marcha e, consequentemente, podem impor estresse sobre outras articulaes dos membros inferiores, os quais, por sua vez, podem acarretar patologias nessas articulaes.
O p e o tornozelo combinam flexibilidade com estabilidade por causa da grande quantidade de ossos, de suas formas e de suas fixaes. Ps e Tornozelos
A perna, o tornozelo e o p possuem duas funes principais: - propulso e suporte. Para a propulso, eles atuam como uma alavanca flexvel. Para o suporte, eles atuam como uma estrutura rgida que suporta o corpo inteiro.
As articulaes da perna, do tornozelo e do p atuam como grupos funcionais, como parte terminal da cadeia cintica inferior. Fonte: Magee, D J; Orthopedic Physical Assessment , 4th Ed., Elseiver- 2002
Com 28 ossos e 57 articulaes, o p est primorosamente adaptado para fornecer a flexibilidade necessria em solos irregulares e absorver o impacto.
A perna contm os principais msculos motores que impulsionam o p e o tornozelo. aerodinmica e leve, aumentando o comprimento e a fora de alavanca do membro inferior, porm com contribuio mnima em termos de volume e peso. Infelizmente, essa organizao faz com que a tbia fique exposta a traumatismos externos (fraturas expostas dos ossos da perna, causadas pelos parachoques de automveis, nos atropelamentos).
Devido magnitude das foras concentradas na perna, no p e no tornozelo, esses segmentos do membro inferior esto sujeitos a uma variedade de leses agudas por uso excessivo. Ps e Tornozelos Fonte: Magee, D J; Orthopedic Physical Assessment , 4th Ed., Elseiver- 2002
Ps e Tornozelos 1. Inspecione os ps e tornozelos com carga e sem carga avaliando: - Contorno - Alinhamento com as tbias - Tamanho - Nmero de dedos 2. Palpe o tendo de Aquiles e cada articulao metatarsiana 3. Teste a amplitude de movimento atravs das manobras: - Dorsiflexo (20 graus) e flexo plantar (45 graus) - Inverso (30 graus) e everso (20 graus) - Flexo e extenso dos pododctilos 4. Teste a fora dos msculos em flexo plantar e dorsiflexo Inspeo dos Ps Inspeo deve incluir a investigao minuciosa de vesculas, descoloraes, escaras, trofismo de pele, edemas, traumas, problemas cardacos, linfticos;
Compara-se cada rea bilateralmente, observando-se o trofismo muscular e o contorno da anatomia local;
Inspecione a aparncia externa do sapato e do p. Avaliar o contorno e a forma geral do p;
Verificar alterao vasomotora, incluindo perda de plos no p, alteraes nas unhas do p. 16/01/2012 Dr. Jos Heitor M. Fernandes 32 Inspeo dos ps A e B Dorso do P A, articulao interfalangiana; B, articulao interfalangiana distal (observe a prega cutnea transversa); C, articulao interfalangiana proximal; D, unha; E, lnula; F, primeira articulao metatarsofalangiana; G, quinto metatarso; H, primeira articulao metatarso- cuneiforme; I, artria dorsal do p; J, navicular tarsal; K, cuneiforme medial; L, local tpico de fratura do segundo metatarso por estresse; M, local tpico de fratura de Jones. Reider, O Exame Fsico em Ortopedia Guanabara Koogan -2001 A e B Face anterior da articulao do tornozelo A, malolo medial; B, malolo lateral; C, tendo do m. tibial anterior; D, m. extensor longo do hlux; E, m. extensor longo dos dedos; F, ligamento tibiofibular ntero- inferior; G, m. fibular terceiro. Reider, O Exame Fsico em Ortopedia Guanabara Koogan -2001 A, malolo medial; B, malolo lateral; C, tendo do m. tibial anterior; D, m. extensor longo do hlux; E, m. extensor longo dos dedos; F, ligamento tibiofibular ntero- inferior; G, m. fibular terceiro. C Face anterior da articulao do tornozelo Reider, O Exame Fsico em Ortopedia Guanabara Koogan -2001 A e B Face anterior da Perna A, borda subcutnea da tbia; B, msculos do compartimento anterior; C, local tpico de fratura por estresse da crista anterior; D, local de peritendinite tibial anterior; E, local de possvel compresso do nervo fibular superficial. Reider, O Exame Fsico em Ortopedia Guanabara Koogan -2001 A, borda subcutnea da tbia; B, msculos do compartimento anterior; C, local tpico de fratura por estresse da crista anterior; D, local de peritendinite tibial anterior; E, local de possvel compresso do nervo fibular superficial. C Face anterior da Perna Reider, O Exame Fsico em Ortopedia Guanabara Koogan -2001 A e B Face lateral do p e do tornozelo A, base do quinto metatarso; B, malolo lateral; C, seio do tarso; D, m. extensor curto dos dedos; E, tendo do m. fibular curto; F, tendo calcanear; G, nervo sural; H, local tpico de fratura fibular por estresse; I, ligamento talofibular anterior; J, ligamento calcaneofibular; K, tubrculo fibular; L, tuberosidade do calcneo; M, processo anterior do calcneo; N, cubide; O, bolsa subcutnea. Reider, O Exame Fsico em Ortopedia Guanabara Koogan -2001 C Face lateral do p e do tornozelo A, base do quinto metatarso; B, malolo lateral; C, seio do tarso; D, m. extensor curto dos dedos; E, tendo do m. fibular curto; F, tendo calcanear; G, nervo sural; H, local tpico de fratura fibular por estresse; I, ligamento talofibular anterior; J, ligamento calcaneofibular; K, tubrculo fibular; L, tuberosidade do calcneo; M, processo anterior do calcneo; N, cubide; O, bolsa subcutnea. Reider, O Exame Fsico em Ortopedia Guanabara Koogan -2001 A e B Face lateral da Perna A, m. gastrocnmio; B, m. solear; C, msculos fibulares; D, fbula; Reider, O Exame Fsico em Ortopedia Guanabara Koogan -2001 A e B Face lateral da Perna A, m. gastrocnmio; B, m. solear; C, msculos fibulares; D, fbula; Reider, O Exame Fsico em Ortopedia Guanabara Koogan -2001 A e B Face posterior do p e do tornozelo A, coxim gorduroso plantar; B, tuberosidade do calcneo; C, tendo calcanear; D, m. solear; E, nervo sural; F, malolo medial; G, malolo lateral. Reider, O Exame Fsico em Ortopedia Guanabara Koogan -2001 C Face posterior do p e do tornozelo A, coxim gorduroso plantar; B, tuberosidade do calcneo; C, tendo calcanear; D, m. solear; E, nervo sural; F, malolo medial; G, malolo lateral. Reider, O Exame Fsico em Ortopedia Guanabara Koogan -2001 A , B e C Face posterior da perna A, m. solear; B, m. gastrocnmio medial; C, m. gastrocnmio lateral; D, local habitual de lacerao do m. gastrocnmio. Reider, O Exame Fsico em Ortopedia Guanabara Koogan -2001 A e B Face medial do p e do tornozelo A, arco longitudinal medial; B, cabea do primeiro metatarso; C, tuberosidade do calcneo; D, malolo medial; E, tuberosidade do navicular; F, veia safena magna; G, tendo do m. tibial posterior; H, tendo do m. flexor longo dos dedos; I, artria tibial posterior; J, local tpico de fratura do malolo medial por estresse; K, ligamento deltide. Reider, O Exame Fsico em Ortopedia Guanabara Koogan -2001 C Face medial do p e do tornozelo A, arco longitudinal medial; B, cabea do primeiro metatarso; C, tuberosidade do calcneo; D, malolo medial; E, tuberosidade do navicular; F, veia safena magna; G, tendo do m. tibial posterior; H, tendo do m. flexor longo dos dedos; I, artria tibial posterior; J, local tpico de fratura do malolo medial por estresse; K, ligamento deltide. Reider, O Exame Fsico em Ortopedia Guanabara Koogan -2001 A e B Face medial da perna A, tbia; B, m. gastrocnmio; C, m. solear; D, local mais comum de fratura da tbia por estresse. Reider, O Exame Fsico em Ortopedia Guanabara Koogan -2001 C Face medial da perna A, tbia; B, m. gastrocnmio; C, m. solear; D, local mais comum de fratura da tbia por estresse. Reider, O Exame Fsico em Ortopedia Guanabara Koogan -2001 A e B Face plantar do p A, sesamide medial; B, sesamide lateral; C, local tpico de fasciite plantar; D, coxim gorduroso plantar do calcanhar. Reider, O Exame Fsico em Ortopedia Guanabara Koogan -2001 C Face plantar do p A, sesamide medial; B, sesamide lateral; C, local tpico de fasciite plantar; D, coxim gorduroso plantar do calcanhar. Reider, O Exame Fsico em Ortopedia Guanabara Koogan -2001 Movimentos Ativos no Tornozelo e nos Pododctilos Avaliao Musculoesqueltica Magee,DJ; Manole , 4 ed., 2005 16/01/2012 Dr. Jos Heitor M. Fernandes 52 Diagrama dos movimentos do Tornozelo Avaliao Musculoesqueltica Magee,DJ; Manole , 4 ed., 2005 Movimentos do Jogo Articular Os movimentos do Jogo Articular ( dois slides a seguir) so realizados com o paciente em decbito dorsal ou em decbito lateral, dependendo do movimento executado. Uma comparao do movimento entre o lado normal ou no afetado e o lado lesado deve ser realizada. Deslizamento ntero-posterior da articulao do Tornozelo executado com a estabilizao da tbia e da fbula e trao do tlus e do p para frente. Para testar o movimento posterior, o examinador fora o tlus e o p para trs sobre a tbia e a fbula. Existe uma diferena no arco de movimento entre as duas aes em testes do jogo articular. Durante o movimento anterior, o p deve mover-se num arco de flexo plantar; durante o movimento posterior, o p deve mover-se num arco de dorsiflexo Movimento passivos nas articulaes mediotarsais e tarsometatarsais Deslizamento ntero-posterior Avaliao Musculoesqueltica Magee,DJ; Manole , 4 ed., 2005 Deslizamento ntero-posterior das articulaes mediotarsais e tarsometatarsais : - executado de modo similar ao utilizado para testar os ossos do carpo no punho. Para as articulaes mediotarsais, o examinador estabiliza o navicular, o tlus e o calcneo com uma mo. A outra mo posicionada em torno da fileira distal dos ossos do tarso (cuneiformes e cubide). Quando as mos so posicionadas corretamente, elas devem tocar-se. Com a fileira proximal dos ossos do tarso estabilizada, o examinador executa o deslocamento ntero-posterior da fileira distal. A seguir, ele move suas mos na direo distal, de modo que a mo estabilizadora repouse sobre a fileira distal dos ossos do tqarso e a mo mobilizadora repouse sobre a rea proximal dos ossos metatarsais. Novamente as mos devem ser posicionadas de modo que leas se toquem. Ele executa um movimento de deslizamento ntero- posterior dos ossos metatarsais enquanto a fileira distal dos ossos do tarso estabilizada. Movimentos do Jogo Articular Rotao nas articulaes mediotarsais realizada de modo semelhante ao deslizamento ntero-posterior nessas articulaes. A fileira proximal dos ossos do tarso (navicular, calcneo e tlus) estabilizada, e a mo mobilizadora colocada em torno dos ossos tarsais distais (cuneiformes e cubide). A fileira distal dos ossos a seguir rodada sobre a fileira proximal de ossos.
A rotao nas articulaes tarso-metatarsais efetuada de modod semelhante.
A rotao nas articulaes metatarsofalngicas e interfalngicas realizada estabilizando-se o osso proximal com uma mo, aplicando-se uma leve trao e rodando-se o osso distal com a outra mo. Movimentos do Jogo Articular Movimento passivos das articulaes metatarsofalngicas e interfalngicas Avaliao Musculoesqueltica Magee,DJ; Manole , 4 ed., 2005
Deslizamento ntero-posterior das articulaes metatarsofalngicas e interfalngicas: executado com a estabilizao do osso proximal (metatarsal ou falange) e o deslizamento ntero-posterior (em relao ao osso estabilizado) do osso distal (falange).
Deslizamento Lateral Das articulaes metatarsofalngicas e interfalngicas executado estabilizando-se o osso proximal com uma mo. Com a outra mo, o examinador aplica uma leve trao sobre o osso distal e o move para os lados (direito e esquerdo) em relao ao osso estabilizado, sem provocar movimento de toro na articulao. Movimentos do Jogo Articular
PATOLOGIAS DOS PS E TORNOZELOS Tipos de ps Variaes no arco longitudinal do p. A Arco normal B- P plano C- P cavo P Cavo P Plano P Cavo refere-se a um p com arco alto. Quando presente costuma sder bilateral.
O p cavo pode ser idioptico ou pode estar associado a alguma anomalia congnita, desequilbrio muscular ou distrbio neurolgico, como a doena de Charcot-Marie-Tooth.
O p cavo unilateral pode ser secundrio medula espinhal encarcerada. Ocorre p plano quando o arco medial mnimo ou est totalmente ausente. O p plano mais comum em alguns grupos tnicos e pode ser geneticamente determinado. O p plano tambm pode ser adquirido no adulto em associao a traumatismo, contratura do tendo calcanear, degenerao e ruptura do tendo tibial posterior... Os Arcos Longitudinal e Transverso do P Fonte: Stanley Hoppenfeld Exame Fsico da coluna e extremidades. 29/08/2008 Dr. Jos Heitor Machado Fernandes 12 Arcos longitudinal e transverso do p. Esqueleto do P Tipos de ps P Cavo Fonte: Stanley Hoppenfeld Exame Fsico da coluna e extremidades. Fatores no P Cavo
Lactentes Crianas - Em todos os grupos etrios , est relacionado com desequilbrio muscular decorrente de distrbio neurolgico, por exemplo, diplegia espstica, poliomielite, ataxia de Friedreich, atrofia muscular fibular, espinha bfida (normalmente oculta). Vrios casos esto associados a calcneo varo.
P Plano A cabea do Astrgalo desloca-se medialmente e plantar para trs. P plano Fatores no P Plano Lactentes Crianas - P normal - Tlus vertical - Geno valgo - Calcneo valgo - Distrbios neurolgicos - Deformidades torcionais da tbia Adolescentes - Continuao dos fatores da infncia - P plano fibular espstico Adultos - Continuao dos fatores da infncia - Obesidade, longos perodos em p - Processos degenerativos
O p plano, tambm chamado de p chato Na maior parte das vezes, no significa problema ou limitao, porm, em algumas situaes, uma afeco pode estar envolvida.
Chamamos de ps planos adquiridos aqueles ps que se tornaram planos na idade adulta; o caso de pessoas que procuram o mdico com a queixa de que o p desabou.
O problema reside na queda progressiva do arco longitudinal interno do p (disfuno do msculo tibial posterior) e o desenvolvimento de um p cada vez mais plano.
As possveis causas para esse desarranjo so as alteraes hormoniais ps-menopausa, trauma e rea hipovascular retromaleolar do tendo. O fator para tais alteraes o sobrepeso (obesidade em seus graus mais avanados). Deformidades dos ps p equino-o apoio feito na ponta do p e no em toda a superfcie plantar. p calcneo- o apoio feito com o calcanhar e no com o restante da superfcie plantar. p valgo- h inclinao medial excessiva do tornozelo. p varo- h inverso do calcanhar e apoio na borda lateral.
Deformidades dos ps p cavo- acentuao do arco plantar. p plano- ausncia do arco plantar. p aduto. O antep est desviado para dentro. 16/01/2012 Dr. Jos Heitor M. Fernandes 76 Podogramas Pronao dos calcanhares. Observe que a sustentao do peso do corpo no ocorre atravs da linha mdia dos ps. Calcneo em valgo (ou pronado) em ps planos. Fonte: Stanley Hoppenfeld Exame Fsico da coluna e extremidades. esquerda: proeminncia medial dacabea do Astrgalo no p plano. direita: calosidade desenvolvida sobre a cabea do Astrgalo em associao com o sapato deformado em valgo. 16/01/2012 Dr. Jos Heitor M. Fernandes 81 Uma proeminncia excessiva no lado medial do calado sugere um p valgo ou evertido, enquanto uma proeminncia excessiva na face lateral sugere um p invertido. Calados O examinador examina os calados do paciente, interna e externamente, observando os padres de sustentao de peso e desgaste. (Ver slide anterior).
Com o p normal, o maior desgaste do sapato ocorre abaixo da regio medial do antep e discretamente na lateral e na face pstero-lateral do calcanhar. Quando os calados so muito pequenos ou muito estreitos, eles podem pinar os ps, acarretando deformidades e afetando o crescimento normal.
Quando os calados esto gastos, eles provem pouco suporte. Quando os calados so rgidos,eles limitam o movimento adequado dos ps. Os calados com sola do tipo plataforma ou com salto alto frequentemente causam dor nos joelhos, pois o indivduo que utiliza esses tipos de calados geralmente anda com os joelhos flexionados, o que pode aumentar o estresse sobre a patela. Calados
O uso contnuo de calados com salto alto tambm pode acarretar contratura dos msculos da panturrilha, assim como dor no joelho e na coluna lombar, pois a lordose da coluna lombar aumenta para manter o centro de gravidade na sua posio normal. Alm disso, eles aumentam o riscos de entorses e fraturas do tornozelo porque um centro de gravidade mais alto desequilibra o indivduo.
Calados com salto alto e bico fino frequentemente contribuem para o hlux valgo, joanetes, fraturas de marcha e metatarsalgia de Morton devido aos pododctilos serem aproximados foradamente.
Os calados sem salto podem acarretar hiperextenso dos joelhos e a sndrome patelofemoral O Malolo Lateral mais comprido do que o Malolo Medial Palpao do Seio do Tarso As cabeas dos metatarsianos podem ser palpadas com o polegar na superfcie plantar e o indicador na superfcie dorsal. Palpe cada cabea individualmente. O espao entre o osso navicular e o sustentaculum tali ocupado pelo tendo do tibial posterior. Face Medial do Tornozelo Dor desencadeada aps everso do retro-p pode ser resultante de entorse do ligamento deltide Palpao da Artria Tibial Posterior principal fonte de suprimento sanguneo do p. Anatomia do Sndrome do Tnel do Traso Avaliao Musculoesqueltica Magee,DJ; Manole , 4 ed., 2005 O Nervo Tibial, um ramo do nervo isquitico, tem um papel importante na perna, no tornozelo e no p porque ele inerva todos os msculos da face posterior da perna e da planta do p. O nervo pode ser lesado na regio popltea, ao nvel do joelho, devido a um trauma (p.ex., luxao, golpe) ou por encarceramento (compresso nervosa)no local onde ele passa sobre o m. poplteo e sob o m. sleo. A sndrome do encarceramento do poplteo ou leso pode acompanhar um entorse de tornozelo.
No tornozelo, o nervo tibial posterior pode ser comprimido ao passar atravs do tnel do tarso, o qual formado pelo malolo medial,calcneo e tlus em um lado e o ligamento deltide (principalmente o ligamento tibiocalcenear) no outro. Esta compresso denominada Sndrome do Tnel do Tarso. Sndrome do encarceramento do m. poplteo Sndrome do Tnel do Tarso A leso do nervo tibial no nvel do joelho causa uma incapacidade funcional importante. Do ponto de vista funcional, o paciente incapaz de realizar a flexo plantar e a inverso, com importante repercusso sobre a marcha.
Alm disso, o paciente incapaz de flexionar, abduzir ou aduzir os pododctilos.
A perda sensitiva envolve principalmente a planta do p, a superfcie lateral do calcanhar e as superfcies plantares dos pododctilos.
Na sndrome de encarceramento poplteo, a artria popltea frequentemente comprimida com o nervo, acarretando sintomas vasculares (p.ex., hipoestesia, formigamento, cimbras intermitentes, pulso dorsal fraco no p) e sinais neurolgicos. Sndrome do encarceramento da artria e do nervo poplteo
Sndrome do Tnel do Tarso
O nervo tibial pode ser comprimido quando atravessa o retinculo dos flexores na regio plantar, gerando parestesia (sensao de queimao) na regio plantar dos dedos e p. A condio incomum, mas aliviada pela abertura do retinculo.
O nervo fibular superficial pode, tambm, ser comprimido quando este atravessa o retinculo dos extensores no dorso do p, gerando parestesia em sua rea de distribuo. Fonte: McRae,R; Clinical Orthopaedic Examination, 6th Ed.- Elsevier-2010 Sndrome do Tnel do Tarso Anatomia do P Sintomas: Dor, Parestesia e Fraqueza na flexo dos dedos A compresso do tnel do tarso pode ser causada por aumento de volume aps trauma, uma leso expansiva (p.ex., cisto sinovial), inflamao (p.ex., paratendinite), deformidade em valgo ou inverso crnica. A dor e a parestesia na planta do p so frequentes e mais intensas aps longos perodos na posio de p, durante a marcha ou noite. A dor pode ser localizada ou pode irradiar-se ao longo da face medial do tornozelo, distal ao malolo medial. Algumas vezes essa condio diagnosticada erroneamente como fascite plantar. Nos casos de longa durao, a fraqueza motora pode tornar-se evidente nos msculos da planta do p inervados pelos ramos terminais do nervo tibial ( isto , os nervos plantares medial e lateral). Sndrome do Tnel do Tarso Encarceramento do nervo plantar medial P do Corredor Avaliao Musculoesqueltica Magee,DJ; Manole , 4 ed., 2005 O nervo plantar medial, ramo terminal do nervo tibial localizado no p, pode ser encarcerado no arco longitudinal, provocando dor surda no arco, dor tipo queimao no calcanhar e alterao da sensibilidade na planta do p, atrs do hlux. Essa condio est associada ao retrop valgo e pode ser denominada p de corredor ( joggers foot).
Semelhantemente, o nervo plantar lateral pode ser encarcerado entre a fscia profunda dos msculos abdutor do hlux e quadrado plantar (flexor acessrio). O paciente queixa-se de dor surda crnica na calcanhar, a qual piora com a marcha e a corrida. Ele no se queixa de hipoestesia. A condio acentuada pela pronao excessiva.
Encarceramento do nervo plantar medial P do Corredor Palpao do tendo do msculo tibial anterior. Fonte: Stanley Hoppenfeld Exame Fsico da coluna e extremidades. Palpao do tendo do msculo extensor longo do hallux. Palpao do pulso da artria pediosa dorsal. Trs importantes ligamentos da face lateral do p. Palpao dos tendes dos msculos peroneiros longo e curto que passam junto ao tubrculo peroneiro. O tendo do msculo peroneiro curto palpvel em sua extenso at a insero na base do 5 metatarsiano. Palpao do Seio do Tarso. Palpao do joanete de alfaiate. Teste para continuidade do tendo dos msculos gastrocsoleus. Ausncia do reflexo de flexo plantar do p indica um tendo de Aquiles rompido. Amplitude de movimento do p e tornozelo
Os seguintes testam a amplitude de movimento do tonozelo e p:
1. Apontar o p para cima, para o teto (dorsiflexo). 2. Apontar o p para o cho (flexo plantar). 3. Com o p flexionado no tornozelo, apontar para o lado medial do p para o solo (everso) e repetir com o lado lateral (inverso). 4. Rodar o tornozelo, girando o p afastando-se e depois na direo do outro p. Amplitude do movimento do p e do tornozelo.
A Dorsoflexo 20 e flexo plantar 45
B- Inverso 30 e everso 20
C- Abduo 10 e aduo 20 Amplitude de movimento do p
A aduo e abduo do antep ocorrem principalmente nas articulaes mediotrsicas e so testadas passivamente. O examinador move o antep lateral e medialmente em relao ao calceno e a seguir compara a amplitude do movimento com a do p oposto. As outras articulaes que permitem movimento significativo no antep so as articulaes metatarsofalngicas e interfalngicas. De particular importncia so as articulaes do hlux.
A dorsiflexo normal do hlux de aproximadamente 50. A flexo plantar das articulaesmetatarsofalngica e interfalngica do hlux de aproximadamente 30 Dorsiflexo conservada do hlux, seja de 40 ou menos, constitui uma deficincia do p nas atividades de vida diria. Flexo plantare conservada do hlux, seja de 20 ou menos, constitui uma deficincia do p nas atividades de vida diria.
Diagrama dos movimentos do Tornozelo Avaliao Musculoesqueltica Magee,DJ; Manole , 4 ed., 2005 16/01/2012 Dr. Jos Heitor Machado Fernandes 110 FLEXO DORSAL EXTENSO PLANTAR Flexo - Movimento de aproximao das extremidades de um membro ou de um segmento do membro. Extenso - Movimento de afastamento das extremidades de um membro ou de um segmento do membro 16/01/2012 Dr. Jos Heitor Machado Fernandes 111 De um lado para outro.
tibialis anterior
Fonte: Musculoskeletal Atlas-Carol Teitz, MD and Dan Graney, PhD 1996-2007 University of Washington, Seattle WA USA
Compartimento anterior da perna (ehl and peroneus tertius)
Extensor digitorum longus Compartimento lateral da perna Nervos da perna Compartimento posterior da perna (superficial)
Compartimento posterior (superficial-camada 2)
Compartimento posterior (deep-fhl and popliteus)
Compartimento posterior (deep-tibialis posterior)
Compartimento posterior (deep- fdl)
Avaliao Essencial da Funo Muscular da Perna Os principais msculos da panturrilha so o sleo e o gastrocnmio. O sleo atua puramente como flexor do tornozelo, e o gastrocnmio flexiona ambos o tornozelo e o joelho. O flexor longo dos dedos e o flexor longo do hlux flexionam os pododctilos e o hlux, respectivamente. Os msculos do compartimento anterior incluem o tibial anterior, extensor longo dos dedos e extensor longo do hlux.
O tibial anterior inverte o p e dorsiflexiona o tornozelo. A fora do grupo gastrocnmio-sleo enfraquecida quando o joelho est em flexo porque o gastrocnmio um msculo que atua sobre as duas articulaes. Entretanto, enquanto o joelho est em flexo, a amplitude de dorsiflexo passiva do tornozelo aumenta ligeiramente.
Os msculos do compartimento anterior, inervados pelo nervo fibular profundo, so os principais responsveis pelo movimento de dorsiflexo. A dorsiflexo executada pelo tibial anterior e o extensor longo dos dedos.
Quando esses dois msculos atuam juntos, suas aes individuais de inverso e everso so neutralizadas. O extensor longo do hlux e o fibular terceiro tambm ajudam na dorsiflexo. Avaliao Essencial da Funo Muscular da Perna
FUNO DOS MSCULOS DA PERNA NOS MOVIMENTOS DOS PS.
FUNO DOS MSCULOS DA PERNA NOS MOVIMENTOS DOS PS.
FUNO DOS MSCULOS DA PERNA NOS MOVIMENTOS DOS PS.
Goniometria - Dorsiflexo do Tornozelo Amplitude articular: 0-20 Ocorre no plano sagital entre as extremidades distais da tbia e da fbula e a superfcie articular do tlus; Goniometria - Flexo Plantar Amplitude articular: 0-45 Ocorre no plano sagital entre a tbia e fbula distal e a superfcie superior do tlus; Goniometria - Flexo Plantar do Tornozelo Amplitude articular: 0- 45 Ocorre no plano sagital entre a tbia e fbula distal e a superfcie superior do tlus; Supinao Mediotrsica-Subtalar (Inverso) Amplitude articular: 0-45/60 (Magee) Ocorre entre o tlus e o calcneo, o tlus e o navicular e o calcneo e o cubide. O movimento ocorre nos planos transversal, sagital e frontal. Pronao Mediotrsica-Subtalar (Everso) Amplitude articular: 0-15/30 (Magee) Ocorre entre o tlus e o calcneo, o tlus e o navicular e o calcneo e o cubide.
O movimento ocorre nos planos transversal, sagital e frontal. Fonte: Profa. Dra. Slvia Maria Amado Joo 16/01/2012 Dr. Jos Heitor M. Fernandes 132 Avaliao da Funo Sensorial Primria. A- Sensao ttil superficial B- Sensao de dor superficial C- Sensao vibratria D- Sensao de posio das articulaes Monofilamento Teste especial para neuropatia diabtica precoce Presso leve para o monofilamento dobra-se ao toque na face plantar do p. P Insensvel Entre as mltiplas causas de ps insensveis, o diabete melito (DM) a mais comum, evoluindo com as neuropatias perifricas e provocando a perda da sensibilidade plantar e alteraes motoras e autonmicas. As outras causas mais frequentes no Brasil so: mal de Hansen, leses sseas vasculares ps-traumticas e polineuropatia perifrica alcolica.
A estatstica mundial demonstrou a presena de 170 milhes de diabticos em 2005, e a previso para 2025 de 300 milhes. No Brasil j existem cerca de 8 milhes de diabticos. Considerando o universo de pacientes diabticos, 15% desenvolvem lceras plantares. Entre todas as amputaes de membros inferiores porcausas no- traumticas, 85% so devidas ao DM. O risco dessas amputaes aumenta 8 vezes aps o aparecimento das lceras plantares. Entre 3 e 4 % de todos os portadores de lceras plantares, podem evoluir com infeces profundas nos ps. Causas de P Insensvel Neuropatias hereditrias e/ou sensoriais congnitas (p.ex., sndrome de Riley-Day); Leses espinhais (p.ex., tumores, cauda equina, ataxia de Friedreich, doena de Charcot-Marie-Tooth); Neuropatias txicas (p.ex., neuropatia perifrica alcolica, metais pesados Pb, Hg, Ar); Doenas vasculares (p.ex., vasculite, mononeuropatia diabtica, sndrome arterial tibial); Infeces (p.ex., hansenase, sfilis, difteria, herpes zster); Doenas metablicas ( p.ex., diabete melito (DM), neurite urmica...); Deficincias vitamnicas (p.ex., beribri, pelagra, anemia perniciosa); Neuropatias intersticiais (p.ex., amiloidose, sndrome de Dejerine-Sottas); Vasculite inflamatria auto-imune (p.ex., AR, esclerodermia, periatrtite nodosa); Neurite motora mltipla (p.ex., sndrome de Guillian-Barr, esclerose mltipla); Causas ps-tarumticas.
Diapaso de 128 HZ Testando sensao vibratria 16/01/2012 Dr. Jos Heitor M. Fernandes 137
E- reflexo aquileu ( a contrao do msculo gastrocnmico provoca a flexo plantar do p) S1 e S2
F- avaliao para clnus do tornozelo (examine o clnus do tonozelo, especialmente se os reflexos estiverem hiperativos. O Clnus sustentado est associado doena do neurnio motor superior. Dorso do p Fonte: Musculoskeletal Atlas-Carol Teitz, MD and Dan Graney, PhD 1996-2007 University of Washington, Seattle WA USA Local da palpao da artria tibial posterior Palpao da artria tibial posterior 16/01/2012 Dr. Jos Heitor M. Fernandes 141 Sinal da gaveta anterior para avaliar a integridade do ligamento talofibular anterior. Sinal positivo de gaveta anterior. Teste da Gaveta Anterior (tornozelo) A seta indica a direo da fora aplicada ao calcanhar. Fonte: Magee, D J; Orthopedic Physical Assessment , 4th Ed., Elseiver- 2002
O ligamento talofibular anterior avaliado atravs do teste da gaveta anterior. Manobra Esse teste efetuado com o paciente sentado na mesa de exame e os membros inferiores relaxados, pendendo livremente da borda da ms. Com uma das mos , o examinador segura a perna do paciente proximalmente articulao do tornozelo para estabiliz-la. O examinador deve segurar o p do paciente e oscilar suavemente o tornozelo para verificar se o paciente est relaxado. A seguir, com a outra mo, segura o calcanhar do paciente e puxa para frente, enquanto empurra posteriormente a perna de modo recproco. O examinador observa atentamente a pele sobre a trclea ntero-lateral do talo para verificar a ocorrncia de mobilidade anterior com essa manobra. O examinador avalia a quantidade de translao anterior pela sensao, bem como pelo aspecto do talo.
Teste da Gaveta Anterior (tornozelo) Fonte: Magee, D J; Orthopedic Physical Assessment , 4th Ed., Elseiver- 2002
O ligamento talofibular anterior avaliado atravs do teste da gaveta anterior. Condio detectada Na presena de graus maiores de luxao, a trclea ntero-lateral do talo, frequentemente produz estiramento da pele. Como o ligamento deltide costuma estar intato, o talo tende a fazer uma rotao medial em resposta ao estresse da gaveta anterior. O examinador pode tornar a excurso do talo mxima ao fazer uma rotao medial do p quando estirado para frente. No paciente normal, o talo move-se alguns milmetros para frente e, a seguir, detm-se com ponto final firme. A variao entre indivduos pronunciada, sendo extremamente importante fazer uma comparao com o lado oposto;
Concluso: - a base para o diagnstico de frouxido patolgica do ligamento talofibular anterior consiste em detectar uma diferena de pelo menos 3 a 5 mm na frouxido entre os dois tronozelos. O ponto final tambm pode ter uma consistncia mais mole no lado acometido. Se a poro ntero-lateral do talo exibe subluxao dramtica a partir da pina articular do tornozelo, o resultado provavelmente anormal, mesmo se houver excurso semelhante no lado oposto.
Teste da Gaveta Anterior (tornozelo) Fonte: Magee, D J; Orthopedic Physical Assessment , 4th Ed., Elseiver- 2002
Prola Clnica O sinal da gaveta um indicador sensvel da quantidade de leso ligamentar no tornozelo. Muitas vezes, tornozelos com sinal da gaveta presente exigiro tala gessada ou imobilizao rgida, pelo menos no tratamento da fase aguda. Instabilidade pode s vezes seguir-se a rupturas da poro talofibular anterior dos ligamentos laterais do tornozelo. Esta instabilidade pode ser confirmada por radiografia sob estresse aps anestesia local. Apie o calcanhar sobre uma bolsa de areia e pressione firmemente para baixo sobre a tbia durante 30 segundos antes da exposio. Se o espao entre o tlus e a tbia for maior do que 6 mm, existe uma condio patolgica. Teste de Estresse em Inverso (tornozelo) A seta indica a direo da fora aplicada ao calcanhar. Fonte: Magee, D J; Orthopedic Physical Assessment , 4th Ed., Elseiver- 2002
Teste para avaliar a estabilidade dos ligamentos talofibular anterior e calcaneofibular. O tornozelo instvel se os ligamentos talofibular anterior e calcaneofibular estiverem rompidos. A integridade do ligamento calcaneofibular avaliada com o teste de estresse em inverso, tambm denominado de estresse em varo do tornozelo. Manobra O paciente deve sentar na mesa de exame , com os membros inferiores relaxados e pendentes livremente na borda da mesa. O examinador segura o antep do paciente com uma das mos e efetua uma dorsiflexo mxima do tornozelo para colocar o ligamento calcaneofi- bular sob tenso e bloquear a articulao subtalar ou subastragalina. Enquanto mantm essa posio, o examinador, com a outra mo, segura o calcneo do paciente e procura inverter o calcanhar. Condio detectada No paciente normal, o examinador ir perceber muito pouco movimento em resposta a esse estresse, e a resistncia ser firme. Em caso de comprometimento do ligamento calcaneo fibular, o examinador sente o talo movimentar-se em inverso. A leso ligamentar ser diagnosticadaq se for constatdo um aumento assimtrico na frouxido em varo. Teste de Estresse em Inverso (tornozelo) Fonte: Magee, D J; Orthopedic Physical Assessment , 4th Ed., Elseiver- 2002
Avaliao da Fora de Everso do P Fonte: Magee, D J; Orthopedic Physical Assessment , 4th Ed., Elseiver- 2002
A fora de everso pura proporcionada primariamente pelo m. fibular curto, auxiliado pelo m. fibular longo. Manobra Para testar a fora de everso, o examinador coloca o p do paciente na posio evertida, com a face plantar do tornozelo flexionada. A seguir o examinador pede ao paciente manter a posio evertida enquanto procura forar o p em inverso. Com a palma de uma das mos, o examinador estabiliza o membro contra a face medial da tbia, logo acima do tornozelo. A seguir o examinador exerce presso medial contra a borda lateral do p do paciente, procurando inverter o p. Condio detectada Em condies normais, o examinador deve ser incapaz de superar a fora de everso do paciente. Durante esse teste, o m. fibular curto normalmente pode ser visualizado ou palpado em seu trajeto na face posterior do malolo lateral at o quinto metatarso. A fraqueza de everso pode ser causada por tendinite, instabilidade dos tendes fibulares. Avaliao da Fora de Everso do P Fonte: Magee, D J; Orthopedic Physical Assessment , 4th Ed., Elseiver- 2002
Entorses de tornozelo ocorrem mais frequentemente quando o p encontra-se em flexo plantar, invertido e aduzido, com leso do ligamento talofibular anterior, da cpsula anterolateral e do ligamento tibiofibular distal. Esse mecanismo pode causar uma fratura maleolar ou da cpula talar e a sndrome do seio do tarso.
Nas leses dos ligamentos laterais, as estruturas (superfcies articulares) podem ser danificadas na face medial devido compresso, acarretando dor na face medial e tambm na face lateral.
A incapacidade de sustentar peso, a dor intensa e o aumento de volume rpido indicam uma leso grave.
A observao do p extensa. Por causa dos estresses aos quais o p submetido e como o p, assim como a mo, pode exteriorizar sinais de problemas e doenas sistmicas, o examinador deve realizar uma inspeo cuidadosa e minuciosa. Achados anormais do p. A Hlux valgo com joanete. B Protuso das cabeas metatarsianas com calosidades plantares. C Dedos em martelo. E- Dedos em garra. Dedo em Garra Dedo em Martelo Calo formado por dedo em martelo. Calo formado por dedo em garra. Insuficincia Arterial Aguda Insuficincia Arterial Crnica com lceras Gangrena dos Pododctilos Infeco clostrdica dos tecidos, mionecrose clostrdica, infeco de tecidos por Clostridium Gangrena Gasosa - A gangrena gasosa resulta de infeco por Clostridium, espcie bacteriana que em condies anaerbicas (pouco oxignio), produz toxinas que causam necrose do tecido e sintomas associados. Os sintomas sistmicos se manifestam desde o incio da infeco e consistem em sudorese, febre e ansiedade. Se o paciente no receber tratamento, manifestam-se: choque, sndrome caracteriza por queda da presso sangnea (hipotenso), insuficincia renal, coma e por fim, bito !! Insuficincia Venosa Celulite Inflamao gotosa da articulao metatarsofalngica do hallux esquerdo Palpao da artria tibial, maior suprimento sanguneo do p Palpao da artria tibial posterior Onicomicose lcera de Estase Venosa Paronquia Edema do P Direito. Note a perda do contorno dos malolos e da salincia dos tendes extensores na regio dorsal. Linfedema na Perna Esquerda P Diabtico Neuropatia Sensitiva Leso por queimadura na sauna. Deformidade da Neuropatia Motora Hipotrofia de musculatura intrnseca do p. Deformidade da Neuropatia Motora Dedos em Garra.
Deformidade da Neuropatia Motora Dedos Sobrepostos.
Deformidades da Neuropatia Motora - Proeminncia da cabea dos metatarsos e dedos em martelo. Deformidade da Neuropatia Motora - Proeminncia dos metatarsos com hiperceratose (calo) e hematoma sub-drmico. Deformidade da Neuropatia Motora Hlux valgo (joanete) + Dedos Sobrepostos. Deformidade da Neuropatia Motora Hlux valgo (joanete) com hematoma por calado apertado. Deformidades da Neuropatia Motora Mal perfurante nas falanges distais do 1 pododctilo direito e no 2 pododctilo esquerdo por dedos em garra. lcera Neuroptica em Paciente com Neuropatia Diabtica Deformidade da Neuropatia Motora - Mal perfurante na projeo da cabea do 1 metatarso com grande hiperceratose perilesional. Teste da sensibilidade - monofilamento Deformidades das Neuropatias Motora e Autonmica Dedos em garra e ressecamento cutneo. Deformidades da Neuropatia Autonmica Rachaduras cutneas, hiperceratose, onicogrifose (engrossamento) e oniclise (descolamento do leito) na unha do 1 pododctilo. Neuropatia Autonmica Rachaduras por ressecamento cutneo. Deformidade da Neuropatia Motora - P Cavo.
P de Charcot agudo. Observar o desabamento do arco plantar, o edema e a hiperemia do mdio- p.
Radiografia do p da figura anterior mostrando a eroso, coalescncia dos ossos e o desarranjo articular no mdio-p. P de Charcot na fase crnica, com mal perfurante extenso e profundo. Ulcera isqumica no MIE. Observar os bordos marcados, a necrose do fundo da ferida e a amputao prvia do membro contralateral. Necrose do 2 pododctilo e da falange distal do hlux. Infeco grave em p diabtico, sem isquemia troncular. P Diabtico Histria e Exame Clnico Trauma por calado inadequado Leso crnica infectada rteses Altura na caixa de dedos da rtese para p diabtico Uso de gesso de contato total em mal perfurante plantar Observao ! P com Artrite Reumatide (Mltiplas deformidades dos dedos do p) A artrite reumatide pode produzir uma enorme variedade de anormalidades no alinhamento dos dedos do p. Reider, O Exame Fsico em Ortopedia Guanabara Koogan -2001 Vista dorsal dos tendes do Tornozelo 16/01/2012 Dr. Jos Heitor Machado Fernandes 211 Bursite retroaquiliana Estrutura normal de um tendo Tendinite de Aquiles Sintomas: bursite tendocalcaneal, tendibite de Aquiles, Ruptura tendo Aquiles Bolsa sinovial do tendo de Aquiles ou Calcaneano. 16/01/2012 Dr. Jos Heitor Machado Fernandes 216 Tendinite de Aquiles 16/01/2012 Dr. Jos Heitor Machado Fernandes 217 16/01/2012 Dr. Jos Heitor Machado Fernandes 218 Sintomas Achados Fsicos em Distrbios da Perna, do Tornozelo e do P Ruptura do Tendo Calcanear (Ruptura do Tendo de Aquiles) - Aumento de volume e equimose sobre a poro distal do tendo calcanear - Defeito palpvel no tendo calcanear, em geral 2 ou 3 cm proximalmente tuberosidade calcanear - Flexo plantar fraca e dolorosa - Teste de Thompson anormal Fonte: O Exame Fsico em Ortopedia Reider,B.; W.B. Saunders Company Teste de Thompson um teste manipulativo para confirmar o diagnstico de ruptura do tendo calcanear. Manobra: para efetuar o teste de Thompson, o paciente deve permanecer em decbito ventral sobre a mesa de exame com ambos os ps pendentes na ponta da mesa. Nessa posio, o examinador pode constatar a presena de aumento de volume e equimose habitualmente associados ruptura do tendo calcanear e tambm pode palpar uma lacuna do tendo. O examinador tambm deve observar a posio do p em repouso, quando o paciente est relaxado. Condio detectada: Na presena de ruptura do tendo calcanear, a tenso em repouso perdida, e o p repousa numa posio mais dorsiflexionada Teste de Thompson A, posio em repouso; B, resposta normal a flexo plantar. Teste de Morton um teste auxiliar para deteco de neuromas interdigitais. Esse teste tem por objetivo reproduzir os sintomas do paciente ao comprimir o neuroma interdigital entre as cabeas adjacentes dos metatarsos. Manobra: para executar o teste, o examinador segura as cabeas do primeiro e do quinto metatarsos e as comprime. Pode-se promover maior irritao do nervo ao mover reciprocamente o primeiro e o quinto metatarsos para cima e para baixo em direes opostas. Condio detectada: se essa compresso das cabeas dos metatarsos reproduz a dor caracterstica do paciente, constitui uma forte indicao da presena de neuroma interdigital. Em certas ocasies, o examinador pode perceber um clique palpvel enquanto comprime as cabeas dos metatarsos, acredita- se que esse clique, conhecido como clique de Mulder, seja causado por um grande neuroma forado em direo plantar pelas cabeas comprimidas dos metatarsos. Teste de Morton As setas indicam a direo das foras compressivas aplicadas s cabeas do primeiro e do quyinto metatarsos. 16/01/2012 Dr. Jos Heitor Machado Fernandes 224 ENTORSE DE TORNOZELO Entorse ou toro de tornozelo a leso traumtica de uma articulao causada por um movimento brusco que ultrapassa os limites normais da mobilidade articular.
O entorse pode estar associado a uma leso parcial ou completa dos ligamentos, bem como, a uma leso da cpsula articular, membrana sinovial, cartilagem articular, etc...
Os entorses se classificam em: Entorse Simples ou de 1 grau Entorse Moderada ou de 2 grau Entorse Grave ou de 3 grau
Entorse ou toro de tornozelo 31/08/2008 Dr. Jos Heitor Machado Fernandes 67 Causas 31/08/2008 Dr. Jos Heitor Machado Fernandes 68 Sintomas Achados Fsicos em Distrbios da Perna, do Tornozelo e do P
Entorse Lateral do Tornozelo - Aumento de volume e equimose sobre os ligamentos laterais do tornozelo - Hipersensibilidade sobre o ligamento talofibular anterior - Hipersensibilidade sobre o ligamento calcaneofibular (frequente) - Aumento da frouxido no teste da gaveta anterior (frequente) - Aumento da frouxido no teste de estresse em inverso (leses mais graves) Fonte: O Exame Fsico em Ortopedia Reider,B.; W.B. Saunders Company Entorse de Tornozelo e Instabilidade Trauma da Sindesmose Tibiofibular Trauma da Sindesmose Tibiofibular
Entorse simples ou Entorse de I Grau
Ocorre mais freqentemente no joelho e tornozelo e, como o nome sugere, no h leso importante envolvida, constituindo-se, basicamente, de uma inflamao (sinovite) ps-traumtica.
Caracteristicamente, aquele indivduo que, no esporte, ou no trabalho, torce o tornozelo ou o joelho.
No momento no tem muita dor. Algumas horas mais tarde, acometido de dor, provocada pelo derrame articular que se instalou neste perodo e que distende a articulao. No h instabilidade articular.
A entorse simples tratada com repouso relativo. Na fase aguda (primeiras 48 horas) aplica-se gelo em torno de toda a articulao (30 minutos, trs ou mais vezes ao dia), pode-se enfaixar ou usar contensores elsticos como joelheira e tornozeleira. Antiinflamatrios no hormonais so prescritos.
Entorse Moderada ou Entorse de II Grau
Corresponde a uma situao de mdia gravidade. Anatomopatologicamente h esgaramento da cpsula e estiramento de ligamentos, de modo que pode existir pequena instabilidade na articulao. Ocorre com igual freqncia no joelho e tornozelo. Sempre se deve pesquisar com ateno a integridade dos ligamentos. Vale o mesmo raciocnio em relao semiologia e conduta dos derrames articulares. O tratamento, tambm, fundamenta-se nos mesmos princpios da entorse leve, somente que, como a dor e os sinais locais so mais intensos, deve-se ser mais rigoroso nas prescries de repouso relativo e demais medidas teraputicas. Podem-se indicar muletas para o alvio da carga. Sempre deve ser prescrito um contensor elstico. Se o paciente no tem condies econmicas para adquir uma tornozeleira ou joelheira ela pode ser substituda pelo enfaixamento, embora este apresente a desvantagem de impedir a aplicao do gelo.
Entorse grave ou Entorse de III Grau
Na entorse grave, freqentemente, h ruptura de um ou mais ligamentos, de modo que fundamental uma boa semiologia da articulao com a finalidade de diagnosticar as instabilidades. Com certa freqncia, as leses ligamentares tm tratamento cirrgico na fase aguda e no podem passar despercebidas. Neste tipo de entorse o paciente no consegue andar ou o faz com dificuldade. Os sinais locais so muitos exuberantes. Pode haver equimose periarticular e, geralmente, h grande derrame, sendo necessrio a puno articular para se realizar a semiologia adequada e esvaziar o lquido sinovial que francamente hemorrgico. A palpao sobre a regio dos ligamentos dolorosa. A artroscopia pode ser realizada para completar diagnstico e para reparar as leses intra-articulares (no caso do joelho).
Entorse grave ou Entorse de III Grau (continuao)
O tratamento da entorse grave no pode ser apenas sintomtico mas deve ser dirigido ao reparo cirrgico das leses. Este raciocnio particularmente vlido para o joelho com leses ligamentares agudas. No tornozelo a sutura dos ligamentos est indicada apenas em pessoas jovens e com atividade esportiva importante. Caso contrrio, tratado com imobilizao em tala gessada por uma semana e, depois, gesso de marcha por mais trs semanas. No joelho, a indicao de cirurgia mais complexa e deve ser realizada pelo especialista, sempre na fase aguda do traumatismo (primeiros 10 dias). Quando no se pode concluir adequadamente sobre o grau de instabilidade ou leses ligamentares no primeiro atendimento do paciente, pode-se imobilizar o joelho por alguns dias at que haja regresso da reao dolorosa e, depois, reexaminar para a concluso definitiva.
Artrose do Tornozelo 16/01/2012 Dr. Jos Heitor Machado Fernandes 236 16/01/2012 Dr. Jos Heitor Machado Fernandes 237 RX 16/01/2012 Dr. Jos Heitor Machado Fernandes 238 Prtese de Substituo do Tornozelo 16/01/2012 Dr. Jos Heitor Machado Fernandes 239 O tornozelo artificial 16/01/2012 Dr. Jos Heitor Machado Fernandes 240 Cada prtese de tornozelo feita de duas partes: The tibial component is the part of the artificial joint that replaces the socket portion of the ankle (the top section).
The talus component replaces the top of the talus.
16/01/2012 Dr. Jos Heitor Machado Fernandes 241 16/01/2012 Dr. Jos Heitor Machado Fernandes 242 The tibial component is usually made up of two parts: a flat metal piece called a metal tray that is attached directly to the tibia bone, and a plastic cup that fits onto the metal piece, forming a socket for the artificial ankle joint. The talus component is made of metal and fits into the socket of the tibial component. 16/01/2012 243 Prtese Cimentada com cimento epoxy 16/01/2012 Dr. Jos Heitor Machado Fernandes 244 Prtese No Cimentada 16/01/2012 Dr. Jos Heitor Machado Fernandes 245 A Cirurgia 16/01/2012 Dr. Jos Heitor Machado Fernandes 246 16/01/2012 Dr. Jos Heitor Machado Fernandes 247 16/01/2012 Dr. Jos Heitor Machado Fernandes 248 16/01/2012 Dr. Jos Heitor Machado Fernandes 249 16/01/2012 Dr. Jos Heitor Machado Fernandes 250 16/01/2012 Dr. Jos Heitor Machado Fernandes 251 Sndrome Tibial Medial / Tibialgia / Canelite
Em atletas acometidos pela sndrome tibial medial, a dor no lado medial da canela pode ser intensa, e geralmente observa-se sensibilidade na borda posteromedial da poro inferior do osso.
Em diversos casos, os sintomas podem ser provocados por fraturas tibiais por estresse, mas, em outros, a patologia no clara.
Dentre as demais causas, incluem-se as sndromes compartimentais, as hrnias fasciais, as laceraes em membranas intersseas, as avulses peristeas, a tendinite, as distenses musculares e a periostite.
Quando os sintomas so crnicos e a ocorrncia de fratura for excluda, a seco das inseres da fscia crural pode aliviar a dor.
Fonte: McRae,R; Clinical Orthopaedic Examination, 6th Ed.- Elsevier-2010 16/01/2012 Dr. Jos Heitor Machado Fernandes 253 Tendinite do Tibial Posterior Achados Fsicos em Distrbios da Perna, do Tornozelo e do P
Tendinite ou lacerao do M.Tibial Posterior - Aumento de volume no trajeto do tendo do m. tibial posterior, posteriormente e distalmente ao malolo medial - Hipersensibilidade sobre o tendo do m. tibial posterior - Dor reproduzida ou exacerbada com inverso contra resistncia ou andar com as bordas laterais dos ps - Achatamento assimtrico do arco longitudinal (frequente) - Teste de elevao do primeiro metatarso anormal - Sinal dos dedos demais (casos mais graves) - Ausncia do efeito molinete normal (casos mais graves) Fonte: O Exame Fsico em Ortopedia Reider,B.; W.B. Saunders Company 16/01/2012 Dr. Jos Heitor Machado Fernandes 255 Causas - paratendinite 16/01/2012 Dr. Jos Heitor Machado Fernandes 256 Tendinose 16/01/2012 Dr. Jos Heitor Machado Fernandes 257 Cirurgia desbridamento da bainha do tendo Achados Fsicos em Distrbios da Perna, do Tornozelo e do P
Ruptura do Tendo do M. Tibial Anterior - Aumento de volume e equimose sobre a face anterior do tornozelo - Perda da proeminncia normal do m. tibial anterior durante a dorsiflexo ativa - Hipersensibilidade e lacuna palpvel no tendo do m. tibial anterior - Fraqueza dorsiflexo contra resistncia do tornozelo e andar com os calcanhares - Contratura do tendo calcanear e dos dedos em garra (casos crnicos) Fonte: O Exame Fsico em Ortopedia Reider,B.; W.B. Saunders Company Diagnstico com RNM 16/01/2012 Dr. Jos Heitor Machado Fernandes 262 Problemas dos Tendes Peroneiros 16/01/2012 Dr. Jos Heitor Machado Fernandes 263 Causas 16/01/2012 Dr. Jos Heitor Machado Fernandes 264 Tendo partido, rompido 16/01/2012 Dr. Jos Heitor Machado Fernandes 265 Sintomas Impacto no Tornozelo Impacto Anterior de Tornozelo Impacto Anterior de Tornozelo Impacto Anterior de Tornozelo
Sndrome do Impacto Anterior do Tornozelo
Representa uma sndrome com muitas causas que provocam dor no tornozelo secundria interposio de osso ou de tecidos moles.
Descrito primeiramente por Morris em jogadores de futebol que apresentavam dor localizada na regio anterior (frente) do tornozelo.
A dor gerada quando movimentamos o tornozelo para cima (dorsiflexo). McMurray criou a frase "tornozelo do jogador de futebol", notando esta ocorrncia em jogadores de futebol.
A regio anterior do da tbia forma ostefitos, que so bicos ou proeminncia sseas. Da mesma forma temos a formao de ostefitos no tlus o primeiro osso a se articular com a tbia nos movimentos de flexo e extenso do tornozelo. Uma das hipteses da formao dos ostefitos seria uma flexo plantar do tornozelo forada, causando leso da cpsula articular anterior e formao de osso na regio da leso. Tais formaes sseas surgem nos tornozelos de praticantes de esportes que realizam mudanas bruscas de direo. Os sintomas incluem dor nos extremos do movimento, limitao de movimentos e inchao. A limitao dos movimentos maior particularmente durante a extenso do tornozelo (movimento do tornozelo para cima), palpao de irregularidades sseas . As radiografias demonstram uma formao ssea achatamento do bordo anterior da tbia e tambm no tlus
Sndrome do Impacto Anterior do Tornozelo
Filmes realizados com o p em dorsiflexo podem demonstrar o contato dos ostefitos anteriores da tbia com o tlus.
O tratamento conservador consiste na elevao do calcanhar com limitao da dosiflexo e uso antinflamatrios e repouso.
A utilizao de rteses e bandagens elsticas podem ser teis porm apenas restringem o movimento de dorsiflexo do tornozelo
A Osteotomia pode ser feita tanto por via aberta como artroscpica e indicada quando o tratamento conservador no resolver.
Algumas leses que provocam pinamento envolvem partes moles incluindo o ligamento tbio-talar, o ligamento de Bassett e as leses meniscides.
Sndrome do Impacto Anterior do Tornozelo
Impacto Posterior de Tornozelo Impacto Posterior de Tornozelo Impacto Posterior de Tornozelo
Sndrome do Impacto posterior no Tornozelo
O tornozelo alvo frequente de sintomas durante a atividade esportiva. A dor, o inchao e a limitao de movimentos so alguns dos sinais e sintomas mais frequentes, porm muitas causas podem ser relacionadas.
A dor na regio posterior do tornozelo pode ser resultante de vrias causas e nem sempre fcil de ser diagnosticada. Dentre as causas mais frequentes podemos descrever as inflamaes nos tendes (peritendinites), as bursites, as artrites e os processos degenerativos da articulao (artroses), e dos tendes (tendinoses).
A sndrome do impacto posterior do tornozelo (SIPT), tambm chamada de sndrome do pinamento posterior e sndrome do os trigonum, mais frequente nos esportes onde o movimento de flexo forada do tornozelo esteja presente, como na dana, no futebol, no basquetebol, no voleibol e no atletismo.
Sndrome do Impacto posterior no Tornozelo
A anatomia da regio posterior do tornozelo parece ser um fator chave no desenvolvimento da sndrome no esporte. O mecanismo de leso principal caracterizado por micro-traumatismos repetitivos gerados durante a flexo plantar forada do tornozelo, como por exemplo durante o desprendimento do p do solo na corrida.
Outro mecanismo frequente o impacto de maior intensidade gerado durante as torses do tornozelo. Ambos os mecanismos de leso simulam a ao de um quebra-nozes sobre uma noz, onde o osso do tlus e os tecidos moles que o circundam so comprimidos entre a tbia e o osso do calcneo, durante a flexo forada do tornozelo.
Sndrome do Impacto posterior no Tornozelo
A sndrome pode se manisfestar como uma inflamao dos tecidos moles, como uma leso ssea ou ambos. A leso clssica na sndrome do impacto posterior do tornozelo, se localiza entre o osso do tlus e um osso acessrio chamado de os trigonum, caracterizando uma ruptura da rea de contato entre os dois ossos. O os trigonum aparece entre as idades de 11 a 13 anos nos homens e 8 a 10 anos nas mulheres. Este osso acessrio se forma atravs de um ncleo de ossificao secundria e permanence separado do osso do talus mediante uma interface de cartilagem (sincondrose). Em aproximadamente 7% da populao, entretanto, o osso acessrio no se funde ao tlus. O diagnstico clnico obtido por especialista, baseado nas informaes da histria, exame clnico e demonstrao da dor mediante a realizao de movimentos que simulem a situao do impacto. O paciente queixa-se de dor localizada na regio posterior do tornozelo, principalmente durante a flexo mxima do tornozelo.
Sndrome do Impacto posterior no Tornozelo
O diagnstico por imagem complementa os dados da histria clnica. As radiografias simples podem demonstrar a presena do os trigonum .
Sndrome do Impacto posterior no Tornozelo
A ressonncia magntica complementar o diagnstico, identificando sinais de inflamao e degenerao da regio comprometida. A tomografia computadorizada e a cintilografia ssea tambm podem ser usadas na complementao diagnstica.
Sndrome do Impacto posterior no Tornozelo
O tratamento, inicialmente clinico, se baseia no controle da dor e da inflamao, alm da diminuio dos treinamentos. A imobilizao do tornozelo e a fisioterapia tambm podem ser indicados. Nos casos em que a dor persiste, o tratamento cirrgico est indicado. Cuide dos seus tornozelos e boa corrida !
Sndrome do Impacto posterior no Tornozelo
Achados Fsicos em Distrbios da Perna, do Tornozelo e do P
Tendinite fibular ( tendo peroneiro) - Edema posteriormente ao malolo lateral - Hipersensibilidade sobre os tendes fibulares posteriormente ao malolo lateral ou sobre o tendo do m. fibular curto, entre o malolo lateral e a base do quinto metatarsiano - Dor reproduzida ou exacerbada por everso resistida ou andar com as bordas mediais dos ps - Subluxao dos tendes sobre o malolo lateral durante o teste de instabilidade fibular (se a tendinite for secundria instabilidade do tendo fibular) Fonte: O Exame Fsico em Ortopedia Reider,B.; W.B. Saunders Company Tendinites dos Peroneiros Curto e Longo Tendes Peroneiros curto e longo Tendinite dos tendes Peroneiros Guia para condies dolorosas ao redor do tornozelo
Histrico de leso recente - Entorse do tornozelo,envolvendo o ligamento colateral lateral; - Ruptura completa do ligamento colateral lateral (fratura do tornozelo, fratura da base do quinto metatarso) - Distase tibiofibular - Ruptura do tendo calcneo Histrico de leso antiga - Ruptura completa do ligamento colateral lateral - Osteoartrose secundria (p.ex., fratura prvia do tornozelo) Fonte: McRae,R; Clinical Orthopaedic Examination, 6th Ed.- Elsevier-2010
Sem histrico de leso - Osteocondrite do tlus - Artrite reumatide - Osteoartrose primria - Tornozelo do jogador de futebol - Osteoartrose secundria (p.ex., aps osteocondrite do tlus) - Tenossinovite - Tendinopatia do tendo do calcneo - Ressalto dos tendes fibulares Guia para condies dolorosas ao redor do tornozelo Fonte: McRae,R; Clinical Orthopaedic Examination, 6th Ed.- Elsevier-2010 Deformidade de Haglund Sintomas na deformidade de Haglund 16/01/2012 Dr. Jos Heitor Machado Fernandes 293 Joanete do 5 Pododctilo Joanete do Alfaiate Achados Fsicos em Distrbios da Perna, do Tornozelo e do P
Hallux Valgo - Hlux com desvio lateral - Rotao do hlux em pronao (casos mais graves) - Formao de joanete* na face medial da cabea do primeiro metatarso - Superposio do hlux sobre os dedos menores (casos mais graves)
- * Joanete deformidade do antep, caracterizada por uma grande proeminncia que surge na face medial da cabea da primeira articulao metatarsofalangiana. Fonte: O Exame Fsico em Ortopedia Reider,B.; W.B. Saunders Company 16/01/2012 Dr. Jos Heitor Machado Fernandes 295 O L do valgus refere-se ao desvio lateral das falanges. Hallux valgus com formao do joanete e luxao lateral dos sesamides para fora da cabea do 1 metatarsiano. Hlux Valgo Hlux Valgo causas: sapato de bico fino Hallux valgus
Hlux Valgo, popularmente chamado de joanete, uma deformidade muito mais do que uma simples tumorao no lado interno do p.
Envolve mudana de arquitetura e funcionamento dos ossos e das articulaes, resultando em deformidade progressiva e, muitas vezes, incapacidade.
definida como subluxao da articulao metatarsofalngica e manifestada pelos desvios medial do primeiro metatarsiano e lateral da falange proximal.
29/08/2008 Dr. Jos Heitor M. Fernandes 204 Fascite Plantar Fascite Plantar Inflamao na fscia plantar gerando tenso na regio do calcneo Esporo de calcneo afeta a fase de apoio do calcanhar na marcha. Palpao da aponeurose plantar do p. Sesamoidite Sesamoidite Sesamoidite Neuroma de Morton O Neuroma de Morton uma sndrome compressiva do nervo interdigital, comumente entre o 3 e o 4 metatarsianos que resulta em metatarsalgia (dor metatarsal) irradiada para os pododctilos. Qual o teste que evidencia o Neuroma de Morton? Como este teste pesquizado?
Teste de Mulder. Observa-se palpao dolorosa de salincia (neuroma do nervo interdigital) entre o terceiro e o quarto raios do p, compresso local ou compresso ltero-lateral do ante-p, reproduzindo a dor referida pelo paciente.
Neuroma de Morton dor localizada usualmente entre a cabea do 3 e 4 metatarsianos. As metatarsalgias constituem-se em uma das queixas mais freqentes da especialidade de Ortopedia.
Entre as causas mais freqentes desse tipos de dor na regio do metatarso, chamado de ante-p, existe uma patologia causada por uma neurite plantar dos nervos digitais, que conhecida por neuroma de Morton.
Alguns casos tem sido resolvidos por tratamento clnico, mas em grande nmero de vezes, a soluo do alvio da dor com o tratamento cirrgico. Mas em cerca de 14% a 21% dos casos operados h recidiva da dor e da leso nervosa.
Os mtodos de diagnstico foram aperfeioados, mas esse progresso no superam a histria e o exame clnico do paciente. Neuroma de Morton O mtodo cirrgico a nica maneira definitiva de acabar com os sintomas.
A resseco cirrgica do neuroma e do segmento envolvido do nervo o tratamento que conduz aos melhores resultados segundo vrios autores. Podendo ser realizado via plantar ou dorsal.
A vantagem da inciso dorsal, que a mesma feita fora da rea de carga, alm de evitar que o peso corpreo seja transmitido superfcie plantar das cabeas metatarsais, resultando em uma cicatriz menos dolorosa.
Em duas semanas os pontos so retirados e inicia-se recuperao a caminho de uma vida e corrida sem dor! Achados Fsicos em Distrbios da Perna, do Tornozelo e do P
Neuroma de Morton - Hipersensibilidade do espao interdigital envolvido (mais comumente entre o terceiro e o quarto dedos) - Reproduo da dor no paciente no teste de Morton - Cique palpvel no teste de Morton (clique de Mulder) (em certas ocasies) - Dormncia das superfcies adjacentes dos dedos (casos avanados) Fonte: O Exame Fsico em Ortopedia Reider,B.; W.B. Saunders Company Achados Fsicos em Distrbios da Perna, do Tornozelo e do P
Fratura de Metatarso por Estresse - Hipersensibilidade da poro distal da difise do metatarso acometido (mais comumente, segundo e terceiro metatarsos) - Edema e, algumas vezes, equimose na vizinhana da fratura (estgios iniciais) - Calosidade palpvel sobre a difise do metatarso (estgios avanados) Fonte: O Exame Fsico em Ortopedia Reider,B.; W.B. Saunders Company Fratura de Metatarso por Estresse Diagnstico das queixas no p A seguir enumeram-se os distrbios mais comuns relacionando-os com os grupos etrios nos quais possui maior incidncia. Dor no calcanhar Dor na face dorsal e medial do p Criana Doena de Sever Doena de Kohler
Adolescente Exostose do calcneo, Exostose cuneiforme, bursite p plano fibular
Adulto Fascite plantar P plano, artrose, artrite reumatide Fonte: McRae,R; Clinical Orthopaedic Examination, 6th Ed.- Elsevier-2010 Dor no hlux Dor no antep Criana Sapatos e meias apertadas, Verruga plantar unha encravada
Adolescente Hlux rgido (inicial), exostose Fratura da marcha (fadiga), do hlux valgo, problemas um- Doena de Freiberg, p cavo, gueais verruga plantar
Adulto Hlux valgo e exostose, Metatarsalgia anterior, hlux rgido, gota, neuroma plantar, p cavo, problemas ungueais artrite reumatide, gota, verruga plantar, sndrome do tnel do tarso. Diagnstico das queixas no p Fonte: McRae,R; Clinical Orthopaedic Examination, 6th Ed.- Elsevier-2010 Achados Fsicos em Distrbios da Perna, do Tornozelo e do P
Fratura Tibial ou Fibular por Estresse - Hipersensibilidade localizada do osso acometido - Edema na vizinhana da fratura (ocasionalmente; estgios iniciais) - Calosidade palpvel (estgios avanados em localizaes mais subcutneas) Fonte: O Exame Fsico em Ortopedia Reider,B.; W.B. Saunders Company Fratura de estresse da tbia em radiografia simples
Os fatores de risco descritos na literatura para a fratura de estresse so mltiplos, estando relacionados no somente em nvel e intensidade do treinamento, idade, sexo, etnia, pico de massa ssea, mas tambm a fatores hormonais e dietticos.
Outros fatores associados a esta condio incluem: a corrida em superfcies duras e irregulares, o uso de calado esportivo inadequado e o desalinhamento de membros inferiores.
Sndrome do Compartimento Anterior Esta uma complicao comum de fraturas da difise da tbia, mas pode ocorrer aps um perodo de intensa atividade do membro inferior, sendo, assim, frequentemente observada em atletas. A sndrome do compartimento tibial anterior provoca dor na parte da frente da perna. A dor causada por edema e aumento de volume, que confinam o compartimento anterior, provocando isquemia nos msculos tibiais anteriores. Em casos graves, em que o aumento de volume progressivo, pode haver necrose muscular. A perna apresenta aumento de volume e sensibilidade difusa e a pele parece brilhosa. Os msculos tibial anterior e extensor longo do hlux so os primeiros a ser afetados, com fraqueza e, mais tarde, incapacidade de estender o Fonte: McRae,R; Clinical Orthopaedic Examination, 6th Ed.- Elsevier-2010
tornozelo e o hlux. O pulso pedioso dorsal pode estar ausente e pode haver perda sensorial no primeiro espao interdigital, devido s alteraes isqumicas do nervo peroneal profundo.
Em casos de alto risco e suspeitos, o monitoramento da presso do compartimento recomendado. Nos casos agudos, a descompresso cirrgica imediata do compartimento tibial anterior essencial para evitar a necrose muscular. Sndrome do Compartimento Anterior Fonte: McRae,R; Clinical Orthopaedic Examination, 6th Ed.- Elsevier-2010 Achados Fsicos em Distrbios da Perna, do Tornozelo e do P Sndrome Compartimental da Perna - Os msculos do compartimento afetado esto extremamente firmes e hipersensveis (mais comumente, compartimento anterior) - Dor exacerbada por movimento ativo ou estiramento passivo dos msculos no compartimento afetado - Dormncia na distribuio dos nervos que passam atravs do compartimento acometido ( nervo fibular profundo para o compartimento anterior) (estgios mais avanados) - Sinais de comprometimento da circulao distal (estgios avanados) Observao: Na sndrome de compartimento induzida por exerccio, os achados so transitrios e mais sutis. Fonte: O Exame Fsico em Ortopedia Reider,B.; W.B. Saunders Company
Classicamente temos seis achados clnicos no diagnstico da sndrome de compartimento
I. Dor na extremidade afetada, desproporcional leso. II. Dor induzida pelo estiramento dos msculos do compartimento afetado. III. Paralisia ou paresia dos msculos do compartimento afetado. IV. Hipoestesia ou parestesia na topografia dos nervos que atravessam o compartimento afetado. V. Endurecimento ou inflamao, ou ambos, do compartimento afetado. VI. Pulsos distais reduzidos ou ausentes. Msculos da perna formam 3 compartimentos: Anterior Posterior Lateral Endurecimento e tenso em compartimento anterior da perna esquerda por obstruo arterial aguda femoral comum. E D Fratura de tero mdio de tbia esquerda com evoluo para sndrome de compartimento anterior.
Compartimentos da perna e seus respectivos nervos Teste da circunferncia da panturrilha MANOBRA Estando o paciente deitado em decbito dorsal, as circunferncias dos ventres dos msculos gastrocnmio e sleo so medidas com fita mtrica. A medida comparada com a circunferncia da panturrilha da perna oposta. Em virtude da dominncia de uma perna no ser estabelecida exceto em esportes ou ocupaes altamente especializadas, as medidas devem ser iguais. Uma circunferncia diminuda da panturrilha pode representar simples perda de tnus muscular, mas tambm pode representar atrofia das fibras musculares. CONCLUSO - Uma circunferncia aumentada da panturrilha, corroborada por outros achados patolgicos (inchao e dor palpao no compartimento anterior e sensibilidade diminuda no 1 espao interdigital do p), pode indicar uma sndrome aguda de compartimento. Procedimentos de confirmao de uma sndrome aguda de compartimento.
Sinal de Keen ( indica uma fratura fibular distal. H um dimetro aumentado em torno da regio dos malolos do tornozelo afetado. um indicador precoce de fratura do tornozelo)
Sinal de gaveta anterior do tornozelo
Avaliao vascular
Imageamento diagnstico
Prola Clnica
Em casos de leso no joelho,o primeiro sinal de desarranjo interno a perda do tnus do quadrceps. O desarranjo interno do tornozelo produz o mesmo fenmeno em sua musculatura controladora. O mecanismo sleo-gastrocnmio fica enfraquecido e perde o seu tnus em um grau suficiente para ser percebido e quantificado por meio da mensurao com a fita mtrica, a partir de um ponto na perna 15 cm abaixo do meio da patela. A circunferncia da perna medida no ponto selecionado. Essa medida tem valor para indicar a gravidade do envolvimento do tornozelo. Diagnstico Diferencial Inter-relao entre os trs processos patolgicos. Patologias na coluna lombar , no quadril ou no joelho podem referir dor ao p e tornozelo. Fonte: Stanley Hoppenfeld Exame Fsico da coluna e extremidades. O P Pelo menos 80% da populao geral apresenta problemas nos ps, mas esses problemas frequentemente podem ser corrigidos atravs de uma avaliao adequada e, sobretudo, cuidados com os ps.
As leses de tornozelo e do p podem alterar a mecnica da marcha e, podem impor estresse sobre outras articulaes dos membros inferiores, os quais, por sua vez, podem acarretar patologias nessas articulaes.
O p atua como uma base de suporte que prov a estabilidade necessria para a postura ereta com um esforo muscular mnimo. A perna, o tornozelo e o p possuem duas funes principais: - propulso e suporte. Para a propulso, eles atuam como uma alavanca flexvel. Para o suporte, eles atuam como uma estrutura rgida que suporta o peso do corpo inteiro.
Como parte terminal da cadeia cintica inferior, a perna, o tornozelo e o p possuem a capacidade de distribuir e dissipar as diferentes foras (p. ex.,compressivas, de cisalhamento, rotacionais e de trao) que atuam sobre o corpo atravs do contato com o solo. Isso particularmente evidente durante a marcha. As articulaes do p so divididas em trs sees: retrop, mdio p e antep.
O p e o tornozelo constituem a base do alicerce do corpo humano.
Com 28 ossos e 57 articulaes, o p est primorosamente adaptado para fornecer a flexibilidade necessria em funo dos solos irregulares e absorver o impacto.
A perna contm os principais msculos motores que impulsionam o p e o tornozelo. aerodinmica e leve, aumentando o comprimento e a fora de alavanca do membro inferior, porm com contribuio mnima em termos de volume e peso. Apesar dessa organizao a tbia fica exposta a traumatismos externos.
Os ps, atravs da marcha, levaram o ser humano a povoar os seis continentes do planeta: frica, Amrica, Antrtica, sia, Europa e Oceania. No sculo XX, os ps humanos, caminharam na superfcie de nosso satlite - a Lua, graas ao desenvolvimento da inteligncia humana (crebro), associada ao uso treinado da ferramenta da vida a mo! Os ps, atravs da marcha e da corrida, levaram o ser humano a povoar os seis continentes do planeta A primeira vaga de expanso do Homo sapiens, seria chamada Eva mitocondrial, da frica h cerca de 150 mil anos teria sucessivas ondas de migrao chegando a outros continentes. Dez erros mais comuns na hora de caminhar
1) Evitar passos largos Passos largos no so recomendados. H o perigo de cair, alm do risco de tores. Se algum quiser andar mais rpido, deve dar passadas curtas, com um intervalo de tempo menor.
2) Cuidado com a forma de pisar no cho Deve-se evitar pisar com a ponta do p ou "marretar" o cho, dando pisadas muito fortes. O correto primeiro aterrissar o p no solo com o calcanhar, rotar e aterrissar a planta do p.
3) Postura errada prejudicial A postura outro detalhe muito importante que deve ser levado em considerao. preciso caminhar como se estivesse olhando a 20m frente, com a cabea na altura dos ombros, contraindo o abdome e alternando entre os ps e os braos. Quando o p direito vai frente, o brao esquerdo vai tambm e vice-versa.
4) No caminhar com pesos Se a inteno definir as pernas, caminhar com peso no a sada. Outras opes como musculao devem ser consultadas. Caminhar com pesos pode lesionar a coluna, causando dores nas costas.
5) Ateno ao tipo de calado Se o calado no for apropriado, ele no amortecer bem o cho e, dessa forma, podem ocorrer dores nas costas e na canela. O tnis ainda a melhor sada, mas se for apertado, por exemplo, pode contribuir para o aparecimento de bolhas nos ps. A meia tambm precisa ser corretamente escolhida. A melhor opo so meias que evitam o deslizamento dos ps dentro do tnis, como aquelas que tm solado antiaderente.
Dez erros mais comuns na hora de caminhar
6) Hidratar-se fundamental preciso beber gua antes, durante e depois da caminhada. A hidratao muito importante para evitar o aparecimento de cimbras. Mas, at mesmo para beber gua existe uma forma correta: pequenos goles, para no distender o estmago e causar enjos.
7) Ateno com a alimentao Caminhar em jejum pode ser algo muito arriscado. A pessoa pode sentir tonturas e at mesmo desmaiar. Deve-se fazer refeies leves, como uma boa fruta, fibras ou derivados de leite.
8) Nada de hiper-treinamento A caminhada deve ser feita de forma gradual. No se pode querer de um dia para o outro andar grandes distncias e muitas vezes por semana. Isso alm de causar dores musculares pode ser um fator inconsciente de surgimento de estresse. O ideal comear com 30 minutos, trs vezes por semana, em terreno plano.
9) No esquecer o alongamento O alongamento ajuda na agilidade, facilitando a caminhada. Deve-se aquecer os msculos antes e depois da caminhada.
10) Horrio ideal Caminhadas pela manh so excelentes para estimular e preparar o organismo para o dia todo. Mas nada contra quem quiser dormir at um pouco mais tarde e praticar exerccios s no final do dia. Os melhores horrios so entre 9h e 11h, por causa dos raios solares e depois das 16h. E sempre passar o protetor solar. Caminhar noite tambm uma opo para quem fica fora o dia todo, mas para isso necessrio escolher lugares bem iluminados e tomar cuidado com a segurana.
Muse du Louvre RADIOLOGIA MUSCULOESQUELETICA
http://www.info-radiologie.ch/index-portugues.php Radiologia Convencional ou Radiografia Simples ou Raio X Simples Musculoesqaueltico Radiografia da coluna cervical Radiografia da coluna torcica Radiografia da coluna lombar Radiografia de trax Radiografia do ombro Radiografia do cotovelo Radiografia do antebrao Radiografia do punho Radiografia da mo Radiografia do abdmen Radiografia da bacia (pelve) Radiografia do quadril
Fonte: info-radiologie.ch Radiografia do joelho Radiografia do tornozelo Radiografia do p RM Musculoesqueltica Ressonncia Magntica de ombro Ressonncia Magntica do cotovelo Ressonncia Magntica do quadril Ressonncia Magntica da coxa Ressonncia Magntica do joelho Ressonncia Magntica do tornozelo
TC Musculoesqueltica Tomografia Computadorizada do Tornozelo e do P
Fonte: info-radiologie.ch Aps qualquer exame, o paciente deve ser advertido quanto possibilidade de exacerbao de sintomas em consequncia da avaliao fsica com os testes especiais. ESTUDO DE CASOS SEMIOLGICOS Tornozelo e p Uma mulher de 24 anos queixa-se de dor no p esquerdo. Ela no tem antecedente de trauma. Entretanto, ela vem apresentando dor nos ltimos 6 anos, a qual piorou no ltimo ano. Descreva seu plano de avaliao para esta paciente. (neuroma de Morton versus fascite plantar).
Uma mulher de 25 anos informa que vem treinando para uma maratona e que, toda vez que aumenta a distncia, ela sente dor no p direito. H algum tempo, algum disse que ela tinha p cavo. Descreva seu plano de avaliao para esta paciente. Fonte: Magee, D J; Orthopedic Physical Assessment , 4th Ed., Elseiver- 2002
ESTUDO DE CASOS SEMIOLGICOS Tornozelo e p Uma jogadora de voleibol de 16 anos queixa-se de dor no tornozelo esquerdo e de dificuldade de locomoo aps haver pisado o p de outra jogadora e ter torcido o tornozelo. A leso ocorreu h 30 minutos e o seu tornozelo est aumentando de volume. Descreva o seu plano de avaliao para esta paciente. (fratura maleolar versus distenso ligamentar)
Uma mulher de 32 anos queixa-se de dor no tonozelo. Ela relata ter sofrido um entorse de tornozelo h 9 meses e acreditava estar melhor. Entretanto, ela voltou a treinar e o tornozelo a est incomodando. Descreva o seu plano de avaliao para esta paciente. (perda proprioceptiva versus instabilidade articular) Fonte: Magee, D J; Orthopedic Physical Assessment , 4th Ed., Elseiver- 2002
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APRESENTAO DE CASOS CLNICOS DE P
Fascite plantar
Este um caso de fascite plantar.
A fascite plantar um processo inflamatrio decorrente de sobrecarga. Este trauma repetitivo leva a rupturas microscpicas e ocorre mais freqentemente no cordo medial, na regio da insero da fscia no calcneo. Pode estar associada a encurtamento da musculatura posterior da perna, p cavo ou p plano. Caracteriza-se por dor localizada, mais evidente no primeiro passo da manh.
Esportes relacionados: ginstica, dana, corrida, futebol, tnis, voleibol. Diagnstico radiolgico pelo Dr. Miszputen
Ressonncia magntica. Tornozelo. Plano sagital, STIR. A fscia plantar se apresenta espessada, com reas de hiper-sinal no seu interior e nos tecidos adjacentes (edema Ressonncia magntica. Tornozelo. Plano sagital, STIR. O espessamento no to significativo, mas nota-se intenso edema adjacente. Em ambos os casos, as alteraes ocorrem prximo insero no calcneo. A fscia plantar se apresenta espessada, com reas de hiper- sinal no seu interior e com hiper-sinal dos tecidos adjacentes (edema).
Ressonncia magntica. Tornozelo. Plano sagital, STIR.
APRESENTAO DE CASOS CLNICOS DE P Fratura por Estresse no Calcneo
O caso desta semana de um corredor de longa distncia, do sexo masculino, de cerca de 30 anos, com dor crnica na regio do calcanhar.
A hiptese diagnstica inicial foi de tendinite calcnea (tendo de Aquiles) e os achados da radiografia inicial foram normais.
Ento, foi solicitado um estudo por ressonncia magntica, que definiu o diagnstico.
A ressonncia magntica demonstra com excelente definio as estruturas de partes moles (tendes, ligamentos, msculos, meniscos) e tambm pode evidenciar alteraes sseas no demonstradas no RX (fratura por estresse, reao por estresse, leso osteocondral).
Veja abaixo as imagens e suas descries: Ressonncia magntica do tornozelo. Plano transversal. Seqncia T1. Nota- se, na medular ssea da regio posterior do calcneo, tnue linha de hipo-sinal, transversal (setas). Esta a linha de fratura, no havendo alterao da cortical ssea. A medular ssea adjacente ao trao de fratura apresenta-se com discreto hipo-sinal, indicando edema sseo. Ressonncia magntica do tornozelo. Plano sagital.
Seqncia STIR. Nesta seqncia, a linha de fratura tambm apresenta-se com o hipo- sinal caracterstico das fraturas de estresse. Como a tcnica STIR mais sensvel a fluidos, o edema medular adjacente fratura mais evidente nesta imagem que na figura anterior (T1). O tendo calcneo apresenta-se normal e no h outras alteraes significativas.
APRESENTAO DE CASOS CLNICOS DE P
Tendinopatia crnica do calcneo e impacto posterior do tornozelo
Histria clnica: paciente do sexo feminino, de 28 anos, praticante de atletismo (salto), com dor nos tornozelos h 1 ms.
Refere que a dor piora quando corre de sapatilha em alta velocidade. A dor mais intensa esquerda, principalmente no movimento de flexo plantar forada, durante o impulso.
Hiptese diagnstica: tendinopatia dos calcneos
Exames solicitados: ressonncia magntica dos tornozelos
Paciente encaminhada peloDr. Cristiano Frota de Souza Laurino Diagnstico radiolgico pelo Dr. Milton Miszputen
Ressonncia magntica do tornozelo direito Corte sagital, sequncia T2FS (a) (a) Discreto espessamento heterogneo do tendo calcneo.
Edema de parte da gordura retrocalcaneana (seta preta).
Presena de os supra naviculare, com edema sseo medular (seta branca). Discreta irregularidade dos contornos do navicular.
Corte transversal, sequncia T2FS (b) (b) Edema do peri- tendo calcneo (setas). Ressonncia magntica do tornozelo esquerdo Cortes sagitais (medial para lateral), sequncia T2 FS (c, d) (c) Espessamento heterogneo do tendo calcneo.
Edema de parte da gordura retrocalcaneana.
Discreto edema nas bursas retrocalcaneanas superficial e profunda. (d) Presena de os trigonum, com edema sseo medular e irregularidade de seus contornos (seta). Figura de tornozelo em flexo plantar com os trigonum (imagem: http://www.eorthopod.com) Ressonncia magntica do tornozelo esquerdo Cortes sagitais (medial para lateral), sequncia T2 FS (c, d) Corte sagital, sequncia T1 (e) (e) Esclerose ssea no processo posterior do tlus e no os trigonum, com irregularidade de seus contornos (setas). Corte transversal, sequncia T1 (f) (f) Alterao de sinal e irregularidade dos contornos do tubrculo lateral do processo posterior do tlus e do os trigonum (setas).
Diagnstico: tendinopatia do calcneo e peri-tendinite bilateral; sndrome do impacto posterior do tornozelo (sndrome do os trigonum) esquerda; os supra naviculare com edema sseo direita.
Comentrios: a sndrome de impacto (pinamento) posterior do tornozelo, ou sndrome do os trigonum, mais frequente em bailarinas, mas pode ocorrer em modalidades esportivas, como futebol, basquetebol, corrida e voleibol. Ocorre por ruptura da sincondrose entre o os trigonum e o tubrculo lateral do processo posterior do tlus. Surge de micro-trauma repetitivo (flexo plantar forada do tornozelo). Pode estar relacionada a entorses de repetio.
Tendinopatia crnica do calcneo e impacto posterior do tornozelo
Radiografias podem demonstrar presena de os trigonum, de dimenso varivel; processo trigonal saliente; intervalo irregular entre tlus e os trigonum. A ressonncia magntica diagnosticar lquido e edema nos planos gordurosos adjacentes, alterao de sinal na sincondrose, sinovite e tenossinovite do flexor longo do hlux, alteraes csticas degenerativas nos ossos.
Recomendao de imagem: radiografia e ressonncia magntica.
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Tendinopatia crnica do calcneo e impacto posterior do tornozelo
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Foot And Ankle Mallet Toe Nerve Entrapment Syndromes of the Lower Extremity Osteochondral Lesions of the Talus Peroneal Mononeuropathy Peroneal Tendon Pathology Pes Cavus Pes Planus Pilon Fractures Plantar Heel Pain Sever Disease Surgery for Morton Neuroma Surgical Interventions in Ankle Sprain Tarsal Coalition Tarsal Tunnel Syndrome Tillaux Fracture Toe Walking Triple Arthrodesis Turf Toe Cirque du Soleil Com dedicao, treinamento continuado e disciplina homens e mulheres superam os limites funcionais de desempenho do aparelho locomotor , transformando-se em artistas da elasticidade, da fora muscular e da preciso de movimentos. A Incrvel Mquina do Corpo Humano Capaz de Ir Muito Alm dos Limites da Normalidade...
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