DRAFT KUESIONER

SURVEI MAWAS DIRI

FORM KESEDIAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bersedia untuk
mengikuti Survey Mawas Diri yang dilakukan oleh Mahasiswa Prodi
Kesehatan Masyarakat Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas
Muhammadiyah Surakarta
........................................

Petugas Survey Nama Resonden
!"""""".# !""""""""".#

IDENTITAS RESPONDEN
N$M$
$%$M$&
&$N''$% ($($N)$R$
DATA KELUARGA
N* N$M$ UMUR %+P S&$&US D$%$M K,%U$R'$ P,NDIDIK$N P,K,R-$$N
Penghasilan er bulan R........................................................
Pengeluaran keluarga er bulan a. . R. /00.000
b. R. /00.000
1. 2 R. 3.000.0000
AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN
3 Dimana temat eriksa4 5ika anda dan anggota keluarga sedang sakit6 a# &enaga kesehatan !Dokter#
b# Puskesmas
1# Rumah Sakit
d# &radisional !dukun atau alternati7#
e# Diobati sendiri !obat warung#
7# %ain8lain4 sebutkan
9 :eraa 5arak dari rumah $nda samai ke 7asilitas kesehatan !Puskesmas4
Pustu4 Polindes4 Praktek Swasta# yang ada6
a# Kurang dari 3 km
b# 38/ km
1# ;830 km
d# 2 30 km
< $a sarana transortasi yang $nda gunakan untuk menu5u ke 7asilitas
kesehatan
a# -alan kaki
b# Kendaraan ribadi
1# $ngkutan umum
= $akah anda memunyai 5aminan kesehatan6 a# &idak unya
b# Punya !sebutkan ......#
/. Penyakit aa yang sering diderita keluarga anda6 a# Diare
b# :atuk ilek
1# Demam
d# %ain8lain4 sebutkan
;. $akah ada kendala ketika anda ingin eriksa ke elayanan kesehatan* a# &idak ada kendala
b# Kendala biaya
1# Kendala 5arak
d# Kendala transortasi
e# lainnya4 sebutkan
(*jawaban bisa !bi" #a$i sa%&'
KESEHATAN IBU DAN ANAK
> Di keluarga $nda4 aakah ernah ter5adi kematian !satu tahun terakhir#
a# :ayi ? 3. @a4 enyebabnya ?"""""". 9. &idak
b# :alita ? 3. @a4 enyebabnya ? """""" 9. &idak
1# Ibu hamil ? 3. @a4 enyebabnya ? """""" 9. &idak
d# Ibu melahirkan ? 3. @a4 enyebabnya ? """"" 9. &idak
3
$akah keluarga anda sudah memiliki anak6 a# @a4 !lan5ut ke no. 9#
b# &idak4 !lan5ut ke no 3;#
9 $akah di keluarga $nda memunyai balita atau ibu hamil6 a# @a4lan5ut ke no <
b# &idak4 lan5ut ke no 3<
< :ila memunyai ibu hamil dimana ren1ana temat melahirkan a# Rumah sakit
b# :idan
1# Dukun
d# Rumah sendiri
= Ren1ananya4 siaakah yang menolong ersalinan 6 a# Dokter
b# :idan
1# Dukun
d# Sendiri+keluarga
/ Pada kehamilan anak terakhir( beraa kali ibu melakukan emeriksaan kehamilan6 a# &idak ernah4 $lasan"""""""
b# 38<4 $lasan"""""".
1# = atau lebih
; Pada kehamilan anak terakhir 4 aakah ibu mengalami gangguan kehamilan 6 a# ya4sebutkan
b# tidak
A Siaakah yang menolong ersalinan anak terakhir $nda6 a# Dokter
b# :idan
1# Dukun
d# Sendiri+keluarga
B $akah dikeluarga anda ernah ada bayi yang lahir dengan
berat badan lahir . 94/ Kg !::%R#
a# @a
b# &idak
30 :eraa usia anak terakhir $nda6 ............... bulan
33 Imunisasi aa yang dieroleh anak terakhir $nda6 a# :)'
b# Ceatitis :"".kali
1# DP&""kali
d# Polio"..kali
e# )amak
7# %ainnya4sebutkan
g# &idak lengka sesuai usia
h# tidak tahu
39 :eraa kali dalam setahun balita $nda ditimbang
!osyandu+uskesmas#6
a# 38A kali4 alasan""".
b# > kali atau lebih
3< $akah dalam keluarga anda ada yang ernah mengalami giDi
kurang
a# @a
b# &idak
3= $akah anak terakhir $nda diberikan $SI ,ksklusi76 a# @a4 beraa lama..............bln
b# &idak4 alasan.......................
3/ Kaan usia anak anda mulai diberi MP8$SI !Makanan
Pendaming selain E$SI#
...........bln
3; $lat kontrasesi aa yang digunakan anda dan asangan a# Cormonal4 sebutkan.................
b# Non hormonal4 sebutkan..........
1# $lamiah4 sebutkan...................
d# &idak menggunakan aaun
3A $a alasan $nda memilih alat kontrasesi tersebut6 a# )o1ok
b# &idak 1o1ok
1# %ainnya4 sebutkan
3> $akah Keluarga $nda terbiasa untuk saraan agi6 a# @a
b# -arang
1# &idak4 alasan
3B $akah keluarga $nda selalu mengkonsumsi aneka ragam
makanan + menu seimbang6
a# @a
b# -arang
1# &idak4 alasan
90 $akah keluarga $nda selalu menggunakan garam ber Iodium6 a# @a
b# &idak4 alasan
KESEHATAN LINGKUNGAN
3 Untuk keerluan sehari8hari anda memeroleh sumber air bersih darimana6 a# Sungai
b# Sumur
1# $ir P$M
d# lainnya4 sebutkan
9 :agaimanakah kualitas air bersih yang anda gunakan6 a# :ebas dari en1emaran
b# :erbau
1# :erasa
d# :erwarna
e# lainnya4 sebutkan
<. $akah rumah anda terdaat 5amban6 a# @a
b# &idak
=. $akah 5enis 5amban yang ada di rumah anda6 a# %eher angsa
b# )emlung
1# Sungai
/. :eraakah 5arak antara embungan kotoran !seti1 tank# dengan sumber air bersih di rumah anda6 a# . 30 M
b# 2 30 M
A. Dimanakah anda membuang samah6 a# &emat samah
b# Kebun
1# Sungai
d# lainnya4 sebutkan
>. $akah temat embuangan samah sudah memenuhi syarat kesehatan !tertutu4keda air4 terisah
antara samah organik dan an organik#6
a# Sudah
b# :elum
B. :agaimanakah kondisi lantai rumah anda6 a# &anah
b# Semen
1# Ubin+keramik
d# lainnya4 sebutkan
30. :agaimanakah kondisi embuangan limbah kamar mandi di rumah anda6 a# &ergenang di ekarangan.
b# Ke sawah atau kebun.
1# Dibuatkan sarana embuangan khusus+SP$%
d# %ainnya4 sebutkan
33 $akah terdaat ventilasi udara ada daur anda 6 a# @a4 ada
b# &idak ada
39. :agaimanakah kondisi 5endela di rumah anda6 a# $da di seluruh 5enis ruang + kamar dan 1uku
b# $da4 hanya ada sebagian ruang + kamar
1# &idak ada
3<. :agaimanakah kondisi dinding di rumah anda6 a# Kayu
b# :ambu
1# :atubata
d# %ainnya4 sebutkan
3=. :agaimana kondisi en1ahayaan di ruang tidur 6 a# &erang dan tidak lembab
b# $da4 &idak terang dan lembab
1# &idak ada temat tidur
3/. $akah anda memelihara ternak6 a# @a
b# &idak
3;. $akah 5enis ternak yang anda elihara6 a# Unggas.
b# Cewan berkaki emat ? Sai4 Kuda4 Kerbau
1# Ikan
d# %ainnya4 sebutkan
3A. :agaimanakah kondisi kandang ternah di rumah anda6 a. &erisah dari rumah
b. Menemel + men5adi satu dengan rumah
1. &idak unya kandang.
3>. $akah di rumah anda terdaat tanaman toga !tanaman obat keluarga# a# @a4.
b# &idak
3B. :eraa 5umlah enghuni atau anggota keluarga anda 6
90 :eraa luas bangunan keseluruhan rumah anda 6
PERILAKU KELUARGA
Tan#ai () ' s!s&ai #!n*an +,n#isi $!s-,n#!n
N* P,R&$N@$$N @$ &ID$K
3 $akah ada anggota keluarga $nda yang merokok6
9 $akah anggota keluarga $nda terbiasa men1u1i tangan dengan sabun sebelum makan 6
< $akah anggota keluarga $nda terbisa menggosok gigi minimal 9 kali sehari6
= $akah ada anggota keluarga $nda yang minum Miras6
/ $akah ada anggota keluarga anda yang menggunakan Narkoba 6
; $akah anggota keluarga $nda melakukan menguras bak mandi minimal 3 minggu sekali6
!Menggali in7ormasi mengenai PSN yang lain.#
A $akah keluarga $nda terbiasa mandi 9 kali sehari6
> $akah keluarga anda biasa minum dengan air yang dimasak lebih dahulu6
B $akah keluarga anda biasa :$: di 5amban6
30 $akah keluarga anda biasa 1u1i tangan dengan sabun setelah :$:6
33 $akah keluarga anda sehari8hari membuang samah ada tematnya6
39 $akah keluarga anda biasa makan < kali sehari6
3< $akah bahan makanan seelum dimasak di1u1i dahulu6
3= $akah keluarga anda biasa melakukan akti7itas 7isik+olah raga min <0 menit tia hari6
3/ $akah keluarga anda rutin membersihkan rumah+menyau tia hari6
3; $akah keluarga anda biasa membuka 5endela saat agi hari atau minimal 3 5am erhari6
SURVEILANS
Dalam < bulan terakhir4 aakah ada anggota keluarga yang sakit berikut (in*+a$i .an* #ijawab'
8 :atuk ilek 8 Sesak naas
8 Malaria 8 Diare
8 Demam berdarah 8 )amak !'abagen#
8 &:) 8 )a1ar air !)angkrang#
8 &i7us 8 Ceatitis !Sakit kuning#
8 'atal8gatal 8 Flu burung
TB PARU
3. $akah ada siang hari dirumah anda dalam keadaan gela !tidak ada sinar matahari yang masuk# a# @a
b# &idak
9. $akah dirumah anda terdaat lubang angin4 agar sirkulasi udara di rumah lan1ar6 a# $da
b# &idak
<. $akah dikamar anda memiliki ventilasi+lubang angin6 a# $da
b# &idak
=. $akah lantai rumah terbuat dari tanah6 a# @a
b# &idak
/. $akah saudara tidur sekamar dengan anggota keluarga yang lain6 a# @a4 siaa6.................
b# &idak
;. $akah ada anggota keluarga anda yang batuk8batuk6 a# $da4 siaa6...............!lan5ut no A#
b# &idak !selesai#
A. &elah beraa lama batuk yang diderita6 a# . 9 Minggu
b# 2 9 Minggu
>. :eraa 5umlah orang yang sakit seerti dalam keluarga anda6 .................................
B. -ika ada yang batuk4 dimanakah biasanya membuang ludah6 a# &emat khusus meludah
b# Kamar mandi
1# Di lantai
d# lainnya4 sebutkan...............
30. $akah 5ika batuk enderita menutu mulut6 a# @a
b# &idak
Dia$!
3. $akah ibu tahu tentang enyakit diare a# @a
b# &idak
9. $akah air yang ibu gunakan sudah bersih a# @a
b# &idak
<. Darimanakah sumber air yang ibu gunakan 6
..................................................................
=. :eraa 5arak temat embuangan kotoran !Seti1 &ank# dengan sumber air bersih yang digunakan6
................................................................
/. $akah keluarga anda terbiasa men1u1i tangan dengan sabun sebelum makan 6 a# @a
b# &idak
;. $akah keluarga anda terbiasa men1u1i tangan dengan sabun sesudah :$: 6 a# @a
b# &idak
A. $akah keluarga anda terbiasa menutu makanan yang disa5ikan dengan enutu 6 a# @a
b# &idak
>. $akah keluarga anda men1u1i tangan dengan air mengalir 6 a# @a
b# &idak
B. $akah keluarga anda minum air yang sudah dimasak dahulu a# @a
b# &idak
DBD
3. $akah di rumah saudara terdaat temat8temat enamungan air6 a# @a
b# &idak
9. Dimanakah saudara menematkan temat8temat enamungan air6 a# Di dalam rumah
b# Di luar rumah
1# Di dalam dan luar rumah
<. $akah Saudara menguras &emat Penamungan $ir !&P$# lebih dari 9 minggu6 a# @a
b# &idak
=. $akah Saudara menutu temat8temat enamungan air6 a# @a
b# &idak
/. &emat enamungan air aa sa5a yang saudara tutu6 .......................................................................
;. $akah terdaat barang8barang bekas di sekitar rumah saudara6 a# $da
b# &idak
A. $akah Saudara mengubur atau membakar barang8barang bekas yang ada disekitar rumah6 a# @a
b# &idak
>. $akah Saudara menggantung akaian di dinding6 a# @a
b# &idak
B. $akah ada salah satu dari anggota keluarga anda yang ernah menderita D:D a# $da
b# &idak