PSIQUIATRA INFANTIL

Elsa FELIPA REJAS

INTRODUCCIN
La psiquiatra infantil es una disciplina que todo mdico debe conocer. El Per es un
pas de ente !o"en# casi el $%& de su poblaci'n es menor de () a*os+ , el -%&+
menor de .. Paralelamente+ mltiples factores eneran malestar , sufrimiento en
esta poblaci'n+ entre ellas# la desorani/aci'n familiar , social+ sumadas a las
infecciones+ into0icaciones+ traumatismos , des1idrataci'n como fen'menos
cotidianos+ todo lo cual torna prioritaria la atenci'n de salud eneral , mental de los
ni*os+ pues e"idencian conductas de rieso altamente sinificati"as tales como el
consumo de alco1ol , droas a la edad temprana de ) a*os+ , el maltrato infantil
2relacionado o no con conflictos parentales2 cada "e/ m3s detectados a tra"s de la
e0ploraci'n clnica.
Los estudios epidemiol'icos en pases desarrollados indican que la pre"alencia de
patoloa mental en el perodo infanto2!u"enil "ara entre 4 , $&. Los escasos
estudios epidemiol'icos reali/ados en el Per+ sitan la pre"alencia alrededor del
($&. La cifra real posiblemente se apro0ime al -$&+ se*alada para pases
latinoamericanos , del 3rea andina.
Aunque el primer ser"icio psiqui3trico para ni*os se orani/ara en nuestro pas en
el 5ospital 6ictor Larco 5errera+ en (74)+ cincuentisiete a*os despus+ la
orani/aci'n de los Ser"icios de Psiquiatra Infantil no uarda relaci'n con el
desarrollo e0plosi"o de la poblaci'n. La enorme tarea de atender los problemas de
Salud 8ental Infantil en el Per consiste no solamente en dianosticarlos , tratar
de remediar sus da*os+ sino+ particularmente+ en pre"enirlos.

DESARROLLO PSQUICO INFANTIL
El ni*o es un ser en e"oluci'n permanente+ con randes cambios que se operan en
tiempos cortos. El desarrollo afecti"o se reali/a en la interrelaci'n del ni*o con su
ambiente+ especialmente el 1umano 9desde la "ida intrauterina est3 unido
intimamente con la madre+ con la que intercambia elementos "itales:. Poco a poco
se estructuran+ se incorporan , 1acen propios+ emociones , sentimientos. Puede
e0istir da*o por carencia o por e0ceso.
El desarrollo infantil 1a sido ob!eto de di"ersos estudios con "ariada orientaci'n ,
sen la doctrina psicol'ica de cada autor. Intentaremos un esquema descripti"o
en concordancia con las escuelas de psicoloa m3s conocidas# la de J. Piaet+ 5.
;allon , la psicoanaltica de S. Freud.

1. Estadios del Desarrollo seg !. Piaget.
Su enfoque se centra en el estudio de la operaci'n intelectual 9estructura
conosciti"a:. <o uarda orden cronol'ico sino secuencial.
1.1. Pri"er Per#odo+ de % a -= meses. Inteliencia sensorio2motri/+ anterior al
lenua!e , al pensamiento. En su adaptaci'n al medio+ el ni*o pasa por . estadios#
sensorio motor+ de reacciones circulares primarias , secundarias+ de conducta
inteliente+ de reacciones circulares terciarias , de representaci'n mental.
1.$. Per#odo %reo%eratorio+ de - a > a*os. ?on el lenua!e+ el desarrollo se
acelera. Aparecen los actos simb'licos , se inicia el pensamiento intuiti"o.
1.&. Per#odo de las o%era'ioes 'o'retas+ de > a (( a*os. Sociali/aci'n ,
ob!eti"aci'n del pensamiento+ operaciones simples.
1.(. Per#odo de las o%era'ioes )or"ales+ Adolescencia. Aparici'n del
Pensamiento formal con coordinaci'n de operaciones l'icas 1ipottico2deducti"as.

$. Estadios del desarrollo seg *. +allo
Este autor orienta sus estudios al proceso de sociali/aci'n#
$.1. Pri"er estadio. Impulsi"o puro+ de % a . meses. @e acti"idad motora refle!a+
conducta refle!a ante los diferentes estmulos.
$.$. Seg,do estadio. Emocional+ de . a (- meses. Aparece la simbiosis afecti"a+
1a, necesidad de afecto+ de compartir emociones.
$.&. Ter'er estadio. Sensorio motor+ de ( a - a*os. 5a, orientaci'n 1acia los
ob!etos. La marc1a , el lenua!e contribu,en al desarrollo.
$.(. C,arto estadio. Pro,ecti"o+ de - a 4 a*os. La acci'n estimuladora lle"a al
ni*o a la necesidad de pro,ectarse a las cosas para percibirse a s mismo.
$.-. Q,ito estadio. Personalismo+ de 4 a (( ' (- a*os. Se llea a la conciencia
del Ao. ?on la escolaridad entra en la fase de personalidad poli"alente.
$... /alor ),'ioal de la adoles'e'ia. @onde prima la afecti"idad , 1a,
acceso a los "alores sociales.

&. Estadios del desarrollo li0idial seg el %si'oa1lisis de S. Fre,d
El psicoan3lisis "alora el funcionamiento psquico+ da importancia al inconsciente ,
a los impulsos se0uales en forma din3mica. @istinue los siuientes estadios o
fases#
&.1. Fase oral2 de % a - a*os. El ni*o obtiene placer a tra"s de la e0citaci'n
bucal+ succionando primero , mordiendo despus.
&.$. Fase s1di'o3aal+ de - a 4 a*os. La orani/aci'n de la libido "a unida a la
retenci'n , e"acuaci'n de orina , 1eces+ , a la destrucci'n de ob!etos
ambi"alencia.
&.&. Fase )1li'a+ de 4 a $ a*os. Las /onas er'enas son los oranos enitales. La
tensi'n se descara por la masturbaci'n. En esta fase se desarrolla el ?omple!o de
Edipo+ deseos amorosos , 1ostiles del ni*o 1acia el padre del se0o opuesto , del
mismo se0o respecti"amente.
&.(. Fase de late'ia+ con disminuci'n de la intensidad de los impulsos+
permitiendo el paso a otros intereses 9culturales:.
&.-. Fase geital. El impulso se0ual se centra en la /ona enital. Reaparecen las
tendencias despla/adas+ el !o"en trata de desliarse de los padres con"irtindose
radualmente en adulto.

(. Itegra'i4 de los tres e)o5,es
Partiendo de un punto comn+ el estudio ontoentico de la personalidad+ la
interaci'n de los tres enfoques orani/a la obser"aci'n clnica , permite obser"ar
los siuientes pasos e"oluti"os distribuidos en el ciclo "ital#
En el ni*o de % a (- meses+ la afecti"idad consiste en reacciones emocionales como
respuesta de un psiquismo de control precario. El beb reacciona con ansiedad
cuando el medio lo frustra. Las emociones de risa+ satisfacci'n+ distensi'n+ son
indicadores de seuridad+ como la primera sonrisa ante la madre al 4B mes. La
anustia al )C mes+ ante el e0tra*o+ es se*al de inseuridad.
@urante el primer a*o+ las reacciones emocionales est3n liadas a la presencia de la
madre.
Entre el primer , tercer a*o se adquieren el lenua!e , la marc1a+ que lo lle"an a
e0plorar el mundoD las respuestas emocionales se tornan m3s adaptadas ,
"ariadas. Se 1acen adquisiciones psicomotoras , se estructuran la/os afecti"os. El
ni*o tiende a independi/arse. Eambin en este perodo ocurre el aprendi/a!e del
control esfinteriano. La conducta del ni*o depender3 en ran parte de la actitud de
los adultos. El Ao "a confiur3ndose dentro de un mundo del cual el ni*o forma
parte.
Entre los 4 , . a*os+ perodo pre2escolar+ la relaci'n se establece entre "arias
personas# madre2padre21ermanos2otros. El ni*o "a accediendo a su propia
identidad+ toma conciencia de las diferencias se0uales anat'micas , se inicia la
sociabilidad.
Alrededor de los > a*os se lora la laterali/aci'n definiti"a de o!o+ mano , pie
dominantes. El ni*o puede ser diestro+ /urdo o ambidiestro+ con laterali/aci'n total
o cru/ada. La relaci'n con otros ni*os+ inicialmente de ri"alidad+ se dirie
proresi"amente 1acia el compa*erismo , la participaci'n.
Entre los . a (( a*os+ el ni*o se orienta 1acia el mundo que lo rodea
9e0trafamiliar:+ se acelera el desarrollo de la sociali/aci'n , la disciplina. Es la etapa
escolar que fa"orece la influencia cultural+ facilitada por la acci'n peda'ica , los
contactos sociales. El pensamiento "a torn3ndose m3s l'ico , racional.
@e los (( a los (4 a*os+ perodo puberal+ con cambios psicofsicos notables+ el
car3cter "a estructur3ndose+ adapt3ndose el comportamiento a la realidad.
Empie/a el control del mundo interior.
5acia el (=C a*o comien/a la adolescencia. Los desarrollos fsico+ psicomotor+
intelectual , afecti"o+ cursan paralelamente. Las obser"aciones de la e"oluci'n
som3tica , psicomotora son tan importantes que+ particularmente al principio de la
"ida+ pueden tener "alor pron'stico , dian'stico.
La adolescencia+ es la etapa final de la edad e"oluti"a+ considerando como tal el
lapso comprendido entre el nacimiento , la adquisici'n de la estabilidad som3tica ,
psicol'ica propias del adulto. @os procesos ocurren en ella+ el crecimiento de la
masa corporal con la confiuraci'n se0ual definiti"a+ , el desarrollo de la
personalidadD en ambos inter"ienen factores end'enos+ enticos , fisiol'icos+
as como e0'enos+ pro"enientes de la familia+ el medio , la cultura.
La antropoloa nos dice que las culturas primiti"as carecen de adolescentes+ pues
cuando el indi"iduo alcan/a cierta edad+ pasa a interar el rupo de adultos.
8uc1os !'"enes+ sobre todo de pases subdesarrollados , del estrato
socioecon'mico inferior+ deben afrontar+ desde la adolescencia+ responsabilidades
de adulto+ bien sea por la ausencia de stos en el 1oar o por precariedad de
recursos+ enfrentando un mundo aresi"o , alienante , sin los elementos b3sicos
formati"os.
En la adolescencia se distinuen te'ricamente tres perodos# la adolescencia
temprana+ que comprende el promedio de (% a ($ a*osD la adolescencia
intermedia+ de los (4 a los () a*osD , la adolescencia a"an/ada+ de los (. a los -(
a*osD siendo siempre m3s preco/ en la mu!er. ?ada uno de estos perodos tiene
e0presi"idades propias en las 3reas del pensamiento+ se0ualidad+ sociali/aci'n+
esquema corporal , conducta.
La adolescencia siue siendo un tema de palpitante actualidad+ pues ella es+ si cabe
el trmino+ un producto cultural+ interado por una constante psicodin3mica
uni"ersal , con "ariables de dimensiones ecol'icas e 1ist'ricas. Eodo se inicia en
la pubertad con una "erdadera crisis fisiol'ica. En esta etapa se desencadenan los
conflictos , los desa!ustes de conducta. El adolescente comien/a a e0perimentar
sus necesidades propias+ a sentirse due*o de sus derec1os 9situaci'n l'ica en un
ser que completa su e"oluci'n para adquirir un estado definiti"o:D nacen las
amistades+ la interaci'n con rupos afines 9afinidad muc1as "eces imainada por
la necesidad de conseuir apo,o para afirmar la propia personalidad:D descubre la
naturale/a+ la cultura+ la sociedad+ el se0o , el amor. Su curiosidad infinita , su
instinto e0ploratorio lo arrastra a todos los campos del conocimiento. @e la calidad
, cantidad de sus contactos depender3 su personalidad adulta.
<ormalmente+ en el adolescente encontramos# la bsqueda de s mismo , de su
identidad+ su tendencia a aruparse+ la necesidad de intelectuali/ar , fantasear+ la
crisis reliiosa+ "ocacional , e0istencial+ su desubicaci'n temporal+ su e"oluci'n
se0ual+ su acti"idad social rei"indicatoria+ las contradicciones sucesi"as en todas las
manifestaciones de su conducta+ la separaci'n proresi"a de sus proenitores , las
constantes fluctuaciones de su afecti"idad.

E6PLORACIN DEL PSIQUIS7O
@ebe reali/arse por medio de la entre"ista+ en primer luar con los padres+ lueo
con el ni*o. ?uando se trata de adolescentes puede prescindirse de la informaci'n
paterna 9no siempre: con el prop'sito de obtener la informaci'n pertinente. La
entre"ista implica la obser"aci'n directa durante perodos "ariables.
@ebe e"aluarse# las conductas problema 9que!as:+ el desarrollo lobal+ la 1istoria
familiar+ tanto en su orani/aci'n , din3mica como en sus indicadores de patoloaD
,+ especialmente+ lo que sinifica la conducta del ni*o para los padres. Al ni*o debe
e0plor3rsele aparte+ tratando de romper las barreras de la in1ibici'n.Fna buena
tcnica es a tra"s del !ueo , del dibu!o libre+ para despus llear al di3loo
directo cuando el lenua!e del ni*o lo permita. Si el problema tiene relaci'n con la
"ida escolar+ debe establecerse comunicaci'n con los profesoresD cuando tena
relaci'n con la salud fsica+ la comunicaci'n se 1ar3 con el pediatra. Eodo esto con
el conocimiento , consentimiento de los padres. Se tendr3 siempre en cuenta el
secreto profesional. Aislamiento+ silencio+ no interrupci'n+ deben ser normas a
cumplir estrictamente en la consulta paido2psiqui3trica.

CLASIFICACIN
En el ?aptulo 6 9F: de la ?IE2(% se e"idencian los resultados de un enorme
esfuer/o para me!orar el dian'stico en psiquiatra. 5a, una "ersi'n para la
pr3ctica psiqui3trica infantil+ por lo que e0isten secciones especficas para
trastornos que e0clusi"amente se encuentran en ni*os+ pero otras cateoras
pueden presentarse a cualquier edad de la "ida+ por lo que pueden utili/arse en
ni*os , en adolescentes. Se describen con detalle trastornos emocionales de la
infanciaD trastornos del comportamiento social que comien/an a e0presarse en la
infancia. Por considerar esta clasificaci'n adecuada , necesaria para el dian'stico
en paidopsiquiatra+ la tomamos en cuenta.

TRASTORNOS PSQUICOS INFANTO3!U/ENILES 78S FRECUENTES
1. Trastoros del s,e9o
La psicopatoloa del sue*o est3 en relaci'n al rado en que ste se afecte+ sea en
cantidad+ calidad+ o duraci'n del mismo.
1.1. Iso"io del %ri"er a9o de "ida+ que casi siempre responde a una relaci'n
perturbada entre el ni*o , el medio.
1.$. Iso"io %re'o: se;ero+ que puede ser aitado o tranquilo. <o cede al
cambio de actitudes+ puede traducir se"era alteraci'n+ como autismo u otra psicosis
tempranas.
1.&. Iso"io ii'ial2 or"al < trasitorio entre - , . a*os+ ocurre cuando las
condiciones e0ternas son perturbadoras.
1.(. Rit,ales al "o"eto de dor"ir+ frecuentes entre 4 , . a*os+ como# uso de
fra/adita de seuridad o aln !uuete. Puede intensificarse 1asta llear a ser una
fobia para acostarseD depende de la actitud del entorno.
1.-. Terror o %a;or o't,ro+ constitu,e una conducta alucinatoria que se inicia
mientras el ni*o est3 durmiendo. Llora+ rita atemori/ado+ no reconoce a los
padresD tras unos minutos se calma , siue durmiendoD 1a, amnesia posterior. Se
la relaciona con ansiedad+ se"eras tensiones , problemas or3nico2cerebrales.
1... Pesadillas2 s,e9os de ag,stia. Son frecuentes en el ni*o desde temprana
edad , en cualquier tiempo de la "ida infanto2!u"enil. @espus del mal sue*o+ el
ni*o recuerda el contenido penoso del ensue*o. S'lo es importante si es mu,
frecuente.
1.=. Rit"ias del s,e9o+ son mo"imientos rtmicos de oscilaci'n de la cabe/a+
miembros o de todo el tronco+ que preceden al sue*o. @esaparecen 1acia los 4
a*os , no tienen connotaci'n patol'ica. Gru0ismo 9rec1inar los dientes: ,
somniloquia 91ablar dormido: pueden indicar ansiedad.
1.>. *i%erso"ia+ eneralmente de causa neurol'ica+ t'0ica+ infecciosa o
traum3tica.
La orientaci'n teraputica de los trastornos del sue*o+ debe diriirse 1acia me!orar
las relaciones del adulto frente al ni*o.

$. Trastoros del desarrollo del leg,a?e.
La psicopatoloa del lenua!e en la infancia re"ela alteraci'n de las pautas
normales de su adquisici'n+ tornando deficiente la capacidad para comunicarse a
tra"s de su uso.
$.1. Trastoros e la arti',la'i4 del leg,a?e. La pronunciaci'n est3 por
deba!o del ni"el que se espera para la edad mental del ni*o. 5a, omisiones+
distorsiones+ sustituciones de fonemas. Requieren de reeducaci'n ortof'nica.
$.$. Retraso si"%le e la ad5,isi'i4 del leg,a?e. Hcurre en ni*os solitarios o
con problemas intelectuales. S'lo es importante si persiste m3s all3 del tercer a*o.
$.&. Tarta",de:. Puede ser t'nica+ con bloqueo+ o cl'nica con repetici'n
e0plosi"a de la primera slaba. Puede acompa*arse de mo"imientos 9muecas: o de
manifestaciones emocionales. Requiere de reeducaci'n ortof'nica , de reducci'n de
la ansiedad concomitante. En la etiopatoenia inter"ienen factores 1ereditarios+
emocionales+ de lateralidad , de aprendi/a!e.
$.( 7,tis"o ele'ti;o. Ausencia de lenua!e como medio de comunicaci'n en
ni*os capaces de 1ablar. Puede ser de oposici'n o por un impacto afecti"o.
Requieren de psicoterapia.

&. Trastoros de la 'od,'ta ali"etaria e la eta%a i)ato3?,;eil.
Alteraci'n de la conducta alimentaria temprana en la infancia , en la ni*e/.
Rec1a/o a la alimentaci'n+ capric1os alimentarios en ni*os+ pberes , adolescentes+
son frecuentes , eneran ansiedad en la madre.
&.1. Aore@ia e la i)a'ia+ falta de apetito+ rec1a/o a los alimentos. 6inculado
a relaciones perturbadas madre21i!o.
&.$. A,li"ia+ apetito e0aerado+ que oriina obesidad. En la etiopatoenia se
encuentran los mismos factores que eneran la anore0ia.
&.&. Aore@ia er;osa+ trastorno caracteri/ado por prdida del apetito , peso
inducido o mantenido por el propio paciente. 83s frecuente en mu!eres mu,
!'"enes+ pberes , adolescentes. Eiende a 1acerse cr'nico. En la etiopatoenia se
consideran factores socioculturales , biol'icos que interactan+ adem3s de la
perturbaci'n se"era en la relaci'n padres21i!os. Puede llearse a la desnutrici'n ,
1asta la muerte. Hcasionalmente ocurren perodos bulmicos alternados con la
anore0ia+ "'mitos pro"ocados+ utili/aci'n de la0antes que producen se"era
alteraci'n electroltica. Se detiene el crecimiento+ 1a, trastornos endocrinol'icos
se"eros , una persistencia obsesi"a de la idea , temor a enordar.

(. Trastoros e el 'otrol de es)#teres.
Puede considerarse alteraci'n psicopatol'ica cuando la maduraci'n para esta
adquisici'n est3 dada , no se 1a lorado el control.
(.1. E,resis+ emisi'n in"oluntaria de orina+ diurna o nocturna. Primaria+ cuando
nunca 1ubo control. Secundaria+ cuando se pierde el control ,a adquirido. S'lo se
considera enuresis cuando el ni*o tiene $ a*os o m3s.
(.$. E'o%resis+ emisi'n "oluntaria o no de materia fecal en luares no adecuados
9ropa+ cama+ otros: de acuerdo a las pautas socioculturales del rupo. 5a,
oposici'n o resistencia a aceptar normas sociales. En la etiopatoenia de ambos
trastornos+ son importantes las tensiones entre padres e 1i!os , el aprendi/a!e del
control perturbado por e0iencia o neliencia de los adultos. Es necesario 1acer
descarte de problemas or3nicos.

-. Trastoros de las 'od,'tas "otoras.
En la motilidad infantil 1a, concordancia entre la conducta motora , la acti"idad
psquica. Piaet dice que en toda acci'n lo motor , lo enertico son de naturale/a
afecti"a.
-.1. Trastoro es%e'#)i'o del desarrollo %si'o"otor+ retraso del desarrollo de
la coordinaci'n de los mo"imientos+ con buen ?I , un buen desarrollo neurol'ico.
5a, torpe/a de mo"imientos con torpe/a "isomotora. La coordinaci'n fina , ruesa
puede estar alterada desde el inicio del desarrollo+ apareciendo como torpe/a
motora.
-.$. Oi'o)agia2 rioda'tilo"a#a+ succi'n del pular+ masturbaci'n e0cesi"a ,
tricotilomana son trastornos psicomotores que indican ansiedad+ abandono afecti"o
o sufrimiento ante situaciones de conflicto parental.
-.&. S#dro"e de dB)i'it de ate'i4 9sindrome 1iperquintico:+ presenta como
sntomas frecuentes , persistentes# acti"idad motora intensa+ distraibilidad
9atenci'n dispersa:+ impulsi"idad 9conducta impredecible:+ perodos de atenci'n
mu, cortos+ inestabilidad emocional+ ba!o rendimiento escolar. 83s frecuente en
"arones. Son propensos a accidentes , plantean problemas de disciplina. Sntomas
similares se 1an descrito como respuesta a in!urias cerebrales 9sndrome de da*o
cerebral:. ?uando el da*o cerebral no es factible de ser e"idenciado+ sola 1ablarse
de disfunci'n cerebral mnima 9en desuso actualmente:. A1ora se enloba ba!o el
rubro de dficit de atenci'n al sndrome 1iperquintico , a la disfunci'n cerebral
mnima. En la estrateia asistencial , teraputica debe in"olucrarse al ni*o+ los
padres , la escuela. El e0amen debe ser completo+ fsico+ mental , social. @e inicio
preco/+ entre 4 , = a*os "a 1asta la adolescencia+ donde se dilu,e , transforma. Es
importante el apo,o teraputico. Los psicof3rmacos de elecci'n son los
psicoestimulantes que me!oran la adaptaci'n del ni*o a la escuela , al 1oar+
porque disminu,e la 1iperacti"idad. La terapia educati"a indi"idual es til cuando se
requiere me!orar las destre/as de aprendi/a!e. A los padres 1a, que e0plicarles
adecuadamente el caso , el porqu de las inter"enciones teraputicas para e"itar
actitudes equi"ocadas.
-.(. Trastoros de ti's. 8o"imientos in"oluntarios+ absurdos+ repetidos+
imperiosos+ que desaparecen durante el sue*o , se incrementan en situaciones de
tensi'n. Los 1a, motores , fonatorios# ui*os+ sacudidas+ parpadeos+ protrusi'n de
lenua+ mo"imientos de cuello , tronco. 6an desde mu, simples , transitorios 1asta
mu, se"eros como el sindrome de Iilles de la Eourette+ que es un trastorno cr'nico
e incapacitante. ?omien/a en la infancia o adolescencia , puede ir 1asta la adulte/.

.. Trastoros es%e'#)i'os del desarrollo del a%redi:a?e es'olar.
Para el aprendi/a!e de lectura+ escritura , c3lculo se requiere de interaci'n de los
estmulos "isuales+ auditi"os , t3ctilesD orientaci'n espacial normal+ dominancia
cerebral orani/ada , lateralidad establecida. La etioloa de los trastornos no es
conocidaD se consideran factores biol'icos , psicosociales. Hcurren en los primeros
a*os de la escolaridad , pueden persistir re/aos del trastorno en la adolescencia ,
en la adulte/. 5a, deficiencia en rendimiento escolar con buen ?I.
..1. Trastoro es%e'#)i'o de la le't,ra. @ficit especfico , sinificati"o del
desarrollo de la capacidad para leer que no tiene otra e0plicaci'n. Est3 afectada la
capacidad de comprensi'n de lectura , el reconocimiento de las palabras ledas.
Eambin se llama @isle0ia de e"oluci'n.
..$. Trastoro es%e'#)i'o de la ortogra)#a. @ficit especfico , sinificati"o del
desarrollo de la capacidad de deletrear en "o/ alta , de escribir las palabras
correctamente+ problema que no tiene otra e0plicaci'n.
..& Trastoro es%e'#)i'o del '1l',lo. Alteraci'n especfica de la capacidad de
aprendi/a!e de la aritmtica+ dificultad para conceptuali/ar los nmeros ,
operaciones matem3ticas simples. Las capacidades "iso2espacial , "iso2percepti"a
est3n afectadas.
..(. Trastoro "i@to del desarrollo del a%redi:a?e es'olar. ?uando est3n
alteradas sinificati"amente las capacidades para el aprendi/a!e de lectura+
escritura+ ortorafa , c3lculo+ con ?I normal. El dian'stico de estos trastornos
debe ser preco/D los padres , maestros deben conocer la dificultad del ni*o para
e"itarle presiones , e0iencias que eneren sufrimiento innecesario. Requieren de
terapia peda'ica especiali/ada de apo,o.

=. Pro0le"as geerales de 0a?o redi"ieto es'olar.
<i*os con ?I normal , ba!o rendimiento escolar que puede llear 1asta el fracaso.
Es necesario identificar los factores causales.
=.1 Por %ert,r0a'ioes )#si'as o sesoriales 9alteraciones de audici'n o "isi'n:.
Enfermedades cr'nicas de lara e"oluci'n 9asma+ nefritis cr'nica+ leucemias+
desnutrici'n , anemias+ de alta pre"alencia en nuestro pas:.
=.$. Por )a'tores so'io',lt,rales < e'o4"i'os+ la cultura de la pobre/a , sus
implicancias+ falta de estmulos familiares+ condiciones linJsticas limitadas+
familias numerosas+ miraci'n de las reiones andinas+ problemas de adaptaci'n+
etc.
=.&. Por %ro0le"as e"o'ioales+ sintomas aislados perturbadores del
aprendi/a!e+ ansiedad+ aresi"idad+ depresi'n+ pobre imaen de s mismo+ que se
traducen en actitudes 1ostiles , neati"as.
=.(. Trastoros de 'od,'ta+ 1iperacti"idad+ aresi"idad , otros+ en ni*os
pro"enientes de /onas deprimidas+ donde la conducta antisocial se imita por
eneraciones.
Es importante e"aluar cuidadosamente al ni*o que fracasa en la escuela. El retardo
mental le"e no ad"ertido en la etapa preescolar+ puede ser causa del mal
rendimiento. @ebe tambin prestarse atenci'n a los ni*os con cociente intelectual
limtrofe 9?I# >$2)$: , aquellos con ritmo de aprendi/a!e lento.

>. A,setis"o < re'Ca:o a la es',ela
>.1 Por %ro0le"as "eores. Enfermedades fsicas cr'nicas. Por problemas
familiares , de traba!o de los padres en /onas marinales , del interior
9miraciones , c1oque cultural:+ en ni*os abandonados 9ni*os de la calle:.
>.$ Por %ro0le"as "a<oresD
a. Co ;aga'iaD el ni*o sale de casa 1acia la escuela , no asiste a ella+ o si entra
se escapa. Fsa el tiempo escolar para "aar+ !uar+ formar parte de una banda
antisocial. Ieneralmente los padres se enteran muc1o despus. El rendimiento
escolar es pobre+ libros , cuadernos mal conser"ados. En el tratamiento debe
incluirse al ni*o+ los padres , al maestro.
0. Fo0ia es'olarD ni*o de inteliencia normal o brillante+ con buen rendimiento
escolar+ libros , cuadernos ordenados+ de pronto se niea a ir al coleio sin dar
!ustificaci'n real+ presenta en las ma*anas dolores abdominales+ cefalea+ n3useas+
lueo 1ace crisis auda de ansiedad+ promete ir al coleio , no puede 1acerlo. Los
fines de semana son menos tensos+ la sintomatoloa reaparece el primer da de la
semana+ pierde el apetito+ 1a, dificultades en el sue*o+ 1a, dolores err3ticos. <i
amena/as ni recompensas consiuen que "uel"a a la escuela. Por la rracionalidad
de los temores del ni*o+ se denomina Kfobia escolarK+ pero el problema de fondo es
ansiedad de separaci'n de la madre , de la casa. Frecuentemente se trata de ni*os
sobreproteidos , dependientes. 8uc1as madres de estos ni*os tienen tendencias
neur'ticas. Las edades de ma,or "ulnerabilidad a la fobia escolar son el inicio de la
escolaridad+ primer rado , el inicio de la pubertad. En los ni*os ma,ores los
sntomas conforman un cuadro depresi"o+ el inicio de una psicosis o una tendencia
a personalidad anormal. El tratamiento se orienta a que el ni*o retorne a la
escuela+ para lo que se requiere de la colaboraci'n de padres , profesores. Puede
usarse psicof3rmacos que ali"ien la tensi'n emocional. El enfoque coniti"o2
conductual suele ser mu, efecti"o.
E. Trastoros geerali:ados del desarrollo.
Son trastornos se"eros+ caracteri/ados por alteraci'n en la interacci'n social+ en la
comunicaci'n 9lenua!e: , presencia de estereotipias. Ieneralmente se inician mu,
temprano en la infancia+ entre % , $ a*os.
E.1. A,tis"o i)atil+ sndrome de Lanner o psicosis infantil temprana. Es un
trastorno enerali/ado del desarrollo+ que se refle!a en un comportamiento anormal
desde los primeros meses de "ida+ con rec1a/o al contacto fsico+ ausencia de
sonrisa al tercer mes+ ausencia de temor al e0tra*o al )B mesD la madre puede no
ser reconocida por el ni*oD ste no mira a los o!os+ es indiferente+ se interesa por
ob!etos duros+ sonoros o por ruedas a las que 1ace irar incansablemente. <o 1a,
lenua!e+ la comunicaci'n no se establece. 83s frecuente en "arones que en ni*as.
5a, falta de respuesta a las emociones de los dem3s. ?uando el cuadro comien/a
despus de adquirido el lenua!e+ ste no es usado para comunicarse. 5a, !ueo
estereotipado+ el ni*o olfatea las cosas , las personas. Puede 1aber trastornos del
sue*o , alimentarios+ rabietas+ conducta autoaresi"a. Leo Lanner+ en (7=4+
describi' por primera "e/ este sndrome+ que tiene una pre"alencia de ( a = por (%
%%%.
E.$. Otras %si'osis i)atiles alo m3s tardas+ se inician m3s all3 del seundo
a*o+ con lenua!e ,a adquirido , "ariedad semiol'ica# crisis de anustia+
inestabilidad motora+ rituales defensi"os+ ambi"alencia afecti"a+ reresi'n+
incapacidad para tolerar frustraciones+ etc.
E.&. Psi'osis de la seg,da i)a'iaD aparecen entre los $ , . a*os+ son m3s
raras que las precoces , a "eces deri"an de psicosis tempranas. E"olucionan 1acia
la deficiencia se"era en la mitad de los casos+ otras "an al autismo+ en el cual se
instalan. Puede 1aber me!ora parcial con desarrollo irreular+ manteniendo
conductas psic'ticas. Pueden e0cepcionalmente alcan/ar un me!or desarrollo lobal
que permita la escolaridad cuando el rupo familiar colabora. En el tratamiento de
las psicosis de la infancia debe enfati/arse la estimulaci'n , la reeducaci'n precoces
, sostenidas.
E.(. Otras %atolog#as i)atiles+ como el sndrome de Rett en ni*as , el
sndrome de Asperer en "arones+ caracteri/ados por autismo , prdida de
capacidad de interacci'n. <o son frecuentes.
E.-. Psi'osis de 'o"ie:o tard#o o Fes5,i:o)reia i)atilF+ que se inicia
despus de los . a*os. 8uc1os ni*os son detectados+ tras una minuciosa 1istoria
clnica+ en la edad escolar. El cuadro es insidioso+ con conducta impredecible+
ansiedad intensa+ autismo+ dificultad en la relaci'n con los compa*eros de !ueo.
5a, mo"imientos repetiti"os , rutinarios+ que de ser interrumpidos por aluien
ocasionan ran molestiaD ba!o rendimiento escolar con dificultad para culminar las
tareasD presencia de 13bitos e0tra*os+ como oler las cosas+ apeo a ciertos ob!etos
9telas+ ruedas+ papeles+ etc.:. Suelen presentar actitudes de autodestrucci'n
9inferirse rasu*os o 1eridas:. Se diferencian de las psicosis m3s tempranas por la
presencia de alucinaciones , delusiones seme!antes a las del adulto. El lenua!e es
ecol3lico , disparatado. Puede 1aber obsesiones , ambi"alencias. La pre"alencia es
de -.$ en (%+%%%+ m3s frecuente en "arones. Fna buena e"aluaci'n dar3 pautas
para el tratamiento mdico+ social , educati"o. Puede usarse droas antipsic'ticas
de acuerdo a la intensidad del cuadro clnico.
E... Psi'osis del adoles'ete2 se inician eneralmente con insomnio+ irritabilidad+
disminuci'n brusca en el rendimiento escolar+ aislamiento , depresi'nD muc1as
"eces son monosintom3ticas. Las m3s frecuentes son las esqui/ofrenias cu,o inicio
en la adolescencia suele ser caracterstico. Las psicosis afecti"as son de pobre
aparici'n en edades tempranas+ aunque 1a, informes de casos que se inician en la
pubertad.

1G. Trastoro de las e"o'ioes de 'o"ie:o es%e'#)i'o de la i)a'ia.
La ma,ora de los ni*os , de adolescentes con estos problemas suelen con"ertirse
en adultos normales. 8uc1os de los trastornos de las emociones se desarrollan en
etapas crticas+ donde el factor psicosocial suele estar presente.
1G.1. Trastoro de asiedad de se%ara'i4+ sure ante la separaci'n real o la
amena/a de separaci'n de un adulto sinificati"o 9madre:+ lo cual enera ansiedad
marcada. Se presenta como preocupaci'n in!ustificada a posibles da*os que pueden
ocurrir a los adultos sinificati"os. El ni*o no acepta quedarse en el coleioD
presenta temor a dormir solo o a quedarse solo. 5a, pesadillas frecuentes sobre el
tema de la separaci'n+ as como tambin sntomas som3ticos# n3useas+ "'mitos+
astralias+ anore0ia.
1G.$. Trastoros de asiedad )40i'a de la i)a'ia+ consisten en temores a
ob!etos+ animales o situaciones. Son mu, frecuentes , se presentan en perodos
e"oluti"os. Puede llear al terror o p3nico acompa*ado de sntomas
neuro"eetati"os. Es frecuente reistrar miedo intenso a las inter"enciones mdicas
o a luares de atenci'n mdica tales como 1ospitales o consultorios+ temor a las
in,ecciones o al sill'n del dentistaD muc1as "eces el temor es enerado ,
mantenido por madres mu, ansiosas o puniti"as. Las fobias sociales se inician en la
adolescencia , lle"an a e"itar situaciones sociales determinadas.
1G.& . Trastoro de Ci%ersesi0ilidad so'ial de la infancia+ desconfian/a intensa
ante e0tra*os+ con temor persistente , ansiedad marcada ante situaciones nue"as+
e0tra*as o amena/antes , que ocurren antes de los . a*os. 5a, conductas de
e"itaci'n.
1G.(. Trastoro de ri;alidad etre Cer"aos+ celos marcados con aresi"idad
1acia el 1ermano eneralmente m3s peque*o. La aresi"idad puede ser abierta o
"eladaD comien/a despus o poco antes del nacimiento del 1ermano. El ni*o
compite con el 1ermano por la atenci'n de los padres. A "eces se obser"an
peque*as reresiones o prdida de capacidades ,a adquiridas con comportamiento
de beb.
1G.-. Asiedad e i9os "a<ores+ pueden presentarse estados de ansiedad
como respuesta ante situaciones de estrs que pueden llear a perturbar el
desarrollo normal. ?uando el ni*o tiene m3s de (- a*os los sntomas se aseme!an
muc1o a la ansiedad adulta+ a las conductas obsesi"o compulsi"as+ reacciones
disociati"as o 1istricas. La ansiedad puede 1acerse crtica , aparecer
manifestaciones con"ersi"as o disociati"as.

11. Trastoros de%resi;os.
Llein+ Spit/+ 8a1ler , GoMlb, 1an demostrado la e0istencia de sintomatoloa
depresi"a en el ni*o frente a la separaci'n de la madre. La sintomatoloa
depresi"a infantil es "ariable , diferente de la del adulto. Los sntomas m3s
frecuentes suelen ser# in1ibici'n+ desinters+ bsqueda de castio+ irritabilidad+
conductas de oposici'n+ de aresi"idad , fracaso escolar.
11.1. De%resi4 e el i9o de "eos de $ a9os+ caracteri/ado por# postraci'n+
abatimiento+ aislamiento+ autoestimulaciones , retraso en el desarrollo. Son
frecuentes la anore0ia+ los trastornos del sue*o+ las afecciones dermatol'icas ,
respiratorias. El factor etiol'ico fundamental es la ausencia materna 9carencia
afecti"a:.
11.$. De%resi4 de i9os "eores de - a9osD ,a el ni*o est3 m3s preparado
para enfrentar situaciones difciles+ protesta+ luc1a , muestra manifestaciones de
aresi"idad e inestabilidad. Las separaciones , prdidas afecti"as pueden enerar
depresi'n cuando ocurren entre los seis meses , los $ a*os. ?uando el padre es
depresi"o , la madre inaccesible+ el ni*o puede padecer un episodio depresi"o.
11.&. De%resi4 e i9os "a<ores de . a9osD frecuentemente el fondo
depresi"o esta oculto por sntomas som3ticos o conductuales. Los ni*os presentan
reacciones afecti"as desproporcionadas. Suelen ser sntomas frecuentes#
irritabilidad+ llanto f3cil+ lentitud en los actos+ pobre rendimiento escolar+ falta de
eneras+ preocupaci'n e0cesi"a por los dem3s+ falta de inters por !uar con sus
compa*eros+ etc. Puede 1aber aresi"idad que llea 1asta el "andalismo , que
e0presa miseria , pena. El sndrome depresi"o se acompa*a de sntomas
som3ticos+ que son los que moti"an la primera consulta mdica 9pedi3trica:#
cefaleas+ dolores abdominales+ perturbaciones del sue*o+ pesadillas+ n3useas+
diarreas+ etc. Se requiere e"aluaci'n completa+ psicoterapia de apo,o , uso de
psicof3rmacos de acuerdo a la intensidad de los sntomas.
11.(. De%resi4 e adoles'etes. La depresi'n es seme!ante a la del adulto.
Sus caractersticas de inicio suelen ser# anore0ia+ 1ipersomnia+ ansiedad ,
desesperan/a. Se inicia en forma insidiosa. El trastorno bipolar es de rara aparici'n
antes de la adolescencia+ , cuando lo 1ace suele presentarse con 1istoria familiar
clara.

1$. Trastoros diso'iales.
En los cuales el comportamiento disocial+ antisocial+ aresi"o o retador se presenta
en forma persistente o reiteradaD en casos e0tremos pueden llear a "iolar las
normas establecidas con la conocida rebelda de los !'"enes+ pudiendo deri"ar en
"erdaderos trastornos de personalidad. 8uc1os de estos casos se facilitan por la
presencia de un ambiente psicosocial desfa"orable+ relaciones familiares
insatisfactorias o la "inculaci'n a ambientes con conflictos abiertos.
1$.1. P,ede li"itarse al gr,%o )a"iliar+ desde los primeros a*os de "ida+ con
comportamiento destructi"o deliberado+ rompiendo ob!etos a!enos o con actos de
"iolencia contra las personas. Se oponen acti"amente a la autoridad , tienen ba!a
tolerancia a las frustraciones. En ni*os m3s randes se puede apreciar
comportamiento disocial persistente , aresi"o.
1$.$. Ni9os "al itegrados a s,s 'o"%a9eros+ o ni*os bien interados a otros
que ,a est3n en acti"idades disociales o delicti"as. El comn denominador de estos
ni*os es# malas relaciones con alunos adultosD en su e"oluci'n puede encontrarse#
perodos de "aancia+ con ausentismo escolar+ robos+ crueldad con los animales ,
personas. 8uc1os de estos casos entran en conflicto con su entorno e incursionan
en el consumo de sustancias psicoacti"as+ inclu,endo alco1ol+ con o sin abuso ,
dependencia. En nuestro medio el consumo de alco1ol , droas es cada "e/ m3s
preco/ en ente !o"en. Perales , Soi 1an descrito que la edad media de inicio en el
consumo de alco1ol en poblaci'n urbano2marinal es (-+- a*os en el "ar'n
9@E#-+4:+ , (4+4 a*os en la mu!er 9@E#(+7:

TRATA7IENTO
(. En los ni*os+ la psicofarmacoloa est3 restrinida a alunas situaciones
especficas , s'lo despus de 1aber reali/ado un estudio mu, detenido , 1aber
dado orientaci'n a los padres antes quienes se insistir3 por lorar un cambio de
actitudes sinificati"o. @e usar ansiolticos , antidepresi"os+ que es lo m3s
frecuente+ se 1ar3 a dosis ba!as , por tiempo corto+ con controles frecuentes.
-. La psicopedaoa es tratamiento indispensable en casos de trastornos del
aprendi/a!e+ una de las causas m3s frecuentes de consulta paidopsiqui3trica.
4. La ortofona o terapia del lenua!e+ es un tratamiento requerido por muc1os
ni*os que consultan por problemas en esta 3rea.
=. Las psicoterapias son tratamientos de elecci'n en muc1os casos de ni*os ,+ mu,
especialmente+ de adolescentes. La ludoterapia es mu, importanteD puede ir
asociada o no a la orientaci'n psicoteraputica de los padres. La Escuela para
Padres+ que da informaci'n a ambos padres , permite la discusi'n en rupo de los
problemas infantiles+ suele ser una buena e0periencia , me!ora la relaci'n de
familia.
Recordemos que los trastornos psquicos de la infancia no siempre deri"an en
alteraciones en la edad adulta. Nue muc1os de los trastornos que se encuentran en
la clnica+ si son le"es+ constitu,en una e0aeraci'n de los estados emocionales ,
reacti"os normales para la edad ante situaciones difciles a las que son e0puestos
los ni*os. Nue en el tratamiento de ni*os con trastornos psiqui3tricos es
indispensable contar con un Equipo Eeraputico que los e"ale , a,ude en las
diferentes 3reas afectadas.

LECTURAS RECO7ENDADAS
(. AJFRIAIFERRA+ J. deD ,+ 8AR?ELLI @. 8anual de Psicopatoloa del ni*o. Edit.
Eora,+ (7)-.
-. RFEEER+ 8. @e"elopmental Ps,c1iatr,. ;as1inton American Ps,c1iatric Press
Inc. (7)>.
4. PERALES+ A. O SHII+ ?.+ ?onductas 6iolentas en Adolescentes. Serie 8onorafa
de In"estiaci'n <C -.Lima+ Instituto <acional de Salud 8ental K5onorio @elado 2
5ide,o <ouc1iK+ Lima. (77$.

CAPTULO $(D PRUEAA DE CONOCI7IENTOS
PSIQUIATRA INFANTIL

(. La pre"alencia de patoloa mental en el perodo infanto2!u"enil en el Per+
probablemente se site#
9 : Entre el 4 , el $&.
9 : Entre el . , el (=&.
9 : Entre el ($ , el -$&.
9 : Entre el 4%, el =%&.
9 : Sobrepasa el $%&.
-. ?orrelacione#
9a: Inteliencia sensorio2motri/.
9b: Perodo pre2operatorio.
9c: Perodo de las operaciones concretas.
9d: Perodo de las operaciones formales.
9 : @e - a > a*os.
9 : @e % a -= meses.
9 : Adolescencia.
9 : @e > a (( a*os.
4. ?orrelacione#
9a: Emisi'n in"oluntaria de orina.
9b: Apetito e0aerado.
9c: Emisi'n in"oluntaria de 1eces.
9d: @ficit de atenci'n.
9 : Sndrome 1iperquintico.
9 : Enuresis.
9 : Gulimia.
9 : Encopresis.

=. El sndrome de dficit de atenci'n se caracteri/a por#
9 : Atenci'n dispersa.
9 : Impulsi"idad.
9 : Su buena respuesta a los psicoestimulantes.
9 : Eodos ellos.
9 : <inuno de ellos.
$. El autismo infantil se caracteri/a por las siuientes manifestaciones+ e0cepto#
9 : Ausencia de sonrisa al tercer mes.
9 : Ausencia de temor al e0tra*o al octa"o mes.
9 : @ificultades en el lenua!e.
9 : Intensa respuesta emocional.
9 : Eendencia al !ueo estereotipado.
.. Ante un ni*o de oc1o a*os que muestra conducta impredecible+ dificultad para
relacionarse con otros ni*os+ anustia intensa+ mo"imientos repetiti"os+ delusiones
, alucinaciones+ Fd. piensa en#
9 : Sndrome de Rett.
9 : Psicosis de la seunda infancia.
9 : Esqui/ofrenia infantil.
9 : Autismo infantil.
9 : <inuna de ellas.

>. En los ni*os ma,ores de seis a*os la depresi'n suele#
9 : Estar oculta por sntomas som3ticos.
9 : Eraducirse en reacciones afecti"as desproporcionadas.
9 : 8anifestarse por irritabilidad , por llanto f3cil.
9 : Eodas ellas.
9 : <inuna de ellas.
). Ante un ni*o de inteliencia normal+ con buen rendimiento escolar+ que de
pronto se resiste 2sin !ustificaci'n aluna2 a ir al coleio+ presentando
manifestaciones som3ticas de ansiedad , trastornos del sue*o+ Fd. piensa en
primer trmino en#
9 : El inicio de una psicosis.
9 : Fna fobia escolar.
9 : Fn problema de "aancia.
9 : Fn caso de inteliencia limtrofe.
9 : Fn trastorno de 1ipersensibilidad social.
7. En el problema de ba!o rendimiento escolar deben descartarse#
9 : Perturbaciones fsicas , sensoriales .
9 : Retardo mental
9 : Factores socioculturales
9 : Eodos ellos
9 : S'lo los dos primeros son "3lidos
(%. Los tratamientos m3s empleados en psiquiatra infantil son 9marque el que no
corresponda:#
9 : Las psicoterapias.
9 : La orientaci'n a los padres.
9 : Los psicof3rmacos.
9 : La terapia del lenua!e.
9 : La 1ipnoterapia.