BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 1

PENDAHULUAN

Varicella atau chickenpox atau yang dikenal dengan cacar air adalah penyakit infeksi
primer menular yang disebabkan oleh virus varicella-zoster (VZV) yang ditandai oleh erupsi
yang khas pada kulit. Pada umumnya menyerang anak-anak, tapi dapat juga terjadi pada
orang dewasa yang belum pernah terkena sebelumnya. Meskipun gejala klinis varisela tidak
berat namun pada remaja, orang dewasa dan anak dengan status imunitas menurun dapat
meningkatkan angka kesakitan dan kematian. Varisela dapat mengenai semua kelompok
umur termasuk neonatus, tetapi hampir 90% kasus mengenai anak dibawah umur 10 tahun
dan terbanyak pada umur 5-9 tahun. Pada suatu epidemi di Amerika dilaporkan bahwa hanya
8% dari orang dewasa yang kontak dengan penderita Varicella yang menderita Varicella
sedang pada anak-anak yang kontak terdapat pada 87%. Pada daerah beriklim tropis,
dilaporkan bahwa penderita Varicella sebagian besar adalah orang dewasa.
6

Virus varicella-zoster dapat menyebabkan infeksi primer, laten, dan rekuren. Infeksi
primer bermanifestasi sebagai varicella (chickenpox atau cacar air), reaktivasi dari infeksi
laten menyebabkan herpes zoster (shingles). Penyakit ini sangat menular dengan karakteristik
lesi-lesi vesikel kemerahan. Reaktivasi laten dari virus varicella zoster umumnya terjadi pada
orang dewasa biasanya pada dekade keenam, dan juga dapat menyerang anak dengan
defisiensi imun. Biasan ditandai dengan munculnya shingles yang berkarakteristik sebagai
lesi vesikular terbatas pada dermatom tertentu dan disertai rasa sakit yang hebat.
7

Walaupun dikatakan bahwa Varicella adalah penyakit ringan tetapi sering ditemukan
komplikasi dan malahan sering dengan kematian. Komplikasi dengan kematian ini lebih
sering ditemukan. pada anak-anak dengan adanya gangguan imunologik dibandingkan
dengan anak-anak dengan imunologik yang normal. Pada penelitian oleh Gary Fleisher dan
kawan-kawan di The Children Hospital of Philadelphia tahun 1980 ternyata bahwa 17,9%
penderita Varicella dengan gangguan imunologik sedang penderita dengan imunologik
normal adalah 82,1%.
7
DEFINISI

Varicella atau chickenpox atau yang dikenal dengan cacar air adalah penyakit infeksi
primer menular yang disebabkan oleh virus varicella-zoster (VZV) yang ditandai oleh erupsi
yang khas pada kulit.
1,3
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 2

EPIDEMIOLOGI

Virus Varicella-Zoster ditemukan pada tahun 1995 dengan manusia sebagai satu-
satunya reservoir. Penyakit ini sangat menular dengan attack rate 90% terhadap orang yang
rentan. Insidensinya berkisar antara 65-86% dengan masa penularan 24-48 jam sebelum lesi
kulit muncul serta 3-7 hari setelah lesi muncul.
9

Varisella dapat menyerang semua golongan umur termasuk neonatus, 90% berumur
10 tahun dan terbanyak 5-9 tahun. Viremia terjadi pada masa prodrolmal sehingga transmisi
virus dapat terjadi pada fetus intrauterine atau melalui transfusi darah.
9

Sekitar 50% kasus terjadi pada anak-anak usia 5-9 tahun, banyak pula ditemukan pada
usia 1-4 tahun dan 10-14 tahun. 11.000 kasus diperlukan perawatan di rumah sakit dan 100
meninggal setiap tahunnya. Perinatal varicella dengan kematian dapat terjadi apabila ibu
hamil terjangkit varicella pada 5 hari sebelum melahirkan atau 48 jam setelah melahirkan.
Kematian berkaitan dengan rendahnya sistem imunitas pada neonatus.

Transmisi atau penularan penyakit varicella dilaporkan melalui banyak cara. Penularan
dapat berupa:
- Kontak langsung ;
- Percikan ludah/melalui udara; sehingga menyebabkan penyakit ini sangat menular
walaupun sebelum rash timbul;
- Papul dan vesikel tetapi bukan krusta, mengandung populasi virus cukup tinggi;
- Transplasental
80-90% penularan terjadi dalam keluarga karena kontak kedua dalam keluarga
umumnya lebih berat.

Masa penularan varicella terutama mulai pada 2 hari sebelum timbul
lesi kulit dan berakhir bila terjadi krusta, biasanya 5 hari kemudian. Sedang pada neonatus
tertular selama terjadi viremia pada ibu hamil. Tidak terdapat perbedaan jenis kelamin
maupun ras.
7

Di negara barat, kejadian varisella tergantung dari musim (musim dingin dan awal
musim semi). Di indonesia walaupun belum pernah dilakukan penelitian, agknya penyakit
virus menyerang pada musim peralihan antara musim panas ke musim hujan atau sebaliknya.
Angka kejadian di negara kita belum pernah di teliti. Di amerika serikat dan daerah beriklim
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 3

sedang lain, 90-95% individu mendapat VVZ pada masa anak.epidemi varisella tahunan
terjadi pada musim dingin dan musim semi. Strain VVZ tipe liar yang menyebabkan epidemi
varisella tahunan tidak menunjukkan perubahan dalam virulensi sebagaimana dinilai dengan
keparahan klinis VVZ primer dari tahun ke tahun. Angka penularan rumah tangga adalah 80-
90% lebih banyak kontak secara kebetulan. Varisella adalah menular dari 24-48 jam sebelum
ruam muncul dan sementara vesikel belum berkrusta yang biasanya 3-7 hari. Anak yang
rentan mendapat varisella sesudah kontak langsung, dekat dengan orang dewasa yang
menderita herpes zoster rute penularan ini mempertahankan sirkulasi virus dalam populasi.
Karena alasan yang tidak jelas, varisella jauh kurang lazim di daerah tropik sehingga angka
kerentanan pada orang dewasa setinggi 20-30%. Herpes zoster tidak menunjukkan variasi
musim dalam insiden karena herpes ini desebabkan oleh reaktivasi virus laten secara
endogen.

Angka kematian penyakit ini relatif rendah. Di Amerika serikat rata-rata kematian
adalah 2 per 100.000 penduduk, tetapi bisa meningkat sampai 30 per 100.000 pada orang
dewasa. Kematian biasanya terjadi karena adanya komplikasi.

ETIOLOGI

VVZ adalah herpes virus manusia, ia diklasifikasi sebagai herpes virus alfa karena
kesamaannya dengan prototipe kelompok ini, yang adalah virus herpes simpleks (HSV). VVS
adalah virus DNA helai ganda, terselubung, genom virus mengkode lebih daripada 70
protein, termasuk protein yang merupakan sasaran imunitas dan timidin kinase virus, yang
membuat virus sensitif terhadap hambatan oleh Asiclovir dan dihubungkan dengan agen
antivirus.
VZV menyebar sebagai partikel bebas atau bentuk virion yang ditemukan dalam
vesikel kulit yang berukuran cukup kecil (diameter sekitar 200 nm). Inti virus disebut kapsid,
terdiri dari protein dan DNA dengan rantai ganda, yaitu rantai pendek (S) dan rantai panjang
(L) dan membentuk suatu garis dengan berat molekul 100 juta yang disusun dari 162
kapsomer dan sangat infeksius. VZV dapat ditemukan dalam cairan vesikel dan dalam darah
penderita varicella sehingga mudah dibiakkan dalam media yang terdiri dari fibroblas paru
embrio manusia.
1,2


BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 4


Gambar 1. Varicella zoster virus grown in a tissue culture.

PATOGENESIS

Virus varisella zoster merupakan salah satu dari 8 jenis herpes virus dari family
herpes viridae yang dapat menyerang manusia, merupakan virus DNA alfa herpes virus,
mempunyai 125.000 pasangan basa yang mengandung 70 gen. Virus ini mempunyai 3 tipe
liar Dumas di Eropa dan Oka di jepang mengumumkan rangkaian genetik virus varisella yang
ditelitinya.

Virus VZV masuk tubuh melalui mukosa saluran nafas bagian atas atau orofaring.
Pada lokasi masuknya terjadi replikasi virus yang selanjutnya menyebar melalui pembuluh
darah dan limfe (viremia pertama). Selanjutnya virus berkembang biak di retikuloendotelial.
Pada kebanyakan kasus, virus dapat mengatasi pertahanan non spesifik seprti interferon dan
respon imun. Satu minggu kemudian, virus kembali menyebar melalui pembuluh darah
(viremia ke-2) dan pada saat ini timbul demam dan malaise. Penyebaran keseluruh terutama
kulit dan mukosa. Lesi kulit muncul tidak bersamaan, sesuai dengan siklus viremia. Pada
keadaan normal, siklus ini berakhir setelah 3 hari akibat adanya kekebalan humoral dan
selular spesifik. Timbulnya pneumonia varisella dan penyulit lainnya disebabkan kegagalan
respon imun mengatasi replikasi dan penyebaran virus.

Terbentuknya lesi-lesi pada membran mukosa juga dengan cara yang sama, tetapi
tidak langsung membentuk krusta. Vesikel-vesikel biasanya akan pecah dan membentuk luka
yang terbuka, namun akan sembuh dengan cepat.

BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 5

Penyebaran lesi di kulit diketahui disebabkan oleh adanya protein ORF47 kinase yang
berguna pada proses replikasi virus. VZV dapat menyebabkan terjadinya infeksi diseminata
biasanya berhubungan dengan rendahnya sistem imun dari penderita.

Respon imun penderita menghentikan viremia dan menghambat berlanjutnya lesi
pada kulit dan organ lain. Imunitas humoral terhadap VZV berfungsi protektif terhadap
varicella. Pada orang yang terdeteksi memiliki antibodi serum biasanya tidak selalu menjadi
sakit setelah terkena paparan eksogen. Sel mediasi imunitas untuk VZV juga berkembang
selama varicella, berlangsung selama bertahun-tahun, dan melindungi terhadap terjadinya
resiko infeksi yang berat.
1,2,3

GEJALA KLINIS

1. Stadium prodromal
Gejala prodromal timbul setelah 14-15 hari masa inkubasi, dengan timbulnya ruam
kulit disertai demam yang tidak begitu tinggi serta malaise. Pada anak lebih besar dan
dewasa ruam yang di dahului oleh demam selama 2-3 hari sebelumnya, menggigil,
malaise, nyeri kepala, anoreksia, nyeri punggung, dan pada beberapa kasus nyeri
tenggorok dan batuk.
2. Stadium erupsi
Ruam kulit muncul di muka dan kulit kepala, dengan cepat menyebar ke badan dan
ekstremitas. Ruam lebih jelas pada bagian badan yang tertutup dan jarang ditemukan
pada telapak kaki dan tangan. Penyebaran lesi varisella bersifat sentrifugal. Gambaran
yang menonjol adalah perubahan yang cepat dari makula kemerahan ke papula,
vesikula, pustula dan akhirnya menjadi krusta. Perubahan ini hanya terjadi dalam
waktu 8-12 jam. Gambaran vesikel khas, superfisial, dinding tipis dan terlihat seperti
tetesan air. Penampang 2-3mm berbentuk elips dengan sumbuh sejajar garis lipatan
kulit. Cairan vesikel pada permulaan jernih, dan dengan cepat menjadi keruh akibat
serbukan sel radang dan menjadi pustula. Lesi kemudian mengering yang dimulai dari
bagian tengah dan akhirnya berbentuk krusta. Krusta akan lepas dalam waktu 1-3
minggu bergantung pada dalamnya kelainan kulit. Bekasnya akan membentuk
cekungan dangkal berwarna merah muda dan kemudian barngsur-angsur hilang.
Apabila terdapat penyuli berupa infeksi sekunder dapat terjadi jaringan parut.
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 6

Vesikel juga dapat timbul pada mukosa mulut terutama pada palatum. Vesikel ini
dengan cepat pecah sehingga luput daripemeriksaan , bekasnya masi dapat terlihat
berupa ulkus dangkal dengan diameter 2-3mm. Lesi kulit terbatas terjadi pada lapisan
epidermis sehingga tidak menembus membran basal kulit, sehingga tidak
menimbulkan bekas. Jaringan parut yang menetap terjadi akibat infeksi sekunder (lesi
menembus membran basalis kulit). Vesikel juga dapat timbul pada mukosa hidung,
paring, laring, trakea, saluran cerna, saluran kemih, vagina dan konjungtiva.
Gambaran lain dari lesi varisella adalah terdapatnya semua tingkatan lesi kulit dalam
waktu bersamaan pada satu area.
Demam biasanya berlangsung selama lesi baru masih timbul, dan tingginya demam
sesuai dengan beratnya erupsi kulit. Jarang di atas 39
o
C, tetapi pada keadaan yang
berat dengan jumlah lesi banyak dapat mencapai 40,5
o
C. Demam yang
berkepanjangan atau yang kambuh kembali dapat disebabkan oleh infeksi sekunder
bakterial atau komplikasi lainnya. Gejala yang paling mengganggu adalah gatal yang
biasanya timbul selama stadium vesikuler/fase erupsi sehingga dapat dijumpai lesi
bekas garukan.
6,10

Gambar 2. Varicella zoster dengan effloresensi berupa vesikel dengan dasar eritema

DIAGNOSIS

Diagnosis varicella dapat ditegakkan secara klinis dengan gambaran dan perkembangan
lesi kulit yang khaas, terutama apabila diketahui ada kontak 2-3 minggu sebelumnya.
Gambaran khas termasuk (1) muncul setelah masa prodromal yang singkat dan ringan (2) lesi
berkelompok terutama dibagian sentral (3) perubahan lesi yang cepat dari makula, vesikel,
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 7

pustul sampai krusta (4) terdapatnya semua tingkat lesi dalam waktu bersamaan pada daerah
yang sama .

Umumnya pemeriksaana laboratorium tidak diperlukan lagi, pada 72 jam pertama (3
hari) dapat terjadi leukopenia yang diikuti dengan leukositosis. Serum antibodi IgA dan IgM
dapat terdeteksi pada hari pertama dan kedua pasca ruam.

Pemeriksaan fungsi hati (75%) juga mengalami kenaikan. Pasien dengan gangguan
neurologi akibat varicella biasanya mengalami limfositik pleositosis dan peningkatan protein
pada cairan serebrospinal serta glukosa yang umumnya dalam batas normal.



Untuk pemeriksaan varicella, bahan diambil dari dasar vesikel dengan cara kerokan
atau apusan dan dicat dengan Giemsa, Hematoksilin Eosin (HE) atau apusan Tzanck. Dari
bahan ini akan terlihat sel-sel raksasa (giant cell) yang multinukleus dan epitel sel dengan
berisi Acidophilic Inclusion Bodies. Akan tetapi, pemeriksaan ini tidak cukup spesifik untuk
menentukan varicella dan untuk lebih memastikan, dapat dilakukan pemeriksaan
imunoflouresensi (direct fluorescent assay), sehingga terlihat antigen virus intrasel.


Gambar 3 Sel raksasa berinti banyak


BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 8

Isolasi virus dapat dilakukan dengan menggunakan fibroblas pada embrio manusia.
Bahan diambil dari kerokan dasar vesikel, kadang-kadang dari darah. Antibodi terhadap
varisella dapat dideteksi dengan pemeriksaan Complemen Fixation Test, Neutralization Test,
FAMA, IAHA, ELISA. Teknik serologi juga biasa digunakan untuk mendiagnosis VZV.
Teknik serologi didasarkan pada pemeriksaan serum akut dan konvalesensi, yaitu IgM dan
IgG. Pemeriksaan VZV IgM memiliki sensitifitas dan spesifisitas yang rendah. Reaktivasi
VZV memacu IgM yang terkadang sulit dibedakan dengan kehadiran IgM pada infeksi
primer. Salah satu kepentingan pemeriksaan antibodi IgG adalah untuk mengetahui status
imun seseorang, dimana riwayat penyakit varicella-nya tidak jelas.



Pemeriksaan foto thoraks tidak patognomonis pada penyakit varisella, foto thoraks
dilakukan pada penderita dengan panas tinggi untuk mengeksulis pneumonia.
6


PENGOBATAN DAN PROFILAKSIS

Pengobatan

Pada anak sehat, varisella umumnya ringan dan sembuh sendiri, cukup diberikan
pengobatan simtomatik. Pada lesi kulit fokal dapat diberi lotio calamine. Untuk mengurangi
rasa gatal dapat dengan kompres dingin, mandi secara teratur ataupun dengan pemberian
histamin. Antipiretik jarang diperlukan. Salisilat tidak dianjurkan karena berhubungan
dengan timbulnya sindron Reye, Sindrom Reye dicurigai apabila muncul gejala letargi,
muntah yang menetap dan anak tampak bingung. sedangkan asetaminofen cenderung
memberikan efek yang berlawana, tidak meringankan gejala malahan mungkin
memperpanjang masa sakit. Kuku dipotong pendek dan bersih agar supaya tidak terjadi
infeksi sekunder dan parut bekas garukan. Apabila terjadi infeksi bakteri sekunder diberikan
antibiotik. Antibiotik untuk pneumonia varisella tidak bermanfaat kecuali terdapat
superinfeksi bakteri. Kortikosteroid tidak dianjurkan.
6

Asiklovir, famsiklovir, dan valasiklovir adalah agen antiviral yang telah diakui untuk
penanganan terhadap infeksi varicella. Nukleotida ini telah menggantikan vidarabin dan
interferon- yang merupakan antivirus pertama yang diketahui memiliki efek klinis untuk
mengatasi infeksi primer dan rekurensi dari VZV. Asiklovir hanya terfosforilasi ketika
bertemu dengan timidin kinase dari virus, obat ini cenderung inaktif di dalam tubuh kecuali
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 9

bila tersensitisasi dengan sel yang terinfeksi VZV atau yang telah memiliki enzim virus.
Setelah terjadi penggabungan antara asiklovir dengan timidin kinase, maka selular kinase
akan metabolisme monofosfat menjadi trifosfat yang bersifat kompetitif inhibitor dan
menjadi rantai terminasi DNA virus polimerase.

Konsentrasi yang biasanya diperlukan untuk menginhibisi VZV adalah sekitar 1-2
mg/ml. Obat lainnya adalah famsiklovir yang merupakan diasetil, 6-deoksi-ester pensiklovir,
yang merupakan analog dari guanosin nukleotida. Metabolisme dari obat ini dimulai dari
uptake di sel usus dan diselesaikan di hati. Cara kerjanya serupa dengan asiklovir.
Valasiklovir adalah asiklovir dengan derivate valin ester yang memungkinkan absorpsi secara
oral lebih baik dari asiklovir biasa, valasiklovir berubah kembali menjadi asiklovir pada saat
proses absorpsi dan memiliki cara kerja yang sama terhadap VZV dengan derivat asiklovir
biasa.

Neonatus memiliki risiko tinggi terjadinya visceral varicella. Bila ibu hamil menderita
varisela pada minggu sebelum kelahiran, dianjurkan pemberian asiklovir pada bayi bila
terdapat lesi waktu lahir, bila bayi tidak terdapat lesi, dapat diberikan Varicella Zoster
Immune Globuline (V-ZIG) dan bayi dimonitor ketat. Bila varisela muncul dalam dua
minggu pertama kehidupan, bayi diberikan asiklovir intravena selama lima hari.

Pada pasien imunokompromais, varisela dapat menjadi berat bahkan menyebabkan
kematian. Terjadinya penyulit dikarenakan respon imun yang gagal mengatasi replikasi dan
penyebaran virus. Pasien imunokompromais termasuk leukemia, penyakit keganasan yang
mendapatkan pengobatan kortikosteroid, dan status imunitas yang menurun. Terapi asiklovir
pada anak imunodefisiensi harus dimulai pada 24 hingga 72 jam sesudah muncul ruam kulit.
Oleh karena rendahnya absorbsi oral, obat diberikan intravena dengan tiap pemberian dosis
500 mg dalam 8 jam. Terapi dilanjutkan untuk 7 hari atau sampai tidak ada lesi baru yang
muncul dalam 48 jam. Dosis antivirus (oral) untuk pengobatan varicella zoster pada anak
asiklovir 4 x 20 mg/kgBB/hari/oral selama 5 hari.
6

Pada tahun 1992 Food and Drug Administration (FDA) menyetujui penggunaan
asiklovir oral sebagai terapi varisela pada anak sehat. Komite penyakit infeksi AAP
menyatakan bahwa terapi asiklovir per oral yang diberikan dalam 24 jam penyakit pada anak
sehat dengan varisela akan mengurangi lama demam satu hari dan sekitar 15%-30% lesi kulit
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 10

serta manifestasi klinis (level of evidence: 5)9. Artikel ini juga menyatakan bahwa komite
penyakit infeksi AAP tidak merekomendasikan pemberian asiklovir per oral secara
rutin pada anak sehat dengan varisela. Rekomendasi tersebut berdasarkan efek terapi, harga
obat yang cukup tinggi dan ketersediaan obat dalam 24 jam pertama onset ruam serta belum
diketahuinya kemungkinan resistensi VZV terhadap asiklovir.

Balfour HH dkk10 pada tahun 2001 melakukan suatu uji klinis acak ganda pada 177
pasien sehat yang terdiri dari anak-anak (2-11 tahun), remaja (12-18tahun) dan dewasa
(19 tahun) yang didiagnosis varisela. Pada penelitian ini pasien dibagi menjadi dua
kelompok berdasarkan waktu onset ruam pada saat mengikuti penelitian, yaitu dalam 24 jam
setelah onset ruam dengan >24- 48 jam setelah onset ruam. Kedua kelompok diberi asiklovir
per oral dosis antara 20 mg/kg hingga maksimal 800 mg 4 kali per hari, diberikan selama 5-7
hari. Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa pemberian dini asiklovir (dalam 24 jam setelah
timbul lesi kulit) akan memperpendek lama sakit dan pemberian asiklovir cukup untuk lima
hari karena tidak ditemukan manfaat lebih bila diberikan tujuh hari (level of evidence: 2b).
Telaah sistematik yang dilakukan oleh Klassen TP dkk11,12 pada tahun 2002 terhadap tiga
uji klinis acak ganda (n=979) pada anak dan remaja sehat yang didiagnosis varisela dengan
tujuan utama mencari bukti kemanjuran asiklovir dalam mengurangi gejala varisela (jumlah
lesi, rasa gatal, demam) dan memperpendek lama sakit (level of evidence: 1A). Pada ketiga
uji klinis acak ganda tersebut asiklovir diberikan dalam 24 jam setelah onset ruam selama 5-7
hari. Telaah sistematik menunjukkan bahwa asiklovir memiliki efek yang bermakna dalam
menurunkan lama demam dari 1 hari (95% IK -1,5,-05) sampai 1,3 hari (95% IK -2,0,-0,6).
Jumlah hari hingga tidak timbul lagi lesi baru, jumlah lesi maksimum, dan hilangnya rasa
gatal menunjukkan hasil yang tidak konsisten. Telaah tersebut juga menunjukkan bahwa
tidak terdapat perbedaan yang bermakna dalam hal komplikasi dan efek asiklovir yang tidak
diinginkan antara asiklovir dan plasebo. Walaupun penelitian-penelitian diatas menunjukkan
kemanjuran asiklovir, namun terapi asiklovir pada anak sehat dengan varisela masih
merupakan kontroversi. Memon IA dkk13 melakukan penelitian kohort pada 31 anak sehat
dengan varisela umur 2-15 tahun yang diberi asiklovir per oral dalam 72 jam setelah onset
ruam selama lima hari (level of evidence: 2b). Penelitian ini menyimpulkan bahwa asiklovir
terbukti aman, tidak terdapat efek samping dan mengurangi timbulnya lesi baru dan lama
sakit menjadi kurang dari lima hari setelah pengobatan dimulai. Namun, karena adanya
pendapat tentang gangguan terbentuknya imunitas dan biaya, asiklovir sebaiknya hanya
digunakan pada kelompok risiko tinggi seperti imunokompromais dan kasus yang berat.
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 11

Gangguan terbentuknya imunitas tersebut mungkin disebabkan oleh viremia yang
mendahului munculnya ruam chickenpox belum memberikan stimulasi antigen yang cukup
sebelum terapi dengan asiklovir. Asiklovir untuk varisela pada pasien sehat berdasarkan
kelompok umur, karena derajat keparahan varisela berbeda sesuai dengan umur.18 Dari hasil
penelusuran, asiklovir terbukti aman serta dapat mengurangi lamanya demam dan jumlah lesi
yang timbul. Dari segi biaya kesehatan, di Amerika Serikat kerugian ekonomi akibat varisela
berhubungan dengan biaya perawatan di rumah sakit, biaya konsultasi dokter, biaya obat-
obatan, dan terutama akibat hilangnya pemasukan orangtua yang menjaga anaknya di rumah
atau di rumah sakit (lebih dari 90% dari total).19-21 Centers for Disease Control and
Prevention (CDC) merekomendasikan agar anakanak dengan varisela tetap tinggal di rumah
selama enam hari setelah onset ruam.22 Untuk mencegah kerugian ekonomi, asiklovir dapat
diberikan pada anak sehat karena hingga sekarang belum ditemukan efek samping yang
membahayakan dan dikatakan mampu memperpendek lama sakit.6-8 Pada kasus ini, pasien
menderita varisela tanpa penyulit, dan diberikan asiklovir dalam 48 jam setelah onset ruam.
Setelah mendapatkan asiklovir selama dua hari pasien tidak demam dan jumlah lesi
berkurang serta tidak terdapat efek samping dari asiklovir.
8

Profilaksis

Vaksin varisella merupakan vaksin hidup yang dilemahkan (live at-tenuated) yang
berasal dari OKA Strain dengan imunogenisitas tinggi dan tingkat proteksi cukup tinggi
berkisar 71-100% serta mungkin lebih lama.

Vaksin varicella ini dilisensikan untuk
penggunaan umum di Jepang dan Korea pada tahun 1988. Vaksin ini diijinkan di Amerika
Serikat pada tahun 1995 untuk orang-orang usia 12 bulan dan yang lebih tua.
Keefektifan vaksin
Setelah pemberian satu dosis tunggal vaksin varicella antigen, 97% dari anak yang
berusia 12 bulan sampai 12 tahun mengembangkan titer antibodi yang dapat terdeteksi.
Sedangkan lebih dari 90% dari responden vaksin mempertahankan antibodi untuk setidaknya
6 tahun. Dalam studi di Jepang, 97% dari anak-anak memiliki antibodi 7 sampai 10 tahun
setelah vaksinasi. Efikasi vaksin diperkirakan memiliki ketahanan 70% sampai 90% terhadap
infeksi, dan 90% sampai 100% terhadap penyakit sedang atau berat.

BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 12

Di antara remaja yang sehat dan orang dewasa yang berusia 13 tahun dan yang lebih
tua, rata-rata 78% mengembangkan antibodi setelah pemberian satu dosis, dan 99%
mengembangkan antibodi setelah pemberian dosis kedua yang diberikan 4 sampai 8 minggu
kemudian. Antibodi bertahan selama minimal 1 tahun pada 97% dari pemberian vaksin
varicella setelah dosis kedua yang diberikan pada 4 sampai 8 minggu setelah dosis pertama.

Kekebalan tampaknya bertahan lama, dan mungkin permanen di sebagian besar
vaksin. Infeksi pada orang yang pernah mendapat vaksin secara signifikan lebih ringan,
dengan lesi sedikit (biasanya kurang dari 50), banyak yang makulopapular daripada
vesikuler. Dimana kebanyakan orang yang pernah mendapat vaksinasi sebelumnya tidak
terjadi demam.



Meskipun pada penemuan dari beberapa studi telah menyarankan sebaliknya,
penyelidikan sebagian belum diidentifikasi waktu sejak vaksinasi sebagai faktor risiko untuk
terobosan varicella. Beberapa, tetapi tidak semua, penyelidikan baru-baru telah
mengidentifikasi adanya asma, penggunaan steroid, dan vaksinasi di lebih muda dari 15 bulan
usia sebagai faktor risiko untuk terobosan varicella. Terobosan infeksi varicella bisa menjadi
hasil dari beberapa faktor, termasuk gangguan replikasi virus vaksin oleh sirkulasi antibodi,
vaksin impoten akibat kesalahan penyimpanan atau penanganan, atau pencatatan tidak akurat.

Penelitian telah menunjukkan bahwa dosis kedua vaksin varicella meningkatkan
kekebalan dan mengurangi penyakit terobosan pada anak-anak.


Jadwal vaksinasi dan penggunaan
Vaksin varicella dianjurkan untuk semua anak tanpa kontraindikasi yang berusia 12
sampai 15 bulan. Vaksin ini dapat diberikan kepada semua anak pada usia ini terlepas dari
riwayat varicella.

Dosis kedua vaksin varicella harus diberikan pada 4 sampai 6 tahun
kemudian . Dosis kedua dapat diberikan lebih awal dari 4 sampai 6 tahun jika setidaknya 3
bulan telah berlalu setelah dosis pertama (yaitu, interval minimum antara dosis vaksin
varicella untuk anak-anak berusia di bawah 13 tahun adalah 3 bulan). Namun, jika dosis
kedua diberikan setidaknya 28 hari setelah dosis pertama, dosis kedua tidak perlu diulang.
Dosis kedua vaksin varicella ini juga dianjurkan bagi orang yang lebih tua, dimana vaksin
varicella diberikan kepada orang-orang 13 tahun atau lebih pada 4 sampai 8 minggu
kemudian.
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 13


Semua vaksin varicella harus diberikan melalui secara subkutan. Vaksin varicella
telah terbukti aman dan efektif pada anak-anak yang sehat bila diberikan pada saat yang sama
sebagai vaksin MMR di lokasi terpisah dan dengan jarum suntik yang terpisah. Jika vaksin
varicella dan MMR tidak diberikan pada kunjungan yang sama, maka pemberian harus
dipisahkan setidaknya 28 hari. Vaksin varicella juga dapat diberikan simultan (tapi di lokasi
terpisah dengan jarum suntik yang terpisah) dengan semua vaksin anak lainnya.


Profilaksis pasca terpapar
Data dari Amerika Serikat dan Jepang dalam berbagai penelitian menunjukkan bahwa
vaksin varicella ternyata efektif sekitar 70% sampai 100% dalam mencegah penyakit atau
terjadinya keparahan penyakit jika digunakan dalam waktu 3 hari, dan mungkin sampai 5
hari, setelah paparan. ACIP merekomendasikan vaksin untuk digunakan pada orang yang
tidak terbukti memiliki kekebalan terhadap varicella atau pada orang yang terpapar varicella.
Jika paparan terhadap varicella tidak menyebabkan infeksi, vaksinasi pasca paparan harus
diberikan untuk memberi perlindungan terhadap paparan berikutnya.



Wabah varicella yang terjadi dalam beberapa keadaan (misalnya,pada tempat
penitipan anak, dan sekolah) dapat bertahan sampai dengan 6 bulan. Tetapi vaksin varicella
diketahui telah berhasil digunakan untuk mengendalikan wabah. ACIP merekomendasikan
pemberian dosis kedua vaksin varicella untuk pengendalian wabah. Jadi selama wabah
varicella, orang-orang yang telah menerima satu dosis vaksin varicella harus menerima dosis
kedua, yang diberikan sesuai dengan interval vaksinasi yang telah berlalu sejak dosis pertama
(3 bulan untuk orang yang berusia 12 bulan sampai 12 tahun dan setidaknya 4 minggu untuk
orang yang berusia 13 tahun dan lebih tua).


Kontraindikasi dan tindakan pencegahan untuk vaksinasi
Seseorang dengan reaksi alergi yang parah (anafilaksis) dengan komponen vaksin
atau setelah dosis sebelumnya, seharusnya tidak menerima vaksin varicella. Orang dengan
imunosupresi karena leukemia, limfoma, keganasan umum, penyakit defisiensi imun, atau
terapi imunosupresif tidak harus divaksinasi dengan vaksin varicella. Namun, pengobatan
dengan dosis rendah (kurang dari 2 mg / kg / hari), topikal, penggantian, atau steroid aerosol
bukan merupakan kontraindikasi untuk vaksinasi. Orang yang imunosupresif yang diterapi
dengan steroid telah dihentikan selama 1 bulan (3 bulan untuk kemoterapi) dapat divaksinasi.

BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 14

Orang dengan imunodefisiensi seluler sedang atau berat akibat infeksi human
immunodeficiency virus (HIV), termasuk orang-orang yang didiagnosis dengan acquired
immunodeficiency syndrome (AIDS) tidak boleh menerima vaksin varicella. Anak yang
terinfeksi HIV dengan persentase CD4 T-limfosit 15% atau lebih tinggi, dan anak-anak yang
lebih tua dan orang dewasa dengan jumlah CD4 200 per mikroliter atau lebih tinggi dapat
dipertimbangkan untuk vaksinasi.



Wanita yang diketahui hamil atau mencoba untuk hamil sebaiknya tidak menerima
vaksin varicella. Sampai saat ini, tidak ada bukti yang merugikan kehamilan atau janin yang
dilaporkan di kalangan perempuan yang secara tidak sengaja menerima vaksin varicella
sesaat sebelum atau selama kehamilan. Tetapi ACIP merekomendasikan kehamilan harus
dihindari selama 1 bulan setelah menerima vaksin varicella.



Vaksinasi pada orang dengan penyakit akut, sedang atau berat sebaiknya ditunda
sampai kondisi telah membaik. Tindakan pencegahan ini dimaksudkan untuk mencegah
terjadinya komplikasi pada pasien , seperti demam. Pada penyakit yang cenderung ringan ,
seperti otitis media dan infeksi saluran pernapasan atas, mendapat terapi antibiotik, dan
paparan atau pemulihan dari penyakit lain tidak kontraindikasi terhadap vaksin varicella.
Meskipun tidak ada bukti bahwa baik varicella atau vaksin varicella memperburuk
tuberkulosis, vaksinasi tidak dianjurkan untuk orang-orang yang dikenal memiliki TB aktif.

Untuk penderita pasca pajanan dapat diberikan vaksin ini dalam waktu 72 jam
dengan maksud sebagai preventif atau mengurangi gajala penyakit. Dosis yang dianjurkan
adalah 0,5 ml subkutan. Pemberian vaksin ini ternyata cukup aman. Dapat diberikan
bersamaan dengan MMR dengan daya proteksi yang sama dan efek samping hanya berupa
rash yang ringan. Efek samping biasanya tidak ada, tetapi bila ada biasanya bersifat ringan.









BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 15


Gambar 4. Varicella pada anak yang tidak divaksinasi.










Gambar 5. Varicella pada anak yang mendapat vaksinasi.

Selain itu dapat pula berikan Varicella zoster immunoglobulin (VZIG) dan
diindikasikan untuk : (1) pada orang yang di kontraindikasikan mendapatkan vaksin varicella
(2) neonatus yang ibunya mengalami gejala varicella dalam 5 hari sebelum hingga 2 hari
setelah pajanan (3) pajanan pasca natal pada bayi prematur (4) ibu hamil yang terpajan (5)
anak sehat yang beresiko sakit.


VZIG diberikan dalam kurun waktu 72 jam pasca pajanan atau dalam 96 jam pada
pasien imunokompromais. Efek proteksi VZIG diharapkan mampu bertahan hingga kira-kira
3 minggu. VZIG kontraindikasi pada pasien yang pernah menerima vaksinasi varisela dan
sudah seropositif. Dosis yang direkomendasikan adalah 125 unit/10kgBB secara
intramuskular.
4,5,6

KOMPLIKASI

Pada anak sehat, varisella merupakan penyakit ringan dan jarang menimbulkan
penyulit yang serius. Angka mortalitas pada anak usia 1-14 tahun diperkirakan 2/100.000
kasus, namun pada neonatus dapat mencapai hingga 30%. Penyulit tersering adalah infeksi
sekunder bakteri pada lesi kulit yang disebabkan oleh stapylococcus aureus dan streptococcus
beta hemolitikus grup A yang menimbulkan impetigo, furunkel, selulitis, erisepelas dan
jarang gangren. Infeksi lokal ini sering menimbulkan jaringan parut. Pneumoni primer akibat
varisella 90% terjadi pada orang dewasa dan jarang terjadi pada anak normal. Gejala muncul
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 16

1-6 hari setelah lesi kulit, beratnya kelainan paru mempunyai kolerasi dengan beratnya erupsi
kulit. Infeksi dapat pula bersifat invasif seperti pneumoni, arthritis, osteomielitis, fascilitis
bahkan sepsis.

Komplikasi susunan saraf pusat pada varicella terjadi kurang dari 1 diantara 1000
kasus. Varicella berhungan dengan sindroma Reye yang khas terjadi 2 hingga 7 hari setelah
timbulnya ruam. Dulu, dari 15-40% pada semua kasus sindroma Reye berhubungan dengan
varicella, khususnya pada penderita yang diterapi dengan aspirin saat demam, dengan
mortalitas setinggi 40%. Ataksia serebri akut lebih umum terjadi daripada kelainan neurologi
yang lainnya. Encephalitis lebih jarang lagi terjadi yaitu pada 1 diantara 33.000 kasus, tetapi
merupakan penyebab kematian tertinggi atau menyebabkan kelainan neurologi yang menetap.
Patogenesa terjadinya ataksia serebral dan encephalitis dimana pada banyak kasus ditemukan
adanya VZV antigen, VZV antibodi, dan VZV DNA pada cairan cerebrospinal pada pasien,
yang diduga menyebabkan infeksi secara langsung pada sistem saraf pusat.

Remaja dan dewasa mempunyai risiko lebih tinggi 25 kali terjadinya komplikasi.
Penyebab komplikasi terbanyak pada dewasa adalah pneumonia. Muncul pada hari ke 1
sampai hari ke 6 setelah timbulnya ruam dengan gejala sesak, takipneu dan demam. Kadang
dapat pula gejala dan tanda respiratorik yang muncul sebelum timbulnya ruam. Mekanisme
dasar terjadinya pneumonia masih belum jelas. Tetapi diduga akibat rendahnya paparan
terhadap virus varisella (seperti di negara iklim tropis), jumlah individu pada setiap keluarga
yang sedikit, ataupun tingginya virulensi virus. Faktor lain yang merupakan faktor risiko
terjadinya pneumonia, antara lain: jumlah lesi >100, perokok, riwayat kontak, kehamilan
trimester ketiga.

Varisella pada kehamilan merupakan ancaman bagi ibu maupun janin. Pada janin
dapat terjadi infeksi VZV intrauterine, sehingga terjadi infeksi kongenital. Apabila terjadi
pada permulaan kehamilan (20 minggu pertama kehamilan) dapat menimbulkan kira-kira 5%
malformasi kongenital seperti hipoplasia salah satu ekstremitas, parut pada kulit, katarak,
korioretinitis, mikrosefali, atrofi korteks serebri pada bayi berat badan lahir rendah, jika ibu
menderita varisella berat pada periode perinatal (terutama 0-4 hari pre persalinan), infeksi
dapat mengenai bayi baru lahir dan menimbulkan gejala klinis berat bahkan dapat terjadi
kematian bayi sekitar 26-30%. Saat berbahaya adalah 5 hari sebelum dan dua hari setelah
melahirkan, pada saat ini bayi belum mendapat kekebalan pasif transplasenta dari ibu.
BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 17


Kematian dan kesakitan jelas meningkat pada kasus imunokompromise termasuk
leukemia, penyakit keganasan yang mendapat pengobatan kortikosteroid, kemoterapi dan
terapi sinar. Begitu juga pada penderita demam reumatik dan sindrom nefrotik yang
mendapat kortikosteroid, atau defisiensi imun kongenital. Viremia yang hebat dapat
menyerang berbagai organ sepertii hati, saraf pusat dan paru.

Kasus dengan gangguan imun atau yang mendapat kortikosteroid dapat menimbulkan
gejala perdarahan ringan sampai berat dan fatal (purpura maligna). Penyebab perdarahan
mungkin tidak sama pada setiap kasus. trombositopenia dapat disebabkan sebagai akibat
penyakit dasar, akibat pengobatan, efek langsung VZV pada sumsum tulang, atau dekstruksi
trombosit akibat proses imunologik. Pada kasus varisella fulminan dean purpura maligna
kemungkinan infeksi sel endotel kapiler menjadi faktor utama. Kerusakan sel endotel ini
menyebabkan koagulasi intravaskular diseminata dan purpura trombotik.

Penyakit dari infeksi varisella primer yang baru muncul kemudian adalah herpes
zoster. Setelah infeksi primer varisella, VZV dapat menjadi laten dan berdiam di ganglia
saraf sensorik tanpa menimbulkan manifestasi klinis, hingga bila tereaktivasi akan
menyebabkan herpes zoster. Walaupun kejadian herpes zoster terbanyak pada orang dewasa,
terdapat kemungkinan seorang anak akan menderita herpes zoster di kemudian hari,
penelitian di amerika ,elaporkan 20, 30, 59, dan 63 kasus zoster per 100.000 anak per tahun,
berturut-turut pada kelompok umur 0-4, 5-9, 10-14, dan 15-19 tahun. Resiko menderita zoster
meningkat pada kasus imunokompromise dan pada anak yang menderita varisella pada umur
<1 tahun. Kemungkinan peningkatan risiko terjadinya herpes zoster pada kelompok tersebut
disebabkan karena ketidakmampuan sistem imun mempertahankan periode laten dari virus
varisella.

Komplikasi yang jarang terjadi antara lain myocarditis, pancreatitis, gastritis dan lesi
ulserasi pada saluran pencernaan, artritis, vasculitis Henoch-Schonlein, neuritis, keratitis, dan
iritis. Patogenesa dari komplikasi ini belum diketahui, tetapi infeksi VZV melalui parenkim
secara langsung dan endovascular, atau vasculitis yang disebabkan oleh VZV antigen-
antibodi kompleks, tampaknya menjadi penyebab pada kebanyakan kasus.
6


BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 18

PROGNOSIS

Infeksi primer varicella memiliki tingkat kematian 2-3 per 100.000 kasus dengan case
fatality rate pada anak berumur 1-4 tahun dan 5-9 tahun (1 kematian per 100.000 kasus).
Pada bayi rata-rata resiko kematian adalah sekitar 4 kali lebih besar dan pada dewasa 25 kali
lebih besar. Rata-rata 100 kematian terjadi di USA sebelum ditemukannya vaksin varicella,
komplikasi yang menjadi penyebab utama kematian, antara lain: pneumonia, komplikasi SSP,
infeksi sekunder, dan perdarahan. Dengan perawatan yang teliti dan memperhatikan higien
memberi prognosis yang baik dan jaringan parut yang timbul sangat sedikit.
7

























BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 19

DAFTAR PUSTAKA

1. Arvin KB. Nelson Ilmu Kesehatan Anak. Edisi 15. Vol. 3. EGC : Penerbit Buku
Kedokteran; 2000.

2. Djuanda, Adhi. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin, Adhi, Edisi Enam Cetakan Kedua,
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta 2010, hal 115.

3. Hassan R, Alatas H. Ilmu Kesehatan Anak. Edisi keempat. Jakarta: Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia; 1985.

4. Marin M, Gris D, Chaves SS, Seward JF. Prevention of varicella: recommendations of
the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR - Morbidity &
Mortality Weekly Report 2007;56(RR-4):1-40.

5. Parker SP, Quinlivan MY, Breurer J. Genotyping of Varicella-Zoster Virus and the
Discrimination of Oka Vaccine Strains by TaqMan Real-Time PCR. Journal of crinical
microbiology.2006. p. 3911-1

6. Soedarmo SP, Garna Herry, eds. Varisela. Buku ajar infeksi dan pediatri tropis. Edisi
kedua. Jakarta : Ikatan Dokter Anak Indonesia ; 2012. p.134-41

7. Kurniawan,Martin, Noberta Dessy, Tatang Matheus. Varicella zoster pada anak.
Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan. 2008. P. 23-31 Available from:
http://indonesia.digitaljournals.org/indeks.php/medcin. [cited 2013 April 2013].

8. Theresia, Rezeki,. Terapi Aciklovir pada Anak tanpa Penyulit. Departemen Ilmu
Kesehatan Anak, RS Dr Cipto Mangunkusumo, Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia, Jakarta ; 2010.

9. Widoyono. Penyakit Tropis (Epidemiologi, penularan, pencegahan &
pemberantasannya). Edisi kedua. Jakarta : Penerbit Erlangga ; 2011.

10. Wolff, Klaus. Johnson, Richard Allen. Fitzpatricks Color Atlas and Sypnosis of
Clinical Dermatology sixth edition, 2009, page 831-835

BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHALU Page 20