8 en Medicina Vol.

40 N 1 Mayo 2012
Introduccin
Los sndromes coronarios agudos (SCA) son la manifes-
tacin clnica del desequilibrio agudo entre la oferta y la
demanda de oxgeno del miocardio por disminucin de
la primera o incremento de la segunda.
La isquemia miocrdica est en la base de todos los SCA.
La necrosis acompaa siempre a los SCA con elevacin
del segmento ST y frecuentemente a aquellos en los cuales
el segmento ST no se eleva.
El incremento de la sensibilidad de los biomarcadores
permite detectar necrosis de masa miocrdica cada vez
menor, actualmente del orden de 1 gramo.
(1)
La enferme-
dad precipitante cardiovascular, de la cual los SCA son la
inmensa mayora, es la causa del 38% de los ingresos en
las Unidades de Medicina Intensiva del pas.
(2)
Esta revisin est dirigida a los mdicos que ven a los
pacientes al inicio del cuadro clnico, en domicilio, emer-
gencias mviles o emergencias de hospital. Se reere a
las decisiones para el manejo del paciente en el primer
encuentro.
Patogenia
Los SCA son debidos a erosin o ms frecuentemente a
rotura de una placa ateroesclertica vulnerable, seguida
de trombosis.
La rotura ocurre en una placa con inltrado inamatorio,
ncleo lipdico y casquete no.
(3)
El contacto del ncleo
trombognico con la sangre activa el proceso de coagu-
lacin que determina oclusin de la luz del vaso. Esta
Sndromes Coronarios Agudos

Profesor Dr. Hernn Artucio
Profesor Emrito de la Facultad de Medicina. Universidad de la Repblica.
Ex-Profesor de Medicina Intensiva y Ex-Director del Centro de Tratamiento Intensivo del Hospital de Clnicas
Pte. de la Academia Nacional de Medicina. Montevideo, Uruguay
RESUMEN: Los sndromes coronarios agudos,
la emergencia cardiovascular por excelencia, son
debidos a rotura o erosin de una placa de ateroma
con subsecuente trombosis intravascular.
Se deben reconocer rpidamente por el electrocar-
diograma (ECG) dos clases de sndromes coronarios
agudos: con elevacin del segmento ST, y sin elevacin
del ST.
La mayora de los pacientes con elevacin del
segmento ST tienen oclusin completa de la arteria
coronaria correspondiente. La teraputica est
dirigida a su desobstruccin inmediata, dentro de
los 90 minutos del primer contacto mdico, con
angioplastia primaria o infusin de fibrinolticos.
El tiempo salva miocardio y vida.
En pacientes sin elevacin del segmento ST, con o
sin infarto de miocardio, existe obstruccin vascular
incompleta. El tratamiento inicial es farmacolgico.
La terapia intervencionista puede ser realizada
posteriormente.
La anticoagulacin precoz y la terapia antiagregante
dual (AAS ms clopidogrel) son cruciales para la
restauracin de la perfusin.
Palabras clave: Sindromes coronarios agudos,
angina inestable, infarto de miocardio,
angioplastia, brinolticos.
ABSTRACT: Acute coronary syndromes (ACS),
a major cardiovascular emergency, are due to the
rupture or erosion of an atheromatous plaque with
subsequent intravascular thrombosis.
Two types of acute coronary syndromes must be ra-
pidly recognized according to the ECG: ST elevation
ACS and non ST elevation ACS.
Most of the patients with ST elevation ACS have
complete occlusion of the corresponding coronary
artery. Treatment should be addressed to the imme-
diate restoration of the flow of the vessel, within 90
minutes, performing either primary angioplasty or
intravenous fibrinolytic therapy. Time saves myocar-
dium and life.
In patients with non ST elevation ACS, with or wi-
thout myocardial infarction, there is not complete
occlusion of the vessel. The initial therapy is phar-
macologic. Interventional therapy, in general, can
be performed later.
Early anticoagulation and dual antiplatelet therapy
(AAS plus clopidogrel) remains crucial for the defi-
nitive restoration of perfusion.
Key words: Acute coronary syndromes,
unstable angina, myocardial infarction,
angioplasty, brinolytics.
E-mail: hycart@adinet.com.uy
en Medicina Vol. 40 N 1 Mayo 2012 9
Sndromes coronarios agudos
complicacin de la placa es responsable del 60 a 70% de
los sndromes coronarios agudos.
En la erosin no se produce rotura de la placa sino que el
trombo asienta sobre la misma.
(4)
Este mecanismo se ha
vinculado a SCA en mujeres premenopusicas.
Cuando la trombosis determina oclusin completa del
vaso, en la mayora de los casos se produce infarto de
miocardio con elevacin del segmento ST (IMCEST).
Si la trombosis no es oclusiva el SCA tiene las carac-
tersticas de angina inestable o infarto sin elevacin
segmento ST (AI/IMSEST).
DeWood, en una observacin clsica efectu coronario-
grafa antes de las 24 horas de comienzo del SCA en 517
pacientes con elevacin del segmento ST y 192 sin su
elevacin. Hall que el 80% de los pacientes con eleva-
cin del segmento ST tenan oclusin total de la arteria
culpable, mientras que si no lo haba, solo el 26% tena
oclusin completa.
(5,6)
El ujo distal de un vaso culpable se clasica de la si-
guiente manera.
(7)
TIMI 0 : ausencia de ujo
TIMI 1 : opacicacin leve e incompleta
TIMI 2 : opacicacin del vaso con retardo
TIMI 3 : opacicacin total y rpida del vaso
El vasoespasmo juega un rol importante en la gnesis
de los SCA. Se han identicado en la sangre venosa
proveniente de rea isqumica agentes tales como el
tromboxano B2 liberado por las plaquetas que produce
vasoconstriccin.
(8, 9)
Diagnstico
El diagnstico es eminentemente clnico.
Se debe efectuar una historia breve pero lo ms completa
posible, buscando elementos que sugieran enfermedad
coronaria. El cuadro clnico tpico se maniesta por dolor
torcicoanterior, opresivo con irradiaciones tpicas al cuello,
hombros, dorso o miembros superiores, aunque ocasional-
mente puede presentarse con dolor atpico que no tenga
estas caractersticas, p.e. dolor epigstrico. El dolor puede
iniciarse espontneamente o desencadenado por esfuerzo u
otra situacin, persistiendo luego de su cesacin.
El cuadro inicial puede acompaarse de otras manifesta-
ciones: sndrome neurovegetativo, disnea, palpitaciones,
hipotensin o shock.
El examen fsico debe ser minucioso, especialmente en lo
referente al sistema cardiovascular, dirigido a reconocer
otras enfermedades cardacas, como arritmias rpidas,
estenosis artica, pericarditis aguda, diseccin artica,
que pueden ser causa del dolor torcico. No hay signos
fsicos especcos, pero el hallazgo de 3 ruido, soplo
de insuficiencia mitral, estertores pulmonares basales o
hipotensin durante el episodio, tiene especial valor para
estraticar el riesgo de muerte como "alto".
Electrocardiograma
El electrocardiograma (ECG) es una herramienta simple,
no invasiva, que aporta elementos denitivos para el
diagnstico y pronstico.
Figura 1
Electrocardiograma (ECG) de un pacientes de 53 aos con varios factores de riesgo (fumador e hipertenso),
con historia de enfermedad coronaria. ECG efectuado 1 hora despus del comienzo de los sntomas:
dolor torcico opresivo intenso y sndrome neurovegetativo. Killip y Kimbal I.
El ECG muestra elevacin del segmento ST, corriente de lesin, en toda la cara anterior, de V
1
a V
6
:
IM anterolateral.
La coronariografa mostr oclusin de arteria descendente anterior y lesiones severas de circunfleja y coronaria
derecha. Se efectu angioplastia primaria de la arteria descendente anterior.
10 en Medicina Vol. 40 N 1 Mayo 2012
ARTUCIO H
Las modicaciones agudas del segmento ST y la onda T
permiten distinguir dos clases de sndromes coronarios
agudos con encare teraputico absolutamente diferente:
con y sin elevacin del segmento ST.
Infarto de mocardio
con elevacin del segmento ST
La elevacin del segmento ST en dos o ms derivaciones
contiguas implica el diagnstico clnico de Infarto Agudo
de Miocardio (IMCEST).
Desde el punto de vista anatmico corresponde en la ma-
yora de los casos a oclusin de una arteria coronaria.
(6)
La localizacin de la elevacin en la regin anteroseptal,
anterior, lateral o posterior del ventrculo izquierdo se
correlaciona con la zona del infarto y la arteria culpable.
La onda Q caracterstica es de aparicin ms tarda y no
se debe esperar su aparicin para el diagnstico. (Ver
Figura 1)
Angina inestable e infarto de miocardio
sin elevacin del segmento ST
La depresin del segmento ST, la inversin de la onda T,
o ambas luego de un episodio de angina son caracters-
ticas de la angina inestable o el infarto de miocardio sin
elevacin del segmento ST (AI/IMSEST). En general este
cuadro es producido por trombosis no oclusiva.
(5)
Las caractersticas del ECG ofrecen adems informacin
pronstica. Los investigadores del ensayo GUSTOIIb
encontraron que el 36% de los pacientes con angina
inestable y depresin del segmento ST tenan enfermedad
de tres arterias.
Tambin se demostr que los cambios en el ECG son
predictores de nuevos eventos. La inversin de onda
T implica 5.5% de hechos adversos futuros, pero si se
acompaa de depresin del segmento ST su incidencia se
eleva al 10.5%.
(10)
Asimismo, la depresin del segmento
ST >0.5 mm durante el dolor anginoso sugiere la exis-
tencia de lesiones severas.
El 90% de los pacientes con depresin del segmento
ST>1 mm tienen marcadores positivos y son susceptibles
de revascularizacin rpida.
(10)
La inversin de la onda
T es un hecho relativamente benigno, pero la presencia
de ondas T negativas simtricas en las derivaciones
precordiales V2 a V5 se correlaciona en el 83 a 86%
de los pacientes con lesiones proximales de la arteria
descendente anterior.
(11)
La depresin del segmento ST en las derivaciones V1 y
V2 puede corresponder a infarto de cara posterior con
elevacin en las derivaciones V7 y V8 que requiere re-
perfusin inmediata. En esta situacin siempre hay que
hacer registro de estas ltimas derivaciones para hacer el
diagnstico correcto.
La angina de Prinzmetal se acompaa de elevacin
reversible del segmento ST durante el dolor anginoso.
Sin embargo, en general, hay historia anterior de hechos
similares y cede rpidamente con la administracin de
nitratos.
El diagnstico diferencial debe efectuarse con otras
causas de dolor torcico, para lo cual se han propuesto
criterios para el diagnstico. (Ver Tabla 1)
Marcadores bioqumicos
Los marcadores bioqumicos de necrosis miocrdica
ms utilizados son la enzima CK y su isoenzima MB
-CK/MB- y las troponinas.
La miohemoglobina contenida en el msculo cardaco y
esqueltico es de aparicin precoz, pero es poco utilizada
por tener poca especicidad.
La CK/MB comienza a elevarse a las 6 horas. Como
est contenida en la sangre normal, se requiere elevacin
importante para que tenga signicado diagnstico. Se
mantiene en circulacin 48-72 horas.
Las troponinas son mediadores en la interaccin entre
la actina y la miosina para la contraccin muscular. La
troponina C se halla en el msculo esqueltico y las T e
I en el miocardio. Su liberacin comienza a las 6 horas
y permanecen en sangre hasta 10 das. Su sensibilidad y
especicidad son superiores a las de la CK/MB,
(13)
con
un incremento en el diagnstico de AI/IMSEST de hasta
40%.
(14)
Las troponinas T o I tienen alta sensibilidad y especi-
cidad, 96% y 93% respectivamente para el diagnstico
Posibilidad de enfermedad coronaria
en pacientes con dolor torcico
por lo menos uno de los siguientes criterios:
Alta
85-99%
Dolor anginoso tpico
Historia de enfermedad coronaria o
infarto de miocardio o muerte sbita
Historia de angina de esfuerzo
Al examen hipotensin, diaforesis,
edema pulmonar
Cambios ECG durante el dolor
(elevacin o depresin de ST,
inversin de T)
Cambios hemodinmicos
durante el dolor
Media
15-84%
Dolor atpico con 2-3 factores de riesgo
Edad mayor de 70, sexo masculino
Depresin de ST<1 mm
o T negativas 1 mm
Baja
1-4%
Dolor atpico, reproducible
con la palpacin del trax
Solo 1 factor de riesgo
ECG normal o
con T chatas o invertidas<2 mm
Modificado de Anderson JL, Adam CD, Antman EM.
(12)
Tabla 1
en Medicina Vol. 40 N 1 Mayo 2012 11
Sndromes coronarios agudos
de infarto de miocardio en los SCA sin elevacin del
segmento ST.
(14)
Estudios recientes han mostrado que
las troponinas tambin tienen valor pronstico.
(14)
(Ver
Figura 2)
Recientemente se han desarrollado troponinas de alta
sensibilidad. Tienen signicativamente mayor sen-
sibilidad que las troponinas standard y comienzan a
elevarse 2 horas despus del inicio del cuadro clnico,
por lo que permiten efectuar el diagnstico de infarto
de miocardio mucho ms precozmente. La curva de
concentracin en sangre no diere de las troponinas
standard.
(14)
Utilizacin de los
marcadores bioqumicos
Los marcadores bioqumicos, CK-MB y troponinas
standard no se deben solicitar antes de las 6 horas de
comienzo del cuadro, pues es a partir de ese tiempo
que alcanzan nivel en sangre. Las troponinas de alta
sensibilidad se pueden solicitar a partir de las 2 horas
del inicio.
Los biomarcadores no deben utilizarse para diagns-
tico en los SCA con elevacin del segmento ST. El
diagnstico se hace exclusivamente por el ECG y no
se debe esperar a obtener el valor de las troponinas
para tomar las decisiones que correspondan.
Los marcadores bioqumicos deben ser utilizados
en los SCA sin elevacin de segmento ST para
diagnosticar la presencia de infarto de miocardio y
estraticar al paciente. Las troponinas, en esta si-
tuacin tienen signicado diagnstico y pronstico.
El IMSEST que acompaa a la angina inestable no
modica la teraputica.
Manejo inicial del paciente con
SCA sin elevacin del segmento ST
Estratificacin
Luego de haber obtenido la historia clnica y realizado
el examen fsico y el ECG corresponde efectuar una
estraticacin, la cual ayuda para tomar la decisin con
respecto a la internacin y tratamiento inicial.
Braunwald clasic la angina inestable de acuerdo a la
severidad de los sntomas en tres clases.
(15)
Clase I: angina de reciente comienzo
Clase II: angina de reposo el mes previo
Clase III: dolor en las ltimas 48 horas
Figura 2
Concentracin de biomarcadores en relacin con el
tiempo.
CKMB y troponinas standard no inician el aumento
de la concentracin antes de las 6 hs.
Riesgo a corto plazo para IM o muerte*
Alto riesgo
2 de los siguientes
Mediano Riesgo
1 de los siguientes
Bajo riesgo
Ninguno de los anteriores
Historia
Frecuencia acelerada
en las ltimas 24 horas
IM previo
Ciruga Cardaca.
Enf. Vascular
Uso de aspirina
Puede referir angina previa,
angina de esfuerzo. Severidad
o frecuencia aumentada.
Dolor
Prolongado >20 min.
Dolor de reposo
Igual a anterior pero
actualmente sin dolor
Angina en las 2 semanas
previas sin dolor prolongado
Examen
fsico
Edema pulmonar.
Nuevo soplo de insuf. mitral. 3 ruido
Hipotensin. Taquicardia.
Bradicardia
Edad>75 aos
Edad <70 aos
Ninguno de los anteriores
Sin hallazgos anormales
ECG
Angina de reposo con cambios trans.
de segmento ST >0.05 mV
Nuevo bloqueo de rama
Taquicardia ventricular
Inversin de T >0.2mV
Ondas Q patolgicas
Depresin de ST <1 mm
en grupos de derivaciones
Normal o incambiado con
respecto a registros anteriores
durante un episodio de dolor
Marcadores
enzimticos
Marcadamente elevados.
Ej. TnT >0.1 ng/ml
Ligeramente elevados Normales
La estimacin de riesgo de muerte es emprica. Es una gua general basada en datos observacionales.
*Modificado de Anderson JL, Adam CD, Antman EM et al.
12
)
Tabla 2
ROEMMERS
INSTITUCIONAL
BUENA UBICACION
en Medicina Vol. 40 N 1 Mayo 2012 13
Esta clasicacin ha sido validada en el campo clnico.
Un estudio de Lluberas y col. en el cual se realiz coro-
nariografa a 300 pacientes con angina inestable mostr
que la angina clase III predice la presencia de lesiones
arteriales complejas y trombos intracoronarios.
(16)
La
gura 3 muestra la distribucin de la arteria culpable en
esa poblacin.
La ACC/AHA ha elaborado una tabla para estimar el ries-
go a corto plazo cuando el paciente es visto por primera
vez. Es una gua general que permite separar los pacientes
en tres categoras utilizando la historia, el examen fsico,
el ECG y los marcadores enzimticos.
(12)
(Ver Tabla 2)
Aproximacin al paciente e ingreso
La aproximacin al paciente del mdico y el personal
de enfermera, y la discusin calma de la situacin ofre-
cindole seguridad y alguna perspectiva de futuro es de
importancia mayor para controlar la angustia y colaborar
en la sedacin.
Los pacientes de alto y mediano riesgo deben ser inter-
nados en una Unidad de Medicina Intensiva o Unidad
Coronaria.
El monitoreo del ECG y especialmente de los desplaza-
mientos del segmento ST es muy importante para detectar
nuevos episodios de isquemia. El oxmetro de pulso tiene
especial indicacin si el paciente tiene insuciencia car-
daca. Se administrar oxgeno si el paciente tiene disnea
o la saturacin de sangre arterial es inferior a 90%. Se
instalar una va venosa perifrica.
El tratamiento farmacolgico debe iniciarse inmedia-
tamente despus de efectuado el diagnstico y antes de
iniciar el traslado.
Los marcadores bioqumicos se solicitan ms tarde, luego
que el paciente se halle internado. Estos permiten reco-
nocer la existencia de infarto de miocardio sin elevacin
del segmento ST acompaando a la angina inestable, pero
este diagnstico no inuye en el tratamiento inicial. Es
solo un marcador de riesgo.
Tratamiento farmacolgico inicial
Sedacin y analgesia
La morfina es una droga beneciosa en los SCA. Calma
el dolor anginoso, tiene efecto ansioltico, y por ser un
venodilatador potente, suma su efecto a la nitroglicerina,
reduciendo la poscarga y el consumo de oxgeno del
ventrculo izquierdo (VI). Tambin reduce la frecuencia
cardaca por efecto vagal. Se administra diluida a una
dosis de 1 a 5 mg por va I/V.
(12)
Nitratos
La administracin de nitratos en los SCA es una prctica
valorada por ms de 100 aos, aunque su efecto benecio-
so no haya sido demostrado por ensayos de distribucin
aleatoria. Deben ser utilizados desde el comienzo del
tratamiento.
El efecto benecioso se produce por dilatacin de los
vasos de capacitancia (venodilatacin), cuya presin
disminuye, reduciendo la presin de llenado y la precar-
ga de VI que es determinante principal del consumo de
oxgeno. Tambin promueve dilatacin de las grandes
arterias coronarias y de las arterias que proveen ujo
colateral. Inicialmente se administra en forma sublingual
mientras se prepara la infusin de nitroglicerina I/V. Esta
se inicia a 5-10 g/min. incrementando la dosis de a 5
g/min hasta obtener la cesacin del dolor. Se aconseja
no sobrepasar la dosis de 200 g/min.
Agentes betabloqueantes
Numerosos estudios han conrmado la utilidad de los
betabloqueantes en los SCA. Sin embargo, no se reco-
miendan como terapia inicial debido a los riesgos de
bradicardia o hipotensin.
(12)
Antiagregantes plaquetarios
AAS
Los efectos beneciosos de la administracin de cido
acetilsaliclico (AAS) en los SCA han sido demostrados
por numerosos ensayos clnicos. Un metaanlisis que
incluy 145 ensayos con 79.000 pacientes de alto riesgo
mostr reduccin signicativa de 33% de infarto de mio-
cardio y 17% de muerte de causa vascular.
(17)
La dosis inicial es de 325 mg.
(12)
El AAS acta inhibien-
do el COX-1 dentro de las plaquetas lo que impide la
formacin de tromboxano A2 con lo cual disminuye la
adhesividad plaquetaria.
Clopidogrel
El clopidogrel es un antiagregante plaquetario que ha sido
extensamente estudiado. En la AI/IMSEST debe adminis-
Figura 3
Arteria culpable de angina inestable en 300
pacientes estudiados por coronariografa
(16)
.
ACD: arteria coronaria derecha;
AC: arteria circunfleja;
ADA: arteria descendente anterior.
14 en Medicina Vol. 40 N 1 Mayo 2012
ARTUCIO H
trarse 300 mg como dosis carga luego del primer contacto
con el paciente, conjuntamente con la aspirina.
(12)
El estudio CURE, en el cual se compar la administra-
cin de clopidogrel y aspirina versus aspirina solamente
en SCA, mostr que los pacientes que recibieron ambas
drogas tuvieron incidencia de 9.3% de muerte, infarto o
isquemia cerebral, signicativamente menor que los que
recibieron solo aspirina que registraron 11.4%.
(18)
Los pacientes diabticos, con larga historia de enfermedad
coronaria tienen alta probabilidad de tener enfermedad
extendida a tres arterias. Como estos pacientes probable-
mente requieran tratamiento quirrgico es preferible no
administrarles clopidogrel que incrementa signicativa-
mente el sangrado intra y postoperatorio, ya que si se ha
administrado clopidogrel se debe esperar 5 das para la
ciruga, hasta que el efecto del clopidogrel se haya disipa-
do. La misma conducta debe ser observada en pacientes
con depresin severa del segmento ST en todas las de-
rivaciones anteriores y elevacin en derivacin aVR, ya
que esta presentacin se asocia con compromiso severo
del tronco de la coronaria izquierda, que es de tratamiento
quirrgico inmediato.
(19, 20)
Anticoagulantes
La administracin inicial de anticoagulantes es una
estrategia recomendada (Clase I) para el tratamiento de
AI/IMSEST.
(12, 21)
La droga tradicional ha sido la heparina no fraccionada.
Las heparinas de bajo peso molecular tienen actividad
antitrombtica, pero el efecto ms pronunciado es la
inhibicin del factor Xa. Ocho ensayos aleatorizados,
cinco con enoxaparina y tres con dalteparina comparando
la ecacia de estas drogas con la heparina no fraccionada
mostraron equivalencia o superioridad de las heparinas
fraccionadas.
(12)
Teniendo en cuenta estas consideraciones, las heparinas
de bajo peso molecular, en especial la enoxaparina,
deben ser preferidas a la heparina no fraccionada, y admi-
nistradas inmediatamente despus del primer contacto.
La enoxaparina se administra por va subcutnea, a una
dosis de 1 mg/kg de peso cada 12 horas y no requiere
control de laboratorio.
Tratamiento invasivo
El diagnstico y tratamiento invasivo tiene su lugar en el
tratamiento del AI/IMSEST, aunque rara vez forma parte
del tratamiento inmediato inicial. Por este motivo no ser
discutido en esta revisin.
Manejo inicial del pacientes con SCA
con elevacin del segmento ST
Infarto agudo de miocardio IMCEST
El infarto agudo de miocardio (IM) es la emergencia
cardaca por excelencia.
Se estima que en Uruguay se internan unos 3800 pacien-
tes con diagnstico de IMCEST por ao.
(22)
Es la causa
ms frecuente de ingreso a las Unidades de Medicina
Intensiva del pas.
(23)
Como ya fue expuesto, la ulceracin o erosin de una
placa de ateroma es el fenmeno primario en el IMCEST.
La particularidad es que en la mayora de los casos ocurre
oclusin total del vaso culpable con isquemia y necrosis
de la zona irrigada por el mismo.
(6)
Esto implica que el
Tabla 4
Clasicacin de IMCEST basada en la localizacin electrocardiogrca
con correlacin angiogrca
(23)
*
Categoras ECG Arteria ocluida Mort. 30 das Mort. 1 ao
Infarto anterior
extenso
ST V1-6, I, a VL
Bloqueo de rama
ADA proximal
a 1a perforante septal
19.6% 25.6%
Infarto anterior ST V1-6, I, aVL
ADA proximal
a 1 diagonal, distal
a 1 perforante septal
9.2% 12.4%
Infarto anteroseptal
Infarto lateral
ST V1-4 ST
I, aVL, V 5-6
ADA distal a 1a diagonal 6.8% 10.2%
Infarto inferior
Infarto de V.D.
Infarto postero lateral
ST II, III, aVF
ST V1, V3R, V4 R,
ST V5,V6,
o R>S en V1, V2
ACD proximal o
Arteria circunfleja
6.4% 8.4%
Inferior pequeo ST II, III, aVF
ACD distal o rama de
Arteria circunfleja.
4.5% 6.7%
IM.: Infarto de miocardio; ADA: Arteria descendente anterior; ACD: Arteria coronaria derecha. *Modificado de Topol EJ
(23)
Tabla 3
Administracin de brinolticos
Dosis Tiempo
Estreptoquinasa 1.500.000 U 30-60 min.
Alteplase 100 mg* 90 min.
Reteplase 10 U dos veces 2 min. cada vez
Tenecteplase-tPA 30-50 mg* Bolo
*Dosis basada en peso corporal
en Medicina Vol. 40 N 1 Mayo 2012 15
Sndromes coronarios agudos
objetivo teraputico es la desobstruccin del vaso lo ms
rpido posible.
Aproximacin al paciente
La historia clnica debe ser hecha rpidamente, orientada
a reconocer los sntomas de isquemia: dolor opresivo
con irradiaciones tpicas ya mencionadas, sndrome
neurovegetativo y antecedentes de sufrimiento coronario
previo.
El examen fsico tambin debe ser hecho rpidamente,
dirigido al sistema cardiovascular, orientado a signos vi-
tales, presin arterial, elementos de insuciencia cardaca
izquierda o derecha, 3 ruido, o roces pericrdicos. No
olvidar palpar los pulsos de los cuatro miembros y tomar
la presin arterial en ambos brazos, ya que la diferencia de
la presin arterial o amplitud de pulso entre los miembros
implica la necesidad de descartar la diseccin artica. El
ECG debe ser hecho inmediatamente y una vez compro-
bada la elevacin del segmento ST (corriente de lesin)
en dos derivaciones contiguas se inicia la estrategia para
desobstruir la arteria culpable lo ms rpido posible.
El tiempo es miocardio y es vida.
La tabla 3 relaciona el ECG con la arteria comprometida.
Como puede verse, la oclusin de la arteria descendente
anterior se acompaa de la mayor mortalidad.
Estratificacin
Efectuado el diagnstico de IMCEST es conveniente
estraticarlo, pues es una gua valiosa para conducir el
tratamiento. La antigua clasicacin de Killip y Kimbal
sigue siendo til y valiosa.
(24)
Establece cuatro niveles
de gravedad:
Nivel I: Sin insuciencia cardaca.
Nivel II: Insuciencia cardaca: estertores crepitan-
tes en la mitad inferior de los campos pulmonares.
Edema pulmonar.
Nivel III: Estertores crepitantes en campos pulmona-
res inferiores y superiores. Edema pulmonar
Nivel IV: Shock cardiognico
Teraputica de reperfusin
La teraputica de reperfusin debe iniciarse lo ms r-
pidamente posible, idealmente dentro de los 90 minutos
del primer contacto mdico con el paciente. El tiempo
transcurrido luego de la oclusin de la arteria coronaria
es determinante de la cantidad de masa miocrdica
salvada.
El tiempo primer contacto-aguja o baln debe ser no
mayor a 90 minutos y se debe tratar de alcanzar este
objetivo en todos los pacientes.
En modelos animales con oclusin de arteria coronaria
se ha visto que si se reperfunde antes de los 90 minu-
tos se recupera hasta la mitad del miocardio en riesgo,
mientras que despus de las 3-4 horas, la recuperacin
es mnima.
(25)
La reperfusin de la arteria ocluida puede lograse me-
diante la infusin de fibrinolticos (estreptoquinasa o
brinolticos selectivos) o mediante cateterismo car-
daco y angioplastia transluminal percutnea primaria
(ATPP).
Tratamiento invasivo:
Angioplastia Primaria
Existen evidencias incontrovertibles que demuestran la
superioridad de la estrategia de angioplastia primaria.
Un meta-anlisis de Keeley
(26)
incluyendo 23 ensayos
con 7739 pacientes mostr la superioridad de esta in-
tervencin comparada con la trombolisis en lo que se
reere a muerte a 30 das (7.2% vs. 9%), reinfarto (3%
vs. 7%) y la combinacin de ambos (8% vs. 14%). Estas
diferencias se mantienen en el largo plazo, 6 a 18 meses.
Esto implica que esta opcin debe ser elegida siempre
que sea posible.
El enfermo debe ser trasladado al laboratorio de he-
modinamia lo ms rpidamente posible, sin demoras
innecesarias.
(27)
No debe ser internado en una Unidad de
Medicina Intensiva para ser coordinado sino que debe
ser coordinado directamente. De esta manera se ganan
minutos y miocardio.
Tratamiento con fibrinolticos
Si el tiempo de traslado es demasiado largo o no existe
disponibilidad de laboratorio de hemodinamia, no se debe
dudar en trasladarlo a una Unidad de Medicina Intensiva
para iniciar tratamiento con brinolticos.
En el ensayo GUSTO-I se compar la tasa de recanaliza-
cin de la arteria culpable y se vio que la recanalizacin
Contraindicaciones para
la administracin de trombolticos
(32)
Absolutas Relativas
Cualquier hemorragia F
intracraneana previa
Lesiones F
intravasculares
cerebrales
Neoplasma F
intracraneal maligno
Accidente vascular F
ltimos tres meses
Sospecha de F
diseccin de aorta
Sangrado activo F
(excluyendo
menstruacin)
Ditesis hemorrgica F
Trauma F
craneoenceflico
hasta 3 meses
Hipertensin severa F
>180/110 mm Hg
Historia de accidente F
cerebro-vascular > 3 m.
Reanimacin F
por PCR >10 min.
Sangrado interno F
entre 2-4 semanas
Punciones vasculares F
no compresibles
Embarazo F
Ulcera pptica activa F
Warfarina INR alto F
Infusin de F
estreptoquinasa
5 > das antes
Tabla 5
16 en Medicina Vol. 40 N 1 Mayo 2012
ARTUCIO H
se obtuvo en el 81% en los tratados con tPA y 54% en los
pacientes que recibieron estreptoquinasa.
(28)
Se debe tratar de administrar los brinolticos inmedia-
tamente luego del ingreso, ya que su ecacia es mxima
dentro de los 90 minutos, y aunque sigue siendo efectiva
hasta las 12 horas, cada hora de retraso implica 1.6 muer-
tes por 1000 pacientes.
(29)
Cuando se compara la trombolisis inmediata (menos de
30 minutos) con la ATPP se observa que el efecto benco
de esta ltima sobre mortalidad a 30 das es superior a la
brinlisis cuando la demora en practicar la ATPP es de
hasta 2 horas,
(30, 31)
lo que implica que este es el tiempo
mximo que se puede esperar.
En consecuencia se debe ser muy seguro y rpido en
la toma de la decisin crucial de cmo reperfundir:
si el tiempo estimado primer contacto mdico-baln es
superior a 90-120 minutos se debe iniciar la infusin de
brinolticos inmediatamente.
Administracin de fibrinolticos
La administracin de briolticos debe efectuarse de
acuerdo a los criterios sealados en la tabla 4.
Las contraindicaciones absolutas y relativas deben tenerse
en cuenta antes de comenzar la infusin de un brinol-
tico. (Ver Tabla 5)
Fibrinolticos y consulta tarda
Cuando la consulta del paciente es tarda, ms de 2 horas
de comienzo del cuadro, la ATPP es ms efectiva que la
trombolisis, que pierde rpidamente la ecacia con el
paso del tiempo.
Un metaanlisis de Boersma que incluy 22 ensayos y
6763 pacientes mostr que el uso de la ATPP en pacientes
tardos, hasta 12 horas redujo la mortalidad en 37%.
(33)
En los pacientes que consultan tarde se debe efectuar
ATPP.
Trombolisis pre-hospitalaria
En las reas rurales el traslado de los pacientes a una
Unidad de Medicina Intensiva insume a menudo ms de
90-120 minutos y en esta situacin se recomienda admi-
nistrar fibrinolticos en el lugar y durante el traslado.
Un meta-anlisis de Morrison que incluy 6 estudios y
6434 pacientes mostr que la trombolisis pre-hopitalaria
disminuy la mortalidad con respecto a la trombolisis
intra-hospitalaria.
(34)
La experiencia del Departamento de Rocha, donde se
instrument la trombolisis prehospitalaria y se pudo re-
ducir el tiempo contacto mdico-aguja a 10-30 minutos
es un excelente ejemplo que es aplicable a otras regiones
de Uruguay.
(35)
En suma: las indicaciones de la teraputica fibrinoltica
establecidas por las guas de American College of Car-
diology y American Heart Association (ACC/AHA)(17)
y la European Society of Cardiology (ESC) son:
Los pacientes con SCA con elevacin del segmento
ST que se presentan a un hospital sin capacidad de
efectuar angioplastia primaria y el traslado para
ATPP requiera ms de 90 minutos del primer contac-
to, deben ser tratados con brinolticos que se deben
administrar dentro de 30 minutos del primer contacto.
Indicacin Clase I. Nivel de evidencia A.
Lectura recomendada:
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Bibliografa
en Medicina Vol. 40 N 1 Mayo 2012 17
Sndromes coronarios agudos
Bibliografa
La trombolisis pre-hospitalaria (en el sitio, antes del
traslado) es recomendada. Requiere personal mdico
entrenado en el diagnstico electrocardiogrco de los
SCA y en particular de IMCEST. Debe comenzarse
antes de 30 minutos del primer contacto. Es necesa-
rio implementar en forma adecuada la logstica de la
administracin y traslado. Indicacin Clase IIa. Nivel
de evidencia A.
(36, 37)
Tratamiento farmacolgico asociado
El tratamiento general, la analgesia con morna y la
administracin de nitratos no dieren del descripto para
AI/IMSEST. Sin embargo, debemos hacer algunas preci-
siones con respecto a la administracin de antiagregantes
plaquetarios y anticoagulantes.
Antiagregantes plaquetarios
El clopidogrel tiene indicacin especca en los pacientes
con infarto de miocardio tratado con brinolticos o ATPP.
En los pacientes tratados con brinolticos la adminis-
tracin de 300 mg debe hacerse dentro de las 12 horas
luego de efectuada la infusin. En dos ensayos recientes
se demostr benecios en estos pacientes.
(38, 39)
En los pacientes a los cuales se les efectuar ATPP se
debe administrar la dosis carga inmediatamente despus
de hacer el diagnstico, antes de trasladarlo. Siguiendo
ensayos recientes, las nuevas guas de ACC/AHA reco-
miendan como indicacin clase I la administracin de 600
mg va oral ya que al incrementar la dosis se acelera el
efecto de la droga sin incrementar el riesgo de sangrado.
(40)
Esto debe quedar claramente consignado en la historia
para que la administracin del frmaco no se repita al
comenzar el procedimiento.
Anticoagulantes
Se utiliza heparina no fraccionada o enoxaparina.
En los pacientes a los cuales se les administran brino-
lticos se puede preferir la enoxaparina por las mismas
razones expuestas para su uso en la angina inestable. Sin
embargo, en los pacientes que sern tratados con angio-
plastia es preferible iniciar la teraputica con heparina no
fraccionada. Se administra un bolo de 80 u/kg (5000 u)
seguida de una infusin de 1000 u/h. Si esto no es posible
se puede iniciar con enoxaparina a la dosis de 1mg/kg
antes de enviarlo al laboratorio de hemodinamia.
Resumen y conclusiones
Los sndromes coronarios agudos son la emergencia
cardiovascular ms frecuente. Requieren tratamiento ade-
cuado desde el primer momento. Este debe ser iniciado
en el primer contacto con el paciente.
El reconocimiento del cuadro clnico, el inicio inmediato
de las acciones teraputicas y sobre todo el reconocimien-
to del infarto de miocardio con elevacin del segmento ST
y oclusin total de la arteria coronaria culpable implican la
decisin inmediata de elegir el mtodo de recanalizacin
adecuado a la situacin que es lo que permite salvar el
miocardio y la vida.
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Fecha de recepcin: 20 de marzo de 2012.
Fecha de aprobacin: 20 de abril de 2012.