LAPORAN KASUS

Ari Setyo Rini

Pembimbing
dr. H. Djoko Koentoro, Sp. THT



SMF THT RSUD dr. SOEBANDI JEMBER
IDENTITAS PASIEN
Nama : An. M
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 11 Tahun
Status marital : belum menikah
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Tanggul

ANAMNESA
Keluhan Utama
Nyeri tenggorok
RPS
Pasien mengeluh nyeri tenggorok dan nyeri saat menelan
4hari. Nyeri dirasakan saat menelan ludah maupun
makan dan minum. Pasien nafsu makan dan minum
menurun, nyeri pada seluruh badan, badan terasa lesu
dan lemah. Pasien juga mengeluh sakit pada telinga kiri
serta demam sejak 2hari yang lalu. Juga didapatkan nyeri
pada daerah atas leher.
RPD
- HT (-), DM (-).
RPK
- disangkal
RPO
- Paracetamol
RA
Alergi: (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Kesadaran : Compos Mentis
Keadaan umum : Baik
Tanda tanda vital : T = 105/70 mmHg
RR = 24 x/menit
N = 80 x/menit
t = 36,5
0
C
Kepala/Leher : A/I/C/D = -/-/-/-
pembesaran KGB (-), nyeri tekan
submandibula (+)
Thorax : C : S
1
S
2
tunggal
P : Vesk +/+ , Ro -/- , Wh -/-
Abdomen : Soepel , Bising Usus +N
Ekstremitas : Akral hangat Oedem
+ +
+ + - -
Status Telinga, Hidung & Tenggorok:
A. Telinga




AD AS
CAE:
Hiperemi
Sekret
Edema
Serumen
Furunkel
Membran timpani:
Warna
Reflek cahaya
Retraksi
Bulging
Perforasi

-
-
-
-
-

Putih mutiara
+
-
-
-

-
-
-
+
-

Putih mutiara
+
-
-
-
AD AS
Setelah suction CAE AS

AD AS
CAE:
Hiperemi
Sekret
Edema
Serumen
Furunkel
Membran timpani:
Warna
Reflek cahaya
Retraksi
Bulging
Perforasi

-
-
-
-
-

Putih mutiara
+
-
-
-

-
-
-
-
-

Putih mutiara
+
-
-
-
AD AS
PALPASI/PERKUSI
AD AD
Tragus pain
Nyeri tarik auricula
Nyeri retroaurikula
-
-
-
-
-
-
B. Hidung

Inspeksi :
Deformitas : (-)
Deviasi Septum : (-)
Mukosa:
Cavum nasi : edema (-), hiperemi (-)
Septum : edema (-), hiperemi (-)
Konka : edema (-), hiperemi (-)
Konka : dbn
Meatus : sekret (-), masa (-)
Palpasi :
Krepitasi : (-)
Nyeri tekan daerah sinus : (-)

C. Tenggorokan




Inspeksi :
Mukosa faring : hiperemi (-), edema (-),
granulasi (-)
Uvula : deviasi (-), hiperemi (-)
Arcus Faring : hiperemi (+), edema (+)
Tonsil : ukuran T3-T3, hiperemi +/+, kripte
melebar, detritus +/+, permukaan tidak rata.
Gigi geligi : dbn
RESUME:
Px laki-laki umur 11 tahun datang ke poli dengan keluhan disfagia (+)
demam (+), nyeri seluruh badan, lesu dan nafsu makan menurun,
otalgia AS (+)
RPO : Paracetamol
Riwayat alergi: (-)
Pemeriksaan fisik
AS : didapatkan serumen
Tenggorok : didapatkan hiperemi dan edem pada arcus faring, tonsil :
ukuran T3-T3, hiperemi +/+, kripta melebar, detritus +/+, permukaan
tidak rata.
nyeri tekan submandibula (+).
Hidung : dbn
DIAGNOSIS:
Tonsilitis akut bakterial

DIAGNOSIS BANDING
Tonsilitis difteria

PENATALAKSANAAN:
Antibiotika (Eritromisin 4x500mg 5-10 hari)
Analgesik / Antipiretik (Paracetamol 4x500mg 3-5hari)
Obat kumur
PROGNOSIS:
ad bonam

TERIMA KASIH