SURAT IZIN BELAJAR

Nomor :
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Jabatan :
Instansi :
Alamat Instansi :

Memberikan izin kepada:
Nama :
Jabatan :
Untuk mengikuti studi lanjut pada Program Studi Program
Pas!asarjana Uni"ersitas #iponegoro
#emikian Surat Izin $elajar ini dibuat dengan sesungguhn%a dan supa%a dapat digunakan
sebagaimana mestin%a
&
Yang membuat pern%ataan&

Stempel
'(
)*P SU+A, JI)A A#A