Siquiatría Prot. Referencia y Contrareferencia

HOSPITAL GMO.
GRANT BENAVENTE
CONCEPCION
C.R. SALUD MENTAL Y PSIQUIATRA
SERVICIO PSIQUIATRA

PROTOCOLO
REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

2011 2015

Elaborado Por:

DR. MARCOS JEREZ CH.
PSIQUIATRA

Revisado Por:

DR. BENJAMIN VICENTE P.
JEFE SERVICIO PSIQUIATRIA

Aprobado Por:

DRA. NANCY ENRIQUEZ
JEFE COMIT CALIDAD
HGGB

Fecha:

Fecha:

Fecha:

HOSPITAL GMO GRANT
BENAVENTE
CR SALUD MENTAL Y
PSIQUIATRA
SERVICIO PSIQUIATRA

Cdigo:
Edicin: Primera
Fecha: Abril de 2011
Pginas: 1 de 25
Vigencia: 31 Diciembre 2015

PROTOCOLO DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

Objetivo:
El presente documento tiene como objetivo principal el mejorar la comunicacin entre los equipos de
atencin primaria y los mdicos especialistas con los mdicos psiquiatras del servicio de psiquiatra del
HGGB en relacin a pacientes con patologa psiquitrica. Con ello se pretende racionalizar de mejor
manera los recursos disponibles y dar as una atencin ms eficiente a dichos pacientes.

Alcance:
Este documento deber distribuirse y ser conocido en todo centro de atencin primaria cuyo centro de
derivacin sea el Servicio de Psiquiatra del HGGB y en diferentes unidades y/o servicios de clnicos del
HGGB.

Responsabilidades:
Ser de responsabilidad de todo mdico que realice una interconsulta de derivacin al Servicio de
Psiquiatra del HGGB, conocer estas normas.

Ser de responsabilidad de los psiquiatras visadores de nuestro Servicio revisar las interconsultas enviadas
a este centro pudiendo aceptarlas o rechazarlas dependiendo de si cumplen o no con las normas
requeridas para la derivacin de los pacientes.

Ser de responsabilidad del Jefe de Servicio de Psiquiatra hacer cumplir que cada psiquiatra que evale un
paciente derivado emita la Contrarreferencia requerida.

HOSPITAL GMO GRANT
BENAVENTE
CR SALUD MENTAL Y
PSIQUIATRA
SERVICIO PSIQUIATRA

Cdigo:
Edicin: Primera
Pginas: 2 de 25


Documentacin de Referencia:

CIE-10
O.M.S.: CIE-10. Trastornos Mentales y del Comportamiento. Dcima Revisin de la Clasificacin
Internacional de las Enfermedades. Descripciones Clnicas y pautas para el diagnstico.
Organizacin Mundial de la Salud, Ginebra, 1992.

DSM-IV-TR
Lpez-Ibor Alio, Juan J. & Valds Miyar, Manuel (dir.) (2002). DSM-IV-TR. Manual diagnstico y
estadstico de los trastornos mentales. Texto revisado. Barcelona: Masson. ISBN 978-84-458-
1087-3

Perfil de conocimientos comunes de Psiquiatra de EUNACOM
http://www.eunacom.cl/contenidos/pdf/PsiquiatriaA_2006.pdf

Kaplan & Sadock Sinopsis de Psiquiatra, Ciencias de la conducta/Psiquiatra clnica. Benjamn Sadock,
Virginia Sadock; Pg. 1-1470. 10 Edicin

Guas GES de Depresin y de EQZ
http://www.redsalud.gov.cl/archivos/guiasges/depresion.pdf
http://www.redsalud.gov.cl/archivos/guiasges/EsquizofreniaR_Mayo10.pdf

Normas de estilizacin tubaria o quirrgica en pacientes con problemas psiquitricos
Norma General Tcnica N71. Sobre normas de esterilizacin quirrgica en personas con
enfermedad mental, 01 de Diciembre 2004, Ministerio de Salud.

Regulacin de porte de armas de fuego.
http://www.dgmn.cl/armas/ley_normativa.php.
Reglamento complementario, Ley 17.798

HOSPITAL GMO GRANT
BENAVENTE
CR SALUD MENTAL Y
PSIQUIATRA
SERVICIO PSIQUIATRA

Cdigo:
Edicin: Primera
Pginas: 3 de 25


DEFINICIONES:

Responsables de la ejecucin.

Desde la Referencia:
La interconsulta ser de responsabilidad del profesional mdico, ya sea mdico general en atencin
primaria o mdico de otras especialidades desde atencin secundaria o terciaria. Podrn ser
complementarios a la interconsulta informes del resto de equipos tratantes de atencin primaria (informe
psicolgico o social) los cuales se podrn enviar directamente a Servicio de Psiquiatra.

La interconsulta deber ser completa haciendo nfasis en tratamientos o evaluaciones realizadas
previamente. Esto permitir la priorizacin de la interconsulta. Sin embargo, interconsultas incompletas
podrn ser rechazadas. Si una interconsulta es rechazada por estar incompleta, ser de responsabilidad del
mdico que emiti dicha interconsulta el completar la informacin faltante.

Desde la Contrareferencia:
Ser de responsabilidad del psiquiatra tratante la realizacin de la Contrareferencia hacia el centro emisor.
Ser responsabilidad del Jefe de Servicio de Psiquiatra velar porque esta Contrareferencia se realice.

Definicin de priorizacin de interconsultas referidos y tiempos de respuestas:
Se priorizarn las interconsultas:
con diagnsticos GES (Depresin en mayores de 15 aos y Primer episodio de
esquizofrenia). Los tiempos de respuestas son los asignados segn protocolos GES.
urgencias psiquitricas no atendidas en el Servicio de Urgencia del HGGB. (Intento de
suicidio reciente, Psicosis agudas o descompensadas y Agitacin psicomotora). El tiempo
de respuestas ser de 1 semana.

Contrareferencia:
La Contrareferencia se realizar siempre en la primera atencin de psiquiatra post derivacin desde
centros de referencia. Se indicar diagnsticos realizados, se definir lugar donde se seguir atencin del o
de la paciente y sugerencias (si es derivado a otro centro, especialmente APS) o indicaciones (si continuar
tratamiento en nuestra especialidad.
Tambin, se realizar Contrareferencia al momento de alta de nuestro servicio. Esta alta deber contener
los diagnsticos y las indicaciones o sugerencias.
Se confeccionar documentos para que sean realizadas estas acciones las cuales sern entregadas a los
pacientes, pero tambin se har llegar una copia directamente al centro de APS.

HOSPITAL GMO GRANT
BENAVENTE
CR SALUD MENTAL Y
PSIQUIATRA
SERVICIO PSIQUIATRA

Cdigo:
Edicin: Primera
Pginas: 4 de 25


Distribucin:
Estas normas se debern distribuir a todas las unidades o servicios clnicos del H, G. Grant B., al Servicio
de Salud Concepcin y a los centros de APS que realicen derivaciones hacia nuestra especialidad.
.

Responsabilidad de los encargados:
La interconsulta ser de responsabilidad del profesional mdico que deriva y deber ser realizada
en base a estas normas de referencia y Contrareferencia.
La priorizacin y revisin de las interconsultas generadas hacia nuestro servicio ser realizada
por el encargado de policlnico del servicio de psiquiatra o su alterno.
La confeccin de la Contrareferencia ser de responsabilidad del psiquiatra tratante.
El Jefe de Servicio de Psiquiatra velar por el cumplimiento de todas las acciones que se
desprendan de estas normas y que ataen a funcionarios pertenecientes a este servicio clnico.

HOSPITAL GMO GRANT
BENAVENTE
CR SALUD MENTAL Y
PSIQUIATRA
SERVICIO PSIQUIATRA

Cdigo:
Edicin: Primera
Pginas: 5 de 25


INTRODUCCION

Durante las dos ltimas dcadas se ha ido produciendo una creciente toma de conciencia sobre
la dimensin de la morbilidad psiquitrica y sobre el papel fundamental que el mdico de
Atencin Primaria desempea en la deteccin precoz y el tratamiento de los trastornos
mentales. El objetivo de un sistema moderno de atencin en salud mental es el de aportar
estructuras asistenciales que en una doble vertiente mdica y social satisfagan de manera
integral las necesidades de tratamiento y prevencin de la enfermedad mental al menor costo
posible. En ese sistema, la Atencin Primaria desempea un papel esencial, dado que los
mdicos en este nivel asistencial constituyen, en la mayora de ocasiones, la puerta de entrada
de los pacientes a los servicios psiquitricos especializados. Esta privilegiada posicin debe
obligarles a actuar como filtro y establecer cules son los pacientes que han de ser referidos a
los servicios especializados y cules los que han de permanecer bajo su cuidado. Es importante
recordar que el papel del mdico de Atencin Primaria es esencial para minimizar el sufrimiento
y los costos que la enfermedad mental genera en el paciente, la familia y la sociedad, pero
tambin para optimizar el funcionamiento de los recursos sanitarios.

A continuacin se describen los criterios de derivacin a los servicios especializados de los
principales trastornos psiquitricos y el papel que el equipo de Atencin Primaria (AP) debe
desempear en los mismos. Para ello, adems de numerosa bibliografa y experiencia clnica,
se ha considerado el perfil de conocimientos comunes de psiquiatra para el mdico general de
la ASOFAMECH.

HOSPITAL GMO GRANT
BENAVENTE
CR SALUD MENTAL Y
PSIQUIATRA
SERVICIO PSIQUIATRA

Cdigo:
Edicin: Primera
Pginas: 6 de 25


TRASTORNO ADAPTATIVO

Definicin: Consiste en una reaccin frente a un estmulo ambiental estresante (experiencias
difciles de la vida, o una desgracia personal).

Consideraciones clnicas:
1) Los sntomas aparecen relacionados a un evento identificable que no corresponde a una
reaccin de duelo. Se producen dentro de los 3 meses siguiente al evento.
2) Se espera que remitan en cuanto cese el estrs, o si ste persiste, cuando se alcance un
nuevo nivel de adaptacin.
3) Puede cursar con:
a) estado de nimo depresivo.
b) ansiedad.
c) ansiedad y estado de nimo depresivo
d) trastorno del comportamiento.
e) con alteracin mixta de las emociones y el comportamiento.

Su expresin clnica consiste en:
1) Malestar mayor de lo esperable en respuesta al o los factores estresantes.
2) Deterioro significativo de la actividad social, laboral o acadmica.

Segn DSM-IV el T. Adaptativo puede ser:
a) Agudo: Si la alteracin dura menos de 6 meses
b) Crnico: Si persiste ms de 6 meses.

Claves del diagnstico y eventual tratamiento:
a) Establecer relacin con un factor psicosocial generador de estrs.
b) Valora el nivel y duracin del trastorno
c) Descartar otros trastornos mentales.
d) Valorar personalidad, inteligencia y red de apoyo social en el paciente.

HOSPITAL GMO GRANT
BENAVENTE
CR SALUD MENTAL Y
PSIQUIATRA
SERVICIO PSIQUIATRA

Cdigo:
Edicin: Primera
Pginas: 7 de 25


Tratamiento:
a) Primordial en el tratamiento el enfoque psicosocial.
b) Patologa de tratamiento en Atencin Primaria.
c) Psicofrmacos pueden ser necesarios, pero siempre por cortos periodos de tiempo y solo
coadyuvante al tratamiento psicosocial (ansiolticos y/o hipnticos).

Nota: No est demostrada la utilidad de antidepresivos en estos cuadros. Adems, tener extremo
cuidado en la indicacin de benzodiacepinas ante sospecha de comorbilidad con Trastorno de
Personalidad, manifiesto descontrol de impulsos o antecedentes de abuso o dependencia a
sustancias psicoactivas.

TABLA 1
CRITERIOS DE DERIVACION, TRASTORNOS ADAPTATIVOS:

Aunque esta patologa es de manejo en atencin primaria podra ser necesario derivar a
estos pacientes cuando:

1.- El cuadro evolucione en forma trpida y/o sea de curso crnico, presentndose por ello
una duda diagnstica.
2.- Exista comorbilidad psiquitrica en que de por s sea necesaria la derivacin.

HOSPITAL GMO GRANT
BENAVENTE
CR SALUD MENTAL Y
PSIQUIATRA
SERVICIO PSIQUIATRA

Cdigo:
Edicin: Primera
Pginas: 8 de 25


TRASTORNO DEL ESTADO DE ANIMO

1.- Depresin:
Definicin: Es una alteracin patolgica del estado de nimo con descenso del humor que termina
en tristeza, acompaada de diversos sntomas y signos de tipo vegetativo, emocionales, del
pensamiento, del comportamiento y de los ritmos vitales que persisten por tiempo habitualmente
prolongado (a lo menos de 2 semanas).

En Chile la prevalencia de vida para Depresin Mayor es de 9,0% y de 8,0% en Distimia, siendo
esta prevalencia 2 a 3 veces mayor en mujeres.

La mejora en el manejo de la depresin en atencin primaria debe ser una prioridad de salud
pblica. Los pacientes con este diagnstico utilizan los servicios de salud tres veces ms que los
controles no deprimidos y presentan un riesgo de mortalidad por suicidio de hasta un 15 %. El
impacto de la depresin en la calidad de vida de los pacientes es, como mnimo, igual al de la
mayora de las enfermedades crnicas. Pero adems sabemos que se diagnostican menos del 50
% de los casos y que se tratan con antidepresivos apenas una tercera parte de los pacientes que
sufren depresin. En los centros con un programa de colaboracin estrecha con los equipos de
salud mental (segn el modelo de interconsulta) los pacientes con depresin reciben tratamiento
hasta en un 53 % de los casos, en comparacin con el 29 % de los deprimidos de un centro sin
programa. Todos estos argumentos convierten al programa de asistencia de la depresin en un
objetivo prioritario para los equipos de atencin primaria. El reconocimiento y tratamiento precoz
de los pacientes en este medio permitir prevenir mltiples complicaciones de esta enfermedad tan
discapacitante. Incluso en pacientes con sntomas depresivos persistentes, se han demostrado las
ventajas en la relacin costo-efectividad de programas de mejora de la respuesta teraputica
aplicados en un primer nivel por el propio mdico de atencin primaria.

En una primera instancia, la depresin puede ser tratada con xito por mdicos no especialistas,
en conjunto con profesionales de salud debidamente capacitados.
Por estas razones hoy en da esta patologa esta incorporada a programa GES desde el ao 2006.

HOSPITAL GMO GRANT
BENAVENTE
CR SALUD MENTAL Y
PSIQUIATRA
SERVICIO PSIQUIATRA

Cdigo:
Edicin: Primera
Pginas: 9 de 25


Patologas incorporadas a Ges Depresin:
Trastorno Afectivo bipolar con episodio depresivo
Episodio depresivo
Trastorno depresivo recurrente
Distimia

TABLA 2
CRITERIOS DE DERIVACION, DEPRESIN:

Derivar a equipo especializado a las personas que presenten los siguientes
diagnsticos:
- Episodio Depresivo grave con sntomas psicticos.
- Episodio Depresivo actual en trastorno bipolar.
- Episodio Depresivo con alto riesgo suicida.
- Depresin Refractaria.
Adems, se considerar derivacin pertinente a atencin secundaria en el caso de
una paciente con Depresin de inicio en el post parto, independiente de su gravedad.

Definicin de Depresin Refractaria:

Se considera que una persona tiene una Depresin refractaria o resistente a tratamiento, cuando
no ha presentado una disminucin importante en la intensidad de sus sntomas depresivos, a
pesar de que se ha cumplido con una de las siguientes condiciones con buena adherencia.
- Tratamiento secuencial con altas dosis de 2 antidepresivos diferentes por y un mnimo de 4
semanas cada uno, adems de consejera individual e intervencin psicosocial grupal por un
mnimo de 4 sesiones cada una.
- Tratamiento secuencial con altas dosis de 2 antidepresivos diferentes por un mnimo de 4
semanas cada uno, adems de psicoterapia cognitivo conductual o interpersonal por un mnimo de
8 sesiones.

Nota: Para mayor detalle revise la Gua Clnica de Tratamiento de personas con depresin, del
MINSAL, Junio 2009.

HOSPITAL GMO GRANT
BENAVENTE
CR SALUD MENTAL Y
PSIQUIATRA
SERVICIO PSIQUIATRA

Cdigo:
Edicin: Primera
Pginas: 10 de 25


2.- Distimia
La distimia es un trastorno depresivo de curso crnico (ms de dos aos) y de intensidad
moderada que no cumple los criterios de depresin mayor. Es una entidad heterognea, que
puede iniciarse a cualquier edad y que agrupa todas las depresiones insidiosas de aos de
evolucin que no presentan remisiones prolongadas. No es infrecuente que a lo largo de su curso
aparezcan episodios depresivos superpuestos (doble depresin). Los programas asistenciales de
la depresin en atencin primaria deben incluir a los pacientes con distimia. En este caso,
contemplando el desarrollo de pautas de terapia de apoyo que faciliten la activacin de estos
pacientes y una rehabilitacin integral. En esta labor pueden colaborar eficazmente otros miembros
del equipo de atencin primaria.

TABLA 3
CRITERIOS DE DERIVACION, DISTIMIA:

El nico criterio claro de derivacin sera para aquellos casos en los que la sintomatologa
depresiva, por su intensidad o grado de cronificacin, est causando al paciente graves
dificultades de adaptacin en su medio habitual (social, familiar o laboral). Se trata de
pacientes que por la complejidad de su situacin clnica y social son difcilmente
abordables en el contexto de la atencin primaria.

3.- Trastorno bipolar, en episodio maniaco o depresivo:
El reconocimiento de un episodio de mana / hipomana en cualquier momento de la vida del
paciente que acude a la consulta del mdico de atencin primaria, ha de ser motivo suficiente para
la consulta con el psiquiatra de referencia. Hay evidencias ms que suficientes sobre la eficacia de
la intervencin psiquitrica en pacientes con trastorno bipolar y su contribucin positiva a una
mejora en la calidad de vida de los pacientes y en el pronstico general de la enfermedad.

HOSPITAL GMO GRANT
BENAVENTE
CR SALUD MENTAL Y
PSIQUIATRA
SERVICIO PSIQUIATRA

Cdigo:
Edicin: Primera
Pginas: 11 de 25


TABLA 4
CRITERIOS DE DERIVACION, TRASTORNO BIPOLAR:

Trastorno Bipolar:
1.- Episodio maniaco o hipomaniaco o mixto
2.- Agitacin psicomotora o intento suicida
3.- Episodio Depresivo actual en trastorno bipolar.

4.- Actos Suicidas:
nicamente una tercera parte de los pacientes suicidas han contactado con los servicios de salud
mental durante el ao previo a su muerte. En cambio, el 75 % de los pacientes fallecidos por
suicidio han establecido un contacto con su mdico de cabecera durante el ao previo,
particularmente los de mayor edad. Reconociendo que el principal factor implicado en los
estudios de suicidio (autopsias psicolgicas) son los trastornos afectivos (especialmente la
depresin mayor), es fcil suponer que sea altamente recomendable la deteccin y el tratamiento
de la depresin en atencin primaria, como estrategia para prevenir de manera efectiva el suicidio.
Si se mantienen las actuales tendencias de uso de servicios, es posible que los esfuerzos en la
prevencin del suicidio que impliquen a los mdicos de atencin primaria, puedan ser ms
efectivas en adultos de mayor edad y posiblemente en mujeres. Para el abordaje del suicidio en
varones jvenes, con menor probabilidad de acceso a los servicios sanitarios, se precisarn
actividades de prevencin alternativas.

* Sugerencias para un adecuado abordaje clnico:
Interrogar directa y claramente sobre suicidio a cualquier paciente que manifieste desesperanza.
Evaluar otras conductas auto agresivas como accidentes sospechosos, abuso de alcohol o txicos.
Preguntar a familiares o amigos si un paciente con posibles ideas de suicidio se niega a
comunicarlas.
Asegurarse de que el paciente con ideacin suicida recibir tratamiento psiquitrico especializado,
contactando con sus familiares para que establezcan un apoyo transitorio. En casos de riesgo alto
es prioritaria la derivacin inmediata del paciente a un servicio de urgencias psiquitricas.

HOSPITAL GMO GRANT
BENAVENTE
CR SALUD MENTAL Y
PSIQUIATRA
SERVICIO PSIQUIATRA

Cdigo:
Edicin: Primera
Pginas: 12 de 25


TABLA 5
CRITERIOS DE DERIVACION, SUICIDIO:

1.- Considerar seriamente cualquier amenaza de suicidio, por muy manipulativa que
parezca, derivando al paciente al psiquiatra con la urgencia que determine la situacin
clnica.
2.- Idealmente los intentos realizados en ltimas 24-48 horas deben ser enviados a
Asistencia Pblica del Hospital Regional para evaluacin por psiquiatra.

TRASTORNOS DE ANSIEDAD

La evaluacin clnica del paciente ansioso es compleja y requiere de un entrenamiento especfico,
en el que tambin se tenga en cuenta la angustia que
puede generar en el mdico, sobre todo si no ha adquirido las habilidades precisas. Como en
cualquier otro paciente con sntomas psiquitricos, el establecimiento de una relacin inicial de
confianza es imprescindible. En segundo lugar, el mdico ha de resolver si la ansiedad es una
respuesta emocional normal ante algn acontecimiento vital reciente o si se trata de una ansiedad
patolgica. Esta ansiedad patolgica. puede ocurrir como respuesta ante situaciones
amenazadoras, aunque con una intensidad o persistencia en el tiempo tales que disminuyen
incluso las posibilidades y los recursos adaptativos del paciente. Tambin es posible que se
manifieste espontneamente, sin acontecimientos desencadenantes identificables. En ambos
casos la intensidad y la persistencia de los sntomas es lo que condiciona la cualidad de ansiedad
patolgica y que va a determinar nuestra actuacin como mdicos y terapeutas. Una vez
identificado el sndrome se debe realizar un diagnstico diferencial que incluya en primer lugar,
enfermedades mdicas, frmacos y txicos como factores causales. En segundo lugar, una vez
descartados dichos factores, debera hacerse un diagnstico diferencial entre las principales
entidades psiquitricas que cursan con ansiedad. El mdico debe ser especialmente riguroso en
distinguirla de un trastorno depresivo, mediante la exploracin de sus sntomas ms
caractersticos. El reconocimiento especfico de los principales sndromes psiquitricos en los que
la ansiedad somtica y/o psquica constituye el sntoma esencial, se considera un paso necesario
para establecer con claridad el nivel de resolucin que puede tener el mdico de atencin primaria.
La capacidad de resolucin puede incrementarse notablemente si se tienen en cuenta las
condiciones en las que se desarrolla la asistencia en este nivel.

HOSPITAL GMO GRANT
BENAVENTE
CR SALUD MENTAL Y
PSIQUIATRA
SERVICIO PSIQUIATRA

Cdigo:
Edicin: Primera
Pginas: 13 de 25


En muchos casos el nico abordaje posible ser el que proporciona una organizacin integrada de
los servicios, en los que el paciente puede ser atendido por diferentes profesionales en
diferentes entornos pero asegurando que se aplican criterios clnicos homogneos (mdicos de
atencin primaria, psiquiatras, psiclogos). El paciente ansioso es el paradigma del paciente en el
que si no se logra una relacin teraputica de confianza, el uso indiscriminado de servicios y los
cambios de profesional responsable se multiplican incrementando los costes sanitarios.

1.- Trastorno por angustia:
Con toda probabilidad, todos los mdicos de atencin primaria que atienden urgencias se han
encontrado en mltiples ocasiones con pacientes jvenes que presentan cuadros de ansiedad
agudos, que en muchos casos se confunden y son vividos como urgencias mdicas
(pseudoinfarto, crisis vertiginosa, diarrea aguda). Es evidente por tanto, que ha de estar a su
alcance el reconocimiento y el diagnstico diferencial de las crisis de pnico aisladas y su
tratamiento.
En estos casos el tratamiento profilctico no tiene, lgicamente, ningn sentido. El mdico de
atencin primaria debe intervenir y resolver directamente las crisis de pnico aisladas (que
recordamos pueden aparecer en el 10 % de la poblacin), es decir, aqullas cuya frecuencia y
gravedad son insuficientes para llegar a cumplir

TABLA 6
CRITERIOS DE DERIVACION, TRASTORNO DE PNICO:

1. Cuando el paciente presente un verdadero trastorno de pnico, es decir, cuando sufra
varias crisis en un corto perodo (p.ej. 4 crisis al mes), o bien, una nica crisis seguida de
sntomas de ansiedad graves durante el mismo perodo (p.ej. temor intenso a sufrir nuevos
ataques). En estos casos est indicado efectuar el tratamiento profilctico de las crisis y
preventivo de las complicaciones.
La deteccin de complicaciones (depresin, alcoholismo, agorafobia, conversiones) har
an ms necesaria la intervencin del especialista.
2. Cuando exista Agorafobia asociada a las crisis. Ante el menor indicio de conductas de
evitacin, es urgente iniciar un tratamiento profilctico adecuado, para evitar la progresin
y eventual cronificacin de dichas conductas. Adems se requiere tratamiento
psicoterpico especializado en muchos casos.

HOSPITAL GMO GRANT
BENAVENTE
CR SALUD MENTAL Y
PSIQUIATRA
SERVICIO PSIQUIATRA

Cdigo:
Edicin: Primera
Pginas: 14 de 25


2.- Trastorno de ansiedad generalizada (TAG):
Por su alta prevalencia en atencin primaria (8%), el tratamiento inicial en este medio es obligado.
Cada vez disponemos de pautas teraputicas ms eficaces que permiten controlar los sntomas
y aumentar la probabilidad de readaptacin psicosocial y familiar del paciente.
En caso de ser evaluado y compensado por especialista se podr derivar a controles en APS, si el
profesional opina que por el nivel de complejidad puede llevarse a cabo esto.: c

TABLA
T TABLA 7
CRITERIOS DE DERIVACION, TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA:

1. Los pacientes cuyo trastorno de ansiedad generalizada sea incapacitante, es decir, que
interfiera en su adaptacin social y laboral de manera significativamente ms grave.
2. Los pacientes que no respondan despus de al menos tres meses de tratamiento
farmacolgico. Ej. ISSR disponible en Atencin Primaria, con excepcin de Fluoxetina
(ansiognico) y en dosis adecuada.
3. Presencia, en algn momento de la evolucin, de otros trastornos psiquitricos que
ameriten por s mismo su derivacin a Atencin Secundaria.
Tabla 7. Tr

3.- Fobias

TABLA 8
CRITERIOS DE DERIVACION, FOBIAS:

En general sera conveniente que recibieran atencin especializada los pacientes que
presenten serias limitaciones a nivel social o laboral, como consecuencia de su fobia. Esta
intensidad generalmente aparece en los casos de:
1. Agorafobia
2. Fobia social generalizada
3. Fobia especfica incapacitante a situaciones, animales u objetos muy comunes (p.ej. una
fobia a las palomas en un paciente que viva en una gran ciudad).

HOSPITAL GMO GRANT
BENAVENTE
CR SALUD MENTAL Y
PSIQUIATRA
SERVICIO PSIQUIATRA

Cdigo:
Edicin: Primera
Pginas: 15 de 25


4.- Trastorno obsesivo compulsivo
Es una patologa que debe consultarse siempre con el psiquiatra de referencia. El reconocimiento
de obsesiones y/o compulsiones es motivo suficiente para que se realice una exploracin
psiquitrica completa que pueda precisar mejor el diagnstico y establecer el plan teraputico que,
en muchos casos, puede implicar tambin psicoterapia especfica. El diagnstico de sospecha
tiene indicacin de evolucin por especialista.

TRASTORNOS SOMATOMORFOS

La somatizacin constituye una tendencia a experimentar y a comunicar sntomas fsicos, que
sugieren enfermedad o trastorno orgnico, pero sin que se encuentren datos objetivos que lo
confirmen. Son sntomas que, en pacientes con determinadas caractersticas psicolgicas, tienden
a ir asociados a respuestas emocionales o a estados psicolgicos de malestar para los que se
busca ayuda mdica. Se trata, pues, de sntomas inespecficos que pueden presentarse en
diferentes trastornos psiquitricos.

Las somatizaciones pueden ser la principal razn, segn algunos estudios, de que no se
diagnostique adecuadamente los trastornos mentales en atencin primaria. Muchos pacientes
deprimidos y con otros trastornos psiquitricos presentan sensaciones o signos fsicos
inexplicables. La mayora de estos pacientes pueden beneficiarse de un tratamiento psiquitrico
especfico eficaz. Una revisin de diversos estudios revela que el 30-87 % de pacientes con
sntomas depresivos significativos, presenta tambin quejas de dolor. Otros estudios sobre
pacientes psiquitricos atendidos por mdicos generales, revelan que el 50-70 % presentan
quejas somticas. La prevalencia ms alta para un trastorno somatomorfo en asistencia primaria
corresponde al dolor somatomorfo y es del 13,1 %. El trastorno somatomorfo indiferenciado y el
trastorno hipocondraco no alcanzan ms del 0,1 % de la poblacin general, por lo que pueden
considerarse trastornos muy infrecuentes en comparacin con la de los trastornos afectivos o de
ansiedad

HOSPITAL GMO GRANT
BENAVENTE
CR SALUD MENTAL Y
PSIQUIATRA
SERVICIO PSIQUIATRA

Cdigo:
Edicin: Primera
Pginas: 16 de 25


1.- Hipocondra:
La valoracin por un especialista de los pacientes hipocondracos debe plantearse para confirmar
el diagnstico y descartar otros procesos psiquitricos (depresin mayor, trastornos delirantes,
trastorno de angustia) y en pacientes con cuadros graves que pueden beneficiarse de un
tratamiento cognitivo-educativo especfico (valoracin del fenmeno de amplificacin
somatosensorial: atencin, cogniciones previas, circunstancias en las que se perciben los sntomas
y estado de nimo, etc.). Ante la sospecha, para derivar a Psiquiatra, debe acompaarse con
evolucin Psicolgica de APS.
2.- Dolor somatomorfo:
En pacientes diagnosticados de dolor somatomorfo el mdico de Atencin Primaria puede solicitar
la intervencin de un psiquiatra para descartar o tratar otra patologa psiquitrica comrbida,
valorar la existencia de un trastorno de la personalidad, identificar variables familiares (familias con
sndrome de predisposicin al dolor), acontecimientos biogrficos (abuso fsico o sexual) u otros
factores psicolgicos que pudieran determinar la respuesta teraputica y/o desaconsejar los
procedimientos invasivos, identificar a aquellos pacientes cuyo tratamiento ser problemtico
(drogodependencias), obtener asesoramiento psicofarmacolgico y valorar la indicacin y eventual
aplicacin de tratamientos psicoteraputicos cognitivo-conductuales o psicodinmicos. Ante la
sospecha, para derivar a Psiquiatra, debe acompaarse con evolucin Psicolgica de APS.

TABLA 9
CRITERIOS DE DERIVACION, TRASTORNOS SOMATOMORFOS:

1. Trastornos somatomorfos con incapacidad funcional e interferencia severa en la vida
del paciente:
- Necesidad de baja laboral
- Deterioro relaciones familiares
2. Complicaciones psiquitricas graves:
- Episodio depresivo comrbido
- Riesgo de suicidio

HOSPITAL GMO GRANT
BENAVENTE
CR SALUD MENTAL Y
PSIQUIATRA
SERVICIO PSIQUIATRA

Cdigo:
Edicin: Primera
Pginas: 17 de 25


TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

Ante la sospecha de algn trastorno de la conducta alimentaria, tras llevar a cabo una adecuada
valoracin del paciente, el mdico de Atencin Primaria comunicar al paciente y a la familia la
necesidad de consultar con un especialista en psiquiatra y se pondr en contacto con l con el fin
de transmitirle toda la informacin necesaria. No es preciso que el paciente cumpla todos los
criterios para anorexia o bulimia nerviosa para que sea derivado al psiquiatra; tambin los
pacientes con trastornos atpicos o menos graves pueden beneficiarse de un tratamiento precoz
por un especialista.
Una revisin de diversos estudios revela que 1-4 % de adolescentes y adultos jvenes presentan
trastornos de la conducta alimentaria. El 95 % de la poblacin que padece anorexia nerviosa son
mujeres, situndose la edad de riesgo entre los 12 y los 18 aos, estimndose que una de cada
doscientas cincuenta mujeres en ese grupo de edad desarrolla la enfermedad.
Tabla 9. Fobias: criterios de interconsulta/derivacin al especialista
La anorexia nerviosa es ms habitual en mujeres cuyas madres o hermanas padecen o han
padecido el problema. La tasa de mortalidad de los pacientes con anorexia se estima entre el 15 %
y el 20 %, como consecuencia del deterioro al que conducen la deficiente alimentacin y la prdida
de peso hasta lmites extremos, que ponen al organismo en riesgo vital. La menor consulta de
pacientes jvenes en atencin primaria puede dificultar su deteccin.

TABLA 10
CRITERIOS DE DERIVACION, TRASTORNOS ALIMENTARIOS:

1. Todas/os los pacientes que cumplan los criterios de anorexia o bulimia nerviosa
deberan recibir un tratamiento especializado en la fase ms precoz posible de su
evolucin.
2. Los pacientes de edad infanto-juvenil debern ser remitidos al Centro de Salud Mental
Infanto-Juvenil correspondiente, o a unidades de hospitalizacin en Psiquiatra Infantil.
Los/as pacientes con anorexia nerviosa grave, con bajo peso y con riesgo vital, requerirn
con toda probabilidad tratamiento en rgimen de ingreso hospitalario. Por tanto, su control
debe realizarse en las unidades especializadas en trastornos de la conducta alimentaria de
hospitales generales.

HOSPITAL GMO GRANT
BENAVENTE
CR SALUD MENTAL Y
PSIQUIATRA
SERVICIO PSIQUIATRA

Cdigo:
Edicin: Primera
Pginas: 18 de 25


TRASTORNOS PSICTICOS

A pesar de que tanto el diagnstico, como el tratamiento de los trastornos psicticos pertenecen al
mbito de trabajo de la psiquiatra, el lugar que ocupa el mdico de atencin primaria en la primera
lnea sanitaria condiciona un contacto frecuente con este tipo de patologa psiquitrica grave.
Los objetivos que ha de tener el nivel primario de atencin son dos:
a) La deteccin precoz de casos incipientes a un nivel de sospecha diagnstica (la deteccin y
el tratamiento precoces condicionarn el pronstico en gran medida) y,
b) Colaboracin con los equipos de salud mental para contribuir a lograr la mxima adherencia
al tratamiento psiquitrico y realizar conjuntamente los cuidados bsicos de salud.
Nota: Los sntomas psicticos aislados son inespecficos y se presentan en diversos trastornos
psiquitricos: en las psicosis primarias (p.ej. esquizofrenia), en los trastornos afectivos con
sntomas psicticos (bipolares o unipolares) y en algunos trastornos psiquitricos de naturaleza
orgnica como los sndromes confusionales (Delirium).

Esquizofrenia
Definicin: La esquizofrenia se caracteriza por la aparicin de sntomas positivos: alucinaciones
auditivas, distorsiones y trastornos del pensamiento y sntomas negativos: abulia, pobreza del
discurso y aplanamiento afectivo.

Las personas afectadas por trastornos esquizofrnicos presentan distorsiones fundamentales y
tpicas de la percepcin, del pensamiento y de las emociones, estas ltimas en forma de
embotamiento o falta de adecuacin de las mismas. El trastorno compromete las funciones
esenciales que dan a la persona normal la vivencia de su individualidad, singularidad y dominio de
s misma (CIE-10). Se deteriora as su capacidad de relacin con el medio, su funcionamiento
social y su participacin en las actividades compartidas. El aislamiento se debe tanto a que la
persona no es capaz de comportarse de acuerdo a las expectativas de su grupo y comunidad de
pertenencia, como por el rechazo que su conducta produce en stos.
El inicio de la enfermedad es, generalmente, en la adolescencia o en las etapas ms tempranas de
la adultez. El comienzo de la esquizofrenia antes de los 10 aos y despus de los 50 aos de edad
es extremadamente raro.

HOSPITAL GMO GRANT
BENAVENTE
CR SALUD MENTAL Y
PSIQUIATRA
SERVICIO PSIQUIATRA

Cdigo:
Edicin: Primera
Pginas: 19 de 25


Criterios Clnicos para sospecha diagnstica:
Alucinaciones.
Ideas delirantes.
Lenguaje, pensamiento y/o comportamiento desorganizados.
Cambio conductual insidioso y persistente, caracterizado por deterioro funcional,
embotamiento afectivo, ensimismamiento, pobreza de la comunicacin y empobrecimiento de la
capacidad de relacionarse con otros.

TABLA 11
CRITERIOS DE DERIVACIN, ESQUIZOFRENIA:
La gravedad y dificultad del tratamiento de los pacientes esquizofrnicos obliga a que todos
ellos sean derivados para control y tratamiento por un especialista. Si este paciente presenta
un primer episodio, es decir segn protocolo, aquel momento en el que por primera vez se
sospecha la enfermedad y por ello debera ser enviado a travs de Interconsulta GES
esquizofrenia, primer episodio.
En pacientes en que se sospecha una esquizofrenia y cursa con una agitacin psicomotora,
luego de su tratamiento inicial se debera derivar a Urgencia del Hospital Regional de
Concepcin.

Rol de Atencin Primaria:

El papel del mdico de Atencin Primaria en la fase aguda de una descompensacin psictica es
la deteccin precoz de los primeros sntomas de enfermedad, la correcta derivacin a los servicios
de psiquiatra ambulatorios u hospitalarios y el manejo de situaciones de urgencia (domiciliaria o
en consultas de demanda) ante pacientes agresivos o con nula conciencia de enfermedad que
precisen una intervencin inmediata. En esta etapa ser importante el tratamiento inicial de la
agitacin psicomotora y de conductas violentas. Para ello se podr indicar una de las siguientes
alternativas:

a) Haloperidol 1 a 5 mg IM + Lorazepam 2 a 4 mg IM. Repita la indicacin cada 60 minutos, si
fuese necesario hasta una dosis mxima de 20 mg de Haloperidol y 8 mg de Lorazepam en
24 horas.

HOSPITAL GMO GRANT
BENAVENTE
CR SALUD MENTAL Y
PSIQUIATRA
SERVICIO PSIQUIATRA

Cdigo:
Edicin: Primera
Pginas: 20 de 25


b) Olanzapina 10 mg IM. repetir indicacin a los 60 minutos, si fuese necesario hasta una
dosis mxima de 20 mg en 24 horas. Evite en este caso el uso de Benzodiacepinas
agregadas.

Durante la posterior fase de recuperacin y de integracin social es fundamental aplicar un modelo
de asistencia compartida entre Atencin primaria y Servicios de Psiquiatra que implique la
participacin de los equipos de atencin primaria en:
Trasmitir al paciente y su familia el plan de tratamiento para obtener mejor adherencia al
tratamiento.
Informar sobre los signos y sntomas precoces de recada para prevenir la
descompensacin aguda y propiciar una consulta oportuna
Explicar que la medicacin es esencial en el tratamiento y que servir para prevenir las
recadas
Aportar informacin sobre los efectos secundarios del tratamiento psicofarmacolgico
Estimular al paciente a que respete las normas sociales (vestido, apariencia,
comportamiento) y animarlo a que realice las tareas al mayor nivel en el que razonablemente
pueda llevarlas a cabo, tanto en lo laboral (si fuese posible) como en otras actividades de la vida
diaria
Destacar el importantsimo apoyo de la familia para asegurar el cumplimiento teraputico y
conseguir una rehabilitacin efectiva.
Participar en programas de rescate y seguimiento de las personas que no asistan a su
control.

TRASTORNOS PSIQUITRICOS DEBIDOS A ENFERMEDADES MDICAS:

Ante la presencia de cualquier sntoma o sndrome psiquitrico (depresin, ansiedad, sntomas
psicticos...), deben descartarse, en primer lugar, que estn causados por enfermedades mdicas
o el uso de determinados frmacos.
Es evidente que el diagnstico diferencial de estas entidades est al alcance del mdico de
atencin primaria ya que una adecuada historia clnica, exploracin fsica y pruebas
complementarias especficas pueden conducirle al diagnstico etiolgico. El tratamiento mdico de
la entidad causal (p. ej. hipotiroidismo) o la reduccin o cambio de un frmaco considerado
implicado, deben ser las primeras intervenciones del mdico. Para el abordaje de posibles
complicaciones o de la persistencia de los sntomas psiquitricos, debe contarse con la
colaboracin del psiquiatra especialista.

HOSPITAL GMO GRANT
BENAVENTE
CR SALUD MENTAL Y
PSIQUIATRA
SERVICIO PSIQUIATRA

Cdigo:
Edicin: Primera
Pginas: 21 de 25

PROTOCOLO DE REFERENCIA Y DE PSIQUIATRA

Nota: Al ser derivado desde una especialidad deber contar con la informacin detallada respecto
al examen fsico y los exmenes de laboratorio que se han realizado.

DEMENCIAS: COMPLICACIONES PSIQUITRICAS
En el caso de las demencias es obligado realizar algunas consideraciones especiales. La primera
es recalcar que las demencias son enfermedades esencialmente del rea de la Neurologa y solo
algunas complicaciones son del rea de la psiquiatra. Lo segundo es que, la conocida
irreversibilidad de los dficits cognitivos y la ausencia, por el momento, de tratamientos
etiopatognicos eficaces, proporcionan al diagnstico de demencia unos tintes catastrofistas. Sin
embargo, este carcter generalmente progresivo e irreversible no debe alimentar actitudes
nihilistas en los mdicos que los tratan. El diagnstico y tratamiento adecuados de las
complicaciones mdicas y psiquitricas pueden modificar en gran medida el curso de la
enfermedad y mejorar notablemente la calidad de vida de los pacientes y de sus familias. En este
sentido es fundamental fomentar la participacin activa de la familia en los cuidados de estos
pacientes, como as mismo el asumir un rol de soporte eficaz por parte del equipo de atencin
primaria hacia los cuidadores.

Es el mdico de atencin primaria el que realiza en primera instancia la deteccin y el tratamiento
de las complicaciones psiquitricas de las demencias. Las complicaciones psiquitricas ms
frecuentes de las demencias son: alteraciones del comportamiento (agresividad, agitacin, etc.),
insomnio, ideas delirantes y alucinaciones. Se sugiere para aquellas manifestaciones utilizar
Haloperidol (0,5 a 3 mg diarios en una toma nocturna) va oral. Evitar administrar comprimidos
molidos como indicacin ante problemas de ingesta de los pacientes, prefiriendo en estos casos el
uso de Haloperidol en gotas, si estuviese disponible (1 gota = 0,1 mg).

TABLA 12
CRITERIOS DE DERIVACION, DEMENCIA:
Fracaso de manejo en Atencin Primaria de las complicaciones psiquitricas.

HOSPITAL GMO GRANT
BENAVENTE
CR SALUD MENTAL Y
PSIQUIATRA
SERVICIO PSIQUIATRA

Cdigo:
Edicin: Primera
Pginas: 22 de 25


TRASTORNO DE PERSONALIDAD

Definicin:
Patrones permanentes de experiencia subjetiva y de comportamiento, que se apartan de
las expectativas de la cultura del sujeto. Tiene su inicio en la adolescencia o principio de la
edad adulta, son estables a lo largo del tiempo y producen malestar o perjuicios, al individuo
que los sufre o a su entorno. DSM-IV.

Patrones conductuales enraizados y duraderos, que se manifiestan como respuestas
inflexibles en mltiples situaciones personales y sociales y que casi siempre se asocia con
un grado considerable de alteracin personal y social. CIE-10.

Concepto: Patrones de comportamiento inadaptados, generalizados, persistentes y muy
arraigados.

TABLA 13
CRITERIOS DE DERIVACION, TRASTORNO DE PERSONALIDAD:
La sospecha del diagnstico de Trastorno de Personalidad implica su derivacin a atencin
secundaria. Sin embargo, como es un diagnstico difcil de realizar, debera realizarse
evaluacin previa por psiclogo(a) antes de realizar dicha derivacin, la cual se deber
adjuntar a la Interconsulta, por ejemplo en un sobre sellado.

Indicaciones iniciales y de seguimiento:
Previa a la derivacin se debera siempre evaluar patologa mdica asociada.
Evitar uso de benzodiacepinas.
Si es necesario medicacin, usar ISRS solo o asociado a neurolptico en dosis bajas (ej.
Clorpromazina, entre 25 a 100 mg diarios u otro antipsictico en dosis equivalentes). En caso de
poder contar con un neurolptico atpico, sera ms adecuada elegir este tipo de frmaco por sobre
uno tradicional. Sin embargo, debe sopesarse siempre la relacin Costo vs. Beneficio.

Nota: Es probable y debido a la gran prevalencia de este trastorno que algunos pacientes con este
diagnstico sean derivados a atencin primaria, al menos temporalmente, especialmente cuando
estn compensados o su cuadro sea de menor gravedad.

HOSPITAL GMO GRANT
BENAVENTE
CR SALUD MENTAL Y
PSIQUIATRA
SERVICIO PSIQUIATRA

Cdigo:
Edicin: Primera
Pginas: 23 de 25


RETARDO MENTAL

Definicin: Es un trastorno de causa heterognea caracterizado por un funcionamiento intelectual
inferior a la media y un deterioro en las destrezas adaptativas que est presente antes de los 18
aos.

El retraso mental tiene diferentes etiologas y puede ser considerado como la va final comn de
varios procesos patolgicos que afectan el funcionamiento del sistema nervioso central.

La capacidad intelectual general se define por el coeficiente de inteligencia (CI o equivalente de CI)
obtenido por evaluacin mediante uno o ms tests de inteligencia normalizados, administrados
individualmente. (ej., Wais, Wisc).
Una capacidad intelectual significativamente inferior al promedio se define como un CI situado
alrededor de 70 o por debajo de 70 (aproximadamente 2 desviaciones tpicas por debajo de la
media).

La capacidad adaptativa se refiere a cmo afrontan los sujetos efectivamente las exigencias de la
vida cotidiana y cmo cumplen las normas de autonoma personal esperables de alguien situado
en su grupo de edad, origen sociocultural, y ubicacin comunitaria particulares.

Las personas con retraso mental presentan una prevalencia de trastornos mentales comrbidos
que se estima tres a cuatro veces mayor que la observada en la poblacin general.

Nivel de gravedad:

Retraso Mental Leve: CI entre 50-55 y aproximadamente 70.
Retraso Mental Moderado: CI entre 35-40 y 50-55.
Retraso Mental Grave: CI entre 20-25 y 35-40.
Retraso Mental Profundo: CI inferior a 20 o 25.

HOSPITAL GMO GRANT
BENAVENTE
CR SALUD MENTAL Y
PSIQUIATRA
SERVICIO PSIQUIATRA

Cdigo:
Edicin: Primera
Pginas: 24 de 25


TABLA 14
CRITERIOS DE DERIVACIN, RETRASO MENTAL:
Paciente con diagnstico de retraso mental no debera necesariamente estar en control en
Psiquiatra Adultos y muchos de ellos no necesitarn nunca tratamiento farmacolgico.
Sin embargo, las siguientes pueden ser indicaciones de derivacin.
Necesidad de precisar diagnstico y severidad del mismo.
Necesidad de evaluacin ante eventual pensin de invalidez.
Necesidad de tratar la comorbilidad psiquitrica.
Necesidad de tratar algunas manifestaciones neuropsiquitricas de su Retraso (ej.
trastornos de conducta, insomnio) que no hayan sido posible de manejar en atencin
primaria.
Necesidad de evaluacin psiquitrica (2 psiquiatras) para anticoncepcin quirrgica
a solicitud de terceros (segn normas nacionales sobre regulacin de la fertilidad).

Sugerencias del manejo en Atencin Primaria:
Ante la aparicin de trastornos de conducta u otras manifestaciones neuropsiquitricas en estos
pacientes debera siempre realizarse el manejo con un enfoque biopsicosocial, teniendo en cuenta
la gran vulnerabilidad de este tipo de pacientes a cambios mnimos en su entorno. Por ello la
participacin completa del equipo de salud mental, pensado como un equipo interdisciplinario se
considera fundamental. Desde el punto de vista farmacolgico la indicacin de Neurolpticos en
dosis bajas (ej. Clorpromazina 25 a 100 mg diarios) puede ser de gran ayuda en la atenuacin o
contencin de los trastornos conductuales.

HOSPITAL GMO GRANT
BENAVENTE
CR SALUD MENTAL Y
PSIQUIATRA
SERVICIO PSIQUIATRA

Cdigo:
Edicin: Primera
Pginas: 25 de 25


FLUJOGRAMA PROCEDIMIENTO

SI

NO

NO SI
SI

Consulta de paciente con patologa
Psiquitrica en APS u otra
especialidad
Derivar o mantener en Salud
Mental APS para evaluacin y
manejo
Evaluacin del paciente
Segn normas: Corresponde
atencin por especialidad de
psiquiatra.
Realizar interconsulta a
Servicio de Psiquiatra
Realizar seguimiento y control:
Respuesta satisfactoria.
Continuar tratamiento en APS
Evaluacin y manejo
en S. Psiquiatra
NO
Continuar atencin en
Especialidad
Segn
normas:
corresponde
manejo por
especialidad.
Paciente
compensado
Paciente
descompensado o de
gran complejidad
Paciente con
patologa
remitida
Alta Continuar atencin en
Especialidad

Siquiatría Prot. Referencia y Contrareferencia

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Siquiatría Prot. Referencia y Contrareferencia

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

HOSPITAL GMO.

You might also like