You are on page 1of 20

BAB I

TINJAUAN PUSTAKA
1.1 DEFINISI
Nyeri punggung bawah (NPB) adalah nyeri yang dirasakan pada daerah punggung
bawah, dapat merupakan nyeri lokal maupun nyeri radikuler atau keduanya. Nyeri terasa
diantara sudut iga terbawah & lipat bokong bawah, yaitu di daerah lumbal, atau lumbosakral
& sering disertai penjalaran nyeri (referred pain) ke arah tungkai dan kaki.
Hernia Nukleus Pulposus (HNP) adalah suatu keadaan dimana sebagian atau seluruh
bagian dari nucleus pulposus mengalami penonjolan kedalam kanalis spinalis.
1.2 ANATOMI TULANG BELAKANG

ulang belakang merupakan bagian sentral tubuh manusia yang mempunyai
hubungan dengan struktur jaringan lainnya seperti jaringan pengikat sendi dan otot. !ungsi
tulang belakang di samping sebagai penyangga juga memberikan perlindungan dan
merupakan sendi gerak yang memungkinkan tulang belakang bergerak
(")
. Pergerakan #ertebra
dapat terjadi melalui $ sendi diskus inter#ertebral dan " sendi %aset posterior. Bila salah satu
dari & sendi ini mengalami perubahan, akan membawa pengaruh pada sendi'sendi lainnya
(&)
.
$
(ambar $ )natomi *ertebrae (ambar " )natomi *ertebrae
+ilihat dari strukturnya, %ungsi tulang belakang meliputi %ungsi statis, kinetis,
keseimbangan dan perlindungan. !ungsi statis tulang belakang adalah mempertahankan posisi
tegak melawan gra#itasi dengan energi sekecil mungkin melalui suatu mekanisme sehingga
tampak sikap tubuh tertentu. +alam %ungsi pergerakan, tulang belakang merupakan rangkaian
dari alat gerak yang memungkinkan terjadinya gerak terarah dan bertujuan. !ungsi
keseimbangan, akti% dalam mempertahankan titik berat tubuh pada posisi tetap, yaitu setinggi
tulang sacrum (,") saat berdiri, terutama oleh proprio ,eptor jaringan lunak sendi %acet yang
memberikan arah perubahan sikap dan otot tubuh. ,ebagai %ungsi perlindungan, melindungi
organ dan jaringan penting seperti kepala, sumsum tulang belakang, akar syara%, ganglion dan
pembuluh darah
(")
.

-tot punggung ditunjang oleh punggung, perut, pinggang dan tungkai yang kuat dan
%leksibel. ,emua otot ini ber%ungsi untuk menahan agar tulang belakang dan diskus tetap
dalam posisi normal. .elemahan pada salah satu otot akan menambah ketegangan pada otot
lain dan akhirnya menimbulkan masalah punggung
(/)
.
1.3 ETIOLOGI DAN FAKTOR RESIKO
Penyebab NPB sangat ber#ariasi, berdasarkan 0ndonesia Study Group on Low Back
Pain, penyebab nyeri punggung terdiri atas1
2ekanikal (345)
"
$. ,train, sprain 6umbal (475)
". Penyakit degenerati% diskus dan %aset ($75)
&. Herniasi diskus (/5)
/. ,tenosis spinal (&5)
8. !raktur kompresi osteoporotik (/5)
9. ,pondilolistesis ("5)
4. !raktur traumatik (:$5)
;. Peny. .ongenital (:$5)
Non 2ekanikal ($5)
$. Neoplasia
". 0n%eksi
&. )rtritis 0n%lamatori
/. Penyakit Paget tulang
Penyakit -rgan *iseral ("5)
$. Peny. organ pel#is
". Peny. ginjal
&. )neurisma aorta
&
/. Peny. (astrointestinal
!aktor'%aktor yang dapat meningkatkan resiko terjadinya HNP1
$) 6i%estyle seperti pengguna tembakau, kurangnya latihan atau olahraga, dan juga
inadekuat nutrisi yang dapat mempengaruhi kesehatan diskus.
") <sia, perubahan biokimia yang natural menyebabkan diskus menjadi lebih kering
yang akhirnya menyebabkan kekakuan atau elastisitas dari diskus.
&) Postur tubuh yang tidak proposional yang dikombinasi dengan mekanisme gerak
tubuh yang tidak benar dapat menyebabkan stres dari lumbar spine.
/) Berat tubuh.
8) rauma.
1.4 PATOFISIOLOGI
+iskus inter#eterbralis menghubungkan kopus #etebre satu sama lainnya, dari ser#ikal
sampai lumbal=sacral. +iskus ini ber%ungsi sebagai penyangga beban dan peredam kejut
(shock absorber).
+iskus inter#etebralis terdiri dari dua bagian utama yaitu 1
$. )nnulus %ibrosus. erbagi menjadi tiga lapis 1
a. 6apisan terluar terdiri dari lamena %ibro kolagen yang berjalan menyilang
konsentris mengelilingi nucleus pulposus sehingga bentuknya seakan'akan
menyerupai gulungan per.
b. 6apisan dalam terdiri dari jaringan %ibro kargilagenus.
c. +aerah transisi.
,erat annulus di bagian anterior diperkuat oleh ligamentum longitudinal anterior yang
kuat sehingga diskus inter#etebralis tidak mudak menerobos daerah ini. Pada bagian
posterior serat'serat annulus paling luar dan tengah sedikit dan ligamentum
longitudinal posterior kurang kuat sehingga mudah rusak. 2ulai daerah lumbal 0,
/
ligamentum longitudinal posterior makin mengecil sehingga pada ruang inter#etebra
68',$ tinggal separoh dari lebar semula sehingga mengakibatkan mudahnya terjadi
kelainan pada daerah ini.
". Nucleus pulposus adalah suatu gel yang #iskus terdiri dari proteoglikan (hialuronic
long chain) mengandung kadar air yang tinggi (;75) dan mempunyai si%at sangat
higroskopis. Nucleus pulposus ber%ungsi sebagai bantalan dan berperan menahan
tekanan=beban.
.emampuan menahan air dari nucleus pulposus berkurang progresi% seiring
bertambahnya usia. 2ulai usia "7 tahun terjadi perubahan degenerasi yang ditandai
dengan penurunan #askularisasi ke dalam diskus disertai berkurangnya kadar air dalam
nucleus sehingga diskus mengkerut, sebagai akibatnya nucleus menjadi kurang elastis.
Pada siklus yang sehat bila mendapat tekanan maka nucleus pulposus
menyalurkan gaya tekan kesegala arah dengan sama besar. .emampuan menahan air
mempengaruhi si%at %isik nucleus. Penurunan kadar air nucleus mengurangi %ungsinya
sebagai bantalan, sehingga bila ada gaya tekan maka disalurkan ke annulus secara
asimetris, akibatnya bisa terjadi cedera atau robekan pada annulus.
>mpat tahap terjadinya HNP adalah1
$) +egenerasi diskus1 perubahan kimia yang terkait dengan usia menyebabkan
discus menjadi lemah.
") Prolapse1 bentuk ataupun posisi dari diskus dapat berubah yang ditunjukkan
dengan adanya penonjolan ke spinal canal. Hal ini sering pula disebut dengan
bulge atau protrusion.
&) Extrusion1 nucleus pulposus keluar melalui robekan dari annulus %ibrosus.
/) Sequestration atau Sequestered Disc1 nucleus pulposus keluar dari annulus
%ibrosus dan menempati sisi luar dari discus yaitu pada spinal canal.
8
,ebagian besar HNP terjadi pada 6/'68 dan 68',$ karena 1
$. +aerah lumbal, khususnya 68',$ mempunyai tugas yang berat, yaitu menyangga berat
badan. +iperkirakan hamper 485 berat badan disangga oleh sendi 68',$.
". 2obilitas daerah lumbal terutama untuk gerak %leksi dan ekstensi sangat tinggi
diperkirakan hampir 845 akti#itas %leksi dan ekstensi tubuh dilakukan pada sendi 68',$.
&. +aerah lumbal terutama 68',$ merupakan daerah rawan karena ligamentum longitudinal
posterior hanya separuh menutupi permukaan posterior diskus. )rah herniasi yang paling
sering adalah posterolateral.
1.5 MANIFESTASI KLINIK
2ani%estasi klinik HNP tergantung dari radiks sara% yang lesi. (ejala klinik yang
paling sering adalah ischialgia. Nyeri biasanya bersi%at tajam seperti terbakar dan berdenyut,
menjalar sampai bawah lutut. Bila sara% sensorik yang besar terkena akan timbul gejala
kesemutan atau rasa tebal sesuai dermatomnya. Pada kasus berat dapat terjadi kelemahan otot
atau hilangnya re%lek tendon patella (.P?) dan )chilles ()P?). Bila mengenai konus atau
9
kauda e@uine dapat terjadi gangguan miksi, de%ekasi dan %ungsi seksual. .eadaan ini
merupakan suatu kegawatan yang memerlukan tindakan pembedahan untuk mencegah
kerusakan miksi secara permanen.
Nyei pada HNP akan meningkat bila terjadi kenaikan tekanan intratekal atau
intradiskal seperti saat mengejan, batuk, bersin, mengangkat benda berat dan membungkuk.
DIAGNOSIS
+iagnosi HNP didasarkan pada 1
$. )namnesa.
". Pemeriksaan klinik umum.
&. Pemeriksaan neurologik.
4
/. Pemeriksaan penunjang.
Anamnesis
.apan mulai timbul nyeri.
Bagaimana mulai timbul,
.ualitas nyeri.
!aktor yang memperberat atau memperingan nyeri.
?iwayat trauma sebelumnya.
)pakah ada keluarga yang sakit serupa.
Pada anamnesis perlu dicermati adanya keluhan yang mengarah pada lesi sara% 1
$. )danya nyeri radikuler (ischialgia)
". Nyeri sampai dibawah lutut dan bukan sekedar paha bagian belakang saja.
&. ?iwayat nyeri atau rasa kesemutan yang lama.
/. ?iwayat gangguan miksi=de%ekasi=%ungsi seksual.
8. )danya kelemahan tungkai.
Auga sangat penting ditelusuri kemungkinan adanya kelainan patologik pada spinal
yang serius (red%lags) seperti keganasan tulang #etebre, radang spinal dan sindroma kauda
ekuina.
Pemei!saan K"ini! Um#m.
0nspeksi.
Bara berjalan, cara berdiri, cara duduk. Penderita HNP seringkali berjalan
denga susah payah. ?aut muka mencerminkan rasa nyeri. 2ungkin pasien
berjalan dengan satu tungkai sedikit di %leksi dan kaki pada satu sisi itu dijinjit
karena cara ini dapat mengurangi rasa nyeri. Bila duduk, ia akan duduk pada
sisi yang sehat. Caktu akan berdiri satu tangan biasanya memegang pinggang
sedangkan tungkai yang sakit sedikit di%leksikan pada sendi lutut, ini dikenal
sebagai tanda minor.
(erakan'gerakan yang perlu diperhatikan pada penderita1
eterbatasan gerak pada sala! satu sisi atau ara!"
;
Ekstensi ke belakang (back eDtension) seringkali menyebabkan nyeri pada
tungkai bila ada stenosis %oramen inter#ertebralis di lumbal dan artritis
lumbal, karena gerakan ini akan menyebabkan penyempitan %oramen
sehingga menyebabkan suatu kompresi pada sara% spinal.
#leksi ke depan (%orward %leDion) secara khas akan menyebabkan nyeri
pada tungkai bila ada HNP, karena adanya ketegangan pada sara% yang
terin%lamasi diatas suatu diskus protusio sehingga meninggikan tekanan
pada sara% spinal tersebut dengan jalan meningkatkan tekanan pada
%ragmen yang tertekan di sebelahnya (jackhammer e%%ect).
Lokasi dari $%P biasanya dapat ditentukan bila pasien disuruh
membungkuk ke depan ke lateral kanan dan kiri. !leksi ke depan, ke suatu
sisi atau ke lateral yang meyebabkan nyeri pada tungkai yang ipsilateral
menandakan adanya HNP pada sisi yang sama.
Palpasi.
Palpasi untuk mencari spasme otot, nyeri tekan, adanya skoliosis, gibbus dan
de%ormitas lain.
Pemei!saan Ne#$"$%i!
ujuan pemeriksaan ini untuk mematikan bahwa kasus NPB yang dihadapi termasuk
suatu gangguan sara% atau bukan.
$. Pemeriksaan sensorik.
Pada pemeriksaan ini dicari ada atau tidaknya gangguan sensorik, mengetahui dermatom
mana yang terkena sehingga akan diketahui radiks sara% mana yang terganggu.
". Pemeriksaan motorik.
+icari apakah ada tanda tanda kelemahan (paresis, atro%i dan %asikulasi otot)
&. Pemeriksaan re%lek.
Bila ada kelainan pada suatu re%lek tendon berarti ada gangguan pada lengkung re%lek.
Pemeriksaan yang sering dilakukan pada pasien 6BP, tes untuk meregangkan sara%
ischadikus.
3
es lasse@ue.
es ini dilakukan dengan mengangkat tungkai dengan lutut dalam keadaan
ekstensi (stright leg rising). ,ara% ischiadicus akan tertarik. Bila nyeri
punggung dikarenakan iritasi pada sara% ini maka nyeri akan dirasakan pada
sepanjang perjalanan sara% ini
es lasse@ue silang.
dilakukan dengan cara yang sama, namun bila tungkai yang tidak nyeri
diangkat akan menimbulkan suatu respons yang positi% pada tungkai
kontralateral yang sakit dan menunjukkan adanya suatu HNP
es Patrick
6akukan %leksi, abduksi, ekskoriasi, dan ekstensi tungkai. +ikatakan positi%
bila timbul nyeri di bawah bokong
es kontra Patrick
6akukan %leksi, abduksi, endorotasi dan ekstensi tungkai. +ikatakan positi% bila
timbul nyeri di daerah sacro iliaka
es untuk meningkatkan tekanan intratekal.
es na%%Eiger
+engan menekan kedua #ena jugularis, maka tekanan 6B, akan meningkat, hal ini
menyebabkan tekanan pada radiks bertambah, sehingga timbul nyeri radikuler
es #alsa#a
Penderita disuruh menutup mulut dan hidung kemudian meniup sekuatnya
/. Pemeriksaan penunjang.
!oto 6umbosacral. !oto ini dapat digunakan untuk menemukan kelainan pada
daerah lumbal, antara lain hilangnya disc space.
,pine 2?0 maupun spine B dapat memperlihatkan adanya kompresi pada spinal
canal oleh herniasi dari diskus.
2yelogram digunakan untuk mengetahui ukuran maupun lokasi dari herniasi
diskus.
$7
DIAGNOSIS BANDING
$. ,train lumbal.
". spondilolistesis
&. umor.
TATALAKSANA
$. .onser#ati%.
a. irah baring.
+irekomendasikan selama "'/ hari, dan pasien secara bertahap kembali ke
akti%itas yang biasa.
b. 2edikamentosa.
i. )nalgetik dan N,)0+. Bontoh analgetik 1 paracetamol, aspirin,
tramadol. Bontoh N,)0+ 1 ibupro%en, Natrium diklo%enak, ethodolak,
selekoksib, perlu diperhatikan e%ek samping obat.
ii. -bat pelemas otot 1 tinaEidin, esperidone, karisoprodol.
iii. -pioid.
i#. .ortikosteroid oral.
#. )nalgetik adju#ant 1 )mitriptilin, carbamaEepin dan gabapentin.
c. erapi %isik.
i. raksi pel#is.
ii. <ltrasoundwa#e. +iatermi, kompres panas, kompres dingin.
iii. ranskutaneus elektrikal ner#e stimulation.
i#. .orset lumbal atau penumpang lumbal yang lain.
#. 6atihan dan modi%ikasi gaya hidup.
". erapi bedah.
erapi bedah perlu dipertimbangkan bila 1 setelah satu bulan dirawat secara konser#ati%
tidak ada perbaikan, ischialgia yang berat, 0schialgia yang menetap atau bertambah berat,
ada gangguan miksi, de%ekasi dan seksual, ada bukti terganggunya radik sara%, adanya
paresis otot tungkai bawah.
$$
PROGNOSIS
,ebagian besar pasien akan membaik dalam 9 minggu dengan terapi konser#ati%,
sebagian kecil akan berkembang menjadi kronik meskipun telah diterapi. Pada pasien yang
dioperasi, 375 akan membaik tertutama nyeri tungkai, tetapi kemungkinan terjadinya
kekambuhan adalah 85 dan bisa pada diskus yang sama atau berbeda.
$"
BAB II
ILUSTRASI KASUS
IDENTITAS PASIEN
Nama 1 Ny. ,
<mur 1 8; ahun
Pekerjaan 1 Pedagang
)lamat 1 ,icincin
No 2? 1 47.$"."4
,eorang pasien perempuan berumur 8; tahun datang ke poli Neurologi ?,<P +? 2 +jamil
Padang pada tanggal "7 ,eptember "7$" dengan 1
Ke"#&an U'ama (
Nyeri pinggang menjalar ke pergelangan kaki
Ri)a*a' Pen*a!i' Se!aan% (
Nyeri pinggang menjalar ke pergelangan kaki kanan sejak 4 hari sebelum masuk
rumah sakit.
Nyeri mulai dirasakan sejak $8 hari yang lalu dan bertambah nyeri pada 4 hari ini.
Nyeri terasa menjalar dari pinggang ke paha bagian luar sampai ke tungkai bawah.
Nyeri dirasakan bertambah jika pasien dalam posisi berbaring lurus dan berdiri. Nyeri
dirasakan berkurang pada saat pasien tidur berbaring miring ke kiri.
Nyeri juga dirasakan bertambah pada saat batuk dan mengedan, keluhan ini juga
disertai dengan rasa kebas dan kesemutan pada tungkai bawah bagian luar.
.elemahan pada kedua tungkai tidak ada.
Pasien sering mengangkat beban berat dari posisi bungkuk langsung ke posisi berdiri.
$&
Pasien telah berobat ke Puskesmas 6ubuk Buaya sebanyak " kali dan diberi & macam
obat (pasien tidak tahu nama obat) tetapi keluhan tidak berkurang. .emudian
Puskesmas merujuk pasien ke ?,<P +? 2 +jamil Padang.
+emam tidak ada.
?iwayat batuk'batuk lama tidak ada.
B)B dan B). biasa.
Ri)a*a' Pen*a!i' Da&#"# (
?iwayat trauma= kecelakaan= jatuh terduduk sebelumnya tidak ada.
idak pernah menderita sakit seperti ini sebelumnya.
Ri)a*a' Pen*a!i' Ke"#a%a (
idak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini
Ri)a*a' Pe!e+aan, S$sia" E!$n$mi -an Ke.iasaan (
Pasien seorag pedagang, kebiasaan mengangkat beban berat ada.
PEMERIKSAAN FISIK
S'a'#s Genea"is (
.eadaan umum 1 tampak sakit sedang
.esadaran 1 komposmentis kooperati%
ekanan darah 1 $"7=;7 mmHg
Nadi 1 49D =menit
Na%as 1 "7D =menit
,uhu 1 &9,;
o
B
S'a'#s In'en#s (
.(B 1 6eher, aksila dan inguinal tidak membesar
6eher 1 A*P 8'" BmH"7
horak 1 Paru 1 0nspeksi 1 simetris kiri dan kanan
Palpasi 1 %remitus normal kiri sama dengan kanan
Perkusi 1 sonor
)uskultasi 1 #esikuler, ronchi ('), wheeEing (')
$/
Aantung 1 0nspeksi 1 iktus tidak terlihat
Palpasi 1 iktus teraba $ jari medial 62B, ?0B *
Perkusi 1 batas'batas jantung dalam batas normal
)uskultasi 1 irama teratur, bising (')
)bdomen 1 0nspeksi 1 idak tampak membuncit
Palpasi 1 Hepar dan lien tidak teraba, ballotement (')
Perkusi 1 impani
)uskultasi 1 Bising usus (F) Normal
Borpus *ertebrae 1
0nspeksi 1 +e%ormitas ('), (ibbus ('), anda radang (')
Palpasi 1 Nyeri tekan di sekitar daerah 6/,68,,$ (F)
S'a'#s Ne#$"$%is (
$. (B, $8 1 >/ 29 *8
". anda rangsangan meningeal 1
' .aku kuduk (')
' BrudEinsky 0 (')
' BrudEinsky 00 (')
' .ernig (')
&. anda peningkatan tekanan intrakranial 1
' muntah proyektil (')
' sakit kepala progresi% (')
/. Nn .ranialis 1
' N 0 1 penciuman baik
' N 00 1 re%lek cahaya F=F
' N 000, 0*, *0 1 pupil bulat, diameter & mm, gerakan bola mata bebas ke segala
arah
' N * 1 ?e%leks kornea (F)bisa membuka mulut, menggerakkan rahang
ke kiri dan ke kanan
' N *00 1 bisa menutup mata, mengangkat alis1 simetris, plikanasolabialis
simetris
' N *000 1 %ungsi pendengaran baik, nistagmus tidak ada
$8
' N 0G, G 1 arkus %aring simetris, u#ula di tengah, re%leks muntah (F),
perasaan $=& lidah baik
' N G0 1 bisa mengangkat bahu dan bisa melihat kiri dan kanan
' N G00 1 lidah simetris.
8. 2otorik 1
>kstremitas ,uperior
.anan .iri
(erakan akti% akti%
.ekuatan 888 888
ro%i eutro%i eutro%i
onus eutonus eutonus
>kstremitas 0n%erior .anan .iri
(erakan akti% akti%
.ekuatan 888 888
ro%i eutro%i eutro%i
onus eutonus eutonus

9. ,ensorik
' >ksterosepti% 1 rasa raba berkurang pada tungkai bawah kanan bagian lateral
' Propriosepti% 1 rasa getar dan posisi sendi baik
4. !ungsi otonom 1 B). dan B)B normal
;. ?e%lek %isiologis 1
$9
Biseps 1 FF = FF riseps 1 FF = FF
.P? 1 FF = FF )P? 1 F = FF
3. ?e%lek patologis 1 ?e%lek Ho%%man rommer '=', ?e%lek Babinsky (roup '='
$7. Pemeriksaan lain 1 6ase@ue 1 F = ' Na%%Einger 1 F = '
Patrick 1 F = ' *alsa#a 1 F = '
.ontra Patrick 1 F = '
Dia%n$sis Ke+a (
+iagnosis klinis 1 0schialgia deDtra
+iagnosis topic 1 +iskus 6/'8
+iagnosis etiologi 1 susp. HNP
+iagnosis sekunder 1 '
Ren/ana Pemei!saan Tam.a&an (
$. Pemeriksaan laboratorium
". !oto rontgen lumbosakral
&. >lektromielogra%i
Tea0i (
<mum 1
irah baring.
!isioterapi.
.husus 1
natrium diclo%enat 87mg &G$
NeurodeD " D $
$4
BAB III
DISKUSI
elah dilaporkan kasus seorang pasien perempuan, umur 8; tahun datang ke poli Neurologi
?<,P +? 2 +jamil Padang dengan diagnosis klinis 0schialgia deDtra e.c suspect HNP.
+ari anamnesis didapatkan nyeri pinggang bawah menjalar ke pergelangan kaki kanan.
Nyeri dirasakan bertambah jika pasien dalam posisi berbaring lurus dan berdiri juga pada saat
batuk dan mengedan. Nyeri dirasakan berkurang pada saat pasien tidur berbaring miring ke
kiri. .eluhan juga disertai dengan rasa kebas dan kesemutan.
Pemeriksaan neurologis menunjukan hasil yang positi% ditemukan pada pemeriksaan
6ase@ue, Patrick, .ontra Patrick, Na%%Einger dan *alsa#a pada tungkai kanan dan hasil
negati#e pada tungkai kiri. Hal ini menunjukkan suatu ischialgia sebagai perwujudan lesi
iritati% terhadap serabut radiks, termasuk di dalamnya adalah HNP.
Pada pemeriksaan sensorik, terdapat hipoestesi pada dermatom 6/'8, hal ini
menunjukan suatu lesi peri%er pada 6/'8. .eadaan tersebut diperkuat dengan penurunan
re%leks )P? yang menggambarkan suatu mani%estasi klinis dari HNP diskus 6/'8.
Pada pasien ini belum bisa ditegakkan diagnosis pasti karena belum didapatkan hasil
dari pemeriksaan penunjang.
$;
erapi umum pada pasien ini adalah tirah baring selama "'/ hari dan %isioterapi. <ntuk
terapi khususnya pasien diberikan Natrium diklo%enat tablet " D 87mg dan neurodeD " D $
tablet.
DAFTAR PUSTAKA
$. Hartiyah. Hubungan berdiri lama dengan keluhan nyeri punggung bawah miogenik
pada pekerja kasir. <ni#ersitas 2uhammadiyah ,urakarta1 "77;.
". N),,. Herniated 6umbar +isc H-nlineI "774 Hcited "7$$ Aan "&IJ )#ailable %rom
.http1==www.spine.org=%sp=probKaction'degen'hernKlum.c%m.
&. 2ark ? !oster, 2+, Ph+ . Blinical Herniated Nucleus Pulposus H-nlineI "774 Hcited
"7$$ Aan "&IJ )#ailable %rom http1==www .emedicine.com=orthoped=topic$&;.htm
/. .e#in B. !reedman, 2+, 2,B>J Bryn 2awr, P). Herniated nucleus pulposus
(slipped disk). Pulposus H-nlineI "774 Hcited "7$$ Aan "&IJ )#ailable %rom
http1==www.nlm.nih.go#=medlineplus=ency=article=777//".htm
8. ,usan ,pinasanta. Neurology Basics1 Neurological >Dams. Pulposus H-nlineI "774
Hcited "7$$ Aan "&IJ )#ailable %rom
http1==www.spineuni#erse.com=displayarticle.php=article&78.html.
9. Aean'Aac@ues )bitbol, 2+, !?B,B J >dgar (. +awson, 2.+.J ?egis C. Haid, Ar.,
2.+. reatment and Pre#ention o% 6umbar +isc Herniations Pulposus H-nlineI "774
Hcited "7$$ Aan "&IJ )#ailable %rom http1==www.,pineuni#erse.com
=displayarticle.php=article";.html
4. )dams and *ictorLs Principle o% Neurology ;
th
>dition, "778, page $9; M $43.
$3
;. Pemeriksaan .linik Neurologik +alam Praktek oleh +r. . Auwono, +okter )hli ,ara%,
?.,.P.).+ (atot ,ubroto.
"7

You might also like