ANKSIOZNI POREMEAJI

ANKSIOZNI POREMEAJI

1
SADRAJ

UVOD I DEFINICIJA 2
KLASIFIKACIJA 3
EPIDEMIOLOGIJA 4
PATOGENEZA 4
DIJAGNOZA 6
KLINIKA SLIKA 6
DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA ANKSIOZNIH POREMEAJA 7
NAPOMENE 9
TRETMAN 10
GLAVNI OBLICI ANKSIOZNOG POREMEAJA 12
GENERALIZOVANI ANKSIOZNI POREMEAJ (GAP) 12
PANINI POREMEAJ (SA I BEZ AGORAFOBIJE) 14
SPECIFINE FOBIJE 16
SOCIJALNI ANKSIOZNI POREMEAJ (SAP) 17
POSTTRAUMATSKI STRESNI POREMEAJI (PTSP) 19
OPSESIVNO - KOMPULZIVNI POREMEAJ (OKP) 22
INDIKACIJE ZA UPUIVANJE PACIJENATA PROFESIONALCIMA ZA
MENTALNO ZDRAVLJE
25
PRILOZI 26
NEUROANATOMIJA I NEUROHEMIJA GAP 26
NEUROANATOMIJA I NEUROHEMIJA PANINOG POREMEAJA
27
NEUROANATOMIJA I NEUROHEMIJA SAP
28
NEUROANATOMIJA I NEUROHEMIJA PTSP
29
NEUROANATOMIJA I NEUROHEMIJA OKP
30
KLASIFIKACIJA PREPORUKA 31
LITERATURA 32
ANKSIOZNI POREMEAJI

2

ANKSIOZNI POREMEAJI

F40 Disordines anxiosi phobici Fobijski anksiozni poremeaji
F41 Disordines anxiosi alii Drugi anksiozni poremeaji
F42 Disordo obsessivocompulsivus Opsesivno-prisilni poremeaj
F43 Reactio stressogenes, gradus Reakcija na teak stres
majoris et reactiones i poremeaji prilagoavanja
maladaptivae

Ovaj kliniki vodi namijenjen je ljekarima porodine medicine kao instrument za
grubu diferencijalnu dijagnostiku stanja anksioznosti. Vano je napomenuti da je
svaki od pomenutih entiteta veoma sloen i zahtijeva razliite terapijske pristupe
koji nisu u domenu porodine medicine. Ipak, paraktiaru e biti pruena
osnovna informacija o prvim terapijskim postupcima do upuivanja
profesionalcima za mentalno zdravlje.
UVOD I DEFINICIJA
Anksioznost je patoloko stanje obiljeeno iracionalnim i prekomjernim
osjeajem ustraenosti i strepnje, koji su praeni znakovima uzrokovanim
hiperaktivnou vegetativnog nervnog sistema. Razlikuje se od straha, koji
predstavlja odgovor na poznati uzrok.
Anksioznost je difuzan, veoma neprijatan, esto nejasan osjeaj tjeskobe,
udruen sa jednim ili vie tjelesnih doivljaja - na primjer praznina u stomaku,
stiskanje u prsima, lupanje srca, ubrzano disanje, glavobolja ili iznenedna
potreba za ekskrecijom. Nemir i potreba za kretanjem esto su prisutni.
Anksioznost izvjesnog stepena moe biti iskustvo koje poznaje svaki ovjek, a
koje se odnosi na neizvjesnost usmjerenu prema svakodnevnim ivotnim
situacijama ili nelagodnost od suoavanja sa tekom situacijom.

Stanje se moe nazvati anksioznim poremeajem kad je anksioznost snana,
dugotrajna i ograniava psiholoko i socijalno funkcionisanje.
Zajednike karakteristike svih anksioznih poremeaja su :
Subjektivni osjeaj anksioznosti,
Akutni poetak (dugo traju, ali njihova evolucija nastanka nije
dugotrajna),
Relativno ouvana radna sposobnost,
Prepoznavanje patolokih misli,
Izostanak otuenja od realnosti.
ANKSIOZNI POREMEAJI

3

Ako anksioznost postane intenzivna ili hronina, potpuna evaluacija situacije i
okolnosti je opravdana. Pod evaluacijom podrazumijevamo paljivu procjenu
situacije u kojoj se pacijent nalazi, pokuaj rekonstrukcije uzroka i posljedica
poremeaja. Veoma je vano dati pacijentu dovoljan broj informacija kao i
pomo da razumije svoja osjeanja. Intelektualna i emocionalna analiza
situacije zajedno sa pacijentom od sutinske je vanosti.

Privremena medikacija moe pomoi u sluajevima kada je funkcionalni
kapacitet pacijenta oteen.
U ozbiljnim hroninim sluajevima indikovana je dugotrajna terapija.
KLASIFIKACIJA ANKSIOZNIH POREMEAJA
Prema MKB-10 anksiozni poremeaji nalaze se u grupi Neurotski, sa
stresom povezani i somotiformni poremeaji i oznaeni su kao:
F 40 Fobino-anksiozni poremeaj,
F 41 Drugi anksiozni poremeaji,
F 41.0 Panini poremeaj,
F 41.1 Generalizovani anksiozni poremeaj,
F 42 Opsesivno-kompulzivni poremeaj,
F 43 Reakcije na stres i poremeaji prilagoavanja,
F 43.1 Posttraumatski stresni poremeaj,
F 43.2 Poremeaj prilagoavanja,
F 44 Disocijativni poremeaj,
F 45 Somatiformni poremeaj,
F 48 Ostali neurotski poremeaj.


Prema DSM-IV anksiozni poremeaji razvrstavaju se na sledei nain:
F 41.0 Panini poremeaj bez agorafobije,
F 40.01 Panini poremeaj sa agorafobijom,
F 40.00 Agorafobija bez predhodne anamneze paninog poremeaja,
F 40.2 Specifina fobija,
F 40.1 Socijalna fobija,
F 42.8 Opsesivno-kompulzivni poremeaj,
F 43.1 Posttraumatski stresni poremeaj,
F 43.0 Akutni stresni poremeaj.



ANKSIOZNI POREMEAJI

4

EPIDEMIOLOGIJA

Panini
poremeaj
Fobija OKP GAP PTSP
Prevalenca 1,5-4% 3-5% 2-3% 3-8%
1-3%
stanovnika
30%
veterana
Pol
M:
1:1 (bez
agorafobije)
1:2 (s
agorafobijom)
1:2 1:1 1:2 1:2
Dob
poetka
Kasne 20
Kasna
djeija dob
Adolescencija
ili rana
odrasla dob
Razliita;
Rana odrasla
dob
Bilo koja
dob,
ukljuujui
i
djetinjstvo
Porodina
anamneza
20% roaka
I stepena ima
agorafobiju
Moe se
javljati u
porodicama
35% roaka
I stepena
Oko 25%
roaka I
stepena

Ispitivanja
blizanaca
Via
podudarnost
kod
jednojajanih
blizanaca

Via
podudarnost
kod
jednojajanih
blizanaca
Podudarnost
od 80-90%
kod
jednojajanih,
10-15% kod
dvojajanih

PATOGENEZA
Osjeaj anksioznosti esto se doivljava u svakodnevnim situacijama i u vezi je
sa nedovrenim zadacima koje osoba postavlja pred sebe.
Dugotrajno osjeanje anksioznosti moe dovesti do sekundarnog izbjegavanja ili
adaptacije, korienjem psiholokih odbrambenih mehanizama ili ponaanja.
Anksioznost i njegovi potencijalni izvori tako esto ostaju neprimijeeni ili
nesvjesni.

Psihoanalitika teorija dijeli izvore anksioznosti u etiri grupe:
1. Impulsna anksioznost,
2. Separaciona anksioznost,
3. Kastraciona anksioznost,
4. Superego anksioznost.

Dijete u svom razvoju prolazi kroz ove anksioznosti i postupno ih prevladava,
tako da moe uspjeno da zadovoljava svoje nagonske impulse u skladu sa
socijalnim normama i ima dovoljno energije za uspostavljanje zrelih
emocionalnih odnosa i aktivnosti uenja i rada. Kod odraslih osoba, ukoliko
nedovoljno razrijeeni konflikti uzimaju mnogo energije putem pretjeranog
ANKSIOZNI POREMEAJI

5
koritenja mehanizama odbrane, problem moe nastati u nekoj stresnoj
situaciji, pogotovo onoj koja simboliki podsjea na rani konflikt. Dakle, smatra
se da se radi o nagonskim signalima ka egu, koji imaju tendenciju da iz
nesvjesnog prodru u svjesne strukture.
Neki psihoanalitiari povezuju anksioznost sa poremeajem odnosa majka -
dijete u ranim razvojnim fazama ili kao posljedicu poroajne traume.

Psihodinamika anksioznih poremeaja:
1. Nesvjesni porivi, seksualni, agresivni prijete da se pojave u svjesnosti i
dovode do anksioznosti,
2. Odbrambeni mehanizmi koriste se da se suzbije anksioznost,
3. Premjetanje dovodi do fobije,
4. Reaktivna formacija, negacija i premjetanje dovode do opsesivno-
kompulzivnog poremeaja,
5. Slom potiskivanja dovodi do paninog ili generalizovanog anksioznog
poremeaja,
6. Agorafobija je vezana uz:
a. Neprijateljsko-zavisni odnos sa partnerom,
b. Strah od agresivnih i seksualnih poriva usmjerenih prema drugim
ili od drugih usmjerenih ka pacijentu.

Teorija uenja
1. Anksioznost nastaje zbog frustracije ili stresa. Jednom doivljena postaje
uslovljena odgovorom na druge, slabije frustrirajue ili stresogene
situacije.
2. Moe biti nauena kroz identifikaciju i imitaciju anksioznih modela kod
roditelja (teorija socijalnog uenja),
3. Anksioznost je u vezi sa stvarno zastraujuim podraajima, npr.
nezgodama, koje se prenose na druge podraaje putem uslovljavanja,
dovodei do fobije.

Bioloke teorije
1. Pretjerana vegetativna reakcija sa poveanim tonusom simpatikusa,
2. Poveano otputanje kateholamina,
3. Povieni metaboliti noradrenalina,
4. Skraena latencija rem spavanja i stadija 4 spavanja,
5. Snien nivo GABA uzrokuje hiperaktivnost centralnog nervnog sistema,
6. Povien nivo serotonina,
7. Hiperaktivni temporalni dio kore mozga, locus ceruleus.

ANKSIOZNI POREMEAJI

6
DIJAGNOZA
Kompletna psihijatrijska anamneza i posmatranje pacijenta imaju vanu ulogu u
postavljanju dijagnoze. Fizikalni pregled daje veoma malo klinikih podataka.
U primarnoj zdravstvenoj zatiti, koritenje screening upitnika moe poveati
procenat otkrivanja pacijenata oboljelih od anksioznih poremeaja.
Screening se ne obavlja rutinski, ve kod pacijenata sa prisutnim
simptomima anksioznosti ili ukoliko postoji sumnja na njihovo
prisustvo.
Nivo
preporuke
A
U praksi se mogu koristiti sljedei upitnici: Hamiltonova skala anksioznosti, GAD-
7, Skrining upitnik anksioznosti (ASQ), Upitnik optih klinikih utisaka (CGI),
Upitnik za procjenu depresije i anksioznih poremeaja, Opti zdravstveni upitnik,
Bekova skala anksioznosti, Liebowitzeva skala socijalne anksioznosti, Kratka
skala za socijalnu fobiju, SPRAS i Skala teine paninih napada.
KLINIKA SLIKA
Glavne komponente anksioznosti su psiholoke prirode i somatske prirode.
Tjelesni znakovi Psiholoki simptomi
Drhtanje, grenje, osjeaj
treperenja, tremor,
Bolovi u leima, glavobolja,
Miina napetost,
Kratak dah, hiperventilacija,
Umor,
Parestezije,
Tekoe gutanja,
Hiperaktivnost vegetativnog
sistema:
1. Crvenjenje i bljedilo,
2. Tahikardija, palpitacije,
3. Znojenje, hladne ruke,
4. Dijareja, munina, bol u
epigastrijumu,
5. Suha usta,
6. Uestalo mokrenje,
Osjeaj ustraenosti,
Oteana koncentracije,
Hipervigilnost,
Nesanica,
Smanjen libido,
Knedla u grlu,
Nervoza u elucu (trema),
Napetost,
Strepnja.
ANKSIOZNI POREMEAJI

7
DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA ANKSIOZNIH
POREMEAJA
Anksioznost je glavna tegoba kod brojnih psiholokih, zdravstvenih i
neurolokih poremeaja.
Depresivni poremeaji (F 32, F 33): 50-70% depresivnih bolesnika pokazuje
anksioznost ili opsesivno razmiljanje o mranim temama; 20-30% primarno
anksioznih pacijenata takoe doivljava i depresiju.
Shizofrenija (F 20): Moe biti izraena anksioznost i mogu se javiti teke
opsesije, uz halucinacije i sumanutosti.
Bipolarni I poremeaj (F 31): Obiljeen tekom anksioznosti tokom maninih
epizoda.
Netipina psihoza (F 28, F 29): Teka anksioznost uz psihotina obiljeja.
Poremeaj prilagoavanja s anksioznou (F 43): U anamnezi je prisutan
psiholoki stresor 3 mjeseca od poetka poremeaja.
Opta zdravstvena i neuroloka stanja: Prisutno je i kognitivno oteenje.
Poremeaji vezani uz zloupotrebu psihoaktivnih supstanci (PAS): Panika
ili anksioznost praeni intoksikacijom (naroito kofein, amfetamin) i
apstinencijalne krize.





ANKSIOZNI POREMEAJI

8

Lista somatskih oboljenja koji oponaaju anksioznost:

Neuroloka stanja:
Cerebralne neoplazme,
Cerebralne kontuzije i postkontuzijski sy,
Epilepsija,
Wilsonova bolest,
Cerebralni sifilis, encefalitis,
Subarahnoidalna krvavljenja,
Cerebrovaskularna oboljenja,
Migrena,
Huntingtonova bolest,
Multipla skleroza.
Deficijentna stanja:
Deficijencija vit. B12,
Pelagra.
Endokrini poremeaji:
Poremeaji titnjae,
Poremeaji hipofize,
Poremeaji s virilizacijom kod ena,
Feohromocitom,
Poremeaji nadbubrene lijezde,
Poremeaji paratiroidne lijezde.
Intoksikacije i uzimanje odreenih lijekova/supstanci:
Kofein i apstinencija od kofeina,
Apstinencija od alkohola i droga,
Amfetamini.
Simpatomimetika sredstva,
Vazopresijska sredstva,
Penicilinski antibiotici,
Sulfonamidi,
Nepodnoenje acetilsalicilne kiseline,
Kanabis,
Organofosforni spojevi,
Ugljik-disulfid,
Benzen.
ANKSIOZNI POREMEAJI

9


NAPOMENE
ANGINA PEKTORIS/INFARKT MIOKARDA
Na EKG-u se kod angine vidi depresija ST spojnice, kardijalni enzimi
karakteristini su za infarkt miokarda; jaka bol u prsima obino je povezana sa
AP/IM - bol kod anksioznosti je obino otra i povrinska.
HIPERVENTILACIJSKI SINDROM
U anamnezi postoje brzi, duboki uzdasi, cirkumoralno blijedilo, karpopedalni
spazmi, reaguje na ponovno udisanje izdahnutog vazduha iz papirne kese.
HIPOGLIKEMIJA
Nivo eera u krvi, natate, obino je ispod 2,78 mmol/L; znakovi dijabetesa-
polidipsija, poliurija, polifagija.
HIPERTIREOIDIZAM
Povieni su T3 i T4; u teim sluajevima egzoftalmus.
HIPERTENZIJA KOJA PRATI ANKSIOZNOST
Povien nivo kateholamina.
Inflamatorna stanja:
Lupus eritematozus,
Poliarteritis nodosa,
Reumatoidni artritis,
Temporalni arteritis.
Razna druga stanja:
Maligna oboljenja,
Hipoglikemija,
PMS,
Febrilna stanja i hronine upale,
Porfirija,
Posthepatini sy,
Infektivna mononukleoza,
Uremija,
Hipoksija,
Pulmonarna insuficijencija,
Kongestivna srana insuficijencija,
Anemija.
ANKSIOZNI POREMEAJI

10
TRETMAN
OPTI PRINCIPI
U terapiji anksioznih poremeaja upotreba lijekova ne daje uvijek dobre
rezultate, pa je potrebno razviti terapijsku shemu u odnosu na svaki
pojedinani poremeaj. Vjet izbor lijekova umnogome moe da pomogne kod
velikog broja pacijenata.
Kognitivna, bihevioralna i dinamska psihoterapija naroito su korisne u
sluajevima dugotrajnih anksioznih stanja.

CILJEVI TERAPIJE
1. Odrediti prirodu poremeaja.
2. Odrediti sve faktore koji doprinose nastanku poremeaja i procijeniti
potrebu za medikacijom.
3. Edukovati pacijenta o prirodi oboljenja.
4. Edukovati pacijenta o znaaju farmakoterapije (antistigmatizacija),
oekivanom poetku djelovanja terapije, moguim neeljenim dejstvima i
duini terapije, riziku samoinicijativnog ukidanja lijeka, te potencijalnim
znakovima apstinencijalne krize.
5. Pruiti podrku pacijentu

PRINCIPI FARMAKOTERAPIJE
1

Tretman antidepresivima (SSRI) predstavlja osnovu farmakolokog tretmana
veine anksioznih poremeaja. Benzodiazepini se preporuuju kod odreenih
poremeaja, ali samo u kratkom vremenskom roku.

Triciklini antidepresivi, inhibitori MAO, antikonvulzivi i antipsihotici prepisuju se
za odreene indikacije, koje uglavnom odreuje psihijatar.
Lijek treba ukljuiti u niskoj dozi, koja se postepeno poveava u
skladu sa terapijskim odgovorom.
Nivo
preporuke
C







1
Fabriki nazivi lijekova navedeni su u Registru lijekova Republike Srpske sa osnovama
farmakoterapije.
ANKSIOZNI POREMEAJI

11





Algoritam lijeenja anksioznih poremeaja:

Poremeaj Prvi lijek izbora
Alternativa specifina
za poremeaj
Specijalistiko
lijeenja
Panini poremeaj
SSRI
drugi SSRI
TCA
benzodiazepini
strategija pojaanja
RIMA
Socijalni anksiozni
poremeaj
SSRI
drugi SSRI
benzodiazepini
(klonazepam)
RIMA
PTSP
SSRI
drugi SSRI
stabilizator
raspoloenja
antikonvuzivi
RIMA
Opti anksiozni
poremeaj
SSRI
drugi SSRI
Venlaflaxin
Buspiron
nesedirajuci TCA



PRINCIPI PSIHOTERAPIJE
Rezultati randomiziranih studija pokazali su podjednaku efikasnost
farmakoterapije i psihoterapije. Randomizirane studije, koje kompariraju
efikasnost kombinacije ova dva oblika terapije sa pojedinanim, dale su
varijabilne rezultate.
Kognitivno-bihejvioralna terapija pokazala se veoma efikasnom u tretmanu
anksioznih poremeaja.
Bihejvioralna terapija odnosi se na modifikaciju ponaanja (izlaganje,
prilagoavanje, tehnika disanja, interoceptivno izlaganje)
Kognitivna terapija utie na osjeanja pacijenta, odnosno nain na koji pacijent
doivljava vana ivotna iskustva. Ciljevi kognitivne terapije su mijenjanje
pogrenih premisa, ispravljanje greaka u zakljuivanju, te usmjeravanje
pacijenata ka objektivnoj realnosti.
Individualna analitiki orijentisana psihoterapija i grupna analiza su se
pokazali veoma efikasnim u tretmanu anksioznih poremeaja.
ANKSIOZNI POREMEAJI

12
GLAVNI OBLICI ANKSIOZNOG POREMEAJA
GENERALIZOVANI ANKSIOZNI POREMEAJ (GAP)
F 41.1 DISORDO ANXIOSUS GENERILISATUS
Kod generalizovanog anksioznog poremeaja anksioznost i prekomjerna
strepnja su dominantni simptomi. Obino se javlja izmeu 20. i 35. godine.
Oboljela osoba veinu vremena provodi brinui o svakodnevnim ivotnim
situacijama. Najee je uznemirena, razdraljiva, napeta, isprekidano govori, te
se ali na lako zamaranje, oteanu koncentraciju i nesanicu.
Prema DSM-IV klasifikaciji, kriterijumi za postavljanje dijagnoze GAP-a su
prisustvo anksioznosti najvei broj dana tokom est mjeseci, kao i prisustvo
najmanje tri od sljedeih est simptoma: uznemirenost, lako zamaranje, oteana
koncentracija, razdraljivost, miina napetost i poremeeno spavanje.

Stopa psihijatrijskog komorbideta i GAP:
Jednostavna fobija 21-55%,
Socijalna fobija 15-59%,
Depresija (ukljuujui distimiju) 8-39%,
Panini poremeaj 3-27%.

Tok i prognoza:
Hronian tok, simptomi se mogu povui kako pacijent stari. Tokom vremena,
pacijent moe razviti sekundarnu depresiju.

Prediktori slabe prognoze kod GAP:
Dugo trajanje bolesti,
Komorbiditet psihijatrijskih poremeaja,
Dugotrajni somatski poremeaj,
Koegzistencija poremeaja linosti,
Slaba socijalna prilagoenost,
Nestabilni brani i porodini odnosi.









ANKSIOZNI POREMEAJI

13
Preporuke za tretman
FARMAKOTERAPIJA
Nivo
preporuke
U akutnom tretmanu GAP-a mogu se koristi
benzodiazepini.
A
Sedativni antihistaminici mogu se koristiti u akutnom
tretmanu GAP-a.
U kratkoronom i dugoronom tretmanu GAP-a koriste
se antidepresivi.
Prvu liniju terapije antidepresivima ine SSRI
(paroksetin, sertalin).
Ukoliko je postignut terapijski odgovor nakon 12
sedmica, terapija se nastavlja est mjeseci.
Benzodiazepini se ne trebaju koristiti due od 2-4
sedmice.
B
Beta blokatori nisu efikasni u tretmanu GAP-a.
Ukoliko terapija jednim SSRI nije dala eljene rezultate
nakon 12 sedmica, a postoji indikacija za dalju
terapiju, prepisuje se drugi SSRI (ili venlafaxin).
C
Pri ukljuivanju farmakoterapije, potrebno je uraditi
procjenu efikasnosti i neeljenih dejstava lijeka nakon
2,4, 6 i 12 sedmica.
Ukoliko nakon 12 sedmica postoji indikacija za
nastavak terapije, odgovor na terapiju procjenjuje se u
intervalima od 8-12 sedmica ovisno o klinikom
progresu i individualnim okolnostima.

PSIHOTERAPIJA
Nivo
preporuke
Kognitivno-bihejvioralna terapija vrlo je efikasna u
dugoronom tretmanu GAP-a.
A
Kognitivno-bihejvioralna terapiju provodi samo dobro
edukovani zdravstveni profesionalac.
Kognitivno-bihejvioralna terapiju treba provesti u toku
4 mjeseca, u jednosedminim seansama u trajanju od
1-2 sata.
Individualna analitiki orijentisana psihoterapija i
grupna analiza.


ANKSIOZNI POREMEAJI

14

PANINI POREMEAJ (SA I BEZ AGORAFOBIJE)
F 41.0 DISORDO PANICUS
Panini poremeaj je stanje koje dominantno karakterie:
Iznenadno pojavljivanje spontanih i neoekivanih paninih napada
najmanje jedanput mjeseno,
Napadi su praeni brojnim somatskim simptomima i osjeajem vitalne
ugroenosti,
Zabrinutost zbog moguih posljedica paninih napada,
Promijenjeno ponaanje povezano sa napadima (izbjegavanje: da se
ostane sam u kui ili da se ide sam izvan kue, vonje autobusom, vozom,
avionom, supermarketa, mnotva svijeta i guve, stajanja u redu, odlazaka
u pozorite, restorane, kina, liftova, tunela, mosta).

Panini poremeaj moe se javljati sa agorafobijom ili bez nje. Pod
agorafobijom podrazumijevamo specifinu vrstu straha, najee sekundarno
razvijenu, kod osoba sa paninim poremeajem. Osoba koja pati od ovog
poremeaja ima strah od napada straha i osjea se najsigurnije u svom
okruenju. Agorafobini napadi najee se javljaju van kue - dok osoba eka u
redu, u guvi, na mostu, u autobusu, vozu ili automobilu

Panini napad je kratka epizoda (do 10-tak minuta, rijetko do sat vremena)
nepodnoljive plaljivosti, zabrinutosti, unutarnjeg nemira sa iznenadnim atacima
nepodnoljivog osjeaja straha i znakova i simptoma snanog podraaja
vegetativnog nervnog sistema.

Prema DSM IV klasifikaciji kriterijumi za postavljanje dijagnoze paninog
napada ukljuuju kratkotrajno razdoblje intenzivnog straha ili nelagode u kome
se 4 ili vie simptoma razvijaju i dostiu vrhunac unutar 10 minuta: palpitacije,
lupanje srca, ubrzan puls, znojenje; drhtanje ili tresenje, osjeaj nedostatka zraka
ili tekog disanja, osjeaj guenja, bol ili nelagoda u prsima, munina ili eluane
tegobe, osjeaj vrtoglavice, nesigurnost, oamuenost ili nesvjestica,
derealizacija (osjeaj nestvarnosti) ili depersonalizacija (osoba je odvojena sama
od sebe), strah od gubitka kontrole ili osjeaj da e se poluditi, strah od smrti,
parestezija (osjeaj umrtvljenosti ili bockanja), navala osjeaja toplote ili
hladnoe.
est komorbiditet: fobije, naroito agorafobija (30-40%), teka depresija (40-
80%), zloupotreba alkohola i sedativa, zavisnost od PAS.
Kod paninog poremeaja povean je suicidalni rizik.
ANKSIOZNI POREMEAJI

15

Tok i prognoza:
Panini poremeaj kroz nekoliko sedmica moe potpuno onesposobiti pacijenta.
Moe se razvijati postepeno, mjesecima, ak godinama, poprimiti hronian tok,
sa remisijama i egzacerbacijama.
Prognoza, uz terapiju je odlina.
Agorafobija je najrezistentnija od svih fobija.
Preporuke za tretman
FARMAKOTERAPIJA
Nivo
preporuke
Benzodiazepini se ne trebaju koristiti dugorono u
akutnom tretmanu paninog poremeaja.
A
Prvu liniju terapije antidepresivima ine SSRI.
U akutnom i dugoronom tretmanu paninog poremeaja
koriste se antidepresivi.
Ukoliko je postignut terapijski odgovor nakon 12 sedmica,
terapija se nastavlja est mjeseci.
U akutnom paninim napadu mogu se dati alprazolam
(0,5-1 mg) ili lorazepam (0,5-2 mg) sublingvalno.
C
Sedativni antihistaminici i neuroleptici se ne trebaju
koristiti u tretmanu paninog poremeaja.
Ukoliko terapija jednim SSRI nije dala eljene rezultate
nakon 12 sedmica, a postoji indikacija za dalju terapiju,
prepisuje se drugi SSRI ili TCA.
Pri ukljuivanju farmakoterapije, potrebno je uraditi
procjenu efikasnosti i neeljenih dejstava lijeka nakon 2,
4, 6 i 12 sedmica.
Ukoliko nakon 12 sedmica postoji indikacija za nastavak
terapije, odgovor na terapiju procjenjuje se u intervalima
od 8-12 sedmica ovisno o klinikom progresu i
individualnim okolnostima.







ANKSIOZNI POREMEAJI

16
PSIHOTERAPIJA
Kognitivno-bihejvioralna terapija vrlo je efikasna u
dugoronom tretmanu paninog poremeaja.
Nivo
preporuke
A
Kognitivno-bihejvioralnu terapiju provodi samo dobro
edukovani zdravstveni profesionalac.
Kognitivno-bihejvioralnu terapiju treba provesti u toku 4
mjeseca, u jednosedminim seansama trajanja 1-2 sata.
Kognitivna terapija sa izlaganjem efikasnije smanjuje
stopu relapsa u odnosu na farmakoterapiju.

SPECIFINE FOBIJE
F 40.2 PHOBIA SPECIFICA
Fobija je iracionalan, intenzivan strah, nastao pojavom predmeta ili situacije koji
podsjeaju na prethodno iskustvo ispunjeno strahom.
Specifina fobija je obiljeena kliniki znaajnom anksioznou, koja je izazvana
izlaganjem osobe specifinom objektu ili situaciji koja djeluje zastraujue, to
esto dovodi do izbjegavajueg ponaanja.

Karakteristini simptomi fobinog poremeaja:
Osoba iznenada osjeti iracionalan strah, paniku i uas u situaciji koja nije
opasna,
Fobina osoba svjesna je da njen strah prelazi granice normalnog i da
nema stvarne opasnosti,
Fobina reakcija je automatska, osoba je ne moe kontrolisati i praktiki je
sva obuzeta imaginacijom prijetnje i opasnosti,
Fobina osoba pokazuje sve tjelesne reakcije koje su prisutne u velikom
strahu: ubrzan rad srca, osjeaj nedostatka zraka, povrno disanje,
drhtanje i jaku elju da pobjegne iz fobine situacije,
Fobina osoba izbjegava objekte i situacije kojih se plai,
Tipovi fobija: od ivotinja, od prirodnog okolia (npr. visina, oluja, voda), od
krvi, injekcija, ozlijeda, od situacija (npr. avioni, liftovi, zatvoreni prostori).
ANKSIOZNI POREMEAJI

17

SOCIJALNI ANKSIOZNI POREMEAJ (SAP)
F 40.1 PHOBIA SOCIALIS
Socijalna fobija je neprimjeren strah od izloenosti posmatranju i kritikoj procjeni
drugih u razliitim socijalno strukturisanim situacijama. Oituje se kao strah od
javnih nastupa, predavanja, izjava za TV, iznoenja svog miljenja na sastanku,
susreta sa znaajnim osobama, pokazivanja znanja i vjetina na ispitu, za
vrijeme obroka u prisustvu drugih i sl.
Osoba se boji da e na javnom nastupu ispasti nespretna, pokazati neznanje,
napraviti nepopravljivu glupost i tako ispasti smijena.
Ako je prisiljena biti u socijalno-fobinoj situaciji, osoba doivljava jake simptome
anksioznosti (crvenilo lica, znojenje, drhtanje i blokadu govora), uz popratne
negativne kognitivne interpretacije (njen e nastup proglasti glupim, dosadnim i
sl.). Osoba je svjesna svoje anksioznosti i prateih tjelesnih znakova, misli da je
to lako uoljivo drugima, pa se javlja strah od straha, odnosno jaka anticipacijska
anksioznost, to se zbog posljedinog izbjegavajueg ponaanja negativno
odraava na socijalne kontakte i kvalitet ivota.
Socijalni anksiozni poremeaj je najei anksiozni poremeaj (10-15%), esto je
neprepoznat uzrok neuspjeha u koli, razvoda braka, neuspjene profesionalne
karijere, asocijalnog ivota, alkoholizma i zavisnosti od PAS. Takoe, SAP esto
nije prepoznat u ambulantama porodine medicine.

Danas se smatra kako postoje dva glavna klinika podtipa SAP-a:
Generalizovani SAP (strah od irokog spektra socijalnih situacija)
Specifini (strah od jedne ili nekoliko specifinih socijalnih situacija)

U oba klasifikaciona sistema, DSM-IV i MKB-10, osnovna karakteristika SAP-a je
strah osobe da e je drugi procjenjivati i ocjenjivati, te oekivanje da e rezultat
takve procjene za nju biti negativan i poraavajui.
Postoje i neke razlike: npr. prema MKB-10, javni govor pred publikom se ne
smatra fobinom situacijom, kao to je to u DSM-IV, jer MKB-10 specificira da se
strah od procjenjivanja mora odnositi na malu grupu ljudi, a ne na gomilu. DSM-
IV specificira da poremeaj treba predstavljati socioekonomski teret za pacijenta,
u smislu oteenja profesionalnog funkcionisanja, dok MKB-10 to ne trai. MKB-
10 naglaava vanost tjelesnih simptoma, dok DSM-IV govori samo o
simptomima anksioznosti. Uopteno, MKB-10 ima neto stroije kriterije.




ANKSIOZNI POREMEAJI

18

Komorbiditet u socijalno-anksioznom poremeaju (SAP-u)
Najea komorbidna stanja ukljuuju:
Jednostavne fobije,
Agorafobiju,
Major depresiju,
Zavisnost o alkoholu i drogama.

Tok i prognoza:
Hronian tok, sa mogunosti pogoranja, ako se ne tretira.
Prognoza je, uz terapiju, dobra.

Preporuke za tretman
Nivo
preporuke
Prvu liniju farmakolokog tretmana socijalne fobije ine
antidepresivi.
A
Prvi izbor u terapiji antidepresivima ine SSRI (fluoksetin,
paroksetin, sertalin).
Venlafaxin, moclobemid, olanzapin i pojedini
benzodiazepini (bromazepam, klonazepam) mogu se
koristiti u tretmanu socijalnih fobija.
Ukoliko je postignut terapijski odgovor nakon 12 sedmica,
terapija se nastavlja est mjeseci.
Kognitivna terapija sa izlaganjem efikasnija je u
smanjivanju procenata relapsa u odnosu na
farmakoterapiju.
Venlafaxin se moe koristiti kao druga linija terapije,
ukoliko SSRI ne daju adekvatan terapijski odgovor tokom
akutne faze tretmana.
C

ANKSIOZNI POREMEAJI

19
POSTTRAUMATSKI STRESNI POREMEAJ (PTSP)
F 43.1 DISORDO POSTTRAUMATICA STRESSOGENES
Posttraumatski stresni poremeaj javlja se kod osoba koje su bile izloene
traumatskom dogaaju, to podrazumijeva direktnu opasnost po ivot,
potencijalnu smrtnu opasnost, ranjavanje, ugroenost vlastitog ili tueg
integriteta, a kao odgovor na to javlja se intenzivan strah i osjeaj
bespomonosti ili uasnutosti.

Smatra se da se u optoj populaciji PTSP javlja sa uestalou od 1-2%, mada
u novijim epidemiolokim studijama prevalenca se kree od 1-12%, dok kod
ratnih veterana iznosi oko 30%. Istraivanja pokazuju da se kod rtvi
mirnodopskog nasilja PTSP javlja u oko 20% sluajeva, nakon prirodnih
katastrofa oko 15%, dok nakon saobraajnih nesrea postoji vjerovatnoa
pojave posttraumatskih smetnji kod oko 7% osoba.

Tipini simptomi PTSP-a su ponovno proivljavanje traumatskog iskustva
putem intruzivnih sjeanja ili snova, izbjegavanje aktivnosti i situacija koji
podsjeaju na traumu, a koje su sastavani dio uobiajenog ivota, potekoe
sa spavanjem, kontrolom ljutnje i bijesa, smetnje na planu panje i
koncentracije, prenaglaene reakcije na benigne stimuluse (pojaana
pobuenost), a javljaju se i osjeanja emocionalne praznine i odvojenosti od
drugih ljudi.

Istraivanja su pokazala da razvoj, intenzitet i trajanje PTSP-a najvie zavisi od
sljedeih faktora:
Karakteristika traumatskog dogaaja,
Karakteristika linosti prije traumatskog dogaaja,
Ranije proivljene traume i ranije prisutnih psihikih tekoa,
Kvaliteta socijalne podrke nakon traumatskog dogaaja.

Dijagnostiki kriterijumi za PTSP u oba klasifikaciona sistema se uglavnom
poklapaju, s tim to se kod MKB-10 ne razmatra vulnerabilnost, dok se u DSM-
IV ne negira znaaj individualne predispozicije, odnosno vulnerabilnosti i
otpornosti.
Takoe, postoji razlika u determinisanju stresnih iskustava nakon kojih moe
nastati PTSP. Kod MKB-10 osoba mora biti direkno izloena traumatskom
dogaaju, a kod DSM-IV npr. saznanje o dijagnosticiranju po ivot opasne
bolesti djeteta ili bliskog lana porodice moe dovesti do razvoja PTSP-a.


ANKSIOZNI POREMEAJI

20
Prema MKB-10, kod reakcija na teak stres treba razlikovati:
Akutnu reakciju na stres F 43.0,
PTSP F 43.1,
Poremeaj prilagoavanja F 43.2,
Trajne promjene linosti nakon katastrofinog iskustva F 62.0.

Kod akutne reakcije na stres i poremeaja prilagoavanja, individualna
osjetljivost igra veliku ulogu, dok je kod PTSP-a i trajnih promjena linosti (koje u
velikom broju sluajeva predstavljaju hroninu sekvelu nakon PTSP-a) zajedniki
etioloki faktor katastrofino iskustvo.
Tokom vremena mogu da se razvijaju i drugi, pridrueni poremeaji, kao to su:
Zloupotreba psihoaktivnih supstanci (alkohola, droge), depresivni i
anksiozni poremeaji,
Potekoe u socijalnom prilagoavanju,
Oteenja kognitivnih funkcija i radnih performansi,
Posljedice na planu somatskog zdravlja, od kojih najee glavobolje,
hronini umor, bolovi u grudima, gastrointestinalni, kardiovaskularni,
renalni, respiratorni poremeaji, kao i oslabljen imuni sistem i
infekcije.
Iskustva iz prakse pokazuju da traumatizovani najee trae pomo u
zdravstvenim ustanovama zbog navedenih poremeaja, a da predhodno PTSP
nije ni bio dijagnostikovan, niti tretiran.

Tok i prognoza:
Hronian tok. Trauma se s vremena na vrijeme ponovo proivljava tokom
nekoliko godina. Loija prognoza uz ranije postojea psihopatoloka stanja.

Posljedice PTSP-a:
esto se javlja u komorbiditetu, naroito sa depresijom i
zloupotrebom PAS,
Uzrokuje disfunkcionalnost u porodinom i radnom okruenju,
Osobe sa PTSP-om su esto suicidalne,
PTSP moe rezultirati trajnim promjenama linosti zbog
traumatizacije,
Osoba sa parcijalnim PTSP-om moe, takoe, imati probleme sa
radnim i porodinim funkcionisanjem,
Dugorone posljedice psihotraumatizacije mogu biti razvoj depresije i
psihosomatskih bolesti,
Osobe sa PTSP-om teko odluuju da se jave ljekaru zbog psihikih
problema.
ANKSIOZNI POREMEAJI

21
Preporuke za tretman
Nivo
preporuke
Prvu liniju tretmana ine antidepresivi iz SSRI grupe (poeti
niskom dozom koja se postepeno poveava do punog
uinka) ili serotonergiki TCA.
A
Specijalista psihijatrije ili ljekar porodine medicine sa
dodatnom edukacijom iz psihijatrije moe sprovoditi
farmakoloki tretman sa teitem na predominantnim
simptomima:
o Kod naglaene intruzije, pobuenosti, hostilnosti,
impulsivnosti, agresivnosti - daje se
karbamazepin, soli litijuma, valproat, propranolol,
klonidin.
o Kod naglaene anksioznosti daje se alprazolam.
o Kod naglaene depresivnost daju se SSRI, TCA,
RIMA.
o Kod naglaenih psihotinih simptoma, izuzetne
agresivnosti i agitacije mogu se prepisati
antipsihotici.
o Kod prisutnih smetnji spavanja: mirtazapin.
Obino se odgovor javlja unutar 8 sedmica, ali moe biti i
nakon 12 sedmica. Tretman treba nastaviti 6 mjeseci, ili
due, a mogunost relapsa je 5%.
C
Najee koritene psihoterapijske metode ukljuuju
kognitivno-bihejvioralnu psihoterapiju, dinamsku psihoterapiju
(individualnu i grupnu), EMDR (terapija desenzitizacije
pokretima oiju), suportivnu psihoterapiju, kao i
psihosocijalne intervencije.
Unutar 3 sedmice od traume potrebno je porazgovarati,
savjetovati i educirati pacijenta, uz eventualno krau i
ogranienu primjenu anksiolitika ili hipnotika.
Ako se smetnje ne smanjuju ni nakon 3 mjeseca
psihofarmakoterapije, potrebno je uputiti pacijenta psihijatru,
a ako pacijent iznosi suicidalna razmiljanja ili ako ima
psihotine simptome, potrebno ga je odmah uputiti psihijatru.

ANKSIOZNI POREMEAJI

22
OPSESIVNO - KOMPULZIVNI POREMEAJ (OKP)
F 42 DISORDO OBSESSIVO-COMPULSIVUS
Opsesivno-kompulzivni poremeaj karakterie intenzivna anksioznost,
ponavljajue opsesije i/ili kompulzije.
Opsesije (lat. obsessio - opsjedanje, obuzetost neim, opsjednutost,
salijetanje) su ponavljajue, neugodne ili neprikladne misli ili ideje koje osoba
doivljava kao nametnute, ali ih prepoznaje kao svoje, i koje eli da zanemari,
otkloni ili neutralizuje drugim mislima.
Kompulzije (lat. compulsio - primoravanje, prisiljavanje, prisila) su
ponavljajue radnje ili psihike aktivnosti koje se osoba osjea prisiljenom da
radi, kao odgovor na opsesije ili nastojei rigidno zadovoljiti pravila, a sa ciljem
smanjenja psihike napetosti.
Za razliku od djece, odrasle osobe su obino u mogunosti da kognitivno
doive i opsesije i kompulzije kao pretjerane i nerazumne, odnosno
iracionalne.
Kod osoba sa OKP-om esti su depresivni simptomi, a osobe koje pate od
ponavljajueg depresivnog poremeaja, esto tokom depresivnih epizoda
mogu razviti opsesivne misli.

Dijagnostike smjernice:
MKB-10 pod ifrom F 42 opisuje i supkategorizira OKP na sljedei nain:
Misli ili impulsi moraju biti prepoznati kao vlastiti.
Mora postojati bar jedna misao ili radnja koja se i usprkos otporu
ponavlja, iako mogu biti prisutne i druge misli, kojima se pojedinac
vie ne opire.
Misao ili radnja koja se ponavlja ne smije sama po sebi biti ugodna
(jednostavno oslobaanje od napetosti ili anksioznosti se ne
podrazumijeva kao zadovoljstvo).
Misli, slike ili impulsi moraju biti neugodno ponavljajui.
DSM-IV: Osnovna obiljeja su povratne opsesije ili kompulzije (kriterijum A)
koje osobu okupiraju vremenski (tj. oduzimaju vie od 1h dnevno) ili izazivaju
oite smetnje ili znaajno oteenje (kriterijum C). Bolesnik tokom poremeaja
shvata pretjeranost i nerazumnost prisilnih misli i radnji (kriterijum B). Ako
postoji drugi poremeaj, sadraj opsesija ili kompulzija nije ogranien na taj
poremeaj (kriterijum D). Smetnje nisu uzrokovane neposrednim uticajem
tetnih tvari, niti optim zdravstvenim stanjem (kriterijum E).

ANKSIOZNI POREMEAJI

23
Da bi se postavila dijagnoza OKP opsesije i/ili kompulzije moraju biti takvog
intenziteta da za due vrijeme potpuno zaokupe oboljelog, tako da dovode do
poremeaja funkcionisanja na socijalnom planu i ukupnoj radnoj aktivnosti.

Tok i prognoza:
Tok je hronian, s pojaanjem i gaenjem simptoma. Prognoza je uglavnom
zadovoljavajua uz lijeenje, ali su neki sluajevi rezistentni na terapiju.

Preporuke za tretman
Nivo
preporuke
Prvu liniju farmakolokog tretmana OPK ine antidepresivi.
A
Prvi izbor u terapiji antidepresivima ine SSRI ili klomipramin.
Ukoliko je postignut terapijski odgovor nakon 12 sedmica,
terapija se nastavlja 12 mjeseci.
Ukoliko se ne postigne odgovor nakon 12 sedmica tretmana,
poveati standardne doze SSRI ili klomipramina.
Efikasnost farmakoterapije i psihoterapije u tretmanu akutne
faze OKP je podjednaka, ali se primjenom psihoterapije
smanjuje procenat relapsa.
Ukoliko poveanje doze lijeka ne postigne odgovarajui
odgovor, treba kombinovati farmakoterapiju sa
psihoterapijom.
B

Napomena
Koriste se benzodiazepinski preparati dugog ili srednjeg poluivota:
diazepam 2 x 2-10 mg/dan
klonazepam 2-3 x 0,5-1 mg
lorazepam 2-3 x 0,52 mg/dan
bromazepam 3-5 x 1,5-3 mg/dan
prazepam 3 x 5-10 mg/dan
alprazolam 3 x 0,25-0,5 mg/dan

ANKSIOZNI POREMEAJI

24
Najuestaliji neeljeni efekti benzodiazepina su: sedacija, pogoranje
psihomotornih funkcija, prolazni pormeaji pamenja, nistagmus. Mogu se javiti
dizartrija, konfuzija, poremeaji raspoloenja.

Dozu prije prekidanja treba lagano sniavati zbog rizika od pojave
apstinencijalne krize ili konvulzivnih napada. Kod starijih pacijenata poetnu
dozu smanjiti za jednu polovinu.
Benzodiazepini dolaze u interakciju sa sljedeim lijekovima: antacidima,
cimetidinom, rifapicinom, propoksifenonom, kontraceptivima, disulfiramom,
digoksinom, izonijazidom, levodopom.
ANKSIOZNI POREMEAJI

25
INDIKACIJE ZA UPUIVANJE PACIJENTA
PROFESIONALCIMA ZA MENTALNO ZDRAVLJE
Pacijenta treba uputiti psihijatru ukoliko:
1. Postoje dijagnostike nedoumice,
2. Ljekar porodine medicine se ne osjea siguran da prepie
indikovanu terapiju,
3. Pacijent je potencijalno suicidalan ili aktivno zloupotrebljava neku
supstancu,
4. Pacijent ne sarauje,
5. Radi se o ozbiljnoj i izraenoj psihopatologiji,
6. Simptomatologija traje due od 3 mjeseca i pored uvoenja terapije.

Pacijenta treba uputiti klinikom psihologu ukoliko:
1. Postoje diferencijalno-dijagnostike nedoumice,
2. Potrebno je odrediti tip psihoterapijskog tretmana.

Pacijenta treba uputiti psihoterapeutu ukoliko:
1. Anksioznost nije vezana samo za aktuelni stres,
2. Pacijent je motivisan za eksploraciju svojih intrapsihikih sadraja i
interpersonalnih relacija,
3. Uzroci anksioznosti su u velikoj mjeri nesvjesni,
4. Sama farmakoterapija i psihoedukacija ne daju zadovoljavajue
rezultate.

ANKSIOZNI POREMEAJI

26

PRILOZI
Neuroanatomija generalizovanog
anksioznog poremeaja
Neurohemija generalizovanog
anksioznog poremeaja
Amigdala igra znaajnu ulogu u nastanku
GAP-a, odnosno slobodno-lebdee
anksioznosti.
Serotoninski sistem ima vanu ulogu u
nastanku GAP.
Kod GAP-a postoji poveanje aktivnosti i
volumena amigdala.
SSRI normalizuju abnormalnost
(hipoaktivnost), te redukuju
hipersenzitivnost na frustracije i sklonost
impulsivnom reagovanju.
Amigdala igra znaajnu ulogu u nastanku
GAP-a, odnosno slobodno lebdee
anksioznosti.
Noradrenergiki sistem ima krucijalnu
ulogu u fokusiranju panje na istaknute
dogaaje u prijeteim ili zahtjevnim
situacijama.
Postoji pojaana aktivnost u donjim
strukturama frontalnog korteksa i
prednjim temporalnim regijama kod
razliitih emocionalnih i anksioznh stanja.
Registrovano je smanjenje alfa-2-
adrenergikih receptorskih mjesta na
trombocitima, te poveanje noradrenalina
u plazmi osoba sa GAP.
Hipokampus moe imati ulogu u
nastanku konflikta i izbjegavanja.
GABA sistem je takoe posrednik u
nastanku GAP. Nakon tretmana GAP-a sa
benzodiazepinima dolazi do normalizacije
vezivanja za benzodiazepinske receptore.


ANKSIOZNI POREMEAJI

27
Neuroanatomija paninog poremeaja Neurohemija paninog poremeaja
Amigdala igra znaajnu ulogu u
nastanku uslovljenog straha i
automatskom hiperpobuenju, te
nastanku paninih poremeaja.
Postoji serotonergika abnormalnost kod
paninog poremeaja, a panini napadi
mogu se izazvati davanjem serotoninskih
agonista ili marihuane.
Prisutna je aktivacija amigdala, te
disfunkcija hipokampalnih i
parahipokampalnih regija za vrijeme
paninih napada, ali precizne
abnormalnosti jo nisu registrovane.
Postoje podaci o efikasnosti SSRI u
lijeenju paninih poremeaja i
normalizaciji funkcionalne abnormalnosti.
Stimulacija amigdala udruena je sa
odgovorima straha, a lezije amigdala sa
tekoama u prepoznavanju straha.
Modulacija serotonergikog sistema utie
na aktivnost drugih regija to rezultira
snienjem noradrenergike aktivnosti,
smanjenjem oslobaanja CRF i
modifikacijom odbrana-bijeg ponaanja.
Aktivnost amigdala prenosi se na
hipotalamus i modano stablo koji
takoe posreduju u odgovoru straha.
Noradrenergiki sistem je takoe ukljuen
u posredovanju paninih napada.
Hipokampus ima znaajnu ulogu u
procesuiranju uslovljenog straha i
izbjegavanju odreenog ponaanja kod
ljudi koji su iskusili panine napade.

ANKSIOZNI POREMEAJI

28


Neuroanatomija socijalnog
anksioznog poremeaja:
Neurohemija socijalnog anksioznog
poremeaja:
Smatra se da amigdala igra
posredniku ulogu u nastanku
simptoma socijalne fobije, jer nakon
lezija amigdale moe nastati
neugodni socijalni strah.
Serotoninski sistem igra vanu ulogu u
neuroaktivnosti amigdala i kortikostrijalnog
sistema i posredovanju kod nastanka socijalne
anksioznosti.
Anteriorni cingulum, striatum,
bazalne ganglije, putamen.
Redukcija serotonergike aktivnosti vodi ka
izbjegavanju socijalnih aktivnosti, dok
poveanje serotonergike aktivnosti ima
suprotan efekat.
Tretman sa SSRI normalizuje
aktivnost u amigdalama, cingularnom
korteksu i bazalnim ganglijama.
SSRI normalizuje disfunkciju kod socijalne
fobije i normalizuje aktivnost amigdala, cingulat
regija i bazalnih ganglija.
Dopaminergiki sistem je manje aktivan kod
socijalne fobije, a davanje dopaminskih blokera
moe pojaati simptome socijalne anksioznosti.
ANKSIOZNI POREMEAJI

29


Neuroanatomija PTSP-a Neurohemija PTSP-a
Prisutna pojaana aktivnost amigdala,
nakon dolaska senzornih informacija,
dalje se iz amigdala inerviu strukture
koje su ukljuene u kompleksan odgovor
koji ljudi interpretiraju kao strah; opasnost
je prepoznata.
Serotonin je ukljuen u regulaciju
aktivnosti amigdala i vezujuih struktura,
te nastanku simptoma PTSP-a.
Amigdale su odgovorne za emocionalno
pamenje, ukljuene su u prepoznavanju
opasnosti, doivljaju straha i pamenju
straha.
Postoji senzitivacija noradrenergikog i
dopaminergikog sistema kod PTSP-a.
Blaga adrenergika aktivnost moe
poboljati kognitivne funkcije.
Kod pacijenata sa PTSP-om zapaeno je
pogoranje aktivnosti i smanjenje
volumena hipokampusa. Hipokampus je
odgovoran za svjesno pamenje. U
hipokampusu su pohranjena dugorona
sjeanja i emocionalni sadraji bitni za
donoenje odluka.
Dopaminski sistem, naroito prefrontalnog
korteksa najosjetljiviji je na stres. Stres
pogorava kognitivne funkcije i to se moe
sprijeiti pretretmanskim davanjem niih
doza blokera dopamina ili drugih agensa
koji redukuju prefrontalni dopaminski
promet.
Postoji smanjenje aktivnosti Broca-zone i
drugih frontalnih podruja.
Aktivnost hipotalamiko-hipofizno-
adrenalne osovine ( HHA) smanjena je u
PTSP-u.
PTSP karakterie smanjenje plazma nivoa
kortizola, kao i poveanjem osjetljivosti
glukokortikoidnih receptora
Disfunkcija u HHA sistemu rezultuje i
neuralnim oteenjem, naroito u
hipokampusu, te kognitivnim
pogoranjem, to je karakteristino za
ovaj poremeaj
Glutamat receptori amigdala i NMDA
receptori su vjerovatno ukljueni u
neuralne mehanizme koji utiu na
formiranje straha i gubljenje pamenja
udruenog sa strahom.
ANKSIOZNI POREMEAJI

30


Neuroanatomija opsesivno-
kompulzivnog poremeaja (OKP):
Neurohemija OKP-a:
Postoje podaci da je kortikalno-striatalno-
talamino-kortikalna aktivnost (CSTC)
oteena kod OKP.
Serotoninski sistem je ukljuen u nastanak
OKP, ali vjerovatno igra minornu ulogu jer
samo 40-60% pacijenata odgovara na
SSRI.
Kod OKP pacijenata prisutni su blagi
neuroloki simptomi ukljuujui tikove,
konzistentno sa oteenjem bazalnih
ganglija, a neuropsiholoki testovi
potvruju da OKP pacijenti imaju
hiperaktivnost u orbitofrontalnom korteksu,
anteriornom cingulumu i ventralnom
striatumu.
Ova hiperaktivnost izazvana je nakon
izlaganja osobe strahu, ali se normalizuje
nakon terapije lijekovima i psihoterapijom.
Desenzitivacija 5-HT 1D terminalnih
autoreceptora, za koju je potrebno
najmanje 8 sedmica uz visoke doze SSRI,
moe dovesti do poveanja serotoninske
aktivnosti i klinikog efekta, te promjena u
kortiko-strijalnoj aktivnosti.
Dopaminski sistem moe igrati znaajnu
ulogu u nastanku OKP. Dopaminski
blokeri mogu biti efikasni u tretmanu OKP
sa tikovima, dok davanje agonista
dopamina pogorava simptome OKP i
tikove.
Drugi sistemi: glutaminergiki,
neuropeptidni, hormonalni steroidi mogu
biti ukljueni u nastanak OKP.

ANKSIOZNI POREMEAJI

31
KLASIFIKACIJA PREPORUKA
Pri pretrazi literature koritene su elektronske baze podataka i tampani materijali
relevantni za specifinu oblast kojom se vodi bavi. Stepen dokaza i nivo
preporuke dati u klinikim vodiima zasnivaju se na sledeim kriterijumima:

Stepen dokaza:
Ia: Meta-analize, sistematski pregledi randomiziranih studija.
Ib: Randomizirane kontrolisane studije (najmanje jedna).

IIa: Sistematski pregledi kohortnih studija.
IIb: Dobro dizajnirana kohortna studija i loije dizajnirana randomizirana studija.

IIIa: Sistematski pregledi case control studija.
IIIb: Dobro dizajnirana case control studija, correlation studija.

IV: Studije sluaja (case-series) i loe dizajnirane opservacione studije.
V: Ekspertska miljenja.

Nivo preporuka:
Nivo
preporuke
Na osnovu
stepena dokaza
Obrazloenje:
A Ia i Ib
Zahtijeva bar jednu randomiziranu
kontrolisanu studiju kao dio literature koja
obrauje odreeno podruje.
B IIa, IIb i III
Zahtijeva dobro dizajniranu, ne nuno i
randomiziranu studiju iz odreenog podruja.
C IV i V
Preporuka uprkos nedostatku direktno
primjenljivih klinikih studija dobrog kvaliteta.

ANKSIOZNI POREMEAJI

32
LITERATURA
1. Ackerman DL, Greenland S. Multivariate meta-analysis of controlled drug
studies of obsessive-compulsive disorder. J Clin Psychopharmacol 2002;
22:309-317.
2. Amerika psihijatrijska udruga: Dijagnostiki kriteriji iz DSM-IV, Meunarodna
verzija s MKB-10 iframa, Naklada Slap, Jastrebarsko, 1999.
3. Baldwin DS. Evidence-based guidelines for the pharmacological treatment of
anxiety disorders: recommendations from the British Association for
psychopharmacology. Journal of Psychopharmacology 2005; 19: 567-596.
4. Baldwin DS, Polkinghorn C. Evidence-based pharmacotherapy for general
anxiety disorder. Int J Neuropsychiphamacol 2005; 8: 293:302.
5. Ballengar JC, Davidson JRT, Lecrubier Y, et.al. Consensus statement on
social anxiety disorder from the international consensus group on depression
and anxiety. J.Clin Psychiatry 1998.
6. Evidence based medicine guidelines: Anxiety disorder, Helsinki, Finland
Medical Society Duodecim Publications Ltd., 23.04.2002. p.1-3.
7. Evidence based medicine guidelines: Drug treatement of anxiety and related
disorders, Helsinki, Finland Medical Society Duodecim Publications Ltd,
24.03.2002. p.1-3 [17 references]
8. First,M.B., Frances,A., Pincus,H.A. DSM-IV Prirunik za diferencijalnu
dijagnostiku, Naklada Slap, Jastrebarsko, 1997.
9. Hrvatska consensus grupa za depresiju i anksiozne poremeaje,
Prepoznavanje i ijeenje depresije i anksioznih poremeaja uloga lijenika
primarne zdravstvene zatite, Zagreb, 2003.
10. Jaovi-Gai,M., Damjanovi,A., Mari,N., Miljevi,., uri,D., Antidepresivi,
Beograd, 2006.
11. Kaplan, H.I., Sadock, B.J. Prirunik klinike psihijatrije, Naklada Slap,
Jastrebarsko, 1998.
12. Kessler RC, The epidemiologyof pure and comorbid generalised anxiety
disorder. A review and evaluation of recent research. Acta Psychiatr Scand
2001
13. Kolk, B.A., Saporta,J.:Biological Response to Psychic Trauma. In: International
Handbook of Traumatic Stress Syndrome edited by John P. Wilson and
Beverley Raphael. Plenium Press, New York, 1993.
14. National Collaborating Centre for Mental Health. Management of panic
disorder and general anxiety disorder in primary and secondary care. London:
National Institute for Clinical Excelence, 2007.
15. Nutt DJ. Overwiev of diagnosis and drug treatment of anxiety disorders. CNS
Spectrum 2005 (b);10:49-56.
16. Mitte K, Noack P, Steil R, Hautzinger M. A meta-analytic review of the efficacy
of drug treatment in general anxiety disorder. J Clin Psychopharmacol 2005;
25 :141-150.
ANKSIOZNI POREMEAJI

33
17. Mongomery, S.A. Clinical Manual on SSRIs and Social Anxiety Disorder,
Science Press, 2004.
18. Stein DJ, Ipser JC, Balkom AJ. Pharmacotherapy for social phobia. Cochrane
Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4. Art. No.: CD001206.
19. Stoisavljevi-atara S., urednik Registar lijekova Republike Srpske sa
osnovama farmakoterapije 2008. Banja Luka: Agencija za lijekove Republike
Srpske, 2008.

ANKSIOZNI POREMEAJI

34

KLINIKI VODII ZA PRIMARNU ZDRAVSTVENU ZATITU

Kliniki vodii namijenjeni su prvenstveno specijalistima porodine medicine, ali i
svim ljekarima-praktiarima u primarnoj zdravstvenoj zatiti.

Auriranje klinikih vodia vri se svake tri godine saglasno najnovijim
saznanjima medicine zasnovane na dokazima, prema metodologiji opisanoj u
Smjernicama za razvoj i reviziju klinikih vodia". Na nivou primarne
zdravstvene zatite, nadleno za ovu aktivnost je Udruenje ljekara porodine
medicine Republike Srpske.

Drugo, revidirano izdanje klinikih vodia pripremila je konsultantska kua
"Bonex inenjering" d.o.o. Beograd, u okviru Projekta jaanja zdravstvenog
sektora (HSEP) projektni zadatak "Revizija i unapreenje klinikih vodia za
primarnu zdravstvenu zatitu", finansiranog iz kredita Svjetske banke
2
.


Na izradi ovog izdanja vodia radila je radna grupa
3
u sastavu
4
:
dr Biljana Laki, specijalista psihijatar, Nacionalni koordinator za mentalno
zdravlje RS, Klinika za psihijatriju KC Banjaluka,
doc. dr Maja Rai, specijalista porodine medicine, Katedra porodine
medicine, Medicinski fakultet Foa,
prof. dr Svjetlana Stoisavljevi-atara, specijalista klinike farmakologije, ef
Katedre za farmakologiju, toksikologiju i kliniku farmakologiju, Medicinski
fakultet u Banjaluci.

Koordinator radne grupe: dr ina Martinovi, Bonex inenjering, Beograd


2
Miljenja i interesi organizacije koja je finansirala razvoj i reviziju klinikih vodia nisu imali
uticaja na konane preporuke.
3
lanovi radne grupe izabrani su saglasno kriterijumima definisanim u "Smjernicama za
razvoj i reviziju klinikih vodia" i ne postoji sukob interesa.
4
Imena autora su navedena abecednim redom.
ANKSIOZNI POREMEAJI

35

Vodii za praktian rad ljekara razvijeni su 2004. godine unutar projekta
Osnovno zdravstvo.

Tim koji je radio na razvoju vodia su inili:
doc. dr sc. med. Gordana Teanovi, specijalista pedijatar, zamjenik efa
Katedre porodine medicine Medicinskog fakulteta u Banjaluci, direktor za
medicinska pitanja Doma zdravlja u Banjaluci;
dr Rajna Tepi, specijalista porodine medicine, ef Edukacionog centra
porodine medicine u Banjaluci;
prof. dr Ranko krbi, specijalista klinike farmakologije, ef Katedre za
farmakologiju Medicinskog fakulteta u Banjaluci,
dr ina Naunovi, specijalista fizijatar, voa tima.

Konsultanti:
mr. sci. med. dr Jagoda Balaban, specijalista dermatolog,
dr Snjeana Gaji, specijalista pedijatar,
mr. sci. med. dr Zoran Mavija, specijalista interne medicine hepato-
gastroenterolog,
dr Miodrag Naunovi, specijalista psihijatar,
prim. dr Zoja Raspopovi, specijalista fizijatar reumatolog,
mr. sci. med. dr Sanja piri, specijalista otorinolaringolog,
mr. sci. med. dr Duko Vuli, specijalista interne medicine kardiolog,
mr. sci. med. dr Milan igi, specijalista urolog.

DUEVNI POREMEAJ ZBOG
STRESA
Ekstreman stresor
(po ivot prijetei)
Ponovno proivljavanje dogaaja
Poveava pobueost
POSTTRAUMATSKI STRESNI
POREMEAJ
Psihotini simptomi
(kao posljedica znaajnog stresora)
Traje due od mjesec dana
AKUTNI STRESNI POREMEAJ
KRATKOTRAJNI PSIHOTINI
POREMEAJ
Gubitak pamenja
(kao posljedica znaajnog stresora)
ALOVANJE
DISOCIJATIVNI POREMEAJ
SPECIFINI DUEVNI POREMEAJ
Npr VELIKI DEPRESIVNI
POREMEAJ
POREMEAJ PRILAGOAVANJA
Izbjegavanje podraaja vezanih
uz traumatski dogaaj
ne
ne
Simptomi zadovoljavaju kriterijume za
neki specifian duevni poremeaj
(kao posljedica znaajnog stresora)
Stresor je smrt voljene osobe
Reakcija je neprilagoena
ne
da
da
da
ne
da
da
da
da
ne
ne
ne
da
ne
ne
Nema duevnog
poremeaja