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INSTITUTO HONDUREO DE SEGURIDAD SOCIAL

OFICINA REGIONAL DE COMAYAGUA


SOLICITUD DE CAMBIO DE CLNICA
Nombre:
Nmero de Afiliacin:
Fecha de Solicitud:
Clnica actual:
Clnica a la que desea ser trasladado:
Razn por la cual desea el traslado:
Firma
INSTITUTO HONDUREO DE SEGURIDAD SOCIAL
OFICINA REGIONAL DE COMAYAGUA
SO
LICITUD DE CAMBIO DE CLNICA
Nombre:
Nmero de Afiliacin:
Fecha de Solicitud:
Clnica actual:
Clnica a la que desea ser trasladado:
Razn por la cual desea el traslado:
Firma

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