[ Introduccin: Es un concepto que abarca muchos procesos muy distintos. Se caracteriza por dolor abdominal de comienzo brusco, con afectacin importante del estado general, que transmite gravedad y por tanto en muchas ocasiones requerir intervencin quirrgica. Cuanto antes se haga el diagnstico, antes lo trataremos y el prognstico ser mucho mejor. Patologas ms frecuentes de abdomen agudo en puerta de urgencia: Obstrucciones intestino delgado, grueso(neoplasia o diverticulitis), apendicitis, colecistitis,isquemia mesentrica en personas mayores, perforacin
La exploracin e historia clnica nos van a orientar sobre las posibles causas, y nos ayudan a saber qu pruebas diagnsticas debemos elegir. Esto ya nos dar un diagnstico definitivo. Es importante valorar en la historia clnica:
1. ANAMNESIS, DATOS IMPORTANTES: A. ANTECEDENTES PERSONALES: Ingresos previos por episodios similares (ya que son muy comunes por ejemplo en las apendicitis), ciruga previa (porque puede hacer sospechar en cuadro obstructivo por adherencias); cardiopata (que pueda precipitar una embolia en la arteria mesentrica), Tambin, en diabticos se puede dar una rotura de la pared del estmago en pacientes con gastroparesia por neuropata autnoma, que les haya llevado a dilatacin aguda gstrica y de ah a perforacin. (la profesora lo ha nombrado pero en los libros pone q es muy raro q suceda) B. EDAD Y SEXO: Hay patologas que se limitan a grupos de edad. Por ejemplo en una mujer joven pensaremos en un embarazo ectpico (complicado con pneumoperitoneo), o en una enfermedad inflamatoria plvica (infeccin de ovarios, trompas o tero). En un nio de menos de 2 aos, invaginacin intestinal. Nunca pensaremos en una colecistitis en alguien menor de 20 aos y en cambio en ancianos pensaremos en un primer momento en cncer de colon diverticulitis. C. LOCALIZACIN DEL DOLOR: CENTRAL: Es ms probable que se trate de: rotura de aneurisma de aorta abdominal, obstruccin intestinal alta de tipo mecnico, isquemia de la mesentrica, lcera pptica, gastritis, frecuentemente la apendicitis aguda debuta con dolor epigstrico, pancreatitis aguda (con amilasa y lipasa elevadas) con irradiacin al dorso en cinturn.
HIPOCONDRIO DERECHO: Colecistitis aguda, coledocolitiasis, carcinoma de vescula biliar, abcesos hepticos. Hay que incluir en el diagnstico diferencial la apendicitis agua (formas retrocecales), tambin la pancreatitis aguda, ulcus pptico perforado, cuadros disppticos en general, rotura de un quiste hiatdico. Radiologa Clnica. Radiologa del abdomen. Abdomen Agudo Fecha (21/11/2011). - Clase N: 2
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Mara Pea Alonso
HIPOCONDRIO IZQUIERDO: El dolor en esta localizacin asociado a patologa intestinal, normalmente es de origen clico y puede ser funcional, isqumico, inflamatorio (enf.Crohn, diverticulitis, enterocolitis) o neoplsico. El dolor gstrico suele situarse en epigastrio pero a veces irradia hacia el hipocondrio izq. Hay que descartar, gastritis, gastroparesia de causa mecnica y la enfermedad ulcerosa. El dolor esplnico tiene una irradiacin posterior, hay que considerar los trastornos isqumicos e infecciosos, rotura de quiste esplnico, o rotura espontnea de bazo. En paciente con ciruga previa, absceso subdiafragmtico, pancreatitis, pielonefritis
FOSA ILACA IZQUIERDA: Diverticulitis aguda, enfermedad inflamatoria plvica, endometriosis, embarazo ectpico, rotura o torsin de un quiste ovrico.
FOSA ILACA DERECHA: Apendicitis aguda, mucocele apendicular, adenitis mesentrica, epiploitis aguda. En nios el dx df incluir la linfadenitis mesentrica, alteraciones en el divertculo de Meckel y la invaginacin intestinal
FLANCO Y ESPALDA: Suele deberse a estructuras localizadas en retroperitoneo. Obligado descartar aneurisma de aorta, trastornos renales (clico nefrtico, patologa infecciosa como la pielonefritis aguda o procesos vasculares), enfermedades pancreticas, intestinales de origen inflamatorio, hepatobiliares, esplnicas, musculoesquelticas (espondilodiscitis, abcesos paraespinales).
D. IRRADIACIN DEL DOLOR Nos sirve para sospechar la causa del abdomen agudo y pensar donde debemos buscar. Por ejemplo, el dolor en la va biliar irradia a la parte posterior del hombro, el pancretico a la espalda, el rectal a zona lumbosacra Neumona e infarto de miocardio el dolor lo pueden referir a nivel subdiafragmtico. Cuadrante superior izquierdo la perforacin del colon irradia a cuadrante superior izquierdo. E. INTENSIDAD Parmetro de difcil valoracin aunque se puede generalizar que la intensidad del dolor est en relacin con la importancia de la enfermedad, es decir, un dolor de escasa intensidad rara vez es sntoma de un proceso grave. F. EVOLUCIN DEL DOLOR INSTAURACIN BRUSCA (INSTANTNEO): cuadro perforativo, cuadro de obstruccin intestinal, clico biliar, cuadro vascular (por ejemplo embolia mesentrica)lcera perforada; rotura de un vaso de gran calibre; rotura de abceso o hematoma; rotura de embarazo ectpico; infarto de rgano abdominal; neumotraz espontneo; rotura de aneurisma de aorta. DURANTE UN PERODO LARGO EN EL TIEMPO: tumor o enfermedad inflamatoria intestinal, las cuales adems tienen un curso crnico de dolor con aumento progresivo.
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2. ESTUDIOS RADIOLGICOS QUE PODEMOS REALIZAR: -Rayos simple de trax y de abdomen (en decbito supino , bipedestacin y decbito lateral) -Ecografia -TAC -Estudios con contraste (i.v. u oral)
G. RADIOLOGA SIMPLE: De trax (sobretodo para descartar neumoperitoneo, en el que se vera aire en el espacio subfrnico, es decir interpuesto entre el diafragma y el hgado, estmago o bazo) Podemos valorar tambin: procesos pulmonares (neumonas basales, atelectasias laminares, derrame pleural) neumomediastino que puede indicar una rotura esofgica; elevaciones diafragmticas como signo indirecto de abscesos subfrnicos, presencia de vsceras con aire en trax (hernias diafragmticas) y sobre todo neumoperitoneo que en pacientes sin historia previa de intervenciones quirrgicas recientes o exploraciones invasivas (laparoscopia, puncin lavado peritoneal, etc.) indica siempre rotura de vscera hueca. A veces el ngulo heptico del colon se interpone entre el hgado y el diafragma dando una imagen que se confunde con un neumoperitoneo en una radiografa de trax, es el llamado "sndrome de Chilaiditi (es una anomala posicional) La diferencia con el pneumoperitoneo segn la profesora es que el Chilaiditi es un hallazgo casual en un paciente generalmente asintomtico. Rx trax en bipedestacin, de Sdr. Chilaiditi a la derecha, y ms abajo 3 RX con neumoperitoneo en las 3.
Si viene un paciente con abdomen agudo y que no puede ponerse en bipedestacin, le haremos una placa de trax en decbito lateral sobre su lado izquierdo para que si existe pneumoperitoneo se vea aire situado en su cavidad abdominal en la parte derecha, sobre la zona heptica. Tambin podemos usar esta posicin para los casos en los que no tenemos claro si el aire que vemos adyacente al diafragma es por pneumoperitoneo o es del fundus gstrico. Si aun as con la Radiografa simple no podemos llegar a un diagnstico, pasaramos a hacer un TAC. Radiologa Clnica. Radiologa del abdomen. Abdomen Agudo Fecha (21/11/2011). - Clase N: 2
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Mara Pea Alonso Tambin podemos ver colecciones o hernias de vsceras huecas que se introducen en el interior del trax, a travs del diafragma. H. ECOGRAFA: VENTAJAS: Podemos ir fcilmente a hacer la ecografa a donde est el paciente. Adems es inocua, importante.Tiene su principal utilidad en la identificacin de patologa en el mbito de hipocondrio derecho, hipocondrio izquierdo e hipogastrio; INCONVENIENTES: Su gran inconveniente la presencia de gas. Tambin la grasa dificulta. La patologa del tubo digestivo es la gran laguna que presenta esta tcnica diagnstica en cuanto al estudio del tibo digestivo, presentando una muy baja sensibilidad diagnstica en muchos casos.Sin embargo en algunos procesos como la apendicitis aguda (sobre todo en nios) o la diverticulitis pueda tener una especificidad aceptable. Otro problema es que al tratarse de una prueba dinmica depende de la interpretacin y experiencia del ecografista. INDICACIONES Sus indicaciones ms importantes son la identificacin de patologa heptica y biliar (colecistitis, colangitis, ictericia obstructiva, procesos intrahepticos), pancretica (aunque dificultado por la presencia de asas intestinales superpuestas) , patologa a nivel plvico ( tumores, abscesos, embarazo ectpico, etc.); Patologa urolgica (litiasis renal, Hidronefrosis, absceso perirrenal, etc.) , identificacin de colecciones lquidas (abscesos, hematomas, quistes ,etc); Identificacin de lquido libre en el mbito de espacios subfrnicos, subheptico, gotieras parietoclicas y fondo de saco de Douglas. Vescula normal con pared fina y que la luz no est ocupada: paredes son ecognicas y finas y miden entre 2 y 3 mm. El grosor de la pared > 4 mm se considera patolgico
IMGENES DE ECOGRAFAS: o N 1 : COLELITIASIS AGUDA: (La eco muestra un 95% selectividad en la deteccin de colelitiasis. Muy pocos falsos positivos, algunos negativos)
. .
Criterios ecogrficos de colelitiasis: 1- Imgen hiperecoica 2-Sombra acstica posterior 3-Movilidad (a diferencia por ejemplo de un plipo que no se movera)
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o N2 COLECISTITIS AGUDA:
Signos de colecistitis aguda: la distensin de la vescula biliar, el engrosamiento de la pared vesicular, con una banda hipoecognica central, la presencia de material hiperecognico en la luz etc.
o N3 Y 4. APENDICITIS AGUDA
Signos ecogrficos: aumento dimetro transv (>6mm), apndice no compresible en corte transversal, engrosamiento de la pared, o cuando en su lugar vemos una coleccin o un absceso
Corte longitudinal( izq): Imagen tubular rgida que no se colapsa con la compresin. Corte transversal (dcha): Imagen en Diana.
o N 5. PATOLOGA OVRICA. Quiste ovrico hemorrgico. Imagen qustica de bordes definidos con ecos difusos en su interior y con una pequea zona hipoecognica paracentral. Radiologa Clnica. Radiologa del abdomen. Abdomen Agudo Fecha (21/11/2011). - Clase N: 2
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Otra imagen de la que se habl y que no he encontrado. Imagen de lquido libre en el saco de Douglas. Es una mujer que viene con afectacin grave del estado general, lo ms probable es que la mujer tenga un embarazo ectpico que est sangrando. Si la mujer no est en edad frtil podramos pensar en sangrado de una coleccin hemtica tras un traumatismo.
I. TAC : La exploracin ms sensible Es la exploracin complementaria ms til considerndola individualmente. Y es la ms sensible para valorar la existencia de gas extraluminal, sobretodo si est a nivel retroperitoneal, menos accesible con las otras tcnicas.Es exacta en la localizacin de colecciones y nos da la opcin de realizar su drenaje, tambin localiza las lesiones inflamatorias y lesiones ocupantes de espacio. Todo paciente con sospecha de patologa retroperitoneal y aquellos con enfermedad progresiva con diagnstico oscuro deben ser candidatos a estudio con TAC. Tambin para pacientes obesos donde la ecografa no llega.
Importante para ver complicaciones de muchas cosas: diverticulitis (abscesos, perforacin), pancreatitis, etc. Ver la existencia de colecciones intraabdominales (por ejemplo en pacientes politraumatizados o postquirrgicos) Adems nos permite drenar esa coleccin.
Nota: Los estudios con contraste estn en desuso, han sido sustituidos por eco y TAC.
PANCREATITIS AGUDA:
El diagnstico de pancreatitis aguda no se establece con estudios de imagen sino que lo da el cuadro clnico junto a los niveles elevados de amilasa pancretica en sangre. En estos casos las imgenes slo nos sirven si la causa de sta es biliar (esto nos lo permite la eco), o bien para ver las complicaciones y la gravedad ( estudio con TAC) y la resonancia la usaremos cuando una pancreatitis evoluciona mal, para ver si la el conducto pancretico est permeable)
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Nuria Cresp Llorns
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TAC: pncreas(arriba). Hay una pancreatitis con un exudado inflamatorio peripancretico (por la salida de enzimas pancreticos), pero el pncreas est ntegro.
TAC: HEMATOMA SUBCAPSULAR ESPLNICO:
Hay otro TAC de otro paciente, que se cay por la escalera hace unos das y tena un poco de dolor en el costado pero que no le impeda hacer su vida normal, sin embargo le dio un dolor abdominal agudo haca unas horas q le hizo venir a urgencias. Este paciente tuvo un golpe contuso en el bazo que lo hizo sangrar pero esta hemorragia estaba contenida dentro de la cpsula (hematoma subcapsular). Ahora al romperse la cpsula es cuando ha hecho un hemoperitoneo.
TAC CON CONTRASTE: LQUIDO LIBRE INTRAPERITONEAL
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Nuria Cresp Llorns
Mara Pea Alonso
Si la profesora me pasa las imgenes, ya las cuelgo en la web ok?
Bibliografa: Grabacin de la clase, la he ordenado como he podido http://www.enferurg.com/articulos/abdomenagudo.htm http://www.ecodigest.net/atlas_cap02.php Este atlas est muy bien para estudiar! http://www.slideshare.net/drrafaeldelgado/apendicitis-agudasem-1345226