Perjanjian Kerjasama beserta lampirannya disarankan untuk didrafting terlebih dahulu

bersama PD IAI JABAR sebelum dinotariskan.

PERJANJIAN KERJASAMA
PENYERTAAN MODAL
Pada hari Jumat, tanggal 1 Maret 2013, bertempat di Bandung, Pihak-pihak di bawah ini:
1. Kani idirani, !."arm., #pt., ap$teker di #p$tek Kimia "arma purwakarta,
berda%arkan !urat &anda 'egi%tra%i #p$teker (!&'#) *$. 1+,30320-!&'#-
.*P#/-2013-230001 2ang diterbitkan %e%uai Peraturan Pemerintah *$. 11 &ahun
200+ tentang Peker3aan Ke4arma%ian, beralamat kant$r-tinggal di Jalan 5eteran *$.
112 Purwakarta, %elan3utn2a di%ebut 6Apoteker
/an
2. /r%. 7er2 !et2ant$, #pt., %ebuah peru%ahaan 2ang didirikan berda%arkan hukum
8nd$ne%ia (atau per$rangan), berkant$r pu%at di Bandung, %elan3utn2a di%ebut
6Investor,
/an pihak #p$teker dan 8n9e%t$r ber%ama-%ama di%ebut Para Pihak,
Para Pihak dengan ini menerangkan bahwa:
a. Pihak #p$teker adalah tenaga ke4arma%ian 2ang memiliki kewenangan dan
k$mpeten%i %ebagai &enaga Ke4arma%ian dan karena itu berwenang penuh untuk
melak%anakan peker3aan ke4arma%ian pada umumn2a dan peker3aan ke4arma%ian
pada 4a%ilita% pela2anan ke4arma%ian %e%uai Peraturan Pemerintah *$.11 tahun 200+
tentang Peker3aan Ke4arma%ian berikut peraturan-peraturan perundang-undangan
pelak%anan2a:
b. Pihak #p$teker telah men2atakan mak%ud dan kehendakn2a untuk mendirikan dan
mengel$la %ebuah 4a%ilita% pela2anan ke4arma%ian dalam bentuk #p$tek %eperti 2ang
tertuang di dalam 'en;ana .%aha dan Perm$dalan tertanggal 1 Maret 2013 :
;. Pihak 8n9e%t$r adalah badan hukum (atau per$rangan) 2ang mengua%ai dan-atau
memiliki kewenangan berda%arkan hukum untuk bertindak beba% ata% %e3umlah a%et
dalam wu3ud barang bergerak, barang tetap atau barang-barang m$dal lain 2ang
%eluruh atau %ebagian darin2a dapat diman4aatkan dan dipi%ahkan untuk
pen2elenggaraan dan pengembangan %ebuah 4a%ilita% pela2anan %ediaan 4arma%i
dalam bentuk #p$tek 2ang akan didirikan dan diman4aatkan %epenuhn2a $leh pihak
#p$teker:
d. Pihak 8n9e%t$r telah men2atakan mak%ud dan kehendakn2a untuk meman4aatkan
%ebagian dari a%et termak%ud pada butir ; di ata% untuk memper$leh bagian
keuntungan ata% pen2elenggaraan 4a%ilita% pela2anan ke4arma%ian 2ang dilak%anakan
$leh #p$teker.
Maka Para Pihak telah ber%epakat untuk :
Men3alin ker3a%ama 2ang baik berda%arkan prin%ip ke%etaraan, keadilan dan keuntungan 2ang
bertimbal-balik %e%uai dengan peraturan perundang-undangan 2ang berlaku di 8nd$ne%ia,
Halaman 1 dari 16 | PERJANJIAN KERJASAMA PENYERTAAN MODAL |
doc.pdiaijabar2011
melalui Per3an3ian Ker3a%ama Pen2ertaan M$dal #p$tek (%elan3utn2a 6Ker3a%ama<) dengan
per%2aratan, hak dan kewa3iban %e%uai apa 2ang dituangkan di dalam pa%al-pa%al Ker3a%ama
ini.
Pasal 1
DEFINISI DAN PENGERTIAN
Ke;uali %e;ara tega% diberi makna berbeda, 2ang dimak%ud di dalam Ker3a%ama dengan :
a. Apoteker adalah %ar3ana 4arma%i 2ang telah lulu% %ebagai #p$teker dan telah
mengu;apkan %umpah 3abatan #p$teker, dan telah teregi%tra%i %erta memper$leh
!erti4ikat K$mpeten%i dan !urat 83in Praktik #p$teker (!8P#) %e%uai Peraturan
Perundang-undangan 2ang berlaku:
b. Apotek adalah adalah %arana pela2anan %ediaan 4arma%i 2ang didirikan $leh dan
dimiliki $leh #p$teker %erta merupakan tempat dilakukan praktik ke4arma%ian $leh
#p$teker %e%uai Peraturan Perundang-undangan 2ang berlaku, dan 2ang khu%u%
dimak%ud dalam Per3an3ian Ker3a%ama ini adalah 2ang beralamat di Jalan 5eteran
*$. 112 Purwakarta.
;. Investor adalah per$rangan atau badan hukum 2ang telah men2atakan ke%ediaan,
ke%anggupan %erta kemampuann2a untuk men2ertakan %e3umlah m$dal dan atau a%%et
dan atau uang tertentu %ebagai pema%ukan untuk pen2elenggaraan #p$tek %e%uai
per%2aratan di dalam Ker3a%ama ini dan %e%uai peraturan perundang-undangan 2ang
berlaku:
d. Modal Investasi adalah %e3umlah uang atau %e%uatu 2ang dapat diuangkan 2ang
diperlukan atau dipergunakan $leh #p$teker untuk dapat men2elenggarakan #p$tek
menurut Ker3a%ama ini.
e. !at adalah %emua 3eni% bahan-bahan 2ang %e;ara %ah dapat diper$leh dan
digunakan $leh $rang dalam upa2a pemeliharaan dan atau pemulihan ke%ehatan
3a%mani dan r$hani, baik ata% da%ar pre%krip%i (atau re%ep) d$kter atau %e;ara beba%,
terma%uk namun tidak terbata% pada bahan-bahan tradi%i$nal dan k$%metika.
4. Pasien adalah %etiap angg$ta ma%2arakat umum 2ang memper$leh =bat melalui
#p$tek dan ata% petun3uk pr$4e%i$nal #p$teker, baik berda%arkan pre%krip%i (atau
re%ep) d$kter maupun tanpa pre%krip%i (atau re%ep) d$kter, untuk digunakan dalam
upa2a pemeliharaan dan atau pemulihan ke%ehatan 3a%mani dan r$hani, atau %etiap
angg$ta ma%2arakat umum 2ang memper$leh 3a%a k$n%ultan%i pr$4e%i$nal
ke4arma%ian dari #p$teker :
Pasal "
P## #ER$ASAMA
#p$teker ber3an3i untuk memberikan upa2a terbaikn2a untuk mempergunakan m$dal %e;ara
pr$4e%i$nal dan menguntungkan, baik dari %egi u%aha-bi%ni% maupun dari %egi pelak%anaan
pr$4e%i ke4arma%ian, dan pihak 8n9e%t$r ber3an3i %erta ber%edia untuk men2ertakan %e3umlah
uang dan atau a%et lain milikn2a 2ang dapat dinilai dengan uang %ebagai M$dal 8n9e%ta%i
Halaman 2 dari 16 | PERJANJIAN KERJASAMA PENYERTAAN MODAL |
doc.pdiaijabar2011
untuk mendukung pen2elenggaraan dan pengel$laan #p$tek, dengan p$la pembagian
keuntungan (profit sharing) %e%uai per%2aratan di dalam Ker3a%ama ini.
Pasal %
PEN&ERTAAN MDA' 'E( IN)ESTR
(1) Pihak 8n9e%t$r ber3an3i dan ber%edia untuk mendukung pen2elenggaraan #p$tek $leh
pihak #p$teker melalui pen2ertaan M$dal 8n9e%ta%i milikn2a 2ang be%arn2a %etara
dengan nilai 'p. 200.000.000,-.
(2) M$dal 8n9e%ta%i %eperti 2ang dimak%ud pada a2at (1) Pa%al ini dapat berwu3ud atau
berbentuk benda-benda tetap, benda-benda bergerak, dan-atau %e3umlah dana dalam
bentuk uang tunai, dengan rin;ian %eperti 2ang tertuang pada 'a*piran 1 2ang
merupakan bagian 2ang tidak terpi%ahkan dari Ker3a%ama ini.
(3) 8n9e%t$r ber3an3i untuk men2ediakan, men2et$rkan dan-atau men2erahkan kekua%aan
dalam keadaan %iap-pakai M$dal 8n9e%ta%i %eperti 2ang dimak%ud pada a2at (2) Pa%al ini
kepada #p$teker %elambat-lambatn2a dalam tenggang waktu 1 bulan %etelah
penandatanganan Ker3a%ama ini.
Pasal +
(1) Para Pihak %epakat bahwa 3angka waktu pen2ertaan m$dal %eperti 2ang dimak%ud pada
a2at (1) dan (2) pa%al ini adalah 2 tahun %e3ak pen2erahan M$dal 8n9e%ta%i itu kepada
pihak #p$teker %e%uai 3adual dan p$la pembagian keuntungan 2ang dimuat di dalam
'a*piran " Ker3a%ama 2ang merupakan bagian 2ang tidak terpi%ahkan dari Ker3a%ama
ini.
(2) Pihak #p$teker ber3an3i untuk memberikan upa2a terbaik %e;ara pr$4e%i$nal dan %e;ara
bi%ni% dalam pen2elenggaraan u%aha #p$tek dan memulai pelak%anaan pembagian
keuntungan dengan pihak 8n9e%t$r dalam 3angka waktu 2 tahun %etelah pen2erahan
M$dal 8n9e%ta%i %eperti 2ang dimak%ud pada a2at (1) Pa%al ini.
(3) 'in;ian dan 3adual pembagian keuntungan ha%il pengel$laan #p$tek %ebagai u%aha ha%il
ke%epakatan para Pihak dituangkan di dalam 'a*piran % Ker3a%ama ini
Pasal ,
INDEPENDENSI PRFESINA' APTE#ER
(1) Para pihak men2adari %epenuhn2a bahwa pihak #p$teker memiliki independen%i penuh
untuk men3alankan pr$4e%i dan praktik ke4arma%ian pada #p$tek, khu%u%n2a dalam
pen2ediaan dan pen2elenggaraan 4a%ilita% pela2anan %ediaan 4arma%i kepada Pa%ien di
#p$tek, baik melalui pen2ediaan =bat dan pr$duk ke4arma%ian lain maupun melalui
pen2ediaan dan pemberian la2anan ke4arma%ian kepada Pa%ien :
(2) Para pihak men2adari %epenuhn2a bahwa pihak #p$teker memiliki kewenangan penuh
untuk mengua%ai %eluruh perbekalan 4arma%i dan %eluruh tatanan pelak%anaan praktik
Halaman 3 dari 16 | PERJANJIAN KERJASAMA PENYERTAAN MODAL |
doc.pdiaijabar2011
ke4arma%ian di #p$tek tanpa ;ampur tangan dalam bentuk dan-atau ;ara apapun dari
8n9e%t$r atau pihak ketiga.
(3) Para pihak men2adari %epenuhn2a bahwa dalam keadaan tertentu pihak #p$teker
memiliki kewenangan penuh untuk mengamankan dan-atau memindahtangankan
%ebagian atau %eluruh perbekalan ke4arma%ian kepada #p$teker lain 2ang %ah atau dalam
rangka pen2erahan kepada in%titu%i Pemerintah 2ang berwenang berda%arkan .ndang-
undang tanpa %2arat dan-atau tanpa meminta per%etu3uandalam bentuk apapun dari
8n9e%t$r.
(4) Para pihak men2adari %epenuhn2a bahwa pemindahtanganan %ebagian atau %eluruh
perbekalan ke4arma%ian kepada #p$teker lain 2ang %ah %ebagaimana dimak%ud pada a2at
(3) Pa%al ini han2a dapat dilakukan kepada #p$teker 2ang telah memiliki !&'# dan
!8P# %e%uai dengan peraturan perundangan 2ang berlaku %erta 2ang berhak
mengendalikan %ebagian atau %eluruh pen2elenggaraan praktik ke4arma%ian di #p$tek.
(5) Para Pihak men2adari %epenuhn2a bahwa #p$teker 2ang memper$leh pemindahtanganan
perbekalan ke4arma%ian %eperti 2ang dimak%ud pada #2at (0) Pa%al ini dapat men2u%un
Ker3a%ama Baru dengan 8n9e%t$r, baik berda%arkan ketentuan-ketentuan dalam
Ker3a%ama ini, atau melalui pembentukan per3an3ian ker3a%ama baru.
(6) Para pihak men2adari %epenuhn2a bahwa untuk dan dalam rangka pengamanan dan-atau
dalam rangka pen2erahan perbekalan ke4arma%ian kepada in%titu%i Pemerintah 2ang
berwenang, maka in%titu%i %ema;am itu pada da%arn2a tidak berwenang untuk
mengendalikan %ebagian atau %eluruh pen2elenggaraan praktik ke4arma%ian di #p$tek
ke;uali %etelah dipenuhin2a %eluruh ketentuan menurut a2at (0) Pa%al ini.

(7) Para pihak men2adari %epenuhn2a bahwa hak %erta kewenangan 8n9e%t$r dalam
pengel$laan #p$tek han2a terbata% pada upa2a peman4aatan m$dal dalam rangka
pengembangan #p$tek %ebagai u%aha-bi%ni%.
Pasal -
(A# DAN #E.A$I/AN APTE#ER
(1) #p$teker berkewa3iban dan bertanggung3awab penuh untuk pen2elenggaraan #p$tek dan
pemenuhan %ediaan =bat bagi Pa%ien %ebagaimana 2ang ditetapkan $leh .ndang-undang:
(2) #p$teker berkewa3iban untuk dan bertanggung3awab ata% pen2elenggaraan #p$tek
%e;ara pr$4e%i$nal dan bertanggung3awab, baik dari %egi mana3emen internal #p$tek
maupun dari %egi mana3emen pela2anan terhadap Pa%ien:
(3) #p$teker berkewa3iban %erta bertanggung 3awab untuk men2elenggarakan %i%tem
in4$rma%i keuangan dan %i%tem in4$rma%i pengel$laan u%aha %e;ara benar dan akurat
berkenaan dengan pen2elenggaraan #p$tek, terma%uk namun tidak terbata% pada
pen;atatan, perhitungan, dan penetapan be%arn2a pembagian keuntungan dengan pihak
8n9e%t$r:
(4) #p$teker berkewa3iban untuk %enantia%a men3aga keraha%iaan in4$rma%i baik 2ang
men2angkut raha%ia ked$kteran maupun raha%ia ke4arma%ian:
Halaman 4 dari 16 | PERJANJIAN KERJASAMA PENYERTAAN MODAL |
doc.pdiaijabar2011
(5) #p$teker berhak untuk, dengan %epengetahuan dan %e%uai peruntukan 2ang di%epakati
ber%ama 8n9e%t$r, menggunakan #%et 8n9e%ta%i %e%uai dengan ren;ana ker3a dan ren;ana
u%aha pen2elenggaraan #p$tek %elama ma%a berlakun2a Ker3a%ama.
(6) #p$teker berhak untuk %e;ara independen menentukan per%2aratan dan mengangkat
tenaga ke4arma%ian lain 2ang akan beker3a pada #p$tek %ebagai #p$teker Pendamping
atau &enaga &ekni% Ke4arma%ian.
Pasal 0
(A# DAN #E.A$I/AN IN)ESTR
(1) 8n9e%t$r berkewa3iban untuk men3amin keab%ahan hak dan %tatu% hukum %etiap dan
%eluruh #%et 8n9e%ta%i 2ang di%ertakan melalui Ker3a%ama ini, %erta membeba%kan pihak
#p$teker dari %emua tuntutan hukum dan n$n-hukum dari pihak ketiga terhadap #%et
8n9e%ta%i.
(2) 8n9e%t$r berkewa3iban untuk mengh$rmati dan mematuhi kewenangan, independen%i dan
pr$4e%i$nalita% #p$teker dalam pen2elenggaraan #p$tek pada umumn2a %erta
melak%anakan tuga% dan kewa3iban pr$4e%i ke4arma%ian pada khu%u%n2a.
(3) /engan memperhatikan ketentuan Pa%al > a2at (3) Ker3a%ama ini, pihak 8n9e%t$r berhak
untuk memper$leh ak%e% dan-atau meminta keterangan ata% %ub%tan%i dari %i%tem
in4$rma%i keuangan dan %i%tem in4$rma%i u%aha 2ang dibuat $leh #p$teker %erta berhak
menga3ukan %aran %erta pandangan untuk pengembangan #p$tek dari %egi u%aha-bi%ni%.
(0) 8n9e%t$r berhak untuk menga3ukan u%ul dan pandangan, %erta dengan per%etu3uan tertuli%
dari pihak #p$teker, mereali%a%ikan pengembangan bidang-bidang u%aha di luar bidang
kewenangan dan pelak%anaan pr$4e%i ke4arma%ian namun 2ang di%elenggarakan dalam
rangka peningkatan kualita% pela2anan kepada Pa%ien dan k$n%umen lain di dalam
lingkup atau kawa%an #p$tek %ebagai bagian dari pen2ertaan in9e%ta%in2a:
(1) /engan %epengetahuan dan per%etu3uan tertuli% dari #p$teker, 8n9e%t$r dapat
mengu%ulkan per%2aratan ata% tenaga-tenaga n$n-tenaga ke4arma%ian untuk diangkat $leh
#p$teker untuk beker3a %ebagai tenaga pendukung dalam pen2elenggaraan #p$tek
Pasal 1
PE'A#SANAAN #E.A$I/AN APTE#ER
(1) /engan memperhatikan keadaan-keadaan khu%u% %eperti 2ang dimak%ud pada Pa%al +
Ker3a%ama ini, apabila pihak #p$teker mengalami kelambatan dan atau kegagalan
dan-atau tidak berha%il memenuhi kewa3iban untuk melak%anakan pembagian keuntungan
bagi 8n9e%t$r %e%uai ke%epakatan 2ang dimuat di dalam 'a*piran % Ker3a%ama ini, maka
pihak 8n9e%t$r berhak untuk meminta Pihak #p$teker untuk menin3au kembali
ke%epakatan mengenai pembagian keuntungan, %erta mengu%ulkan %uatu pen3adualan
ulang dan-atau perubahan p$la pembagian keuntungan 2ang haru% dipenuhi $leh pihak
#p$teker dan dituangkan %ebagai ?ampiran baru 2ang menggantikan ?ampiran 3
Ker3a%ama ini:
Halaman 5 dari 16 | PERJANJIAN KERJASAMA PENYERTAAN MODAL |
doc.pdiaijabar2011
(2) #pabila %etelah 3angka waktu tertentu, pihak #p$teker belum berha%il memenuhi
kewa3iban untuk melak%anakan pembagian keuntungan %e%uai 3adual dan p$la pembagian
keuntungan baru 2ang dimak%ud pada a2at (1) Pa%al ini, maka pihak 8n9e%t$r berhak
untuk menuntut pengembalian %eluruh M$dal 8n9e%ta%i 2ang di%ertakan $leh pihak
8n9e%t$r
Pasal 2
#EADAAN MEMA#SA
(1) /alam hal %alah %atu Pihak menghadapi %itua%i dan atau peri%tiwa 2ang tidak dapat
diduga %ebelumn2a ketika Ker3a%ama ini di%epakati dan tidak mungkin bagin2a untuk
men;egah ter3adin2a %itua%i dan-atau peri%tiwa %ema;am itu, terma%uk namun tidak
terbata% pada peri%tiwa ben;ana alam, kebakaran, peperangan, huru-hara dan pertikaian
ma%%al, pem$g$kan ketenagaker3aan, kebi3ak%anaan dan aturan negara, 2ang
mengakibatkan Pihak ter%ebut tidak mungkin melak%anakan kewa3ibann2a berda%arkan
Ker3a%ama ini baik %ebagian ataupun %eluruhn2a, baik untuk %ementara waktu atau untuk
waktu 2ang tidak terbata%, maka Pihak ter%ebut haru% memberitahukan Pihak 2ang lain
dalam waktu 2ang %e%ingkat-%ingkatn2a %erta memper$leh per%etu3uan dari Pihak 2ang
lain bahwa Ker3a%ama menghadapi %itua%i Keadaan Memak%a.
(2) Pihak 2ang mengklaim Keadaan Memak%a haru% tetap berupa2a %e$ptimal mungkin
untuk meminimali%a%i kerugian 2ang dapat timbul akibat keadaan memak%a ter%ebut:
(3) #pabila %itua%i %eperti 2ang dimak%ud pada a2at (1) Pa%al ini dipenuhi, maka para Pihak
dapat ber%epakat untuk menunda pelak%anaan Ker3a%ama atau %uatu pre%ta%i 2ang terbit
darin2a, atau mengakhiri Ker3a%ama dan membuat ke%epakatan-ke%epakatan baru
mengenai kedudukan ma%ing-ma%ing Pihak.
Pasal 13
PENGA'I(AN (A# DAN #E.A$I/AN
/ike;ualikan untuk Pa%al 1, para Pihak men2adari %epenuhn2a bahwa Ker3a%ama ini ber%i4at
pribadi dan ata% da%ar keper;a2aan %erta itikad baik, dan karena itu pengalihan hak dan
kewa3iban 2ang terbit dari Ker3a%ama ini, baik %ebagian ataupun %eluruhn2a, $leh %alah %atu
Pihak kepada pihak ketiga han2a dianggap mengikat para Pihak apabila diketahui dan
di%etu3ui %e;ara tertuli% $leh Pihak 2ang lain.
Pasal 11
PEN&E'ESAIAN PERSE'ISI(AN
(1) !etiap dan %emua per%eli%ihan, perbedaan pena4%iran dan-atau %engketa di antara para
Pihak 2ang terbit dari Ker3a%ama ini, pada da%arn2a akan di%ele%aikan dengan ;ara
mu%2awarah untuk men;apai mu4akat dan dida%arkan pada prin%ip itikad baik dan
keadilan:
(2) #pabila pen2ele%aian per%eli%ihan, perbedaan pena4%iran dan-atau %engketa 2ang
dimak%ud pada a2at (1) Pa%al ini tidak dapat men;apai mu4akat, maka para Pihak %epakat
untuk men2ele%aikan per%eli%ihan di Pengadilan Negeri K$ta Bandung.
Halaman 6 dari 16 | PERJANJIAN KERJASAMA PENYERTAAN MODAL |
doc.pdiaijabar2011
Pasal 1"
A'AMAT4A'AMAT RESMI PARA PI(A#
!emua k$re%p$nden%i 2ang dilang%ungkan di antara para Pihak dalam rangka pelak%anaan
Ker3a%ama ini haru% di%ampaikan ke alamat-alamat re%mi di bawah ini:
(a) .ntuk pihak #p$teker:
Jl. 5eteran @@ #lamanda '& ,>- ' 11 Kel. *agrikaler Ke;-Kab Purwakarta
(b) .ntuk pihak 8n9e%t$r:
Jl. Braga *$. > Bandung
Pasal 1%
#ETENT5AN PEN5T5P
(1) Ker3a%ama ini mulai berlaku dan mengikat para Pihak %e3ak tanggal penandatangan
terakhir $leh %alah %atu Pihak, dan berlaku %elama 2 tahun.
(2) Pengakhiran Ker3a%ama akibat berakhirn2a ma%a berlaku dan-atau akibat dari %ebab-
%ebab lain tidak dapat dipergunakan %ebagai ala%an apapun untuk mengua%ai %ebagian
atau %eluruh perbekalan 4arma%i be%erta pengendalian pen2elenggaraan praktik
ke4arma%ian $leh 8n9e%t$r.
(3) Para pihak dapat memperpan3ang ma%a berlaku Ker3a%ama ini, baik dengan
per%2aratan-per%2aratan 2ang %ama, atau dengan perubahan-perubahan 2ang
dituangkan pada per3an3ian Ker3a%ama baru.
P87#K #P=&AKA'
(Kani idirani, !."arm., #pt.)
P87#K 8*5A!&='
(/r%. 7er2 !et2ant$, #pt.)
Halaman 7 dari 16 | PERJANJIAN KERJASAMA PENYERTAAN MODAL |
doc.pdiaijabar2011
'a*piran Ind6k
RENCANA ANGGARAN APOTEK (BARU)
(Bagi Apoteker Mandiri maupun Kerjasama dengan Pemodal)
1. ANGGARAN POKOK TEMPAT/ANG!NAN ANGGARAN (Rp)
a
.
Mili" Apo#$"$r %$ndiri (hitung sbg sea per tahun) &
b
.
'$(a/Kon#ra" (besarnya sea!kontrak) &
c. Mili" P$modal (hitung sbg sea per tahun) & Rp. )0*+00*000
2. ANGGARAN POKOK PENGA,AAN -A'./.TA'
a
.
P$n0adaan Papan Pra"#i" & Rp. +00*000
b
.
R1an0 T1n001 Pa%i$n &
K1r%i/ban0"1 #1n001 pa%i$n & Rp. +*100*000
c. T$mpa# P$n$rimaan R$%$p & Rp. 1)*+00*000
d
.
R1an0 '"rinin0 R$%$p dan ,o"m$n#a%i Pa%i$n &
$
.
P$n0adaan di R1an0 Pra"#i"
1) P$n2$"a#an R1an0 (jika belum ada) &
2) M$ja dan "1r%i pra"#i" & Rp. 300*000
4) Almari/ra" %impan do"1m$n pra"#i" & Rp. +00*000
5) Timban0an badan & Rp. 100*000
+) $r"a%6b$r"a% do"1m$n pra"#i" ("opy Resep# PMR#
$krining# Komponding)
& Rp. 1*200*000
)) Ala#6ala# #1li% & Rp* )+0*000
3) 1"16b1"1 /i#$ra#1r dan 'OP P$la2anan & Rp. 1*000*000
7) '#$mp$l '.PA & Rp. 1+0*000
8) Gambar/po%#$r m$"ani%m$ "$rja oba# dll &
10
)
aj1 Pra"#i" & Rp. 2+0*000
9. R1an0 Kompondin0/P$raci"an/P$n2iapan '$diaan
1) M$ja Raci" (bisa berupa blok beton keramik) & Rp. 24*500*000
2) ,o"1m$n 'PO Kompondin0/P$raci"an & Rp. 1+0*000
4) Timban0an m0 :al1% dan ana" #imban0an & Rp. 5*000*000
5) Mor#ir dan %#amp$r & Rp* 1+0*000
+) K$r#a% p$r"am$n & Rp. 200*000
Halaman 8 dari 16 | PERJANJIAN KERJASAMA PENYERTAAN MODAL |
doc.pdiaijabar2011
)) Po#6po# pla%#i"/pla%#i" p$mb1n0"1% & Rp. 500*000
3) E#i"$# dan lab$l 2an0 %$%1ai & Rp. 700*000
7) P$mana% air ("ompor li%#ri") &
8) '$rb$#/lap p$mb$r%i: & Rp. 100*000
10
)
;a%#a9$l & Rp. 2*000*000
11
)
T$mpa#/ra" %impan p$rala#an p$raci"an & Rp. +*000*000
12
)
T$mpa#/ra" %impan do"1m$n "ompondin0/p$raci"an & Rp. +00*000
0
.
R1an0 G1dan0 .. (Pengambilan)
1) P$n2$"a#an &
2) Ra"6ra" &
4) ,o"1m$n G1dan0 .. (billing# defekta gudang# dll) &
5) ,o"1m$n 'PO G1dan0 .. &
:
.
R1an0 P$m$ri"%aan K1ali#a% Oba# ($ederhana)
1) M$ja < "1r%i p$m$ri"%aan &
2) P$rala#an p$m$ri"%aan %$d$r:ana &
4) ,o"1m$n 'PO P$m$ri"%aan &
i. R1an0 G1dan0 . (Penerimaan!$impan!$tok Aal)
1) P$n2$"a#an R1an0 &
2) Ra"6ra" oba# p1#ar & Rp. 13*000*000
4) Almari %impan oba#6oba# ":1%1% &
5) Almari p$ndin0in (%ool storage) oba#6oba# #$r#$n#1 & Rp. 4*000*000
+) P$rl$n0"apan 1n#1" Repa%king &
)) M$ja "1r%i admini%#ra%i G1dan0 . (termasuk peralatan
tulis)
&
3) ,o"1m$n G1dan0 . (Kartu stok# billing# buku keluar
masuk# defekta gudang# dll)
&
7) ,o"1m$n 'PO G1dan0 . &
4. ANGGARAN POKOK PENGA,AAN PEREKA/AN ($esuai
Kebutuhan)
1) Oba#6oba# G$n$ri"6E%$n%ial & Rp. 2+*000*000
2) Oba#6oba# M$r$" ,a0an0 & Rp. 100*000*000
4) Oba#6oba# OT= & Rp. +0*000*000
5) P$rala#an > p$ra(a#an "$%$:a#an & Rp. 10*000*000
+) '1pl$m$n & Rp. 10*000*000
)) /ain6lain & Rp. +*000*000
5. ANGGARAN ,!K!NGAN '.'TEM A,M.N.'TRA'.
1) R1an0 Admini%#ra%i (jika perlu) &
2) =$#a" '1ra# P$%anan & Rp. +00*000
4) Admini%#ra%i p$%anan &
5) ,$9$"#a p$%anan &
+) P$ran0"a# "omp1#$r (jika perlu) & Rp. 20*000*000
)) ,o"1m$n2 'PO P$%anan &
+. ANGGARAN ,!K!NGAN PER'ONA/.A
1) T$na0a T$"ni% K$9arma%ian (j1mla: ? 0aji:/oran0/%$#a:1n) & Rp. 1)*800*000
2) T$na0a Admini%#ra%i dan G1dan0 (j1mla: ?
0aji:/oran0/%$#a:1n)
&
4) T$na0a K$1an0an (j1mla: ? 0aji:/oran0/%$#a:1n) &
5) T$na0a !m1m (j1mla: ? 0aji:/oran0/%$#a:1n) & Rp. +7*+00*000
+) T$na0a /ainn2a (j1mla: ? 0aji:/oran0/%$#a:1n) &
). ANGGARAN .A@A PEN!NAANG & Rp. 1+*000*000
3. ANGGARAN =A,ANGAN /A.NN@A & Rp. 2+*000*000
TOTA/ ANGGARAN & Rp. 47!75"!"""
Bisa dikembangkan lagi sesuai kebutuhan dan perhitungan Apoteker
P1r(a"ar#a* 15 Mar$# 2014
Halaman dari 16 | PERJANJIAN KERJASAMA PENYERTAAN MODAL |
doc.pdiaijabar2011
Apo#$"$r*
(Kani ;idirani* '.-arm.* Ap#)
'a*piran ind6k6k
POSISI ASET#MODAL APOTEK (LAMA)
(Bagi Apoteker Mandiri maupun Kerjasama dengan Pemodal)
1. ANGGARAN POKOK TEMPAT/ANG!NAN ANGGARAN (Rp)
a
.
Mili" %$ndiri (hitung sbg sea per tahun) &
b
.
'$(a/Kon#ra" (besarnya sea!kontrak) &
c. Mili" pi:a" lain (hitung sbg sea per tahun) &
2. ANGGARAN POKOK PENGA,AAN -A'./.TA'
a
.
P$n0adaan Papan Pra"#i" &
b
.
R1an0 T1n001 Pa%i$n &
K1r%i/ban0"1 #1n001 pa%i$n &
c. T$mpa# P$n$rimaan R$%$p &
d
.
R1an0 '"rinin0 R$%$p dan ,o"m$n#a%i Pa%i$n &
$
.
P$n0adaan di R1an0 Pra"#i"
1) P$n2$"a#an R1an0 (jika belum ada) &
2) M$ja dan "1r%i pra"#i" &
4) Almari/ra" %impan do"1m$n pra"#i" &
5) Timban0an badan &
+) $r"a%6b$r"a% do"1m$n pra"#i" ("opy Resep# PMR#
$krining# Komponding)
&
)) Ala#6ala# #1li% &
3) 1"16b1"1 /i#$ra#1r dan 'OP P$la2anan &
7) '#$mp$l '.PA &
8) Gambar/po%#$r m$"ani%m$ "$rja oba# dll &
Halaman 1" dari 16 | PERJANJIAN KERJASAMA PENYERTAAN MODAL |
doc.pdiaijabar2011
10
)
aj1 Pra"#i" &
9. R1an0 Kompondin0/P$raci"an/P$n2iapan '$diaan
1) M$ja Raci" (bisa berupa blok beton keramik) &
2) ,o"1m$n 'PO Kompondin0/P$raci"an &
4) Timban0an m0 :al1% dan ana" #imban0an &
5) Mor#ir dan %#amp$r &
+) K$r#a% p$r"am$n &
)) Po#6po# pla%#i"/pla%#i" p$mb1n0"1% &
3) E#i"$# dan lab$l 2an0 %$%1ai &
7) P$mana% air ("ompor li%#ri") &
8) '$rb$#/lap p$mb$r%i: &
10
)
;a%#a9$l &
11
)
T$mpa#/ra" %impan p$rala#an p$raci"an &
12
)
T$mpa#/ra" %impan do"1m$n "ompondin0/p$raci"an &
0
.
R1an0 G1dan0 .. (Pengambilan)
1) P$n2$"a#an &
2) Ra"6ra" &
4) ,o"1m$n G1dan0 .. (billing# defekta gudang# dll) &
5) ,o"1m$n 'PO G1dan0 .. &
:
.
R1an0 P$m$ri"%aan K1ali#a% Oba# ($ederhana)
1) M$ja < "1r%i p$m$ri"%aan &
2) P$rala#an p$m$ri"%aan %$d$r:ana &
4) ,o"1m$n 'PO P$m$ri"%aan &
i. R1an0 G1dan0 . (Penerimaan!$impan!$tok Aal)
1) P$n2$"a#an R1an0 &
2) Ra"6ra" &
4) Almari %impan oba#6oba# ":1%1% &
5) Almari p$ndin0in (%ool storage) oba#6oba# #$r#$n#1 &
+) P$rl$n0"apan 1n#1" Repa%king &
)) M$ja "1r%i admini%#ra%i G1dan0 . (termasuk peralatan
tulis)
&
3) ,o"1m$n G1dan0 . (Kartu stok# billing# buku keluar
masuk# defekta gudang# dll)
&
7) ,o"1m$n 'PO G1dan0 . &
4. ANGGARAN POKOK PENGA,AAN PEREKA/AN ($esuai
Kebutuhan)
1) Oba#6oba# G$n$ri"6E%$n%ial &
2) Oba#6oba# M$r$" ,a0an0 &
4) Oba#6oba# OT= &
5) P$rala#an > p$ra(a#an "$%$:a#an &
+) '1pl$m$n &
)) /ain6lain &
5. ANGGARAN ,!K!NGAN '.'TEM A,M.N.'TRA'.
1) R1an0 Admini%#ra%i (jika perlu) &
2) =$#a" '1ra# P$%anan &
4) Admini%#ra%i p$%anan &
5) ,$9$"#a p$%anan &
+) P$ran0"a# "omp1#$r (jika perlu) &
)) ,o"1m$n2 'PO P$%anan &
+. ANGGARAN ,!K!NGAN PER'ONA/.A
1) T$na0a T$"ni% K$9arma%ian (j1mla: ? 0aji:/oran0/%$#a:1n) &
2) T$na0a Admini%#ra%i dan G1dan0 (j1mla: ?
0aji:/oran0/%$#a:1n)
&
4) T$na0a K$1an0an (j1mla: ? 0aji:/oran0/%$#a:1n) &
Halaman 11 dari 16 | PERJANJIAN KERJASAMA PENYERTAAN MODAL |
doc.pdiaijabar2011
5) T$na0a !m1m (j1mla: ? 0aji:/oran0/%$#a:1n) &
+) T$na0a /ainn2a (j1mla: ? 0aji:/oran0/%$#a:1n) &
). ANGGARAN .A@A PEN!NAANG &
3. ANGGARAN =A,ANGAN /A.NN@A &
TOTA/ ANGGARAN &
.....................................* ........................................
.20......
Apo#$"$r*
(...............................................................)
Hanya Untuk Apoteker Yang Mempergunakan Modal Dari Pemodal
'a*piran 1
PERAANA.AN KERAA'AMA PEN@ERTAAN MO,A/
$ENT%K DAN $ESARNYA IN&ESTASI
&ajib diisi
NAMA .NBE'TOR & PT. Kimia -arma Apo#$"
Alama# > T$lp R1ma: & Al. ra0a No. ) and1n0 (022) 524417+
N'
.
$ENT%K $ESARNYA (Rp)
DISETORKAN
TANGGAL (TAK(IN)
1. Tana: dan a#a1 an01nan (nilai sea selama
perjanjian)
)0*+00*000 +/4/2014
2. $nda b$r0$ra" (nilai sea selama perjanjian)
$r1pa & ................. (sebutkan)
4. !an0 T1nai
Halaman 12 dari 16 | PERJANJIAN KERJASAMA PENYERTAAN MODAL |
doc.pdiaijabar2011
#e!i7akan PD IAI $A.A /ARAT atas APTE# PRFESI
.ntuk mend$r$ng #p$tek men3adi %arana pela2anan ke4arma%ian 2ang pr$4e%i$nal 2ang mendukung
k$n%ep praktik ke4arma%ian $leh #p$teker
1. Nilai Ren8ana An99aran Apotek 2ang dapat diker3a%amakan %ekurang-kurangn2a adalah
%ebe%ar 'p 200 3uta (dua ratu% 3uta rupiah) di luar tanah dan bangunan.
2. Apoteker dapat men2ertakan lebih dari %atu pemilik m$dal (per$rangan, peru%ahaan atau
gabungan keduan2a) untuk mendukung reali%a%i #nggaran #p$tek 2ang diren;anakann2a.
3. Apa!ila Ren8ana An99aran Apotek kurang dari 'p 200 3uta (dua ratu% 3uta rupiah) di luar
tanah dan bangunan, maka #p$tek demikian %edapatn2a didirikan-dikua%ai %e;ara mandiri
(pribadi) $leh #p$teker (tidak dikerjasama-modalkan).
0. /a9i Apotek :'a*a; <an9 nilai Aset=Investasi kurang dari 'p 010 3uta (empat ratu% lima puluh
3uta rupiah) di luar tanah dan bangunan diharapkan untuk bergabung melalui %uatu mekani%me
tertentu (merger) dengan #p$tek lain di bawah k$$rdina%i #p$teker-ap$teker penanggung3awab
%ebelumn2a.
KON,.'.
a. Kon#an 538*3+0*000 +/4/2014
a
#
a
1
b. G$lomban0 .
G$lomban0 ..
G$lomban0 ...
5. $n#1" lainn2a
TOTA/ N./A. .NBE'TA'. ( 1C2C4C5) +50*2+0*000
P)*+,-.--+ I+/)0.'* 1
,$n0an ini %a2a m$n2$ra:"an inD$%#a%i %$p$n1:n2a d$n0an b$n#1" dan nilai %$ba0aimana di a#a%
"$pada Apo#$"$r p$n001na inD$%#a%i 1n#1" dip$r01na"an dalam P$n2$l$n00araan Apo#$" #anpa camp1r
#an0an apap1n dari %a2a %$%1ai p$ra#1ran p$r1ndan0an 2an0 b$rla"1.
Apo#$"$r 2an0 di%$ra:i inD$%#a%i*
(Kani ;idirani* '.-arm.* Ap#.)
.nD$%#or 2an0 m$n2$ra:"an .nD$%#a%i*
(,r%. H$r2 '$#2an#o* Ap#.)
Hanya Untuk Apoteker Yang Mempergunakan Modal Dari Pemodal
'a*piran " dan %
PERAANA.AN KERAA'AMA PEN@ERTAAN MO,A/
POLA DAN JAD(AL PEM$AGIAN KE%NT%NGAN
&ajib diisi
NAMA .NBE'TOR & PT. Kimia -arma Apo#$"
Alama# > T$lp Kan#or & Al. ra0a No. ) and1n0 (022) 524417+
&
'ampiran (
1. $%arn2a .nD$%#a%i (dari 'ampiran )) & Rp +50*2+0*000
2. /aman2a P$rjanjian & 2 (#a:1n)
4. Pola P$mba0ian K$1n#1n0an &
K$1n#1n0an 2an0 dip$rol$: .nD$%#or (P$modal) adala: di:i#1n0 #$r:adap Besarnya Investasi. 1"an
#$r0an#1n0 pada Kondi%i A"#i9i#a% Apo#$". !n#1" "ondi%i %aa# ini adala: %$b$%ar 50E dari $%ar
.nD$%#a%i %$lama ma%a P$rjanjian (* tahun)* a#a1 %$#ara 12*)E p$r #a:1n) dan diba2ar"a %$#iap a":ir
#a:1n #a"(in ma%in06ma%in0 inD$%#a%i* %$%1ai d$n0an Aad(al P$mba0ian K$1n#1n0an.
5. $%arn2a K$1n#1n0an %$lama P$rjanjian
50 E ? $%ar .nD$%#a%i (selama perjanjian)
&
Rp. 21)*100*000
'ampiran *
Halaman 13 dari 16 | PERJANJIAN KERJASAMA PENYERTAAN MODAL |
doc.pdiaijabar2011
Ma#$rai
Rp
)000*6
+. Aad(al P$mba0ian K$1n#1n0an $%arn2a (Rp) ,iba2ar #an00al
a. P$riod$ P$r#ama 107*0+0*000 +/4/2015
b. P$riod$ K$d1a 107*0+0*000 +/4/201+
c. P$riod$ K$#i0a
TOTA/ %ama d$n0an b1#ir 5 & Rp. 21)*100*000
3. P$r0an#ian Apo#$"$r p$"$rja%ama d$n0an pi:a" "$#i0a #ida" m$n01ran0i p$n01a%aan Apo#$"$r 2an0
b$r%an0"1#an a#a% oba# dan "$(ajiban6"$(ajiban lain 2an0 :ar1% dip$n1:i :in00a %aa# i#1. P$rjanjian
K$rja%ama ar1* #$r"ai# lan0%1n0 d$n0an a%$# non6oba# dan modal b$r1pa 1an0 #1nai pada inD$%#a%i
a(al. Pro%$d1r dan #a#aca#a p$minda:an "$"1a%aan a#a% p$rb$"alan 9arma%i dan ala#2 "$%$:a#an
%$ma#a6ma#a adala: ra:a%ia para apo#$"$r 2an0 #$la: b$r($nan0* #$na0a "$9arma%ian 2an0 lain*
p$m$rin#a: dan or0ani%a%i pro9$%i.
.nD$%#or*
(,r%. H$r2 '$#2an#o* Ap#.)
Apo#$"$r P$n001na .nD$%#a%i*
(Kani ;idirani* '.-arm.* Ap#.)
CONTOH
PENGAT%RAN JAD(AL PRAKTIK KE2ARMASIAN
Nama Apo#$"$r
P$nan001n0ja(a
b
& 2)*34-+0,-5! S. S4.! Ap.
Nomor 'TRA & FFFF1
A$ni% -a%ili#a%
(pilih)
& Apo#$" / Klini" / alai P$n0oba#an/ /ainn2a ..........
Alama# Pra"#i" & Al. K1#ilan0 52 Gar1#
T$lp. 071245+)3708
M1lai $rla"1 & 1 ,$%$mb$r 2011
.. !M!M
Hari Op$ra%ional & '$nin %/d 'ab#1
Aam Op$ra%ional & 07.00 %/d 21.00
Hari Min001//ib1r & T1#1p / T$#ap 1"a (pilih)
... ,A-TAR APOTEKER PRAKT.K
No
.
Nama Apo#$"$r '#a#1% Nomor 'TRA Nomor '.PA
.... ,A-TAR TTK @ANG MEMANT! APOTEKER PRAKT.K
No
.
Nama TTK Nomor '.KTTK Hari K$rja Aam K$rja
Halaman 14 dari 16 | PERJANJIAN KERJASAMA PENYERTAAN MODAL |
doc.pdiaijabar2011
Ma#$rai
Rp
)000*6
.B. PENGAT!RAN PRAKT.K
Hari ,1ra%i
Apo#$"$r
!#ama
Apo#$"$r
P$ndampin0
TTK 2an0
m$mban#1
K$#$ran0an
'$nin
07.00 <
12.00
2)*34-+0,
-5
6 Ti#in Tanpa Apin0
12.00 <
13.00
,$d$n H$r9ina Ti#in
13.00 <
21.00
2)*34-+0,
-5
Rina* @1ni
'$la%a
07.00 <
12.00
2)*34-+0,
-5
RiGal Rina
12.00 <
13.00
,$d$n 6 Rina Tanpa Apin0
13.00 <
21.00
2)*34-+0,
-5
RiGal Ti#in* @1ni
Rab1
07.00 <
12.00
2)*34-+0,
-5
RiGal @1ni
12.00 <
13.00
,$d$n H$r9ina @1ni
13.00 <
21.00
2)*34-+0,
-5
RiGal Ti#in* Rina
Kami%
07.00 <
12.00
2)*34-+0,
-5
Gali: Ti#in
12.00 <
13.00
,$d$n =$c$p Rina
13.00 <
21.00
2)*34-+0,
-5
Gali: Rina* @1ni
A1mHa#
07.00 <
12.00
Iamroni 6 Rina Tanpa Apin0
12.00 <
13.00
/1"man ,idi" @1ni
13.00 <
21.00
Iamroni Erli#a Ti#in* @1ni
'ab#1
07.00 <
12.00
@1%ron A%(an @1ni
12.00 <
13.00
@1%ron A%(an Ti#in
13.00 <
21.00
/1"man ,idi" Ti#in* Rina
Dibuat rangkap + , Apotek# P"# PD# Dinkes Kab!Kota# Apoteker yang bersangkutan.
Apotek akan -.-.P /tidak melakukan aktifitas pelayanan0 jika tidak ada Apoteker yang menjalankan
praktik.
K).)*-+6-+ 1
1. Apo#$"$r -$rdian%2a: & Apo#$"$r P$nan001n0ja(ab Apo#$"
Hari > Aam Pra"#i" & '$nin %/d Kami%* 07.00 < 12.00 dan 13.00 < 21.00 ;.
M$n0an0"a# P$ndampin0 &
1) Apo#$"$r RiGal
Hari > Aam Pra"#i" & '$la%a dan Rab1J 07.00 < 12.00 dan 13.00 < 21.00
;.
2) Apo#$"$r Gali:
Halaman 15 dari 16 | PERJANJIAN KERJASAMA PENYERTAAN MODAL |
doc.pdiaijabar2011
Hari > Aam Pra"#i" & Kami%J 07.00 < 12.00 dan 13.00 < 21.00 ;.
2. Apo#$"$r ,$d$n & Apo#$"$r Pra"#i"
Hari > Aam Pra"#i" & '$nin %/d Kami%J 12.00 < 13.00 ;.
M$n0an0"a# P$ndampin0 &
4) Apo#$"$r H$r9ina
Hari > Aam Pra"#i" & '$nin dan Rab1J 12.00 < 13.00 ;.
Aam Pra"#i" &
5) Apo#$"$r =$c$p
Hari > Aam Pra"#i" & Kami%J 12.00 < 13.00 ;.
4. Apo#$"$r Iamroni & Apo#$"$r Pra"#i"
Hari > Aam Pra"#i" & A1mHa#J 07.00 < 12.00 dan 13.00 < 21.00 ;.
M$n0an0"a# P$ndampin0 &
+) Apo#$"$r Erli#a
Hari > Aam Pra"#i" & A1mHa#J 13.00 < 21.00 ;.
5. Apo#$"$r /1"man & Apo#$"$r Pra"#i"
Hari > Aam Pra"#i" & A1mHa#* 12.00 < 13.00 ;.
,an & 'ab#1* 13.00 < 21.00 ;.
M$n0an0"a# P$ndampin0 &
)) Apo#$"$r ,idi"
Hari > Aam Pra"#i" & A1mHa#* 12.00 < 13.00 ;.
,an & 'ab#1* 13.00 < 21.00 ;.
+. Apo#$"$r @1%ron & Apo#$"$r Pra"#i"
Hari > Aam Pra"#i" & 'ab#1* 07.00 < 13.00 ;.
M$n0an0"a# P$ndampin0 &
3) Apo#$"$r A%(an
Hari > Aam Pra"#i" & 'ab#1* 07.00 < 13.00 ;.
Halaman 16 dari 16 | PERJANJIAN KERJASAMA PENYERTAAN MODAL |
doc.pdiaijabar2011