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semntica. Este fracionamento da memria declarativa apoiado por
evidncias de que as memrias episdica e semntica tm substratos ana-
tmicos distintos.
Memria episdica No LTM, a formao hipocampal recebe informaes
sensoriais processadas das reas de associao nos lobos frontal, parietal
e occipital atravs do crtex paraipocampal. Dadas essas mltiplas cone-
xes neuroanatmicas corticais, o hipocampo encontra-se em posio ade-
quada para criar associaes entre estmulos de ocorrncia simultnea em
nosso mundo sensorial. As estruturas importantes envolvidas na memria
episdica consistem no hipocampo, crtex entorrinal, corpos mamilares
e tlamo. As alteraes da memria episdica podem ser devastadoras.
Memrias episdicas excessivamente intensas ou dolorosas podem resultar
em distrbio de estresse ps-traumtico, transtorno incapacitante no qual
os pacientes repetidamente revivenciam episdios desagradveis de suas vi-
das. Em contrapartida, a perda das memrias episdicas, como na doen a
de Alzheimer (DA), impedir que o in di v duo aprenda coisas novas sobre
o mundo e subseqentemente apagar as memrias antigas que constituem
a biografa de uma vida.
Dada a sua localizao e arquitetura anatmicas, o hipocampo tem uma
capacidade singular de interligar o que aconteceu, quando aconteceu e onde
aconteceu. A arquitetura do hipocampo inclui uma via circular de neur-
nios desde o crtex entorrinal at o giro denteado e os neurnios CA3 e
CA1 do hipocampo at o subculo e de volta ao crtex entorrinal. Essa via
profundamente lesionada na DA. Elementos isolados das memrias epis-
dicas so permanentemente armazenados nas mesmas re gies neocorticais
envolvidas no processamento e anlise iniciais das informaes sensoriais
(neocrtex). Cada regio cortical diferente contribui de maneira singular
para o armazenamento de determinada lembrana, e todas as re gies par-
ticipam juntas da criao de uma representao completa da memria. A
formao hipocampal , ento, encarregada da tarefa de interligar estas di-
ferentes contribuies regionais em um engrama coerente. As conexes na
formao hipocampal e entre o LTM e as re gies neocorticais so forma-
das mais rapidamente do que as conexes entre re gies corticais distintas.
Por isso, quando determinado indcio no ambiente ou o estado mental da
pessoa ativam clulas nas re gies corticais, a rede do LTM associada que-
le indcio reativada, e toda a representao neocortical fortalecida.
medida que ocorrem reativaes mltiplas, as conexes entre as re gies
neocorticais relevantes so lentamente fortalecidas at que o engrama no
mais dependa da atividade do LTM, mas seja, em vez disso, inteiramente
representado no crtex.
Enquanto o LTM aprende rapidamente e tem capacidade limitada de
armazenamento, o neocrtex aprende lentamente e possui enorme capaci-
dade de armazenamento. Em ambas as re gies, o aprendizado ocorre por
meio das sinapses de Hebb, pelas quais as clulas
que disparam juntas se conectam juntas. Com ati-
vaes repetidas, as memrias se tornam consoli-
dadas no neocrtex e, portanto, independentes do
LTM. Este processo, pelo qual a carga de armazena-
mento a longo prazo (permanente) gradualmente
assumida pelo neocrtex, garante que o sistema do
LTM esteja constantemente disponvel para a aqui-
sio de novas informaes. Contudo, evidncias
recentes apontam para uma funo essencial do hi-
pocampo na recupe rao de memrias episdicas
detalhadas, seja qual for a idade da memria.
Uma leso em qualquer local ao longo da via
septoipocampal pode levar perda grave da me-
mria episdica. Os pacientes com leso deste
sistema exibiro amnsia antergrada, uma inca-
pacidade para adicionar novas informaes me-
mria. As memrias estabelecidas antes da leso
(memrias remotas) tendem a ser relativamente
preservadas, porm uma amnsia retrgrada, que
retrocede por pe ro do va ri vel de minutos a anos,
em geral evidente. As leses maiores causam o
dfcit retrgrado mais extenso da memria. Alm
disso, medida que a leso cerebral melhora com
o tempo, a defcin cia retrgrada da memria ten-
de a diminuir, e o gradiente temporal de perda de
memria encolhe.
A memria nos permite armazenar, conservar e recupe rar informaes.
Estes trs processos infuenciam e so modifcados pelo tipo de informao
que tem de ser lembrado, o tempo durante o qual ele precisa ser conservado
e a maneira como o crebro usar as informaes no futuro. Os circuitos
neurais subjacentes a tais processos so dinmicos, refetindo a fexibilida-
de da prpria memria. Para delinear o circuito neural subjacente a ela,
til decompor a memria em componentes mais simples. Contudo, essa
categorizao no precisa levar suposio de que a memria no seja um
fenmeno unitrio.
MEMRIA A LONGO PRAZO
No esforo para explicar por que uma leso cerebral focal atinge al-
guns aspectos da memria, mas no outros, fez-se uma distino funda-
mental entre memria declarativa, que se refere memria consciente
para fatos e eventos, e memria no-declarativa, referente memria
para habilidades, hbitos ou outras manifestaes do aprendizado que
podem se expressar sem a conscin cia do que foi aprendido (Fig. e6.1).
Os pacientes com leso bilateral do lobo temporal medial (LTM) apre-
sentam dfcits na memria declarativa apesar da memria no-declara-
tiva permanecer intacta. Por exemplo, o paciente pode aprender a tocar
piano durante o tempo, sem se lembrar de uma nica sesso de prtica
ou mesmo reconhecer o professor que pacientemente trabalha com ele
todos os dias.
MEMRIA DECLARATIVA
No sistema da memria declarativa, distinguem-se a memria epis-
dica e a semntica. A memria episdica possibilita a lembrana das ex-
perincias pessoais exclusivas. Com a memria episdica, a pessoa revi-
vencia vises, sons, odores e outros detalhes de um determinado evento.
Muitas memrias episdicas so mantidas por minutos e horas, mas logo
descartadas. Outras permanecem ao longo de toda a vida. Esta diferena
temporal no armazenamento provavelmente refete a ao de processos
fsiolgicos diferentes (ver adiante). Por outro lado, a memria semntica
refere-se ao conhecimento sobre o mundo; informaes genricas adqui-
ridas ao longo de diferentes contextos e acessadas sem acompanhamento
de detalhes do tempo em que as palavras ou fatos foram lembrados. O
vocabulrio e o conhecimento que uma pessoa adquire sobre as asso-
ciaes entre conceitos verbais constituem a parte principal da memria
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Perda de memria
Thomas D. Bird, Bruce L. Miller
Memria a longo prazo
Memria declarativa
Memria no-declarativa
Semntica Episdica
Estriado
reas de
associao corticais
Lobo temporal
medial e neocrtex
Procedural
(habilidades e hbitos) Preparao
Neocrtex
Aprendizado
no-associativo
Condicionamento
Amgdala
Vias reflexas
FIG. e6.1 Fracionamento da memria a longo prazo. (Adaptado de LR Squire, SM Zola: Proc Natl Acad Sci
USA, 24:13515, 1996.)
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A causa mais comum da disfuno entorrinal a DA, que comea no
crtex entorrinal e estende-se ao hipocampo. Um mecanismo comum de
disfuno hipocampal a leso traumtica porque os hipocampos se locali-
zam adjacentes ao, e so facilmente empurrados contra, o osso na fossa cra-
niana intermdia. O hipocampo, par ticular mente CA1 e a regio subicular,
muito sensvel a distrbios metablicos, como a hipoxia, hipoglicemia e
crises epilpticas prolongadas. Um infarto vascular pode advir da ocluso
das ramifcaes hipocampais das artrias cerebrais posteriores. Infeces,
em par ticular a encefalite herptica, podem acometer seletivamente as re-
gies temporais mediais, levando a dfcits graves e permanentes da mem-
ria episdica.
Alm disso, a perda grave da memria episdica tambm pode ser cau-
sada por disfuno no sistema mamilotalmico da memria. A amnsia
da sndrome de Korsakof advm de hemorragia nos corpos mamilares
e ncleos dorsomediais do tlamo. E estudos recentes de pacientes com
evidente vascular enceflico (AVE) no ncleo dorsomedial esquerdo do
tlamo sugerem que essa leso isolada precipita amnsia grave. Por fm,
tumores podem lesionar o septo, frnix ou lobos temporais mediais, le-
vando amnsia.
As emoes exercem um papel essencial no aumento da capacidade de
recordar episdios pessoais e outras informaes codifcadas em deter-
minado estado afetivo. Os eventos emocionalmente carregados so mais
facilmente lembrados do que os episdios emocionalmente neutros, e as
memrias em fashes altamente vvidas freqentemente so depositadas
durante eventos traumticos ou emotivos; algumas vezes durante eventos
positivos, mas freqentemente durante eventos negativos. Nos seres hu-
manos, a amgdala modula os processos de memria durante experincias
emocionais.
Um modo simples de testar a memria episdica pedir ao paciente que
procure recordar eventos recentes, como o que ele fez no ltimo feriado, as
manchetes atuais ou que ele comeu no desjejum. Com relao s memrias
episdicas pessoais, sempre necessrio algum para verifcar se as lem-
branas recentes esto corretas (no-confabuladas).
Memria semntica Diferentemente da memria episdica, a recordao
da memria semntica no leva recupe rao de detalhes sobre quando ou
onde as informaes foram adquiridas. Por exemplo, lembramos que um
garfo um utenslio usado para comer sem lembrar quando aprendemos
a palavra garfo ou quando descobrimos seu uso. A memria semntica
composta de uma hierarquia complexa de conhecimentos sobre o mundo.
Saber que um garfo geralmente usado para comer depende da compreen-
so de que, em determinadas situaes sociais, comer apenas com as mos
inadequado e que alguns alimentos so mais facilmente ingeridos com um
garfo do que com outro utenslio disponvel, como uma colher. Embora um
garfo possa ser til em muitas situaes diferentes, nossa hierarquia semn-
tica lembra-nos que sua funo principal facilitar a ingesto de alimentos.
Estas idias so mantidas juntas no sistema de memria semntica, que se
estende atravs das reas de associao do neocrtex. Por isso, se estamos
em uma situao que requer o uso de um garfo como ferramenta para um
novo hbito, ainda podemos apelar para nosso sistema de memria semn-
tica a fm de nos ajudar na soluo do problema.
As evidncias de que as lembranas semnticas so independentes dos
sistemas de memria septoipocampal e mamilotalmico advm de seres hu-
manos com leses nestes sistemas e que mantm o acesso ao conhecimento
semntico apesar dos dfcits profundos na memria episdica. Em contra-
partida, os pacientes com leso no lobo temporal primariamente anterior
e lateral apresentam memria episdica intacta, mas memria semntica
defciente. O achado de que as crianas nascidas com esclerose hipocampal
e defcin cias de memria episdica para toda a vida ainda podem ter ren-
dimento escolar razoavelmente bom sugere que as memrias semnticas
no dependem totalmente da memria episdica intacta.
Na demncia semntica, uma sndrome associada a doen a neurodegene-
rativa que comea nos lobos temporais anteriores, tanto o processo simples
de designao (denominao) quanto o conhecimento sobre a identidade de
pessoas e objetos so perdidos. Os pacientes com demncia semntica clas-
sifcam objetos em categorias cada vez mais abrangentes, perdendo o acesso
a exemplares especfcos. Assim, um gavio transforma-se em pssaro ca-
ador, depois pssaro, depois animal e depois coisa, medida que a doen a
piora. Subseqentemente, todos os objetos so classifcados com uma srie
de frases estereotipadas simples. Disfuno temporal anterior bilateral o
substrato anatmico da demncia semntica, um subtipo das degeneraes
lobares frontotemporais. Afora a demncia semntica, os outros distrbios
que produzem esta sndrome consistem na encefalite lmbica, associada a
processos virais ou paraneoplsicos, e encefalite herptica.
A avaliao beira do leito da memria semntica difcil, porm os
dfcits mais graves podero ser observados se o paciente no for capaz de
denominar objetos comuns, como uma caneta ou relgio, ou objetos menos
comuns, como o estetoscpio ou a lmpada fuorescente.
MEMRIA NO-DECLARATIVA
Memria no-declarativa um termo abrangente para uma coleo he-
terognea de capacidades da memria inconsciente que envolve mltiplas
re gies neurais distintas, como as amgdalas, os ncleos da base, o cerebelo
e o crtex sensorial (Fig. e6.1). A memria procedural um tipo de memria
no-declarativa. A diferena entre memria declarativa e memria proce-
dural a diferena entre saber que e saber como. O aprendizado procedural
descreve a formao de habilidades e hbitos. Pelo fato de requerer prtica
extensa, um sistema de aprendizado lento e infexvel que depois adquire
uma qualidade automtica ou refexiva. Contudo, prolongada e confvel:
mesmo aps anos sem usar uma bicicleta, um ciclista no perde a habilida-
de por completo.
A memria procedural envolve processos motores, perceptivos e cogniti-
vos. Por exemplo, virar panquecas no ar uma habilidade motora, a ateno
de um progenitor ao choro do flho em um cmodo distante um apren-
dizado perceptivo, e o crescente entusiasmo na resoluo de um Sudoku
com a prtica requer habilidades cognitivas. Embora a memria declarativa
possa, em alguns casos, aumentar ou acelerar a aquisio de habilidades e
hbitos, a percepo consciente do aprendizado desnecessria; quando
se adquire a informao, freqentemente torna-se difcil verbalizar como
aprendida. Os psiclogos cognitivos demonstraram que, em alguns ca-
sos, os processos de memria declarativa podem impedir o aprendizado
no-declarativo, sugerindo que h momentos em que os dois sistemas de
memria podem competir pelos recursos cognitivos.
As formas de aprendizado perceptivo e motor que podem ocorrer sem
recordaes conscientes so mediadas em parte pelas contraes e expan-
ses das representaes no crtex sensorial e no motor. Um estudo, por
exemplo, demonstrou que a representao cortical dos dedos da mo es-
querda dos msicos de instrumentos de corda maior do que naqueles que
no so msicos, sugerindo que a representao das diferentes partes do
corpo no crtex somatossensorial primrio de seres humanos depende do
uso e das alteraes para adaptao s necessidades e experincias vigen-
tes do in di v duo. Existem re gies corticais distintas nos lobos temporais
anteriores nos quais o conhecimento do objeto (como palavras relaciona-
das com cor, animais, ferramentas ou ao) organizado como um sistema
distribudo. Aqui, os atributos de um objeto so armazenados perto das re-
gies do crtex que medeiam a percepo desses atributos.
Pesquisas recentes apontam para os ncleos da base como essenciais ao
aprendizado de habilidades motoras, enquanto o cerebelo est envolvido
na associao entre um indcio visual e uma ao motora. A doen a de
Parkinson (DP) lesiona os ncleos da base e est associada a defcin cias no
aprendizado de hbitos, mas poupa a memria declarativa. Os ncleos da
base se projetam para o crtex frontal e dele recebem projees, tendo este
circuito corticostriatal implicado no aprendizado de habilidades e hbitos.
Alm disso, estudos recentes com RM funcional sugerem que os sistemas da
memria declarativa ba sea da no LTM e os da memria procedural corticos-
triatal operam de maneira independente um do outro e podem, na verdade,
competir por recursos cognitivos. Isto , a atividade dos ncleos da base
correlaciona-se negativamente com a do LTM, quando ambos os sistemas
esto engajados em determinada tarefa.
O exame beira do leito da memria no-declarativa foge ao escopo
do clnico geral, mas dfcits podem ser relatados pelos pacientes ou suas
famlias.
BASES MOLECULAR E NEUROQUMICA DA MEMRIA A LONGO PRAZO
Supe-se que a potencializao a longo prazo (PLP), que se refere a um
aumento duradouro da transmisso sinptica resultante da estimulao re-
petitiva de sinapses excitatrias, esteja envolvida na aquisio e no armaze-
namento da memria episdica. A PLP ocorre no hipocampo e mediada
por receptores de N-metil-d-aspartato (NMDA) assim como pela pro tena
de ligao ao elemento responsivo ao AMP cclico (CREB). Experimentos
com animais demonstraram que a formao de memrias episdicas novas
leva a alteraes fsiolgicas na sinapse, enquanto a memria a longo prazo
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requer a sntese de pro tenas novas e leva a alteraes fsicas nas sinapses
neuroniais.
O sistema colinrgico tambm exerce um importante papel na memria,
e os agentes anticolinrgicos, como a atropina e escopolamina, interferem
na memria. Sabe-se que a colina acetiltransferase (enzima que catalisa a
formao de acetilcolina) defciente no crtex dos pacientes com DA. O
crebro dos pacientes com DA apresenta perda neuronial grave no ncleo
basal de Meynert, a principal fonte de impulsos colinrgicos para o crtex
cerebral. Esses achados formam a base para o uso de inibidores da coli-
nesterase no tratamento da DA, e acredita-se que os benefcios advm de
nveis aumentados de acetilcolina disponvel. O comportamento e humor
so modulados por vias noradrenrgicas, serotoninrgicas e dopaminrgi-
cas, demonstrando-se que a norepinefrina fca reduzida no locus ceruleus
do tronco enceflico na DA. Alm disso, postula-se que as neurotrofnas
desempenham um papel na memria, em parte preservando os neurnios
colinrgicos. Os agonistas de GABA, que incluem os benzodiazepnicos,
esto associados a episdios reversveis, mas algumas vezes intensos, de
amnsia. A memria operacional (ver adiante) fortemente modulada pela
dopamina.
MEMRIA A CURTO PRAZO
MEMRIA OPERACIONAL
Embora o fracionamento da memria em sistemas declarativo e no-de-
clarativo tenha fornecido uma estrutura razovel para compreender muitos
aspectos dos mecanismos neurolgicos da memria, outra diviso impor-
tante da memria usou o tempo como caracterstica distintiva. Enquanto
algumas informaes so retidas por segundos apenas tempo sufciente
para ouvir, lembrar e discar um nmero de telefone , outras memrias
so aparentemente recordadas durante toda a vida. Esse tipo breve de me-
mria difere da memria a longo prazo no apenas em termos de durao
da reteno mas tambm com relao sua funo e neuroanatomia.
A memria operacional armazena itens apenas enquanto a informao
se encontra na conscin cia e est sendo ensaiada (subvocalmente) ou ma-
nipulada de alguma outra forma (i. e., girada ou integrada a informaes
existentes na memria semntica). A capacidade da memria operacional
limitada pela ateno. Os in di v duos normais podem manter cerca de
sete (variao de cinco a nove) pedaos de informaes na memria ope-
racional, os quais podem ser manipulados e descartados ou associados e
transferidos para a memria a longo prazo. A memria operacional al-
tamente vulnervel a distraes e algumas vezes at mesmo chamada de
ateno operacional a fm de enfatizar os processos conscientes e ativos que
a compem. Na conceitualizao mais amplamente aceita da memria ope-
racional, h quatro componentes principais: (1) um executivo central que
acompanha e rene as informaes; (2) um sistema visual chamado de ras-
cunho visuoespacial, que retm as representaes visuais dos objetos; (3)
um sistema fonolgico que retm as informaes verbais; e (4) uma rea de
armazenamento temporrio (bufer) episdica que capaz de interligar as
informaes de diferentes modalidades em um engrama coerente.
As leses que rompem a estrutura ou funo das re gies frontal dorso-
lateral ou parietal posterior destroem parte considervel da memria ope-
racional. Estes dfcits na memria operacional tm um efeito profundo no
organismo, atrapalhando o processo de aprendizado a jusante da memria
operacional, ou afetando as atividades que dependem diretamente de uma
memria operacional intacta. Na sndrome amnsica clssica, os pacientes
apresentam memria operacional intacta, mas no transferem as informa-
es da memria operacional para armazenamento a longo prazo.
Os registros de clulas nicas desvendaram uma rede de neurnios nos
lobos frontal dorsolateral e parietal posterior, cuja atividade alta apenas
durante os pe ro dos em que as informaes esto sendo retidas na memria
para uso durante alguns segundos. Estes neurnios parecem constituir uma
base funcional importante para a memria operacional. De modo seme-
lhante, os estudos de imagem funcionais de seres humanos mostraram que
os lobos frontais dorsolaterais, par ticular mente a rea 46 de Brodmann, so
essenciais memria operacional.
TESTE DE MEMRIA BEIRA DO LEITO
Os testes de memria devem ser realizados em qualquer pessoa cujos df-
cits de memria constituam uma preocupao, independente de tais proble-
mas terem sido levantados pelo paciente, pela famlia ou por um profssional
de sade. Se os dfcits forem sutis, os testes podero exigir o parecer comple-
to de um neuropsiclogo, neuropsiquiatra ou neurologista comportamental.
Entretanto, os testes de memria podem ser um componente valiosssimo do
exame neurolgico e realizados de maneira efcaz beira do leito. H uma
grande variedade de exames breves padronizados da cognio, porm o exa-
me mais comumente usado o Miniexame do Estado Mental (Quadro 365.5),
um teste de 30 pontos fortemente dependente da memria operacional (so-
letrar a palavra mundo de trs para a frente) e da memria episdica (orien-
tao e recordao de trs palavras). O teste das memrias semntica e pro-
cedural em geral foge ao escopo do clnico geral, mas se houver suspeita de
dfcits nestes sistemas, justifca-se a realizao de testes adicionais.
De todos os processos de memria, a memria operacional talvez seja a
mais fcil de avaliar beira do leito. O teste da memria operacional mais
comum beira do leito envolve pedir ao paciente que repita uma srie de
nmeros oralmente, o mdico aumentando, gradualmente, a quantidade de
nmeros a serem retidos. H duas maneiras de administrar o teste. Pedir ao
paciente que repita os nmeros na mesma ordem em que so falados cha-
mado de srie de dgitos. O mdico tambm pode pedir que o paciente repita
os nmeros na ordem inversa, o que se chama srie de dgitos invertida. A
repetio de dgitos adiante um teste da ateno, enquanto a srie de dgitos
invertida uma prova simples da memria operacional. A capacidade de
repetir a srie de dgitos adiante tipicamente de seis nmeros, enquanto os
adultos normais geralmente conseguem repetir cinco dgitos invertidos.
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