6

BABII
TINJAUANPUSTAKA

2.1.IntubasiEndotrakeal
Perlengkapan jalan nafas yang ditempatkan ke dalam trakea sudah
diperkenalkan sejak abad ke19 ketika dipergunakan untuk resusitasi pada kasus
orang tenggelam. Keterampilan prosedur ini sudah mulai sempurna sejak kirakira
100 tahun yang lalu oleh Chevalier Jackson seorang spesialis otorinolaringologi.
Laryngoskop Jackson telah didesain tetapi secara cepat dimodifikasi oleh ahli
anestesiologi untuk keperluan intubasi endotrakeal. Arthur E. Guedel, Ralph M.
Waters, dan Ivan Macintosh telah secara cepat memanfaatkan pipa trakeal,
dipergunakan untuk menjaga jalan nafas pasien, memberikan ventilasi positif ke
dalamparuparu,danaksesyangtepatuntuklapanganoperasipadapembedahan
kepaladanleher.
15

Salah satu usaha yang mutlak harus dilakukan oleh seorang dokter anestesi
adalah menjaga berjalannya fungsi organ tubuh pasien secara normal,tanpa
pengaruhyangberartiakibatprosespembedahantersebut.Pengelolaanjalannafas
menjadi salah satu bagian yang terpenting dalam suatu tindakan anestesi. Karena
beberapa efek dari obatobatan yang dipergunakan dalam anestesi dapat
mempengaruhi keadaan jalan nafas berjalan dengan baik. Salah satu usaha untuk
menjaga jalan nafas pasien adalah dengan melakukan tindakan intubasi
endotrakeal, yakni dengan memasukkan suatu pipa kedalam saluran pernapasan
bagian atas. Karena syarat utama yang harus diperhatikan dalam anestesi umum
adalah menjaga agar jalan nafas selalu bebas dan nafas dapat berjalan dengan
lancarsertateratur.
16

Universitas Sumatera Utara

7

2.1.1 TujuanIntubasiEndotrakeal
Tujuan dilakukannya intubasi endotrakeal adalah untuk membersihkan
saluran trakeobronkial, mempertahankan jalan nafas agar tetap paten,
mencegah aspirasi serta mempermudah pemberian ventilasi dan oksigenasi
bagipasienoperasi.Padadasarnya,tujuanintubasiendotrakealadalah:
a. Mempermudahpemberiananesthesia.
b. Mempertahankan jalan nafas agar tetap bebas serta mempertahankan
kelancaranpernapasan.
c. Mencegah kemungkinan terjadinya aspirasi lambung ( pada keadaan tidak
sadar,lambungpenuhdantidakadareflexbatuk).
d. Mempermudahpengisapansekrettrakeobronkial.
e. Pemakaianventilasimekanisyanglama.
f. Mengatasiobstruksilaringakut.
17

2.1.2 IndikasidanKontraindikasi
Indikasi bagi pelaksanaan intubasi endotrakeal menurut Gisele tahun 2002
antaralain:
a. Keadaan oksigenasi yang tidak adekuat yang tidak dapat dikoreksi
denganpemberiansuplaioksigenmelaluimaskernasal.
b. Keadaan ventilasi yang tidak adekuat karena meningkatnya tekanan
karbondioksidadiarteri.
Universitas Sumatera Utara
8

c. Kebutuhanuntukmengontroldanmengeluarkansekretpulmonalatau
sebagaibronchialtoilet.
d. Menyelenggarakan proteksi terhadap pasien dengan keadaan yang
gawatataupasiendenganrefleksakibatsumbatanyangterjadi.
e. Padapasienyangmudahtimbullaringospasme.
f. Trakeostomi.
g. Padapasiendenganfiksasivocalcord.
17

2.1.3 PosisiPasienuntukTindakanIntubasi
Gambaran klasik yang benar adalah leher dalam keadaan fleksi ringan,
sedangkan kepala dalam keadaan ekstensi. Ini disebut sebagai Sniffing in the air
position.Kesalahanyangumumadalahmengekstensikankepaladanleher.
16,17

Universitas Sumatera Utara

9

Gambar1.SniffingPosition
18

2.1.4 Persiapanintubasiendotrakeal
Persiapanuntukintubasitermasukmempersiapkanalatalatdanmemposisikan
pasien. ETT sebaiknya dipilih yang sesuai. Pengisian cuff ETT sebaiknya di tes
terlebih dahulu dengan spuit 10 milliliter. Jika menggunakan stylet sebaiknya
dimasukkankeETT.
Berhasilnya intubasi sangat tergantung dari posisi pasien, kepala pasien harus
setentang dengan pinggang anestesiologis atau lebih tinggi untuk mencegah
ketegangan pinggang selama laringoskopi. Persiapan untuk induksi dan intubasi
juga melibatkan preoksigenasi rutin. Preoksigenasi dengan nafas yang dalam
denganoksigen100%.
18

Persiapanuntukintubasiantaralain:
a) Jalurintravenayangadekuat
b) Obatobatanyangtepatuntukinduksidanrelaksasiotot
c) Pastikanalatsuctiontersediadanberfungsi
d) Peralatanyangtepatuntuklaringoskopitermasuklaryngoskopdengan
bladeyangtepat,ETTdenganukuranyangdiinginkan,jelly,danstylet
e) Pastikan lampu laringoskop hidup dan berfungsi serta cuff ETT
berfungsi
f) Sumber oksigen, sungkup dengan ukuran yang tepat, ambu bag dan
sirkuitanestesiyangberfungsi
Universitas Sumatera Utara
10

g) Monitor pasien termasuk elektrokardiografi, pulse oksimeter dan

tekanandarahnoninvasive
h) Tempatkan pasien pada posisi Sniffing Position selama tidak ada
kontraindikasi
i) Alatalatuntukventilasi
j) Alat monitoring karbon dioksida untuk memastikan ETT dalam posisi
yangtepat.
19

Gambar2.AlatalatIntubasiEndotrakeal
19

2.1.5 CaraIntubasiEndotrakeal
Mulut pasien dibuka dengan tangan kanan dan gagang laringoskop dipegang
dengan tangan kiri. Daun laringoskop dimasukkan dari sudut kanan dan lapangan
pandangakanterbuka.Daunlaringoskopdidorongkedalamronggamulut.Gagang
diangkat ke atas dengan lengan kiri dan akan terlihat uvula, faring serta epiglotis.
Ekstensi kepala dipertahankan dengan tangan kanan. Epiglotis diangkat sehingga
Universitas Sumatera Utara
11

tampakaritenoiddanpitasuarayangtampakkeputihanberbentukhurufV.Jeratan
bibir antara gigi dan blade laringoskop sebaiknya dicegah. Tracheal tube diambil
dengan tangan kanan dan ujungnya dimasukkan melewati pita suara sampai balon
pipa tepat melewati pita suara. Bila perlu, sebelum memasukkan pipa asisten
diminta untuk menekan laring ke posterior sehingga pita suara akan dapat tampak
dengan jelas. Bila mengganggu, stylet dapat dicabut. Ventilasi atau oksigenasi
diberikandengantangankananmemompabalondantangankirimemfiksasi.Balon
pipa dikembangkan dan daun laringoskop dikeluarkan selanjutnya pipa difiksasi
denganplester.
Dada dipastikan mengembang saat diberikan ventilasi. Sewaktu ventilasi,
dilakukanauskultasidadadengansteteskop,diharapkansuaranafaskanandankiri
sama. Bila dada ditekan terasa ada aliran udara di pipa endotrakeal. Bila terjadi
intubasi endotrakeal yang terlalu dalam akan terdapat tandatanda berupa suara
nafas kanan berbeda dengan suara nafas kiri, kadangkadang timbul suara
wheezing, sekret lebih banyak dan tahanan jalan nafas terasa lebih berat. Jika ada
ventilasi ke satu sisi seperti ini, pipa ditarik sedikit sampai ventilasi kedua paru
sama.Sedangkanbilaterjadiintubasikedaerahesofagusmakadaerahepigastrium
atau gaster akan mengembang, terdengar suara saat ventilasi (dengan stetoskop),
kadangkadang keluar cairan lambung, dan makin lama pasien akan nampak
semakin membiru. Untuk hal tersebut pipa dicabut dan intubasi dilakukan kembali
setelahdiberikanoksigenasiyangcukup.
16,18

2.2.PipaEndotrakeal.

Universitas Sumatera Utara

12

Gambar3.Murphytrachealtube.
18
Pipa endotrakeal digunakan untuk menghantarkan gas anestesi langsung ke
trakeadanmemfasilitasiventilasidanoksigenasi.Pipaendotrakealbiasanyaterbuat
dari plastik Polyvinyl Chlorida yang merupakan cetakan dari bentuk jalan napas
setelah dilembutkan karena terpapar dengan temperature tubuh. Bahan dari ETT
juga harus bersifat radiopaq untuk mengetahui posisi ujung distal ke karina dan
transparanagardapatdilihatsekresiataualiranudarayangdibuktikanolehadanya
pengembunanuapairpadalumenpipaselamaekshalasi.BentukdanrigiditasETT
dapat diubah dengan penggunaan stylet. Ujung dari pipa dapat dimiringkan untuk
membantu penglihatan dan masuknya melewati pita suara. Pipa Murphy memiliki
lubang ( Murphy Eye ) untuk menurunkan resiko oklusi bagian bawah pipa yang
berbatas langsung dengan carina atau trakea. Resistensi aliran udara terutama
tergantung dari diameter pipa, tetapi juga dipengaruhi oleh panjang dan lekukan
pipa. Ukuran ETT biasanya didesain dalam millimeter dari diameter internal, atau
kadang kadang dalam skala French ( diameter eksternal dalam millimeter dikalikan
3 ). Pemilihan diameter pipa selalu berdasarkan antara aliran maksimal dengan
ukuranbesardantraumajalannapasyangminimal.
15,18
Tabel1.PanduanUkuranPipaEndotrakeal.
18

Universitas Sumatera Utara

13

Usia DiameterDalam(mm) Panjang(cm)

Bayi 3,5 12
Anak 4+usia/4 14+umur/2
Dewasa

Perempuan 7,07,5 24
LakiLaki 7,59,0 24
Keterangan: mm=millimeter cm=sentimeter
2.2.1. CuffSistemPadaPipaEndotrakeal
Kebanyakan ETT untuk dewasa memiliki system inflasi cuff yang terdiri dari
valve, pilot balloon, inflating tube dan cuff. Valve mencegah udara keluar setelah
pengisiancuff.Pilotballoonmenyediakanudarauntukpengisiancuffdanberfungsi
sebagaipanduan.Inflatingtubeberfungsiuntukmenghubungkanvalvedengancuff
dan menyatukan dengan dinding pipa. Dengan menutupi trakea, cuff ETT
memberikantekananpositifdandapatmengurangiaspirasi.TTtanpacuffbiasanya
digunakanpadaanakanakuntukmeminimalisasiresikotraumaakibattekanandan
batuk setelah intubasi. Ada dua tipe utama dari cuff ETT yaitu high pressure low
volume dan low pressure high volume. Cuff yang high pressure memiliki hubungan
denganiskemikdankerusakanmukosatrakeasehinggakurangcocokuntukintubasi
yanglama.Cufflowpressurekemungkinandapatmeningkatkannyeritenggorokan,
aspirasi, ekstubasi spontan, dan kesulitan insersi. Karena cuff low pressure kurang
menyebabkan kerusakan mukosa, maka cuff tipe ini lebih dianjurkan dalam
pemakaiannya. Tekanan cuff tergantung dari beberapa faktor antara lain inflasi
volum, diameter cuff dan hubungannya dengan trakea, regangan cuff dan trakea
dantekananintratorakal.Tekanancuffmungkinmeningkatselamaanestesiumum
yangdisebabkanolehdiffusN2OdarimukosatrakeakedalamcuffETT.
18

Universitas Sumatera Utara

14

Cuffhighvolumelowpressuredikatakanmemilikiefekminimalterhadapgangguan
mukosa trakea dari pada cuff high pressure low volume. Cuff low pressure kadang
kadang dengan mudah menjadi over inflasi sehingga menghasilkan tekanan yang
akanmelewatitekananperfusikapiler.

Gambar4.AnatomialirandarahpadasubmukosaTrakea.
23
R D Seegobin dalam tulisannya menilai tracheal mucosal blood flow dalam
hubungannyadengantekanancuffyangberbeda.Padatekanan25cmH2Omukosa
anterior dan posterior tampak seragam dan ukuran pembuluh darah yang normal.
Pada tekanan 30 cmH2O mukosa anterior diatas cincin trakea lebih merah
dibandingkan daerah intercartilage. Pada tekanan 40 cmH2O mukosa anterior di
atas cincin cartilage sangat pucat. Mukosa posterior juga pucat. Pada tekanan 50
cmH2Omukosaanteriordiatascincintrakeamenjadilebihpucatdantidaktampak
alirandarahpadasubmukosa.Padatekanan60100cmH2Otidakadaalirandarah
padasubmukosa.
23
Universitas Sumatera Utara
15

Gambar 5. Efek tekanan cuff pada

aliran darah mokosa ke mukosa
trakea anterior a. 30 cmH2O. b. 40
cmH2O. c. 50 cmH2O. d. 100
cmH2O.
23
Gambar 6. Efek tekanan cuff pada
arteriol submukosa posterior. a. 30
cmH2O. b. 40 cmH2O. c. 80 cmH2O.
d.100cmH2O.
23
Tekanan cuff ETT dihantarkan ke mukosa dan dinding trakea, ketika
tekanannya tinggi dapat menyebabkan iskemik pembuluh darah dan perubahan
perubahan mukosa lainnya seperti, kehilangan siliar, ulkus, perdarahan, subglotis
stenosis, trakeal oesophageal fistel dan granuloma. Belum ada konsensus yang
menyatakantekanancuffmaksimumuntukmencegahtrakealinjury.Noordindalam
penelitiannya menganjurkan tidak lebih dari 30 cmHg. Pada percobaan manusia
juga dianjurkan tidak lebih dari 30 cmHg. Emanuel Celice Castilho menyatakan
dalam kesimpulan penelitiannya, pada percobaan terhadap hewan percobaan, TT
denganhighvolumelowpressurediisidenganudarayangcukupmembuattekanan
Universitas Sumatera Utara
16

25 cmH2O atau tekanan minimal untuk mencegah kebocoran selama ventilasi

menghasilkanminorinjurypadamukosatrakeayangkontakdengancuff,dantidak
adaperbedaanantarakeduatekanan.
23,24

Gambar7.AlatukurtekanancuffETT,Endotest(RUSCH)

KadangkadangkomplikasidapatterjadiakibatdarikurangnyapengisiancuffTT
tersebut. Lazimnya high volume low pressure tidak dapat mencegah mikroaspirasi
walaupun tekanan cuff sampai 60 cmH2O, walaupun beberapa penelitian
menyarankan 25 cmH2O sudah cukup. Tanpa adanya suatu Guideline, banyak
clinician mempertimbangkan 20 cmH2O dapat dibuat menjadi batas bawah untuk
tekanan cuff dewasa. Lamholt dkk merekomendasikan tekanan cuff 25 cmH2O
sebagai tekanan minimum untuk mencegah aspirasi dan kebocoran melalui cuff.
Seegobin dan Hasselt menyimpulkan dalam penelitiannya merekomendasikan
tekanan cuff tidak lebih dari 30 cmH2O, jadi tekanan cuff harus dipertahankan
Universitas Sumatera Utara
17

antara 20 30 cmH2O. Papiya Sengupta dkk dalam akhir penelitiannya

menganjurkanbahwatekanancuffharusdiukurdenganmanometerdan,bilaperlu
dikoreksi.Padapenelitiansebelumyamenyatakanbahwatekanancuffselaludiluar
dugaan bila diukur dengan palpasi manual. Braz dkk menemukan tekanan cuff
sampai40cmHgpada91%pasiendiPACUsetelahanestesidenganN2O,55%pada
pasienICU(IntensiveCareUnit)dan45%pada pasienPACU(PostAnesthesiaCare
Unit) dengan anestesi tanpa N2O. Jose Reinaldo dkk dalam artikelnya
menyimpulkan bahwa tekanan cuff TT di ICU dan PACU secara rutin sangat tinggi
dan sangat signifikan tinggi dengan penggunaan N2O. tekanan cuff ETT harus rutin
diukuruntukmeminimalisasitraumapadatrakea.
25,26

2.3. NyeriTenggorokanpascageneralanestesiintubasiendotrakeal
Nyeri tenggorokan adalah rasa tidak nyaman, sakit, atau rasa gatal di
tenggorok dan menyebabkan rasa sakit pada saat menelan. Nyeri tenggorokan
setelah operasi merupakan nyeri inflamasi yang terjadi pada 90 % pasien dengan
intubasi endotrakeal. Faktor faktor yang menyebabkan termasuk ukuran ETT dan
jeniscuffyangdigunakanmenunjukkanfaktorpentingsebagaipenyebab.Penyebab
utama adalah iritasi oleh pengisian cuff pipa endotrakeal pada mukosa trakea. Hal
tersebut sering terjadi pada bagian posterior pita suara, daerah medial aritenoid
dan posterior dari krikoid serta bagian anterior dari trakea. Cuff pipa endotrakeal
diimplikasikan sebagai penyebab dari kerusakan yang serius pada mukosa trakea
akibat intubasi yang lama. Penggunaan tekanan tinggi pada mukosa trakea juga
dapat menyebabkan nyeri tenggorokan. Intubasi endotrakeal rutin pada
pembedahan elektif dapat menyebabkan perubahan patologis, trauma dan
kerusakansyarafdimanapadaakhirnyamenyebabkannyeritenggorokan.
Sebuah penelitian terhadap aliran darah mukosa trakea pada kelinci
menunjukkan cuff dengan high pressure low volume dengan tekanan sampai >30
Universitas Sumatera Utara
18

mmHg (39 cmH20) menyebabkan mukosa trakea menjadi iskemik. Penggunaan

tekananyangtinggipadamukosatrakeasangatberperanterhadapterjadinyanyeri
tenggorokan setelah operasi. Ketika cuff dengan dinding tipis, low pressure
diperkenalkan, aliran darah tidak terganggu dalam tekanan 80120 mmHg,
walaupundemikiantekanancuffyangdirekomendasikanharusdipertahankanpada
tekanan <20 mmHg (26 cmH2O). Tekanan Cuff yang lebih dari 30 cmH2O dalam
waktu 15 menit cukup untuk menyebabkan perubahan histology pada mukosa
trakea dengan low pressure high volume dapat menyebabkan tekanan yang tinggi
pada mukosa trakea pada penggunaan N2O disebabkan oleh N2O yang dapat
berdiffusi kedalam cuff ETT. Walaupun tergolong dalam komplikasi minor nyeri
tenggorokan setelah operasi dapat menyebabkan rasa yang sangat tidak aman
pada pasien. Nyeri ini sangat sulit untuk dikontrol walaupun nyeri setelah operasi
dapatditanganidengananalgetiksistemik.
27,28,43,50
Adaberbagaifaktoryangdapatmenyebabkanterjadinyanyeritenggorokpaska
intubasi,yaitufaktorpasiendanfaktorperalatandanpersiapan.Faktorfaktoryang
berhubungan dengan pasien adalah usia, jenis kelamin, kesulitan intubasi dan
pasien dengan penyakit kronis. Pada pasien dengan usia lebih muda ukuran laring
dan trakea lebih kecil sehingga lebih rentan untuk terjadi edema pada mukosa.
Nyeri tenggorok lebih sering terjadi pada perempuan. Hal ini disebabkan karena
mukosa pada perempuan lebih tipis sehingga mudah terjadi edema. Pada penyakit
kronis lebih mudah mengalami trauma jaringan selama intubasi trakea yang lama.
Pada penyakit kronis berhubungan dengan penurunan perfusi jaringan sehingga
lebihmudahterjadinekrosisjaringandanulserasi.Lamapembedahanberhubungan
langsung dengan terjadinya nyeri tenggorokan. Faktor lain adalah adanya riwayat
merokok. Pasien dengan riwayat merokok mempunyai kemungkinan lebih besar
untuk terjadinya komplikasi jalan napas bagian atas. Pasien dengan riwayat
Universitas Sumatera Utara
19

merokok lebih dari 20 batang/hari mempunyai angka kejadian komplikasi jalan

napas atas pasca anesthesia 6 kali lebih banyak dibandingkan dengan pasien yang
tidak merokok. Walaupun nyeri tenggorokan setelah operasi dapat hilang dengan
spontantanpapengobatan,penangananpencegahandapatmeningkatkankwalitas
perawatanpasiensetelahoperasi.
44,49
2.4. KORTIKOSTEROID

Gambar8.StrukturkimiaDexamethason
34
Fisiologi dan manfaat klinis kelenjar adrenal pertama sekali diperkenalkan
oleh Thomas Addison kira kira 150 tahun yang lalu. Medula adrenal bertanggung
jawab untuk sintesis dan sekresi noradrenalin dan adrenalin, dan mempunyai
perananpentingpadaresponsimpatispadasaatbahayaatauresponstress.Korteks
adrenal menghasilkan dua hormone, yaitu mineralokortikoid dan glukokortikoid
denganstrukturkimiadasarpadaintisteroiddimanamempunyaiefekfisiologiyang
berbeda. Hormon mineralokortikoid disekresi oleh sel bagian luar dari korteks
adrenal ( zona glomerulosa ) dan efeknya dominan terhadap keseimbangan cairan
Universitas Sumatera Utara
20

dan elektrolit. Hormone glukokortikoid hidrokortison dan kortikosteron disintesis

oleh bagian dalam korteks adrenal ( zona fasikulata dan zona retikularis ) dan
mempunyai efek kompleks pada metabolisme karbohidrat dan protein. Selama 50
tahun terakhir, berbagai campuran sintetis dengan properti yang sama dengan
hidrokortison disintesis dan beberapa diantaranya telah digunakan pada dunia
kedokteran.
30

Tabel2.Jenisjeniskortikosteroid,potensidanmasakerja
34
Obat Potensi
Anti
Inflamasi
MasaKerja
Kortisol
Kortison
Fludrokortison
Prednison
Prednisolon
6Metylprednisolon
Triamkinolon
Betamethason
Dexamethason
1
0,8
10
4
4
5
5
25
25
Pendek
Pendek
Sedang
Sedang
Sedang
Sedang
Sedang
Panjang
Panjang
Keterangan :Pendek:812jam;Sedang;1236jam;Panjang :3672jam

2.4.1Farmakodinamik
Tabel3.Efekglukokortikoidterhadapberbagaisistem.
33
Fungsi Terhadap
Tubuh
DeskripsiAktifitas
AntiInflamasi Stabilisasi membran lisosom dan mencegah pelepasan
enzimproteolitikselamaprosesinflamasi.

Regulasi
TekananDarah
Berpotensiasi dengan Norepineprin untuk
vasokonstriksi. Tanpa Glukokortikoid aksi vasokonstriksi
menurundantekanandarahturun.
Universitas Sumatera Utara
21

Metabolisme
Karbohidrat dan
Protein
Menurunkanproteindiotot,meningkatkanasamamino
plasma, meningkatkan aktifitas enzim yang diperlukan
untuk glukogenesis, dapat menyebabkan diabetes, dan
menyebabkanresistensiinsulin.

Metabolisme
Lemak
Menyebabkan penggunaan lemak sebagai energy ( efek
positif ), dan menyebabkan akumulasi cadangan lemak
ditubuh,menyebabkanbuffalohumbdanmoonface.

Gangguan
ResponeImmune
MenurunkanproduksilimfositdanEosinofildengancara
menyebabkan atrofi kelenjar timus, mencegah
pelepasan sitokin, menurunkan aktifitas sel B dan T
padaresponeimmune.
Stress Sebagai mekanisme proteksi, kortikosteroid dilepaskan
selama priode stress. Pelepasan adrenalin atau
noradrenalinolehmedullaadrenalselamastress.

Gangguan
Sistem Syaraf
Pusat
Menyebabkan eksitasi neuron atau otak, menyebabkan
euporia, kecemasan, depresi, psikosis, dan
meningkatkanaktifitasmotorpadasebagianindividu.

2.4.1.1.EfekAntiInflamasidanImmunosuppressif
Glukokortikoid secara dramatis menurunkan manifestasi dari inflamasi. Hal ini
disebabkanolehefeknyayangbesarpadakonsentrasi,distribusidanfungsileukosit
perifer dan efek supresinya pada sitokin inflamasi dan kemositokin dan mediator
mediator inflamasi. Karakteristik dari inflamasi adalah ekstravasasi dan infiltrasi
leukositkedalamjaringan.Prosesinidiperantaraiolehinteraksimolekulwhitecell
denganendothelialcelldandihambatolehglukokortikoid.
31

Kortikosteroid memiliki efek anti inflamasi yang luas dengan menghambat

semua fase respon inflamasi termasuk pembengkakan, kemerahan dan sakit serta
proliferasi pada inflamasi kronik. Inflamasi ditekan dengan mekanisme yang luas.
Padasirkulasiimmunokompetenseldanmakropagmenurundanformasimediator
Universitas Sumatera Utara
22

proinflamatory termasuk prostaglandin,leukotriens dan faktor aktivasi trombosit

dihambat. Steroid menghasilkan efek tersebut dengan menstimulasi sintesis
leukosit protein ( lipocortin ) yang menghambat phospolipase A
2
. Enzim ini
ditempatkanpadamembranesel,menghancurkanseldanbertanggungjawabpada
formasi asam arachidonat, pendahulu sebagian besar mediator inflamasi.
KortikosteroidjugamensuppresireseptorencodinggenphospolipaseA
2
,COX2dan
IL2.
Glukokortikoid mendepresi fungsi monosit/makrofag dan menurunkan sirkulasi
limfosit(selT)khususnyaThelper.PelepasanIL1danIL2dihambat.Transportasi
limfositmenujuantigendanproduksiantibodidihambat.
32

Gambar9.EfekGlukokortikoidsebagaiantiinflamasi.
30

Universitas Sumatera Utara

23

Semua respon inflamasi dihambat oleh glukokortikoid, kecuali pada

penyebabnya. Pada inflamasi akut glukokortikoid menurunkan transudasi jaringan
dan edema, menurunkan diapedesis neutrophil dan makropag dan mencegah jalur
immunoglobulin ke jaringan inflamasi. Tepatnya, glukokotikoid menurunkan
akumulasi dan aktivitas limfosit dan neutrophil pada jaringan inflamasi, terutama
menurunkansintesisdanpelepasansitokin,interleukindanfaktorperlekatansel.
Kebanyakan glukokortikoid memiliki potensi anti inflamasi yang berbeda
beda, kortisone dan hidrokortison ratarata 30 kali kurang kuat dari betamethason
ataudexamethason.
30

2.4.1.2. EfekSamping
Penggunaan jangka panjang atau jangka pendek dengan dosis tinggi dapat
menimbulkan gejala dan tanda Cushing Syndrome yaitu penyakit yang disebabkan
oleh produksi endogen yang berlebihan dari hormone glukokortikoid. Beberapa
gejaladantandanyatermasukpunggungkerbau(punggungbelakangleher),moon
face, kulit berminyak dan jerawat, osteoporosis, garisgaris merah pada perut dan
panggul,kulitgelapdankegemukan.Duakategoridariefektoksikyangdisebabkan
oleh penggunaan terapi kortikosteroid yaitu, disebabkan dari withdrawal terapi
steroid dan pemakaian dalam waktu lama. Efek samping dari kedua kategori
tersebutsangatpotensialmengancamnyawadansangatdianjurkanuntukpenilaian
hatihatiterhadapresikodankeuntungannyapadasetiappasien.
33,34
2.4.2. Farmakokinetik
Semua glukokortikoid merupakan senyawa yang mudah larut dalam lemak
dan mengalami absorbsi di usus kecil menuju ke protein plasma yang kemudian
dimetabolisme di hati. Setelah absorbsi, lebih dari 90 % kortisol dalam plasma
kembalikeproteindalamkeadaannormal.Setelahpenggunaanoral,secarafisiologi
Universitas Sumatera Utara
24

steroid hidrokortison dan kortikosteron dibawa dengan ikatan kuat oleh globulin
plasma ( transcortin ). Pada hal lain glukokortikoid alami dan sintetik di bawa oleh
albumin. Dua protein plasma di perhitungkan untuk hampir semua ikatan steroid,
kortikosteroid binding globulin ( CBG, transcortin ) dan albumin. CBG adalah
globulin yang disekresi oleh hati yang memiliki ikatan kuat dengan steroid dimana
albumin mempunyai ikatan yang rendah.

Farmakokinetik dari glukokortikoid

mungkintidakmenggambarkanmasakerjanya,beberapametabolitnyamerupakan
derivateyangaktif.Beberapasteroid(dexamethasondanbetamethason)mungkin
berefek4872jam.Glukokortikoidjugadiabsorbsikesistemikdaritempatsuntikan
padapenggunaanlokal,sepertiruangsinovial,konjungtiva,kulitdansalurannafas.
30,34
Tabel4.Interaksikortikosteroiddenganobatobatlain.
33
JenisObat ObjekObat Deskripsi
Barbiturat Kortikosteroid Menurunkanefekfarmakologi

Kolestiramin

Kontrasepsi
Oral

Hidrokortison

Kortikosteroid

Menurunkanefekhidrokortison

Konsentrasi kortikosteroid dapat

meningkatdanmenurunkanclereance

Estrogen Kortikosteroid Clereancekortikosteroiddapatmenurun

Hidantoin Kortikosteroid Clereance kortikosteroid dapat meningkat,

menghasilkanpenurunanefektrapeutik.

Ketokonazol Kortikosteroid Clereancekortikosteroiddapatmenurun.

Rifampisin Kortikosteroid Clereance kortikosteroid dapat meningkat,

menghasilkanpenurunanefektrapeutik.

Kortikosteroid Anti Efek Anti Kolinesterase mungkin

Universitas Sumatera Utara
25

Kortikosteroid

Kortikosteroid

Kortikosteroid

Kortikosteroid

Kortikosteroid

Kortikosteroid

Kortikosteroid
Kolinesterase

Anti Koagulan
oral

Digitalis

Isoniazid

Diuretic boros
Kalium

Salisilat

Somatrem

Teophilin
berantagonispadamiasteniagrafis

Membutuhkan pengurangan dosis anti

koagulan. Kortikosteroid dapat
menurunkanefekantikoagulan.
Padasaatpenggunaandapatmenyebabkan
toksisitas digitalis yang dihubungkan
denganhipokalemia
Menurunkankonsentrasiserumisoniazid

Dapatmenyebabkanhipokalemia

Kortikosteroid akan menurunkan kadar

salisilat pada serum dan mengurangi
efektifitasnya.
Efek pertumbuhan Somatrem dapat
dihambat
Peningkatanaktifitasfarmakologi

2.4.3. PenggunaanKlinis
Glukokortikoid dapat digunakan secara oral maupun parenteral, atau sebagai
terapi local pada kulit, persendian, saluran pernapasan, mata dan telinga. Steroid
intravena sering digunakan pada keadaan darurat seperti shock anafilaksis dan
status asmatikus. Dosis tinggi steroid dapat digunakan secara aman dengan resiko
komplikasi yang tidak berarti pada pasien dengan terapi jangka pendek.
Kerugiannya,steroidintravenatidaklangsungbekerjadanmembutuhkanwaktu36
jamuntukmemberikanefekmaksimum.
30

2.4.4. Kontraindikasi
Glucocorticoid kontraindikasi pada pasien dengan infeksi berat, termasuk
tuberkulosa dan jamur. Penggunaan glukokotikoid harus berhatihati pada pasien
dengan penyakit hati atau ginjal, hipotiroid, kolitis ulseratif, divertikulitis, ulkus
Universitas Sumatera Utara
26

peptikum, inflammatory bowel desease, hipertensi, osteoporosis, riwayat kejang

ataudiabetes.GlukokortikoidtermasukdalamobatPregnancyCategoryCsehingga
harushatihatibiladigunakanpadawanitahamildanmenyusui.
33

2.5. LIDOKAIN
Obatanestesilocalsintetikpertamaditemukanadalahgolonganester,prokain
diperkenalkan oleh Einhorn pada tahun 1905. Lidokain disintetik sebagai obat
anestesi lokal golongan amida oleh Lofgren pada tahun 1943. Lidokain merupakan
obat yang mula kerja cepat, kuat dan masa kerja lebih panjang dibandingkan
prokain. Tidak seperti prokain, lidokain efektif sebagai obat topical dan memiliki
efektifitastinggisebagaiobatantiaritmia.Karenaalasanini,lidokaindijadikanobat
standarterhadapobatanestesilokallainnya.
Obat anestesi lokal terdiri dari lipofilik dan hidrofilik secara terpisah
dihubungkan oleh rantai hydrocarbon. Perbedaan penting antara golongan ester
dan golongan amida adalah rantai penghubung antara lipofilik dan hidrofiliknya,
ester ( CO ) dan amida ( NHC ), berhubungan dengan tempat metabolism dan
potensial terhadap reaksi alergi.
35
Lidokain terdiri dari gugus lipofilik ( biasanya
merupakansuatucincinaromatic)yangdihubungkansuaturantaiperantara(jenis
amide ) dengan suatu gugus yang mudah mengion ( amine tersier ). Anestesi
merupakan basa lemah. Dalam penerapan trapeutik, mereka umumnya disediakan
dalambentukgaramagarlebihmudahlarutdanstabil.

Universitas Sumatera Utara

27

Gambar10.StrukturkimiaLidokain
3

Tabel5.Physicochemicalobatanestesilokal.
3
NamaObat
pKa
Mula
Kerja
Potensi Toksisitas Ikatan
Protein
Lama
kerja
Bupivakain

Tinggi Tinggi

Lama
Levobupivakain
8,1

Tinggi Sedang

Lama
Etidokain

Tinggi Tinggi

Lama
Lidokain

Sedang Rendah

Sedang
Mepivakain

Sedang Rendah

Sedang
Prilokain

Sedang Rendah

Sedang
Ropivakain

Sedang Sedang

Lama
Kokain

Tinggi

Lama
Amethokain

Sedang Sedang

Sedang
Prokain

Rendah Rendah

Pendek

Universitas Sumatera Utara
28

2.5.1. Farmakokinetik
Lidokain efektif bila diberikan secara intra vena. Pada pemberian intra vena
mula kerja 4590 detik. Kadar puncak plasma dicapai dalam waktu 12 menit dan
waktu paruh 30120 menit. Hampir semuanya lidokain dimetabolisme di hepar
menjadi monoethylglcinexcylidide melalui oksidatif dealkylation, kemudian diikuti
dengan hidrolisis menjadi xylidide. Monoethylglcinexcylidide mempunyai aktivitas
sekitar 80 % dari lidokain sebagai antidisritmia sedangkan xylidide hanya
mempunyaiaktivitasantidisritmia10%.Xylididediekskresidalamurinsekitar75%
dalam bentuk 4hydroxy2,6dimethylaliniline. Lidokain dalam plasma 50 % terikat
oleh albumin. Pada penderita payah jantung dan penyakit hepar dosis harus
dikurangikarenawaktuparuhdanvolumdistribusinyaakanmemanjang.
38
2.5.2. MekanismeKerja
Anestesi lokal memblok hantaran syaraf dengan menurunkan atau mencegah
peningkatan permeabilitas membrane terhadap Na
+
di mana secara normal
dihasilkanolehdepolarisasiringanmembrane.Mekanismeinidisebabkanlangsung
oleh interaksi dengan voltase gerbang natrium chanel. Sebagai agen anestesi pada
syaraf, ambang batas untuk rangsangan listrik meningkat secara gradual, aksi
potensial menurun, hantaran impuls menjadi lambat dan hantaran syaraf gagal.
LocalanestesidapatmemblokchanelK
+
dalamkonsentrasitinggi.
34

Sebagai anestesi lokal, lidokain menstabilisasi membrane syaraf dengan cara

mencegah depolarisasi pada membrane syaraf melalui penghambatan masuknya
ion natrium. Obat anestesi lokal mencegah transmisi impuls syaraf ( blokade
konduksi ) dengan menghambat perjalanan ionNatrium ( Na
+
) melaluisaluran ion
selektif Na
+
dalam membrane syaraf ( butterworth dan stricharrtz 1990 ). Saluran
Natrium sendiri merupakan reseptor spesifik untuk molekul anestesi lokal.
Kemacetan pembukaan saluran Natrium oleh molekul anestesi lokal sedikit
Universitas Sumatera Utara
29

memperbesar hambatan keseluruhan permeabilitas Na

+
. Kegagalan permeabilitas
saluran ion terhadap ion Natrium, memperlambat peningkatan kecepatan
depolarisasi sehingga ambang potensial tidak dicapai dan dengan demikian
potensialaksitidakdisebarkan.
Saluran Na
+
ada dalam keadaan diaktivasiterbuka, tidak diaktivasi tertutup dan
istirahattertutup selama berbagai fase aksi potensial. Pada membrane syaraf
istirahat, saluran Na
+
didistribusi dalam keseimbangan diantara keadaan istirahat
tertutupdantidakdiaktivasitertutup.Denganikatanyangselektifterhadapsaluran
Na
+
dalam keadaan tidak diaktivasitertutup, molekul anestesi lokal menstabilisasi
saluran dalam konfigurasi ini dan mencegah perubahan mereka menjadi dalam
keadaan istirahattertutup dan diaktivasiterbuka terhadap respon impuls syaraf.
SaluranNa
+
dalamkeadaantidakdiaktivasitertutuptidakpermeabelterhadapNa
+

sehingga konduksi impuls syaraf dalam bentuk penyebaran potensial aksi tidak
dapat terjadi. Hal ini diartikan bahwa ikatan obat anestesi lokal pada sisi yang
spesifikyangterletekpadabagiansebelahdalamsaluranNa
+
sebaikpenghambatan
saluran Na
+
dekat pembukaan eksternalnya mempertahankan saluran ini dalam
keadaantidakdiaktivasitertutup.
18

Gambar11.MekanismeKerjaObatAnalgetik
Universitas Sumatera Utara
30

Bila konsentrasi yang meningkat dari suatu anestesi lokal diterapkan pada
suatu serabut syaraf, maka nilai ambang eksitasi akan meningkat, konduksi impuls
lambat, kecepatan potensial aksi menurun, amplitude potensial berkurang, dan
akhirnya kemampuan untuk membangkitkan potensial aksi akan hilang. Efek
progresif ini diakibatkan oleh adanya ikatan antara anestesi lokal dengan saluran
ionNatriumyangsemakinmeningkat.Padasetiapsaluranion,ikatanmenghasilkan
penghambatan arus ion Natrium. Apabila arus ion Natrium dihambat sepanjang
serabut syaraf maka impuls yang melewati daerah yang dihambat tidak terjadi.
Pada dosis minimum yang diperlukan untuk menghambat impuls, potensial aksi
tidakdipengaruhisecaraberarti.
35

Bila lidokain digunakan secara intravena, konsentrasi neurotransmitter

acethylcholin meningkat pada cairan cerebrospinal, dimana akan menyebabkan
penghambatan descending pain pathway yang menghasilkan analgesia
kemungkinan pengikatan reseptor muskarinik, inhibisi reseptor glysin, dan
pelepasanopioidendogenyangpadaakhirnyamenyebabkananalgesia.Disamping
mekanisme ini, ketika lidokain sampai pada spinal cord langsung atau secara tidak
langsung menurunkan post sinap depolarisasi diperantarai oleh NmethylD
aspartate. Lidokain intravena menurunkan respon inflamasi dari iskemik jaringan
dankerusakanjaringan.
36

Preklinikal dan clinical study menunjukkan Natrium Chanel Blocker termasuk

lidokain,diberikansistemikatauintratekal,efektifmenghambatpain.Efekanalgesik
ini dapat dicapai dengan dosis minimal lidokain, dimana tidak meningkatkan
ambang batas nyeri nociceptif atau konduksi axon. Hal ini dilaporkan oleh Wallace
etal.yangmenyatakanbukanefekutamaolehsistemiklidokaininfusepadapanas,
dinginatauambangbatasmekanikal.PenemuaninisesuaidenganBachetal,yang
menunjukkanlidokainintravenamenurunkanneuropathicpaintanpaefekterhadap
Universitas Sumatera Utara
31

system sensorik. Penggunaan bolus lidokain 2 mg/kg BB sama dengan yang

dinyatakan Wallace et al.yang menunjukkan penurunan pain score dan bersamaan
dengan pengurangan ukuran lapangan receptive dimana nyeri ditunjukkan. Mula
kerjaterhadappenghambatanaktivitasneuronpadadorsalhornspinalsetelahintra
vena lidokain terjadi dalam 57 menit. Aksi anti hiperalgesia pada sistemik lidokain
terutamapadaspinalcord.Efekanalgesiklidokainintravenadiperkuattidakhanya
menghambat Channel Natrium, tetapi juga memblok NmethylDaspartate dan
reseptor neurokinin. Pada pemberian tunggal lidokain intra vena menghasilikan
konsentrasilidokainyangkuatdancukuplamadalamCSFuntukberaksipadadorsal
horn. Oleh karena itu disarankan penggunaan lidokain intra vena untuk menekan
impulsnociceptive.
39

2.5.3. Efekterhadapjantung
Pada kardiovaskular lidokain menekan dan memperpendek periode refrakter
dan lama potensial aksi dari sistem HisPurkinje dan otot ventrikel secara
bermakna, tetapi kurang berefek pada atrium. Lidokain menekan aktivitas listrik
jaringan aritmogenik yang terdepolarisasi , sehingga lidokain sangat efektif untuk
menekan aritmia yang berhubungan dengan depolarisasi, tetapi kurang efektif
terhadap aritmia yang terjadi pada jaringan polarisasi normal ( fibrilasi atrium ).
Efek toksisitas jantung akibat tingginya konsentrasi plasma dapat terjadi karena
lidokain menghambat saluran Natrium jantung. Pada konsentrasi rendah obat
anestesi lokal, efek pada saluran Natrium ini mungkin memperbesar sifat
antidisritmia jantung. Tetapi jika konsentrasi plasma berlebihan, saluran Natrium
jantung cukup dihambat sehingga konduksi dan automatisasi didepresi dan
merugikan. Melambatnya impuls cardiak melalui jantung yang ditunjukkan dengan
pemanjanganintervalPRdancomplekQRSpadaelektrokardiografi.Toksisitaspada
jantungdihubungkanterhadapefeklangsungpadaototjantungyaitukontraktilitas,
Universitas Sumatera Utara
32

automatisasi, ritme dan konduktivitas jantung. Dosis intra vena 24 mg/kg BB

terhadapkontraktilitasjantungpadamanusiaminimal.
18,38
2.5.4. ToksisitasLidokain
Gelala awal dari komplikasi SSP adalah rasa tebal lidah, agitasi, disorientasi,
euphoria, pandangan kabur dan mengantuk. Toksisitas lidokain terhadap CNS
terjadisecarabifasik.ManifestasiawaladalaheksitasiSSPdenganmasalahberupa
kejang.ManifestasiyangberikutnyaadalahdepresiSSPdenganberhentinyakejang
dan diikuti dengan hilangnya kesadaran, depresi nafas, hingga berhentinya nafas.
Efek bifasik ini terjadi karena obat anestesi lokal memblok inhibitory pathway (
menghasilkan stimulasi ) dan kemudian dengan cepat memblok inhibitory dan
excitatory pathway ( menghasilkan hambatan luas SSP). Konsentrasi tinggi dalam
serum dari suatu anestesi lokal menyebabkan efek pada kardiovaskular. Lidokain
memblok Channel Natrium melalui mekanisme fastin slowout. Pada jantung
mekanisme ini mendepresi depolarisasi selama fase 0 potensial aksi jantung dan
mungkin menyebabkan aritmia. Tambahannya konduksi yang melalui Sinoatrial
Node dan Atrioventricular Node di tekan. Bila tidak diobati, toksisitas lidokain
dapatmenyebabkankejang,depresidanhentinapas,hipotensi,hentijantungdan
kematian.
Penyebab tersering dari keracunan lidokain adalah kesalahan dosis. Dosis
maksimum yang direkomendasikan adalah 35 mg/kgBB tanpa adrenalin dan
sampai 7 mg/kgBB bila dengan adrenalin. Rasa tebal lidah, pandangan kabur dan
mengantuk adalah gejala awal dengan konsentrasi plasma > 5 mcg/ml, hilangnya
kesadaranpadakonsentrasi>10mcg/ml,diikutidengankejangpada1218mcg/ml,
dan akhirnya depresi napas dan jantung pada konsentrasi 2024 mcg/ml. CD100 (
convulsandose)padamanusiaadalah57mg/kgBBdenganboluscepatintravena.
Universitas Sumatera Utara
33

CD50 adalah dengan 24 mg/kgBB bolus cepat intra vena. Toksisitas lidokain tidak
akanterjadidengankonsentrasiplasmakurangdari5mcg/ml.
Saat ini dilaporkan dosis bervariasi antara 11,5 mg/kgBB bolus intravena.
Secara umum dosis ini menghasilkan konsentrasi plasma 1,3 3,7 mcg/ml. Pada
dosisinitidakadapeningkatantoksisitaslidokain.
40,41
Tujuan utama dari pengobatan toksisitas lidokain adalah pertahankan jalan
napas dan penanganan terhadap kejang. Penanganan toksisitas lidokain adalah
hentikan segera pemberian obat dan persiapan untuk penanganan reaksi yang
terjadi. Pastikan oksigenasi yang adekuat melalui facemask atau intubasi.
Anticonvulsan seperti benzodiazepin dan barbiturat adalah obat pilihan untuk
mengatasikejangyangterjadi,phenytointidakefektifdansebaiknyadicegah.Pada
reaksi yang berat system kardiovaskular dimonitor dan terapi supportif berupa
cairan intra vena dan vasopressor diperlukan. Asidosis metabolik dapat terjadi
sehinggapenggunaannatriumbikarbonatdapatdipertimbangkan.
40

Universitas Sumatera Utara

34

2.6. KERANGKATEORI

GENERALANESTESI
INTUBASI ENDOTRAKEAL
NYERITENGGOROKAN
DEXAMETHASON
LIDOKAIN
TEKANANCUFF
TRAUMA IRITASITRAKEA
INFLAMASI
Iskemik
Stabilisasimembran
Analgetik
PelepasanMediator
Sitokin,COX2,TNF,PTG
AktifitasNeutropyldan
limfositmeningkat
Eksitasisensorikneuron
Hambatan chanel
Natrium
Hambatan
Descending Pathway
medullaspinalis
Universitas Sumatera Utara
35

2.7. KERANGKAKONSEP

GENERALANESTESI
INTUBASI ENDOTRAKEAL
NYERITENGGOROKAN
LIDOKAIN DEXAMETHASON
Universitas Sumatera Utara