FEBRE AMARELA

Celso Tavares
FAMED / UFAL ;,,,
DIVEP / SES
Dra. Maria Paula Mourão/FMTAM

Monath, TP
IEC-MS

Maria Paula Mourão, FMTAM

 Maria Paula Mourão, FMTAM

Fonte: Peters CJ, 2002

Doença infecciosa aguda, febril, de natureza viral,

de curta duração (<12 dias), de gravidade variável,

imunoprevenível, caracterizada clinicamente, na

maioria das vezes, por formas assintomáticas ou

oligossintomáticas e, nas formas graves, por

manifestações de insuficiência hepática e renal,

podendo evoluir para morte em cerca de uma

semana.
 A IMPORTÂNCIA DA FEBRE AMARELA

- IMPACTO EPIDEMIOLÓGICO
• Acomete cerca de 200.000 pessoas no mundo a cada ano e causa
em torno de 30.000 mortes (OMS)
• Letalidade elevada (~ 50%)
• Elevado potencial epidêmico
• Alto custo social e econômico em situações de surtos e epidemias
• Reemergência em áreas silenciosas há décadas (Brasil)

- CICLO SILVESTRE NÃO PASSÍVEL DE ELIMINAÇÃO

- SEM TRATAMENTO ESPECÍFICO
- DOENÇA VISCEROTRÓPICA PÓS-VACINAL
- CLAMOR PÚBLICO
 FA: DISTRIBUIÇÃO DE CASOS E TAXA DE LETALIDADE NO
BRASIL. 1982-2008*

Fonte: SINAN/SVS/MS
*Dados provisórios
ÁREAS DE RISCO PARA FEBRE AMARELA SILVESTRE
 SITUAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA DA FA SILVESTRE:
DISTRIBUIÇÃO DOS CASOS POR UF. BRASIL, 1999 – 2008*

Fora da
Amazônia

Fonte: SINAN/SVS/MS – Dados até 09/02/2009

 FEBRE AMARELA – definições
AMAZÔNIA X AMAZÔNIA LEGAL

http://www.cdbrasil.cnpm.embrapa.br/aa/index.htm

A Amazônia é uma região na América do A Amazônia Legal engloba 9 Estados

Sul definida pela Bacia do Rio Amazonas
e coberta em grande parte por floresta
tropical (Floresta Amazônica ou Hiléia
Amazônica), que cobre 60% do território
brasileiro.
(AC, AM, AP, MT, PA, RO, RR, TO, MA)
e foi instituída (Lei 1.806, de 06/01/53)
visando planejar o desenvolvimento da
região amazônica.
 UMA CONSTATAÇÃO

1)
1) A
A BACIA
BACIA AMAZÔNICA
AMAZÔNICA É
É O
O GRANDE
GRANDE
RESERVATÓRIO
RESERVATÓRIO DO
DO VÍRUS
VÍRUS DA
DA FEBRE
FEBRE AMARELA.
AMARELA.

2)
2) AO
AO CONTRÁRIO
CONTRÁRIO DO
DO QUE
QUE VAI NO IMAGINÁRIO
POPULAR,
POPULAR, PORÉM,
PORÉM, A FAS NÃO É UMA DOENÇA
QUE
QUE OCORRE
OCORRE PREDOMINANTEMENTE
PREDOMINANTEMENTE NA
NA
AMAZÔNIA.
AMAZÔNIA.
 CASOS DE FAS POR REGIÃO. BRASIL, 1932 A 2008*

1932 a 1970 1971 a 2008

BRASIL = 1.584 BRASIL = 801

Norte: 104 (6,6%) Norte: 268 (33,5%)

Centro-Oeste: 329 (20,8%) Centro-Oeste: 285 (35,6%)
Sudeste: 1.003 (63,2%)
Sudeste: 130 (16,2%)
Nordeste: 36 (2,3%)
Nordeste: 111 (13,9)
Sul: 112 (7,1%)
Sul: 7 (0,9%)

Fonte: SVS/MS. * Dados até fevereiro/2009

 A FEBRE AMARELA NO BRASIL
Período: 1930 a 1939 Período: 1940 a 1949

Total de
casos por
município
1-5
6 - 15
16 ou +

Fonte: SVS/MS
 A FEBRE AMARELA NO BRASIL
Período: 1950 a 1959 Período: 1960 a 1969

Total de casos
por município

1-5
6 - 15
16 ou +

Fonte: SVS/MS
 A FEBRE AMARELA NO BRASIL
Período: 1970 a 1979 Período: 1980 a 1989

Total de casos
por município

1-5
6 - 15
16 ou +
Fonte: SVS/MS
 A FEBRE AMARELA NO BRASIL
Período: 1990 a 1999 Período: 2000 a 2008

Total de
casos por
município
1-5
6 - 15
16 ou +
Fonte: SVS/MS
http://www.cdbrasil.cnpm.embrapa.br/aa/inde.htm

Áreas de vacinação mais recente

Vacinação desde 1937 (altas CV)
Maior oferta de serviços de saúde
Baixa oferta de serviços de saúde
VE mais estruturada
Fragilidade da VE
Maior acesso aos serviços
Ocorrência em áreas remotas
Áreas densamente povoadas
População esparsa
Alto potencial de disseminação
Baixo potencial de disseminação

PERFIL ENDÊMICO PERFIL EPIDÊMICO

CASOS DE FAS CONFIRMADOS POR ANO, SEGUNDO ÁREA
DE OCORRÊNCIA. BRASIL, 1999 A 2008*
Ano Extra Amazônia Amazônia Legal Total
N % N % N %
1999 11 12,9 65 85,5 76 100,0
2000 69 81,2 16 18,8 85 100,0
2001 32 78,0 9 22,0 41 100,0
2002 6 40,0 9 60,0 15 100,0
2003 58 90,6 6 9,4 64 100,0
2004 0 0,0 5 100,0 5 100,0
2005 0 0,0 3 100,0 3 100,0
2006 0 0,0 2 100,0 2 100,0
2007 8 61,5 5 38,5 13 100,0
2008 41 89,1 5 10,9 46 100,0
Total 225 64,3 125 35,7 350 100,0

Fonte: SINAN/MS
* Dados até fevereiro/2009
SURTOS DE FAS POR ÁREA DE OCORRÊNCIA. BRASIL, 1999 A 2008

GO
(Chapada dos
Veadeiros) MG
(Serro)
N=85
N=64

GO, DF,
PA(Marajó),
MS, RS
TO, GO
N=46
N=76 MG
(Ditvinópolis)

N=41

SVS/MS. * Dados até fevereiro/2009

 FEBRE AMARELA NO BRASIL, 2007/2008

* Dados até 28/02/2009

ÁREAS COM RECOMENDAÇÃO DE VACINAÇÃO
CONTRA FA. BRASIL, 2008.

Fonte: Secretaria de Vigilância em Saúde/MS

ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS DA FA

SILVESTRE URBANA

DIFERENÇAS?

LOCALIZAÇÃO GEOGRÁFICA
HOSPEDEIRO
VETOR
 O PAPEL DOS MACACOS

→ HOSPEDEIRO PREFERENCIAL TEMPORÁRIO

viremia de 2 a 6 dias de duração, mortalidade elevada e
aquisição de imunidade duradoura;

→ AMPLIFICADORES
possibilitam a infecção de um grande nº mosquitos

→ DISSEMINADORES
propagação do vírus no seu território
 Hospedeiros primários (mantêm o vírus
amarílico no foco natural)

→ Todos os primatas não humanos

→ Marsupiais - ?
Gênero Caluromys (cuíca-lanosa, gambazinho)
sorologia positiva para FA em Goiás (1972)
OS MOSQUITOS

→ Vetores e Reservatórios

Capacidade vetora - depende do grau de contato com os

macacos, hospedeiros sensíveis, longevidade;

Mais abundantes nas copas das árvores (preferência dos

macacos), atividade diurna com pico nas horas mais
quentes;

Longevidade - até 2 meses, em condições favoráveis.

→ Propagadores do vírus (alcance do vôo)

PERÍODO EXTRÍNSECO DE INCUBAÇÃO

Tempo entre infecção do mosquito e momento em que se

torna infectante
Varia de 9 a 12 dias no Aedes aegypti, que uma vez
infectado, assim permanecerá durante toda a vida

PERÍODO DE TRANSMISSIBILIDADE

Do 1º dia antes do início dos sintomas até o 3º ou 4º dia de

doença (período de viremia)
HOSPEDEIROS SECUNDÁRIOS
vertebrados que não figuram habitualmente no
foco natural, mas podem se infectar ao penetrar
no ecossistema ou a serem picados por vetores
infectados

→ HOMEM
 Distribuição dos casos de Febre Amarela
segundo faixa etária. Brasil, 1980 - 2003*
300

250

200

150

100

50

0
Ig n . < 5a 5 a 14 a 15 a 29 > 30
Distribuição dos casos de Febre Amarela
segundo sexo. Brasil, 1980 - 2003*

114 (21,5)

Masculino
514 (78,5)
Feminino
 TRANSMISSÃO
AMÉRICAS

Macacos

Hg .janthinomys Hg .janthinomys
Sa .chloropterus Sa. chloropterus

Macacos

Aedes
albopictus???

Homem
Aedes Aedes
aegypti aegypti

Homem
A INFECÇÃO E MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

INFECÇÃO INFECÇÃO
ASSINTOMÁTICA SINTOMÁTICA

IMUNIDADE
PERMANENTE GRAVE LEVE

MORTE RECUPERAÇÃO

IMUNIDADE
PERMANENTE
 ASPECTOS CLÍNICOS

PERÍODO DE INCUBAÇÃO

• 3 a 6 dias

LETALIDADE

• Formas graves: aproximadamente 50 %

• Todas as formas clínicas: 5 %

IMUNIDADE
ATIVA
• Doença
• Vacina
Passiva
• Lactentes filhos de mães imunes – 6º mês
ESPECTRO DA INFECÇÃO
Monath, 2001:

Período de Intoxicação
Período de Infecção

Período de

Convales-
Remissão
3 - 8 dias

2 – 24 h
3 - 6 dias (viremia)

cença
2–4s
Febre (15 a 25%)

RECUPERAÇÃO
Aspectos Cefaléia
Cefaléia Regressão
clínicos Dor epigástrica
Calafrios dos
Vômito negro MORTE
Mialgia sintomas
Dor lombar Prostração
Náusea Mal estar Astenia
Mal estar Icterícia
Prostração Oligúria → anúria
Tonturas Dor no HD
Hipotensão → choque
Congestão Estupor → coma
conjuntival Hipotermia
Sinal de Faget Hemorragias
Convulsões
 Período de Intoxicação

2 – 4 sem.
Convales-
Período de Infecção

Período de
Remissão
2 – 24 h

cença
3 - 8 dias
3 - 6 dias (viremia)
Febre

RECUPERAÇÃO
Aspectos
laboratoriais
ÓBITO
Leucopenia
Neutropenia

↑ AST>ALT ↑ ↑ AST>ALT
Proteinúria Proteinúria
Azotemia
Hipoglicemia
Acidose
Infecção e
Imunidade Viremia Anticorpos Anticorpos
 Hemorragia
Febre Ictericia

IgM

Viremia
IgG

-6 0 3 5 7 9 120
Dias
A INFECÇÃO E MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
INFECÇÃO ASSINTOMÁTICA

Forma leve:
febre baixa e cefaléia e, às vezes, náuseas e vômitos
Duração: 2 a 3 dias
Diag. Diferencial: gripe, dengue clássico, doenças dos tratos
urinário e digestivo.
Indistinguíveis de outras doenças infecciosas febris agudas
.
FORMA MODERADA:
febre alta de início súbito e cefaléia
Náuseas e vômitos
Calafrios
Mialgia e artralgia generalizadas
Dor lombo-sacral
Colúria
Icterícia (ausente em alguns casos)
Duração: 2 a 3 dias, geralmente evoluindo para a cura
Diag. Diferencial: malária, hepatites, febre tifóide,
rickettioses, outras arboviroses

REMISSÃO
Duração: 2 a 48 horas
Forma grave:
Instalação do período de intoxicação, com exacerbação
dos sintomas gerais.
Hematêmese
Icterícia
Outros sangramentos, inclusive hematúria
Oligúria e anúria
Sinal de Faget
Duração: 5 a 7 dias, evoluindo frequentemente para a
morte
Diag. Diferencial: malária grave, hepatites, leptospirose,
febre tifóide, rickettioses, sepsis, outras arboviroses,
intoxicação por P, halotano
O VÔMITO NEGRO
“BORRA DE CAFÉ”

Peters, CJ, 2002

 Indicadores prognósticos
• Rápida progressão do período de intoxicação e aumento
acelerado da bilirrubina sérica
• Diátese (tendência) hemorrágica grave e aparecimento de
coagulação intravascular disseminada
• Insuficiência renal por necrose tubular aguda
• Aparecimento precoce de hipotensão
• Choque
• Coma e convulsões

- Bol. of Sanit. Panam. 102(4), 1987. Washington D. C.,

1987
 A TRÍADE

SANGRAMENTOS

ICTERÍCIA ALBUMINÚRIA
 DIAGNÓSTICO LAB. INESPECÍFICO

HEMOGRAMA: Leucocitose c/ neutrofilia e DE (inicial )

Leucopenia c/ linfocitose e DE (3º, 4º dia)+eosinopenia
hemoconcentração

AMINOTRANSFERASES: tem valor prognóstico

AST(TGO) e ALT(TGP) > 1.000 UI

URÉIA/CREATININA: Aumentadas e nas formas graves até 5-6

vezes do normal

BILIRRUBINAS: Pode chegar a 20 mg/dl

URINA: Proteinúria, hematúria, cilindrúria. Oligúria nas formas

graves
 DIAGNÓSTICO ESPECÍFICO

PESQUISA DE VÍRUS
Isolamento: camundongos swiss recém-nascidos e
cultura de células C6/36
Detecção de ácido nucléico: PCR

DETECÇÃO DE ANTICORPOS
Ensaio imunoenzimático: Mac-Elisa
ELISA IgM e IgG
Inibição da hemaglutinação

EXAME HISTOPATOLÓGICO E DETECÇÃO DE ANTÍGENO

POR IMUNOHISTOQUÍMICA
FÍGADO: - necrose médio-zonal dos lóbulos hepáticos;
- esteatose;
- degeneração eosinofílica dos hepatócitos:
(corpúsculos de Councilman)

IMUNOHISTOQUÍMICA: Detecção de antígenos virais em

tecidos, utilizando anticorpo marcado com enzima (fosfatase
alcalina ou peroxidase).

REAÇÃO EM CADEIA DA POLIMERASE - P.C.R.

Permite detecção de fragmentos do ácido nucléico viral
presentes nos tecidos.
 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Formas leves
Indistinguíveis de outras DIP agudas

Formas clássicas
Malária
Leptospirose
Hepatites virais
Febre tifóide
Sepsis
FHD
Outras febres hemorrágicas virais
 LEPTOSPIROSE

HEMOGRAMA: leucocitose c/ neutrofilia e DE+ eosinopenia

TRANSAMINASES: ALT/AST aumentadas (< 200 U)

URÉIA/CREATININA: Aumentadas

BILIRRUBINAS: Hiperbilirrubinemia por aumento de BD

URINA: Proteinúria, Hematúria, Leucocitúria

 DENGUE
HEMOGRAMA: leucopenia c/ linfocitose (DC)

HEMOCONCENTRAÇÃO

PLAQUETOPENIA

TRANSAMINASES: ALT/AST normais ou discretamente

elevadas

ALBUMINA: < 3,5g na FHD

 HEPATITES VIRAIS
AMINOTRANSFERASES: aumentadas

BILIRRUBINAS: hiperbilirrubinemia

GAMA GLUTAMIL TRANSFERASE: aumentada

FOSFATASE ALCALINA : aumentada

MARCADORES VIRAIS: HAV, HBV, HCV, HDV, HEV

 MALÁRIA
HEMOGRAMA: Anemia (30%), Leucopenia (37%) e
Plaquetopenia (56%) nas infecções por P.falciparum.

TRANSAMINASES: ALT/AST aumentadas discretamente

BILIRRUBINAS: aumentadas nos quadros com icterícia

(hemólise)

ESPECÍFICO: PESQUISA DE PLAMÓDIO (gota espessa) ;

IMUNOTESTES (Parasight); IMUNOFLORESCÊNCIA;
ELISA e PCR.
TRATAMENTO

CONTROLE
CASO 1:
• Síndrome febril aguda (3-4 dias)
• Icterícia e colúria

• Assistência médica
– AST= 3.465 UI (10-40)
– ALT = 8.600 U/L (10-55)
– Bb total = 15mg/dL (0-1)
– Leucócitos = 9.000 cels/mm3 (4.000-9.000)
– Plaquetas = 90.000 cels/mm3 (150.000-400.000)
FMTAM, 2002
FMTAM, 2002
FMTAM, 2002
FMTAM, 2002
CASO 2:
• Síndrome febril aguda (5 dias)
• Dor abdominal alta e vômitos
• Icterícia, colúria e equimoses

• Assistência médica
– AST= 8.650 UI (10-40)
– ALT = 10.900 U/L (10-55)
– Bb total = 20 mg/dL (0-1)
– Leucócitos = 2.000 cels/mm3 (4,000-9,000)
– Plaquetas = 70.000 cels/mm3 (150.000-400.000)
– Creatinina = 5,7 mg/dL (0,6-1,5)
FMTAM, 2003
FMTAM, 2003
FMTAM, 2003
Resultados de exames específicos:

Sorologia para Dengue: negativa

Marcadores para Hepatites Virais: negativos
Sorologia para Leptospirose: negativa
Sorologia para Hantavirose: negativa
Sorologia para Febre Amarela : positiva
Histopatológico: hepatite fulminante compatível com FA
Referências:
Zouraide Guerra Antunes Costa e equipe da SVS / MS
GT-ARBOVIROSES Tel: (61) 3213-8181
GRATO