CERERE DE INSCRIERE

LA EXAMENUL DE ABSOLVIRE A CURSURILOR DE CALIFICARE

PROFESIONALA/PREGATIRE PROFESIONALA CONTINUA
IN DOMENIUL ASIGURARILOR

Subsemnatul/a...., cu
domiciliul in ............................ CNP, CI/BI/Pasaport
Seria. Nr., telefon.., e-mail.., absolvent/a
al/a*..la data de , angajat cu contract de munca mandat
la............................................................., functia............................................. (in cazul conducatorilor soc. de
brokeraj), Cod RAF.................., Cod RAJ................., Cod RBK...............(unul din aceste coduri se va trece
obligatoriu la pegatirea profesionala continua), solicit inscrierea la examenul de absolvire a cursurilor de:

Calificare profesionala a intermediarilor in asigurari persoane fizice
Calificare profesionala a conducatorilor executivi ai brokerilor de asigurare si/sau reasigurare
Pregatire profesionala continua a intermediarilor in asigurari persoane fizice
Pregatire profesionala continua a conducatorilor executivi ai brokerilor de asigurare si/sau reasigurare

in localitatea, la data de
Pregatirea profesionala in domeniul asigurarilor a fost realizata prin intermediul furnizorului de
programe educationale................................................................................................................................... (se va
trece denumirea Furnizorului de pregatire profesionala in asigurari) si a fost finalizata la data de
..............................

Anexez urmatoarele documente:
- adeverinta Furnizorului/societatii de asigurare privind parcurgerea intregului program de pregatire
profesionala;
- copie BI/CI/Pasaport, in valabilitate la data depunerii documentatiei pentru inscrierea la examen;
- copie de pe ultima diploma de studii, minimum diploma de bacalaureat ori alt document echivalent
tradus in limba romna si legalizat, in cazul persoanelor fizice cu domiciliul sau rezidenta in alt stat din
SEE (in cazul examenului de calificare). Pe copia diplomei de studii, titularul acesteia, va face
urmatoarea declaratie: Subsemnatul(a) declar pe propria raspundere ca prezenta copie este
conforma cu diploma autentica de absolvire.
Numele si prenumele (in clar),
Semnatura, Data,
- dovada platii taxei de examinare aferente examenului de calificare profesionala sau examenului de
pregatire profesionala continua, dupa caz.

I n calitate de absolvent/a a examenului de sustinut la
sediul central/filiala............................................. al/a Fundatiei I nstitutul de Management in Asigurari in data
de ........................................, sunt / nu sunt de acord sa imputernicesc reprezentantul furnizorului de
programe educationale in domeniul asigurarilor .., ca pentru
mine si in numele meu sa ridice certificatul/adeverinta de absolvire a examenului mai sus mentionat de la
Fundatia I nstitutul de Management in Asigurari.

Data: Nume, prenume solicitant
(semnatura)
Completand acest formular, sunt de acord ca datele mele personale sa intre in baza de date a Fundatiei
I nstitutul de Management in Asigurari, notificata la ANSPDCP cu nr.20386. I mi cunosc drepturile conform
Legii nr. 677/2001 privind protectia persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal si
libera circulatie a acestor date: acces la date, interventie si opozitie, precum si modalitatea de exercitare a
acestora printr-o cerere scrisa, datata si semnata catre Fundatia I nstitutul de Management in Asigurari.


* se va preciza ultima forma de invatamnt absolvita