1

10/27/2013 Zullies Ikawati's Lecture Notes 1

Chronic
Obstructive
Pulmonary
Disease (COPD)
The Asia Pacific CPOD Roundtable Group memperkirakan,
jumlah penderita PPOK sedang hingga berat di negara-negara
Asia Pasifik mencapai 56, 6 juta penderita dengan angka
prevalensi 6,3 persen
Angka prevalensi bagi masing-masing negara berkisar 3,5-
6,7%, antara lain China dengan angka kasus mencapai 38,160
juta jiwa, Jepang (5,014 juta orang), dan Vietnam (2,068
penderita).
Sementara itu, di Indonesia diperkirakan terdapat 4,8 juta
penderita dengan prevalensi 5,6 persen.
Kejadian meningkat dengan makin banyaknya jumlah perokok
(90%penderita COPD adalah smoker atau ex-smoker)
10/27/2013 Zullies Ikawati's Lecture Notes 2
Epidemiologi
2
A systematic review and meta-analysis of studies performed in
28 countries between 1990 and 2004 and an additional study
from Japan provide evidence that the prevalence of COPD
(stage I, mild COPD and higher) is appreciably higher :
in smokers and ex-smokers compared with nonsmokers,
in those older than 40 years compared with those younger
than 40 years, and
in men compared with women
10/27/2013 Zullies Ikawati's Lecture Notes 3
Penyakit yang dikarakterisir oleh adanyaobstruksi saluran
pernafasan yangtidakreversibel sepenuhnya.
Sumbatan aliran udara ini umumnya bersifat progresif dan
berkaitan dengan responinflamasi abnormal paru-paru
terhadap paparanpartikel atau gas yang berbahaya. .
10/27/2013 Zullies Ikawati's Lecture Notes 4
Definisi
3
10/27/2013 Zullies Ikawati's Lecture Notes 5
Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) is a
preventable and treatable disease, which is characterized by
persistent airflow limitationthat isusually progressiveand
associated withenhancedchronicinflammatory responsein
the airways and in thelung tonoxious particlesor gases.
Exacerbationsandcomorbiditiescontribute to the overall
severity in individual patients
GOLD, 2011
10/27/2013 Zullies Ikawati's Lecture Notes 6
4
10/27/2013 Zullies Ikawati's Lecture Notes 7
Faktor lingkungan :
- Merokok
- Polusi udara
Faktor host :
- usia
- jenis kelamin
- penyakit paru yang sudah
ada
- Genetik : defisiensi -
antitripsin
10/27/2013 Zullies Ikawati's Lecture Notes 8
BRONCHITIS KRONIS
Bronkitis kronik adalah
peradangan bronkus yang
ditandai dengan batuk kronis
yang disertai pengeluaran
mukus berlebihan, yang
terjadi hampir setiap hari
selama sekurangnya tiga
bulandalam1tahun selama
2tahunberturut turut.
5
10/27/2013 Zullies Ikawati's Lecture Notes 9
PATOGENESIS BRONKITIS KRONIS
ASAP ROKOK, POLUTAN
Hambatan mucociliary
clearance
Iritasi bronchiole
Hiperplasia, hipertrofi
dan proliferasi kelenjar mukus
Hipersekresi mukus
OBSTRUKSI
Resiko infeksi berulang
10/27/2013 Zullies Ikawati's Lecture Notes 10
EMPHYSEMA
kelainan paru-paru yang
ditandai dengan
pembesaran alveolus
disertai kerusakan
alveolus yang sifatnya
permanen
Definisi (lanjutan)
6
Smoking
Polusi udara
Defisiensi 1-
antitripsin (faktor
genetik)
10/27/2013 Zullies Ikawati's Lecture Notes 11
10/27/2013 Zullies Ikawati's Lecture Notes 12
PATOGENESIS EMPHYSEMA
Smoking
Air polution
Lung Inflammation
leukocytes
Proteolytic enzymes
elastase, collagenase
Other inflammatory
mediators
EMPHYSEMA
Destruction of lung tissue
Gas exchange
Weakened airways
Airways elasticity
Lung compliance
Alpha-antitrypsin
Normally inhibits proteolytic enzymes
if alpha antitrypsin low
makrofag,
neutrofil
7
10/27/2013 Zullies Ikawati's Lecture Notes 13
FIG. 1. Inflammatory mechanisms in COPD. Cigarette smoke (and other irritants) activate
macrophages in the respiratory tract that release neutrophil chemotactic factors, including
IL-8 and LTB4. These cells then release proteases that break down connective tissue in
the lung parenchyma, resulting in emphysema, and also stimulate mucus
hypersecretion. These enzymes are normally counteracted by protease inhibitors,
including 1-antitrypsin, SLPI, and TIMP. Cytotoxic T cells (CD8) may also be recruited
and may be involved in alveolar wall destruction. Fibroblasts may be activated by
growth factors releases from macrophages and epithelial cells
10/27/2013 Zullies Ikawati's Lecture Notes 14
8
Penelitian telah menunjukkan bahwa merokok
dalam jangka panjang dapat menyebabkan
aneka efek, a.l. :
Mengganggu pergerakan rambut getar epitel
saluran nafas (respiratory epithelial cilliary)
Menghambat fungsi alveolar macrophages,
Menyebabkan hypertrophy dan hyperplasia
kelenjar penghasil mukus/sel goblet;
Juga menghambat antitripsin dan
menyebabkan leukosit melepaskan enzim
proteolitik secara akut
merusak elastin, suatu protein yang
membangun kantong alveolar
10/27/2013 Zullies Ikawati's Lecture Notes 15
10/27/2013 Zullies Ikawati's Lecture Notes 16
9
10/27/2013 Zullies Ikawati's Lecture Notes 17
Gejala:
Peningkatan volume
sputum
Sesak nafas yang progresif
Dada terasa sesak (chest
tightness)
Mengi (wheezing)
Meningkatnya kebutuhan
bronkodilator
Lemah, lesu
Mudah lelah
Jika ada infeksi:
Demam
Sputum yang purulen
10/27/2013 Zullies Ikawati's Lecture Notes 18
* Infeksi : pemicu utama
eksaserbasi
10
10/27/2013 Zullies Ikawati's Lecture Notes 19
DIAGNOSIS
PULMONARY FUNCTION TEST :
Terdapat Penurunan FEV1, FVC, FEV
1
/FVC%,
Kapasitas difusi pada emphysema berkurang,
sedangkan pada bronkitis relatif lebih normal
10/27/2013 Zullies Ikawati's Lecture Notes 20
DIAGNOSIS (lanjutan)
GAS DARAH ARTERI :
Pada bronkitis kronis : PO
2
arteri rendah, PCO
2
tinggi
Pada emphysema : PO
2
dan PCO
2
relatif normal
LABORATORY TEST:
CHEST X-RAY
Pada bronkitis kronis, Hb dan hematocrit meningkat akibat hipoksemia
Cek sputum perlu untuk melihat ada/tidaknya infeksi
Untuk pasien < 40 th, perlu dicek 1-antitrypsin
11
10/27/2013 Zullies Ikawati's Lecture Notes 21
Tingkat Nilai FEV
1
dan gejala
GOLD I
ringan
FEV1/FVC < 70%, FEV1 80%, dan umumnya, tapi tidak selalu, ada gejala
batuk kronis dan produksi sputum. Pada tahap ini, pasien biasanya bahkan
belummerasa bahwa paru-parunya bermasalah
GOLD II
Sedang
FEV1/FVC < 70%; 50% < FEV1 < 80%, gejala biasanya mulai
progresif/memburuk, dengan nafas pendek-pendek.
GOLD III
Berat
FEV1/FVC < 70%; 30% < FEV1 < 50%. Terjadi eksaserbasi berulang yang
mulai mempengaruhi kualitas hidup pasien. Pada tahap ini pasien mulai
mencari pengobatan karena mulai dirasakan sesak nafas atau serangan
penyakit.
GOLD IV
sangat berat
FEV1/FVC < 70%; FEV1 < 30% atau < 50% plus kegagalan respirasi kronis.
Pasien bisa digolongkan masuk tahap IV jika walaupun FEV1 > 30%, tapi
pasien mengalami kegagalan pernafasan atau gagal jantung kanan. Pada
tahap ini, kualitas hidup sangat terganggu dan serangan mungkin
mengancam jiwa.
MSO1
10/27/2013 Zullies Ikawati's Lecture Notes 22
Slide 21
MSO1
Microsoft Office; 04/12/2011
12
10/27/2013 Zullies Ikawati's Lecture Notes 23
10/27/2013 Zullies Ikawati's Lecture Notes 24
13
Indikator: umur dan keparahan
Jika ada hipoksia dan cor
pulmonale prognosis jelek
Dyspnea, obstruksi berat saluran
nafas, FEV1 < 0.75 L (20%)
angka kematian meningkat, 50%
pasien berisiko meninggal dalam
waktu 5 tahun
10/27/2013 Zullies Ikawati's Lecture Notes 25
Memperbaiki keadaan obstruksi saluran nafas
Mencegah dan mengatasi eksaserbasi akut
Menurunkan progresivitas penyakit
Meningkatkan keadaan fisik dan psikis
Menurunkan jumlah hari tidak masuk kerja
Menurunkan lama tinggal di RS
Menurunkan angka kematian
10/27/2013 Zullies Ikawati's Lecture Notes 26
14
Pengobatancenderung akan makinbanyakkarena status
penyakit umumnya akan memburuk
Terapi secara regular harus selalu dijaga padatingkatyang
sama, kecuali ada efek sampingsignifikan yang terjadi, atau
keparahanpenyakit meningkat
Setiappasien mungkin beresponsecaraindividual terhadap
pengobatanmaupun dalammengalami efek samping
perlu dilakukan pemantauan secara hati-hati dalamjangka
waktuyang cukupuntuk memastikanbahwa terapi mencapai
tujuan yangdiinginkan.
TERAPI FASE AKUT
Inhalasi beta agonis aksi
pendek (salbutamol)
Inhalasi antikolinergik
(ipratropium)
Kortikosteroid inhalasi atau
sistemik jangka pendek
Aminophylline i.v.
Antibiotik (jika ada tanda-
tanda infeksi)
oksigenasi
TERAPI PEMELIHARAAN
Inhalasi antikolinergik aksi
panjang (tiotropium)
Inhalasi beta agonis aksi
panjang
Theophyline sustained-release
Inhalasi kortikosteroid pada
pasien dengan stage III atau IV
Vaksinasi influenza dan
pneumonia
Oksigen long term (>15
jam/hari) utk yg gagal respirasi
kronis
15
10/27/2013 30
TATA LAKSANA TERAPI
Non-farmakologi
Menghentikan kebiasaan merokok
Rehabilitasi paru-paru secara
komprehensif dengan OR dan latihan
pernafasan
Perbaikan nutrisi
(untuk menambah energi)
Tidak ada obat yang dapat
menunda memburuknya fungsi
paru jika pasien tetap merokok
16
10/27/2013 Zullies Ikawati's Lecture Notes 31
Motivasi tinggi untuk berhenti
merokok
Menggunakan obat untuk
mengatasi withdrawal
syndromes:
Bupropion
Nicotine replacement
therapy
Vareniclin (nicotine receptor
agonist =Chantix, Champix)
17
Merupakan terapi utama pada
PPOK, baik pada eksaserbasi akut
maupun fase stabil
Digunakan jika perlu atau secara
reguler
Teknik inhalasi merupakan pilihan
karena memberikan efek samping
minimal penting untuk
memastikan teknik inhalasi yang
benar, karena pasien PPOK
umumnya lanjut usia yang sudah
kurang koordinasi tangannya jika
menggunakan MDI nebulizer lebih
mudah (tapi lebih mahal)
Bekerja pada reseptor adrenergik 2 di otot polos
saluran pernafasan bronkorelaksasi
Merupakan drug of choice pada serangan akut
Mengaktifkan
adenilat siklase
Meningkatkan kadar
cAMP
mengaktifkan
Protein Kinase A
(PKA) relaksasi
otot polos
18
NAEPP Guideline, 2007
lanjutan
NAEPP Guideline, 2007
19
Merupakan first line
terapy pada terapi
pemeliharaan lebih
disukai aksi panjang:
tiotropium
Bekerja memblok reseptor
muskarinik M3 di saluran
pernafasan
Tersedia dalamsediaan
tunggal atau kombinasi
dengan beta agonis
Belmonte, Proc Am Thorac Soc Vol 2.
pp 297304, 2005
10/27/2013 Zullies Ikawati's Lecture Notes 38
20
Berdasarkanevidence terbaruyang tersedia, antibiotika
harus diberikan pada pasien-pasien PPOK yang :
Pasiendenganeksaserbasi akut dengan3 tanda utama
yaitu: increaseddyspnea, increased sputum volume,
increased sputum purulence (Evidence B), atau
Pasiendenganeksaserbasi akut dengan2 tanda utama,
jikapeningkatan purulensi sputummerupakansalah
satunya (Evidence C)
Pasiendenganeksaserbasi parahyangmembutuhkan
ventilasi mekanik, baikinvasif maupunnon-invasif
(Evidence B)
10/27/2013 Zullies Ikawati's Lecture Notes 39
10/27/2013 Zullies Ikawati's Lecture Notes 40
Karakteristikpasien Patogenpenyebabyang
mungkin
Terapi yangdirekomendasikan
Eksaserbasi tanpa
komplikasi
<4 X eksaserbasi
setahun
tidakada penyakit
penyerta
FEV1 >50%
S. pneumoniae, H. influenzae,
H. parainfluenzae, dan M.
catarrhalis
umumnyatidak resisten
makrolid(azitromisin,
klaritromisin)
sefalosporingenerasi 2atau 3
doksisiklin
Eksaserbasi kompleks
umur >65 th,
>4 eksaserbasi
pertahun
FEV1 <50% tapi >35 %
seperti di atas, ditambah H.
influenza dan M. catarrhalis
penghasil beta-laktamase
Amoksisilin/klavulanat
Fluorokuinolon(levofloksasin,
gatiflokasin, moksifloksasin)
Eksaserbasi kompleks
denganrisiko P.
aeruginosa
seperti di atas, ditambahP.
aeruginosa
Fluorokuinolon(levofloksasin,
gatiflokasin, moksifloksasin)
Terapi I.V. jika diperlukan:
sefalosporingenerasi 3atau 4
Terapi antibiotika yang direkomendasikan untuk eksaserbasi akut PPOK
21
Kortikosteroid sistemik (oral atau i.v) direkomendasikan sebagai
tambahan terapi pada eksaserbasi akut, terutama pada pasien
yang FEV1-nya <50%prediksi.
Contoh: prednisolonper oral dengan dosis 30-40 mg/hari selama
7-10 hari, atau metilprednisolon0,5 1 mg/kg IV setiap 6 jam.
J ika gejala pasien telah membaik, dapat diganti dengan
prednisone 40 60 mg sehari
utk terapi pemeliharaan: penggunaan kortikosteroid inhalasi
dapat dipertimbangkan pada pasien PPOK dengan FEV1 <50%,
(tingkat keparahan III atau IV dan yang mengalami eksaserbasi
berulang (misalnya 3 kali dalam3 tahun).
Penggunaanmukolitikseperti ambroksol,
karbosistein, dangliserol teriodinasi telah
diteliti hasil kontroversial.
Ada manfaat bagi sebagianpasien, tetapi
secara keseluruhanmanfaatnya sangat
kecil GOLD 2010 tidak
merekomendasikanberdasarkanbukti-bukti
klinis yangada
Pengeluaranmukus bisa dilakukanjuga
denganhidrasi oral(>2 liter/hari)
RCT di China: karbosisteindapat
mengurangi frekuensi eksaserbasi akut
COPD (The Lancet, 371, p 2013 - 2018, 14
J une 2008 )
22
Vaksin influenza terbukti dapat
mengurangi gangguan serius dan
kematian akibat PPOK sampai 50%.
Vaksin influenza direkomendasikan
bagi pasien PPOK usia lanjutkarena
cukup efektif.
Pasien PPOK sebaiknya menerima satu
atau dua kali vaksin pneumococcal dan
vaksinasi influenza per tahun untuk
mengurangi insiden pneumonia.
Bila pasien terpapar pada influenza
sebelum divaksinasi, maka dapat
digunakan amantadin dan rimantadin.
Digunakanpada pasiendengandefisiensi AAT
secara herediter
terdiri dari infus AAT secara rutin (mingguan)
untukmemelihara kadar AAT plasma di atas 10
mikromolar.
dapat memperlambat progresivitas penyakit
(denganparameter FEV1) dan mengurangi
mortalitas
Regimendosis : 60 mg/kgi.v. sekali seminggu,
kecepatan0.08mL/kg per menit, disesuaikan
dengantoleransi pasien.
Masalah: hargayangmahal dan ketersediaan
produkyangmemenuhi syarat.
Contohproduk : Prolastin, Aralast, danZemaira.
23
Terapi oksigensebaiknyadiberikanpada pasien
PPOK dengantingkat keparahanIV (sangat berat)
jika :
PaO
2
7,3 kPa (55 mmHg) atau SaO
2
88%,
denganatau tanpa hiperkapnia, atau
PaO
2
antara 55 mmHg 60 mmHg, atau SaO
2
89%, tetapi ada tanda hipertensi pulmonar,
edema perifer yang menunjukkanadanya gagal
jantungkongestif, atau polisitemia.
Cara pemberiannya : dengankanula hidungyang
menyalurkan24- 28%oksigen(1-2 liter/menit)
untukmencapai PaO
2
di atas 60 mmHg.
Antioksidan
Antioksidan, khususnya N-asetilsistein,
dilaporkan dapat menurunkan frekuensi
eksaserbasi dan mungkin berperan pada
pasien dengan kekambuhan berulang
(Evidence B). Namun penggunaannya secara
rutin perlu dievaluasi lebih lanjut
efektivitasnya
Imunoregulator
Dua studi melaporkan bahwa penggunaan
imunostimulanpada PPOK dapat
menurunkan keparahan dan frekuensi
eksaserbasi. Namun masih perlu dilakukan
studi utk penggunaan jangka panjang untuk
memastikan efeknya (Evidence B)
24
Antitusif
Batuk, walaupun seringkali sangat
menganggu, tapi justru merupakan
mekanisme proteksi yang penting,
karena itu penggunaan antitusif
dikontraindikasikan pada PPOK stabil
(Evidence D)
Lain-lain :
Nedokromil, leukotriene modifier, dan
metode alternatif lainnya belumditeliti
pada pasien PPOK, sehingga tidak
direkomendasikan penggunaannya
Tidak ada satupun pengobatan PPOK yang dapat memodifikasi
penurunan fungsi paru yang merupakan ciri khas penyakit ini
farmakoterapi pada PPOK ditujukan untuk mengurangi gejala
dan/atau komplikasi (Evidence A)
Pengobatan dengan bronkodilator merupakan penatalaksanaan
simptomatik utama pada PPOK, yang diberikan bila perlu atau
secara reguler untuk mengurangi gejala (Evidence A)
Bronkodilator utama adalah -agonis, antikolinergik, teofilin,
dan kombinasi satu atau lebih (Evidence A)
25
Treatment secara teratur dengan bronkodilator aksi panjang
lebih efektif dan lebih nyaman (convenient) daripada dengan
bronkodilator aksi pendek, tetapi harganya lebih mahal
(Evidence A)
Penambahan inhalasi kortikosteroid terhadap terapi reguler
dengan bronkodilator tepat untuk PPOK simptomatik dengan
FEV1 < 50% prediksi (Stage III dan stage IV) dan pada
kekambuhan berulang (Evidence A)
Treatment kronis dengan kortikosteroid sistemik harus
dihindarkan karena lebih banyak kerugiannya daripada
keuntungannya (Evidence A)
Penggunaan oksigen jangka panjang (>15 jamsehari) untuk
pasien yang mengalami gagal nafas kronis dapat meningkatkan
survival (Evidence A)
Lanjutan
Ada pertanyaan ?
Apa bedanya dengan asma ?
10/27/2013 Zullies Ikawati's Lecture Notes 50