KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 11 TAHUN 2002

TANGGAL : 17 JUNI 2002
I. KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Lengka
2 NIP
! Pangka" #an G$%$ngan R&ang
' Tema" ( Tangga% La)*+
, Jen*- Ke%am*n P+*a ( Wan*"a ./
0 A g a m a
7 S"a"&- e+ka1*nan Be%&m ka1*n ( Ka1*n ( Jan#a ( D&#a ./
2 A%ama"
R&ma)
a3 Ja%an
43 Ke%&+a)an ( De-a
53 Ke5ama"an
#3 Ka4&a"en ( K$"a
e3 P+$*n-*
63 K$#e P$-
7 Ke"e+angan
Ba#an
a3 T*ngg* 85m/
43 Be+a" 4a#an 8kg/
53 Ram4&"
#3 Ben"&k M&ka
e3 Wa+na K&%*"
63 9*+* : 5*+* k)a-
g3 9a5a" "&4&)
10 Kegema+an 8H$44;/
./ 5$+e" ;ang "*#ak e+%&
II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri
NO. TINGKAT
NAMA
PENDIDIKAN
JURUSAN
STTB IJA!A"
TANDA LULUS
TA"UN
TEMPAT
NAMA KEPALA
SEKOLA"DIREKTUR
DEKANPROMOTOR
1 2 ! ' , 0 7
1 SD
2 SLTP
! SLTA
' D3I
, D3II
0 D3III(AKADEMI
7 D3I<
2 S31
7 S32
10 S3!
11 Se-*a%*- I
12 Se-*a%*- II
1! P+$6e-*
====333
#. Kur$u$ La%i&an di Dalam dan di Luar Negeri
NO.
NAMA KURSUS
LATI"AN
LAMAN'A
TGLBLNT"N
S.D.
TGLBLNT"N
IJASA" TANDA
LULUS SURAT
KETERANGAN
TA"UN
TEMPAT KETERANGAN
1 2 ! ' , 0
1
2
!
III. RI(A'AT PEKERJAAN
1. Ri)a*a% ke+angka%an g,l,ngan ruang +engga-ian
NO. PANGKAT
GOL. RUANG
PENGGAJIA
N
BERLAKU
TMT
GAJI
POKOK
SURAT KEPUTUSAN
PERATURAN
'ANG
DIJADIKAN
DASAR
PEJABAT NOMOR TGL
1 2 ! ' , 0 7
#. Pengalaman Ja.a%an Peker-aan
NO.
JABATAN
PEKERJAAN
MULAI DAN
SAMPAI
GOL. RUANG
PENGGAJIA
N
GAJI
POKOK
SURAT KEPUTUSAN
PEJABAT NOMOR TANGGAL
1 2 ! ' , 0 7 2
I/. TANDA JASA PENG"ARGAAN
NO.
NAMA BINTANG SAT'A
LEN0ANA PENG"ARGAAN
TA"UN
PEROLE"AN
NAMA NEGARA INSTANSI 'ANG MEMBERI
1 2 ! '
/. PENGALAMAN KUNJUNGAN KE LUAR NEGERI
NO. N E G A R A TUJUAN KUNJUNGAN LAMAN'A 'ANG MEMBIA'AI
1 2 ! ' ,
/I. KETERANGAN KELUARGA
1. I$%eri Suami
NO. N A M A
TEMPAT
LA"IR
TANGGAL
LA"IR
TANGGAL
NIKA"
PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 ! ' , 0 7
#. A n a k
NO. N A M A
JENIS
KELAMIN
TEMPAT
LA"IR
TANGGAL
LA"IR
SEKOLA"
PEKERJAAN
KETERANGAN
1 2 ! ' , 0 7
1. Ba+ak dan I.u Kandung
NO. N A M A
TANGGAL LA"IR
UMUR
PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 ! ' ,
2. Ba+ak dan I.u Mer%ua
NO. N A M A
TANGGAL LA"IR
UMUR
PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 ! ' ,
3. Saudara Kandung
NO. N A M A
TANGGAL LA"IR
UMUR
PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 ! ' ,
/II. KETERANGAN ORGANISASI
1. Sema$a Mengiku%i Pendidikan +ada SLTA ke .a)a&
NO.
NAMA
ORGANISASI
KEDUDUKAN
DALAM
ORGANISASI
DALAM TA"UN
SD TA"UN
TEMPAT
NAMA
PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 ! ' , 0
#. Sema$a Mengiku%i Pendidikan +ada Perguruan Tinggi
NO.
NAMA
ORGANISASI
KEDUDUKAN
DALAM
ORGANISASI
DALAM TA"UN
S.D. TA"UN
TEMPAT
NAMA
PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 ! ' , 0
1. Se$uda& Sele$ai Pendidikan dan a%au Selama Men-adi Pega)ai
NO.
NAMA
ORGANISASI
KEDUDUKAN
DALAM
ORGANISASI
DALAM TA"UN
S.D. TA"UN
TEMPAT
NAMA
PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 ! ' , 0
/III. KETERANGAN LAIN 4 LAIN
NO.
NAMA KETERANGAN
SURAT KETERANGAN
TANGGAL
PEJABAT NOMOR
1 2 ' , 0
KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK
KETERANGAN BERBADAN SEHAT
KETERANGAN LAIN >ANG DIANGGAP PERLU
Dem*k*an #a6"a+ +*1a;a" )*#& *n* -a;a 4&a" #engan -e-&ngg&)n;a #an aa4*%a #* kem&#*an )a+* "e+#aa"
ke"e+angan ;ang "*#ak 4ena+ -a;a 4e+-e#*a #*"&n"&" #* m&ka enga#*%an -e+"a 4e+-e#*a mene+*ma -ega%a
"*n#akan ;ang #*am4*% $%e) eme+*n"a)3
333333333333333333333333333?===========3
>ang mem4&a"?
8 =================3 /
PER"ATIAN 5
13 Ha+&- #*ke"*k mengg&nakan k$m&"e+3
23 Aa4*%a k$%$m a"a& 4a+*- ;ang #*-e#*akan #*+a-a ma-*) k&+ang? #*e+4$%e)kan &n"&k #*"am4a)3