KEMENTERIAN AGAMA

MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI LUWUK

Jalan Imam Bonjol No. 557 Telp. ( 0461 ) 324541 Luwuk 94712
Email : min_luwuk@rocketmail.com
Website : www.min-luwuk.sch.id
KABUPATEN BANGGAI SULAWESI TENGAH



FORMULIR PENDAFTARAN MURID BARU
TAHUN PELAJARAN 2014 / 2015



A. KETERANGAN MURID


1. Nama Lengkap / Panggilan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Tempat Tanggal Lahir : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Jenis Kelamin : . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. A g a m a : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. Anak ke : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. Status dalam keluarga : a. AK b. AT c. AA
7. Jumlah Saudara :
a. Kandung : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
b. T i r i : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
c. Angkat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8. Bahasa Sehari-hari : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9. Keadaan Jasmani :
a. Berat Badan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Kg
b. Tinggi Badan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Cm
c. Gol. Darah : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
d. Penyakit yang
pernah diderita : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
10. Alamat dan No. telpon : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
: . . . . . . . . . . . . . . . ..Telp/Hp, . . . . . . . . . . . . .
11. Bertempat tinggal pada : Orang tua / Menumpang / asrama * )
12. Jarak tempat tinggal
dari sekolah : Km.
13. Ke Sekolah dengan : a. Jalan kaki
b. Kendaraan roda dua
c. Angkutan umum
14. Diterima :
a. Tanggal : .
b. Kelas : ..
c. Asal Sekolah : ..
B. KETERANGAN ORANG TUA / WALI MURID


1. Nama Orang Tua Kandung
a. N a m a a ) Ayah : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
b ) Ibu : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
b. Pendidikan Tertinggi
a ) Ayah : a. Tidak sekolah b. SD / MI c. SLTP/MTs
d. SLTA/MA e. Diploma/Akademik
f. Sarjana
b ) Ibu : a. Tidak sekolah b. SD / MI c. SLTP/MTs
d. SLTA/MA e. Diploma/Akademik
f. Sarjana
2. Pekerjaan
a ) Ayah : a. PNS b. TNI/Polri c. Karyawan Swasta
d. Pensiunan e. Pedagang/Wirausaha f. Petani
g. Nelayan h. Buruh tidak tetap i. Sopir/Ojek
j. Lainnya
b ) Ibu : a. PNS b. TNI/Polri c. Karyawan Swasta
d. Pensiunan e. Pedagang/Wirausaha f. Petani
g. Nelayan h. Buruh tidak tetap i. Sopir/Ojek
j. IRT K. Lainnya
3. Wali Murid ( jika mempunyai )
a. N a m a : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
b. Hubungan Keluarga : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
c. Pekerjaan : a. PNS b. TNI/Polri c. Karyawan Swasta
d. Pensiunan e. Pedagang/Wirausaha f. Petani
g. Nelayan h. Buruh tidak tetap i. Sopir/Ojek
j. IRT k. Lainnya
4. Penghasilan orang tua : a. Tidak Tetap
b. < 500.000
c. 500.000 1.000.000
d. 1.000.000 2.000.000
e. > 2.000.000






C. PERSYARATAN PENDAFTARAN :

1. Fhoto Copy Ijazah TK ( Kalau Ada ) : 2 Lembar
2. Akte kelahiran : 2 Lembar
3. Kartu Keluarga : 2 Lembar
4. Foto Copy KTP Ayah dan Ibu : 2 Lembar
5. Pas Fhoto terbaru ukuran 3 x 4 Cm (warna) : 5 Lembar
6. Stop Map Snall Hecter Palstik ( Kuning ) : 1 Buah
7. Pakaian :
1. Putih Merah disiapkan di sekolah
2. Putih - Putih disiapkan di sekolah
3. Pramuka
4. Batik disiapkan di sekolah
5. Kaos Olah Raga disiapkan di Sekolah
6. Busana Muslim disiapkan di sekolah
7. Jilbab (merah, putih, coklat) disiapkan di sekolah
Laki - laki : Celana Panjang + Lengan Panjang
Perempuan : Rok Panjang + Lengan Panjang + Jilbab

D. WAKTU DAN TEMPAT PENDAFTARAN :
1. Pendaftaran dibuka setiap hari kerja sejak tanggal dikeluarkannya Surat ini
sampai dengan tanggal 23 Juni 2014, Jam 07.30 - 12. 00 Wita kecuali hari
libur.
2. Tempat pendaftaran : Madrasah Ibtidaiyah Negeri ( MIN ) Luwuk
dengan alamat : Jalan Imam Bonjol No. 557 TKel. Bungin Telp. (0461) 324541., email :
min_luwuk@rocketmail.com websaite : www.min-luwuk.sch.id
3. Hal - hal yang belum jelas dapat ditanyakan langsung pada saat pendaftaran.



Luwuk, . . . . . . . . . . . . . . . . 2014
P e n d a f t a r





( )