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Ventajas y Limitaciones de Terapia Por Internet

Ventajas y Limitaciones de Terapia Por Internet

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World Psychiatry (Ed Esp) 12:1
Los tratamientos psicológicos a través de Internet tienenuna historia relativamente breve pero se extienden sobre los principios y evidencia establecidos por las intervenciones com- putarizadas (1) y la biblioterapia (2). Se ha utilizado una amplia gama de términos para describir los tratamientos administrados a través de Internet, lo querefleja el carácter evolutivo de este campo, aunque se estánuniformando (3). Utilizaremos el término «intervenciones basadas en Internet» para describir los tratamientos que seadministran principalmente a través de la Internet en los que por lo menos algunas tareas terapéuticas se delegan a la com- putadora.  Nos enfocaremos en los tratamientos psicológicos adminis-trados a través de la Internet. Sin embargo, cabe hacer notar que la Internet también es utilizada ampliamente por los pacientes y sus familiares para buscar información sobre pro- blemas de salud mental (4), y también pueden utilizarla los pacientes para participar en grupos de apoyo en línea (5). La búsqueda de información y los grupos de apoyo en línea no sonel tema de este artículo, pero se han de tomar en cuenta comoimportantes para la psiquiatría, ya que pueden influir en el tra-tamiento (6). El modelo de tratamiento aplicado a través de Internetsobre el cual se ha realizado más actividad de investigación esla psicoterapia cognitiva conductual aplicada a través de laInternet (ICBT) (7). Sin embargo, también se han aplicado enmucho menor grado otros modelos de psicoterapia (por ejem- plo, psicoterapia psicodinámica e interpersonal) a través de laInternet. Durante la ICBT, los pacientes se registran periódicamenteen una página Web segura por un periodo específico para leer ydescargar materiales en línea dispuestos en una serie de leccio-nes o módulos (8). Se les asignan tareas que se espera lleven acabo antes que se ponga a su disposición el siguiente módulo.También llenan con regularidad cuestionarios completos admi-nistrados a través de la computadora que son relevantes a sus problemas principales, lo que permite al terapeuta vigilar elavance, la seguridad y los resultados. Dos dimensiones que se pueden utilizar para clasificar laICBT implican contacto con el terapeuta y sus objetivos paratratar los trastornos mentales o evitar su aparición. Las inter-venciones a través de Internet que conllevan el contacto con elterapeuta se pueden dividir además en las que implican unainteracción en tiempo real (sincrónica) o tardía (asincrónica)con los pacientes. Son ejemplos de las primeras el contacto através de teléfono, vídeo o servicios de mensajero (9), en tantoque los ejemplos de estos últimos son las comunicacionesseguras por correo electrónico. Para fines pragmáticos, losterapeutas pueden utilizar una combinación de comunicacionessincrónicas y asincrónicas durante el tratamiento. La cantidad de tiempo que los terapeutas invierten trabajan-do con los pacientes varía bastante entre los estudios y algunos precisan que los terapeutas inviertan considerable tiempoleyendo y respondiendo a la redacción de tareas (8). Sin embar-go, muchos programas contienen sólo una guía mínima a travésdel correo electrónico (o sistema de comunicación asincrónicaseguro) que exige considerablemente menos tiempo que el tra-tamiento del paciente en persona (9,10). En este artículo analizamos las ventajas y las desventajas delos tratamientos administrados a través de Internet para lostrastornos mentales frecuentes, enfocándonos en la ICBT, aun-que también señalamos otras formas de intervenciones por Internet. Analizamos una gran variedad de aspectos relativos aincorporación, evaluaciones, el papel que desempeña el tera- peuta en la ICBT, los tratamientos de los trastornos afectivos y por ansiedad, el tratamiento de la comorbilidad y la difusión.
 ARTÍCULO ESPECIAL
Ventajas y limitaciones de las intervenciones terapéuticas
para los trastornos mentales frecuentes por medio de Internet
G
ERHARD
A
NDERSSON
1,2
, N
ICKOLAI
T
ITOV
3
1
 Department of Behavioural Sciences and Learning, Swedish Institute for Disability Research, University of Linköping, Sweden;
2
 Department of Clinical  Neuroscience, Division of Psychiatry, Karolinska Institutet, Stockholm, Sweden;
3
eCentreClinic, Centre for Emotional Health, Department of Psychology, Mac-quarie University, Sydney, Australia Se han creado y evaluado varias intervenciones terapéuticas mediante Internet para los trastornos mentales y la evidencia muestra que estos tratamientos amenudo producen efectos similares a los de la psicoterapia en persona los cuales son rentables. En este artículo, analizamos primeramente las ventajas y desven-tajas de cómo se han incorporado los participantes en los estudios sobre el tratamiento por Internet. Luego comentamos en torno a los procedimientos de evalua-ción que a menudo llevan de por medio las intervenciones a través de Internet y llegamos a la conclusión que aunque los cuestionarios en línea generan resulta-dos sólidos, no se pueden determinar los diagnósticos sin un contacto con el paciente. Luego, analizamos el papel que desempeña el terapeuta y concluimos que sibien los tratamientos que conllevan guía parecen lograr mejores resultados que los tratamientos sin guía, está guía puede ser principalmente práctica y de apoyomás que de orientación explícitamente terapéutica. En seguida, describimos brevemente las ventajas y las desventajas de los tratamientos de los trastornos afecti-vos y por ansiedad y comentamos las formas de atender la comorbilidad que a menudo acompaña a estos trastornos. Por último, describimos los retos que implicadifundir el empleo de las intervenciones terapéuticas mediante Internet. En conclusión, en la actualidad hay una extensa serie de evidencias que señalan que lasintervenciones terapéuticas a través de Internet son eficaces. Persisten varias interrogantes que merecen investigación, por ejemplo, cómo se pueden fusionar lasintervenciones por Internet con las formas de tratamiento tradicional.
Palabras clave:
 Intervenciones a través de Internet, psicoterapia cognitiva conductual, trastornos afectivos y por ansiedad, difusión.
(World Psychiatry 2014;13:4–11)
 
5
RECLUTAMIENTO DE LOS PACIENTES
Los pacientes se pueden reclutar para los tratamientos por Internet por múltiples medios que comprenden publicidad y promociones a través de medios en línea y tradicionales,encuestas epidemiológicas (11), páginas Web, y con menos fre-cuencia, remisiones de médicos. El permitir a los pacientes remitirse espontáneamente paraintervenciones por Internet ofrece múltiples ventajas. Es unhecho bien conocido que muchas personas con trastornos afec-tivos y por ansiedad nunca llegan a las clínicas especializadas ya veces titubean en incluso mencionar sus problemas al consul-tar a los médicos generales, y por medio del reclutamiento enlínea puede disminuir la brecha de tratamiento frente a deman-da (12). En otras palabras, los pacientes que pueden haber per-manecido sin tratamiento por muchos años pueden recibir tra-tamiento psicológico basado en evidencia por primera vez.Esto realmente lo hemos observado, ya que los participantes enla investigación de nuestros estudios y clínicas a menudo hantenido sus problemas (por ejemplo, trastorno por ansiedadsocial) durante décadas. Por otra parte, el formato de las inter-venciones por Internet posibilita que los pacientes prospectivosreflexionen sobre el tratamiento antes de tomar una decisióninformada para comprometerse al mismo.  No obstante, el reclutamiento en línea y sobre todo la auto-remisión de los pacientes ha planteado interrogantes con res- pecto a si las características de los pacientes que utilizan losservicios en línea son similares a las de los que tienen acceso alas clínicas de atención en persona tradicionales. Esto esimportante desde la perspectiva de determinar si este modelode prestación de servicio se puede proporcionar a un nivel desalud pública. Una observación frecuente en los ensayos sobreInternet es que los participantes en la investigación tienden atener más cultura que la población general. Esto puede reflejar un artefacto de la brecha digital, es decir, el hecho de que elacceso a Internet refleja características socioeconómicas, aun-que tales diferencias se pueden atenuar ya que el acceso conti-núa aumentando en todos los grupos sociales. Sin embargo, puede ser que en virtud de los mayores grados de cultura y elcarácter autoselectivo del alistamiento, los pacientes en líneaestén más motivados a participar en el tratamiento y por tantorespondan más. Según nuestra experiencia es que los pacientes que utilizantratamientos aplicados por Internet representan una ampliagama de personas. Estos son individuos con altos y bajos gra-dos de cultura y grupos culturales diferentes. Esto representaun reto para la concepción y la aplicación de la ICBT, aunquese han tomado algunos pasos iniciales para la adaptación cultu-ral de los tratamientos (13). Los pacientes también presentanuna gama de experiencias con respecto a servicios de saludmental previos. Algunos han recibido previamente tratamientosen persona tradicionales, en tanto que otros nunca han buscadotratamiento pese a tener síntomas perturbadores por años odécadas. Son relativamente escasas las investigaciones sobrelas características de los pacientes en la ICBT por contraposi-ción a otros ensayos y clínicas regulares, pero hay indicios deque los participantes en los estudios de Internet son más simila-res a las personas de la población general que tienen los mis-mos problemas que los pacientes que son atendidos en clínicasespecializadas (14,15). Asimismo, se dispone ahora de un número de estudios deeficacia sobre la ICBT, es decir, ensayos que se han realizadoen ámbitos clínicos normales. En una revisión reciente se iden-tificaron cuatro estudios controlados y ocho estudios recientesque se han llevado a cabo en clínicas habituales (16). Todos losensayos claramente demostraron que los efectos promisoriosde la ICBT en los estudios con pacientes incorporados a travésde publicidad también se pueden observar cuando el tratamien-to se transfiere a las clínicas regulares.
EVALUACIONES Y DIAGNÓSTICO BASADOS EN INTERNET
El diagnóstico preciso y fiable y la medición de los sínto-mas son tan importantes en los tratamientos aplicados por Internet como en los tratamientos tradicionales administradosen persona. Ha surgido una literatura creciente en torno a laforma de obtener los datos del paciente a través de la Internet(17) y es oportuno resaltar las ventajas y las desventajas derecopilar datos en línea. Podemos concluir con base en varios estudios que los datosde cuestionarios pueden obtenerse sin afectar a las característi-cas psicométricas (18-20), pero se necesita un análisis sistemá-tico de esta cuestión y se suele aducir que se deben obtener por separado las normas para la administración en el consultorio ya través de Internet (17). Las ventajas de la administración decuestionarios a través de la Internet radican en que se puedereducir el riesgo de pasar por alto algunos aspectos y que se puede resaltar automáticamente cuestiones decisivas para los profesionales clínicos (por ejemplo, advertencias en caso deaumento del riesgo de suicidio). Por otra parte, se pueden gene-rar en forma automática las puntuaciones sumarias y se puedencrear algoritmos que ayuden a los terapeutas a vigilar los pro-gresos y a intervenir activamente en casos de fallos sospecha-dos. La administración automatizada también da por resultadouna reducción de los costos inherentes a la calificación y a la publicación de los cuestionarios. Las desventajas de la administración a través de la Internetson primero y más que nada las cuestiones de seguridad. Estoes relevante no sólo para el almacenamiento de datos sino tam- bién para los métodos de recopilación. Si bien, la mayoría delos investigadores y profesionales clínicos se ajustan a losmodelos de seguridad en la información similares a las normasde bancos en línea, el advenimiento reciente de los teléfonosinteligentes móviles nos recuerda los aspectos evolutivos de laseguridad relacionada con los nuevos recursos tecnológicos.Una desventaja adicional es la dificultad para verificar la exac-titud de las respuestas y de obtener información adicional. Lo primero se puede abordar en cierta medida pidiendo a los pacientes que confirmen que las respuestas son correctas, entanto que lo segundo se puede controlar mediante la adopciónde protocolos clínicos que precisan el contacto telefónico cuan-do hay indicaciones clínicas. Estos procedimientos se debenimplementar dentro de un modelo de gobernanza que reconoz-ca las cuestiones legales y de consentimiento informado. Una cuestión más decisiva tiene que ver con los límites deldiagnóstico de pacientes a través de la Internet. Claramente, elautodiagnóstico tendría muchas ventajas, como el ahorrar tiem- po a los profesionales clínicos, pero hasta ahora se dispone de
 
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World Psychiatry (Ed Esp) 12:1
escasa información que indique que las autoevaluaciones pue-dan reemplazar a las entrevistas diagnósticas estructuradas, y laadministración a través de la Internet contribuye poco a modi-ficar este hecho (21). Por otra parte, si es necesario que los pacientes reciban primero una revaloración diagnóstica en unaclínica de atención en persona, se pueden reducir algunas de lasventajas de intervenciones a través de la Internet. De hecho, enla unidad de psiquiatría por Internet en Estocolmo, este es elcaso cuando se diagnostica a los pacientes en la clínica (22). En la investigación es frecuente llevar a cabo entrevistas psiquiátricas estructuradas como la Mini-Entrevista Neuropsi-quiátrica Internacional (23) por vía telefónica. Este procedi-miento es mejor que el no establecer siquiera algún diagnósticoy puede generar hallazgos válidos (24). Sin embargo, tiene des-ventajas el no ver al paciente y la información puede perderseinevitablemente. Una vez más, la adopción de protocolos clíni-cos pragmáticos que exigen evaluaciones directas cuando essuficiente la complejidad de los síntomas permite abordar aspectos relacionados con la precisión diagnóstica.
En resumen, los cuestionarios en línea funcionan bien, perolos diagnósticos psiquiátricos no se pueden establecer de mane-ra fiable utilizando sólo el informe por el propio paciente. Unasolución intermedia es llevar a cabo entrevistas por vía telefóni-ca. Una plataforma de videoconferencia en línea segura también podría funcionar, aunque se necesita investigación para evalualos costos relativos y ventajas que conlleva esta opción.
EL PAPEL QUE DESEMPLEÑA EL TERAPEUTA EN LOS TRATAMIENTOS POR INTERNET
Los análisis importantes en el campo de las intervencionesterapéuticas por Internet tienen que ver con el papel que des-empeña el terapeuta o el profesional en comparación con los programas automatizados que no incluyen ninguna interaccióncon una persona (25). Las revisiones de la bibliografía una yotra vez demuestran que los tratamientos con guía conducen amejores resultados que los tratamientos sin guía (26-28), perohay excepciones esporádicas y están surgiendo los tratamientossin guía que pueden funcionar por medio de recordatorios auto-matizados y resoluciones similares (29,30). La evidencia disponible indica que en realidad cualquier contacto con un profesional clínico puede mejorar los resulta-dos. Por ejemplo, una revisión sistemática de las intervencio-nes para la depresión por Internet revelaron un efecto lineal dela utilidad del contacto con el profesional clínico, de maneraque la magnitud de efecto de la D de Cohen intergrupal fue ded=0,21 si no había ningún contacto con el terapeuta antes odurante el tratamiento, de una d=0,44 si sólo había un contactocon el terapeuta antes del tratamiento, de una d=0,58 si habíaun contacto con el terapeuta sólo durante el tratamiento y deuna d=0,76 si había un contacto con el terapeuta tanto antescomo durante el tratamiento (31). Aunque algunos datos indican que cuando se les da laopción los pacientes tienen más probabilidades de optar por tratamiento sin guía, los tratamientos con guía ofrecen ventajasimportantes. En primer lugar, un terapeuta puede establecer undiagnóstico, para ayudar a determinar lo adecuado de un trata-miento para un paciente. En segundo lugar, la intervención puede ajustarse y la asesoría individualizarse después de laentre consulta con profesionales clínicos experimentados; dehecho, parte del apoyo en la ICBT es asincrónico, lo que signi-fica que los profesionales clínicos pueden consultar a colegas ya otros expertos antes de dar respuesta y de proporcionar comentarios a los pacientes (32). En tercer lugar, hay indica-ciones claras de que el apoyo aumenta el cumplimiento y evitala deserción, un problema importante por cuanto al menosalgunas intervenciones sin guía han sido objeto de tasas de des-erción inaceptablemente elevadas (33). En cuarto lugar, losterapeutas pueden ayudar en forma activa a los pacientes paraque tengan acceso a otros servicios que puedan necesitarse,incluidos los servicios sociales, de salud y de atención a crisis. Sin embargo, también hay dudas notables sobre la frecuen-cia óptima y la forma de apoyo que se debiera proporcionar. En primer lugar no hay una relación dosis-respuesta clara entre elapoyo y el resultado, y los tratamientos en los cuales se brindaapoyo sustancial no parecen diferir de los tratamientos conapoyo mínimo (por ejemplo, 10 minutos o menos por pacientey semana) (28). En segundo lugar, si bien los estudios indicanque se han obtenido resultados clínicos equivalentes indepen-dientemente de si el apoyo lo proporciona un psicólogo profe-sional o un tutor, siempre y cuando este último esté sujeto asupervisión clínica cuidadosa y la ICBT sea muy estructurada(34-36), no está claro si se obtendrían resultados similares conintervenciones menos estructuradas. En tercer lugar, aunque lasintervenciones por Internet con guía son rentables (37,38), el proporcionar guía de hecho es más costoso que los tratamien-tos automatizados, y los tratamientos sin guía con pequeñosefectos de todas maneras pueden ser rentables (39). En conse-cuencia, desde la perspectiva de la salud pública, los costosmínimos de proporcionar intervenciones terapéuticas por Inter-net sin guía en algunos casos están justificados si son seguros.Una cuarta duda notable tiene que ver con los conocimientoslimitados sobre los factores relativos al terapeuta que en gene-ral se consideran importantes en los tratamientos de atenciónen persona (40). Además de los hallazgos con respecto al rol dela guía técnica frente a la guía más psicoterapéutica (34-36),hay algunos estudios en los cuales se ha evaluado el factor delterapeuta y ha mostrado efectos pequeños o nulos (41,42). Por otra parte, la forma en que se proporciona la guía pare-ce ser importante aun cuando la mayor parte de la comunica-ción tienda a ser de carácter de apoyo (43). En un estudio en elcual se codificó la correspondencia con el terapeuta, se descu- brió que una actitud indulgente hacia las tareas en el domiciliose acompañó de un resultado peor (10). En congruencia conesto, observaciones derivadas de nuestra investigación en líneay de trabajos clínicos indican que los mejores resultados serelacionan con el cumplimiento de los guiones que dirigen alos pacientes a problemas clave y a la vez minimizan la derivadel terapeuta. La alianza terapéutica es otro factor ampliamente conside-rado como importante en la investigación de resultados en psi-coterapia. Varios estudios sobre las intervenciones en Internethan recopilado datos de pacientes sobre la forma en que califi-can la alianza terapéutica con sus terapeutas en línea (44). Casitodos los estudios no muestran ninguna relación con los resul-tados, aun cuando las calificaciones de la alianza tiendan a ser  bastante elevadas (45,46). Sin embargo, se dispone de pocosestudios en los cuales la alianza en una etapa temprana del tra-tamiento pronosticó el resultado (47,48).

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