Pencatatan Kegiatan Lansia Diposyandu

Nama Kelompok : Bulan : Tahun : 2014
Desa / Kelurahan :
Puskesmas :
Kecamatan :
1. Pra Lanjut Usia
A B C ADA TIDAK L N K T N R N K P N P N
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
Kemandirian
FORMAT PENCATATAN HASIL KEGIATAN KESEHATAN DI KELOMPOK LANJUT USIA
No
Urut
Nama
Mental IMT Tekan Darah Hb Reduksi Urine Protein Urine
Dirujuk / tidak Ket
NO
KMS
L/P Umur Alamat
1. Lanjut Usia
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
, 2014
Petugas
Protein Urine
Dirujuk / tidak Ket
Mental IMT Tekan Darah Hb Reduksi Urine No
Urut
NO
KMS
Nama L/P Umur Alamat
Kemandirian
NIP.
Desa / Kelurahan :
Puskesmas :
Kecamatan :
1. Pra Lanjut Usia
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
No
Urut
NO
KMS
Kemandirian Mental IMT Tekan Darah Hb Reduksi Urine Protein Urine
Dirujuk / tidak
24
25
1. Lanjut Usia
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
No
Urut
NO
KMS
Dirujuk / tidak
, 2014
Petugas
NIP.
25
Ket
25
Ket
Desa / Kelurahan :
Puskesmas :
Kecamatan :
1. Pra Lanjut Usia
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
Ket
No
Urut
NO
KMS
Dirujuk / tidak
24
25
1. Lanjut Usia
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
No
Urut
NO
KMS
Dirujuk / tidak Ket
, 2014
Petugas
NIP.
Desa / Kelurahan :
Puskesmas :
Kecamatan :
1. Pra Lanjut Usia
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
Ket
No
Urut
NO
KMS
Dirujuk / tidak
24
25
1. Lanjut Usia
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
No
Urut
NO
KMS
Dirujuk / tidak Ket
, 2014
Petugas
NIP.
Desa / Kelurahan :
Puskesmas :
Kecamatan :
1. Pra Lanjut Usia
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
No
Urut
NO
KMS
Dirujuk / tidak
24
25
1. Lanjut Usia
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
No
Urut
NO
KMS
Dirujuk / tidak
, 2014
Petugas
NIP.
25
Ket
25
Ket
Desa / Kelurahan :
Puskesmas :
Kecamatan :
1. Pra Lanjut Usia
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
No
Urut
NO
KMS
Dirujuk / tidak
24
25
1. Lanjut Usia
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
No
Urut
NO
KMS
Dirujuk / tidak
, 2014
Petugas
NIP.
25
Ket
25
Ket
Desa / Kelurahan :
Puskesmas :
Kecamatan :
1. Pra Lanjut Usia
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
No
Urut
NO
KMS
Dirujuk / tidak
24
25
1. Lanjut Usia
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
No
Urut
NO
KMS
Dirujuk / tidak
, 2014
Petugas
NIP.
25
Ket
25
Ket
Desa / Kelurahan :
Puskesmas :
Kecamatan :
1. Pra Lanjut Usia
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
No
Urut
NO
KMS
Dirujuk / tidak
24
25
1. Lanjut Usia
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
No
Urut
NO
KMS
Dirujuk / tidak
, 2014
Petugas
NIP.
25
Ket
25
Ket
Desa / Kelurahan :
Puskesmas :
Kecamatan :
1. Pra Lanjut Usia
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
Ket
No
Urut
NO
KMS
Dirujuk / tidak
24
25
1. Lanjut Usia
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
No
Urut
NO
KMS
Dirujuk / tidak Ket
, 2014
Petugas
NIP.
Desa / Kelurahan :
Puskesmas :
Kecamatan :
1. Pra Lanjut Usia
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
No
Urut
NO
KMS
Dirujuk / tidak
24
25
1. Lanjut Usia
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
No
Urut
NO
KMS
Dirujuk / tidak
, 2014
Petugas
NIP.
25
Ket
25
Ket
Desa / Kelurahan :
Puskesmas :
Kecamatan :
1. Pra Lanjut Usia
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
1. Lanjut Usia
Ket
No
Urut
NO
KMS
Dirujuk / tidak Ket
No
Urut
NO
KMS
Dirujuk / tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
, 2014
Petugas
NIP.
No
Urut
NO
KMS
Nama L/P Umur Alamat Dirujuk / tidak Ket
Desa / Kelurahan :
Puskesmas :
Kecamatan :
1. Pra Lanjut Usia
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
Ket
No
Urut
NO
KMS
Dirujuk / tidak
1. Lanjut Usia
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
, 2014
Petugas
NIP.
No
Urut
NO
KMS
Dirujuk / tidak Ket
80 56.1 54.2 52.4 50.6 49 47.4 45.9 44.5 43.1 41.8 40.6 39.4 38.2 37.2 36.1 35.1 34.2 33.2 32.4 31.5 30.7 29.9 29.2 28.4 27.7 27.1
79 55.4 53.5 51.7 50 48.4 46.8 45.3 43.9 42.6 41.3 40.1 38.9 37.8 36.7 35.7 34.7 33.7 32.8 32 31.1 30.3 29.5 28.8 28.1 27.4
78 54.7 52.8 51.1 49.4 47.7 46.2 44.8 43.4 42 40.8 39.6 38.4 37.3 36.2 35.2 34.2 33.3 32.4 31.5 30.7 29.9 29.2 28.4 27.7
77 54 52.2 50.4 48.7 47.1 45.6 44.2 42.8 41.5 40.2 39 37.9 36.8 35.8 34.8 33.8 32.9 32 31.1 30.3 29.5 28.8 28.1 27.4
76 53.3 51.5 49.7 48.1 46.5 45 43.6 42.3 41 39.7 38.5 37.4 36.3 35.3 34.3 33.4 32.5 31.6 30.7 29.9 29.2 28.4 27.7
75 52.6 50.8 49.1 47.5 45.9 44.4 43 41.7 40.4 39.2 38 36.9 35.9 34.8 33.9 32.9 32 312 30.3 29.5 28.8 28 27.3
74 51.9 50.1 48.4 46.8 45.3 43.8 42.5 41.1 39.9 38.7 37.5 36.4 35.4 34.4 33.4 32.5 31.6 30.7 29.9 29.1 28.4 27.7
73 51.2 49.4 47.8 46.2 44.7 43.3 41.9 40.6 39.3 38.2 37 35.9 34.9 33.9 33 32 31.2 30.3 29.5 28.8 28 27.3
72 50.5 48.8 47.1 45.6 44.1 42.7 41.3 40 38.8 37.6 36.5 35.4 34.4 33.4 32.5 31.6 30.7 29.9 29 28.4 27.6
71 49.8 48.1 46.5 44.9 43.5 42.1 40.7 39.5 38.3 37.1 36 35 33.9 33 32.1 31.2 30.3 29.5 28.7 28 27.2
70 49.1 47.4 45.8 44.3 42.9 41.5 40.2 38.9 37.7 36.6 35.5 34.5 33.5 32.5 31.6 30.7 29.9 29.1 28.3 2736
69 48.4 46.7 45.2 43.7 42.2 40.9 39.6 38.4 37.2 36.1 35 34 33 32 31.2 30.3 29.5 28.7 27.9 27.2
68 47.7 46.1 44.5 43 41.6 40.3 39 37.8 36.6 35.5 34.5 33.5 32.5 31.6 30.7 29.8 29 28.3 27.5
67 47 45.4 43.9 42.4 41 39.7 38.4 37.2 36.1 35 34 33 32 31.1 30.2 29.4 28.6 27.8 27.1
66 46.3 44.7 43.2 41.8 40.4 39.1 37.9 36.7 35.6 34.5 33.5 32.5 31.6 30.7 29.8 29 28.2 27.4
65 45.6 44 42.5 41.1 39.8 38.5 37.3 36.1 35 34 33 32 31.1 30.2 29.3 28.5 27.8
64 44.9 43.4 41.9 40.5 39.2 37.9 36.7 36.6 34.5 33.5 32.5 31.5 30.6 29.7 28.9 28.1 27.3
63 44.2 42.7 41.2 39.9 38.6 37.3 36.1 35 34 32.9 31.9 31 30.1 29.3 28.4 27.7
62 43.5 42 40.6 39.2 38 36.7 35.6 34.5 33.4 32.4 31.4 30.5 29.6 28.8 28 27.2
61 42.8 41.3 39.9 38.6 37.3 36.1 35 33.9 32.9 31.9 30.9 30 29.2 28.3 27.5
60 42.1 40.6 39.3 38 36.7 35.6 34.4 33.4 32.3 31.4 30.4 29.5 28.7 27.9 27.1
59 41.4 40 38.6 37.3 36.1 35 33.9 32.8 31.8 30.8 29.9 29 28.2 27.4
58 40.7 39.3 38 36.7 35.5 34.4 33.3 32.2 31.3 30.3 29.4 28.6 27.7
57 40 38.6 37.3 36.1 34.9 33.8 32.7 31.7 30.7 29.8 28.9 28.1 27.3
56 39.3 37.9 36.7 35.4 34.3 33.2 32.1 31.1 30.2 29.3 28.4 27.6
55 38.6 37.3 36 34.8 33.7 32.6 31.6 30.6 29.6 28.7 27.9 27.1
54 37.9 36.6 35.3 34.2 33.1 32 31 30 29.1 28.2 27.4
53 37.2 35.9 34.7 33.5 32.4 31.4 30.4 29.5 28.6 27.7
52 36.5
51 35.8
50 35.1
49 34.4
48 33.7
47 33
46 32.3
45 31.6
44 30.9
43 30.2
42 29.5
41 28.8
40 28.1
39 27.4
38 26.7
37 26
36 25.3
35 24.5
34 23.8
33 23.1
32 22.4
31 21.7
TABEL INDEK MASSA TUBUH ( IMT) LANSIA LAKI-LAKI BERDASARKAN BERAT BADAN DAN TINGGI LUTUT
30 21
30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60

Pencatatan Kegiatan Lansia Diposyandu

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Pencatatan Kegiatan Lansia Diposyandu

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Nama Kelompok : Bulan : Tahun : 2014

You might also like