Disusun oleh:

Mikael Stevan Jodjana

Tri Mustikawati
Henny Wijaya
FK TRISAKTI

Ny. Kustiyana Nama
26 thn Umur
Magelang, 17 Okt 1986
(Anak satu-satunya)
TTL
SD Pendidikan
Tidak bekerja Pekerjaan
Islam Agama
Jawa Suku
Menikah Status
Dusun Kiringan, Desa
Ringinanom, Kec.Tempuran
Alamat

Tn. Kusaeni Nama
Laki-laki Jenis Kelamin
50 tahun
Usia
Menikah
Status Pernikahan
Dusun Kiringan, Desa Ringinanom,
Kecamatan Tempuran, Kab. Magelang
Alamat
Islam Agama
Jawa Suku bangsa
SD
Pendidikan
Buruh Tani
Pekerjaan

Autoanamnesis : Tanggal 18 April 2013 pukul 15.00
WIB dan Tanggal 3 Mei 2013 pukul 15.00 WIB, rumah
pasien di Dusun Kiringan, Desa Ringinanom,
Kecamatan Tempuran, Kabupaten Magelang
Keluhan Utama:
Batuk-batuk sejak 8 bulan yang lalu.
Keluhan lain: Sesak nafas sejak 8 bulan yang lalu
Riwayat Penyakit Saat Datang Pertama (18 April 2013)
Batuk sejak 8 bulan yang lalu dahak kental berwarna hijau
kekuningan disertai bercak-bercak darah.
Sesak nafas dan lemas aktivitas menjadi terbatas.
Penurunan nafsu makan penurunan berat badan ,Keringat malam
Nyeri dada, jantung berdebar (-)
Pasien mengaku sudah minum obat yang diberikan puskesmas sejak
Maret 2013
ANAMNESIS

Riwayat Penyakit Dahulu
Sakit yang serupa dengan sekarang(-)
Sebulan yang lalu pasien mengaku dirawat
dirumah sakit karena tidak mau makan, serta berat
badan yang terus menurun yang disertai dengan
batuk berdahak dan sesak nafas.
Riwayat darah tinggi,asma, kencing manis,
penyakit jantung (-)


Riwayat Penyakit Keluarga
Sakit yang sama (-)
Riwayat hipertensi dan DM (-)


Keadaan Umum : Tampak sakit berat
Kesadaran : Compos mentis
Data Antropometri
Berat Badan : 82 kg
Tinggi Badan : 160 cm



PEMERIKSAAN FISIK
Tekanan
Darah:
100/60
mmHg
Suhu:
36,8C
Pernapasan:
28x/menit
Nadi:
120x/menit
KEPALA
Bentuk : Normocephali
Mata : Konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-
Telinga : Normotia, liang telinga lapang/lapang, serumen -
/-.
Hidung : Bentuk biasa, lapang/lapang, sekret(-).
Mulut : Mukosa bibir kering, sianosis (-), lidah tidak kotor
& tidak kering, Tonsil T1-T1.

LEHER : KGB tidak teraba membesar

Pemeriksaan Fisik
Inspeksi Bentuk dada normal, simetris, iktus kordis
tidak terlihat.
Palpasi Iktus cordis teraba di ics V 1 cm medial dari
garis midklavikularis kiri
Perkusi
batas jantung kanan pada garis sternalis kiri setinggi ics II-
IV, batas paru lambung setinggi ics VI garis aksilaris
anterior, batas jantung kiri setinggi ics V 1 cm medial garis
midklavikularis kiri, batas atas jantung kiri setinggi ics III
pada garis midsternalis kiri
Auskultas
i
Bunyi jantung 1 dan 2 reguler, HR 120x/menit,
Murmur ( - ), gallop ( - )
Inspeksi Bentuk dada normal, simetris, gerak thoraks pada
pernafasan simetris, sama tinggi, tidak ada bagian
yang tertinggal
Palpasi
Gerak nafas simetris, sama tinggi, tidak ada bagian
yang tertinggal, vokal fremitus simetris kanan dan
kiri
Perkusi Kedua apek hemitoraks berbunyi redup, batas paru
hepar setinggi ics V garis midklavikularis kanan,
peranjakan paru positif kira-kira satu sela iga
Auskultasi
Suara napas amforik, rhonchi (+/+), wheezing (-/-)
Inspeksi
Sianosis (-)
Palpasi
Akral hangat , Capillary refill < 2 detik
Turgor cukup
Inspeksi : Bentuk abdomen simetris, mendatar
pada keadaan statis/dinamis, rata.
Palpasi : Teraba lemas, defense muscular (-), tidak
teraba benjolan, tidak ada nyeri tekan dan nyeri
lepas, tidak ada pembesaran hepar dan lien,
ballotemen ginjal kanan dan kiri (-).
Perkusi : Timpani di seluruh lapangan abdomen.
Auskultasi : Bising usus 3x/menit.


Pemeriksaan Sputum
Dilakukan pemeriksaan sputum S-P-S Hasil
untuk pemeriksaan dahak BTA (+) 3 seri
Hasil Laboratorium Dan Pemeriksaan
Penunjang:

Belum Dilakukan
DIAGNOSIS KERJA
Diagnosis: TB paru aktif
New Case
Batuk selama 8 bulan
Sesak nafas 8 bulan
Nyeri dada terutama dirasakan
saat pasien batuk
Batuk berdahak
Keringat pada malam hari
Nafsu makan menurun, berat
badan menurun secara drastis
Hasil pemeriksaan dahak (+) BTA,
sebanyak 3 kali pemeriksaan
Multivitamin 3 x 1
OAT 2RHZE / 4H3R3

Medikamentosa
Edukasi mengenai definisi tbc, faktor resiko, faktor
yang memperberat serta pengobatannya.
Istirahat yang cukup dan hindari faktor yang
memperberat seperti merokok.
Edukasi mengenai rumah sehat dan olahraga
teratur
Edukasi mengenai konsumsi makanan yang bergizi
serta teratur.
Non
Medikamentosa
RENCANA
PENATALAKSANAAN
Faktor pendukung:
1. Pasien patuh minum obat secara teratur
2. Melakukan aktifitas fisik dengan teratur
3. Konsumsi makanan yang bergizi serta teratur
Faktor penghambat:
1. Kondisi rumah yang kurang sehat
Rumah yang berdebu
Ventilasi kurang
Kondisi rumah lembab
Pencahayaan kurang
2. Penghasilan yang rendah
3. Jarak rumah yang jauh dari puskesmas
4. Faktor Psikologi dari pasien
Indikator keberhasilan :
Gejala pernapasan (batuk, sesak) membaik. .
HASIL PENATALAKSANAAN MEDIS

1. Fungsi
Biologis: Dari
wawancara
dengan pasien
diperoleh
keterangan
bahwa pasien
belum pernah
mengalami hal
seperti ini
sebelumnya.

2. Fungsi Psikologis

Pasien tinggal bersama ayah
dan ibu nya. Hubungan
antara pasien dengan
keluarga baik. Namun pasien
telah bercerai dengan
suamiya sejak 2 tahun yang
lalu, dan sejak pasien sakit,
pasien dilarang untuk
bertemu dengan anaknya
oleh suami pasien. Oleh
karena itu pasien selalu
terbebani dengan keadaan
tersebut. Pasien mengaku
sejak saat itu pasien lebih
sering menyendiri di rumah
serta malas untuk
beraktifitas.
.
IDENTIFIKASI
FUNGSI KELUARGA
3.Fungsi Ekonomi
Biaya kebutuhan sehari-hari pasien dipenuhi
oleh kedua orangtua pasien. Pendapatan
perbulan kira-kira Rp 500.000 - 1.000.000.
Uang tersebut dipakai untuk kebutuhan
rumah tangga seperti makan, pakaian, dan
listrik. Pasien memiliki kartu Jamkesmas
4. Fungsi Pendidikan : Pasien bersekolah
sampai SD.
5.Fungsi Religius
Pasien dan keluarga memeluk agama Islam,
menjalankan ibadah agama secara rutin
(shalat dan mengaji). Penerapan nilai agama
dalam keluarga baik. Dulu pasien rutin
mengikuti acara yang diadakan di masjid
lingkungan rumahnya, namun semenjak sakit
pasien mengaku tidak pernah mengikutinya
lagi.
6.Fungsi Sosial dan Budaya
Pasien dan keluarga tinggal di desa
Ringinanom, dusun Kiringan, kawasan
pemukiman yang padat penduduk. Pasien
dan keluarga dapat diterima dengan baik di
lingkungan rumahnya. Komunikasi dengan
tetangga baik. Keluarga pasien aktif dalam
kegiatan di lingkungan rumahnya seperti
pengajian
IDENTIFIKASI FUNGSI KELUARGA
Frekuensi makan rata-rata 3x
sehari.
Pasien biasanya makan di rumah.
Jenis makanan dalam keluarga ini
kurang bervariasi.
Variasi makanan sebagai berikut :
nasi, tahu, tempe, sayur (kangkung
dan bayam), air minum (air putih
dan teh).
Pasien jarang mengkonsumsi
daging dan ikan, serta jarang
minum susu.
Air minum berasal dari air sumur
yang dimasak sendiri.


Faktor Perilaku
Pasien adalah seorang anak
tunggal, dimana setelah sakit,
pasien kesehariannya lebih
sering menyendiri di kamar
dan jarang melakukan
aktifitas fisik.
Faktor Lingkungan
Pasien tinggal dalam rumah yang berdebu,
sirkulasi udara yang tidak baik, keadaan rumah
yang lembab, dan pencahayaan yang kurang.
Dapur tidak mempunyai saluran pembuangan
asap. Sumber air dari sumur dan dimasak
sebelum dikonsumsi. Saluran pembuangan air
limbah ke lubang yang terletak di kebun,
pembuangan sampah dilakukan di kebun
belakang rumah yang dibakar 1 minggu sekali.
IDENTIFIKASI FAKTOR FAKTOR YANG MEMPENGARUHI
KESEHATAN
Terdapat Puskesmas Tempuran
yang berjarak kira-kira 6 km, Pos
Kesehatan Desa dan bidan desa
yang berjarak kira kira 1 km.
Faktor sarana
pelayanan
kesehatan
-
Faktor
keturunan
Rumah pasien terletak di Desa Ringinanom,
Kecamatan Tempuran, Kabupaten Magelang,
Luas rumah 10m x 8 m, bentuk bangunan 1
lantai.
Secara umum gambaran rumah terdiri dari 2
kamar tidur, 1 ruang tamu, 1 ruang keluarga,
1 dapur di bagian belakang rumah

Rumah tidak mempunyai
langit-langit, dinding
permanen, lantai terbuat dari
semen yang diplester.
Penerangan dalam rumah dan
kamar kurang sehingga rumah
terasa lembab
Ventilasi dan jendela yang
kurang memadai, yaitu
dengan luas <10 % dan jarang
dibuka
Secara umum kondisi dalam
rumah terasa agak lembab.
Cahaya matahari masuk lewat
pintu dan jendela. Tata letak
barang di rumah tidak rapi
dan berdebu
Sumber air bersih berasal dari
sumur gali yang dipakai untuk
minum maupun cuci dan
masak. Air minum dimasak
sendiri.
GAMBARAN LINGKUNGAN RUMAH

Jamban menggunakan
leher angsa dan memiliki
septi tank (jarak dengan
SAB <10m)
Kebersihan dapur kurang,
tidak ada lubang asap
dapur.
Pembuangan air limbah
ke lubang yang terletak di
kebun dan berjarang
kurang dari 10 m dari
sumur.
Tempat sampah utama di
halaman kebun, dan
setiap 1 minggu sekali
sampah dibakar.
Lingkungan di sekitar
rumah pasien kurang
bersih.
LINGKUNGAN RUMAH

Penilaian :
1. Rumah sehat : 1008 1388
2. Rumah Kurang Sehat : 614 - 1007
3. Rumah tidak sehat : 229-613

Cara menghitung hasil penilaian = nilai x
bobot
1. Komponen rumah : 10 x 31 = 310
2. Sarana sanitasi : 5 x 25 = 125
3. Perilaku penghuni : 2 x 25 = 50
4. Lain-lain : 8 x 19 = 152
5. Lingkungan : 2 x 19 = 38
6. Total penilaian : 310 + 125 + 50 + 152
+ 38 = 675 Rumah Kurang Sehat

Fungsi
Biologis
Penderita memiliki keluhan batuk berdahak yang tercampur dengan
darah
Penderita didiagnosis TB paru dupleks aktif sejak 2 bulan yang lalu
Fungsi
Psikologis
Hubungan dengan anggota keluarga serumah baik.
Hubungan dengan tetangga dan sekitar rumahnya baik
Hubungan dengan mantan suami dan anak tidak terjalin dengan baik.
Fungsi
Ekonomi dan
Pemenuhan
Kebutuhan
Keadaan ekonomi kurang cukup untuk memenuhi kebutuhan hidup.
Fungsi
Religius
dan
Sosial
Budaya
Pasien cenderung menutup diri dari lingkungannya.
Faktor
Perilak
u
Pasien tinggal di rumah yang pencahayaannya kurang baik dan ventilasi udara
dirumah kurang baik sehingga udara di dalam rumah terasa lembab.
Faktor
non
perilak
u
Pencahayaan oleh sinar matahari kurang
Sirkulasi udara dalam rumah tidak lancar
Sarana pelayanan kesehatan yagng relatif jauh dari rumah (6
Km)

1. Sering menyendiri
dan jarang
melakukan aktifitas
fisik
2. Tidak membuka
jendela setiap hari
1. Ventilasi yang kurang
2. Pencahayaan yang kurang
3. Faktor psikologi pasca
bercerai

1. Jarak dengan
Puskesmas
Tempuran
sejauh 6km
2. Jarak dengan
PKD 1km
Tingkat pemahaman:
Pemahaman terhadap pembinaan yang dilakukan cukup baik.
Faktor pendukung:
1.Pasien dan keluarga dapat memahami dan menangkap penjelasan yang
diberikan tentang tbc, pengobatannya dan perilaku hidup sehat.
2.Sikap keluarga yang kooperatif dan keinginan untuk hidup sehat
Indikator keberhasilan :
Pasien mengetahui tentang perilaku yang tidak baik untuk
kesehatan dan hubungannya dengan penyakit yang diderita
pasien, serta berusaha untuk mencegah perburukan keadaaan.
Faktor penyulit :
1. Keadaan ekonomi yang kurang
2. Termasuk dalam kategori rumah kurang sehat
Wawancara tanggal 18 April 2013
Visit tanggal 18 April 2013