PANCREATITIS

JOSE MARIO MESQUITIC

MENDOZA
La pancreatitis aguda es el resultado del dao enzimtico sbito
y edema intersticial del parnquima pancretico causado por el
escape de enzimas pancreticas activas dentro del tejido
glandular.
Corte histolgico a bajo aumento. A la izquierda se observa
tejido pancretico conservado, flanqueado por una banda
basfila de tejido pancretico necrtico. A la derecha,
extensa necrosis adiposa y hemorragia.
Inflamacin del parnquima
Duodeno
Aguda
Crnica
En la PA hay restitucin total de la funcin del
pncreas, pero ocasionalmente pueden formarse
seudoquistes que complican la evolucin del
padecimiento.
En la forma crnica existe recurrencia del dolor y el dao
del parnquima avanza hasta terminar en insuficiencia
pancretica
Estadio temprano: congestin y edema
Absceso necrtico, gangrena
Hemorragia avanzada
con necrosis grasa
Fibrosis con formaciones
qusticas
Afectacin moderada
de cabeza y cuello,
dilatacin de ductos
Dilatacin de los
conductos, obstruccin
biliar
Etiologa
La pancreatitis aguda es el trastorno del pncreas ms comn en nios. El trauma abdominal, las paperas y
otras enfermedades virales, enfermedad multisistmica, congnita de anomalas, y microlitiasis biliar
(sedimentacin) representan etiologas ms conocidas; otras causas son poco frecuentes.
Traumtica
(20%)
Infecciosa
(15%)
Frmacos y
toxinas (13%)
Asociada a
obstruccin
de va biliar
Hereditaria: Metablicas Enfermedade
s sistmicas:
Idioptica
(20-30%)

- Golpes
(considerar
maltratoinfan
til, - CEPRE (el
riesgo de
tener PA
despus de
este
procedimient
o es 3% si es
diagnstica y
5% si es
teraputica).

virales como
parotiditis,
sarampin,
virus hepatitis
A y B,
varicela
Zoster,
Epstein Barr,
citomegalovi
rus, influenza
A, entre
otros.


bacterias
como: E. coli,
Mycoplasma,
Salmonella; y
hongos
como
cryptosporidi
um.
cido
valproico (el
ms
frecuente),
paracetamol
, salicilatos,
drogas
citotxicas,
tiazidas,
furosemida,
eritromicina,
sulfonamidas
y
posiblement
e los
corticoides.
Congnitas o
adquiridas
(litiasis, quiste
de
coldoco,
pncreas
divisum o
anular,
ascaris).
Debidas a
mutaciones
del gen del
tripsingeno
catinico
entre otros8.
Se
sospechan
en historia
familiar de
PA.

Dficit de
alfa1
antitripsina,
hiperlipidemi
as,
hipercalcemi
a.
Fibrosis
qustica,
sndrome
hemoltico
urmico,
Kawasaki,
Reye,
prpura de
Schnlein-
Henoch,
enfermedad
inflamatoria
intestinal,
lupus
eritmatoso
sistmico,
hiperparatiroi
dismo.
Idioptica
Epidemiologia
La pancreatitis aguda en nios se considera como poco frecuente.
En el Servicio de Gastroenterologa del Hospital de Pediatra del CMNO,
de enero 97 a mayo 99, de un total de 1018 hospitalizaciones, 27
correspondieron a pancreatitis aguda, con una frecuencia de 2.6%.




PANCREAS NORMAL

1: el proceso por el cual las proteasas pancreticas se sintetizan
como proenzimas inactivas
2: el proceso por el cual las enzimas digestivas son segregadas
en grnulos de secrecin a pH 6,2 con una concentracin baja
de calcio, lo que minimiza la actividad de la tripsina
3: la presencia de inhibidores de la proteasa en el citoplasma y
grnulos de zimgeno
4: el proceso por el cual las enzimas son secretadas
directamente en los conductos.
Tras una lesin inicial, como
obstruccin ductal
la hidrolasa lisosomal
interactua con proenzimas
pancreticas dentro de la
clula acinar.
Ocurre entonces
pancreastasis (similar en
concepto a colestasis) con
una sntesis contina de
enzimas.
Las proenzimas pancreticas
se activan por la catepsina
que conduce a
autodigestin, nueva
activacin y liberacin de
proteasas activas.
La lecitina es activada por la
fosfolipasa A2 en lisolecitina
toxica.
La prorofosfolipasa es
inestable por lo que puede
ser puede ser activada por
pequeas cantidades de
tripsina.
La secuencia precisa de acontecimientos que conducen a la
pancreatitis no han sido completamente definidos. La teora
clsica sugiere:
Tras una lesin
Liberacin de
citoquinas y el
agotamiento
posterior de
antioxidantes
Lleva a
pancreastasis
Activacin de
proenzimas
pancreticas.
Aparece edema
intersticial temprano.
Ms tarde, cuando el
episodio de pancreatitis
progresa, hay necrosis
localizada y confluente,
La alteracin de los
vasos sanguneos
conducen a la
hemorragia,
Se puede desarrollar una
respuesta inflamatoria
en el peritoneo.

Histopatolgicamente:
Una nueva teoria sugiere:
Cuadro Clnico
Dolor abdominal Vomito persistente Fiebre Incomodidad/Irritabilidad
El paciente con pancreatitis aguda presenta dolor abdominal, sobre todo a nivel de
epigastrio, de aparicin repentina, constante, que provoca que el nio adopte una
postura antilgica. El dolor aumenta con la ingesta de alimentos y se acompaa de
vomito de contenido biliar, que se acenta, al igual que el dolor en las siguientes horas de
iniciada la sintomatologa. Puede haber fiebre y afectacin del estado general. La
persistencia del vomito causa deshidratacin y desequilibrio electroltico.
La
EXPLORACION
FISICA muestra
distensin
abdominal con
dolor
importante a la
palpacin
Disminucin de los
ruidos peristlticos
Rigidez de la
pared
abdominal que
correlaciona con
los hallazgos
radiolgicos
Tambin puede aparecer ictericia, ascitis, hipocalcemia y
derrames pleurales.
En el ataque agudo el pncreas es necrtico y puede ser
transformado en una masa inflamatoria hemorrgica. En los
que a la exploracin podemos observar los signos de Cullen y
Gray Turner.
Una coloracin azulada
puede ser vista alrededor
del ombligo (signo de Cullen)
Grey Turner (mancha
azulosa en los flancos)
La formacin de pseudoquistes es una secuela poco frecuente de la pancreatitis aguda;
estos son sacos redondeados de una pared fibrosa y situados en la bolsa epiploica o
saco peritoneal menor. Se sospecha de la presencia de un pseudoquiste cuando un
episodio de pancreatitis aguda no se resuelve o cuando despus de el aparece una
masa.

Diagnostico [laboratoriales]
Suele estar elevada para un mximo de 4 das. Sin embargo un
variedad de otras condiciones tambin pueden causar
hiperamilasemia sin pancreatitis, adems de que la elevacin de la
amilasa salival puede inducir a error al clnico en la toma de la
diagnstico de pancreatitis en un nio con dolor abdominal.
Amilasa sricas
Es ms especfica y debern determinarse
cuando se sospecha de pancreatitis y el nivel de la amilasa es normal.
La lipasa srica se mantiene elevada normalmente 8-14 das mas que
la amilasa srica.
Lipasa srica
Hemoconcentracin, coagulopata, leucocitosis, hiperglucemia,
glucosuria, hipocalcemia, aumento de gamma glutamil
transpeptidasa, e hiperbilirrubinemia. Otras anomalas
de laboratorio
Diagnostico [imagenologia]
La radiografa de trax puede mostrar elevacin del
hemidiafragma, a la izquierda-(rara vez de derecha) derrame
pleural unilateral, derrame pericrdico, y edema pulmonar.
Radiografa de trax
Las radiografas de abdomen puede mostrar una asa de
centinela, la dilatacin del colon transverso (signo de corte),
leo, calcificacin pancretica (si son recurrentes),
borramiento del psoas, el pseudoquiste, difuso nebulosidad
abdominal (ascitis) y a burbujas de gas extraluminal.
Radiografa de
abdomen
Asa centinela
Elevacin del
hemidiafragma
izquierdo
Diagnostico [imagenologia]
Los hallazgos pueden incluir ampliacin del pancreas, edematoso,
ecotransparente, masas pancreticas, colecciones lquidas y abscesos;
al menos el 20% de los nios con infeccin aguda
Ecografa y la tomografa
computarizada (TC)
Pncreas divisum, disfuncin del esfnter de Oddi, y las enfermedades
asociadas con la patologa de vescula biliar. Colangiopancreatografa
endoscpica retrgrada (CPRE)
La TAC muestra un leve cambio peripancreatico
inflamatorio (flechas) y un edema sin rasgos .


CPRE
Tratamiento
Aliviar el dolor y
restaurar la
homeostasis
metablica.
El equilibrio de
lquidos,
electrolitos y
minerales debe ser
restaurado y
mantenido.
La succin
nasogstrica es til
en pacientes que
estn vomitando.
Los antibiticos
profilcticos en
casos severos para
evitar la necrosis
pancretica
infectada.
Realimentacin
cuando el vmito se
ha resuelto, la
amilasa baja ,y los
sntomas estn en
resolucin .
El tratamiento endoscpico puede ser
de beneficio cuando la pancreatitis es
causada por anormalidades
anatmicas, como estenosis o clculos.
El tratamiento quirrgico de la
pancreatitis aguda es raramente
necesaria, pero puede incluir el drenaje
de material necrtico o abscesos.
Pronostico
Los nios con pancreatitis aguda no complicada se recuperan bien en un periodo de
2-5 das.
Cuando la pancreatitis se asocia a un traumatismo o una enfermedad sistmica, el
pronstico suele ser relacionados con las condiciones mdicas asociadas.
Sistemas de pronstico empleado ampliamente en adultos, como los criterios de
Ranson y el APACHE son inadecuados para su uso en
los nios.
La medicin del pptido urinaria activacin de la tripsina (TAP), la escisin del
pptido amino terminal cuando tripsingeno se activa a la tripsina, y el pptido de
activacin del carboxipeptidasa B (CAPAP), no han sido evaluadas en los nios