[UNIDAD DE GASTROENTEROLOGA] Universidad de La Frontera

Medicina
interna
Gastroenterologa

Editado por:
Dr. Alejandro Paredes
Fabin Gallegos B.
Daniela Glvez V.


[UNIDAD DE GASTROENTEROLOGA] Universidad de La Frontera

Ictericias y diagnostico diferencial
Dr. Gonzalo Ossa
Dr Armando Sierralta
Ivn Nuez
Fabin Gallegos B.

DEFINICIN

Coloracin amarilla de las escleras y de la piel por acumulacin de pigmentos biliares (que tienen gran
afinidad por las fibras elsticas). Es difcil pesquisar una ictericia con valores menores a 2 mg/dL

La Bilirrubina Total es la suma de la conjugada y
no conjugada.
Aprx. 20% de la bilirrubina total es conjugada o
directa. Valores menores dan predominio
indirecto.

FISIOLOGIA
La bilirrubina proviene de la destruccin de la Hb (grupo heme + globina) en el bazo, mdula sea e hgado,
siendo potencialmente txica.
Es transportada por la albmina al hgado, en donde se conjuga con cido glucurnido transformndose en
bilirrubina "conjugada" o directa, que es hidrosoluble (es decir, puede ser filtrada a nivel renal y por tanto el
paciente presentar coluria si esta elevada) y no txica. Es excretada por va biliar hacia el intestino, donde al
metabolizarse por la flora intestinal se convierte en urobilinas que dan el color marrn a las heces.

ANAMNESIS

ELEMENTOS CLNICOS IMPORTANTES EN EL DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LA ICTERICIAS.

HISTORIA PERSONAL Y FAMILIAR
EDAD
SEXO
ANTECEDENTES DE INGESTIN DE ALCOHOL, DROGAS O TXICOS HEPTICOS DIRECTOS.
HISTORIA DE CONTACTOS, TRANSFUSIONES O INYECCIONES.
FORMA DE COMIENZO DE LA ENFERMEDAD, SNTOMAS ASOCIADOS Y HALLAZGOS DE EXAMEN FSICO.
RECORDAR QUE LO QUE PARECE SER UNA HEPATITIS AGUDA PUEDE SER LA PRIMERA MANIFESTACIN DE UNA ENFERMEDAD
HEPTICA CRNICA (POR EJ. HEPATITIS AUTOINMUNE, ENF. DE WILSON, ETC.)

HISTORIA FAMILIAR:
ICTERICIA Y ANEMIA SUGIERE MICROESFEROCITOSIS HEREDITARIA U OTRA ENFERMEDAD HEMOLTICA HEREDITARIA (MS RARAS).
ICTERICIA DISCRETA, FLUCTUANTE Y ASINTOMTICA SIN OTRAS ANORMALIDADES, QUE SE INICIA EN LA NIEZ Y JUVENTUD SUGIERE
SINDROME DE GILBERT (PREDOMINIO DE HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRECTA).

HISTORIA PERSONAL:
HISTORIA DE EPISODIOS DE DOLOR ABDOMINAL PAROXSTICO SUGIERE COLEDOCOLITIASIS.
Bilirrubina total: 0,3 a 1,0 mg/dL
Bilirrubina directa (conjugada): 0,1 a 0,3 mg/dL


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HISTORIA DE CIRUGA PREVIA SOBRE LA VA BILIAR SUGIERE ESTENOSIS , CLCULO RESIDUAL, O SINDROME DE BILIS ESPESADA
(BARRO BILIAR).
ICTERICIA DISCRETA (GENERALMENTE MENOS DE 5 MG/ML), FLUCTUANTE Y POCO SINTOMTICA DESDE LA INFANCIA O
ADOLESCENCIA SUGIERE SINDROME DE GILBERT. GENERALMENTE HISTORIA DE EXMENES MDICOS REPETIDOS CON EXAMEN
FSICO Y PRUEBAS HEPTICAS NORMALES, EXCEPTO MODERADA HIPERBILIRRUBINEMIA NO CONJUGADA.
ANEMIA CRNICA PLANTEA LA POSIBILIDAD DE ANEMIA HEMOLTICA.
CONTACTOS RECIENTE CON ENFERMOS ICTRICOS U OCURRENCIA DE CASOS EN LA FAMILIA O EN LA COMUNIDAD POSIBILIDAD DE
HEPATITIS VIRAL A.
DROGADICCIN ENDOVENOSA PREDISPONE ESPECIALMENTE A HEPATITIS B Y C. PROMISCUIDAD SEXUAL A HEPATITIS B, Y HERIDAS
CORTOPUNZANTES CONTAMINADAS CON SANGRE O SECRECIONES DE PACIENTES EN TRABAJADORES DE LA SALUD, A AMBOS
TIPOS DE HEPATITIS.

EDAD
ICTERICIA EN NIOS Y ADULTOS MENORES DE 25 AOS CASI SIEMPRE CORRESPONDE A HEPATITIS VIRAL, GENERALMENTE A. EN
LOS PASES EN DESARROLLO, LA INFECCIN SE ADQUIERE GENERALMENTE EN LA INFANCIA, ES HABITUALMENTE SUAVE Y DEJA
INMUNIDAD DURADERA. OCASIONALMENTE OTRA ETIOLOGA (CLCULO, PARSITOS, HEMLISIS). HEPATITIS VIRAL A ES
POCO COMN EN CHILE DESPUS DE LOS 30 O 35 AOS. ESTA SITUACIN PUEDE ESTAR CAMBIANDO EN NUESTRO MEDIO. A
ESA EDAD EMPIEZA MAYOR PROBABILIDAD DE COLDOCOLITIASIS. CUADROS DE HEPATIS VIRAL DE OTRA ETIOLOGA PUEDEN
OCURRIR A CUALQUIERA EDAD, PERO SON MENOS FRECUENTES.
DESPUS DE LOS 50 AOS COMPARTEN POSIBILIDADES COLEDOCOLITIASIS Y TUMORES DEL PNCREAS O VAS BILIARES.
EN OTRAS ENFERMEDADES HEPTICAS (CIRROSIS, HEPATITIS CRNICA), LA EDAD DE APARICIN ES DE MENOS UTILIDAD PARA EL
DIAGNSTICO.

SEXO
SEXO FEMENINO: MS FRECUENTE LA LITIASIS, HEPATITIS CRNICA AUTOINMUNE Y CIRROSIS BILIAR PRIMARIA. POR
DEFINICIN COLESTASIS DEL EMBARAZO Y POR ANTICONCEPTIVOS.
SEXO MASCULINO: HEPATITIS B. COLANGITIS ESCLEROSANTE .

ANTECEDENTE DE ALCOHOL O DROGAS.
CONSUMO EXAGERADO Y PROLONGADO DE ALCOHOL (MS DE 5 A 10 AOS) ORIENTA A HEPATITIS ALCOHLICA.
DROGAS POTENCIALMENTE HEPATOTXICAS : ISONIAZIDA, RIFAMPICINA (ESPECIALMENTE LA COMBINACIN),
PROPILTIOURACILO, FENITONA, METILDOPA.
TXICOS HEPTICOS DIRECTOS (HONGOS VENENOSOS, ARSNICO, ETC.)

FORMAS DE COMIENZO DE LA ENFERMEDAD.
PRESENCIA DE PRDROMOS (FATIGA, NUSEAS, FIEBRE, CEFALEA) VARIOS DAS ANTES DE LA ICTERICIA SUGIERE HEPATITIS
VIRAL. MS ACENTUADOS EN HEPATITIS A. PUEDE HABER PRDROMOS EN HEPATITIS TXICA.
COMIENZO CON DOLOR PAROXSTICO SEGUIDO DE ICTERICIA SUGIERE COLEDOCOLITIASIS. DOLOR ABDOMINAL OCASIONALMENTE
INTENSO AL COMIENZO DE HEPATITIS VIRAL. PUEDE PRODUCIR CONFUSIONES.
ICTERICIA PRECEDIDA DE ANOREXIA Y BAJA DE PESO EN ENFERMEDADES MALIGNAS. PUEDE HABER PERODO PREVIO DE DOLOR
CENTROABDOMINAL Y /O DORSAL EN TUMORES DEL PNCREAS.
PRURITO PROPIO DE ICTERICIA OBSTRUCTIVA (COLESTASIS INTRA O EXTRAHEPTICA). PRURITO PROLONGADO Y
DESPROPORCIONADO A LA ICTERICIA EN CIERTOS CASOS DE COLESTASIS INTRAHEPTICA (CIRROSIS BILIAR PRIMARIA,
COLESTASIS DE EMBARAZO).

EXAMEN FSICO.
ESTIGMAS DE DAO HEPTICO SUGIEREN CIRROSIS O HEPATITIS CRNICA ACTIVA.
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HEPATOMEGALIA CONSIDERABLE ORIENTA A ENFERMEDAD HEPTICA ALCOHLICA, NEOPLASIA O HGADO CONGESTIVO. ALEJA
POSIBILIDAD DE HEPATITIS VIRAL, COLESTASIS POR DROGAS O POR EMBARAZO, O HEPATOPATA REACTIVA POR INFECCIN
ALEJADA DEL HGADO (FRECUENTEMENTE COLESTSICA).
HGADO CON BORDE FIRME Y CORTANTE SUGIERE CIRROSIS. A VECES NEOPLASIA INFILTRANTE PUEDE DAR SEMIOLOGA PARECIDA.
HGADO DURO (LEOSO) Y/O NODULAR ES PROBABLEMENTE NEOPLSICO. RARAS VECES HGADO POLIQUSTICO O HIDATIDOSIS
MLTIPLE.
VESCULA GRANDE E INDOLORA EN ICTERICIA SUGIERE NEOPLASIA DE LA REGIN AMPULAR O VA BILIAR.
MASA FIRME Y SENSIBLE EN ZONA VESICULAR: CNCER VESICULAR.
ESPLENOMEGALIA ORIENTA A ICTERICIA MDICA (HEPATITIS, CIRROSIS, HEMLISIS).
ICTERICIA VERDNICA PROPIA DE OBSTRUCCIN COMPLETA (NEOPLASIA). XANTOMAS O XANTELASMAS EN COLESTASIS DE LARGA
EVOLUCIN.

LABORATORIO:

DIAG. DIFERENCIAL DE ORINA OSCURA: Test de la espuma (Foam test), consiste en agitar la orina en un
frasco. Si las burbujas son tambin de color t cargado, quiere decir que se trata de bilirrubina.

BILIRRUBINA DELTA: Fraccin de la bilirrubina que se une covalentemente a la albmina, por lo que aunque
es conjugada, no se excreta por la orina y tiene una vida media plasmtica prolongada, igual a la de la
albmina. Por ella puede prolongarse la ictericia por perodos prolongados luego de un cuadro de colestasia,
incluso despus de que la funcin heptica se ha normalizado.

FOSFATASAS ALCALINAS: se elevan en procesos obstructivos, siendo significativo un aumento de mas
all de 3 veces del valor mximo normal (valor significativamente alto), en cambio cuando hay hepatitis,
cirrosis aumentan poco, de manera inespecfica 1,5-2 veces.

TRANSAMINASAS: Son enzimas de la clula heptica Aspartato Aminotransferasa (AST y antiguamente
llamada GOT) y la Alanino Aminotransferasa (ALT y antiguamente llamada GPT), que transfieren un grupo
amino de un aminocido a un cetoacido, el valor normal es hasta 40 mg/L., cuando hay dao inflamatorio,
necrosis aumentan, por que se liberan a la sangre, cifras de transaminasas muy elevadas, sospecho de una
hepatitis aguda, significa que hay proceso inflamatorio, necrosis, etc. En las otras situaciones las transaminasas
tambin aumentan pero modestamente (cirrosis), se dice que las transaminasas estn muy elevada sobre 10
veces el valor normal, sobre 500 mg/L podemos afirmar que es una hepatitis aguda.





MTODOS NO INVASIVOS DE ESTUDIO DE LA VA BILIAR:
La ultrasonografa es el mtodo de eleccin cuando hay sospecha de obstruccin. En ms del 85% de los
pacientes se encuentra dilatacin de la va biliar, hallazgo que tiene tambin una alta especificidad (95%). Por
otra parte, permite ubicar el nivel de la obstruccin en el 50% de los casos, pero su valor es inferior para
determinar su etiologa; en especial, los clculos son visualizados slo en un tercio de los casos. La va biliar
puede no demostrar dilatacin si la obstruccin es muy reciente, intermitente, o si el clculo ha pasado al
coldoco. Limitaciones del ultrasonido son su alta dependencia de la competencia del ecografista, y su poca
resolucin en pacientes obesos y en aquellos con meteorismo abdominal.
De lo anteriormente sealado se puede deducir que si en un paciente en que clnicamente parece poco
probable la obstruccin no hay dilatacin de la va biliar al ultrasonido, lo lgico es no someterlo a tcnicas
Hepatitis: Transaminasas muy elevadas y las Fosfatasas poco
Obstruccin: Fosfatasas muy altas y Transaminasas poco elevadas.


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invasivas. Sin embargo, si hay considerable sospecha clnica de lo contrario, debe considerarse solamente como
un elemento de juicio importante y reflexionar sobre si se debe seguir adelante con la exploracin o no. Si en
caso de dilatacin de la vas biliares se considera de alta probabilidad la coledocolitiasis, el o la paciente son
referidos habitualmente sin mayor exploracin instrumental a ciruga

La Tomografa Computada (Scanner), aunque es inferior a al sonografia para detectar clculos en la vescula,
tiene un valor semejante para el diagnstico de obstruccin, con la ventaja que permite en un mayor nmero
de casos detectar la causa. Tiene el inconveniente de su alto costo, adems de ser un examen radiolgico. A
esta se ha agregado ltimamente la colangiorresonancia.

MTODOS INVASIVOS DE ESTUDIO DE LA VA BILIAR:
Colangiografa transparieto - heptica, o percutnea, y la Colangiografa endoscpica. Permiten la
visualizacin directa de la va biliar, y estn indicados en casos que persista la sospecha clnica de obstruccin
con ecografa negativa o dudosa, o que siendo esta afirmativa, sea imperioso tener la localizacin y naturaleza
de la lesin. Un ejemplo es la duda entre una obstruccin benigna o maligna, que requieren un planteamiento
quirrgico diferente. La colangiografa endoscpica, o transduodenal, puede ser tambin teraputica, ya que
durante el procedimiento es muchas veces posible extraer clculos del coldoco por medio de una
esfinterotoma endoscpica. Por esta razn, y por el hecho de dar una mejor visin del coldoco distal y de la
regin ampular, se prefiere en general esta tcnica, que tiene el inconveniente de requerir mayor
equipamiento, y personal con un estrenamiento ms acabado



Actualmente la resonancia magntica (colangioresonancia) se ha constituido como un mtodo excelente de
exploracin de las vas biliares, con las ventajas que puede estar disponible en cualquier momento del da o de
la noche, y que no depende de la presencia de un experto altamente especializado, generalmente unipersonal
en el Hospital, como ocurre frecuentemente con la tcnica de la colangiografa endoscpica. Por otra parte,
esta ltima tiene algn riesgo, si bien tolerable, y la resonancia es inocua. Esta ltima es de alto costo en la
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medicina privada, pero tambin es bastante cara la colangiografa transduodenal. Es probable que si se dan las
condiciones, en el futuro el examen de eleccin para el examen de las vas biliares sea la colangioresonancia,
quedando la colangiografa transduodenal como indicacin de procedimiento teraputico, como la
intervencin sobre el esfnter de Oddi para extraer clculos o por otra indicacin.

CUADROS DIAGNOSTICOS

Uno de los elementos de juicio inicial ms importante es el predominio de bilirrubina conjugada o de la no
conjugada. Precisarlo con examen de bilirrubina fraccionada en el plasma y presencia de bilirrubina en la orina.

HIPERBILIRRUBINEMIA NO CONJUGADA:
ANEMIA HEMOLTICA : PRESENCIA DE ANEMIA HIPERREGENERATIVA (RETICULOCITOSIS, A VECES NORMOBLASTOS); FRECUENTE
ALTERACIN DE LA FORMA DE LOS G. ROJOS (MICROESFEROCITOS, OVALOCITOS) POR DAO CONGNITO O ADQUIRIDO DE LA
MEMBRANA.
ERITROPOYESIS INEFICIENTE: ANEMIA MEGALOBLSTICA CON ALTERACIN DE MADURACIN Y DESTRUCCIN INTRAMEDULAR DE
G. ROJOS ANORMALES; POR EJ. ANEMIA PERNICIOSA.
SINDROME DE GILBERT. GENERALMENTE DIAGNSTICO SIN MUCHAS DIFICULTADES (VIDE INFRA).
PRESENCIA DE GRANDES HEMATOMAS. HABITUALMENTE OBVIA. EN TODAS ESTAS CIRCUNSTANCIAS LA BILIRRUBINA
GENERALMENTE NO SUBE DE 5 MGRS. X DL (ICTERICIA DISCRETA). LAS PRUEBAS HEPTICAS SON NORMALES.
RARAS VECES OTRAS ALTERACIONES CONGNITAS (SINDROME DE CRIGLER-NAJAR) SON CAUSA DE HIPERBILIRRUBINEMIA NO
CONJUGADA Y ES MUY INFRECUENTE ENCONTRARLAS EN EL ADULTO.

PREDOMINIO BILIRRUBINA CONJUGADA:

Pueden haber problemas en la distincin entre la ictericia de tratamiento mdico (enfermedades del
parnquima heptico) y las de tratamiento quirrgico (obstruccin de las vas biliares extrahepticas). Esto
principalmente porque en las primeras puede en algunos casos predominar la alteracin del flujo biliar
intraheptico sobre el compromiso hepatocelular, con retencin no slo de pigmentos biliares sino de todos
los componentes de la bilis (lo que se llama colestasis), produciendo un cuadro de alteraciones bioqumicas y a
veces clnicas sugerentes de obstruccin de las vas biliares.
Causas:
ENFERMEDADES PARENQUIMATOSAS DEL HGADO (HEPATITIS VIRAL AGUDA, HEPATITIS CRONICA, DAO HEPTICO POR
DROGAS, ENFERMEDAD HEPTICA ALCOHLICA, COLESTASIS DE EMBARAZO, COLESTASIS POR INFECCIN SISTMICA,
COLESTASIS POSTOPERATORIA, CIRROSIS BILIAR PRIMARIA).
OBSTRUCCIN DE LA VA BILIAR EXTRAHEPTICA, GENERALMENTE POR CLCULO O TUMOR (COLESTASIS EXTRAHEPTICA).
RARAMENTE COLANGITIS ESCLEROSANTE PRIMARIA O SECUNDARIA (EN ESTOS CASOS EL COMPROMISO COMPROMETE
HABITUALMENTE LA VA BILIAR INTRA Y EXTRAHEPTICA).
La diferenciacin entre estos dos grupos de cuadros no ofrece en la mayora de los casos una gran dificultad
(85% de los pacientes) utilizando los elementos clinicos y de laboratorio habituales. Sin embargo, en el resto de
los casos es necesario afinar los mtodos diagnsticos para llegar a una definicin.


PREDOMINIO DE BILIRRUBINA NO CONJUGADA
= Coluria (-)
PREDOMINIO DE BILIRRUBINA CONJUGADA
= Coluria (+)
PREHEPTICA HEPTICA POSTHEPTICA
Aumento de la
produccin de
bilirrubina (es lo ms
Defectos en la captacin
en el hepatocito:
Enfermedad de
Alt. En la excrecin de bilirrubina conjugada
Ictericias no colestsicas (Dubin
Johnson)
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frecuente):
Hemlisis
intravascular:
anemia
hemoltica
Hemlisis
extravascular:
grandes
hematomas
Eritropoiesis
inefectiva.
Gilbert
Defectos en la
conjugacin en el
hepatocito:
Enfermedad de
Crigler Najjar
Ictericia fisiolgica
del RN o neonato
(por inmadurez
del Sistema
enzimtico)
Ictericias colestsicas
Intrahepticas: drogas,
embarazo, cirrosis biliar
primaria.
Extraheptica:
coledocolitiasis, distomatosis,
Ca. Va biliar, o de cabeza del
pncreas, estenosis del
coldoco.
Enfermedad hepatocelular
Agudas: hepatitis viral o por drogas.
Crnicas: cirrosis

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Dao Heptico Agudo Obstruccin biliar
GOT y GPT Aumentan 10 veces Aumentan 5 veces
Fosfatasa Alcalina Aumenta 1,5-2 veces Aumentan 30 veces

Sustancias que dan aspecto de icterica (pero con escleras sin pigmentacin)
Caroteno, cido picrico, atabrina, quinacrina.
Medicamentos que simulan coluria
Salicilatos, sulfamidados, difenzopiridina, fenoftalaina

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE COLESTASIS INTRAHEPTICA CON CUADRO QUIRRGICO.
A favor de cuadro quirurgico:
PRESENCIA DE DOLOR ABDOMINAL, FIEBRE, LEUCOCITOSIS. PALPACIN DE VESCULA O MASA SUBHEPTICA. EVALUAR RESTO DE
LOS ELEMENTOS CLNICOS.
LOS CUADROS DE COLESTASIS INTRAHEPTICA PUEDEN SER DIFCILES DE DIFERENCIAR DE ICTERICIAS OBSTRUCTIVAS POR
COLELITIASIS O TUMOR. ES EN ESTAS CIRCUNSTANCIAS QUE TIENEN MAYOR APLICACIN LAS TCNICAS MODERNAS DE
EXPLORACIN, BASADAS EN EL PROGRESO DE LAS TCNICAS DE IMGENES.

La pregunta ms importante frente a un paciente ictrico es determinar si la causa de la ictericia es una
obstruccin extraheptica quirrgica, o por el contrario, es un proceso intraheptico, que requiere tratamiento
mdico, y para el cual la ciruga no solamente es un riesgo intil, sino que est habitualmente contraindicada.
La anamnesis, el examen fsico, y los exmenes de laboratorio habitual (bilirrubinemia, fosfatasa alcalina,
transaminasas), permiten un diagnstico correcto en el 80 a 85 % de los casos. Analizando su valor
diagnstico para obstruccin, tienen una alta sensibilidad (95%), con una especificidad menor (75%). Esto
quiere decir que una proporcin pequea de pacientes con ictericia obstructiva (5%), son considerados como
ictericias de causa intraheptica, y que una proporcin mayor de enfermos con ictericias mdicas son
considerados inicialmente como un cuadro secundario a la obstruccin de la vas biliares mayores. Por esta
razn, si la impresin inicial es de obstruccin, esta debe complementarse con exmenes de imgenes para
establecer el diagnstico, y en lo posible identificar el sitio y la causa de la obstruccin.

CUADROS CLINICOS

PREHEPATICAS:
AUMENTO DE LA PRODUCCIN DE BILIRRUBINA
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ANEMIA HEMOLTICA
Lo caracterstico = Ictericia y Anemia
Examen Fsico:
Icterica leve, ms palidez
Si es crnica: se puede presentar Esplenomegalia
Laboratorio:
Bilirrubina : Aumento de la fraccin no conjugada.
Coluria (-)
Hemograma: Anemia y elementos que sugieren hemlisis como macrocitosis y reticulocitos
elevados.
ECO no sirve

HEPATICAS:
DEFECTOS EN LA CAPTACIN EN EL HEPATOCITO

ENFERMEDAD DE GILBERT
Esta presente entre en el 1 y 5 % de la poblacin
Presentacin clnica: Ictericia discreta, fluctuante y asintomtica sin otras anormalidades, que se inicia en la
niez y juventud.
Enfermedad congnita del Hgado, que no precisa tratamiento. Defecto en la captacin y conjugacin de
hemoglobina
Aumenta la bilirrubina en estados de ayuno y estrs.
Examen Fsico: Ictericias leves
Laboratorio:
Bilirrubina : Aumento de la fraccin no conjugada, pero no >3mg/dL
Transaminasas: Normales
Coluria (-)

DEFECTOS EN LA CONJUGACIN EN EL HEPATOCITO:
SD. CRIGLER-NAJJAR
Se produce un defecto en la conjugacin, por ausencia de la enzima glucoronil transferasa, no puede
conjugar bilirrubina.
Cuando el defecto es absoluto los nios hacen ictericia y dao neurolgico y habitualmente fallecen. En la
variedad atenuada Crigler-Najjar tipo 2 el defecto no es absoluto y pueden sobrevivir.
Coluria (-)

COLESTASIS INTRAHEPTICA


HEPATITIS VIRAL (ESP. A)
HEPATITIS POR CIERTAS DROGAS.
EN CIERTOS CASOS DE HEPATITIS ALCOHLICA
COLESTASIS DEL EMBARAZO
CIRROSIS BILIAR PRIMARIA.
HEPATITIS CRNICA ACTIVA AUTOINMUNE (OCASIONAL) .SINDROME DE SUPERPOSICIN.
INFILTRACIONES HEPTICAS.
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REPERCUSIN HEPTICA DE INFECCIONES BACTERIANAS SISTMICAS.


LA HEPATITIS VIRAL ESPECIALMENTE LA HEPATITIS A, DESPUS DE UN COMIENZO MS O MENOS CLSICO, PUEDE ENTRAR A UNA
FASE COLESTSICA, CON ICTERICIA INTENSA Y SEVERO PRURITO, LO QUE OCURRE EN ALREDEDOR DE 10% DE LAS CASOS. LAS
TRANSAMINASAS SIGUEN LA EVOLUCIN HABITUAL, PERO SE ELEVA LA FOSFATASA ALCALINA. LA ACENTUACIN DE LA
ICTERICIA NO COMPORTA EN ESTOS CASOS EL SIGNIFICADO OMINOSO QUE TIENE CUANDO ES POR DAO HEPATOCELULAR. LA
EVOLUCIN ES BENIGNA, AUNQUE FRECUENTEMENTE PROLONGADA, Y EL PRURITO PUEDE SER MUY MOLESTO.
ALGUNAS DROGAS O PREPARADOS FARMACUTICOS PUEDEN PRODUCIR COLESTASIS INTRAHEPTICA, ENTRE LOS CUALES SE
DESTACAN LOS ANTICONCEPTIVOS, LOS ANABLICOS DERIVADOS DE LA TESTOSTERONA, Y LA CLORPROMAZINA Y
COMPUESTOS RELACIONADOS. TAMBIN OCASIONALMENTE SULFONILUREAS, NITROFURANTOINA (DAO MIXTO),
PROPILTIOURACILO (DAO MIXTO), COTRIMOXAZOL Y OTROS. LA ENCUESTA SOBRE DROGAS DEBE SER DE RIGOR EN CASOS
DE ICTERICIA .
LA HEPATITIS ALCOHLICA PUEDE CURSAR CON PRURITO Y AUMENTO DE LA FOSFATASA ALCALINA. SI A ESTO SE AGREGA QUE
OCASIONALMENTE PUEDE CURSAR CON FIEBRE Y LEUCOCITOSIS, ES FCIL LA CONFUSIN CON UN CUADRO QUIRRGICO
(COMO COLANGITIS).
LA COLESTASIS DEL EMBARAZO SOBREVIENE GENERALMENTE EN EL LTIMO TRIMESTRE, PERO PUEDE COMENZAR MUCHO
ANTES. SE EXPRESA INICIALMENTE POR PRURITO, QUE PUEDE SER LA NICA MANIFESTACIN CLNICA, A LO QUE PUEDE
AGREGARSE ICTERICIA MODERADA, CON PRUEBAS DE COLESTASIS, PERO SIN MAYOR DAO HEPATOCELULAR. EL CUADRO
MEJORA DESPUS DEL PARTO, SIN DEJAR SECUELAS, PERO TIENDE A REPETIRSE EN EMBARAZOS POSTERIORES. ADEMS ESTAS
ENFERMAS TIENEN TENDENCIA A HACER COLESTASIS CON LOS ANTICONCEPTIVOS
LA CIRROSIS BILIAR PRIMARIA ES UNA ENFERMEDAD POCO FRECUENTE. SE DA CASI EXCLUSIVAMENTE EN MUJERES,
GENERALMENTE DE EDAD MEDIA O MADURA. SE INICIA INSIDIOSAMENTE CON PRURITO, QUE ES GENERALMENTE MUY
PENOSO, Y LA ICTERICIA ES GENERALMENTE TARDA, Y MODERADA, PARA INTENSIFICARSE EN LOS ESTADIOS FINALES. LA
EVOLUCIN ES LENTA (VARIOS AOS), CON CONSERVACIN DEL ESTADO GENERAL HASTA ETAPAS AVANZADAS, PERO
GENERALMENTE LTIMAMENTE FATAL. ACTUALMENTE SE CIFRAN ESPERANZAS EN EL TRATAMIENTO CON CIDO
URSODEOXICLICO, QUE APARENTEMENTE NO PRODUCE CURACIN, PERO POSTERGA EL PLAZO PARA EL TRANSPLANTE
HEPTICO.
LA HEPATITIS CRNICA AUTOINMUNE PUEDE ADOPTAR UNA EVOLUCIN COLESTSICA DIFCIL DE DISTINGUIR DE LA CIRROSIS
BILIAR PRIMARIA.
INFILTRACIONES HEPTICAS DE DIVERSA NATURALEZA (GRANULOMAS, TEJIDO TUMORAL) PUEDEN PRODUCIR AUMENTO DE
LA FOSFATASA ALCALINA CONSIDERABLE, CON O SIN ICTERICIA (LESIONES QUE OCUPAN ESPACIO EN EL HGADO). LOS
TUMORES SON MAS FRECUENTES EN MAYORES DE 40 AOS, ESTAN ACOMPAADAS DE DECAIMIENTO, ANOREXIA, BAJA DE
PESO, ANEMIA, MASA ABDOMINAL, HIGADO CON LA PRESENCIA DE NODULO Y FINALMENTE PRESENTAN ICTERICIA
LAS INFECCIONES BACTERIANAS SISTMICAS, COMO SEPSIS O SUPURACIONES LOCALIZADAS, PUEDEN PRODUCIR ICTERICIA
COLESTSICA, ENGAANDO A VECES RESPECTO A LA LOCALIZACIN DE LA INFECCIN.