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11.

Jornada Nacional:
Prevencin de la Retinopata
del Prematuro -ROP

Buenos Aires
15 y 16 de noviembre de
2012

Administracin de
oxgeno a prematuros en
reas crticas.
Sala de Partos
Recepcin del prematuro
Las tasas de nacimientos prematuros se han
ido incrementado en los ltimos 20 aos,
tanto en pases desarrollados como en vas de
desarrollo.

Argentina presenta ndices propios de pases
en vas de desarrollo. Algunos lugares tienen
niveles de asistencia y resultados similares a
pases desarrollados.

Recepcin del prematuro
Anualmente nacen, aproximadamente.
750.000 nios.
Ms de 8.000 con un peso inferior a los 1500
gramos, representando algo ms del 1% del
total. Ellos requieren, en un pas donde la
asistencia es muy heterognea, mayores
cuidados perinatales.
Direccin de Estadsticas e Informacin en Salud.
Ao 2010
www.deis.gov.ar
Tasas de Mortalidad
M I : 11.9
www.deis.gov.ar


CIFRAS

15 millones de nacimientos prematuros por ao.
1,1 millones de bebs mueren a causa de complicaciones de
nacimientos prematuros.
5-18% es el rango de nacimientos prematuros en 184 pases.

> 80% de los nacimientos prematuros se producen entre las
32-37 semanas de gestacin y la mayora de estos bebs
pueden sobrevivir con los procedimientos bsicos de atencin
del recin nacido.
> 75% de las muertes por nacimiento prematuro puede
prevenirse sin cuidados intensivos.
Recepcin del prematuro
Los prematuros menores de 28 semanas
representan el 8-10% de los ingresos a las UTIN,
pero cerca del 30% de los costos del total de
gastos por internaciones neonatales.
Los RN entre 28 y 36 semanas representan el
80% de los ingresos y el 64% de los costos,
evidenciando claramente el impacto que este
grupo de pacientes tiene sobre los costos en
Salud.
Russell RB al. Cost of hospitalization for preterm and low
birth weight infants in the United States. Pediatrics 2007;
120; e1-e9
Recepcin del prematuro
Un porcentaje importante nace en
Maternidades que no cuentan con el recurso
humano e infraestructura necesarios para
asistirlos. (Donde nacen??)

La sala de recepcin de recin
nacidos y las acciones all realizadas
son vitales en la evolucin posterior.

Using Intensive Care Technology in the Delivery
Room: A New Concept for the Resuscitation of
Extremely Preterm Neonates
Mximo Vento, y col. Pediatrics 2008;122;1113
Mximo Vento introduce el concepto de Terapia Intensiva en el
rea de recepcin de recin nacidos (DRICU de sus siglas en
ingls), sugiriendo que el uso de los recursos disponibles
llevados a la sala de partos, podra mejorar las tasas de
sobrevida y reducir la morbilidad de los pacientes
extremadamente prematuros.
Recepcin del prematuro
Recepcin del prematuro
Slo un 10% de los recin nacidos
requieren algn tipo de asistencia.
La necesidad de maniobras de
reanimacin es ms frecuente a
menor edad gestacional.
Recepcin del prematuro












Fowlie, P et al. ABC of preterm birth. Immediate care of the preterm infant. BMJ Volume 329. October 2004
Reanimacin en prematuros
La recepcin de los RNPT debe ser realizada por
personal capacitado para una reanimacin completa.
Equipo disponible en cada nacimiento, completo y
revisado.
Equipamiento UCIN en sala de recepcin.
En los partos mltiples debe haber un equipo de
reanimacin por cada recin nacido.



Reanimacin en prematuros
Administracin de oxgeno
suplementario
El manejo ptimo del oxgeno durante la
reanimacin neonatal es especialmente
importante ya que, tanto la oxigenacin
insuficiente como la excesiva, pueden ser
perjudiciales para el recin nacido.
Administracin de oxgeno
suplementario
Los sistemas antioxidantes, aumentan su
expresin hasta un 150% en el ltimo
trimestre de la gestacin, paralelo al patrn
de maduracin del surfactante pulmonar.

Estos cambios en el desarrollo prevn la
transicin de la hipoxia relativa durante el
crecimiento intrauterino al medio ambiente
extrauterino rico en oxgeno.

Administracin de oxgeno suplementario
Los niveles de oxgeno en sangre de los recin nacidos sanos
no alcanzan los valores extrauterinos definitivos hasta
aproximadamente 10 minutos despus del nacimiento.
O'Donnell demostr que la saturacin de oxigeno donde los
observadores perciben los nios de color rosado en muy
variable, en un rango de 10 a 100%.

El color se ha eliminado como un indicador de oxigenacin
o de la eficacia de la reanimacin.


Administracin de oxgeno suplementario

ODonnell C et al. Arch Dis Child F&N ed 2007; 92: F465-467
Administracin de oxgeno suplementario
Pre-ductal and Post-ductal O2 Saturation in Healthy
Term Neonates after Birth
The Journal of Pediatrics. Volumen 150 (4). Abril 2007, p 418-21.

Mariani y col, publican en 2007 un estudio de cohorte
prospectivo, incluyendo a 110 pacientes (media 39 sem)
concluyendo que la saturacin de oxgeno no alcanza a 90%
en los primeros 5 minutos de vida.
La determinacin clnica del color rosado se correlaciona con
una SpO2 preductal de 86%.
Administracin de oxgeno suplementario
Mariani et al. J Pediatr 2007; 150: 418-21
Administracin de oxgeno suplementario
Se evaluaron 468 pacientes, y 61650 datos de SpO2,
divididos en dos grupos, recin nacidos prematuros (24
a 36 semanas) y de trmino (mayores de 37 semanas).
La media de tiempo en alcanzar Sat >90% fue de 7.9
minutos, colocando el sensor preductal al nacimiento.
Rangos de referencia actual
Dawson J et al Pediatr 2010; 125: e1340-7
n: 468 (160 RN PT)
Dawson J et al Pediatr 2010; 125: e1340-7
Vento M. et al. Arch Dis Child F&N ed. Publicado on line 3 de Nov 2012
Oxygen saturation after birth in preterm infants
treated with continuous positive airway pressure
and air: assessment of gender differences
and comparison with a published nomogram
102 RN < 32 s
Vento M. et al. Arch Dis Child F&N ed. Publicado on line 3 de Nov 2012
Oxygen saturation after birth in preterm infants
treated with continuous positive airway pressure
and air: assessment of gender differences
and comparison with a published nomogram
Conclusiones: Los bebs
prematuros que recibieron
CPAP + aire, especialmente las
nenas alcanzaron rangos de Sat
02 ms rpidamente que los
prematuros con respiracin
espontnea sin soporte
respiratorio.
AAP SAP
Rangos de referencia actual

Pediatrics. 2010
Archivos Argentinos de Pediatra. 2011
Oximetra de pulso
Los oxmetros de pulso proporcionan lecturas
confiables (preductal) en 1 o 2 minutos
despus del nacimiento.
Se recomienda el uso del oxmetro de pulso:
Cuando se anticipa la necesidad de reanimacin.
Cuando se administra ventilacin a presin positiva.
Cuando la cianosis es persistente.
Cuando se administra oxgeno suplementario.
Oximetra de pulso
Debido a la preocupacin sobre la capacidad
de medicin precisa, la oximetra de pulso
debe ser utilizado conjuntamente con la
evaluacin clnica de la frecuencia cardiaca y
no debe sustituirla durante la reanimacin
del recin nacido.
Mezcladores de oxgeno/aire
Los mezcladores se han
convertido en un estndar
de la atencin en sala de
partos.
De no contar con
mezclador se puede
obtener una concentracin
conocida de O2 al
combinar los flujos de O2
y aire comprimido
Equipamiento
NRP: Los siguientes recursos ya no son opcionales en la
sala de partos y deben estar disponibles:

Fuente de aire comprimido.
Mezclador de oxgeno y aire comprimido, con
flujmetro.
Oxmetro de pulso.
Mscara larngea (tamao 1)
Administracin de oxgeno suplementario
Varios autores han publicado ensayos
clnicos aleatorizados con el objetivo de
encontrar la concentracin de oxigeno
adecuada para la reanimacin de
prematuros en sala de partos.
Administracin de oxgeno suplementario
Objetivo: comparar el uso de oxigeno al 100% vs aire ambiente
en la reanimacin de dos poblaciones de prematuros menores de
32 semanas.

Se randomizaron en 2 Centros, pacientes entre 23 y 32 semanas
de EG, a recibir oxigeno (23) vs. aire (18), disminuyendo o
incrementando su concentracin de acuerdo a saturometra y FC,
entre los 3 y 5 min de vida.
Administracin de oxgeno suplementario
Concluyendo que el aire ambiente
no es adecuado como FiO2 inicial,
dado que en el grupo aire tuvo
que ser suplementado con
concentraciones crecientes de
oxigeno por no cumplir con los
objetivos de reanimacin.
Administracin de oxgeno suplementario



Escrig R y col, randomizaron un grupo de baja FiO2
(30%) y otro de alta FiO2 (90%), teniendo el rango
de 85% a los 10 minutos como objetivo.
Poblacin: Pacientes menores de 28 semanas de
EG, de 2 Centros. Bajo oxigeno 19 pac, y alto
oxigeno 23 pac.

Administracin de oxgeno suplementario
Concluyeron que se
puede iniciar la
reanimacin de
prematuros extremos
con FiO2 del 30%,
siempre que se ajuste a
la Sat de O2, FC y
respuesta del paciente.



Pediatrics 2008;121;875-881
Administracin de oxgeno suplementario
Este metaanlisis y la revisin sistemtica incluyeron 10
estudios y un total de 2134 recin nacidos de trmino y
pretrmino, mostrando una mortalidad de 12.8 % en el grupo
que recibi oxigeno al 100 % vs 8.2 % en el grupo reanimado
con aire ambiente.

El nmero necesario a tratar con Fio2 de 21% para salvar
una vida es de 25 pacientes.

Resuscitation of Newborn Infants with 21% or 100%
Oxygen: An Updated Systematic Review and Meta-Analysis.
Saugstad OD, Ramji S, Soll RF, Vento M: Neonatology 2008;94:176-182
Administracin de oxgeno suplementario
Asigna al azar a prematuros entre 24 y 28
semanas a recibir en sala de partos, oxigeno al
30% vs 90 %.
Bajo oxigeno (37), alto oxigeno (41), con
objetivos de Sat de 75 y 85% a los 5 y 10 min
respectivamente.
Administracin de oxgeno suplementario
Mximo Vento et al. Pediatrics 2009;124;e439-e449
Administracin de oxgeno suplementario
El grupo de bajo oxigeno requiri menos das
de oxigeno suplementario y ventilacin
mecnica, con un incidencia menor de DBP.
Por otro lado, el grupo de oxigeno alto (90 %)
present un aumento en sangre y orina de
marcadores de estrs oxidativo e inflamacin.


Mximo Vento et al. Pediatrics 2009;124;e439-e449


Administracin de oxgeno suplementario
Conclusin: creemos que ms all de las
recomendaciones propuestas, el debate
contina.
Sin lugar a dudas, lo ms razonable es disponer
en la sala de partos de un oxmetro de pulso y
un mezclador de gases que permitan dar al
paciente la dosis de oxgeno necesaria, para
lograr la saturacin deseada, de la misma
manera que lo hacemos dentro de las UCIN.

Administracin de oxgeno suplementario
Recomendacin:
En cuanto a los pacientes prematuros se iniciar
con FiO2 de 30-50% en los menores de 32
semanas.

Si a pesar de una adecuada ventilacin, la
frecuencia cardaca o la oxigenacin (guiadas por
oximetra de pulso) no aumentan, considerar el
uso de CC mayores.


Circulation 2010;122;S516-S538

Oxigenacin sin toxicidad
No hay evidencia de beneficios de
mantener una SpO2 alta (> 95%).
Buscar SpO
2
altas (> 95%) como meta se ha
asociado con dao ocular y pulmonar.
Buscar SpO
2
bajas (<90%) reduce la ROP,
DBP, pero aumenta el riesgo de mortalidad.
La hipoxemia intermitente puede tener
graves consecuencias y peor an cuando se
combina con hiperoxemia (fluctuaciones).
Errores ms frecuentes
Desconocer que el O2 es una droga y obviar
sus posibles efectos adversos.
Pretender que el recin nacido se vea rosado
lo antes posible, recordar que la transicin a la
vida extrauterina es un PROCESO que lleva
tiempo.
Comenzar la administracin de oxgeno
suplementario con una FiO2 de 1,0.
No contar con mezcladores de O2 y aire
comprimido en sala de recepcin.
Errores ms frecuentes
No usar oximetra de pulso en la valoracin del
estado de oxigenacin del recin nacido.
Administrar O2 para lograr una SpO2 de
100%.
No diferenciar las necesidades de un recin
nacido de trmino de un prematuro.
Confiar en que al quitar el reservorio de la
bolsa autoinflable la FiO2 administrada es de
0,4.
OBJETIVOS A FUTURO
Expansin de las Recomendaciones vigentes.
Universalizar el uso de oxmetra de pulso y
mezcladores de oxgeno/aire.
Capacitacin permanente del Personal de
Salud a cargo de la Recepcin.

TODOS CON BAJO COSTO Y DE
IMPLEMENTACIN POSIBLE



Gracias por seguir
trabajando por nosotros

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