Adenoma Sel Basal Kelenjar Saliva dengan Pola Kribiform:

Penelitian Klinipatologis dan Imunohistokimia dari 19 Kasus

yang Potensial Menjebak dalam Proses Diagnosis.
Abstrak
Adenoma sel basal tipe kribiform (cBCA) relatif jarang dan bermasalah
untuk dibedakan dengan karsinoma kistik adenoid (AdCC). Tujuan dari penelitian
ini adalah untuk menyelidiki patologi klinis dan profil immunologi dari cBCA.
Sembilan belas kasus dari cBCA dengan paling tidak 30% area struktur kribiform
dibawah mikroskop dianalisa dengan gambaran temuan histopatologis dan
immunohistokimia menggunakan antibodi dari matriks metalloproteinase-9
(MMP9), CK8&18, Calponin, SMA, S100, P63, CD117, dan laminin. Pasien
penderita cBCA bervariasi dari berumur 24 hingga 71 tahun dengan predileksi
yang khas untuk wanita (79%). Tumor secara baik tersirkumkripsi dan tidak
mempunyai kecenderungan untuk muncul kembali setelah eksisi lokal yang
dengan median selama 67 bulan. Tomografi terkomputasi yang di enhanced (CT)
menunjukkan bahwa tumor memiliki suplai darah yang banyak. Secara
mikroskopis, utamanya dibentuk oleh sel basaloid pagar di bagian perifer. Sel di
sekeliling pola kribiform menunjukkan protein P63 dan hampir tidak memiliki
imunoreaktivitas untuk Calponin, SMA, S100, atau CK8&18. Tingkat ekspresi
dari MMP9, laminin, dan CD117 secara signifikan lebih rendah pada cBCA
dibandingkan dengan AdCC. Sirkumkripsi yang baik, sedikitnya properti infiltrat,
dan ketiadaan MMP9, laminin, CD117, dan marker mioepitelial (SMA, S100 dan
kalponin) pada sel sekeliling ruang kribiform, adalah poin yang paling bisa
diandalkan dalam diagnosis diferensial dari diagnosis cBCA dan AdCC.
Kata kunci: adenoma sel basal, karsinoma kistik adenoid, kribiform, temuan
patologiklinis, immunohistokimia

1. Introduksi
Adenoma sel basal (BCA) pertama kali digambarkan oleh Kleinsasser dan
Klein pada tahun 1967. Itu merupakan neoplasma jinak yang dikarakterisasi
dengan penampakan basaloid pada sel tumor. Nagao pertama kali melaporkan
bahwa beberapa BCA memiliki pola kribiform, pseudokista amorfik, karakteristik
material basofilik karsinoma, adenoid kistik karsinoma (AdCC), yang merupakan
masalah yang sangat menyulitkan dalam diagnosis diferensial. Kemudian
Dardick menggambarkan pola kistik adenoid seperti ini dari tipe kribiform padat
BCA pada tahun 1992. Baru-baru ini 18 kasus BCA kribiform (cBCA) dilaporkan
memiliki hampir seluruh temuan patologiklinis dari BCA biasa. Namun, karena
kejarangannya, telaah yang lebih ekstensif dari pola ini menjadi penting untuk
dilakukan.
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menganalisa temuan patologiklinis dan
prognosis dari cBCA komponen kribiform dan untuk membandingkan
karakteristik mikroskopik dari pola kribiform antara cBCA dan AdCC
menggunakan matriks metalloproteinase-9 (MMP9), calponin, SMA, S100, P63,
CK8&18, CD117 dan antibodi laminin. Hal ini akan mengizinkan klinisi untuk
mengerti lebih baik kualitas intrinsik dari cBCA dan memilih terapi yang sesuai.

2. Materi dan Metode Penelitian
Pasien yang memenuhi kriteria berikut diikutkan dalam penelitian kami: (i)
tumor yang tersirkumskripta dengan baik yang terdiri dari sel basaloid palisade
perifer. (ii) pola kribiform yang ditemukan lebih banyak dari 30% bagian tumor.
Maka dari itu, sebuah kelompok dari 19 kasus dari total 261 kasus yang di
diagnosis sebagai cBCA didapatkan dari Departemen Patologi Oral, Sekolah
Universitas Peking dan Rumah Sakit Stomatologi dari tahun 1985 hingga 2012.
Seluruh jaringan yang didapat sesuai dengan protokol yang disetujui oleh
Universitas Kesehatan dan Sains Peking. Material histologi dari tumor di telaah
pada bagian yang diwarnai hematoksilin eosin oleh 2 orang ahli patologis yang
berpengalaman untuk mengkonfirmasi akurasi diagnosis. Parameter yang
diselidiki termasuk umur saat diagnosis dibuat, tipe histologis, dan terapi dari
prognosis. Sebagai tambahan, 10 kasus AdCC dipilih sebagai kontras.
Pewarnaan imunohistokimia dilakukan menggunakan metode kompleks
streptavidin-biotin-peroksidase. Calponin, SMA, S100, MMP9, P63, CK88&18,
CD117 dan antibodi lamina dibeli dari laboratorium Zymed (San Fransisco
Selatan, CA, AS) (Tabel 1). Antibodi MMP9, CK88&18, SMA, S100 dan laminin
digunakan untuk pewarnaan tunggal oleh perlengkapan LAB-SA. Calponin
(hanya sel mioepitelial lebih positif dari) dan P63 (baik sel mioepitelial dan sel
basaloid lebih positif dari) antibodi digunakan untuk pewarnaan ganda
menggunakan perlengkapan Polink DS-MR-Hu A1, sebuah perlengkapan
pewarnaan ganda simultan untuk tikus dan kelinci dengan DAB dan AP-Red
Plus. Kami membeli perlengkapan LAB-SA dan perlengkapan Polink DS-MR-Hu
A1 dari Laboratorium Internasional Golden Bridge (Mulkiteo, WA, AS). Dua ahli
patologis yang berpengalaman bertugas menilai hasil imunohistokimia.

3. Hasil Penelitian
3.1. Data Klinis
Sembilan belas kasus dari cBCA termasuk 15 wanita dan 4 laki-laki. Umur
saat mereka di diagnosis bervariasi dari 24-71 tahun (rata-rata 48 tahun). Mereka
semua terkena pada bagian kelenjar parotid. Gejala klinis hanya pembengkakan
lokal tanpa nyeri. CT scan yang di enhanced menunjukkan massa padat yang
terdifinisi dengan baik dan memiliki vaskularisasi yang banyak (Gambar 1).
Pengangkatan secara operatif dengan batas ekstrakapsular dilakukan. Kurang
lebih, ukuran dari tumor bervariasi antara 0,8 hingga 5 sentimeter dengan
kapsulasi lengkap (Gambar 2).
Data follow-up tersedia pada seluruh 19 pasien bervariasi dari 5 bulan
hingga 276 bulan, dengan median 67 bulan (Tabel 2). Pasien memiliki periode
kepuasan postoperatif yang baik, dan datang tanpa ada tanda rekurensi lokal
setelah operasi hingga tulisan disimpulkan (Maret, 2013).
3.2. Temuan Mikroskopis
Spesimen utama dari cBCA menunjukkan masaa yang terenkapsulasi
dengan baik dengan pola yang bervariasi. Umumnya kapsula yang terdefinisikan
batasannya sangat nyata, dan sebagian dari tumornya mempunyai
kecenderungan untuk berpisah secara seluruhnya dari kapsul setelah diseksi
dilakukan. Bukan jenis apapun dari invasi perineural atau perivaskular yang
terdapat pada tumor (Gambar 3A, B).
Secara mikroskopis, ada area seluler dengan bentuk kribiform, trabekular-
tubular dan pola padat pada cBCA. Pola ini mungkin berkoeksis pada tumor yang
sama, namun satu pola biasanya mendominasi. Tidak ada subtipe membran
yang ditemukan di kasus manapun. Seluruh 19 kasus berbagi penampakan
arsitektur yang mencolok yang mirip dengan pola kribiform pada AdCC.
Sebagian sarang basal epitelial diperbesar atau terdistorsi oleh ruang kosong
intraselular dengan ukuran kecil hingga sedang yang ditutupi oleh lapisan
palisade luar, sehingga menyebabkan adanya ruang kribiform (Gambar 3C).
Tidak ada sel atipik atau aktifitas mitotik yang ditemukan. Sel tumor disekitar
ruang kribiform di sekitar terdiri dari sel yang sama dengan penampakan
basaloid, sitoplasma eosinofilik dan nuklei oval. Pada area padat, ditemukan
ukuran sel besar dengan sel perifer yang mungkin lebih hiperkromatik dan
berpagar. Pola trabekular-tubular yang membentuk tali dan struktur kelenjar.
Stroma biasanya sangat sedikit.
Dalam hal AdCC, menunjukkan kapasitas konsisten pertumbuhan yang
invasif yang konsisten dengan temuan klinis yang ganas. Tumor ini umumnya
tidak berkapsul atau tidak terdefinisikan batasnya secara jelas, dan memiliki
infiltrat (Gambar 3D). Mereka bisa menginvasi jaringan otot sekitarnya (Gambar
3E). Invasi perinural atau bahkan intraneural bisa didapatkan pada AdCC (data
tidak ditunjukkan). Sel yang berproliferasi adalah sel kubus kecil dengan nukleus
hiperkromatik dan sitoplasma sangat sedikit. Aktivitas mitotik, plemorfisme, dan
atipia selular biasanya tidak ditemukan (Gambar 3F). Sel tertata dengan pola
bervariasi yang dideskripsikan sebagai kribiform, tubular dan padat. Agar bisa
membandingkan nya secara paralel dengan cBCA, pola kribiform mendominasi
pada serial AdCC, namun area tubular atau padat, dan mungkin ada bersamaan
pada tumor yang sama. Pada area kribiform, badan sel membentuk ruang
pseudokistik yang dikelilingi oleh material basofilik, memiliki mucin, atau
berhyalinisasi yang mewakili lamina basal yang bereplikasi. Pola tubular
menunjukkan sel pada duktus dengan konfigurasi lumen tunggal. Pola padat
memiliki lembaran luas dan badan padat dari sel yang kecil dan berwarnakan
gelap. Stroma pada AdCC berbentuk fibrosa.
3.3. Temuan Imunohistokimia
Secara imunohistokimia, seluruh sel di sekitar struktur kribiform menunjukkan
tidak adanya reaktivitas untuk untuk MMP9 (Gambar 4A). Sel positif P63 dan
negatif calponin ditemukan pada pola kribiform dari cBCA, meskipun sel tumor
menunjukkan sebagian derajat dari pastisipasi sel mioepitelial (positif calponin)
pada area lain semisal padat dan area trabekular-tubular. Sel disekitar struktur
kribiform pada cBCA hampir tidak ada dari pewarnaan calponin, SMA, S100, dan
CK88%18 (Gambar 5A-D). Protein lamin tertunjukkan sedikit atau negatif pada
pola kribifirm cBCA (Gambar 6A).
Sebaliknya, sel di sekitar struktur kribiform pada AdCC secara parsial positif
MMP9 (Gambar 4B). Calponin dan protein P63 keduanya terdeteksi pada pola
kribiform (Gambar 5E). Namun, SMA dan S100 hanya secara samar atau tidak
terlihat. Sebagian sarang positif SMA/S100 terlihat pada area padat (Gambar
5H). Substansi mirip substrat menunjukkan secara jelas oleh pewarnaan lamin
(Gambar 6B). CD117 ditemukkan sangat jelas pada AdCC namun tak ada
pewarnaan pada cBCA (Gambar 7).


4. Diskusi
Adenoma sel basal merupakan tumor parotid yang paling umum, meskipun
begitu insidensinya sangat rendah sebesar 1% hingga 4% dari seluruh tumor
glandula saliva. Nagao melaporkan insidensi BCA sebesar 7,5% diantara 531
kasus dari tumor epitel primer dari glandula parotid, dan pola kistik adenoid
mewakili angka 10% pada BCA. Data kami menunjukkan persentase cBCA
sebesar 7% (19/261). Adenoma sel basal dapat muncul pada umur berapapun
namun umumnya terjadi pada dewasa paruh baya dan tua dengan prevalensi
pada dekade ke tujuh dari kehidupan. Data kami menunjukkan cBCA memiliki
kecenderungan muncul pada wanita.
Karakteristik BCA semisal integritas lapisan basal, turunnya jumlah mitosis,
dan pola tumbuh yang lambat adalah karakteristik umum dari lesi jinak. Dari
temuan kami, kami bisa menyimpulkan pola kribiform bukan titik diferensial untuk
cBCA dan AdCC. Titik jelas antara cBCA dan AdCC adalah adanya kapsul dan
sel pagar lainnya pda cBCA dan juga pola pertumbuhan yang invasif pada
AdCC. Sebagai tambahan, penampakan kaya vaskular dari CT juga bernilai
untuk diagnosis. Invasi nyata harus dibedakan dari tipe multinodular menekan
dengan pola pertumbuhan dan asal multifokal pada lobulus saliva sekitarnya.
Telah dilaporkan bahwa BCA menunjukkan sebagian derajat dari morfologi
struktur partisipasi sel mioepitel dengan periduktal, epiteloid dan spindel
(menyerupai stromal). Kami menemukan sel positif marker mioepitelial dari
cBCA, kecuali area kribiform. Namun sel disekitar pola kribiform pada cBCA
hampir tidak ada dari pewarnaan dengan calponin, SMA, S100, dan CK8718,
yang menunjukkan bahwa mereka terdiri dari hampir seluruhnya dari sel
basaloid. Kami berspekulasi bahwa sel ini berasal dari lapisan basal dari duktus
interkalasi atau duktus terminal.
Membedakan BCA dengan area kribiform dan AdCC dari kelenjar saliva bisa
bermasalah. Pada penelitian ini kami menemukan bahwa temuan yang paling
dapat diandalkan bisa memisahkan dua kondisi termasuk sirkumskripsi dan
kurangnya properti invasif pada cBCA dan tidak adanya pewarnaan untuk MMP9
dan laminin pada sel sekitar ruang kribiform, dan atau calponin, SMA, atau S100
pada area kribiform hal ini berlaku kebalikannya pada AdCC.
Keterangan - keterangan:
Tabel 1
Antibodi yang digunakan untuk evaluasi imunohistokimia
Tabel 2
Penampakan klinis dari varian kribiform dari adenoma sel basal (n=19)
Gambar 1
Penampakan radiologis dari cBCA. (A) CT menunjukkan massa yang
berbatas tegas pada regio parotid. (B) CT yang di enhanced menunjukkan
tumor yang banyak pada aliran darah. Tanda panah putih menunjukkan
tumornya.
Gambar 2
Tumor menunjukkan kapsul yang intak dan memiliki batasan yang sangat
jelas dengan glandula di sekitarnya. (Tanda panah putih mengindikasikan
bagian yang terkena karena hasil biopsi beku).
Gambar 3
Aspek histologis dari pola kribiform di cBCA (A-C) dan AdCC (D-F) (H&E).
(A) cBCA terkapsulasi dengan baik oleh komponen kribiform. (B) sebuah
kapsul yang jelas terlihat diantara sarang tumor dan di sekitar kelenjar
saliva pada cBCA. Badan tumor terdiri dari sel basaloid dengan sel
kolumnar, palisade pada bagian perifer, (C) sel tumor basaloid kecil di
sekitar area kribiform cBCA konfluen, namun terdispersi dibagian internal
dengan ukuran dan bentuk ruang intrasel yang bervariasi. Mereka
berpagar pada bagian sarang yang terisolasi. (D) sebuah AdCC
menunjukkan karakteristik infiltratnya. (E) sebuah AdCC tidak
terdefinisikan secara jelas atau tidak terkapsulasi dan menginvasi jaringan
otot disekitarnya. (F) pola kribiform klasik dari AdCC terlihat sel kecil,
kubus dengan nukleus yang hiperkromatik. Sel nya seragam. Ruangnya
mengandung material basofilik dan mukoid.
Gambar 4
Barisan sel disekitar pola kribiform dari cBCA (A) tidak menunjukkan
protein MMP9, sedangkan pada AdCC (B) sebagian menunjukkan MMP9.
Gambar 5
Imunoreaktifitas P63, calponin, SMA, S100, dan cK8&18 pola kribiform
pada cBCA (A-D) dan AdCC (E-H). (A,E) pewarnaan ganda dari calponin
(merah dalam sitoplasma) dan p63 (coklat dalam nukleus). (A) cBCA tidak
memiliki imunoreaktifitas dalam hampir seluruh pola kribiform, namun
menunjukkan positif p63 secara nyata. (E) AdCC pada varian kribiform
menunjukkan hasil positif untuk calponin dan p63 yang menunjukkan
sebuah derajat partisipasi sel mioepitelial pada AdCC. Tidak ditemukan
pewarnaan positif untuk SMA (B,F) dan S100 (C,G) pada cBCA (B,C) dan
AdCC (F,G). (D) sel di sekitar pola kribiform dari cBCA tidak memiliki
imunoreaktifitas untuk CK8&18 (tanda panah hitam, dimana tubula sekitar
area menunjukkan imunoreaktifitas sitoplasma (tanda panah putih). (H)
Ck8&18 ditemukan pada lapisan dalam dari pola kribiform pada AdCC.
Gambar 6
Sel disekitar struktur kribiform menunjukkan lamin pada cBCA (A).
Sebaliknya bagian dari AdCC sangat postif pada antibodi lamin (B).



Gambar 7
Hampir seluruh sel disekitar pola kribiform di cBCA (A) menunjukkan tidak
adanya imunoreaktifitas untuk CD117, namun sebagian AdCC terlihat
memiliki pewarnaan positif yang kuat (B).