PANPUS RIM T.

A 2014
Tempat & Tgl. Lahir :Marekofo 17 juli 1994
Agama / Suku : ISLAM / TID!"
Alamat : LI#$ II !A%AD& '(!A)I#' %A (TA!A
$ota : $ota Ti*ore kepulaua+
Telepo+ : ,-./90/9---1
#o $T) : -.7.,.17,794,,,1 Tgl )em2uata+ $T) : /,3De4em2er..,1/
Me+ggu+aka+ Ija5ah : SMA/SM$
I. S(M%"! !"$!(TM"#
SD
#ama SD : SD #"'"!I. MA!"$&
$ota A4al : $ota Ti*ore
)ropi+4i : MAL($( (TA!A
Tahu+ Lulu4 : .,,1
#"M SD :4,67/
SMP
#ama SM) : MTS. AL$7AI!AAT '(!A)I#'
$ota A4al : $TA TID!"
)ropi+4i : MAL($( (TA!A
Tahu+ Lulu4 : .,,9
#"M SM) : ./611
SMA
#ama SMA : MA AL$7AI!AAT '(!A)I#'
$ota A4al : $TA TID!"
)ropi+4i : MAL($( (TA!A
Tahu+ Lulu4 : .,1.
#"M SMA : 761
8uru4a+ SMA : I)A
!aport : -169
II. DATA !A#' T(A
Bapak Kandung
#ama : LA"LA MALA#
$elompok )ekerjaa+ : 3
8e+i4 )ekerjaa+ : #"LA9A#
Page 1/2
#o !egi4tra4i :
#o !egi4tra4i )ol*a :
#ama : A+to+ laela
Ti+ggi / %erat : 17,.,, :m / 1,.,, kg
8e+i4 $elami+ : )!IA
)ol*a : MAL($( (TA!A
)olre4 : )L!"S T"!#AT"
Ta+ggal Daftar : 103April3.,14 pukul ,4:49:.1
I. DATA )!I%ADI
Pas Photo
4x6cm
PANPUS RIM T.A 2014
)a+gkat / 'olo+ga+ : 3
8a2ata+ : 3
#ama $a+tor : 3
Alamat :
Ibu Kandung
#ama : AD" 9A79A
$elompok )ekerjaa+ : 3
8e+i4 )ekerjaa+ : I%( !(MA7 TA#''A
)a+gkat / 'olo+ga+ : 3
8a2ata+ : 3
#ama $a+tor : 3
Alamat : 3
Wali
#ama :
$elompok )ekerjaa+ : 3
8e+i4 )ekerjaa+ : 3
)a+gkat / 'olo+ga+ : 3
8a2ata+ : 3
#ama $a+tor : 3
Alamat : 3
Page 2/2