Osteopotosis fraktur vertebra sebagai slah satu factor resiko nyeri pinggang

Seiring dengan kemajuan dibidang kesehatan, serta kesadaran masyarakat untuk hidup sehat,
berakibat semakin tinggi angka harapan hidup manusia indonesia , berdasarkan laporan BPS
angka harapan hidup(AHH) manusia indonesia meningkat dari 60 tahun pada tahun 1995,
menjadi 68 tahun pada tahun 2005,jumlah manula indonesia menduduki peringkat 4 dunia (19,7
juta).
Osteoporosis sebagai penyakit pada tulang yang ditandai dengan kerapuhan tulang menyebabkan
masalah kesehatan yang besar, terutama pada wanita post menopause. Sekitar 40% wanita usia
50-75 tahun akan mengalami fraktur akibat osteoporosis, 35 % nya berhubungan dengan tulang
belakang , dengan komplikasi yang paling sering adalah patah tulang vertebra.
Patah tulang vertebra menyebabkan penurunan kualitas hidup pada wanita, karena tinggi badan
berkurang,deformitas tulang belakang, nyeri akut dan kronik, mobilisasi terganggu,
ketidakmampuan aktifitas tulang belakang.Patah tulang vertebra yang baru berhubungan dengan
peningkatan nyeri pinggang secara mendadak, terjadi deformitas tulang belakang akibat
perubahan bentuk pergerakan sendi dan otot sering menyebabkan nyeri kronik.kemudian
menyebabkan keterbatasan fungsi, depresi dan penurunan aktifitas sosial.
Osteoporosis
Definisi :
Old definition : penurunan massa tulang tanpa terjadi penurunan kwalitas tulang
(Albright F. Ann Intern Med 1947;27:81)
Modern definition : Penyakit tulang dengan ciri penurunan massa tulang dan kerusakan
mikroarsitekturnya sehingga menyebabkan tulang mudah patah.(Consensus Development
Conference(Am J Med.1991;90:107-110.)
Newest definition : Osteoporosis adalah penyakit tulang dimana terjadi penurunan
kekuatan tulang sedemikian hingga meningkatkan resiko patah tulang. Kekuatan tulang
terdiri dari densitas tulang (kwantitatif) dan kwalitas tulang (NIH Consensus
Development Panel . JAMA 2001;285:785-95)
Komposisi tulang terdiri dari matriks tulang 90% kolagen Tipe 1, 10% protein, Mineral tulang
(hydroxyapatite, kalsium dan posfat) dansel-sel tulang (osteoklas,oseoblas,osteocyt.lining sel).
Tulang tumbuh sebagai akibat dari modeling :perubahan bentuk dan ukuran tulang selama masa
pertumbuhan (anak-anak). Tulang dewasa sehat setiap kali diperbaharui melalui proses
remodelling yakni penggantian tulang lama dengan tulang baru.
Siklus remodeling ialah aktifasi, resorpsi dan formasi. Proses ini dikerjakan oleh sel osteoklas
(berasal dari sumsum tulang) yang menghancurkan tulang tua (resorpsi) sedangkan osteoblas
(berasal dari sel mesenchym) menghasilkan bone matriks baru yang kemudian mengalami
mineralisasi (formasi). Kehilangan masa tulang terjadi apabila resorpsi lebih besar dari formasi.
Puncak massa tulang adalah densitas tulang yang maksimal sepanjang hidup kita, hal ini tercapai
bila masa pertumbuhan tulang berhenti/stabil baik dalam bentuk ukuran maupun jumlah mineral
yang dikandungnya (konsolidasi). Puncak massa tulang dicapai tidak bersamaan : Trokhanter
14,2 + 2 thn, leher femur 18,5 +1.5 thn, tulang belakang 23 +1.4 th ( Li Y-C, et
all,Bone.2003;32:546-555.)
Faktor-faktor yang menentukan puncak massa tulang adalah herediter (70-80%), sex dan ras,
gaya hidup (20-30%).
Densitas tulang meningkat luar biasa selama masa pubertas, puncaknya dicapai pada usia di atas
10 hingga permulaan 20 tahun, kemudian mendatar , setelah usia 30 th terjadi kehilangan massa
tulang dengan kecepatan 0.5%-1% pertahun, kemudian masuk masa menopause turun 1%-2%
pertahun berlangsung hingga 5-10 tahun.
Densitas tulang terus menurun karena usia hingga mencapai level seperti sebelum masa pubertas.
Umumnya massa tulang pria lebih tinggi daripada wanita dan ras hitam lebih tinggi dari kulit
putih
Rangka tubuh kita terdiri dari 2 regio : sentral (spine, iga, panggul, bahu, hip), peripher ( lengan
dan tungkai).tulang kortikal membungkus seluruh permukaan tulang dan bagian tengah tulang
panjang, sedangkan tulang kanselaus ada di bagian dalam terutama pada tulang sentral .
80% rangka manusia terdiri dari tulang kortikal namun luasnya hanya 20 %. Sekitar 3 % tulang
kortikal diperbaharui tiap tahunnya.Sisanya 20% terdiri tulang kanselaus namum memiliki luas
80%, dan terjadi perbaharuan 25% setiap tahun. Berkurangnya tulang kanselaus(Cancellous bone
loss) cepat terjadi pada masa menopause, mengakibatkan resiko patah tulang pergelangan
tangan, kemudian proses ini berlanjut mengakibatkan resiko patah tulang vertebra.
Pengurangan tulang kortikal berjalan lebih lambat, Meningkatnya resiko patah tulang panggul
sebagai akibat pengurangan kedua jenis tulang . Osteoporosis dapat terjadi akibat puncak massa
tulang yang rendah dan kehilangan tulang atau keduanya Wanita memiliki puncak massa tulang
lebih rendah dari pria, ras kulit putih lebih rendah puncak massa tulangnya dibandingkan kulit
hitam.
kehilangan massa tulang terjadi pada usia lanjut karena resorpsi lebih besar dari formasi, jika
terjadi pengurangan tulang(bone loss) terjadi pula penurunan kwantitas dan kwalitas tulang.
Tidak ada gejala klinis yang timbul akibat rendahnya densitas dan bone loss. Osteoporosis dapat
ditegakkan berdasarkan pada adanya riwayat trauma minimal atau fragility fracture( fraktur
akibat jatuh pada sikap berdiri atau keadaan dimana dalam keadaan normal tidak akan terjadi
Penyebab osteoporosis
Primer, disebabkan karena defisiensi estrogen (tipe1), atau usia lanjut(tipe2)
Sekunder, karena berbagai penyakit, kondisi atau konsumsi obat2an tertentu
idiopathic (tidak diketahui)
Epidemiologi
Diperkirakan lebih 200 juta orang diseluruh dunia terkena osteoporosis , sepertiganya terjadi
pada usia 60-70 th, 2/3nya terjadi pada usia lebih 80 th. Diperkirakan 30% dari wanita di atas
usia 50 th mendapat 1 atau lebih patah tulang vertabra.
Diperkirakan 1 dari 5 pria di atas 50 th mendapat patah tulang akibat osteoporosis dalam
hidupnya. Angka kematian 5 tahun pertama meningkat sekitar 20 % pada patah tulang nertebra
maupun panggul.
Di Amerika pada tahun 1995 pata tulang aibat osteoporosis menduduki peringkat 1 dibanding
penyakit lain, jumlah 1,5 juta pertahun dengan patah tulang vertebra terbanyak (750
ribu),hip(250 ribu), wrist(250 ribu), fraktur lain ( 250 ribu),dengan anggaran meningkat sebesar
13,8 miliar dollarpertahun(kebanyakan biaya untuk patah tulang hip sebesar 8,7 miliar dollar.
Bahkan diperkirakan insiden patah tulang hip meningkat bermakna 240% pada wanita dan 320%
pada pria. Perkiraan pada tahun 2050 menjadi 6,3 juta terbanyak di asia.
Gejala Klinis Osteoporosis
Osteoporosis dapat terjadi tanpa gejala (silent disease) , kita tidak mengetahui sampai terjadinya
patah tulang.Patah tulang yang sering adalah vertebra, hip, wrist, dan tulang lain.
Patah tulang vertebra bisa bentuk wedge, biconcave atau crush. Keluhan bisa nyeri pinggang
tiba-tiba atau nyeri pinggang kronik. Kebanyakan terjadi secara spontan atau kegiatan sehari
hari(mengangkat benda ,mendorong, menarik,dll).
Nyeri pinggang adalah keluhan yang paling banyak datang ke dokter dan kadang dirujuk ke
rumah sakit untuk di rawat.Umumnya nyeri pinggang datang pada serangan pertama , 10%
pasien mengeluh nyeri pinggang lebih 6 minggu, 5% mengeluh nyeri pinggang lebih dari 3
bulan.Hubungan antara osteoporosis fraktur dan nyeri pinggang masih dalam perdebatan.
Tidak ada studi longitudinal pada radiologi yang menerangkan hubungan ini. Symmons DPM
dan kawan-kawan melaporkan studi longitudinal pada wanita usia 45-64 tahun yang dibagi
dalam 2 grup, grup 1 adalah yang mengeluh nyeri pinggang , grup 2 tidak ada keluhan nyeri
pinggang . Didapatkan hasil pada awal degeneratif disc paling banyak pada grup yang nyeri
pinggang, sedangkan osteoporosis patah vertebra sama pada kedua grup. 9 tahun kemudian
kedua grup menunjukkan peningkatan prevalensi terjadi degeneratif disc dan osteoporosis fraktur
vertebra.
Kesimpulan bahwa patah tulang vertebra akibat osteoporosis bukan merupakan penyebab utama
terjadinya nyeri pinggang. Gejala lain adalah tinggi badan berkurang, kyphosis, perut
membuncit, fungsi paru menurun,kwalitas hidup menurun,kehilangan percaya diri,
ketergantungan obat anti nyeri, depresi, tidak dapat hidup mandiri dan angka kematian
meningkat.
Hanya 25%-30% patah tulang belakang di diagnosa secara radiologis. Pada studi osteoporis yang
luas, sekitar 4% diketahui memiliki fraktur secara klinis dalam 2 tahun, dan 4% radiologis
fraktur tapi tidak ada gejala.

Prevalensi patah tulang vertebra secara radiologis (ONeil TW, etal. J Bone Miner
Res.1996;11:1010-1018) :
Pada usia 50-60 th 5%-10% lebih banyak pria daripada wanita.Hal ini disebabkan karena
akumulasi trauma lebih sering pada pria.
Sesudah usia 65 th,20%-25% lebih sering pada wanita dari pria.
Insiden radiologis fraktur vertebra meningkat, usia mulai 50 tahun 2-5 per 1000 pasien
pertahun, pada usia 50-54 tahun hingga 15-25 pe 1000 pada usia 75-79 tahun.
Klasifikasi Osteoporosis Postmenopausal (WHO 1994)
Assesment resiko fraktur dan screening (WHO Technical report series no 843;WHO, Geneva
and Kanis JA et al. J Bone Miner Res. 1994:1137-1141.)
T-score membandingkan BMD seseorang dengan nilai rata-rata dewasa muda dan
dinyatakan dalam standard deviasi
Normal, T-score lebih 1.0
Low bone mass (osteopenia(low bone density), antara -1.0 sampai -2,5
Osteoporosis, lebih kecil -2,5
Diagnosis Fraktur Vertebra
Ditegakkan dengan pemeriksaan xray foto lateral view, lalu di ukur tinggi corpus vertebra bagian
depan dan belakang dan dibandingkan rationya, dikatakan fraktur bila terjadi pengurangan tinggi
lebih sama dengan 20 %, atau lebih atau sama dengan 4 mm atau rasio lebih kecil sama dengan
0.8.
Kadang sebagian fraktur vertebra sulit tervisualisasi dengan foto xray, karena anatomi tulang
yang komplek seperti pada stress fraktur tulang sakral, depresi bagian tengah endplate. Untuk itu
dibutuhkan pemeriksaan lain (bone scanning, MRI). Tidak ada klassifikasi khusus untuk fraktur
vertebra akibat osteoporosis Ada 3 jenis fraktur vertebra ; kompressi, biconcave, crush.
Pasien dengan patah tulang vertebra pertama kali beresiko 6,1 kali terjadi patah kembali. Pasien
dengan patah tulang vertebra lebih dari satu level resiko terjadi patah kembali selama 1 tahun
24,1 % -44%. Pada laporan C Roux dkk, (C Roux et al.Ann Rheum Dis 2007;66:81-85)
dilakukan pemeriksaan pada wanita post menopause yang didiagnosis osteoporosis (klasifikasi
WHO) dengan keluhan back pain oleh rheumatologis di dapat hasil 410 pasien yang diperiksa,
215(52,4 %) didiagnosis minimal satu fraktur vertebra. 38,1% patah 1 vertebra, 27% patah 2
vertebra dan 14% patah 3 vertebra.
Lokasi patahnya yang satu vertebra paling sering L1 dan L2 sebanyak 18(22%) dan 12 pasien
(14%) pada level Th12. Dibandingkan dengan kelompok yang tidak fraktur, kelompok yang
fraktur vertebra didapatkan 3.1 tahun lebih tua, 1,9 cm lebih pendek dengan rata-rata berkurang
tinggi badan 6,1 cm lebih besar dari pasien tanpa fraktur 3,8 cm.
Hasil lain didapat pada fraktur vertebra nyeri pinggang lebih sering dengan durasi lebih pendek
lebih sering terjadi tiba-tiba dan nyeri menetap pada malam hari dan nyeri lebih hebat bila
melakukan fleksi pada tulang belakang.Francis RM dkk melaporkan dari 1042 pasien dengan
nyeri pinggang tidak respon dengan pengobatan konservatif dilakukan pemeriksaan MRI didapat
82 patah tulang vertebra osteoporosisterdiri 51 kasus baru dan 31 kasus lama .
Penatalaksanaan Fraktur Vertebra Osteoporosis
Management nyeri dengan memberikan obat-obatan (anagetik parasetamol, NSAID,COX-2 non-
opioid,amitriptilin), terapi fisik, exercise, spinal orthosis, edukasi,mengurangi stress,
meningkatkan kemampuan untuk ADL.selain itu tetap diberikan obat2an untuk mengatasi
osteoporosisnya yaitu asupan cukup kalsium dan vit D3, serta pemberian HRT, SERM,
bifosfonat , calcitonin,teriparatide.
Pada penelitian Liritis dkk melaporkan bahwa calcitonin 100-200 IU secara signifikan
mengurangi nyeri memperbaiki mobilisasi dini pada pasien yang dirawat dengan fraktur vertebra
(crush). Pengurangan nyeri berefek pada minggu pertama sampai 4 minggu kemudian.
Bisphosphonate (Ibandronate) telah digunakan utuk mengobati nyeri tulang disertai patah tulang
vertebra akut.
Ibandronate menurunkan resiko terjadinya patah tulang vertebra 62%, . Penggunaan ibandronate
satu kali sebulan lebih efektif menurunkan resiko patah tulang pada tulang vertebra dibandingkan
dengan penggunaan satu minggu sekali, tapi relatif sama pada kasus patah lainnya.Metode lain
yaitu dengan cara vertebroplasty atau kyphoplasty, Tehnik ini adalah memasukkan semen
(PMMA), dengan cara disuntikkan ke vertebra yang patah karena osteoporosis atau bisa juga
karena tumor.
Kyphoplasty prosedurnya hampir sama , bedanya saat trokar disuntikkan ke tulang vertebra
berisi balon kemudian ballonnya di besarkan untuk membuat space dalam tulang vertebra,
kemudian diisi semen dengan tekanan rendah.
Kedua prosedur ini dilakukan secara lokal atau Anestesi umum. Selama prosedur ini berlangsung
semua dibantu dengan C-Arm.Keuntungan kedua prosedur di atas untuk mengurangi nyeri secara
cepat, sehingga memperbaiki mobilitas pasien, pasien dapat berdiri dan berjalan 24 jam pertama.
Kontra indikasi dilakukan pada pasien dengan gangguan pembekuan darah atau
infeksi.Komplikasinya perdarahan pada tempat injeksi, patah pedikel,cedera pada dura, patah
jarum. Komplikasi akibat injeksi semen adalah leakage lokal, emboli paru, sement keluar tulang.
Semen leakage lebih sedikit pada kyphoplasty banding vertebroplasty karena tekanan semen
rendah.
Daftar Pustaka
Tesar Rogene et all. ISCD Bone Denssitometry Course. The International Society for
Bone Densitometry.2008.
Jensen AL,Harder Ingegerd.The Osteoporotic Pain experience;Osteoporos Int(2004) 15:
204-208.
Francis et all.Back Pain in Osteoporotic vertebral fractures;Osteoporos Int(2008) 19:895-
903.
Symmons DP et all. A longitudinal study of back pain and radiological changes in the
lumbar spines of middle aged women.II.Radiographic findings; Ann Rheum Dis (1991)
50 :162-166.
Roux C et all. A Clinical tool to determine the necessity of spine radiography in
postmenopausal women with osteoporosis presenting with back pain: Ann Rheum Dis
(2007) 66: 81-85.
Ambrose TL et all.The influence of Back Pain on Balance and Functional Mobility in 65
to 75-years-old women with osteoporosis; Osteoporos Int(2002) 13:868-873.
Haczynski Josef, Jakimiuk Artur. Vertebral fractures: ahidden problem of osteoporosis
Old JR, Calvert M. Vertebral compression Fractures in eldery:Dowload from the
American Family Physician Web Site at www.aafp.org/afp. Copyright 2004.