Presentasi kasus

Oleh: Bahrun (1102009053)

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny S
Jenis Kelamin : Perempuan
TTL : Cirebon, 20 September 1997
Agama : Islam
Bangsa/Suku : Jawa
Status : Belum menikah
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : cempaka
Tanggal Masuk RS : 24 Desember 2013
KELUHAN UTAMA
Auto: Sering ngantuk
Allo : ngantuk terus
KELUHAN TAMBAHAN
Auto : pusing
Allo : lemas

Wawancara psikiatrik
(autoanamnesis)
1. Assalamualaikum , perkenalkan nama saya bahrun ? Waalaikumsalam ia mas
2. Ade siapa namanya ? Supriatin mas
3. Apa yang membawa ade datang kesini ? Ini mas saya sering ngantuk, ngantuk
terus
4. Bisa di jelaskan maksud dari sering mengantuk ? Habis maghrib biasanya saya
langsung tidur bangun jam 5 pagi, terus di sekolah juga sering ngantuk, pengennya
tidur terus.
5.Apakah itu terjadi sepanjang hari ? Ia mas
6. Sudah berapa lama ? Sekitar 2 mingguan mas
6.Bagaimana kegiatan sehari hari ? Maksudnya mas
7. Maksudnya apakah dengan ade yang sering mengantuk jadi terganggu
kegiatannya ? Ia mas, klo di sekolah saya gak konsen belajarnya (muka tampak
murung dan volume pelan )
8. Bagaimana dengan pergaulan ade? Saya lebih suka dirumah mas, malu sama
temen temen.(suara memberat )
9. Bisa ade jelaskan maksudnya malu sama temen temen? Eh..eh.m (mata melihat
ke atas dan tampak menarik dafas dalam ekspresi muka sedih) malu mas, katanya
saya suka melamun dan gak nyambuk klo dia ajak ngobrol itu membuat sedih
karena saya merasa sendiri.
10. Bagaimana perasaan ade ? Saya sedih mas (menitihkan air mata)


11. Tadi kan ade mengatakan bahwa ade sering mengantuk ? Ia mas
12. Apakah ada hal yang lain yang ade rasakan ? Ia mas saya sering merasa
pusing.
13. Bisa di jelaskan maksud dari pusing? Maksudnya mas
14. Apakah pusing itu serasa berat kepalanya, seperti di remas remas atau
bagiamana? Gak tau mas pusing aja
15. Tengkuknya terasa tegang gak? Gak mas.
16.Apakah ade sebelumnya mempunya hobi ? Ia mas
17 apa hobinya de? Baca buku mas
18. Apakah hobi itu masih di lakukan ? Ia mas tapi sekarang mah jarang
19. Sudah berapa lama jarang membacanya? 2 mingguan kayaknya mas
20. Kegiatan membaca itu apakah ade lakukan setiap hari ? Ia mas tapi sekarang
ini jarang mas
21. Bagaimana pandangan ade dengan masa depan ? Takut mas
22. Maksudnya takut ? Saya tuh pengennya sekolah terus mas, tp takutnya gak
ada biaya, apa lagi kalau ibu sudah gak ada mas.(menangis, suara terbata bata)
23. Apakah ade merasa kurang percaya diri dalam mengahadapi masa depan ? Ia
mas
24. Apakah ade pernah mengalami pengalaman yang aneh ? Maksudnya mas?
25. Maksudnya apakah ade pernah mendengar bisikan bisikan ? Ia mas
26. Bisa di jalaskan mengenai bisikan bisikan ? Suaranya itu suara perempuan
mas,berisik di telinga nyuruh bunuh diri mas (volume pelan dan menangis)
27.Apakah ade menuruti perintah dari bisikan itu untuk bunuh diri ? Gak mas



28.Bagaimana dengan kondisi ade dalam menghadapi kegiatan sehari hari ?
Maksudnya
29.Maksudnya apakah bersemangat ? Tidak mas, tidak bersemangat
30. Maksud nya tidak bersemangat, bisa dijelaskan de? Ya lemes, males ngapa
ngapain, ya kurang bersemangat.
31. Apaka itu terjadi sepanjang hari de? Ia mas
32. Bagaimana dengan nafsu makan ade? Biasa aja mas, sehari 3 kali mkannya
mas
33.Tadi ade mengatakan klo ade kurang percaya diri dalam menghadapi masa
depan karena tidak ada biaya untuk melanjutkan sekolah? Ia mas
34. Selain pernah mendengar bisikan bisikan apakah ade pernah megalami
pengalaman aneh lainnya ? Maksudnya
35. Seperti melihat hantu, mencium bau aneh yang orang lain gak bisa ? Gak
pernah mas.
36.Apakah ade bisa membaca pikiran saya ? Gak bisa mas
37. Apakah ade percaya klo saya bisa membaca pikiran ade ? Gak mas
38. Tadikan ade mengatakan klo ade malu sama temen temen karena gak
nyambung dll, itu terjadi baru baru ini atau sudah lama? Baru baru ini mas
39. Apakah ade mempunya temen deket? Ia mas
40. Bagaimana dengan sikap temen dekat ade? Katanya saya disuruh sabar,
ikhlas, yang kuat.
41. Ade skrng SMP kelas berapa ? Kelas 3 mas




42.Bagaimana kegiatan ade dalam mengahadapi UAN ? Belajar harusnya mas
43. Maksud dari kata harusnya, bisa di jelakan de? Ia mas kan harusnya belajar
tp saya kok malas, padahal sebelumnya hampir setiap hari saya belajar.
44. Awal mula semua kejadian ini itu bagiamana de? Gak tau mas
45.Apakah ade merasa lebih pendiam di bandingkan sebelumnya ? Ia mas
46.Apakah ade di rumah sering menagis ? Ia mas
47. Apa yang membuat ade menangis ? Sedih mas, saya mau sekolah terus tp
gak ada biaya, dan takut klo sampai ibu gak ada, saya sama siapa (menangis )
48. Apakah ade mengkonsumsi obat obatan terlarang ? Gak mas
49. Apakah ade sering mengantuk karena ade kelelahan ? Gak mas.
50. Bagaimana keseharian ade bisa di ceritakan ? Bangun tidur, saya mandi dan
berangkat seoklah mas, disekolah juga saya jarang bergaul sama temen jadinya
saya dikelas terus, pulang sekolah saya di kamar tidur tiduran.,




Heteroanamnesis
Sumber : Ny S
Hubungan : orang tua (ibu)
Kualitas Informasi : Dapat dipercaya
Heteroanamnesis
1. Assalamualaikum ibu, jadi ada masalah apa dengan anak ibu? Katanya suka
ngantuk mas
2. Selain suka mengantuk apakah ada keluhan lain bu ? Katanya atin suka lemes
badannya
3. Mulai suka ngantuk itu sejak kapan bu ? Ada 2 mingguan mas
4. Bagaimana dengan kegiatan atin sehar hari dirumah bu ? Ya biasanya sih klo pulang sekolah dia
belajar, terus kadang kadang membantu sya menyapu dan menycuci piring, tapi belakangan ini atin
males ngapai ngapain , belajar enggak bantu saya enggak, sering melamun dan mengis tiba tiba syaa
kan jadi bingung, terus saya tanya sama atin kenapa kamu nangis, kata atinyya gak ada apa apa bu.

5. Apakah atin menjadi lebih sering murung bu ? Ia mas
6. Bagaimana dengan teman temannya bu ? Udah jarang main sama temen temenya, katanya atin di
jauhin sama temen temennya, di kucilkan gitu, sayanya kan jadi kasian mas temen temennya pada
negajauhin.
7. Apakah atin pernah cerita kalau dia pernah mendengar suara suara aneh? Gak pernah mas

8. Apakah atin memang pendiam dari kecil ? Gak mas dia tuh orangnya ceria, tp baru baru ini aja dia
seperti ini.
9. Apakah atin sering bercerita tentang kegiatnnya sehari hari ? Ya kadang kadang aja mas, klo ada yg
penting ya di ceritain klo gak ya gak mas
10. Kagiatan atin dirumah bagaimana bu ? Lebih serign di kamar dan terkadang terdengar suaranya lagi
menangis

Riwayat Penyakit Sekarang
Onset: kurang lebih 2 minggu yang lalu
Faktor presipati: tidak jelas
Faktor stressor : di jauhin sama temen
temannya dan kemiskinan

Riwayat Pribadi
Prenatal &perinatal: Pasien lahir ditolong oleh dukun beranak,
cukup bulan.
Masa kanak 0-3th: pasien diurus oleh orangtuanya.
Masa kanak 3-11 th: tamat SD dan setelah pulang sekolah belajar
Masa pubertas-remaja: sekolah SMP dan balajar dan terkadang
membantu orangtua (menyapu, mencuci piring ) dan merupakan
ana yang ceria
Dewasa:
Riwayat pekerjaan: pelajar
Riwayat pernikahan: tidak pernah
Riwayat militer: tidak pernah
Riwayat pendidikan: SMP kelas 3
Riwayat religius: melakukan ibadah shalat
Riwayat sosial: dapat bersosialisasi
Situasi kehidupan saat ini: pasien tinggal bersama
orang tua
Riwayat keterlibatan masalah hukum: tidak pernah

Riwayat seksual: belum menikah
Fantasi & Impian: pasien tidak dapat
mengungkapkan
Filosofi/prinsip/norma-norma: pasien tidak
mengungkapkan
Riwayat Penyakit Dahulu
Psikiatrik dan terapi: pasien belum pernah
mengalami keluhan yang sama sebelumnya dan
belum pernah berobat untuk mengobati keluhan
penyakit sekarang
Medik dan terapi: pasien tidak
mengungkapkannya.
Penyalahgunaan obat: pasien tidak
mengkonsumsi obat-obat terlarang
Riwayat keluarga
Psikiatrik : tidak ada saudara pasien mengalami
sakit yang sama
Medik: tidak ada riwayat penyakit keluarga
seperti DM dan hipertensi
Genogram
Laki-laki

Perempuan


Perempuan sakit
Psikodinamika
Pre morbid : keperibadian wajar, bersosialisasi baik
Durante morbid : penyebab gangguan tidak jelas, pasien
merasa di jauhin sama temen temannya dan menjad lebih
pendiam, pasien jadi suka melamun dan menangis tiba tiba
Kesan Umum
Kesan sakit : sedang
Penampilan : seorang wanita 15 tahun berpostur
pendek, agak gemuk, kulit bewarna sawo matang,
berpakaian rapih, kebersihan tubuh terjaga,
penampilan maupun wajah seusai umur.
Perilaku:
Ekspresi sedih, posisi badan tegak, kontak mata
baik.
Bicara jelas, volume pelan, lancar
Kesadaran: Komposmentis
Kontak dan Rapport: adekuat & buruk
Sensorium:
Perhatian: adekuat
Orientasi:
Orang: baik
Tempat: baik
Waktu: baik
Konsentrasi: adekuat
Memori:
Jangka pendek: baik
Jangka menengah: baik
Jangka panjang: baik
Pengetahuan: sesuai dengan tingkat pendidikan
Berpikir abstrak: baik

Persepsi: Halusinasi auditorik (+) & halusinasi
visual (-) ilusi (-) de javu (-) halusinasi
olfactorius (-)
Pikiran:
Proses/bentuk: koherensi, relevan
Isi: waham pesimistik, delusion of control (-)
Emosi:
Mood : hipotim, depresi, anhedonia
Afek : hipotim
Keserasian : serasi
Insight/wawasan diri: partial
Pertimbangan/judgment: baik
Tinggi badan: 148 cm
Berat badan: 60 kg
Tanda vital:
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 84x/menit, regular
Suhu : 36,4 C
Kepala:
Mata : isokhor, RL +/+, RCTL +/+,
Hidung : tidak hiperemis, septum ditengah
Telinga : tidak hiperemis, serumen -
Mulut : tidak hiperemis, hygiene baik
Leher : tidak teraba pembesaran KGB
Dada:
Jantung : BJ I-II regular, gallop (-), murmur
(-)
Paru : vascular brochial saound normal, rhonki
(-), wheezing (-)
Abdomen: BU + normal
Genitourinary: tidak diperiksa
Kulit: warna sawo matang
Ekstremitas: akral hangat, edema (-)
Defisit neurologis:
Tidak ada defisit neurologis



KESIMPULAN/RESUME
Berdasarkan hasil wawancara dengan pasien dan keluarga,
pasien di bawa ke RSUD Arjawinangung karena mengeluh
sering mengantuk
Pasien juga mengeluh pusing, lemas, nafsu makan menurun,
malas keluar rumah dan mudah lelah.
Pemeriksaan fisik tekanan darah 120/80.
Pada pemeriksaan status mentalis:orientasi baik, konsentrasi
adekuat, mood:hipotim, depresi,anhedonia, afek: appropiate,
insight: baik , isi pikiran : waham pesimistik
Diagnosis
MULTI AKSIAL
Aksis I : F 32.3 Episode depresi berat dengan gejala
psikotik
Aksis II : tidak ada
Aksis III : tidak ada
Aksis IV : masalah dengan lingkungan sosial (di jauhin
teman teman) dan ekonomi
Aksis V : GAF 41-50 gejala berat (serious) , disabililtas
berat.
Diagnosis banding
Hipersomnia non organik
Skizoafektif tipe depresif

Prognosis
Quo of vitam : dubia ad bonam
Quo of function : dubia ad bonam
Quo of Sanationam : dubia ad bonam
Rencana Terapi
Farmakoterapi : amitriptilin dan
haloperidol
Psikoterapi : terapi kognitif, terapi
intrapersonal, terapi perilaku.