1. INTRODUÇÃO

As perturbações do espectro autista enqua-dram-se no grupo de perturbações mais severascom que os profissionais de saúde mentalinfantil têm de lidar.A gravidade das repercussões no funciona-mento das crianças, em áreas como a socializa-ção, a comunicação e a aprendizagem, bem co-mo as incertezas relativamente à etiopatogenia,diagnóstico e prognóstico, fazem deste tipo deperturbação uma área de intenso estudo, debate epreocupação tanto para os clínicos quanto paraos investigadores (Volkmar & Lord, 1998). Ape-sar da vasta literatura e programas de interven-ção que têm vindo a ser desenvolvidos, os resul-tados obtidos na maior parte dos casos têm sidorestritos (Harris, 1998).Os esforços realizados ao nível do diagnósticoprecoce, bem como o aumento da preocupaçãopor parte das famílias e profissionais, tornaramevidente a insuficiência e inadequação dos mo-delos terapêuticos das perturbações do espectroautista já existentes, quando aplicados ao trata-mento de crianças pequenas, e fizeram sentir a

Análise Psicológica (2003), 1 (XXI): 31-39

Programa clínico para o tratamentodas perturbações da relação e dacomunicação, baseado no ModeloD.I.R.

PEDROCALDEIRADASILVA (*)CLÁUDIAEIRA(**) JOANAPOMBO(**) ANAPATRÍCIASILVA(**) LEONORCORRÊADASILVA(**)FILIPAMARTINS(***)GRAÇASANTOS(***)PAULABRAVO(****)PAULARONCON(*****)

(*) Pedopsiquiatra.(**) Psicóloga.(***) Terapeuta Ocupacional.(****) Terapeuta da Fala.(*****) Técnica de Serviço Social.

necessidade de desenvolver novos programasde intervenção adaptados aos problemas e neces-sidades específicos desta faixa etária (Charman& Baird, 2002).Os recentes avanços na forma como as per-turbações do espectro autista são reconhecidaslançaram uma nova luz sobre esta problemática.Assim, as Perturbações Multissistémicas do De-senvolvimento (MSDD), uma categoria diagnós-tica introduzida na Classificação DiagnósticaDC: 0-3 (Zero to Three, 1994), surgem comouma resposta inovadora ao valorizar a importân-cia dos aspectos interactivos da relação sobre adiferenciação emocional e cognitiva e, por outrolado, ao chamar a atenção para o enorme poten-cial preventivo de uma intervenção nestas idades(Gonçalves & Caldeira da Silva, 2001), na me-dida em que descrevem as dificuldades apresen-tadas pelas crianças pequenas como muito de-pendentes da adequação do ambiente relacionalem que elas se encontram às suas característicasparticulares de reactividade, de processamentosensorial e da linguagem e de planeamento mo-tor.S. Greenspan e colaboradores têm vindo a de-senvolver um modelo integrador da abordagemdas perturbações da comunicação e da relação,baseado numa perspectiva estruturalista do de-senvolvimento, na certeza de que em todas ascrianças existe alguma capacidade para comuni-car e que essa capacidade depende do seu graude motivação (Greenspan, 1992a; Wieder, 1992).Este autor propõe que a falha nuclear nas crian-ças pequenas com perturbações multissistémicasdo desenvolvimento consiste numa incapacidadeem ligar o afecto ou a intenção ao planeamentomotor e à simbolização emergente. Desta forma,as dificuldades na empatia, no pensamento abs-tracto, nas competências sociais, na linguagemfuncional, e na reciprocidade afectiva, descritasnestas crianças, derivariam desta falha nuclear(Greenspan, 2001).

2. O MODELO D.I.R.

O modelo

D.I.R.

(Modelo baseado no

esen-volvimento, nas Diferenças

ndividuais e na

elação) é um modelo de intervenção que temvindo a ser desenvolvido, com a obtenção de re-sultados encorajadores, pelo InterdisciplinaryCouncil on Developmental and Learning Disor-ders (ICDL, 2000), dirigido por Stanley Green-span e Serena Wieder, nos EUA.É um modelo de intervenção intensiva e glo-bal, que associa a abordagem Floor-time com oenvolvimento e participação da família, com di-ferentes especialidades terapêuticas (integraçãosensorial, terapia da fala) e a articulação e inte-gração nas estruturas educacionais.2.1.

Abordagem Floor-time

A abordagem

Floor-time

é um modo de inter-venção interactiva não dirigida, que tem comoobjectivo envolver a criança numa relação afecti-va. Os seus princípios básicos são:-Seguir a actividade da criança;-Entrar na sua actividade e apoiar as suas in-tenções, tendo sempre em conta as diferen-ças individuais e os estádios do desenvolvi-mento emocional da criança;-Através da nossa própria expressão afectivae das nossas acções, levar a criança a en-volver-se e a interagir connosco;-Abrir e fechar ciclos de comunicação (co-municação recíproca), utilizando estratégi-as como o «jogo obstrutivo»;-Alargar a gama de experiências interactivasda criança através do jogo;-Alargar a gama de competências motoras ede processamento sensorial;-Adaptar as intervenções às diferenças indi-viduais de processamento auditivo e visuo--espacial, planeamento motor e modulaçãosensorial.-Tentar mobilizar em simultâneo os seis ní-veis funcionais de desenvolvimento emo-cional (atenção, envolvimento, reciprocida-de, comunicação, utilização de sequênciasde ideias e pensamento lógico emocional)(Greenspan, 1992b; Greenspan & Wieder,1998).Em conjunto com as interacções não directi-vas do Floor-time, devem ainda ser usadas in-teracções semi-estruturadas de resolução de pro-blemas em que a criança é levada a cumprir ob- jectivos específicos de aprendizagem através dacriação de desafios dinâmicos que a criançaquer resolver.

2.2.

Integração Sensorial

A integração sensorial é o processo neurológi-co através do qual o S.N.C. recebe, regista e or-ganiza a informação sensorial que vai usar paracriar uma resposta adaptada do corpo ao meioambiente (Ayres, 1979).Na criança, défices no processamento da in-formação e modulação sensoriais parecem terconsequências emocionais e frequentemente le-vam a um défice na adaptação social, dificulda-des na relação com os outros, assim como a difi-culdades em interpretar as reacções emocionais(Greenspan & Greenspan, 1989).O tratamento/intervenção tem como objectivodar oportunidade para a integração da informa-ção sensorial, no contexto de actividades que te-nham significado e sejam apropriadas para a cri-ança, facilitando o aparecimento de padrões demovimento de modo a conseguir uma respostaadaptada, facilitando a interacção da criançacom o meio.Esta resposta adaptada é a resposta adequadaem intensidade e duração a um «input» sensoriale é a base da integração sensorial. Para que elaocorra, é necessária uma participação activa dacriança na actividade, de modo a promover opor-tunidades diversificadas de informação sensorial.As respostas adaptadas podem ser motoras eemocionais. Neste contexto, é importante com-preender como é que os sistemas sensoriais tra-balham em conjunto e a sua influência no desen-volvimento.A Integração Sensorial centra-se em três siste-mas sensoriais básicos:-

Táctil

(processa a informação que nos che-ga através da pele). Uma disfunção no sis-tema táctil pode manifestar-se por umasensação de desconforto ao ser tocado, poruma recusa em comer alimentos com deter-minadas texturas, não gostar de determina-do tipo de roupa, não gostar de lavar a caraou a cabeça, evitar sujar as mãos e usar àsvezes um dedo ou as pontas dos dedos paramanipular, em vez da mão toda. As crian-ças podem ser sub- ou sobre-reactivas aotoque e à dor.-

Vestibular

(processa informação de movi-mento, gravidade e equilíbrio). Algumascrianças podem ser sub-reactivas à estimu-lação vestibular e terem medo de activida-des movimentadas (por ex., baloiços, es-corregas). Podem também ter dificuldadeem aprender a subir e descer escadas, andarem pisos irregulares, em superfícies instá-veis, etc. Outras crianças são sub-reactivasà estimulação vestibular e procuram ex-periências sensoriais muito fortes tais comosaltar repetidamente ou rodopiar, a fim deestimular constantemente o sistema vesti-bular.-

Proprioceptivo

(processa a informação daposição do corpo e membros, que recebeatravés dos músculos, tendões e articula-ções). Quando o sistema funciona de ma-neira eficaz, o indivíduo adapta-se de ma-neira automática às mudanças de posiçãodo corpo. É em grande parte o sistema res-ponsável pela capacidade de planeamentomotor, isto é a capacidade para sequenciarmovimentos de forma ordenada para atingirum objectivo. A disfunção no sistema pro-prioceptivo pode manifestar-se em criançasdesajeitadas com tendência para cair, comdificuldades na motricidade fina e dificul-dade em adaptar-se a situações novas.Para cada criança são estabelecidos objectivosespecíficos de tratamento incidindo a interven-ção nas seguintes áreas: processamento vestibu-lar e proprioceptivo, processamento táctil, pla-neamento motor, percepção visual, organizaçãoperceptivo-motora e mecanismos de integraçãobilateral.2.3.

Terapia da Fala

A Terapia da Fala com crianças com Pertur-bação da Comunicação e da Relação tem que sersensível às dificuldades específicas da perturba-ção e às diferenças individuais de cada criança.Isto pressupõe uma avaliação cuidada e muitomais abrangente do que com outras patologias,uma vez que estas crianças apresentam gravesalterações não só de linguagem, mas de comuni-cação, nomeadamente da comunicação não-ver-bal.Estas dificuldades são evidentes quer ao nívelda compreensão – no processamento da informa-ção verbal e não-verbal, quer ao nível da expres-são – na utilização do gesto natural, do gesto co-