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Ictericia Neonatal

Ictericia Neonatal

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Published by: RAUL ALONSO VARELA ALVAREZ on Mar 14, 2008
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Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina - N° 151 – Noviembre 2005
9
ICTERICIA NEONATAL: Revisión
Juliana Carmen Parodi, José Lucio Meana Ibarra, José Horacio Ramos CosimiDra. Olga Arce.
Médica Neonatóloga – Servicio Neonatología Hospital “JR Vidal”.
 
RESUMEN
INTRODUCCION: La ictericia en el Recién Nacido, la mayor parte de las veces es un hecho fisiológi-co, causada por una hiperbilirrubinemia de predominio indirecto secundario a inmadurez hepática ehiperproducción de bilirrubina, cuadro benigno y autolimitado, que desaparece generalmente antesdel mes de edad.OBJETIVO: La Frecuencia de la Ictericia Neonatal en la práctica diaria nos motivó a realizar una re-visión actualizada de la misma.MATERIALES Y METODOS: Para la realización del presente trabajo nos basamos en la búsquedade artículos científicos en revistas médicas a través de la base de datos: Medline, Cochrane. Tam-bién utilizamos Tratados de Pediatría: Ceriani Cernadas, Morano y Nelson.CONCLUSIONES: 1) Han disminuido los casos de ictericia por incompatibilidad Rh debido a la utili-zación profiláctica de inmunoglobulina Anti-D. 2) La administración de fototerapia ha disminuido lapráctica de exanguinotransfusión. 3) Tanto la fototerapia como la exanguinotransfusión siguen siendolos pilares del tratamiento, aunque no están exentas de riesgos. 4) El egreso precoz del hospital delos RN puede incrementar el riesgo de complicaciones debidas a ictericia temprana no detectada.PALABRAS CLAVES: Ictericia Neonatal, Hiperbilirrubinemia Neonatal, Kernicterus, Fototerapia,Exanguinotransfusión.
SUMMARY
INTRODUCTION: The jaundice in the Newborn child, most of the times is a physiological fact, causedby a hiperbilirrubinemia of indirect secondary predominance to hepatic immaturity and hyperproduc-tion of bilirrubina, Benign and autolimited picture, which disappears generally before the month of age.AIM: The Frequency of the Jaundice Neonatal in the daily practice motivated us to realizing a reviewupdated of the same one.MATERIALS AND METHODS: For the accomplishment of the present work we base on the search of scientific articles on medical magazines across the base of information: Medline, Cochrane. Also weuse books of Pediatrics: Ceriani Cernadas, Morano and Nelson.CONCLUSIONS: 1) Have diminished the cases of jaundice for incompatibility Rh due to the prophy-lactic utilization of immunoglobulin Anti-D. 2) The administration of phototherapy has diminished thepractice of exanguinotransfusión. 3) Both the phototherapy and the exanguinotransfusión continuebeing the props of the treatment, though they are not exempt from risks. 4) The precocious exit of thehospital of the newborn children can increase the risk of complications due to jaundice not diagnosedin early form.KEY WORDS: Jaundice Neonatal, Hiperbilirrubinemia Neonatal, Kernicterus, Phototherapy, Exangui-notransfusión.
INTRODUCCION
La ictericia en el Recién Nacido (RN), lamayor parte de las veces es un hecho fisioló-gico, causada por una hiperbilirrubinemia depredominio indirecto secundario a inmadurezhepática e hiperproducción de bilirrubina (Bb),cuadro benigno y autolimitado, que desapare-ce generalmente antes del mes de edad
(1)
.Constituye uno de los fenómenos clínicos másfrecuente durante el periodo neonatal y es lacausa más común de reinternación en salasde cuidados de RN durante las primeras dossemanas de vida, para fototerapia y, en nopocas oportunidades, para exanguinotransfu-sión
(2)
.Aproximadamente el 60 a 70% de los neo-natos maduros y 80% y más de los neonatosinmaduros se muestran clínicamente ictéricos
(3)
, su temprano reconocimiento y la instaura-ción de una terapéutica adecuada, son tareashabituales para el Neonatólogo y el Pediatra.Los procedimientos diagnósticos tienden a di-ferenciar las Ictericias Fisiológicas de las Icte-ricias No Fisiológicas. Este enfoque incluyerecabar correctamente los antecedentesfamiliares, los del embarazo y parto, el estadoy características del RN, las horas de apari-ción de la Ictericia, el ritmo de ascenso, laedad gestacional y la patología agregada.Todo esto nos dará una mayor definición delriesgo a fin de actuar correctamente
(4)
.Existe controversia sobre las posibles con-secuencias de la ictericia neonatal y sobre elmomento en que se debe iniciar su tratamien-to, el dilema está en definir los niveles de Bbpara intervenir, la decisión está influenciadapor la edad gestacional del niño, presencia depatologías o factores hematológicos predispo-
 
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nentes. En todo caso la de toma de decisio-nes en la conducción de un paciente neonatalcon ictericia serán más acertadas si cada si-tuación se considerase individualmente, valo-rando en profundidad toda la información dis-ponible y canalizando la paraclínica adecua-damente
(3)
.
OBJETIVO
 
La Frecuencia de la Ictericia Neonatal en lapráctica diaria nos motivó a realizar unarevisión actualizada de la misma.
MATERIALES Y METODOS
 
Para la realización del presente trabajo nosbasamos en dos tipos de fuentes: material es-crito y material on-line.
 
Material Escrito
: se ha utilizado bibliogra-fía clásica de libros de Pediatría como ser:Ceriani Cernadas, Morano, Nelson. Ade-más de diversas revistas científicas na-cionales y extranjeras que tengan publi-cados trabajos y estudios clásicos sobreel tema tales como: New England Journalof Medicine, SAP. También utilizamos ar-tículos de la hemeroteca de la Facultad deMedicina de la UNNE.
 
 
Internet
: para acceder a estudios y publi-caciones actualizadas se recurrieron a losbuscadores Medline, Cochrane (trabajos yestudios científicos) y Google (para acce-der a sitios de organismos oficiales). Laspalabras claves utilizadas fueron:
Jaundi-ce Neonatal, Hyperbilirubinemia Neo-natal, Kernicterus, Phototherapy, Ex-change tansfusion
. Los textos en inglesse leyeron con traductores on-line:www.reverso.com, y fueron analizados ycorregidos por traductor de ingles técnico.La búsqueda se restringió a artículos pu-blicados en el periodo 2000-2005.
DESARROLLODefiniciones
 
Ictericia:
es un signo clínico caracteri-zado por la pigmentación amarilla de lapiel, mucosas y fluidos corporales por aumento de la bilirrubina en sangre
(5)
.
 
Hiperbilirrubinemia
(6)
 
 
No conjugada:
es la elevación de labilirrubina sérica no conjugada a ni-veles superiores a 1,3 – 1,5 mg/dl.
 
Conjugada:
es la elevación de la bi-lirrubina sérica mayor de 1,5 mg/dl ymás del 10 % de la concentraciónsérica total.
 
Ictericia Fisiológica:
es la que
apare-ce después de las 24 horas de vida
yque se resuelve antes de los diez días
(7)
.
Ictericia fisiológica
La mayoría de los RN desarrollan nivelesde bilirrubina sérica no conjugada superioresa 2 mg/dl durante la primera semana de vida.Este valor crece normalmente en los RN atérmino hasta un promedio de 6-8 mg/dl a lostres días de vida y disminuye a menos de 1,5mg/dl al décimo día en RN normales
(2)
. Estaictericia fisiológica, monosintomática, benignay autolimitada, tiene unos límites tanto tempo-rales como en valores absolutos, que se re-sumen en el cuadro 1
(6)
.
Cuadro 1.
Criterios de ictericia neonatal fisio-lógica
Aparición a partir del 2º día.
Cifras máximas de bilirrubina inferiores a:
13 mg/dl en RN a término alimenta-dos con leche de fórmula.
17 mg/dl en RN a término alimenta-dos con leche materna.
15 mg/dl en RN pretérmino alimen-tados con leche de fórmula.
Ictericia exclusivamente a expensas de bi-lirrubina indirecta (B. directa <1.5 mg/dl).
El incremento diario de bilirrubina no debeser superior a 5 mg/dl.
Duración inferior a:
Una semana en RN a término.
Dos semana en RN pretérmino.
Incidencia.
En los primeros tres días luegodel nacimiento, la ictericia neonatal afecta al60% de los niños nacidos a término y al 80%de los pretérmino. Entre los factores que pro-vocan un aumento de la incidencia podemosnombrar a la
alimentación con leche mater-na
, probablemente a causa de los elevadosniveles de beta-glucoronidasa en leche ma-terna, además de una mayor concentración dela enzima en el intestino de los neonatos. Deesta manera hay una mayor reabsorción debilirrubina no conjugada a través de la circula-ción enterohepática, de esto resulta que es 3y 6 veces más probable que aparezca ictericiay que progrese, respectivamente, en neonatosalimentados a pecho
(8)
.Por otra parte el desarrollo de medidas te-rapéuticas como la fototerapia y profilácticascomo el uso de la globulina inmune anti-Rhpara prevenir la sensibilización materna hanprovocado un importante descenso de la mis-ma
(9)
.
 
Factores de riesgo.
Existen factores cuyapresencia incrementa el riesgo de hiperbilirru-binemia
(4)
:
Alimentación a pecho.
Mayor pérdida de peso (más de 5%).
Sexo masculino.
 
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Edad gestacional < 35 semanas.
Diabetes materna.
Hematomas.
Raza Oriental.
Etiología
(4)
La principal causa de la apariciónde ictericia fisiológica en el RN es la
inmadu-rez del sistema enzimático del hígado
, a es-to se le suma: una menor vida media del gló-bulo rojo, la poliglobulia, la extravasación san-guínea frecuente y la ictericia por lactancia.Las causas más comúnmente implicadasson:1. AUMENTO DE LA OFERTA DEBILIRRUBINA.
Mayor Producción: un RN produce eldoble de bilirrubina que un adulto, estose explica por una mayor masa globular y también por su disminución fisiológicaen la 1er. semana (por menor vida me-dia del eritrocito fetal). Esto aumenta laoferta de bilirrubina al hígado por mayor destrucción de glóbulos rojos.
Circulación Enterohepática: el RN reab-sorbe gran parte de la bilirrubina debidoa este mecanismo, esto se debe princi-palmente a que el intestino no ha insta-lado su flora, y a una mayor actividadde la enzima betaglucuronidasa.2. DISMINUCION EN LA ELIMINACION DELA BILIRRUBINA.Puede suceder por alteraciones en uno omás de los siguientes pasos:
Captación y Transporte Intracelular: esmenor en el RN y logra alcanzar los ni-veles del adulto al 5to. día de vida.
Conjugación: la enzima glucuroniltrans-ferasa presenta una disminución de suactividad (no de su concentración) du-rante los primeros tres días de vida,aumentando luego hasta los niveles deladulto.
Excreción: en caso de producción ex-cesiva hay una “incapacidad relativa” deeliminación.
Circulación Hepática: el clampeo delcordón produce una cesación brusca dela sangre oxigenada que recibía elhígado en la vida fetal, esto podría oca-sionar una insuficiencia relativa y transi-toria en los 1ros. días, también puedetener importancia la persistencia delconducto venoso, con el cortocircuitoque produce el cual excluye parcial-mente al hígado de la circulación y, por lo tanto, su capacidad de aclaración dela bilirrubina. Esto no parece ser rele-vante luego del decimotercer día de vi-da.La Academia de Pediatría de los EstadosUnidos (American Academy of Pediatrics)recomienda examinar a todos los RN antes dedarlos de alta para asegurarse de que no tie-nen ictericia.
 
Los mismos deben volver a ser examinados a los tres o cinco días de vida yaque éste es el momento en que los niveles deBb son más elevados
(5)
.
 
El diagnóstico de icte-ricia fisiológica libera de la búsqueda de otrascausas para explicar la ictericia. El manejo deesta entidad suele consistir en observación enel hogar 
(2)
.
Ictericia no fisiológica.Se produce en las primeras 24 horas de vida
,en presencia de un incremento superior a los 0,5mg% por hora o los 5 mg% diarios; o bien, en ca-so de que supere los 15 mg% o 10 mg% en neo-natos a término y pretérmino, respectivamente.También se considera que la ictericia es patológi-ca cuando hay evidencia de hemólisis aguda o sipersiste durante más de 10 o 21 días, respecti-vamente, en recién nacidos a término o pretérmi-no
(8)
.
Etiología.
Las causas mas frecuentes son
(4)
:1. AUMENTO PATOLOGICO DE LAOFERTA DE BILIRRUBINA
Enfermedad Hemolítica: la gran mayo-ría causadas por 
incompatibilidadsanguínea materno-fetal
(ABO o Rh).Otras causas son: Anomalías en la mor-fología del eritrocito: esferocitosis fami-liar, Déficit enzima glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa (G-6-PD), los cualesdisminuyen la vida media de los eritroci-tos. En infecciones severas (sepsis)existen hemólisis además de otros fac-tores, como causa de ictericia.
Hematomas y Hemorragias: un ejemplode estos son los
Cefalohematomas
,cuya reabsorción aumenta la oferta debilirrubina.
Incremento en la Reabsorción Intesti-nal: en condiciones patológicas, la ma-yor actividad del circuito enterohepáticoproduce un aumento de la oferta de bili-rrubina al hígado, como sucede en elretraso en la alimentación gástrica enRN enfermos o la presencia de obstruc-ción intestinal total y parcial.
Policitemia: por mayor volumen globu-lar, esto ocasiona una destrucción yproducción aumentada de bilirrubinaque llevaría a una hiperbilirrubinemia,generalmente entre el 3er. y 4to. día.2. DISMINUCION PATOLOGICA DE LAELIMINACION
Defectos Enzimáticos Congénitos: défi-cit enzima G-6-PD:
Síndrome de Cri-gler-Najjar
:

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