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Ictericia por Hiperbilirrubinemia indirecta.

Ictericia por Hiperbilirrubinemia indirecta.

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Published by: RAUL ALONSO VARELA ALVAREZ on Mar 14, 2008
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147
S
i la producción de bilirrubina sobrepasael mecanismo inmaduro o deficiente dela captación y conjugación, el nivel debilirrubina no conjugada sérica puede elevarsea concentraciones tóxicas. La toxicidad de labilirrubina en el sistema nervioso central hasido suficientemente reconocida desde queOrth, en 1875, observara bilirrubina en cere-bros de niños hiperbilirrubinémicos, y mástarde Schmorl describiera el querníctero comoexpresión de la encefalopatía bilirrubínica.El desarrollo de medidas terapéuticas como laexanguinotransfusión y profilácticas como eluso de la globulina inmune anti Rh para pre-venir la sensibilización materna han conduci-do a un espectacular descenso en su inciden-cia. Sin embargo, la neurotoxicidad de labilirrubina sigue siendo una amenaza en lapráctica asistencial neonatal, aunque extraor-dinariamente infrecuente a pesar de la elevadafrecuencia de la ictericia neonatal, ya que el65% de los recién nacidos se muestran clíni-camente ictéricos en los primeros días de lavida. Así el 6,1% de los recién nacidos a tér-mino presentan un nivel sérico de bilirrubinasuperior a 12,9 mg/dl y en el 3% de reciénnacidos a término sanos se detecta un nivelsérico de bilirrubina superior a 15 mg/dl.Ictericia neonatal es el término que designatodas las situaciones en las que la bilirrubinasérica está suficientemente aumentada paraque la piel y/o la esclerótica ocular estén porlo menos ligeramente amarillas. En la mayo-ría de los recién nacidos se asocia con bilirru-binemia de más de 5 mg/dl.La ictericia clínica generalmente progresa endirección cefalocaudal proporcionalmente alaumento de la bilirrubinemia; por lo tanto,cabe esperar niveles altos en los neonatos conictericia en las piernas y probablemente bajosen los que tienen ictericia únicamente en lacara. El término hiperbilirrubinemia neonatales más amplio: incluye a todos los neonatoscon bilirrubinemia por encima del límitesuperior del adulto normal (1,3-1,5 mg/dl).
Hiperbilirrubinemia fisiológica.
El nivel séri-co de bilirrubina indirecta suele aumentar enlos recién nacidos a término hasta un máximode 6-8 mg/dl a los 3 días de vida y posterior-mente disminuye, encontrándose dentro delos límites fisiológicos hasta 12 mg/dl. En losrecién nacidos prematuros el valor máximopuede ser de 10-12 mg/dl al quinto día devida, aumentando posiblemente hasta nivelessuperiores a 15 mg/dl sin ninguna anomalíaespecífica del metabolismo de la bilirrubina.
Hiperbililirrubinemia no fisiológica.
L o ssiguientes signos y síntomas sugieren unahiperbilirrubinemia no fisiológica: a) ictericiaen las primeras 36 horas de vida; b) bilirrubi-na sérica total mayor de 12 mg/dl; c) ictericiaque persiste después del octavo día; d) bilirru-bina directa superior a 1,5 mg/dl; e) incre-mento de la bilirrubina sérica mayor de 5mg/día.
Diagnóstico de lahiperbilirrubinemia
El diagnóstico de la hiperbilirrubinemia estárepresentado en el algoritmo de la figura 1.
Ictericia por hiperbilirrubinemia indirecta
 Joaquín Ortiz Tardío
19
 
148Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría
ICTERICIA CLÍNICA
Medir la bilirrubina
Bilirrubina
12 mg/100 mlBilirrubina <12 mg/100 mlyyrecién nacido <24 horas edadrecién nacido >24 horas edad
Prueba de CoombsCoombs positivoCoombs negativo
Identificar anticuerposBilirrubina directa(Rh, ABO)Bilirrubina directa > 2 mg%Bilirrubina directa < 2 mg%HepatitisInfecciones intrauterinas, víricas o toxoplásmicasObstrucción biliarSepsisHematócritoGalactosemiaDéficit de alfa-1-antitripsinaFibrosis quísticaTirosinosisNormal o bajoAltoColestasisSífilisPolicitemia
Morfología eritrocitariaRecuento reticulocitarioAnormalNormal
EsferocitosisHemorragia encapsuladaEliptocitosisAumento circulación enterohepáticaEstomatocitosisLactancia maternaPicnocitosisHipotiroidismoIncompatibilidad AB0Síndrome de Crigler-NajjarDéficit enzimático eritrocitarioHijo de madre diabéticaAlfatalasemiaSíndrome de dificultad respiratoriaFármacos (p. ej., penicilina)AsfixiaCoagulación intravascular diseminadaInfecciónSíndrome de GilbertFármacos (p. ej., novobiocina)Galactosemia
Figura 1.
Algoritmo.
 
Tratamiento de lahiperbilirrubinemia no conjugada
 Neonatos con enfermedad  hemolítica
En la enfermedad por Rh se inicia inmediata-mente fototerapia continua. Si se predice queel nivel de bilirrubina alcanzará 20 mg/dl, serealizará una exanguinotransfusión. Siguensiendo útiles las clásicas gráficas de Allen yDiamond.En la enfermedad hemolítica ABO se iniciafototerapia si el nivel de bilirrubina supera los10 mg/dl a las 12 horas, 12 mg/dl a las 18horas, 14 mg/dl a las 24 horas o 15 mg/dl encualquier momento. Si la bilirrubina alcanza20 mg/dl se realiza una exanguinotransfusión.La enfermedad hemolítica por otras causasse trata de la misma manera que la enferme-dad Rh.
 Recién nacidos a término sanos
Los recién nacidos que están clínicamenteictéricos en las primeras 24 horas no son con-siderados sanos y requieren una valoraciónclínica.
 Neonatos prematuros
En las tablas II y III se representan las indica-ciones para el uso de fototerapia y exanguino-transfusión en prematuros, según niveles séri-cos de bilirrubina y peso del prematuro.
149Neonatología
TABLA I. Nivel de la bilirrubina sérica total (mg/dl)
Exanguinotransfusión ExanguinotransfusiónEdad ConsiderarFototerapia si fracasa la y fototerapia(horas) fototerapiafototerapia intensiva intensiva
25-48
12
15
20
2549-72
15
18
25
30
72
17
20
25
30
TABLA II. Indicaciones para el uso de fototerapia y exanguinotransfusión en prematurossegún niveles séricos de bilirrubina y peso del prematuro
Peso al nacer (gramos)FototerapiaExanguinotransfusión
<1.5005-813-161.500-1.9998-1216-182.000-2.49911-1418-20

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